E-kniha: Vulvovaginální dyskomfort a poruchy poševního prostředí – Jiří Špaček; kolektiv; Vladimír Buchta; Petr Jílek

Vulvovaginální dyskomfort a poruchy poševního prostředí

Jiří Špaček, Vladimír Buchta, Petr Jílek a kolektiv

Jiří Špaček, Vladimír Buchta, Petr Jílek a kolektiv

Vulvovaginální dyskomfort

a poruchy

poševního prostředí

A

E

R

O

B

N

Í

B

A

K

T

E

R

I

E

K

V

A

S I N

K

Y

A

N

A

E

R

O

B

N

Í

B

A

K

T

E

R

I

E

Medicom International s.r.o., Páteřní 7, 635 00 Brno, tel. 546 123 111, fax 546 123 112, www.medicomint.cz

Literatura: 1. Souhrn údajů o přípravku Macmiror Complex datum poslední revize textu 11.2.2009; 2. Balmer JA, The combination of nifuratel

and nystatin in the treatment of vulvovaginitis due to fungal or bacterial infection and Trichomonas, Peking, Guangzhou, Shanghai, June 1997.

Zkrácená informace o přípravku: S: Nifuratelum 500 mg a nystatinum 200 000 I.U. v 5 g vaginální masti. IS: Gynekologikum, chemoterapeutikum.

CH: Nifuratel je látka ze skupiny nitrofuranů působící zásahem do  enzymatických procesů mikroorganismů, má i  účinky antiprotozoární

a  antifungální. Nystatin je látka ze skupiny polyenů působící na  steroly membrán hub. I: Kauzální léčba smíšených bakteriálních, mykotických

a  trichomonádových vaginitid včetně bakteriální vaginózy, infekcí zevního genitálu a  k  profylaktickému zajištění malých gynekologických

zákroků. KI: Přecitlivělost na léčivou látku nebo na kteroukoliv pomocnou látku. ZÚ: U trichomonádových a recidivujících infekcí je doporučeno

léčit i  sexuálního partnera, v  kombinaci s  perorální léčbou přípravkem Macmiror tbl. NÚ: Ojediněle lokální příznaky přecitlivělosti. IT: Nejsou

známy. TL: V  prvním trimestru gravidity je přípravek relativně kontraindikován. V  dalších trimestrech

těhotenství a v období kojení lze přípravek podávat. D: Akutní infekce: 2,5 g masti večer po dobu 6-8 dní.

Chronické a  recidivující infekce: 2,5 g masti 2 x denně po  dobu 10-12 dní. Přípravek ve  formě masti lze

aplikovat dětem od kojeneckého věku. B: Mast 30 g. Držitel registračního rozhodnutí: Polichem S.A.,

Lucembursko. Datum poslední revize SPC: 11.2.2009. Přípravek je vázán na lékařský předpis a je hrazen

zdravotními pojišťovnami. Seznamte se prosím se Souhrnem údajů o přípravku (SPC).

k léčbě smíšených

bakteriálních,

mykotických

a trichomonádových

vaginitid včetně

bakteriální vaginózy

1)

šetrný k laktobacilům

2)

lze použít v 2. a 3.

trimestru těhotenství

a během laktace

1)

TERAPIE AKUTNÍ A CHRONICKÉ VULVOVAGINITITDY

1, 2)

Jiří Špaček, Vladimír Buchta, Petr Jílek a kolektiv

GRADA Publishing

Vulvovaginální dyskomfort

a poruchy

poševního prostředí

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být

reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího

písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

VULVOVAGINÁLNÍ DYSKOMFORT A PORUCHY

POŠEVNÍHO PROSTŘEDÍ

Vedoucí autorského kolektivu: doc. MUDr. Jiří Špaček, Ph.D., IFEPAG; doc. RNDr. Vladimír Buchta, CSc.; PharmDr. Petr Jílek, CSc. Autorský kolektiv: PhDr. Josef Bavor; doc. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D.; doc. RNDr. Vladimír Buchta, CSc.; doc. MUDr. Karel Ettler, CSc.; MUDr. Petr Halada; prof. MUDr. Jan Hořejší, DrSc.; PharmDr. Petr Jílek, CSc.; MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D.; MUDr. Jan Kestřánek; doc. MUDr. Miroslav Mašata, CSc.; prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D.; doc. MUDr. Vladimír Pidrman, Ph.D.; MUDr. Marie Poislová; MUDr. Tomáš Soukup; doc. MUDr. Jiří Špaček, Ph.D., IFEPAG; doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc. Recenze: doc. MUDr. Jozef Záhumenský, PhD., prof. RNDr. Jan Krejsek, CSc. Autoři i nakladatelství děkují společnosti Akacia Group s.r.o. za finanční podporu. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. Práce byla podpořena Centrem základního výzkumu LC531 Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy České republiky. TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: © Grada Publishing, a.s., 2013 Cover Photo © fotobanka allphoto, 2013 Perokresby: PhDr. Josef Bavor Fotografie z archivu autorů Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5234. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Dita Váchová Sazba a zlom Jan Šístek Počet stran 360 1. vydání, Praha 2013 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN 978-80-247-4554-1 ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE: ISBN 978-80-247-8626-1 ve formátu PDF ISBN 978-80-247-8627-8 ve formátu EPUB

Obsah

Kolektiv autorů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1 Úvod (Jiří Špaček) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2 Anatomické a histologické poznámky; ontogenetické aspekty

vulvovaginální oblasti (Jiří Špaček, Tomáš Soukup, Petr Jílek, Josef Bavor, Jan Kestřánek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.1 Zevní pohlavní orgány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.2 Pochva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.3 Ontogenetické aspekty vulvovaginální oblasti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3 Vaginální mikrobiom, interakce mikroorganizmů a hostitele; biologie

a patogenita hlavních mikroorganizmů (Vladimír Buchta) . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.1 Historické souvislosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 3.2 Složení vaginální mikrobioty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

3.2.1 Lactobacillus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

3.2.2 Gardnerella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

3.2.3 Anaerobní bakterie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

3.2.4 Ostatní anaerobní bakterie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 3.3 Kvasinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

3.3.1 Candida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

3.3.2 Saccharomyces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

3.4 Fyziologické poměry vaginálního ekosystému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

3.4.1 Anaerobie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

3.4.2 Sexuální hormony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

3.4.3 Nízké pH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

3.4.4 Peroxid vodíku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

3.4.5 Quorum sensing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

3.5 Dynamika vaginální mikrobioty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

3.5.1 Pohlavní hormony a menstruační cyklus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

3.5.2 Antibiotická terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

3.5.3 Sexuální aktivita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

3.5.4 Hygienické návyky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

3.6 Mikrobiální interakce vaginálního mikrobiomu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

3.6.1 Metabolická kooperace a interakce mezi bakteriemi . . . . . . . . . . . . 56

3.6.2 Biofi lm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

3.6.3 Interakce mezi kvasinkami a bakteriemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

3.7 Koncepce vaginální mikrobioty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

3.7.1 Koncept atypické mikrobioty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

3.7.2 Koncept typické mikrobioty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

6

4 Imunologie pochvy (Petr Jílek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 4.1 Imunitní ochrana sliznic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 4.2 Pochva jako relativně autonomní součást slizničního imunitního

systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

4.3 Imunita při BV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 4.4 Vaginální protikandidová imunita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

5 Poševní prostředí a gravidita (Marian Kacerovský, Jiří Špaček) . . . . . . . . . . . . . 83

5.1 Vaginální ekosystém v těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 5.2 Vaginální infekce a předčasný porod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 5.3 Streptokoky skupiny B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 5.4 Bakteriální vaginóza (BV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 5.5 Genitální mykoplazmata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 5.6 Chlamydia trachomatis (CT) a gravidita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

6 Rozdělení vulvovaginálního dyskomfortu, možnosti diagnostiky

v ambulanci (Jiří Špaček, Vladimír Buchta, Jan Kestřánek) . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 6.1 Akutní vulvovaginální dyskomfort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 6.2 Chronický vulvovaginální dyskomfort (CVD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 6.3 Vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

6.3.1 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

6.3.2 Klinické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 6.4 Diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 6.5 Mikroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

6.5.1 Nativní mikroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

6.5.2 Barvené preparáty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 6.6 Klinické hodnocení vaginálního prostředí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 6.7 Mikrobiologické hodnocení vaginálního prostředí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

6.7.1 Laktobacilární stupeň (lactobacillary grade; LBG) . . . . . . . . . . . . 110

6.7.2 Nugentovo skóre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

6.7.3 Mikrobiální obraz poševní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

6.7.4 Rychlé testy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 6.8 Spolupráce s mikrobiologickou laboratoří . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

6.8.1 Odběr materiálu na kultivační vyšetření, transport do

mikrobiologické laboratoře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

7 Mikrobiologické diagnostické metody (Vladimír Buchta) . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 7.1 Transport biologického materiálu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 7.2 Mikroskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

7.2.1 Nativní preparát . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

7.2.2 Louhový preparát . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

7.2.3 Barvení podle Grama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

7.2.4 Barvení podle Papanicolaoua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

7.2.5 Giemsovo barvení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

7.2.6 Fluorescenční barvení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 7.3 Kultivace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

7.3.1 Bakterie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

7.3.2 Kvasinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

7.3.3 Trichomonády . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 7.4 Molekulárně biologické metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

7.4.1 Bakterie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

7.4.2 Kvasinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

7.4.3 Trichomonády . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 7.5 Imunologické metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 7.6 Identifi kace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

7.6.1 Identifi kace bakterií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

7.6.2 Identifi kace kvasinek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

7.6.3 Identifi kace trichomonád . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 7.7 Testování citlivosti k antibiotikům . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

7.7.1 Difuzní agarové metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

7.7.2 Diluční metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 7.8 Hodnocení mikroskopického obrazu poševního prostředí . . . . . . . . . . . . 130

7.8.1 Mikrobiální skórovací systémy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 7.9 Mikrobiologické aspekty poševního zánětu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

7.9.1 Bakteriální vaginóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

7.9.2 Částečná bakteriální vaginóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

7.9.3 Aerobní vaginitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

7.9.4 Cytolytická vaginóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

7.9.5 Vulvovaginální kandidóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

7.9.6 Trichomonádová vaginitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

8 Bakteriální vaginóza (Vít Unzeitig, Petr Jílek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 8.1 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 8.2 Prevalence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 4 8.3 Příčiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 8.4 Etiopatogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 6 8.5 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 8.6 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

8.6.1 Výtok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 8

8.6.2 Další diagnostické techniky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 8

8.6.3 Clue cells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 8.7 Těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 8.8 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

8.8.1 Systémová léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

8.8.2 Lokální léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

9 Vulvovaginální kandidóza (Jiří Špaček, Vladimír Buchta, Petr Jílek,

Jan Kestřánek). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 9.1 Defi nice a klasifi kace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 9.2 Historický přehled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 9.3 Etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

9.3.1 Candida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

9.3.2 Saccharomyces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

9.3.3 Ostatní houby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

9.3.4 Patogenita kvasinek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 9.4 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

9.4.1 Klinické projevy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 9.5 Diagnóza vulvovaginální kandidózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

9.5.1 Laboratorní diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 9.6 Kombinované infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 9.7 Kožní kandidóza vulvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 9.8 Diabetická vulvitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

10 Rekurentní vulvovaginální kandidóza na začátku 3. tisíciletí

(Vladimír Buchta, Jiří Špaček, Petr Jílek, Jan Kestřánek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 10.1 Úvod, defi nice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 10.2 Epidemiologické aspekty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

10.2.1 Hypotéza relapsu a reinfekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

10.2.2 Rizikové a predispoziční faktory RVVK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

10.2.3 Imunopatogeneze vulvovaginální kandidózy . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

11 Aerobní vaginitida (Miroslav Mašata, Marie Poislová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 11.1 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

11.1.1 Kultivace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

11.1.2 Hodnocení barveného preparátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 11.2 Imunologické aspekty onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 11.3 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

12 Trichomonóza (Miroslav Mašata, Marie Poislová) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

12.1 Mikrobiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 12.2 Patogeneze infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

12.2.1 Závislost vzniku trichomonádové infekce na pohlaví . . . . . . . . . . 204 12.3 Imunologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 12.4 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

12.4.1 Kultivace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

12.4.2 Nekultivační metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

12.4.3 Onkologická cytologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

12.4.4 Hodnocení barveného preparátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 12.5 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

13 Poševní laktobacilóza (Miroslav Mašata, Marie Poislová) . . . . . . . . . . . . . . . . 211

13.1 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

13.1.1 Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

13.1.2 Hodnocení barveného preparátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 13.2 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

14 Vulvovaginální dyskomfort virového původu (Petr Halada, Jiří Špaček) . . . 215

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 14.1 Herpes genitalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 14.2 Herpes zoster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 14.3 Papilomavirové infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 14.4 Molluscum contagiosum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

15 Vulvovaginální atrofi e, atrofi cká vaginitida, postradiační vulvovaginitida

(Jiří Špaček, Jiří Petera, Miloš Broďák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 15.1 Vulvovaginální atrofi e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 15.2 Atrofi cká vaginitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 15.3 Léčebné možnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

15.3.1 Hormonální léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

15.3.2 Alternativní léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 15.4 Postradiační vulvovaginitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

15.4.1 Léčba postradiační vulvovaginitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

16 Vulvodynie (Jan Kestřánek, Jiří Špaček) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

16.1 Úvod, defi nice, klasifi kace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 16.2 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 16.3 Léčebné možnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

16.3.1 Lokální léčba vulvodynie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

16.3.2 Psychosomatické aspekty a systémová léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

16.3.3 Biofeedback a rehabilitace dna pánevního . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

16.3.4 Chirurgická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 16.4 Nové a experimentální léčebné možnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

16.4.1 Lokální biologická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

16.4.2 Botulotoxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

16.4.3 Pulzní radiofrekvenční terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

16.4.4 Nová farmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 16.5 Teorie vysvětlující léčebný neúspěch u idiopatické vulvodynie . . . . . . . . . 237 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

17 Vulvovaginitida v dětském věku a u dospívajících (Jan Hořejší) . . . . . . . . . . . 241

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 17.1 Období novorozenecké . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 17.2 Období klidové – neestrogenizované . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 17.3 Klinický obraz vulvovaginitidy v dětském věku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 17.4 Vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

17.4.1 Vaginoskopie, odběr materiálu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

17.4.2 Vyšetření na enterobiózu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

17.4.3 Cizí těleso v pochvě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

17.4.4 Genitál a infekce jiných částí těla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

17.4.5 Ulcus vulvae acutum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 17.5 Terapie výtoku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 17.6 Období pohlavního dospívání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

18 Pohled dermatovenerologa (Karel Ettler) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 18.1 Makuly – plošné změny se změnou barvy (erytémy, pigmentace) . . . . . . . 254

18.1.1 Albinizmus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254

18.1.2 Vitiligo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

18.1.3 Morfea a pseudosklerodermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 18.2 Papuly – vyvýšené projevy, drobné, popř. rozsáhlejší s infi ltrací . . . . . . . 255

18.2.1 Lupus erythematodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

18.2.2 Psoriáza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

18.2.3 Lichen ruber planus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256

18.2.4 Lichen sclerosus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256

18.3 Ekzémové projevy – zarudlá (svědící) ložiska, později suchá se šupením 257

18.3.1 Seboroická dermatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

18.3.2 Kontaktní iritační a alergické reakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258

18.3.3 Atopický ekzém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

18.3.4 Neurodermitis circumscripta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

18.3.5 Tinea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

18.3.6 Tinea inguinalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

18.3.7 Pityriasis versicolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

18.3.8 Erytrasma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

18.3.9 Trichomykóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

18.4 Vezikuly – puchýře až buly . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

18.4.1 Pemfi gus vulgaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

18.4.2 Haileyho-Haileyho nemoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

18.4.3 Pemfi goid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

18.4.4 Erythema multiforme Hebrae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

18.5 Eroze – mokvající ložiska se ztrátou epidermis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

18.5.1 Vulvitis circumscripta plasmacellularis Zoon . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

18.5.2 Vulvární intraepiteliální neoplazie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

18.5.3 Acanthosis nigricans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 18.6 Ulcerace – vředy, hlubší narušení kůže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

18.6.1 Crohnova nemoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

18.6.2 Behçetova nemoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

18.6.3 Syfi lida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

18.6.4 Acne inversa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 18.7 Různé – hmyzí štípnutí, krvácení do kůže, bizarní poškození apod. . . . . 265

18.7.1 Paraziti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

18.7.2 Zavšivení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

18.7.3 Svrab (scabies) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

18.7.4 Blechy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

18.7.5 Štěnice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

18.7.6 Trombidióza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

18.7.7 Klíšťata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

18.7.8 Červi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

18.7.9 Vaskulitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

18.7.10 Artefakty, tetováž . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

19 Vulvovaginální dyskomfort a vývodné cesty močové (Miloš Broďák) . . . . . . 271

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 19.1 Infekce močových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 19.2 Syndrom intersticiální cystitidy a bolestivého měchýře . . . . . . . . . . . . . . . 272 19.3 Hyperaktivní detruzor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 19.4 Inkontinence moči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 19.5 Striktura močové trubice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 19.6 Rozsáhlé operace v malé pánvi a traumata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

20 Vulvovaginální dyskomfort a psychosomatika (Vladimír Pidrman) . . . . . . . 277

20.1 Teorie a praxe psychosomatiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 20.2 Psychosomatika, emoce a vulvovaginální dyskomfort . . . . . . . . . . . . . . . . 278 20.3 Psychiatrická intervence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

21 Současné názory na sexuální přenos vulvovaginitidy (Vladimír Buchta) . . . 283

21.1 Trichomonádová vulvovaginitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 21.2 Bakteriální vaginóza (BV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 21.3 Vulvovaginální kandidóza (VVK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 21.4 Vztah k ostatním pohlavně přenosným onemocněním . . . . . . . . . . . . . . . 285 Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

22 Antiinfekční a antimykotická léčba (Vladimír Buchta, Jiří Špaček,

Petr Jílek). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 22.1 Bakteriální vaginóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

22.1.1 Terapie bakteriální vaginózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

22.1.2 Terapie rekurentní bakteriální vaginózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 22.2 Aerobní vaginitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 22.3 Vulvovaginální kandidóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

22.3.1 Antifungální léky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

22.3.2 Léčba vulvovaginální kandidózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

22.3.3 Problematika selhání antimykotické terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 22.4 Trichomonádová vaginitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

22.4.1 Léčba nekomplikované trichomonózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

22.4.2 Léčba komplikované trichomonózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

23 Biologická léčba rekurentního vulvovaginálního dyskomfortu

(Petr Jílek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 23.1 Probiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 23.2 Specifi cká imunoterapie rekurentní vulvovaginální kandidózy . . . . . . . . 322 Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323

24 Vulvovaginální dyskomfort a hormonální léčba (Jiří Špaček) . . . . . . . . . . . . . 327

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 24.1 Estrogeny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

24.1.1 Vaginální estrogenní terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 24.2 Oxytocin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 24.3 Tamoxifen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 24.4 Gestageny a rekurentní vulvovaginální kandidóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Použitá a doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

Appendix – materia medica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

Léčivé přípravky registrované . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

Léčivé přípravky neregistrované – parafarmaceutika . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

13

Kolektiv autorů PhDr. Josef Bavor – Ústav anatomie LF UK Hradec Králové doc. MUDr. Miloš Broďák, Ph.D. – přednosta Urologické kliniky LF UK a FN Hradec

Králové doc. RNDr. Vladimír Buchta, CSc. – přednosta Ústavu klinické mikrobiologie LF UK

a FN Hradec Králové doc. MUDr. Karel Ettler, CSc. – přednosta Kliniky nemocí kožních a pohlavních LF

UK a FN Hradec Králové MUDr. Petr Halada – Porodnická a gynekologická klinika LF UK a FN Hradec Králové prof. MUDr. Jan Hořejší, DrSc. – Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN

Motol Praha PharmDr. Petr Jílek, CSc. – katedra biologických a lékařských věd Farmaceutické

fakulty UK Hradec Králové MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D. – Porodnická a gynekologická klinika LF UK a FN

Hradec Králové MUDr. Jan Kestřánek – Porodnická a gynekologická klinika LF UK a FN Hradec Králové doc. MUDr. Miroslav Mašata, CSc. – Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK

a VFN Praha prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D. – přednosta Kliniky onkologie a radioterapie LF UK

a FN Hradec Králové doc. MUDr. Vladimír Pidrman, Ph.D. – privátní psychiatr, Galenus, Hradec Králové MUDr. Marie Poislová – Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK Praha MUDr. Tomáš Soukup – Ústav histologie a embryologie LF UK Hradec Králové doc. MUDr. Jiří Špaček, Ph.D., IFEPAG – přednosta Porodnické a gynekologické kliniky

LF UK a FN Hradec Králové doc. MUDr. Vít Unzeitig, CSc. – přednosta Porodnicko-gynekologické kliniky LF OU

a FN Ostrava, Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno, Centrum

ambulantní gynekologie a primární péče Brno Věnováno všem, kteří chtěli, ale nemohli.

Úvod 1

1 Úvod

Jiří Špaček

Společné vyústění močové trubice a pochvy do poševní předsíně, těsná blízkost análního otvoru, ale i potenciální brána pro vstup sexuálně přenosných onemocnění souvisí s mimořádnou exponovaností vulvovaginální oblasti. Jedná se o významný sekundární pohlavní znak a je otázkou, do jaké míry může aktuální hormonální stav ovlivňovat kvalitu percepce. Kromě dalších aspektů a zvláštností je třeba zdůraznit i specifi ckou výjimečnost slizničního imunitního systému pochvy, jehož koncept se neustále vyvíjí; řada souvislostí přitom byla předznamenána pouze z modelových situací na zvířeti.

Obecně platí, že problematika vulvovaginálního dyskomfortu je nejfrekventovanější náplní činnosti gynekologa a jde ruku v ruce s preskripcí antiinfekční léčby. Její nasazení by mělo být logickou nutností u infekce a zánětlivých změn. Často se však setkáváme s případy, u kterých dominují silné obtíže, ale objektivní nález je velmi chudý. Může se jednat o velmi nepříjemné senzorické a emocionální prožitky, kvalita života bývá narušena zásadním způsobem, ale gynekologický nález je zcela normální. Situaci neřeší ani opakovaná antiinfekční léčba, která má většinou dubiózní efekt a hlavně postrádá racionální opodstatnění. Dominujícím nešvarem současnosti je nadužívání antibiotik. Přístup v protiinfekční léčbě v gynekologii tento trend kopíruje mimořádně ochotně. Bezprecedentní je v tomto ohledu možnost volného nákupu antimykotik pro gynekologickou potřebu. Zdaleka ne všechno jde však na vrub infekce-zánětu, a proto je správné již od samého začátku klást důraz na základní orientaci. U akutních, sporadických obtíží se realizuje antimikrobiální preskripce obvykle v rámci první návštěvy. Zájem o příčinu ustupuje do pozadí a to má za následek nebývalou simplifi kaci této problematiky. Máme k dispozici celou řadu preparátů, včetně širokospektrých antimykotik. Pro gynekologickou potřebu máme možnost jejich lokální aplikace, ale i celkového podání. Zejména perorální forma však nemíří pouze do cílové oblasti. Potenciální komplikace spočívají jak v narušení poševního mikroekosystému, tak i v ovlivnění dalších kompartmentů s možným rozvratem složení mikrobiální fl óry. Logické by proto mělo být komplexnější pojetí a snaha o personalizovaný přístup. Měli bychom respektovat možnost bezpříznakového nosičství a u chronických pacientek se nevyhýbat ani základním otázkám souvisejícím se způsobem života. Důležitou součástí managementu je monitorování kvality poševního prostředí s vyhodnocením nativního preparátu. Neměli bychom se snažit za každou cenu vytvářet sterilní prostředí, ale naopak bychom měli usilovat o šetrnou toleranci. Častější by měl být symptomatický přístup a využití podpůrné léčby. Vlastními prostředky nastavená bezpříznakovost je určitě užitečnější než postantibiotická dysmikrobie. Ve hře je řada dalších aspektů včetně psychosomatiky a některé případy bude nutné řešit i v rámci mezioborové spolupráce. V oblasti vulvy se mohou navíc objevovat i různé dermatózy, jejichž objektivizace může být pro gynekologa více než problematická. Logickým důsledkem je proto zřizování specializovaných pracovišť, která se budou této problematice věnovat systematicky.

Jak již bylo zmíněno, vulvovaginální oblast ovlivňují významným způsobem hladiny cirkulujících estrogenů, a proto je v tomto ohledu situace závislá na životním období

+

1

16

Vulvovaginální dyskomfort a poruchy poševního prostředí

a v dospělosti i na aktuálním průběhu menstruačního cyklu. Zcela specifi cká je situace v dětském věku a u dospívajících, ale i v období postmenopauzy a senia. V průběhu těhotenství naopak ustupuje problematika dyskomfortu do pozadí a kvalita poševního prostředí se stává velmi důležitým prognosticko-rizikovým ukazatelem, který je dáván do souvislosti s předčasným porodem. Vzhledem k možnosti mikrobiální ascenze přichází v úvahu i rozvoj infekčních komplikací, které i v současnosti mohou mít fatální následky. Zvláště k těhotným bychom proto měli přistupovat preemptivně.

Z hlediska vědeckého zájmu je velmi atraktivní mykologická problematika, kde je vztah hlavního vyvolavatele Candida albicans předznamenán možností bezpříznakového nosičství. Kvasinky můžeme označit za univerzální mikroby, které mohou být přítomny v pochvě zdravých žen. Zároveň jsou považovány za nejčastější vyvolavatele vulvovaginálního dyskomfortu, čemuž je v této monografi i věnována zvláštní pozornost.

Předkládaná publikace se snaží o racionální zpřístupnění této problematiky, její součástí je i oddíl věnující se mikrobiologické propedeutice a zvláště pak praktickému využití mikroskopie. Cílem je koncentrovat co nejvíce dovedností přímo k pacientce. Autoři se snaží poukázat na nedořešené otázky, které se týkají rekurentních obtíží a chronických případů. Formou přehledových kapitol, ale i prezentací vlastních výsledků se k této hraniční problematice vyjadřují kromě gynekologů také mikrobiolog-mykolog, imunolog, dermatolog, urolog a psychiatr.

Anatomické a histologické poznámky; ontogenetické aspekty vulvovaginální oblasti 2

2 Anatomické a histologické poznámky; ontogenetické

aspekty vulvovaginální oblasti

Jiří Špaček, Tomáš Soukup, Petr Jílek, Josef Bavor, Jan Kestřánek

Úvod Ženské pohlavní ústrojí je rozdělováno na orgány vnitřního a zevního genitálu. Vnitřní genitál tvoří vaječníky, vejcovody, děloha a patří k němu i pochva , která tyto dvě oblasti spojuje.

malý stydký pysk

poševní vchod

Bartholiniho žláza

bulbus vestibuli

poštěváček

pochva

močový měchýř

děloha

vaječník

vejcovod

Obr. 2.1 Vztah vnitřního a zevního ženského genitálu 2 .1 Zevní pohlavní orgány Ústřední místo zaujímá poševní předsíň (vestibulum vaginae), se kterou zevní pohlavní orgány přímo sousedí nebo jsou v její těsné blízkosti. Jako podélná štěrbina se do vestibula otevírá poševní vchod (ostium vaginae) a zevní ústí močové trubice (ostium urethrae externum), nad kterým vyvstává ve střední čáře klitoris . Ze strany poševní předsíň ohraničují malé stydké pysky . Zevně od nich jsou velká labia, která jsou spojena přední a zadní komisurou.

Úsek (asi 3–4centimetrový) od zadní komisury k análnímu otvoru se nazývá hráz.

Nad předním spojením velkých stydkých pysků vyvstává vepředu hrma.

Poševní předsíň (vestibulum vaginae) je patrná po rozhrnutí malých labií, která tento

prostor ohraničují. Vnějším okrajem vestibula je Hartova linie , jež je zároveň hranicí 18

Vulvovaginální dyskomfort a poruchy poševního prostředí

mezi keratinizujícím a nekeratinizujícím epitelem. Nejlépe je patrná v oblasti zadní komisury, proximálně od ní je kónická fossa navicularis . Vnitřní hranicí vestibula je hymenální prstenec . Vestibulum vaginae vystýlá vrstevnatý dlaždicový nerohovějící epitel a vyúsťují sem dva druhy žlázek. Jednak jsou to drobné glandulae vestibulares minores (tubulózní mucinózní žlázy), které udržují vlhkost povrchu a jsou analogické Littrého žlázkám u muže (většina z nich leží poblíž močové trubice a klitorisu). Dále sem vyúsťují Bartholiniho žlázy, které jsou uložené po stranách vestibula .

poštěváček

malý stydký pysk

zevní ústí močové trubice

zbytky panenské blány

stěna poševní

vyústění Bartholiniho žlázy

fossa navicularis

hráz

řitní otvor

vyústění

Skeneho žlázek

Hartova linie

Obr. 2.2 Zevní genitál  – topografi cká anatomie

Glandula vestibularis major (glandula Bartholini) je párová tuboalveolární žláza

ovoidního tvaru, která měří 1–2 cm. Nalézá se oboustranně za bulbus vestibuli nad musculus transversus perinei profundus . Mucinózní sekret je odváděn vývodem dlouhým 1–2 cm do boční části vestibula a zevní ústí je na vnitřní straně malých pysků při okraji hymenu. Bartholiniho žláza podléhá hormonálním vlivům: v dětství je malá, v pubertě rychle dorůstá a po menopauze atrofuje. Její sekret zvlhčuje sliznici vestibula zejména na podkladě pohlavního podráždění. V případě zánětlivého zduření je hmatná z mediální strany velkého stydkého pysku.

Zevní ústí močové trubice (ostium urethrae externum) se nachází 2 cm pod

klitorisem na vyvýšení uretrální papily . Při dorzálním obvodu zevního ústí močové trubice jsou valovitě vyvýšená ústí ductus paraurethrales. Probíhají pod sliznicí močové trubice a nadzvedávají ji v podélné řasy. Parauretrální vývody mohou být zdrojem kapavky. V okolí močové trubice se dále nalézají ústí četných malých vestibulárních žlázek (glandulae vestibulares minores ). Ženská močová trubice je kratší než mužská a odvádí pouze moč. Je vystlaná vrstevnatým dlaždicovým epitelem s políčky víceřadého cylindrického epitelu.

Malý stydký pysk (labium minus pudendi) je tenká párová kožní řasa o délce 3–4 cm,

která se nachází mediálně od velkých stydkých pysků. Má růžovou barvu a zejména na vnitřní straně malých labií nabývá tenká pokožka vzhledu sliznice. Jsou zde potní i mazové žlázky, chlupy chybí. Centrální oblast malého labia tvoří spongiózní (erektilní) vazivová tkáň, která představuje obdobu mužského corpus spongiosum. Tvoří ji řídké