E-kniha: Virové hepatitidy -- Prevence, diagnostika, léčba - MUDr. Laura Krekulová

TRITON

Laura Krekulová

Vratislav Řehák

Virové hepatitidy

Prevence, diagnostika a léčba

2. vydání

Věnováno Ivanu Krekule

Laura Krekulová

Vratislav Řehák

Virové hepatitidy

Prevence, diagnostika a léčba

2. vydání

Laura Krekulová, Vratislav Řehák

Virové hepatitidy – 2. vydání

Prevence, diagnostika a léčba

Vyloučení odpovědnosti vydavatele

Autoři i vydavatel věnovali maximální možnou pozornost tomu, aby informace o léčivech

odpovídaly aktuálnímu stavu znalostí v době přípravy díla k vydání. I když tyto informace

byly pečlivě kontrolovány, nelze s naprostou jistotou zaručit jejich úplnou bezchybnost.

Z těchto důvodů se vylučují jakékoli nároky na úhradu ať již přímých, či nepřímých škod.

Tato kniha, ani žádná její část, nesmí být kopírována, rozmnožována, ani jinak šířena bezpí

semného souhlasu vydavatele.

MUDr. Laura Krekulová

2. interní oddělení, Ústřední vojenská nemocnice, Praha

Infectious Diseases Division, SPH, University of California, Berkeley

MUDr. Vratislav Řehák

NZZ Dr. Svobody, Praha

e-mail: rehak1@traveller.cz

Recenze:

Doc. MUDr. Jiří Vaništa, CSc.

Katedra infekčních nemocí IPVZ

Infekční klinika FN Bulovka

© Laura Krekulová, Vratislav Řehák, 2002

© TRITON, 2002

Cover © Jiří Peták, 2002

Vydalo Nakladatelství TRITON

Vykáňská 5, 100 00 Praha 10, www.triton-books.cz

ISBN 80-7254-218-4

Obsah

Seznam zkratek .............................................................................................................................11

Předmluva k 2. vydání .................................................................................................................13

1 Úvod .....................................................................................................................................15

A OBECNÁ ČÁST

2 Původci virových hepatitid – rozdělení ........................................................................19

3 Klinický průběh virových hepatitid – obecné rozdělení............................................21

4 Komplikace a následky virových hepatitid .................................................................24

4.1 Časné komplikace ...............................................................................................................24

4.2 Pozdní komplikace..............................................................................................................24

5 Diagnostika virových hepatitid ......................................................................................26

5.1 Anamnéza.............................................................................................................................26

5.2 Klinický nález.......................................................................................................................28

5.3 Biochemické změny...........................................................................................................28

5.4 Hematologické změny.......................................................................................................31

5.5 Sérologické nálezy .............................................................................................................31

5.6 Molekulárně biologické metody .....................................................................................32

5.7 Pomocná vyšetření.............................................................................................................34

5.7.1 Jaterní biopsie ...............................................................................................................34

5.7.2 Histologický obraz chronických virových hepatitid .............................................35

6 Léčba virových hepatitid .................................................................................................39

6.1 Obecné principy léčby akutních hepatitid ....................................................................39

6.1.1 Obecná a protiepidemická opatření .........................................................................39

6.1.2 Léčebná a režimová opatření.....................................................................................39

6.1.3 Specifická léčebná intervence u akutních hepatitid ............................................40

6.1.4 Dietní opatření...............................................................................................................40

6.1.5 Rekonvalescence a dispenzární péče ......................................................................41

6.2 Obecné principy léčby chronických hepatitid .............................................................42

6.2.1 Ovlivnění imunitní reakce hostitele..........................................................................42

6.2.1.1 Interferony ................................................................................................................43

6.2.1.1.1 Přirozené interferony........................................................................................43

6.2.1.1.2 Rekombinantní interferony.............................................................................43

6.2.1.1.3 Konsenzuální interferon ..................................................................................43

6.2.1.1.4 Pegylované interferony ...................................................................................45

6.2.1.1.5 Vyšetření doporučená před léčbou interferonem ....................................45

6.2.1.1.6 Nežádoucí účinky a kontraindikace léčby interferonem .........................46

6.2.1.1.7 Průběh léčby interferonem .............................................................................47

6.2.1.2 Interleukiny ..............................................................................................................48

7

6.2.1.3 Další imunomodulační přístupy..........................................................................48

6.2.2 Preparáty s přímým protivirovým efektem ...........................................................49

6.2.2.1 Nukleosidová analoga...........................................................................................49

6.2.2.1.1 Ribavirin ..............................................................................................................49

6.2.2.1.2 Lamivudin ..........................................................................................................49

6.2.2.2 Další virostatika......................................................................................................50

6.2.3 Možnosti experimentální léčby chronických hepatitid .......................................50

B SPECIÁLNÍ ČÁST

7 Virová hepatitida A ...........................................................................................................55

7.1 Charakteristika ....................................................................................................................55

7.2 Virový genom.......................................................................................................................55

7.3 Epidemiologie ......................................................................................................................56

7.4 Klinický průběh....................................................................................................................59

7.5 Komplikace a prognóza.....................................................................................................60

7.6 Diagnostika...........................................................................................................................61

7.7 Léčba .....................................................................................................................................62

7.8 Profylaxe ...............................................................................................................................63

8 Virová hepatitida B ...........................................................................................................64

8.1 Charakteristika ....................................................................................................................64

8.2 Virový genom ......................................................................................................................64

8.3 Epidemiologie......................................................................................................................67

8.4 Klinický průběh ...................................................................................................................70

8.5 Komplikace a prognóza ....................................................................................................73

8.5.1 Fulminantní průběh......................................................................................................73

8.5.2 Přechod do chronicity.................................................................................................73

8.5.2.1 Okultní infekce HBV...............................................................................................74

8.5.3 Cirhóza a hepatocelulární karcinom........................................................................75

8.6 Diagnostika ..........................................................................................................................75

8.6.1 Biochemická diagnostika ...........................................................................................75

8.6.2 Sérologická a virologická diagnostika ....................................................................75

8.6.3 Mutanty HBV.................................................................................................................77

8.7 Léčba .....................................................................................................................................78

8.7.1 Léčba akutní VHB .........................................................................................................78

8.7.2 Léčba chronické VHB ..................................................................................................78

8.7.2.1 Léčba chronické VHB interferonem alfa...........................................................78

8.7.2.2 Léčba chronické VHB lamivudinem ..................................................................80

8.8 Profylaxe ...............................................................................................................................81

9 Virová hepatitida C ...........................................................................................................83

9.1 Charakteristika.....................................................................................................................83

9.2 Virový genom ......................................................................................................................83

9.3 Epidemiologie......................................................................................................................86

9.3.1 Genotypy HCV ...............................................................................................................87

9.4 Klinický průběh ...................................................................................................................90

9.4.1 Mechanizmus poškození hepatocytů ......................................................................90

9.5 Komplikace a prognóza.....................................................................................................91

9.5.1 Extrahepatální projevy VHC .......................................................................................93

8

9.6 Diagnostika ..........................................................................................................................95

9.6.1 Biochemická diagnostika ...........................................................................................95

9.6.2 Sérologická a virologická diagnostika ....................................................................96

9.7 Léčba .....................................................................................................................................97

9.7.1 Léčba akutní VHC .........................................................................................................97

9.7.2 Léčba chronické VHC ..................................................................................................98

9.7.2.1 Indikace k léčbě ......................................................................................................98

9.7.2.1.1 Léčba pacientů s normálními hodnotami ALT...........................................99

9.7.2.2 Cíle léčby..................................................................................................................99

9.7.2.3 Parametry léčebné odpovědi............................................................................100

9.7.2.4 Charakteristiky související s úspěšnou léčbou VHC ...................................100

9.7.2.5 Preparáty užívané k léčbě chronické VHC .....................................................101

9.7.2.6 Léčebná schémata u chronické VHC .............................................................103

9.7.2.6.1 Monoterapie interferonem alfa ..................................................................103

9.7.2.6.2 Dvojkombinace interferon a ribavirin .......................................................103

9.7.2.6.3 Indukční léčba................................................................................................105

9.7.2.6.4 Pegylované interferony (PEG-IFN) .............................................................105

9.7.2.6.5 Vysazování léčby při chybějící virologické odpovědi ...........................106

9.7.2.7 Léčba relabujících pacientů ..............................................................................107

9.7.2.8 Léčba nonresponderů ........................................................................................108

9.7.2.9 Léčba chronické koinfekce HBV/HCV ...........................................................108

9.7.2.10 Léčba chronické koinfekce HCV/HIV ...........................................................108

9.8 Profylaxe.............................................................................................................................109

10 Virová hepatitida D .......................................................................................................111

10.1 Charakteristika.................................................................................................................111

10.2 Virový genom ..................................................................................................................111

10.3 Epidemiologie .................................................................................................................112

10.4 Klinický průběh ...............................................................................................................113

10.5 Komplikace a prognóza ................................................................................................115

10.6 Diagnostika......................................................................................................................116

10.7 Léčba.................................................................................................................................116

10.8 Profylaxe ...........................................................................................................................117

11 Virová hepatitida E........................................................................................................118

11.1 Charakteristika ................................................................................................................118

11.2 Virový genom...................................................................................................................118

11.3 Epidemiologie ..................................................................................................................118

11.4 Klinický průběh................................................................................................................119

11.5 Komplikace a prognóza ................................................................................................120

11.6 Diagnostika ......................................................................................................................120

11.7 Léčba.................................................................................................................................120

11.8 Profylaxe...........................................................................................................................120

12 Ostatní viry s možným vztahem k hepatitidě ........................................................121

12.1 Tzv. hepatitida typu F.....................................................................................................121

12.2 Tzv. hepatitida typu G (HGV/GBV-C) .........................................................................121

12.3 TT virus.............................................................................................................................123

12.4 Další členové čeledi Circoviridae ...............................................................................124

9

13 Algoritmus základních vyšetření virových hepatitid v klinické praxi ...............126

14 Diferenciální diagnostika ............................................................................................128

C PREVENCE A ZVLÁŠTNÍ SITUACE U VIROVÝCH HEPATITID

15 Prevence a očkování ....................................................................................................133

15.1 Preventivní opatření ......................................................................................................133

15.2 Aktivní imunizace ..........................................................................................................133

15.2.1 Očkování proti VHA .................................................................................................135

15.2.1.1 Preexpoziční vakcinace proti VHA .................................................................135

15.2.1.2 Postexpoziční profylaxe a vakcinace u VHA ...............................................136

15.2.2 Očkování proti VHB .................................................................................................137

15.2.2.1 Preexpoziční vakcinace proti VHB.................................................................137

15.2.2.2 Postexpoziční profylaxe a vakcinace u VHB...............................................138

15.2.2.3 Sledování účinnosti vakcinace ......................................................................138

16 Nozokomiální přenos virových hepatitid.................................................................140

16.1 Přenos prostřednictvím krevních převodů a krevních derivátů ..........................140

16.2 Rizika pracovníků ve zdravotnictví .............................................................................141

16.3 Přenos na hemodialyzačních jednotkách ................................................................142

17 Virové hepatitidy a těhotenství .................................................................................144

18 Virové hepatitidy u uživatelů psychoaktivních látek ............................................147

18.1 Infekční komplikace syndromu závislosti .................................................................147

18.2 Riziko virových hepatitid ..............................................................................................148

18.2.1 VHA .............................................................................................................................148

18.2.2 VHB.............................................................................................................................148

18.2.3 VHC.............................................................................................................................148

18.2.4 Epidemiologické charakteristiky..........................................................................149

18.2.5 Klinické charakteristiky ..........................................................................................149

18.2.6 Preventivní opatření................................................................................................150

18.2.7 Léčba virových hepatitid u závislých osob........................................................150

18.3 Rizika při poranění odhozenými jehlami ..................................................................151

18.4 Přístup k závislému pacientovi ...................................................................................152

Poděkování ..................................................................................................................................153

Použitá literatura ........................................................................................................................154

Seznam tabulek .........................................................................................................................161

Seznam obrázků .........................................................................................................................163

Rejstřík ..........................................................................................................................................165

10

Seznam zkratek

ADP – adenosindifosfát

AFP – alfafetoprotein

AIDS – syndrom získaného selhání imunity

ALP – alkalická fosfatáza

ALT – alaninaminotransferáza

ANA – antinukleární protilátky

antiHAV – protilátka proti viru hepatitidy A

antiHBc – protilátka proti antigenu c viru hepatitidy B

antiHBe – protilátka proti antigenu e viru hepatitidy B

antiHBs – protilátka proti antigenu s viru hepatitidy B

antiHCV – protilátka proti viru hepatitidy C

antiHD – protilátka proti viru hepatitidy D

antiLKM – protilátky proti mikrosomům jater a ledvin (liver-kidney microsomes)

AST – aspartátaminotransferáza

ATP – adenosintrifosfát

CDC – Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, Georgia, USA)

CMV – cytomegalovirus

CIFN – konsenzuální interferon

DNA – deoxyribonukleová kyselina

dsRNA – dvouvláknová RNA

EBV – virus Epsteina Barrové

eIF2,3,4 – podjednotky translačního iniciačního faktoru eukaryotických buněk

ELISA – enzymová imunoanalýza

ER – časná (virologická) odpověd

’

(early response)

ETR – odpověd

’

na konci léčby (end of treatment response)

GDP – guanosindifosfát

GEF – guanosin exchange factor

GMT – gamaglutamyltransferáza

GTP – guanosintrifosfát

HAART – highly active antiretroviral therapy

HAV – virus hepatitidy A

HBcAg – antigen nukleokapsidy (core = jádro) viru hepatitidy typu B

HBeAg – solubilní e antigen nukleokapsidy viru hepatitidy typu B

HBsAg – povrchový antigen (surface = povrch) viru hepatitidy typu B

HBV – virus hepatitidy B

HCV – virus hepatitidy C

11

HDV – virus hepatitidy D

HDAg – antigen viru hepatitidy D

HCC – hepatocelulární karcinom

HEV – virus hepatitidy E

HEVAg – antigen viru hepatitidy E

HGV/GBV-C – virus tzv. hepatitidy G

HIV – virus lidské imunodeficience

HVR – hypervariabilní oblast genomu (hypervariable region)

CHS – cholinesteráza

ICAM-1,2 – intracelulární adhezivní molekuly imunoglobulinové rodiny

exprimované na aktivovaných endoteliích

(intracellular adhesive molecules) IFN – interferon Ig – imunoglobulin (protilátka) IgG – protilátka třídy G (pozdní) IgM – protilátka třídy M (časná) IL – interleukin IU – mezinárodní jednotka (international unit) i.v. – intravenózní LD – laktátdehydrogenáza Met – methionin mRNA – mediátorová RNA NC – nekódující oblast genomu (non-coding region) NK – nukleová kyselina NS – oblast genomu kódující nestrukturální proteiny (non-structural) ORF – otevřený čtecí rámec (open reading frame) PCR – polymerázová řetězová reakce (polymerase chain reaction) PCR HCV RNA – stanovení přítomnosti ribonukleové kyseliny viru

hepatitidy C pomocí polymerázové řetězové reakce PEG-IFN – pegylovaný interferon PKR – proteinkináza aktivovaná pomocí RNA (P68-kináza) PL – psychoaktivní (návykové) látky RIBA – recombinant immunoblot assay RNA – ribonukleová kyselina RT-PCR – polymerázová řetězová reakce s reverzní transkripcí v prvním

kroku (reverse transcription polymerase chain reaction) SVR – setrvalá virologická odpověd

’

(sustained virological response)

tRNA – transferová RNA

TTV – TT virus

VHA – virová hepatitida typu A

VHB – virová hepatitida typu B

VHC – virová hepatitida typu C

VHD – virová hepatitida typu D

VHE – virová hepatitida typu E

WHO – Světová zdravotnická organizace (World Health Organization)

KREKULOVÁ, ŘEHÁK / VIROVÉ HEPATITIDY

12

Druhé vydání Virových hepatitid je

oproti prvnímu podstatně rozšířeno.

Bylo doplněno originálnímiilustracemi a schématy. Publikace je zaměřena

především prakticky s cílem podatpřehledný návod k časné a efektivnídiagnostice virových hepatitid, podrobný

popis aktuálních terapeutickýchmožností a v neposlední řadě k účinným

preventivním opatřením. Autoři sesnaží poskytnout i podrobnější informace

o patogenezi virových infekcí sdůrazem na vysvětlení mechanizmůinterakce makroorganizmu a viruzpůsobujícího onemocnění.

Pro přehlednost je text členěndvěma odlišnými typy sazby. Běžnýmpísmem je vysázen základní text,kurzívou a menším písmem jsou rozšiřující

informace k jednotlivým tématům.

Čtenář může číst pouze základní text,

který má vzájemnou souvislost aposkytuje nejdůležitější informace pro

klinickou praxi. Použité literárnízdroje jsou souhrnně uvedeny na konci

publikace.

13

Předmluva k 2. vydání

Virové hepatitidy představujívýznamnou skupinu přenosných chorob. Jsou

rozšířeny ve všech částech světa a vřadě zemí jsou velmi závažnýmmedicínským i ekonomickým problémem.

Spektrum průběhu těchtoonemocnění je značně variabilní od inaparentně

probíhajících infekcí po fulminantní

jaterní selhání. U některých typůheatitid následuje po akutní fázi úplná

úzdrava, jiné viry mohou způsobitchronické onemocnění s řadou závažných

následků, které někdy mohoupacienta invalidizovat a výrazně tak ovlivnit

kvalitu i délku jeho života.

Virové hepatitidy patří v posledním

desetiletí k nejdynamičtějšímpodoborům hepatologie. Došlo kzásadnímurozvoji diagnostických i terapeutických

možností. Význam některých nověobjevených virů je teprve zkoumán, na

objev dalších pravděpodobně ještěčekáme. Zájem vědců o virovéhepatitidy, zejména o hepatitidu C výrazně

vzrostl. Úsilí je zaměřeno na vývojúčinnější léčby chronických forem těchto

chorob. V případě hepatitidy C jepozornost zaměřena i na stále chybějící

možnost aktivní imunizace.

V České republice počet nemocných

hepatitidou AiBvposledních letech

trvale mírně klesá, projevuje sepravděpodobně další zlepšení hygienických

podmínek, efekt osvěty a prevence sdostupností účinné vakcinace. Situace vpříadě virové hepatitidy C je podstatně

méně přehledná. Počet nově hlášených

infekcí trvale narůstá a hepatitida Cbude pravděpodobně v nejbližšíbudoucnosti virovou hepatitidou s největším

medicínským významem.

S jistou licencí můžeme v ČR hovořit

o dvou paralelních epidemiíchhepatitidy C. Epidemie mezi osobamiinfikovanými před objevem viru a zavedením

screeningových opatření před rokem

1992 dosáhla vrcholu a novéiatrogenní případy infekce jsou relativněvzácné. U této skupiny pacientů dochází

v současnosti k rozvoji pozdníchnásledků choroby jako jsou jaternícirhóza a hepatocelulární karcinom. Původní

epidemie je postupně nahrazovánaepidemií novou, mezi podstatně mladší

populací osob s rizikovým chováním.

Injekční aplikace nelegálníchpsychoaktivních látek je v současnostijednoznačně nejčastější příčinou novýchin>15

1 Úvod

fekcí HCV. Kořeny této epidemie, na

rozdíl od původní, leží v nemedicínské

sféře a na řešení jejích příčin teprvečekáme. Informovanost veřejnosti ovirových hepatitidách není stále naodovídající úrovni.

Zodpovědnost lékařů ještěvzrostla s rozvojem terapeutických možností,

kdy úspěšnost léčby závisí mimo jiné

i na jejím včasném zahájení. Onemocnění jater je třeba odhalit conejdříve, myslet na ně v diferenciální

diagnostice a pacientovi s virovouheatitidou doporučit adekvátní léčbu

a režimová opatření. Každé prodlení

a diagnostické váhání může snížit

pravděpodobnost úzdravy se všemi

z toho plynoucími důsledky. KREKULOVÁ, ŘEHÁK / VIROVÉ HEPATITIDY 16