načítání...
menu
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Zdravotnická dokumentace v praxi – Radek Policar

Zdravotnická dokumentace v praxi

Elektronická kniha: Zdravotnická dokumentace v praxi
Autor: Radek Policar

Příručka pro každodenní praxi všech zdravotnických zařízení v České republice se zabývá zdravotnickou dokumentací komplexním způsobem. Je vhodná i pro prvotní seznámení s touto ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  149
+
-
5
bo za nákup

ukázka z knihy ukázka

Titul je dostupný ve formě:
elektronická forma tištěná forma

hodnoceni - 79.9%hodnoceni - 79.9%hodnoceni - 79.9%hodnoceni - 79.9%hodnoceni - 79.9% 100%   celkové hodnocení
2 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
PDF
Zabezpečení proti tisku a kopírování: ano
Médium: e-book
Rok vydání: 2009
Počet stran: 223
Vydání: 1. vyd.
Skupina třídění: Veřejné zdraví a hygiena
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
Nakladatelské údaje: Praha, Grada, 2009
ISBN: 978-80-247-2358-7
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Příručka pro každodenní praxi všech zdravotnických zařízení v České republice se zabývá zdravotnickou dokumentací komplexním způsobem. Je vhodná i pro prvotní seznámení s touto otázkou studentů lékařských fakult či středních, vyšších a vysokých zdravotnických škol. Odpovědi na své dotazy o zdravotnické dokumentaci zde také naleznou manažeři zdravotnických zařízení, odborníci na elektronickou zdravotnickou dokumentaci či osoby pracující se zdravotnickou dokumentací při řešení stížností či žalob.

Předmětná hesla
Zařazeno v kategoriích
Radek Policar - další tituly autora:
Zdravotnická dokumentace v praxi Zdravotnická dokumentace v praxi
 
K elektronické knize "Zdravotnická dokumentace v praxi" doporučujeme také:
 (e-book)
Ošetřovatelství v pediatrii Ošetřovatelství v pediatrii
 (e-book)
Lege artis v medicíně Lege artis v medicíně
 (e-book)
Klinická propedeutika v urgentní medicíně Klinická propedeutika v urgentní medicíně
 
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Mgr. Radek Policar

ZDRAVOTNICKÁ DOKUMENTACE V PRAXI

Recenzovala: MUDr. Mgr. Jolana Těšinová

© Grada Publishing, a.s., 2010

Cover Photo © fotobanka allphoto, 2009

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 3833. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Alena Plachá

Sazba a zlom Josef Lutka

Počet stran 224

1. vydání, Praha 2010

Publikace vznikla s laskavým přispěním

firmy Roche, s.r.o.

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod

Názvy produktů, fi rem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami

nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvlášt

ním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování

a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění

ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem

reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 978-80-247-2358-7

Zdravotnická dokumentace.indb 4Zdravotnická dokumentace.indb 4 5.11.2009 12:18:005.11.2009 12:18:00


5

Obsah

Obsah

Seznam použitých zkratek ................................... 13

Předmluva .................................................. 14

1 Co to je zdravotnická dokumentace? ...................... 16

1.1 Vymezení pojmu zdravotnická dokumentace ............ 16

1.2 K čemu slouží zdravotnická dokumentace? .............. 19

1.3 Prameny právní úpravy zdravotnické dokumentace ...... 20

1.3.1 Zákon o zdravotní péči v nestátních

zdravotnických zařízeních ....................... 20

1.3.2 Zákon o péči o zdraví lidu ....................... 20

1.3.3 Vyhláška o zdravotnické dokumentaci ............ 24

1.3.4 Úmluva o lidských právech a biomedicíně ......... 25

1.3.5 Další právní předpisy ............................ 26

1.4 Zdravotnická dokumentace jako soubor osobních

údajů ................................................ 27

1.5 Jak se provádí zápis do zdravotnické dokumentace? ...... 30

1.6 Vlastnictví zdravotnické dokumentace .................. 31

2 Co obsahuje zdravotnická dokumentace? .................. 33

2.1 Povinné náležitosti zdravotnické dokumentace .......... 33

2.1.1 Identifi kační a kontaktní údaje ................... 34

2.1.2 Zdravotnický pracovník provádějící zápis ......... 35

2.1.3 Razítko ......................................... 35

2.1.4 Čas ............................................ 36

2.1.5 Odmítnutí zdravotní péče ....................... 36

2.1.6 Anamnéza ..................................... 37

2.1.7 Status praesens ................................. 37

2.2 Další náležitosti zdravotnické dokumentace ............. 37

2.2.1 Zdravotní péče ................................. 37

2.2.2 Léčivé přípravky ................................ 38

2.2.3 Zdravotnické prostředky ........................ 39

2.2.4 Ošetřovatelská péče ............................. 42

2.2.5 Zdravotnický transport .......................... 43

2.2.6 Očkování ....................................... 43

Obsah

Zdravotnická dokumentace.indb 5Zdravotnická dokumentace.indb 5 5.11.2009 12:18:015.11.2009 12:18:01


6

Zdravotnická dokumentace v praxiZdravotnická dokumentace v praxi

2.2.7 Písemný informovaný souhlas .................. 43

2.2.8 Souhlas s poskytováním informací .............. 44

2.2.9 Omezující prostředky .......................... 44

2.2.10 Předávané informace ........................... 47

2.2.11 Záznam o nahlédnutí .......................... 48

2.2.12 Dočasná pracovní neschopnost a potřeba

ošetřování ..................................... 48

2.2.13 Jiné významné okolnosti ....................... 48

2.2.14 Údaje potřebné pro prokázání nároku

na úhradu ze zdravotního pojištění .............. 48

2.2.15 Asistovaná reprodukce ......................... 49

2.2.16 Transplantace ................................. 50

2.2.17 Poučení osob nakažených HIV .................. 52

2.2.18 Lékařské ozáření ............................... 53

2.2.19 Záznam o zpopelnění části těla ................. 53

2.3 Náležitosti každého listu ............................... 54

2.4 Vybrané součásti zdravotnické dokumentace ............ 54

2.4.1 Informace ze zdravotnické dokumentace

vedené lékařem primární zdravotní péče (výpis) ... 55

2.4.2 Vyžádání další zdravotní péče ................... 56

2.4.3 Informace o provedeném vyšetření

(lékařská zpráva) ............................... 57

2.4.4 Informace o propuštění z ústavní péče

(propouštěcí zpráva) ........................... 57

2.4.5 Lékařský posudek .............................. 58

2.4.6 Dokumentace zdravotnické záchranné služby .... 66

2.4.7 Dokumentace Lékařské služby první pomoci

(Kniha denních záznamů) ...................... 69

2.4.8 Společně pro všechny vybrané součásti

zdravotnické dokumentace ...................... 70

2.5 Další součásti zdravotnické dokumentace ............... 71

2.6 Zdravotnická dokumentace utajeného porodu ........... 73

2.7 Obsah versus součásti ................................. 74

3 Informovaný souhlas ..................................... 75

3.1 Co je informovaný souhlas? ............................ 75

3.2 Základ právní úpravy .................................. 75

Zdravotnická dokumentace.indb 6Zdravotnická dokumentace.indb 6 5.11.2009 12:18:015.11.2009 12:18:01


7

Obsah

3.3 Písemný souhlas v novelizované vyhlášce ............... 76

3.4 Kdy zákony vyžadují písemný souhlas? ................. 76

3.4.1 Souhlas s hospitalizací .......................... 77

3.4.2 Transplantace ................................. 77

3.4.3 Lékařská věda, výzkum, výuka .................. 79

3.4.4 Asistovaná reprodukce ......................... 80

3.4.5 Sterilizace, kastrace, transsexuálové ............. 82

3.4.6 Umělé přerušení těhotenství .................... 82

3.4.7 Výkony, které nejsou v bezprostředním

zájmu pacienta ................................ 83

3.4.8 Ověřování nových metod ....................... 83

3.4.9 Klinické hodnocení humánních léčivých

přípravků ..................................... 83

3.4.10 Klinické zkoušky zdravotnických prostředků ....... 85

3.5 Povinné náležitosti písemného informovaného

souhlasu ............................................. 85

3.5.1 Klinické hodnocení humánních léčivých

přípravků ..................................... 87

3.5.2 Klinické zkoušky zdravotnických prostředků ..... 88

4 Negativní revers .......................................... 90

4.1 Co je negativní revers? ................................ 90

4.2 Negativní revers u dětí a osob bez způsobilosti

k právním úkonům ................................... 90

4.3 Povinné náležitosti negativního reversu ................. 92

5 Elektronická zdravotnická dokumentace .................. 94

5.1 Dvojí forma zdravotnické dokumentace ................ 94

5.2 Listinná i elektronická zdravotnická dokumentace ....... 95

5.3 Výlučně elektronická zdravotnická dokumentace ........ 96

6 Ošetřovatelská dokumentace ............................. 100

6.1 Ošetřovatelská dokumentace je zdravotnická

dokumentace ........................................ 100

6.2 Co obsahuje ošetřovatelská dokumentace? .............. 101

6.3 Další součásti ošetřovatelské dokumentace .............. 102

6.4 Kdy se vede ošetřovatelská dokumentace? ............... 102

Zdravotnická dokumentace.indb 7Zdravotnická dokumentace.indb 7 5.11.2009 12:18:015.11.2009 12:18:01


8

Zdravotnická dokumentace v praxiZdravotnická dokumentace v praxi

7 Zrušení registrace či zánik zdravotnického zařízení ........ 104

7.1 Co dělat? ............................................. 104

7.2 Povinnosti správního úřadu ........................... 105

7.3 Povinnosti zřizovatele státního zdravotnického zařízení ..... 106

8 Skartace zdravotnické dokumentace ...................... 108

8.1 Co je to skartace? ..................................... 108

8.2 Skartační řízení ....................................... 109

8.2.1 Skartační lhůta a skartační znak ................. 109

8.2.2 Průběh skartačního řízení ...................... 111

8.2.3 Přechodné ustanovení .......................... 114

8.3 Skartační plán ........................................ 115

8.3.1 Zdravotnická dokumentace primární zdravotní

péče .......................................... 115

8.3.2 Zdravotnická dokumentace specializované

ambulantní zdravotní péče a zvláštní ambulantní

péče .......................................... 116

8.3.3 Zdravotnická dokumentace dispenzární péče ..... 117

8.3.4 Zdravotnická dokumentace o zdravotní péči

poskytnuté v souvislosti s léčbou duševních poruch

a poruch chování, včetně zdravotní péče poskytnuté

v souvislosti s protialkoholní nebo protitoxikoma

nickou léčbou .................................. 118

8.3.5 Zdravotnická dokumentace ústavní péče ......... 118

8.3.6 Zdravotnická dokumentace lázeňské péče ........ 118

8.3.7 Zdravotnická dokumentace závodní preventivní

péče .......................................... 119

8.3.8 Zdravotnická dokumentace zdravotnické záchranné

služby a Lékařské služby první pomoci ........... 120

8.3.9 Zdravotnická dokumentace o vyšetření dárce

krve a zdravotní péči poskytované transfuzní

službou ....................................... 121

8.3.10 Zdravotnická dokumentace o zdravotní péči

poskytnuté v oboru patologická anatomie

a soudní lékařství .............................. 121

8.3.11 Zdravotnická dokumentace o výsledcích

zobrazovacích metod .......................... 122

Zdravotnická dokumentace.indb 8Zdravotnická dokumentace.indb 8 5.11.2009 12:18:015.11.2009 12:18:01


9

Obsah

8.3.12 Zdravotnická dokumentace o ověřování nových

poznatků na živém člověku použitím metod dosud

nezavedených v klinické praxi, klinických zkouškách

zdravotnických prostředků a klinickém hodnocení

humánních léčiv ............................... 122

8.3.13 Zdravotnická dokumentace obsahující záznamy

nežádoucích příhod v souvislosti s použitím

zdravotnických prostředků ..................... 123

8.3.14 Zdravotnická dokumentace v podobě lékařských

předpisů označených modrým pruhem a jejich

průpisů ....................................... 124

8.3.15 Zdravotnická dokumentace o výsledcích

laboratorních a dalších pomocných vyšetření .... 124

9 Zdravotnická dokumentace a povinná mlčenlivost ......... 125

9.1 Co je povinná mlčenlivost? ............................ 125

9.2 Ústavní základy povinné mlčenlivosti ................... 125

9.3 Výjimky z povinné mlčenlivosti ........................ 126

9.3.1 Komunikace mezi zdravotnickými

pracovníky .................................... 126

9.3.2 Obrana zdravotnických pracovníků

a zdravotnických zařízení ...................... 127

9.3.3 Pacient ....................................... 128

9.3.4 Svolení pacienta ............................... 130

9.3.5 Poučovací povinnost .......................... 130

9.3.6 Osoby určené pacientem ....................... 131

9.3.7 Osoby blízké a členové domácnosti pacienta ..... 132 9.3.8 Péče o pacienta a ochrana zdraví pečujících

osob .......................................... 134

9.3.9 Informace o aktuálním stavu ................... 135

9.3.10 Oznámení úmrtí ............................... 136

9.3.11 Informace po smrti pacienta .................... 136

9.3.12 Prokázání totožnosti či vztahu k pacientovi ...... 138

9.3.13 Osoby oprávněné nahlížet do zdravotnické

dokumentace .................................. 139

9.3.14 Národní zdravotnický informační systém ........ 139

9.3.15 Orgány činné v trestním řízení .................. 140

Zdravotnická dokumentace.indb 9Zdravotnická dokumentace.indb 9 5.11.2009 12:18:025.11.2009 12:18:02


10

Zdravotnická dokumentace v praxiZdravotnická dokumentace v praxi

9.3.16 Civilní soudy v nesporných řízeních .......... 142

9.3.17 Orgány sociálně-právní ochrany dětí ......... 144

9.3.18 Zdravotní pojišťovny ........................ 145

9.3.19 Úřady práce ................................ 146

9.3.20 Správa sociálního zabezpečení, další orgány

nemocenského pojištění a zaměstnavatel ...... 147 9.3.21 Matrika .................................... 150

9.3.22 Obecní úřad a zaměstnavatel v případě

řidičů ...................................... 151

9.3.23 Policie ČR a zaměstnavatel v případě

držitelů zbrojních průkazů ................... 153

9.3.24 Osoby oprávněné kontrolovat, zda je jiná

osoba pod vlivem alkoholu nebo jiné

návykové látky .............................. 154

9.3.25 Orgány ochrany veřejného zdraví ............. 155

10 Přístup ke zdravotnické dokumentaci .................... 156

10.1 Osoby oprávněné nahlížet do zdravotnické

dokumentace nezávisle na vůli pacienta .............. 156

10.2 Zdravotničtí pracovníci a jiní odborní pracovníci ..... 158 10.3 Další zaměstnanci zdravotnického zařízení ........... 160

10.3.1 Zpracování osobních údajů .................. 160

10.3.2 Sledování a vyhodnocování kvality

poskytované zdravotní péče .................. 162

10.4 Kontrola poskytované zdravotní péče ................ 163

10.4.1 Soudní znalci v oboru zdravotnictví .......... 164

10.4.2 Pověření členové příslušné komory ........... 166

10.4.3 Členové znaleckých komisí .................. 168

10.4.4 Lékaři správních úřadů ve zdravotnictví ....... 169

10.4.5 Lékaři pověření Ministerstvem zdravotnictví ČR

nebo krajem ................................ 169

10.5 Kontrola dodržování lidských práv ................... 170

10.6 Kontrola čerpání ze zdravotního pojištění ............ 171

10.7 Kontrola jaderné bezpečnosti ........................ 173

10.8 Kontrola Státního ústavu pro kontrolu léčiv ........... 173

10.9 Ochrana veřejného zdraví ........................... 175

10.10 Podklady pro různá řízení ........................... 177

Zdravotnická dokumentace.indb 10Zdravotnická dokumentace.indb 10 5.11.2009 12:18:025.11.2009 12:18:02


11

Obsah

10.10.1 Lékaři orgánů sociálního zabezpečení

a nemocenského pojištění ................... 177

10.10.2 Lékaři úřadů práce ......................... 178

10.10.3 Lékaři odvodních a přezkumných komisí ..... 179 10.10.4 Lékaři určení obecním úřadem pro účely

civilní služby ............................... 181

10.10.5 Inspektoři Ústavu pro odborné zjišťování

příčin leteckých nehod ...................... 182

10.11 Statistika .......................................... 183

10.11.1 Zaměstnanci organizace zajišťující úkoly

NZIS ...................................... 183

10.11.2 Zaměstnanci zpracovatele informací

o zdravotním stavu obyvatelstva ............. 184

10.12 Podklady ke komerčnímu pojištění .................. 185

10.13 Osoby získávající způsobilost k výkonu

zdravotnického povolání ............................ 186

10.14 Ústavy pro výkon zabezpečovací detence ............. 187

10.15 Orgány činné v trestním řízení ...................... 188

10.16 Omezení přístupu do zdravotnické

dokumentace ...................................... 189

10.16.1 Utajený porod ............................. 189

10.16.2 Ochrana ohrožených dětí ................... 189

10.16.3 Ochrana osobních údajů třetích osob ........ 190

10.16.4 Ochrana rodných čísel ...................... 192

10.17 Výpisy, opisy a kopie ................................ 194

10.17.1 Lhůty pro pořízení ......................... 195

10.17.2 Náklady pořízení ........................... 196

10.17.3 Náklady zaslání ............................ 196

10.17.4 Kdo má právo volby? ....................... 196

10.17.5 Úhrada za nahlížení? ....................... 197

10.18 Záznam o nahlížení a pořizování výpisů, opisů

a kopií ............................................. 198

10.19 Správní úřady a zřizovatelé státních zdravotnických

zařízení ............................................ 202

11 Odpovědnost a sankce ................................... 203

11.1 Trestněprávní odpovědnost a sankce .................. 203

Zdravotnická dokumentace.indb 11Zdravotnická dokumentace.indb 11 5.11.2009 12:18:025.11.2009 12:18:02


12

Zdravotnická dokumentace v praxiZdravotnická dokumentace v praxi

11.1.1 Neoprávněné nakládání s osobními údaji ...... 203

11.1.2 Padělání a vystavování nepravdivých lékařských

zpráv, posudků a nálezů ...................... 205

11.1.3 Poškození a zneužití záznamu na nosiči

informací .................................... 206

11.1.4 Ublížení na zdraví z nedbalosti ................ 206

11.2 Správněprávní odpovědnost a sankce ................. 207

11.3 Disciplinární odpovědnost a sankce .................. 209

11.4 Občanskoprávní odpovědnost a sankce ............... 210

11.4.1 Náhrada škody ............................... 210

11.4.2 Ochrana osobnosti ........................... 211

11.5 Pracovněprávní odpovědnost a sankce ................ 212

12 Prameny ................................................ 214

12.1 Knihy .............................................. 214

12.2 Právní předpisy ..................................... 214

12.3 Soudní rozhodnutí .................................. 219

Rejstřík ..................................................... 221

Zdravotnická dokumentace.indb 12Zdravotnická dokumentace.indb 12 5.11.2009 12:18:025.11.2009 12:18:02


13

12

Seznam použitých zkratek

V knize jsou použity tyto zkratky značící základní právní předpisy

regulující oblast zdravotnické dokumentace:

ZOOÚ Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně

některých zákonů

ZPZL Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu

VoZD Vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci

Seznam použitých zkratek

Zdravotnická dokumentace.indb 13Zdravotnická dokumentace.indb 13 5.11.2009 12:18:025.11.2009 12:18:02


14

12

Předmluva Předmluva této praktické příručky, která pojednává o tom, co všechno právní předpisy vyžadují k řádnému vedení zdravotnické dokumentace a nakládání s ní, by vám měla zejména odpovědět na otázku, proč knihu vůbec číst.

Na prvním místě budu promlouvat k lékařům, sestrám a ostatním zdravotnickým profesionálům, tedy k těm, jimž jsem se již před lety rozhodl pomáhat. Jako student práv končící svá univerzitní studia jsem se rozhlížel, kde bych nejlépe našel uplatnění. Náhoda, ve spojení s radou jednoho z mých učitelů, mně do cesty postavila nabídku na práci právníka ve zdravotnictví. Hlubokomyslná úvaha o možnosti svými znalostmi a schopnostmi v jedné dílčí „servisní“ oblasti pomáhat těm, kteří pomáhají nemocným, v kombinaci s představami o profesi nemocničního právníka (nabitými při sledování seriálu Nemocnice Chicago Hope, kde sympatický Peter MacNicol v úloze právníka zvaného Úhoř po příchodu do práce zjistí problém, za dvě hodiny nato stojí u soudu a o patnáct minut později odchází s vítězným rozsudkem, kterým pomohl trpícímu) mě přiměly ucházet se o práci v oboru zdravotnického práva. Hrdiny bojující o život ve slavné televizní chicagské nemocnici jsem neviděl už hodně dlouho, ale pocit, že svým úsilím mohu „svojí troškou do mlýna“ pomáhat zdravotníkům, mě stále motivuje při mé práci.

Tato kniha má zdravotnickým pracovníkům pomoci zorientovat se ve velkém množství právních norem regulujících důležitou, citlivou a hlavně nezbytnou součást poskytování zdravotní péče. Proč by měl dobrý zdravotník znát i právní předpisy regulující zdravotnickou dokumentaci? Na ochranu svoji i svých pacientů. Nebudete-li znát tato právní pravidla, je to stejné, jako kdybyste bez znalosti pravidel silničního provozu sedli do auta a vyjeli do ulic. Bez znalosti toho, kdo má přednost na přechodu pro chodce, bez znalosti přednosti zprava, významu světel na semaforech, toho, jak se jezdí na kruhovém objezdu, ohrožujete sebe, stejně jako ty okolo vás. Se zdravotnickou dokumentací to není o moc jiné!

Příručka je určena nejen těm, pro které je práce se zdravotnickou dokumentací každodenním chlebem, ale může sloužit jako prvotní informace pro studenty medicíny i ostatních zdravotnických oborů.

Zdravotnická dokumentace v praxi

Zdravotnická dokumentace.indb 14Zdravotnická dokumentace.indb 14 5.11.2009 12:18:025.11.2009 12:18:02


15

12

Manažeři zdravotnických zařízení, informatici – odborníci na elektronickou zdravotnickou dokumentaci či osoby pracující se zdravotnickou dokumentací při řešení stížností a žalob zde najdou systematicky uspořádané poznatky, po kterých mohou sáhnout, kdykoliv je budou potřebovat.

Ačkoliv byla tato knížka psána zejména pro ty, kteří se právem neživí, věřím, že se stane užitečným pomocníkem i pro mé kolegy právníky. Ti zde mohou na jednom místě získat informace seřazené do přehledného výstupu, které by jinak museli mnohdy složitě či zdlouhavě hledat v různých právních předpisech.

Vím, že touto knihou nemohly být zodpovězeny všechny otázky a vyřešeny všechny problémy, které existence institutu zdravotnické dokumentace přináší (nebylo to konečně ani mojí ambicí). Věřím však, že kniha přinese svým čtenářům užitek. Veškeré vaše reakce – ty negativní, neboť přinášejí poznání, i ty pozitivní, které přinášejí potěšení, rád uvítám na e-mailové adrese: radek.policar@seznam.cz. Kniha vychází ze stavu právního řádu ke dni 31. března 2009. V Brně–Tuřanech, 14. října 2009

Radek Policar

Předmluva

Zdravotnická dokumentace.indb 15Zdravotnická dokumentace.indb 15 5.11.2009 12:18:035.11.2009 12:18:03

+


16

1 Zdravotnická dokumentace v praxi

1 Co to je zdravotnická dokumentace? 1.1 Vymezení pojmu zdravotnická dokumentace Příručka o zdravotnické dokumentaci se stěží může vyhnout odpovědi na otázku, co to vlastně zdravotnická dokumentace je. Přitom tato odpověď není vůbec banální a i zkušení právníci věnující se zdravotnickému právu nemají na tuto věc stejný názor.

Je tomu proto, že žádný právní předpis nedefinuje, co to je zdravotnická dokumentace, a to, co se na toto téma píše v § 67b ZPZL (jádru právní úpravy zdravotnické dokumentace), působí poněkud rozpačitě. Lze shrnout, že z uvedeného paragrafu se na dané téma dozvíte v podstatě tři závěry: 1. Zdravotnická dokumentace je něco, co obsahuje údaje a informace

o pacientovi, jeho zdravotním stavu a o zdravotní péči, která je mu

poskytována. 2. Zdravotnická dokumentace je vedena ve formě textové, grafi cké

nebo audiovizuální. 3. Údaje obsažené ve zdravotnické dokumentaci jsou vedeny v listinné

nebo elektronické formě.

Za inspirativní při hledání odpovědi na výše uvedenou otázku lze považovat nahlédnutí do zákona o archivnictví a spisové službě. Ten se na obecné úrovni věnuje péči o různé dokumenty. Podnětné je to, jak tento zákon definuje v § 2 písm. d) pojem „dokument“. Říká, že to je „písemný, obrazový, zvukový, elektronický nebo jiný záznam, ať již v podobě analogové či digitální“.

Dokument je tedy záznam. Tento záznam může být různé povahy a může být v různé podobě. Povaha může být zásadně: ■ Písemná – jde o text, skládající se z písmen, v listinné či digitální

podobě. ■ Obrazová – záznam na fi lmový pás, videokazetu, stejně jako zá znam

pořízený pomocí zařízení převádějícího zachycený obraz rovnou do

digitální podoby prostřednictvím různých soft warů. ■ Zvuková – zde je to obdobné jako u obrazového záznamu čili může

jít o záznam na magnetofonovém pásku, stejně jako záznam v podo

bě „jedniček a nul“ na pevném disku počítače či vypálený na kom

paktní disk.

Zdravotnická dokumentace.indb 16Zdravotnická dokumentace.indb 16 5.11.2009 12:18:035.11.2009 12:18:03


17

1Co to je zdravotnická dokumentace?

■ Elektronická či jiná – toto vymezení zahrnuje všechny další exis

tující či budoucí způsoby, jak lze zaznamenat a uchovat jakékoliv

informace. Sem patří všemožné záznamy výstupů zobrazovacích

metod používaných dnes v medicíně. Především jde o tzv. „pacso vé“

záznamy z ultrazvuku, magnetické rezonance, počítačové tomogra

fi e, pozitronové emisní tomografi e, endoskopie, mamografi e nebo

rentgenových vyšetření.

Pro definování pojmu zdravotnická dokumentace je tak nutné od sebe odlišit tři pojmy: údaj, záznam údaje a nosič záznamu údaje.

Údajem je myšlena informace. V případě nosiče záznamu údaje jde o rukou popsaný, stejně jako potištěný list papíru, magnetofonovou kazetu, filmový pás, videokazetu, pevný disk v počítači, páskovou jednotku v elektronickém archivu, kompaktní disk a podobně. Zdravotnická dokumentace pak je to, co je na těchto nosičích uloženo a co zároveň obsahuje příslušné informace.

Zdravotnická dokumentace je tedy záznamem obsahujícím osobní údaje pacienta v rozsahu nezbytném pro identifikaci pacienta a zjištění anamnézy, stejně jako informace o onemocnění pacienta, o průběhu a výsledku vyšetření, léčení a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotní péče. Tento záznam má povahu písemnou, obrazovou, zvukovou, elektronickou nebo jakoukoliv jinou myslitelnou. Vyskytuje se v podobě analogové či digitální, na tomu odpovídajících nosičích.

Je třeba též zodpovědět otázku, zda pacient má vždy jednu jedinou zdravotnickou dokumentaci, nebo je možné tvrdit, že pacient má vícero zdravotnických dokumentací.

Ve snaze nalézt odpověď na tuto otázku lze vyjít z § 67b odst. 1 ZPZL, který praví, že „zdravotnická zařízení jsou povinna vést zdravotnickou dokumentaci“. Výše uvedenou definici zdravotnické dokumentace tak doplňuje ještě jeden znak. Jde o to, že zdravotnická dokumentace je záznamem či lépe řečeno souhrnem všech záznamů definovaných výše, vedených o určitém pacientovi jedním konkrétním zdravotnickým zařízením.

Jinak řečeno jedna zdravotnická dokumentace je tak určena třemi znaky. Jedná se o:

Zdravotnická dokumentace.indb 17Zdravotnická dokumentace.indb 17 5.11.2009 12:18:035.11.2009 12:18:03




       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz – online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2020 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist