načítání...
menu
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Srdeční arytmie v kazuistikách -- Postupy podle léčebných standardů – Jan Lukl

Srdeční arytmie v kazuistikách -- Postupy podle léčebných standardů

Elektronická kniha: Srdeční arytmie v kazuistikách
Autor: Jan Lukl
Podnázev: Postupy podle léčebných standardů

První publikace tohoto druhu na českém trhu. Vychází z rozboru jednotlivých případů nemocných se srdečními arytmiemi, na kterých by se měl čtenář poučit, jaké jsou nejvhodnější, ale také nejméně vhodné postupy a kroky v rozhodovacím ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  144
+
-
4,8
bo za nákup

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
PDF, PDF
Zabezpečení proti tisku a kopírování: ano
Médium: e-book
Rok vydání: 2006
Počet stran: 116
Rozměr: 21 cm
Úprava: ilustrace
Vydání: 1. vyd.
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
Nakladatelské údaje: Praha, Grada, 2006
ISBN: 80-247-1544-9
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

První publikace tohoto druhu na českém trhu. Vychází z rozboru jednotlivých případů nemocných se srdečními arytmiemi, na kterých by se měl čtenář poučit, jaké jsou nejvhodnější, ale také nejméně vhodné postupy a kroky v rozhodovacím algoritmu. Autor tří monografií o srdečních arytmiích čerpá z bohatých zkušeností pracoviště na poli srdečních arytmií. Hlavní důraz je kladen na první kapitolu o maligních srdečních arytmiích, kde se nejčastěji setkáváme s chybnými postupy, které mohou vážně ohrozit prognózu nemocného.Kniha je určena hlavně internistům a praktickým kardiologům, ale i odesílajícím praktickým lékařům. Obsahem publikace je popis 57 případů nemocných se srdečními arytmiemi. Popis každého případu je doplněn komentářem autora, ve kterém se kriticky hodnotí jednotlivé postupy při ošetření nemocného. Kniha je členěna do 5 kapitol podle typu popisované arytmie.Komentář se odvolává na platné standardy odborné společnosti. (postupy podle léčebných standardů)

Předmětná hesla
Zařazeno v kategoriích
Jan Lukl - další tituly autora:
Clinical Cardiology in Brief Clinical Cardiology in Brief
 (e-book)
Fibrilace síní Fibrilace síní
 (e-book)
100+1 otázek a odpovědí pro kardiaky 100+1 otázek a odpovědí pro kardiaky
 
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Prof. MUDr. Jan Lukl, CSc.

SRDEČNÍ ARYTMIE V KAZUISTIKÁCH

Postupy podle léčebných standardů

Recenzent:

MUDr. Miloš Táborský, Ph.D.

© Grada Publishing, a.s., 2006

Obrázky dodal autor.

Cover Photo © profimedia.cz/CORBIS, 2006

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 2463. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Olga Kopalová

Sazba a zlom Jan Šístek

Počet stran 116

1. vydání, Praha 2006

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými

ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci

jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro

autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány,

ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 80-247-1544-9

(tištěná verze)

ISBN 978-80-247-6202-9 (elektronická verze ve formátu PDF)

© Grada Publishing, a.s. 2011


Obsah

Předmluva ......................................................................................................... 7

Seznam zkratek ................................................................................................. 9

1. Život ohrožující komorové tachyarytmie .............................................. 11

2. Paroxysmální supraventrikulární tachykardie .................................... 59

3. Síňové tachykardie

(flutter síní, fibrilace síní, síňová tachykardie) ..................................... 75

4. Bradyarytmie ........................................................................................... 89

5. Tachy-brady syndrom ............................................................................. 97

Literatura ...................................................................................................... 103

Rejstřík .......................................................................................................... 107



7Předmluva

Předmluva Tato publikace je určena všem kardiologům a internistům, kteří se podílejí na péči o nemocné se srdečními arytmiemi. Publikace vychází z případů probíraných na indikačních seminářích I. interní kliniky v Olomouci. Na těchto indikačních seminářích se na základě popisů jednotlivých případů rozhoduje o implantaci defibrilátoru a kardiostimulátoru a také o radiofrekvenčních ablacích.

Smyslem této publikace je na jednotlivých případech ukázat nejčastěji se vyskytující chybné postupy v průběhu diagnostického a terapeutického procesu ve fázi před přijetím nemocného na centrum implantující ICD. Rozhodovací procesy v diagnosticko-terapeutickém algoritmu jsou často velmi složité, přesto je však možno se opírat o určité zásady, které jsem se snažil v této publikaci na jednotlivých případech názorně ukázat.

V oblasti implantace kardiostimulátorů a implantabilních defibrilátorů je v jednotlivých komentářích poukazováno na „Zásady pro implantace kardiostimulátorů a implantabilních kardioverterů-defibrilátorů“, které platily v době diskutování jednotlivých případů. V průběhu psaní této publikace byly však již v tisku inovované „Zásady“. Proto tam, kde by se postup podle starých a nových „Zásad“ odlišoval, je tato skutečnost komentována. V komentářích k jednotlivým případům byl hlavní důraz kladen na jednotlivé příznaky, tvořící typické syndromy např. u maligních arytmií nebo bradyarytmií. Znalost těchto příznaků a syndromů pokládám za důležitější, než je např. podrobný rozbor EKG u tachyarytmií, kde se dnes stejně s definitivní platností rozhodne o přesné diagnóze až při elektrofyziologickém katetrizačním vyšetření.



9Seznam zkratek

Seznam zkratek AAIR – síňový stimulátor s frekvenční odpovědí ACD – arteria coronaria dextra ACE – angiotenzin-konvertující enzym ARO – anesteziologicko-resuscitační oddělení AV – atrioventrikulární AVNRT – atrioventrikulární nodální reentry tachykardie AVRT – atrioventrikulární reentry tachykardie CMP – cévní mozková příhoda ČKS – Česká kardiologická společnost DDD – dvoudutinový kardiostimulátor bez frekvenční odpovědi DDDR – dvoudutinový kardiostimulátor s frekvenční odpovědí DKMP – dilatační kardiomyopatie EDDLK – rozměr levé komory na konci diastoly EF – ejekční frakce EKG – elektrokardiogram EFV – elektrofyziologické vyšetření FS – fibrilace síní HUTT – test na nakloněné rovině ICD – implantabilní kardioverter-defibrilátor JIP – jednotka intenzivní péče KT – komorová tachykardie KTA – komorová tachyarytmie (komorová tachykardie nebo fibrilace

komor) LAH – levý přední hemiblok LBBB – blokáda levého Tawarova raménka LK – levá komora MADIT I – Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial MIK – Meziústavní indikační komise pro implantace ICD MUSTT – Multicenter Unsustained Tachycardia Trial NS-KT – nesetrvalá komorová tachykardie NYHA – klasifikace srdeční slabosti podle New York Heart Asso

ciation PCI – perkutánní koronární intervence PSK – programovaná stimulace komor PSVT – paroxysmální supraventrikulární tachykardie PQ – interval EKG PTCA – koronární angioplastika QRS – komorový komplex na EKG


10 Srdeční arytmie v kazuistikách

QT – interval EKG

QT

c

– interval QT korigovaný na srdeční frekvenci

RBBB – blokáda pravého Tawarova raménka

RCx – ramus circumflexus levé koronární arterie

RD – ramus diagonalis levé koronární arterie

RFA – radiofrekvenční katétrová ablace

RIA – ramus interventricularis anterior levé koronární arterie

RIM – ramus intermedius levé koronární arterie

RIVP – ramus interventricularis posterior pravé koronární arterie

RLP – rychlá lékařská pomoc

RMS – ramus marginalis sinister levé koronární arterie

RZP – rychlá záchranná pomoc

SA – sinoatriální

S-KT – setrvalá komorová tachykardie

S-KTA – setrvalá komorová tachyarytmie

SVT – supraventrikulární tachykardie

VVIR – jednodutinový komorový kardiostimulátor s frekvenční odpo

vědí

WPW – Wolffův-Parkinsonův-Whiteův syndrom

Poznámka:

Prosíme čtenáře, aby omluvili sníženou tiskovou kvalitu některých záznamů

EKG. U jednotlivých případů byly použity originální záznamy, které se

mnohdy nedochovaly v kvalitnější podobě.

V textu po dohodě s autorem byla ponechána některá ustálená odborná

spojení, která se v kardiologické praxi běžně používají, textu neubírají na

srozumitelnosti, ale z jazykového hlediska by mohla být diskutabilní.


11Život ohrožující komorové tachyarytmie

1. Život ohrožující komorové tachyarytmie  Případ č. 1 Nemocný K. L., 47 let, s prodělaným Q-infarktem spodní stěny před 11 lety, funkčně NYHA II, pocítil poprvé palpitace ve formě rychlého pravidelného bušení srdce, udělalo se mu na omdlení, ale neomdlel (presynkopa). Pro přetrvávající palpitace a nevolnost odvezen k praktickému lékaři, který zjišťuje tachykardii 180/min, TK 90/60 mm Hg. RZP odvezen do regionální nemocnice, kde elektrokardiograficky zjištěna komorová tachykardie (obr. 1), provedena elektrická kardioverze. Vyšetření troponinu T je negativní, hladina kalia v séru 3,9 mmol/l. Po domluvě přeložen na spádové centrum implantující implantabilní kardiovertery-defibrilátory (ICD).

Stěžejní vyšetření provedená v centru:  EKG: sinusový rytmus s frekvencí 60/min, převodní intervaly v normě,

Qr II, III, aVF.  Echokardiografie: akineze spodní stěny a hrotu, ejekční frakce (EF)

0,25.  Elektrofyziologické vyšetření I (bez antiarytmik): převodní charakte

ristiky v normě, programovanou stimulací vyvolána monomorfní ko

morová tachykardie tvaru blokády pravého Tawarova raménka (RBBB)

s frekevencí 220/min, s hypotenzí, ukončena kardioverzí.  Selektivní koronarografie: ramus interventricularis anterior (RIA) a ra

mus circumflexus (RCx) levé koronární arterie bez kritických stenóz,

arteria coronaria dextra (ACD) uzavřena v proximálním úseku, bez ko

lateralizace. Ventrikulografie: akineze spodní stěny a hrotu s ejekční

frakcí 0,20. Koronární intervence ani bypass nejsou indikovány. Obr. 1 Komorová tachykardie o frekvenci 180/min


12 Srdeční arytmie v kazuistikách

 Elektrofyziologické vyšetření II po nasycení nemocného amiodaro

nem 12 g během 2 týdnů: programovanou stimulací komor vyvolána

setrvalá komorová tachykardie (S-KT) o frekvenci 200/min, ukončena

rychlejší stimulací komor. Po schválení indikace „Meziústavní indikační komisí“ implantován jednodutinový komorový (VVIR) ICD.

V následném dvouletém sledování došlo dle paměti ICD celkem třikrát ke zrušení komorové tachykardie automatickou antitachykardickou stimulací a jedenkrát při neúspěšné antitachykardické stimulaci ke zrušení rychlejší komorové tachykardie automatickou kardioverzí. Komentář Jde o typický případ, kdy se v celém průběhu od prvních symptomů postupovalo na všech stupních lékařské péče zcela správně. Správnost postupu usnadnilo přetrvávání potíží (palpitace, nevolnost), které nutily nemocného vyhledat praktického lékaře. Po elektrické kardioverzi komorové tachykardie byl nemocný správně odeslán k dalšímu řešení arytmie do centra implantujícího ICD. V těchto centrech je nemocnému prováděno nejen elektrofyziologické vyšetření, ale i koronarografie ke zvážení revaskularizace. Odstranění ischemie může mít pozitivní vliv na recidivy maligních komorových arytmií [1]. Nemocný byl indikován k implantaci ICD podle „Zásad pro implantace kardiostimulátorů a implantabilních kardioverterů-defibrilátorů“, a to podle paragrafu 4.10.1: „K implantaci ICD je indikován nemocný s dokumentovanou symptomatickou setrvalou komorovou tachykardií, kde nebyla nalezena účinná antiarytmická terapie.“ [2] Neúčinnost antiarytmické terapie v tomto případě spočívala ve skutečnosti, že amiodaron nevedl k zabránění vyvolání setrvalé komorové tachykardie při programované stimulaci komor. Podle inovovaných „Zásad“ (paragraf 4.12.2) by u tohoto nemocného s výraznou dysfunkcí levé komory nebyla vůbec prováděna programovaná stimulace komor, ani testování antiarytmik, a nemocný by byl přímo na základě dokumentované komorové tachykardie indikován k implantaci ICD.

Nemocný je „typickým adeptem“ na maligní komorové tachykardie. V anamnéze má Q-infarkt, systolická funkce levé komory je zhoršená (ejekční frakce 0,25), nejsou přítomny známky levostranné srdeční slabosti (NYHA II). Přítomnost strukturálního srdečního onemocnění levé komory (jizva po infarktu) mnohonásobně zvyšuje riziko komorových tachyarytmií [3]. Až 70 % nemocných indikovaných k implantaci ICD má srdeční infarkt jako základní srdeční onemocnění. Rovněž ejekční frakce pod


13Život ohrožující komorové tachyarytmie

0,40 patří mezi hlavní rizikové faktory komorových tachyarytmií a ná

hlé smrti [4]. Náhlá smrt se častěji vyskytuje u nemocných s mírnějšími

projevy srdeční slabosti (NYHA I – II) než u nemocných s pokročilou sr

deční slabostí (NYHA III – IV) [5].

I kdyby symptomy nemocného před návštěvou praktického lékaře

přestaly (komorová tachykardie je často přechodná), klíčem k diagnóze

by byly palpitace, presynkopa, systolická dysfunkce a stav po srdečním

infarktu.


14 Srdeční arytmie v kazuistikách

 Případ č. 2

Nemocný V. M., 46 let, s anamnézou arteriální hypertenze. Před 10 lety se

po viróze objevila středně těžká námahová dušnost, která po léčbě diuretiky

a inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE) ustoupila. Při této

léčbě dále bez větších potíží.

Před dvěma lety prodělal nemocný jedenkrát synkopu, pro kterou byl

hospitalizován na interním oddělení regionální nemocnice, příčina nebyla

zjištěna. Echokardiograficky zjištěna dilatace levé komory s difuzní hypo

kinezí a ejekční frakcí 0,30. Propuštěn s diagnózou neobjasněné synkopy

u nemocného s dilatační kardiomyopatií.

V posledních 4 měsících opakovaně (minimálně jedenkrát týdně) po

ciťoval nemocný několik minut trvající palpitace. Pro tyto potíže dvakrát

vyšetřen praktickým kardiologem. Bylo indikováno Holterovo monitorování

EKG s nálezem četných komorových extrasystol bez další vyšetřovací nebo

terapeutické konsekvence.

Diagnóza byla objasněna až v den, kdy nemocný pocítil palpitace s cel

kovou slabostí. Pro hodinu přetrvávající potíže odvezen na interní oddělení

regionální nemocnice, kde na EKG dokumentována setrvalá komorová

tachykardie s frekvencí 220/min, QRS tvaru blokády levého Tawarova

raménka (LBBB) o šíři 200 ms (obr. 2), TK 110/80 mm Hg. Po vyloučení

akutní koronární příhody a iontové dysbalance je nemocný překládán ke

zvážení dalšího postupu na centrum implantující ICD.

Obr. 2 Setrvalá komorová tachykardie o frekvenci 220/min

V

1

V

4

aVR

aVL

aVF

V

2

V

5

V

3

V

6

I

II

III

II


15Život ohrožující komorové tachyarytmie

Zde provedeno nejprve echokardiografické vyšetření potvrzující podezření na dilatační kardiomyopatii s dysfunkcí levé komory (EF 0,25) a následně negativní selektivní koronarografie, diagnózu dilatační kardiomyopatie per exclusionem potvrzující.

Při elektrofyziologickém vyšetření je programovanou stimulací komor vyvolána pouze polymorfní komorová tachykardie, antiarytmika nejsou testována a nemocný je indikován k implantaci ICD, která je po schválení „Meziústavní indikační komisí“ (MIK) provedena.

V průběhu ročního sledování dochází dvakrát k automatické defibrilaci pro fibrilaci komor. Komentář Jde o případ nemocného, který byl vlivem ne zcela optimálního postupu po dva roky vystaven relativně vysokému riziku náhlé smrti. Po první synkopě byla u nemocného zjištěna dilatační kardiomyopatie se zhoršenou systolickou funkcí levé komory. Synkopa v kontextu se strukturálním onemocněním a dysfunkcí levé komory (dilatační kardiomyopatie) měla vést k podezření na komorovou tachyarytmii jako příčinu synkopy a nemocný měl být odeslán do centra implantujícího ICD k dalšímu vyšetření hned po výskytu synkopy.

Praktický kardiolog, vyšetřující nemocného s anamnézou synkopy pro recidivující palpitace, postupoval při indikaci Holterova monitoování EKG správně. Negativní Holterovo vyšetření (bez zjištění arytmie vysvětlující synkopu) však tuto arytmii nevylučuje. Pravděpodobnost záchytu tachykardie při průměrné frekvenci palpitací jedenkrát týdně byla totiž pouze 1 : 7, tedy 14 %. I zde by bylo možno za optimální postup považovat odeslání nemocného do centra implantujícího ICD. Netestování antiarytmik programovanou stimulací komor bylo správné, protože jak základní onemocnění (dilatační kardiomyopatie), tak typ komorové tachyarytmie vyvolaný při základním elektrofyziologickém vyšetření bez antiarytmik (polymorfní komorová tachykardie) výrazně snižuje reproducibilitu tohoto vyšetření a tím i spolehlivost testu [6].

Nemocní se strukturálním srdečním onemocněním tvoří 95 % nemocných s implantací ICD. Dilatační kardiomyopatie je méně častou příčinou komorové tachyarytmie než stav po srdečním infarktu (asi 10 %). Přesto má být nemocný s touto diagnózou a se synkopou, palpitacemi a dysfunkcí levé komory vyšetřen v centru implantujícím ICD co nejdříve, aby se riziko náhlé smrti snížilo na minimum.

+


16 Srdeční arytmie v kazuistikách

 Případ č. 3 Nemocný H. J., 75 let, prodělal v letech 1980 a 1985 recidivující Q-infarkt přední stěny s následnou těžkou dysfunkcí levé komory. Před měsícem hospitalizován pro plicní edém, stav stabilizován farmakoterapií diuretiky. Během téže hospitalizace vzniká setrvalá komorová tachykardie o frekvenci 165/min (obr. 3). Pro alteraci oběhu provedena elektrická kardioverze. Po tomto prvním paroxysmu komorové tachykardie zahájena léčba amiodaronem per os, po nasycení 10 g přeložen nemocný k dalšímu řešení komorové arytmie na implantační centrum.  Echokardiograficky prokázána dysfunkce levé komory (ejekční frakce

0,20), významná mitrální regurgitace, anterolaterální akineze až dyski

neze.  Selektivní koronarografie prokazuje nemoc všech tepen, nevhodnou

k revaskularizaci. V průběhu hospitalizace dochází i přes adekvátní léčbu amiodaronem k recidivám setrvalých komorových tachykardií. Po schválení MIK implantován ICD typu VVIR. Komentář Jde o případ nemocného s typickými predispozicemi pro vznik komorové tachykardie (prodělaný infarkt myokardu, dysfunkce levé komory s ejekční frakcí pod 0,4).

Indikace ICD proběhla dle platných doporučení [2], paragraf 4.10.1 (manifestovaná setrvalá komorová tachykardie, kde nebyla nalezena účinná antiarytmická léčba). Neúčinnost léčby amiodaronem se projevila spontánními recidivami KT přes adekvátní léčbu amiodaronem.


17Život ohrožující komorové tachyarytmie

Obr. 3 Komorová tachykardie o frekvenci 165/min

V

1

V

2

V

3

V

4

V

5

V

6

I

II

III

aVR

aVL

aVF

II


18 Srdeční arytmie v kazuistikách

 Případ č. 4 Nemocný P. J., 73 let, dva roky trpí pravidelnými rychlými palpitacemi, doprovázenými presynkopami. Pro tyto stavy vyšetřován praktickým lékařem, kardiologem i v regionální nemocnici. Holterovo monitorování EKG negativní, test na nakloněné rovině negativní (HUTT), stejně tak masáž karotidy.

Po dvou letech dochází náhle k zástavě oběhu, náhodní svědci zahajují laickou resuscitaci, přivolaný lékař RZP zjišťuje fibrilaci komor, provedena úspěšná defibrilace. Lehčí postresuscitační syndrom odeznívá na ARO do 3 dnů, nemocný přeložen na centrum implantující ICD. Vyšetření troponinu T je negativní, stejně jako hladiny minerálů vylučují přechodnou příčinu fibrilace komor.  Selektivní koronarografie prokazuje pouze nevýznamné změny na

ACD.  Echokardiograficky je prokázána difuzní dilatace levé komory s ejekční

frakcí 0,30, uzavřeno jako dilatační kardiomyopatie.  Elektrofyziologické vyšetření I: před antiarytmiky je programova

nou stimulací komor vyvolána setrvalá monomorfní komorová ta

chykardie o frekvenci 210/min s oběhovou zástavou, zrušena externí

kardioverzí.  Elektrofyziologické vyšetření II: po nasycení amiodaronem jsou pro

gramovanou stimulací komor vyvolány 2 komorové tachykardie

různé morfologie, obě vedou k hemodynamické deterioraci s nutností

elektrické kardioverze. Implantován ICD typu VVIR. Po dobu sledování (4 roky) byl nemocný celkem pětkrát automaticky defibrilován. Fibrilace komor podle paměti ICD začínala vždy jako rychlá komorová tachykardie, do 10 sekund degenerující do fibrilace komor. Komentář Recidivující palpitace s presynkopami by měli u nemocného s dilatační kardiomyopatií (DKMP) a dysfunkcí levé komory vzbudit podezření na komorovou tachyarytmii jako příčinu těchto symptomů. Nemocní s DKMP mají často rychlejší, přechodné, spontánně ustupující komorové tachykardie (KT), které mohou vést k podobným symptomům. Setrvalé komorové tachykardie jsou méně časté [7]. U DKMP je 28 % smrtí náhlých, značná část z nich je způsobena fibrilací komor [8].


19Život ohrožující komorové tachyarytmie

Za optimální postup bychom v tomto případě mohli považovat odeslání nemocného praktickým lékařem již na začátku symptomů ke kardiologovi, který by doplnil echokardiografii a při nálezu dilatační kardiomyopatie s nízkou ejekční frakcí a při vědomí symptomů velmi suspektních z komorové tachyarytmie (KTA) neprodleně odeslal nemocného k dalšímu došetření do implantačního centra. HUTT a Holterovo monitorování EKG měly v daném případě malou šanci přispět k diagnóze.

Nemocný měl velké štěstí, že u první fibrilace komor byli náhodní svědci, kteří zahájili resuscitaci a zavolali RZP. O samotě by nepřežil. Podle inovovaných „Zásad“ by u tohoto nemocného resuscitovaného pro oběhovou zástavu z fibrilace komor nebyla již prováděna programovaná stimulace komor, ani testování antiarytmické léčby, a nemocný by byl přímo indikován k implantaci ICD.




       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz – online prodej | ABZ Knihy, a.s.