

Elektronická kniha:
Věkem podmíněná makulární degenerace
Autor:
Petr Kolář; kolektiv
Nakladatelství: | » Grada |
Dostupné formáty ke stažení: | |
Zabezpečení proti tisku a kopírování: | ano |
Médium: | e-book |
Rok vydání: | 2008 |
Počet stran: | 148 |
Rozměr: | 26 cm + 1 CD-ROM |
Úprava: | ilustrace (převážně barevné) |
Vydání: | 1. vyd. |
Skupina třídění: | Ortopedie. Chirurgie. Oftalmologie |
Jazyk: | česky |
ADOBE DRM: | bez |
Nakladatelské údaje: | Praha, Grada, 2008 |
ISBN: | 978-80-247-2605-2 |
Ukázka: | » zobrazit ukázku |
Monografie se zabývá problematikou věkem podmíněné makulární degenerace, onemocnění způsobuje slepotu u pacientů starších 60 let.
Tato kniha je první ucelenou publikací věnovanou tomuto tématu, souhrnné dílo podobného charakteru a rozsahu nebylo doposud v české odborné literatuře publikováno. Autorský kolektiv tvoří přední čeští specialisté zabývající se diagnostikou a léčbou onemocnění sítnice pod vedením MUDr. Petra Koláře, Ph.D.
Elektronické knihy > Naučná a odborná literatura
Katalog vybraných autorů > K > Kolář - Petr Kolář
Katalog nakladatelství > G > Grada

Cílek, Václav; Dobrovský, Jan; Fendrych, Martin; Honzák, Radkin; Kolář, Petr; Komárek, Stanislav; Kundra, Ondřej; Kysilka, Pavel; Moláček, Jan; Pavel, Petr; Peňás, Jiří; Slonková, Sabina; Szántó, Jakub; Šafr, Pavel; Švehla, Marek; Vácha, Marek Orko; Wollner, Marek
Cena: 265 Kč
Petr Kolář a kolektiv
VĚKEM PODMÍNĚNÁ MAKULÁRNÍ DEGENERACE
Hlavní autor:
MUDr. Petr Kolář, Ph.D., Oční klinika FN Brno a LF MU Brno
Kolektiv autorů:
RNDr. Michal Beránek, Ph.D., MBA – Ústav patologické fyziologie LF MU, Brno
MUDr. Hana Došková, Ph.D. – Oční klinika FN Brno a LF MU, Brno
MUDr. Zora Dubská, CSc. – Oční klinika VFN, Praha
MUDr. Jan Ernest, Ph.D. – Oční klinika ÚVN, Praha
MUDr. Evžen Fric – Oční klinika FN a LF UP Olomouc
MUDr. Oldřich Chrapek, Ph.D. – Oční klinika FN a LF UP Olomouc
MUDr. Tomáš Jurečka, Ph.D. – Klinika nemocí očních a optometrie FN u sv. Anny a LF MU, Brno
MUDr. Vladimír Korda, Ph.D. – Oční klinika LF v Hradci Králové
MUDr. Pavel Němec – Oční klinika ÚVN, Praha
MUDr. Matúš Rehak – Oční klinika FN a LF UP Olomouc, Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde, Universität Leipzig,
Germany
doc. MUDr. Jiří Řehák, CSc. – Oční klinika FN a LF UP Olomouc
doc. MUDr. Tomáš Sosna, CSc. – Oční oddělení FTN, Centrum diabetologie IKEM Praha
MUDr. Daniela Vysloužilová – Oční klinika FN Brno a LF MU Brno
Recenzovali:
doc. MUDr. Šárka Pitrová, CSc.
prof. MUDr. Peter Strmeň, CSc.
© Grada Publishing, a.s., 2008
Obrázky v publikaci dodali autoři jednotlivých kapitol.
Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2008
Součástí knihy je CD-ROM s obrazovou přílohou.
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, Praha 7
jako svou 3404. publikaci
Odpovědný redaktor Jan Lomíček
Sazba a zlom Antonín Plicka
Počet stran 160
1. vydání, Praha 2008
Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.
Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod
Autoři a nakladatelství Grada Publishing, a.s., děkují společnostem Novartis s r.o., Ophthalmics a Pfi zer, spol. s r.o., za fi nanční
podporu, která umožnila vydání této publikace.
Názvy produktů, fi rem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami
příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.
Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším
vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.
Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez
písemného souhlasu nakladatelství.
ISBN 978-80-247-2605-2
Obsah
Seznam zkratek .......................................................... VII
Předmluva ................................................................... IX
Úvod ............................................................................ XI
1 Anatomie a fyziologie sítnice ................................ 1
1.1 Úvod ....................................................................... 1
1.2 Klinická a topografi cká anatomie sítnice ............... 1
1.3 Cévní zásobení sítnice a chorioidey ....................... 4
1.4 Hemato-retinální bariéra ........................................ 5
2 Histologie sítnice ................................................... 9
2.1 Úvod ....................................................................... 9
2.2 Histologická struktura sítnice ................................ 9
3 Fyziologie vidění ................................................. 17
3.1 Retinální pigmentový epitel ................................. 17
3.2 Struktura a funkce fotoreceptorů ......................... 19
3.3 Barevné a noční vidění ......................................... 21
4 Genetické aspekty VPMD ................................... 25
4.1 Vliv genů na VPMD ............................................ 25
4.2 Aplikace genetického výzkumu v klinické praxi,
moderní technologie – RNA interference ............ 29
5 Imunologické aspekty VPMD ............................. 33
5.1 Imunologický stav sítnice .................................... 33
5.2 Imunitní mechanizmy u VPMD ........................... 34
6 Experimentální modely věkem podmíněné
makulární degenerace .......................................... 39
6.1 Úvod ..................................................................... 39
6.2 Stárnutí ................................................................. 40
6.3 Geneticky indukované formy VPMD .................. 40
6.4 Modely vlhké formy VPMD ................................ 41
6.5 Role imunitního systému v patogenezi VPMD .... 42
6.6 Závěr .................................................................... 43
7 Histopatologický obraz VPMD ........................... 45
7.1 Morfologické projevy přirozeného procesu
stárnutí sítnice ...................................................... 45
7.2 Morfologické projevy věkem podmíněné
makulární degenerace .......................................... 47
8 Epidemiologie a rizikové faktory VPMD ............ 51
8.1 Prevalence ............................................................ 51
8.2 Incidence .............................................................. 52
8.3 Celkové rizikové faktory VPMD ......................... 53
8.4 Okulární rizikové faktory VPMD ........................ 57
8.5 Závěr .................................................................... 57
9 Klasifi kace a klinický obraz VPMD .................... 59
9.1 Úvod ..................................................................... 59
9.2 Klinické projevy přirozeného procesu stárnutí
sítnice ................................................................... 59
9.3 Klasifi kace VPMD ............................................... 59
9.4 Patofyziologie VPMD .......................................... 68
10 Základní vyšetřovací metody u VPMD ............. 75
10.1 Vyšetření zrakové ostrosti .................................. 75
10.2 Vyšetření Amslerovou mřížkou .......................... 78
10.3 Biomikroskopické vyšetření .............................. 78 10.4 Vyšetření kontrastní senzitivity .......................... 78
10.5 Vyšetření barevného vidění ................................ 79
10.6 Vyšetření adaptace na tmu .................................. 81
11 Speciální vyšetřovací metody u VPMD ............. 83
11.1 Fluorescenční angiografi e ............................... 83
11.2 Indocyaninová angiografi e .............................. 88
11.3 Optická koherenční tomografi e ........................ 92
12 Terapie VPMD ................................................... 99
12.1 Úvod ............................................................ 99
12.2 Fotodynamická terapie ................................. 100
12.3 Anti-VEGF terapie ....................................... 105
12.4 Laserová fotokoagulace termálním laserem .... 115
12.5 Transpupilární termoterapie .......................... 119
12.6 Chirurgická terapie VPMD ........................... 121
12.7 Radioterapie věkem podmíněné makulární
degenerace .................................................. 126
12.8 Terapie suché formy VPMD ......................... 129
13 Zvětšovací pomůcky u věkem podmíněné
makulární degenerace a péče o slabozraké ...... 139
13.1 Úvod ................................................................. 139
13.2 Klasifi kace zrakového postižení dle WHO ...... 139
13.3 Pomůcky pro zrakově postižené ...................... 140
13.4 Metody zvětšení objektu .................................. 141
13.5 Závěr ................................................................ 144
Rejstřík ...................................................................... 145
ABCR ATP-binding cassette transporter
BM Bruchova membrána
BMI body mass index – index tělesné hmotnosti
CFH complement factor H – faktor komplementu H
CFB complement factor B – faktor komplementu B
CNV chorioideální neovaskulární membrána
CZO centrální zraková ostrost
DHA dokosahexaenová kyselina
EDCCS Eye Disease Case Control Study
ELOVL elongation of very long
chain fatty acids-like
ETDRS Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
FA fl uorescenční angiografi e
FAG fl uorescenční angiografi e
FAZ foveální avaskulární zóna
FES Framingham Eye Study – Framinghamská studie
FGFs fi broblast growth factors – růstový faktor fi broblastů
GA geografi cká atrofi e
GB gangliové buňky
HB horizontální buňky
HRB hematoretinální bariéra
ICAM-1 intracelulární adhezivní molekula-1
ICG indocyaninová zeleň
ICGA indocyaninová angiografi e
IRN intraretinální neovaskularizace
LDL low density lipoprotein – lipoprotein s nízkou denzitou
MB Müllerovy buňky
MCP-1 monocyte chemoattractant protein-1
MLI membrana limitans interna – vnitřní limitující membrána
MMP matrix metaloproteinázy
MPS Macular Photocoagulation Study Group
NHANES National Health and Nutrition Examination Survey
NT nitrooční tlak
OCT optical coherence tomography – optická koherenční tomografi e
PCV polypoidal choroidal vasculopathy – polypoidní chorioideální vaskulopatie PDT fotodynamická terapie PEDF pigment derived epithelial factor – faktor produkovaný epitelovými buňkami PON paraoxonase – paraoxonáza PPV pars plana vitrektomie RAP retinal angiomatous proliferation – retinální angiomatózní proliferace
Seznam zkratek
RDS retinal degeneration slow
RPE retinální pigmentový epitel
RT radioterapie
rt-PA rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu
SAE serious adverse events – těžké nežádoucí účinky
SLO skenovací laserový oftalmoskop
SOD superoxide dismutase – superoxid dismutáza
SRT subretinální tekutina
TGF transforming growth factor – transformační růstový faktor
TIMP tkáňové inhibitory metaloproteináz
TNF tumor necrosis factor
TTT transpupilární termoterapie
VCTS Vision Contrast Test System
VEGF vascular endothelial growth factor – cévní endotelový růstový faktor
VPMD věkem podmíněná makulární degenerace
VPV vnitřní plexiformní vrstva
VS vnitřní segment fotoreceptoru
ZN zrakový nerv
ZS zevní segment fotoreceptorů
ZO zraková ostrost
ZPV zevní plexiformní vrstva
Čtenáři dostávají do rukou první vydání publikace zabývající se věkem podmíněnou makulární degenerací. Idea, že by dílo tohoto typu mělo vzniknout, se zrodila před dvěma lety.
Chtěl jsem, aby vznikla kniha zabývající se pro
blematikou věkem podmíněné makulární degenerace v celé šířce. Oslovil jsem proto širokou skupinu předních českých retinálních specialistů, aby se na vzniku rukopisu podíleli. Všichni se svého úkolu s vervou zhostili a výsledek bude moci každý čtenář posoudit sám.
Chtěl bych na tomto místě všem spoluautorům po
děkovat za výborně odvedenou práci. Dále bych rád
vyslovil dík svému mateřskému pracovišti – Oční kli
nice LF Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice
Brno – vedené prof. MUDr. Evou Vlkovou, CSc., kde
jsem měl možnost získat své zkušenosti s diagnosti
kou a terapií očních nemocí.
Mé velké poděkování patří v neposlední řadě také
mé rodině, která se mnou měla v době, kdy jsem
pracoval na přípravě knihy, bezmeznou trpělivost.
Jmenovitý dík patří mé manželce Heleně a dcerám
Helence, Evičce a Petrušce.
Brno, červenec 2008
Petr Kolář
Předmluva
Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD) je onemocnění makuly, které můžeme diagnostikovat u pacientů starších 60 let. V souvislosti s trendem stárnutí světové populace jak ve vyspělém světě, tak v rozvíjejících se zemích (Čína, Indie) se my oftalmologové budeme s tímto onemocněním setkávat stále častěji.
Cílem této publikace je proto přiblížit problemati
ku věkem podmíněné makulární degenerace jak oftalmologům primárního kontaktu, na kterých záleží, zda odešlou pacienta k léčbě za makulárním specialistou včas, tak kolegům, kteří se zabývají diagnostikou a terapií makulárních onemocnění.
Věkem podmíněná makulární degenerace je one
mocnění, které, jak již bylo řečeno výše, postihuje především obyvatele vyspělých zemí. Nicméně v souvislosti se stárnutím světové populace se stává velkým problémem i v nejlidnatějších zemích světa. Ve věkové kategorii starších 65 let je VPMD nejčastější příčinou slepoty. Tento fakt představuje pro vyspělé země výraznou ekonomickou zátěž, neboť péče o slepé je fi nančně velmi nákladná (rehabilitace, kompenzační pomůcky, sociální dávky, pobyt ve speciálních ústavech pro nevidomé a slabozraké). Cílem vědeckého snažení posledních let je proto najít takový terapeutický postup, který by vzniku slepoty zabránil, nebo ji alespoň na co nejdelší dobu odvrátil.
Jedná se o onemocnění multifaktoriální. Kromě
věku, který je „přirozenou“ příčinou, mají velký vliv další rizikové faktory. Jsou to: kouření cigaret, nesprávná výživa, obezita a diabetes mellitus, hypertenze, oxidační stres a kardiovaskulární rizikové faktory, pohlaví, rasa a familiární dědičnost (častější výskyt u žen bílé rasy a rodin postižených VPMD), vliv genů, jejichž produkty se účastní procesu angiogeneze.
Základními klinickými příznaky, kterými se one
mocnění projevuje, jsou metamorfopsie (deformace
vnímaného obrazu), centrální skotom (výpadek zor
ného pole), pokles centrální zrakové ostrosti (zejmé
na na blízko).
Věkem podmíněná makulární degenerace se vy
skytuje ve dvou formách: suché a vlhké. Se suchou
formou se může oftalmolog setkat daleko častěji.
Statistiky říkají, že je jí postiženo asi 85 % subjektů
z celkového počtu nemocných s VPMD. Vlhkou for
mou je postiženo zbylých 15 %.
Suchou formu VPMD můžeme označit za méně
závažnou. Onemocnění postupuje většinou zvolna. Je
charakteristické výskytem drúz (tvrdých nebo měk
kých) a změnami na úrovni retinálního pigmentového
epitelu (RPE). Konečným (terminálním) stadiem su
ché formy VPMD je geografi cká atrofi e (GA) RPE. Ta
je příčinou těžké ztráty zraku až na úroveň praktické
slepoty. Podílí se 20 % na celkovém počtu pacientů
osleplých kvůli VPMD.
Vlhká forma VPMD je daleko závažnější než su
chá. Vyskytuje se sice méně často, zato ale rychle
postupuje, a pokud není léčena, vede velmi záhy
(většinou do několika měsíců) k oslepnutí. Základní
charakteristikou vlhké formy VPMD je přítomnost
chorioideální neovaskulární membrány (CNV). Jedná
se o patologický shluk cév cévnatky, který pokud není
jeho růst zastaven, vede k tvorbě disciformní jizvy,
která představuje terminální stadium vlhké formy
VPMD. CNV se tedy podílí na ztrátě zraku z důvodu
VPMD zbylými 80 %.
Terapeutické postupy, které se v posledních deseti
letech prosadily (fotodynamická terapie, aplikace
antagonistů cévního růstového faktoru), umožňu
jí zejména u vlhké formy onemocnění stabilizaci
a u některých pacientů dokonce zlepšení centrální
zrakové ostrosti. A to je hlavním cílem nás oftalmo
logů – zabránit hrozící ztrátě zraku.
Petr Kolář
Úvod
1
Obsah
Anatomie a fyziologie sítnice
Tomáš Jurečka
1.1 Úvod Oko je vysoce specializovaný smyslový orgán přizpůsobený k převodu světelné energie na akční potenciály nervové soustavy – fotopercepci.
Tunica nervosa bulbi sestává z vnějšího listu – RPE
a vnitřního listu – neurosenzorické sítnice. Nachází se v něm obrazová rovina optického systému oka. Zde dochází ke konverzi obrazu vnějšího prostředí na nervové vzruchy, které jsou dále převáděny zrakovou dráhou do mozkových center, kde jsou analyzovány (Forrester, 2004; Kvapilíková, 2000). 1.2 Klinická a topografi cká
anatomie sítnice
Sítnice představuje makroskopicky velmi jemnou transparentní blánu růžového zbarvení o ploše přibližně 266 mm
2
, jejíž tloušťka kolísá mezi 0,1 až
0,3 mm. V okolí terče zrakového nervu však dosahuje tloušťka sítnice až 0,56 mm, do periferie se ztenčuje, takže na úrovni ekvátoru je její tloušťka 0,18 mm; na ora serrata pouze 0,1 mm. Prostřednictvím pigmentového epitelu je retina volně přiložena k cévnatce, pevně je fi xována pouze k terči zrakového nervu a k ora serrata (tento přední okraj senzorické retiny vymezuje anatomicky pars optica retinae). Mezi senzorickou sítnicí a pigmentovým epitelem sítnice se nachází potenciální subretinální prostor. Za fyzio
logických poměrů zde sítnice adheruje k RPE, avšak
za patologických stavů, jako je např. amoce sítnice,
či u věkem podmíněné makulární degenerace, může
v tomto prostoru docházet k akumulaci subretinální
tekutiny nebo krve. Adheze sítnice k RPE je udržo
vána prostřednictvím negativního tlaku, který umož
ňují viskózní proteoglykany subretinálního prostoru
a elektrostatické síly. Biologické pojivo podílející se
na adhezi sítnice je tvořeno interfotoreceptorovou
matrix, která se nachází v rozsahu mezi zevní hra
niční membránou sítnice a povrchem buněk RPE (viz
níže).
Některé oblasti sítnice vykazují odlišné strukturál
ní uspořádání, které je dáno specializací jejich funk
ce, a z klinického hlediska může mít jejich postižení
zásadní vliv na činnost zrakového orgánu. Klinic
ká a anatomická terminologie jednotlivých oblastí
zadního pólu oka je však nejednotná a do jisté míry
konfuzní. Následující text je proto psán zejména z po
hledu potřeb klinické anatomie.
Makulou rozumíme z pohledu klinické anatomie
okrouhlou centrální oblast (area centralis) na zadním
pólu oka o průměru 5,5 mm, což odpovídá přibližně
15° centrálního zorného pole. Na rozdíl od extrama
kulární – periferní – sítnice obsahuje více než jednu
vrstvu gangliových buněk (periferní sítnice obsahu
je pouze jednu vrstvu gangliových buněk). Hranice
makulární krajiny korelují s průběhem obou hlav
ních temporálních cévních arkád. Makulu utvářejí
umbo, foveola, fovea, peri- a parafoveální oblast – viz
obr. 1.1. 1.1 Úvod ....................................................................... 1
1.2 Klinická a topografi cká anatomie sítnice ............... 1
1.3 Cévní zásobení sítnice a chorioidey ....................... 4
1.4 Hemato-retinální bariéra ........................................ 5
1.4.1 Vnitřní hemato-retinální bariéra .......................... 7
1.4.2 Zevní hemato-retinální bariéra ............................ 7
Literatura ....................................................................... 8 Anatomie a fyziologie sítnice
Fovea centralis představuje jamkovitou prohlubeň
vnitřního povrchu sítnice uprostřed makuly o průměru 1500 μm (což odpovídá 5° centrálního zorného pole). Nachází se 3 mm temporálně od centra terče zrakového nervu. Průměrná tloušťka sítnice je zde 250 μm. Fovea se skládá ze zesíleného okraje, zešikmené stěny pod úhlem 22° – clivus – a spodiny, která odpovídá foveole. Čípky představují dominantní fotoreceptor fovey. Jejich uspořádání je výsledkem centripetální migrace prvního neuronu a centrifugálního laterálního posunu druhého a třetího neuronu v průběhu maturace fovey, k čemuž dochází tři měsíce před a tři měsíce po porodu. Výsledkem uvedených posunů je anatomicky patrné prohloubení fovey. K centrální migraci fotoreceptorů dochází v oblasti sítnice o průměru 1500 μm (fovea) – viz obr. 1.2. I když je zde vzhledem k výraznému nakupení průměr jednotlivých čípků zúžený, uchovávají si objem díky svému prodloužení až na 70 μm. Žlutá barva fovey a makuly je dána pigmenty ze skupiny karotenoidů – luteinem a zeaxantinem, které se nacházejí v axonech čípků, v bipolárních a gangliových buňkách. Tyto karotenoidy slouží mimo jiné jako fi ltr a ochrana proti krátkovlnnému UV záření. Oftalmo
skopicky můžeme v této oblasti pozorovat oválný
světelný refl ex – foveální refl ex – způsobený větší
tloušťkou sítnice a vnitřní limitující membrány na
jejím okraji – viz obr. 1.3.
V centru fovey leží foveola, avaskulární oblast sít
nice o průměru 350 μm a tloušťce přibližně 150 μm.
Jde o nejtenčí část retiny, která obsahuje pouze čípky
a jejich jádra. Vnitřní vrstvy sítnice (bipolární a gan
gliové buňky) jsou odtlačeny do stran. Ve foveole
tedy není přítomna vnitřní jádrová, vnitřní plexiform
ní vrstva, vrstva gangliových buněk ani vrstva ner
vových vláken sítnice. Axony čípků směřují radiálně
periferně a utvářejí v zevní plexiformní vrstvě tak
zvanou vrstvu Henleových vláken – viz obr. 1.2. Toto
uspořádání spolu s vysokou hustotou čípků, absencí
tyčinek a avaskularitou foveoly napomáhá k dosa
žení co nejlepší rozlišovací schopnosti zrakového
analyzátoru a minimalizuje riziko interference cév
a dalších retinálních struktur s dopadajícím světel
ným vlněním.
Drobná vkleslina v úplném centru foveoly – umbo –
odpovídá oftalmoskopicky patrnému foveolárnímu
refl exu – viz obr. 1.3. Jedná se o oblast o průměru
150–200 μm a nacházíme zde největší koncentraci
Obr. 1.1 Topografi e makulární oblasti
Anatomie a fyziologie sítnice 3
1čípků (centrální nakupení čípků). Z důvodu vysoké
koncentrace fotoreceptorů a jejich těsného nahuštění jsou jádra čípků uspořádána do více vrstev v kruzích, což připomíná tvar koláče (gateau nucleaire). Ztráta foveolárního refl exu může být první klinickou známkou poškození sítnice (Kanski, 2003).
Foveální avaskulární zóna (FAZ) se nachází uvnitř
fovey, ale svou velikostí přesahuje hranice foveoly. Její rozsah je variabilní (250–600 μm) a přesnou lokalizaci můžeme detekovat pouze pomocí fl uorescenční angiografi e. Sítnice zde neobsahuje retinální
kapilární cévní systém, a proto je její výživa zcela
závislá pouze na difuzi z okolních okrsků sítnice
a choriokapilaris. Avaskulární zóna fovey je ob
klopena cévními arkádami – cirkulárním systémem
kapilár ve vnitřní jádrové vrstvě (centrální kapilární
prstenec) – viz obr. 1.2 a 1.4 – a umožňuje přístup
světla k fotoreceptorům foveoly, aniž by při průchodu
sítnicí interferovalo s jakoukoliv cévou.
Někdy je v centrální krajině popisována tzv. pa
rafoveální oblast (vnitřní makulární oblast), což je
pruh sítnice o šířce 0,5 mm obklopující foveu – viz
Obr. 1.2 Topografi e foveální oblasti sítnice Obr. 1.3 Foveální a foveolární refl ex, černé šipky označují hranici foveálního refl exu, modrá šipka označuje foveolární refl ex
Obr. 1.4 Foveální avaskulární zóna, detail foveální
oblasti na snímku fl uorescenční angiografi e
+
4 Anatomie a fyziologie sítnice
obr. 1.1. Struktura sítnice zde má pravidelné uspořádání do vrstev, které zahrnuje 4–6 vrstev gangliových buněk a 7–11 vrstev bipolárních buněk. Hustota čípků dosahuje 100 čípků/100 μm
2
.
Na parafoveální navazuje oblast perifoveální (vněj
ší makulární), kterou tvoří pruh sítnice o šířce 1,5 mm obsahující na histologickém řezu několik vrstev gangliových buněk a šest vrstev bipolárních buněk – viz obr. 1.1. Čípky jsou obklopeny tyčinkami a jejich hustota je 9–12 čípků/100 μm
2
. Vrstva Henleo vých
vláken již není v perifoveální oblasti patrna.
Extramakulární periferní sítnice je rozdělována
do pásů na blízkou, střední, vzdálenou a extrémní periferii. Pruh blízké periferie je široký 1,5 mm, navazující střední periferie neboli ekvátor je široký 3 mm. Množství čípků je zde 8–10/100 μm
2
a každý
je oddělen od dalšího čípku nejméně třemi tyčinkami. Vzdálená periferie se nachází mezi ekvátorem a ora serrata. Šířka oblasti je individuální v závislosti na velikosti očního bulbu a refrakci. Ve vzdálené periferii je pouze 6–7 čípků/100 μm
2
, které
mají zkrácený
vnější segment. Patologické nálezy periferní sítnice označujeme topografi cky jako na ciferníku hodin, a proto rozdělujeme periferii sítnice na 12 segmentů. Extrémní periferií rozumíme ora serrata a pars plana. V periferii sítnice převládají tyčinky, tloušťka retiny je 100–140 μm a obsahuje pouze jednu vrstvu gangliových buněk.
Ora serrata je obloukovitá klikatá linie předsta
vující přední zakončení sítnice (pars optica retinae). Senzorická retina se zde náhle oplošťuje a její buněčné elementy se redukují do jednovrstevného nepigmentovaného epitelu pars plana ciliárního tělesa (pars coeca retinae). Pigmentový epitel sítnice pokračuje do pigmentového epitelu ciliárního tělesa a membrana limitans interna sítnice utváří bazální membránu nepigmentovaného epitelu pars plana. Ora serrata je temporálně široká asi 2 mm, nazálně asi 0,7–0,8 mm a nachází se 6–7 mm posteriorně od limbu rohovky (nazálně je asi o 1 mm blíže limbu rohovky než temporálně). Vzdálenost mezi terčem zrakového nervu a ora serrata je temporálně asi 23–24 mm, nazálně asi 18,5 mm.
Papila zrakového nervu leží 3 mm mediálně od
fovey. Jedná se o okrouhlou oblast narůžovělé barvy o horizontálním průměru 1,5 mm, vertikálním průměru 1,8 mm s lehce elevovaným okrajem, kde se sbíhají axony gangliových buněk sítnice, procházejí skrze 200–300 drobných otvorů ve skléře (lamina cribrosa sclerae) a dávají vznik zrakovému nervu. Sítnice nemá na papile charakteristické vrstevnaté uspořádání (slepá skvrna) a kromě membrana limi
tans interna, která pokračuje na terč zrakového ner
vu jako Elschnigova bazální membrána, a nervových
vláken – axonů gangliových buněk – neobsahuje žád
né další sítnicové vrstvy. Sítnicové vrstvy končí při
okraji papily optiku a jsou odděleny od terče zrako
vého nervu tenkou vrstvou buněk glie (intermediál
ní Kuhntova tkáň). Narůžovělé zbarvení papily je
způsobeno četnými jemnými arteriolami, které jsou
větvičkami zadních ciliárních arterií. Lehké nadzdvi
žení okrajů papily je dáno nakupením nervových vlá
ken. Směrem do středu je papila lehce prohloubena
a vykazuje tzv. fyziologickou exkavaci. Středem této
exkavace prostupují centrální sítnicová arterie a žíla
(arteria a vena centralis retinae) (Forrester, 2002;
Kanski, 2003; Tasman, 2005).
1.3 Cévní zásobení sítnice
a chorioidey
Sítnice je mimořádně metabolicky aktivní část ner
vové tkáně s velmi vysokou spotřebou kyslíku. Na
výživě oka se podílejí dva odlišné cévní systémy:
retinální a uveální.
Cévy zásobující tkáně oka jsou větvemi arteria
ophthalmica, která je první intrakraniální větví arteria
carotis interna po jejím průběhu v sinus cavernosus.
Do orbity se oftalmická tepna dostává skrze foramen
opticum, kde probíhá inferolaterálně od zrakového
nervu. Orbita však dostává cévní zásobení nejenom
z větví a. ophthalmica, ale také z meningolakrimální
arterie (větev z a. meningea media) a palpebrálních
arterií, které jsou větvemi a. facialis. A. meningea
media a a. facialis patří do cévního řečiště a. carotis
externa. Cévní zásobení intraorbitální části zrakové
ho nervu, sítnice a cévnatky je zajištěna z cirkulace
a. ophthalmica (aa. ciliares, a. centralis retinae, piál
ní cévní pleteň kolem zrakového nervu). Oftalmická
tepna má však několik intraorbitálních kolaterálních
cév s řečištěm a. carotis externa. Nejdůležitější ko
laterály tvoří lakrimální a etmoidální anastomózy.
Mezi větve a. ophthalmica, které zásobují oční tkáně,
řadíme a. centralis retinae a jeden až pět zadních
ciliárních arteriálních trunků. Tyto zadní ciliární ar
teriální trunky dávají vznik hlavním zadním ciliárním
arteriím (mediální a laterální). Těsně před vstupem do
skléry se každá z hlavních zadních ciliárních arterií
dále větví na několik zadních krátkých ciliárních arte
rií (v počtu 10–20). Ty vstupují do bulbu skrze skléru
v okolí zrakového nervu převážně při jeho nazálním
a temporálním okraji a zásobují zadní partie cévnat
Anatomie a fyziologie sítnice 5
1ky, utvářejí choriokapilaris a vyživují také většinu
předních partií zrakového nervu. Z ciliárních trunků se oddělují také mediální a laterální zadní dlouhé ciliární arterie, které penetrují skléru na úrovni horizontálního meridiánu bulbu a zásobují krví duhovku, ciliární tělísko a přední partie cévnatky.
Mediální a laterální zadní krátké ciliární arterie
často vzájemně anastomozují a přibližně u 77 % případů vytvářejí intrasklerálně uložený elipsoidní prstenec kolem zrakového nervu nazývaný circulus arteriosus Zinnii et Halleri. Z tohoto prstence vycházejí rekurentní arteriální piální větvičky, choroidální větvičky a větvičky penetrující zrakový nerv. Přední ciliární arterie jsou hlavním zdrojem krevního zásobení přední uvey. Postupují podél zevních přímých svalů a na úrovni jejich úponů vstupují skrze skléru do oka, kde anastomozují se zadními dlouhými ciliár ními arteriemi a vytvářejí circulus arteriosus iridis major jako hlavní zdroj zásobení duhovky a ciliárního tělíska. Vysílají také rekurentní větvičky k periferní cévnatce. Zadní choriokapilaris je tedy zásobená zadními krátkými ciliárními arteriemi, přední choriokapilaris dostává arteriální zásobení ze zadních dlouhých ciliárních arterií a rekurentních větviček předních ciliárních arterií. Přechodná zóna mezi předním a zadním systémem choroidální cirkulace se nachází na úrovni ekvátoru. Struktura cévnatky je segmentální; velké a střední choroidální cévy se chovají jako koncové arterie a každá zásobuje nezávislý polygonální segment choriokapilaris, který se označuje jako lobulus, z něhož odvádí krev venula.
Ačkoliv je choriokapilaris jednotnou,
vzájemně propojenou vrstvou kapilár, její funkčně lobulární struktura vede k segmentálnímu plnění. Na rozdíl od retinální cirkulace má choriokapilaris v cévní stěně fenestrace (o průměru 700–800 nm), které umožňují rychlý transport molekul (viz též kapitola 1.4 Hemato-retinální bariéra) (Cioffi , 2003; Roh, 2004).
Žilní odtok z orbity obvykle nesleduje arteriální
zásobení a orbitální žíly neobsahují chlopně. Největší odtokovou žílou orbity je horní oftalmická žíla. Žilní odtok sítnice a předních partií zrakového nervu zajišťuje takřka výhradně v. centralis retinae, která ústí do v. ophthalmica superior. Většina choroidální cirkulace ústí do systému vortikózních žil, obvykle nacházíme jednu vortikózní žílu v každém kvadrantu zadního pólu. Krev z předních partií uvey odtéká také zejména do vortikózních žil, i když nalézáme spojky do předních episklerálních cév. Vortikózní žíly ústí do horní i dolní oftalmické žíly. Mezi horní a dolní oftalmickou žílou existuje velké množství anastomóz, až
je často obtížné samostatnou dolní oftalmickou žílu
identifi kovat. Obě oftalmické žíly pak ústí do intra
kraniálního sinus cavernosus, i když dolní oftalmická
žíla může ústit také skrze fi ssura orbitalis inferior do
plexus pterygoideus.
Arteria centralis retinae vstupuje do zrakového
nervu 10–15mm za bulbem a vystupuje na sítnici na
papile optiku, kde se dále dichotomicky větví. Kaž
dá ze čtyř hlavních větví a. centralis retinae vyži
vuje okrsek sítnice, které se vzájemně nepřekrývají,
to znamená, že se jedná o funkčně koncové arterie.
Tyto arterie se v sítnici nacházejí ve vnitřních 2/3 její
tloušťky (obr. 1.2). Arterioly a venuly se nacházejí ve
vrstvě nervových vláken sítnice. Kapilární síť, vrstev
natě uspořádaná, utváří plexus ve vrstvě gangliových
buněk, povrchový plexus vnitřní jádrové vrstvy a hlu
boký plexus vnitřní jádrové vrstvy. Při okraji fovey
utvářejí všechny tři plexy pomocí anastomóz prstenec
(centrální kapilární prstenec) a ponechávají centrální
foveolární oblast avaskulární (FAZ). Přítomnost hus
té cévní sítě při okraji fovey napomáhá zásobení těl
foveolárních fotoreceptorových buněk laterální difu
zí, ale může také v této lokalizaci zapříčinit výrazné
prosakování séra za hypoxicko-ischemických či zá
nětlivých podmínek. Zevní partie retiny o tloušťce asi
130 μm (vrstva tyčinek a čípků, zevní jádrová vrstva)
cévy neobsahují a jsou vyživovány difuzí z cévnatky
(choriokapilaris). Na výživě sítnice se tedy podílí
dva oddělené cévní systémy, větve a. centralis reti
nae (zásobující vnitřní vrstvy sítnice) a choriokapi
laris (zásobující zevní, avaskulární vrstvy sítnice).
Hraniční zóna mezi oběma cévními systémy, mezi
kterými existuje jen minimální funkční překrývání,
se nachází v zevní plexiformní vrstvě sítnice. V ně
kterých případech nacházíme cilioretinální arterii,
která je přímou větví ciliárních arterií, vstupuje na
sítnici při okraji terče zrakového nervu a zásobuje
malý okrsek sítnice.
1.4 Hemato-retinální bariéra
Obdobně jako je tomu u mozku, disponuje sítnice
vysoce selektivní hemato-tkáňovou bariérou, která
primárně zajišťuje optimální extracelulární prostředí
pro přenos nervových vzruchů. Hemato-retinální ba
riéra je součástí tzv. hemato-okulární bariéry, kterou
utvářejí bariérové funkce některých očních struktur
(cév, pigmentového epitelu sítnice, ciliárního tělíska,
duhovky, Bruchovy membrány), jež zabraňují volné
mu průniku molekul z cévního lumen do extravazál
ního prostoru oka a také nekontrolovanému úniku
6 Anatomie a fyziologie sítnice
Obr. 1.5 Hemato-retinální bariéra
Anatomie a fyziologie sítnice 7
1látek, např. iontů, z oka. Hemato-okulární bariéra se
tedy podílí na zajištění stability mikroprostředí očních tkání. Sestává ze dvou funkčně mírně odlišných bariérových systémů: hemato-retinální bariéry oddělující neurální tkáně oka (sítnici) od krevního systému a bariéry mezi krevním systémem a nitrooční tekutinou – přední hemato-okulární bariéra (blood-aqueous barrier), regulující produkci, složení komorové tekutiny a metabolickou výměnu mezi komorovou tekutinou a krví. Hemato-retinální bariéra se dále funkčně dělí na zevní (pigmentový epitel sítnice a Bruchova membrána) a vnitřní (kapiláry sítnicových cév) – viz obr. 1.5. 1.4.1 Vnitřní hemato-retinální bariéra Vnitřní hemato-retinální bariéra je tvořena zejména endotelem sítnicových cév – viz obr. 1.5. Cévní endo tel představuje jedna vrstva buněk, která vystýlá povrch intimy krevních cév. Endotel hraje důležitou úlohu při udržování vazomotorického tonu cévní stěny, v koagulační kaskádě, udržování integrity cévy a její selektivní bariérové funkce a při imunitní reakci. Mezi membránami endotelových buněk retinálních kapilár se nacházejí četná pevná spojení (tight junctions, zonullae occludentes), která jsou velmi stabilní, podobně jako pevná spojení mozkových cév (tzv. nonleaky tight junctions – pevná spojení, která neprosakují; obdobně se v rámci mozkové tkáně hovoří o hemato-encefalické bariéře). Tato pevná spojení brání přestupu makromolekul z cévního lumen do intersticia sítnice i opačným směrem z extracelulárního prostoru sítnice či sklivce do cévního lumen, vytvářejí transmembránové gradienty pro jednotlivé molekuly a ionty, které jsou ovlivňovány selektivním aktivním transmembránovým transportem a nikoliv pasivní difuzí. Mezibuněčná spojení tvoří komplexní struktury složené z transmembránových a cytoplazmatických/cytoskeletárních bílkovinných komponent. Byly popsány nejméně čtyři různé typy endotelových spojení: pevná spojení (zonula occludens, tight junctions), gap junctions, zonula adherens a syndesmosis. Pevná spojení se nacházejí v apikální části intercelulární štěrbiny. Je pravděpodobné, že mediátory zánětlivé povahy zvyšují propustnost cév svojí vazbou na specifi cké receptory, které převádějí intercelulární signály, vyvolají reorganizaci cytoskeletárních struktur a vedou k rozšíření mezi
buněčné štěrbiny. Spoje mezi endoteliemi regulují
také extra vazaci leukocytů. Pokud dojde k adhezi leu
kocytu na endotelovou buňku, nastává řízené otevření
mezi buněčného endotelového spojení. Sítnicové cévy
v makule jsou obklopeny tak zvanými „koncovými
výběžky en-passant (koncovými výběžky v průbě
hu)“ Müllerových buněk glie (astrocytů), které regu
lují bariérové vlastnosti endotelových buněk. Buňky
glie mají schopnost secernovat faktory, které buď ze
sílí (jako například neurotropní faktor odvozený od
gliální buněčné linie a neurturin), nebo oslabí pevnost
bariéry cévních endotelií (například TGF-β, bFGF,
TNF). Vaskulární endotelový růstový faktor (VEGF),
nazývaný také jako „faktor vaskulární permeability“,
je jednou z nejdůležitějších molekul, které regulu
jí bariérové vlastnosti endotelových buněk. Tento
faktor je schopen zvýšit cévní propustnost 50 000×
silněji než histamin (Joussen, 2005), je secernován
do sítnice, kde má odlišné funkce v zevní a vnitřní
bariéře. Vnitřní hemato-retinální bariéra je vystave
na (signifi kantním koncentracím) VEGF pouze za
hypoxických podmínek, kdy Müllerovy buňky zvy
šují expresi a sekreci VEGF. Tento VEGF odvozený
z Müllerových buněk může za hypoxicko-ischemic
kých podmínek přispívat k patologické permeabilitě
bariéry, která se nachází v senzorické sítnici (Bring
mann, 2004).
1.4.2 Zevní hemato-retinální bariéra
Zevní hemato-retinální bariéru utváří pigmentový
epitel sítnice (RPE) spolu s Bruchovou membránou
a choriokapilaris. Endotelie tvořící choriokapilaris ob
sahují četné fenestrace, jsou ve srovnání s kapilárami
sítnicových cév dosti permeabilní a jejich bariérová
úloha je tedy minimální. Bruchova membrána slouží
jako bariéra volné difuze pouze pro velké moleku
ly. Zásadní bariérovou funkci látkám pocházejícím
z cévnatky vytváří pigmentový epitel sítnice, neboť
se v apikolaterálním okraji jeho buněk nacházejí čet
né zonullae occludentes, podobně jako je tomu mezi
endoteliemi retinálních kapilár – viz obr. 1.5 ( Cioffi ,
2003). V zevní bariéře normální zdravé sítnice je
VEGF produkován buňkami pigmentového epitelu
sítnice, je secernovaný zejména jejich bazální stranou
tak, aby udržoval fenestrovaný a vysoce permeabilní
charakter endotelií vaskulatury cévnatky (viz dále
kapitola 3.1 Retinální pigmentový epitel).