E-kniha: Soudní lékařství II. díl - Miroslav Hirt; kolektiv; František Vorel

Miroslav Hirt a kolektiv

Soudní lékařství

II. díl

Miroslav Hirt, František Vorel a kolektiv

Soudní lékařství

II. díl

GRADA Publishing

Prof. MUDr. Miroslav Hirt, CSc., doc. MUDr. František Vorel, CSc., a kolektiv

SOUDNÍ LÉKAŘSTVÍ

II. díl Editoři:

Prof. MUDr. Miroslav Hirt, CSc., doc. MUDr. František Vorel, CSc. Kolektiv autorů: RNDr. Vladimír Antonín, CSc., MUDr. Michal Beran, Ph.D., prof. MUDr. Ivan Bouška, CSc., Mgr. Andrea Brzobohatá, Ph.D., Ing. Ivana Černá, MUDr. Miroslav Ďatko, Ph.D., MUDr. Martin Dobiáš, Ph.D., MUDr. Silvia Farkašová Iannaccone, Ph.D., MUDr. Iva Grossová, doc. MUDr. Petr Hejna, Ph.D., MBA, prof. MUDr. Miroslav Hirt, CSc., MUDr. Václav Horák, MUDr. Kateřina Hrubá, Mgr. Lucie Hrušková, MUDr. Martin Janík, PhD., prof. MUDr. Miroslav Kitka, Ph.D., MPH, MUDr. Ivana Komáreková, Ph.D., MUDr. Jan Krajsa. Ph.D., doc. RNDr. Ivan Mazura, CSc., doc. RNDr. Peter Ondra, CSc., doc. MUDr. Alexander Pilin, CSc., MUDr. Pavel Rejtar, Ph.D., MUDr. Luděk Ryba, MUDr. Miloš Sokol, Ph.D., RNDr. Marie Staňková, Ph.D., doc. MUDr. Ľubomír Straka, Ph.D., MUDr. Miroslav Šafr, doc. MUDr. Jozef Šidlo, CSc., MPH, PhDr. Mgr. Naděžda Špatenková, Ph.D. MBA, MUDr. Petr Tomášek, RNDr. Jana Tomková, Ph.D., doc. Ing. Aleš Vémola, Ph.D., MUDr. Mgr. Tomáš Vojtíšek, Ph.D., doc. MUDr. František Vorel, CSc., MUDr. David Vrána, Ph.D., MUDr. Lenka Zátopková, MUDr. Michal Zelený, Ph.D. Recenze:

Prof. MUDr. Oldřich Fryc, Ženeva (generální recenzent) dílčí recenzenti: Ing. Ivo Válka, CSc. (Toxikologie) RNDr. Jaroslav Klán, CSc. (Toxikologie makromycetů a rostlin)

Doc. MUDr. Michal Mašek, CSc. (Tupá poranění)

Prof. Ing. Albert Bradáč, DrSc. (Dopravní nehody) Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2016 Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2016 Návrh obálky Ing. et Ing. Tereza Sklenář Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 6390. publikaci Ilustrace Jiří Tauš Odpovědná redaktorka Mgr. Jitka Straková Sazba a zlom Josef Lutka Počet stran 232 + 8 stran barevné přílohy 1. vydání, Praha 2016 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Publikace vznikla z  iniciativy a  za  odborného dohledu České společnosti soudního lékařství a soudní toxikologie ČLS JEP. Názvy produktů, fi rem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v  knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN 978-80-271-9468-1 (pdf) ISBN 978-80-271-0268-6 (print)

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována

a  šířena v  papírové, elektronické či jiné po době bez předchozího písemného souhlasu nakladatele.

Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

5

Editoři: PROF. MUDR. MIROSLAV HIRT, CSC. – Ústav soudního lékařství Lékařské fakulty

Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno DOC. MUDR. FRANTIŠEK VOREL, CSC. – Soudnělékařské oddělení, Nemocnice České

Budějovice Kolektiv autorů: RNDR. VLADIMÍR ANTONÍN, CSC. – botanické oddělení, Moravské zemské muzeum,

Brno MUDR. MICHAL BERAN, PH.D. – Ústav soudního lékařství 2. lékařské fakulty Univer

zity Karlovy a Nemocnice Na Bulovce, Praha PROF. MUDR. IVA N BOUŠKA, CSC. – Ústav soudního lékařství 2. lékařské fakulty

Univerzity Karlovy a Nemocnice Na Bulovce, Praha MGR. ANDREA BRZOBOHATÁ, PH.D. – Ústav soudního lékařství Lékařské fakulty Ma

sarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno ING. IVANA ČERNÁ – Vojenský ústav soudního lékařství Ústřední vojenské nemocnice

– Vojenské fakultní nemocnice, Praha MUDR. MIROSLAV ĎATKO, PH.D. – Ústav soudního lékařství Lékařské fakulty Masa

rykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno MUDR. MARTIN DOBIÁŠ, PH.D. – Ústav soudního lékařství a medicínského práva

Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc MUDR. SILVIA FARKAŠOVÁ IANNACCONE, PH.D. – Ústav súdného lekárstva Lekarskej

fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika, Košice MUDR. IVA GROSSOVÁ – Vojenský ústav soudního lékařství Ústřední vojenské ne

mocnice – Vojenské fakultní nemocnice, Praha DOC. MUDR. PETR HEJNA, PH.D., MBA – Ústav soudního lékařství Lékařské fakulty

Univerzity Karlovy v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové PROF. MUDR. MIROSLAV HIRT, CSC. – Ústav soudního lékařství Lékařské fakulty

Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno MUDR. VÁCLAV HORÁK – Vojenský ústav soudního lékařství Ústřední vojenské ne

mocnice – Vojenské fakultní nemocnice, Praha MUDR. KAT EŘINA HRUBÁ – Ústav soudního lékařství a medicínského práva Lékařské

fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc MGR. LUCIE HRUŠKOVÁ – Klinika dětského a dorostového lékařství 1. lékařské fakul

ty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha MUDR. MARTIN JANÍK, PHD. – Ústav súdneho lekárstva a medicínskych expertíz

Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice

Martin PROF. MUDR. MIROSLAV KITKA, PH.D., MPH – Klinika úrazovej chirurgie Univerzit

né nemocnice L. Pasteura, Košice MUDR. IVANA KOMÁREKOVÁ, PH.D. – Súdnolekárske a patologickoanatomické pra

covisko ÚDZS, Banská Bystrica MUDR. JAN KRAJSA. PH.D. – Ústav soudního lékařství Lékařské fakulty Masarykovy

univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno DOC. RNDR. IVA N MAZURA, CSC. – Ústav soudního lékařství a toxikologie 1. lékařské

fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha DOC. RNDR. PETER ONDRA, CSC. – Ústav soudního lékařství a medicínského práva

Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc DOC. MUDR. ALEXANDER PILIN, CSC. – Ústav soudního lékař ství a toxikologie 1. lé

kařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha MUDR. PAVEL REJTAR, PH.D. – Radiologická klinika Lékařské fakulty Univerzity

Karlovy v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové MUDR. LUDĚK RYBA – Ortopedická klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity

a Fakultní nemocnice, Brno MUDR. MILOŠ SOKOL, PH.D. – Vojenský ústav soudního lékařství Ústřední vojenské

nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice, Praha; Soudně lékařská laboratoř,

Ústav leteckého zdravotnictví, Praha RNDR. MARIE STAŇKOVÁ, PH.D. – Ústav soudního lékařství Lékařské fakulty Ostrav

ské univerzity a Fakultní nemocnice Ostrava DOC. MUDR. ĽUBOMÍR STRAKA, PH.D. – Ústav súdneho lekárstva a medicínskych

expertíz Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej

nemocnice Martin MUDR. MIROSLAV ŠAFR – Ústav soudního lékařství Lékařské fakulty Univerzity Kar

lovy v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové DOC. MUDR. JOZEF ŠIDLO, CSC., MPH – Ústav súdneho lekárstva Lekárskej fakulty

Univerzity Komenského, Bratislava PHDR. MGR. NADĚŽDA ŠPATENKOVÁ, PH.D. MBA – Filozofi cká fakulta Univerzity

Palackého, Olomouc MUDR. PETR TOMÁŠEK – Ústav soudního lékařství 2. lékařské fakulty Univerzity

Karlovy a Nemocnice Na Bulovce, Praha RNDR. JANA TOMKOVÁ, PH.D. – Ústav soudního lékařství a medicínského práva Lé

kařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc DOC. ING. ALEŠ VÉMOLA, PH.D. – Ústav soudního inženýrství Vysokého učení tech

nického v Brně MUDR. MGR. TOMÁŠ VOJTÍŠEK, PH.D. – Ústav soudního lékařství Lékařské fakulty

Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno DOC. MUDR. FRANTIŠEK VOREL, CSC. – Soudnělékařské oddělení, Nemocnice České

Budějovice MUDR. BC. MILAN VO TAVA – Ústav soudního lékařství Lékařské fakulty Masarykovy

univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno MUDR. DAVID VRÁNA, PH.D. – Onkologická klinika Lékařské fakulty Univerzity

Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc MUDR. LENKA ZÁTOPKOVÁ – Ústav soudního lékařství Lékařské fakulty Univerzity

Karlovy v Hradci Králové a Fakultní nemocnice Hradec Králové. MUDR. MICHAL ZELENÝ, PH.D. – Ústav soudního lékařství Lékařské fakulty Masa

rykovy univerzity a Fakultní nemocnice u sv. Anny, Brno

ObsahObsah

Obsah Předmluva ......................................................... 13

1 Toxikologie (Vladimír Antonín, Andrea Brzobohatá, Ivana Černá,

Miroslav Hirt, Peter Ondra, Marie Staňková, Ľubomír Straka,

Jana Tomková) ................................................... 15

1.1 Forenzní a klinická toxikologie (Peter Ondra, Marie Staňková,

Andrea Brzobohatá, Ivana Černá) .............................. 15

1.1.1 Dělení toxikologie, základní pojmy, defi nice, klasifi kace

otrav a jedů ........................................... 15

1.1.2 Cesty vstupu jedu do organizmu ......................... 16

1.1.3 Biotransformace xenobiotik ............................. 17

1.1.4 Farmakokinetika ....................................... 17

1.1.5 Toxikokinetika ......................................... 18

1.1.6 Obecná pravidla pro léčbu akutních otrav ................. 18

1.1.7 Diagnostika otrav v toxikologii .......................... 19

1.1.7.1 Biologický materiál a jeho odběr k toxikologické

analýze ....................................... 20

1.1.7.2 Izolace toxikologicky významných látek

z biologického materiálu ........................ 23

1.2 Toxikologicky významné látky (Peter Ondra, Marie Staňková,

Andrea Brzobohatá, Ivana Černá) .............................. 24

1.2.1 Látky zachytitelné v biologickém materiálu

imunochemickými metodami ............................ 24

1.2.1.1 Omamné a psychotropní látky ................... 24

1.2.1.2 Medikamenty ................................. 31

1.2.2 Látky prokazatelné v biologickém materiálu v rámci

systematické toxikologické analýzy ...................... 35

1.2.2.1 Návykové látky ................................ 36

1.2.2.2 Medikamenty .................................. 36

1.2.2.3 Ostatní látky ................................... 42

1.2.3 Látky zjistitelné cíleně zaměřenou toxikologickou analýzou .... 43

1.2.4 Kovy a jejich sloučeniny ................................ 48

1.2.5 Kyseliny a zásady ...................................... 50

1.3 Nové psychoaktivní látky (Peter Ondra) ........................ 51

1.3.1 Deriváty katinonu a stimulační látky ..................... 53

1.3.2 Substituované tryptaminy, piperaziny a látky

s halucinogenním účinkem .............................. 56

1.3.3 Syntetické kanabinoidy ................................. 57

1.4 Toxikologie makromycetů – velkých kloboukatých hub

(Vladimír Antonín, Jana Tomková) ............................. 59

1.4.1 Houby s účinkem na parenchymové orgány ............... 59

Soudní lékařství IISoudní lékařství II

1.4.2 Houby s působením na centrální nervový systém

(halucinogenní) a na vegetativní nervový systém .......... 64

1.4.3 Houby dráždící trávicí trakt, zvláštní typy otrav ............ 68

1.4.3.1 Houby dráždící trávicí trakt ...................... 68

1.4.3.2 Nepravé otravy – otravy jedlými houbami ......... 69

1.4.4 Alergické reakce ....................................... 70

1.5 Rostlinné toxiny (Jana Tomková) ............................... 70

1.6 Forenzní alkohologie (Miroslav Hirt, Ľubomír Straka) ............ 76

1.6.1 Historie a základní údaje o alkoholických nápojích ......... 77

1.6.2 Alkoholické nápoje ..................................... 78

1.6.3 Následky intoxikace alkoholem .......................... 79

1.6.4 Koncentrace alkoholu v krvi, jeho vstřebávání, distribuce

a vylučování .......................................... 80

1.6.4.1 Vstřebávání alkoholu – resorpční fáze ............ 80

1.6.4.2 Distribuce alkoholu – distribuční fáze ............. 83

1.6.4.3 Vylučování alkoholu – eliminační fáze ............ 83

1.6.4.4 Zjišťování koncentrace alkoholu v krvi ........... 84

1.6.5 Zásady pro odběr krve k vyšetření na alkohol pro právní účely ... 87

1.6.6 Hodnocení hladiny alkoholu v krvi ....................... 89

1.6.7 Kocovina ............................................. 92

1.6.8 Propočty pro zjištění hladiny alkoholu v krvi .............. 92

1.6.8.1 Zpětné propočty ............................... 92

1.6.8.2 Bilanční propočty .............................. 93

1.6.8.3 Doplňující informace pro propočty ............... 95

1.6.9 Ostatní alkoholy ....................................... 96

1.6.9.1 Metanol ....................................... 96

1.6.9.2 Vyšší alkoholy ................................. 97

Literatura ....................................................... 98

2 Poranění tupým předmětem (Michal Beran, Ivan Bouška, Miroslav

Ďatko, Petr Hejna, Miroslav Hirt, Martin Janík, Miroslav Kitka, Ivana Komáreková, Jan Krajsa, Luděk Ryba, Ľubomír Straka, Miroslav Šafr, Jozef Šidlo, Petr Tomášek, Tomáš Vojtíšek, František Vorel, Lenka Zátopková, Michal Zelený) ........................................ 111

2.1 Obecná část (Miroslav Hirt, František Vorel) .................... 111

2.1.1 Základní pojmy ........................................ 111

2.1.2 Zraňující předmět ...................................... 112

2.1.3 Rozdělení tupých poranění .............................. 112

2.1.3.1 Poranění bez porušení kožního krytu ............. 112

2.1.3.2 Poranění s porušením kožního krytu .............. 115

2.2 Speciální část ................................................ 116

2.2.1 Poranění hlavy (Miroslav Hirt, Jan Krajsa,

Miroslav Ďatko) ....................................... 116

2.2.1.1 Vlasatá část hlavy (neurokranium) ............... 116

2.2.1.2 Obličejová část hlavy (splanchnokranium) ........ 122

2.2.2 Poranění krku (Petr Hejna, Lenka Zátopková,

Miroslav Šafr, Ľubomír Straka) .......................... 125

ObsahObsah

2.2.3 Poranění páteře a míchy (Petr Hejna, Lenka Zátopková,

Miroslav Šafr, Ľubomír Straka, Luděk Ryba) .............. 126

2.2.3.1 Poranění páteře ................................ 126

2.2.3.2 Poranění míchy ................................ 129

2.2.4 Poranění hrudníku (Michal Zelený, Miroslav Kitka,

Miroslav Hirt) ......................................... 130

2.2.5 Poranění břicha a genitálu (Jan Krajsa, Tomáš Vojtíšek) ..... 133

2.2.5.1 Poranění břicha ................................ 134

2.2.5.2 Poranění genitálu .............................. 137

2.2.6 Poranění horních končetin (Petr Tomášek, Michal Beran,

Jozef Šidlo) ........................................... 138

2.2.7 Poranění dolních končetin (Ľubomír Straka, Martin Janík,

Ivana Komáreková, Petr Hejna, Miroslav Šafr,

Miroslav Hirt) ......................................... 141

2.2.8 Tupá poranění v dětském věku (Ivan Bouška) ............. 144

2.2.9 Pád z výše (Jan Krajsa, Miroslav Hirt) ................... 146

Literatura ....................................................... 148

3 Dopravní nehody (Miroslav Ďatko, Iva Grossová, Miroslav Hirt,

Václav Horák, Alexander Pilin, Miloš Sokol, Aleš Vémola,

Michal Zelený) ................................................... 151

3.1 Nehody na pozemních komunikacích (Miroslav Hirt,

Miroslav Ďatko, Michal Zelený, Aleš Vémola) .................... 151

3.1.1 Základní pojmy ........................................ 151

3.1.2 Základy působení sil a přetížení .......................... 152

3.1.3 Úrazy chodců .......................................... 154

3.1.3.1 Střet chodce s osobním automobilem ............. 155

3.1.3.2 Střet chodce s nákladním automobilem

či autobusem .................................. 160

3.1.3.3 Sedící nebo ležící chodec a dvoustopé vozidlo ..... 161

3.1.3.4 Střet chodce s jednostopým vozidlem

(jízdním kolem) ................................ 161

3.1.3.5 Střet chodce s kolejovým vozidlem ............... 161

3.1.3.6 Zranění chodců, kteří nejsou kontaktními

účastníky d opravní nehody ...................... 162

3.1.4 Úrazy motocyklistů a cyklistů ........................... 162

3.1.4.1 Střet jednostopého vozidla s chodcem ............ 163

3.1.4.2 Vzájemný střet jednostopých vozidel ............. 164

3.1.4.3 Střet jednostopého vozidla s osobním

automobilem .................................. 164

3.1.4.4 Přejetí cyklisty a motocyklisty osobním

automobilem .................................. 166

3.1.4.5 Střet jednostopého vozidla s nákladním

automobilem či autobusem ...................... 167

3.1.4.6 Střet jednostopého vozidla s kolejovým vozidlem ..... 167

3.1.4.7 Smyk, zablokování kola a náraz do pevné

stacionární překážky ........................... 167

10

Soudní lékařství IISoudní lékařství II

3.1.4.8 Poranění spolujezdce ........................... 168

3.1.5 Poranění osádky osobního automobilu .................... 168

3.1.5.1 Poranění řidiče ................................. 168

3.1.5.2 Poranění spolujezdce na předním sedadle ......... 172

3.1.5.3 Poranění spolujezdců na zadním sedadle .......... 173

3.1.5.4 Poranění osádky mimo kabinu vozidla ............ 174

3.1.6 Poranění osádky nákladních automobilů, autobusů

a traktorů ............................................. 174

3.1.6.1 Poranění osádky kabiny nákladního automobilu .... 174

3.1.6.2 Poranění cestujících v autobusu a trolejbusu ....... 175

3.1.6.3 Poranění osádky traktoru ........................ 175

3.1.7 Nehody kolejových vozidel ............................. 175

3.1.7.1 Poranění osob mimo kolejové vozidlo ............ 176

3.1.7.2 Poranění osob uvnitř kolejových vozidel .......... 176

3.2 Letecké nehody (Miloš Sokol, Václav Horák) .................... 177

3.2.1 Nehody vojenských letadel .............................. 177

3.2.2 Nehody civilních letadel ................................ 177

3.2.3 Pozemní nehody v letectví .............................. 179

3.2.4 Nehody při parašutizmu a paraglidingu ................... 179

3.3 Zranění jezdců na zvířatech (Miroslav Hirt) ..................... 179

3.3.1 Úrazy ošetřovatele ..................................... 179

3.3.2 Úrazy jezdce .......................................... 180

3.3.3 Střet jezdce s ostatními dopravními prostředky ............ 182

3.4 Hromadné nehody (Miloš Sokol, Alexander Pilin,

Václav Horák, Iva Grossová) .................................. 182

Literatura ........................................................ 184

4 Agrese a týrání (Martin Dobiáš, Kateřina Hrubá) ................... 185

4.1 Domácí násilí mezi dospělými ................................. 185

4.1.1 Násilí mezi partnery .................................... 185

4.1.2 Týrání seniorů ......................................... 186

4.2 Sexuální agrese .............................................. 187

4.3 Syndrom týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte ......... 189

4.3.1 Epidemiologie CAN ................................... 189

4.3.2 Rozdělení CAN ........................................ 190

4.3.3 Syndrom CAN z hlediska soudního lékařství .............. 191

Literatura ........................................................ 194

5 Úmrtí v souvislosti s těhotenstvím, porodem či potratem

(Martin Dobiáš, Kateřina Hrubá, David Vrána) ...................... 197

Literatura ........................................................ 198

6 Laboratorní a jiné diagnostické metody v soudním lékařství

(Petr Hejna, Václav Horák, Lucie Hrušková, Ivan Mazura,

Pavel Rejtar, Miloš Sokol, Milan Votava, Michal Zelený) .............. 199

6.1 Laboratorní metody v soudním lékařství (Michal Zelený,

Milan Votava) ............................................... 199

11

ObsahObsah

6.1.1 Forenzní séro-hematologie .............................. 199

6.1.2 Histochemické (enzymatické) vyšetření .................. 200

6.1.3 Histologické vyšetření .................................. 200

6.1.4 Imunohistochemické vyšetření ........................... 202

6.2 Molekulární biologie v soudním lékařství (Lucie Hrušková,

Ivan Mazura) ................................................ 202

6.3 Zobrazovací metody v soudním lékařství (Petr Hejna, Miloš Sokol,

Pavel Rejtar, Václav Horák) ................................... 204

6.3.1 Přehled zobrazovacích metod používaných v soudním

lékařství .............................................. 204

6.3.2 Zobrazovací vyšetření a soudnělékařská diagnostika ....... 206

6.3.3 Příklady aplikace zobrazovacích vyšetření v soudním

lékařství .............................................. 206

Literatura ........................................................ 208

7 Znalectví (Miroslav Hirt, Tomáš Vojtíšek, František Vorel) ............. 211

7.1 Základy soudního znalectví z oboru zdravotnictví (Miroslav Hirt,

František Vorel) .............................................. 211

7.2 Odškodňování nemajetkové újmy na zdraví (František Vorel,

Tomáš Vojtíšek) .............................................. 213

Literatura ........................................................ 214

8 Komunikace s pozůstalými (Naděžda Špatenková, Silvia Farkašová

Iannaccone) ..................................................... 215

8.1 Specifi ka komunikace soudního lékaře s pozůstalými ............. 215

8.2 Základní principy komunikace ................................. 215

8.3 Nevhodné a vhodné formulace ................................. 216

8.4 Doporučení pro komunikaci s pozůstalými ....................... 217

8.5 Specifi cké otázky komunikace s pozůstalými .................... 217

Literatura ........................................................ 218

Slovník odborných a méně častých výrazů ............................ 219

Přehled použitých zkratek ........................................... 221

Rejstřík ............................................................ 224

Souhrn ............................................................. 231

Summary .......................................................... 232

12

13

PředmluvaPředmluva

Předmluva Vážení čtenáři, publikace Soudní lékařství II, kterou začínáte listovat, je pokračováním I. dílu, na který bezprostředně navazuje a spolu s ním tvoří kompletní učebnici soudního lékařství. Na textu se opět podíleli odborníci z většiny soudnělékařských pracovišť v ČR a odborníci ze Slovenska. V několika případech jde o odborníky z úzce spolupracujících oborů, a to i nemedicínských.

Stejně jako první díl je text primárně

určen studentům medicíny. Pro atestaci však jde pouze o stručný přehled oboru

a ke složení zkoušky není postačující.

Zajímavé informace v knize mohou na

jít také policisté, státní zástupci, soudci

a obhájci zabývající se násilnou trestnou

činností a soudní znalci z medicínských

a zčásti i nemedicínských oborů a odvět

ví.

V tomto díle je poprvé v historii učeb

nic soudního lékařství zařazena velmi

citlivá kapitola zabývající se mnohdy ná

ročnou a komplikovanou problematikou

komunikace s pozůstalými, se kterou se

v praxi setkává nejen soudní lékař.

15

1ToxikologieToxikologie

1.1 Forenzní a klinická

toxikologie

Peter Ondra, Marie Staňková,

Andrea Brzobohatá, Ivana Černá

1.1.1 Dělení toxikologie, základní

pojmy, defi nice, klasifi kace otrav

a jedů

Toxikologie je nauka o jedech a účincích

jedů v organizmech. Podle zaměření se

dělí do několika hlavních odvětví (Staň

ková, 2014):

• Toxikologie experimentální – Zkou

má účinky látek na laboratorní zvířata

(stanovuje toxické dávky, objasňuje

mechanizmus účinků, metabolizmus

atd.).

• Toxikologie klinická – Zabývá se

diagnostikou otrav, studuje a popisu

je účinky jedů na člověka (příznaky

a průběh otravy), poskytuje podklady

pro léčbu intoxikací.

• Toxikologie soudní (forenzní) – Dia

gnostikuje intoxikace hlavně u zemře

lých osob, její výsledky mají krimina

listický a právní význam. Je nedílnou

součástí oboru soudního lékařství

a pro svoji působnost využívá poznat

ky hlavně z oblasti klinické toxikolo

gie.

• Toxikologie vojenská – Zabývá se

účinky bojových chemických látek.

• Toxikologie průmyslová – Studuje

toxické účinky surovin, meziproduktů,

produktů a odpadů; zabývá se proble

matikou ohrožení zdraví a stanovuje

preventivní bezpečnostní opatření a li

mity při výrobě a zacházení s látkami

a přípravky v různých oborech činnos

ti.

• Toxikologie potravinářská – Studuje

rezidua škodlivin v potravinách, jejich

chronické působení.

• Toxikologie životního prostředí –

ekologická toxikologie (ekotoxikolo

gie) – Zkoumá účinky škodlivin na fl ó

ru, faunu, ekosystémy a pohyb látek

v biosféře.

• Toxikologie přírodních látek (toxi

nologie) – Studuje toxické látky na

cházející se ve všech formách živých

organizmů, zabývá se chemizmem je

jich vzniku, izolováním a identifi kací

a studiem účinků na jiné živé organiz

my.

Jedem nazýváme látku, která při vnik

nutí do organizmu i v poměrně malém

množství může vyvolat poškození orga

nizmu jako celku (otravu) a může přivo

dit dokonce smrt. Dalšími označeními

pro „jed“ je chemická škodlivina, noxa,

xenobiotikum.

Toxicita je schopnost chemické látky

(noxy) způsobit otravu živého organiz

mu.

Dávka je obecně množství škodliviny

(chemické látky, xenobiotika), které pro

nikne do organizmu. Dávka prahová je

nejmenší dávka, která již vyvolává hod

notitelnou reakci. Střední účinná dávka

(dosis effectiva media – ED

50

) je dávka,

1 Toxikologie

Vladimír Antonín, Andrea Brzobohatá, Ivana Černá, Miroslav Hirt, Peter Ondra,

Marie Staňková, Ľubomír Straka, Jana Tomková

„Všechny sloučeniny jsou jedy. Neexistuje sloučenina, která by jedem nebyla. Rozdíl

mezi lékem a jedem tvoří dávka.“

Paracelsus

1 Soudní lékařství II

která vyvolá 50 % maximálně možné reakce, anebo dávka, při které dosáhneme očekávaného účinku u 50 % objektů. Střední letální dávka (dosis letalis media – LD

50

) je dávka, po jejíž aplikaci

uhyne 50 % pokusných zvířat. Tabulka 1.1 uvádí klasifi kaci toxických látek podle hodnoty střední letální dávky. Tab. 1.1 Klasifi kace toxických látek podle hodnoty LD

50

supertoxická látka < 5 mg

extrémně toxická látka 5–50 mg

vysoce toxická látka 50–500 mg

středně toxická látka 0,5–5 g

málo toxická látka 5–15 g

netoxická látka > 15 g

Otrava (intoxikace) je celkové po

škození organizmu zapříčiněné vstupem jedu do organizmu. Projevuje se příznaky (symptomy) nebo skupinou příznaků (syndromem), které mohou být pro určitou látku charakteristické nebo neurčité. Rozlišujeme akutní otravu, která je důsledkem jednorázové nebo krátkodobé expozice velkou dávkou jedu, a chronickou otravu, která vzniká následkem dlouhodobé expozice (měsíce, roky) malými dávkami škodliviny (jedu).

Pojem tolerance vyjadřuje postupné

snižování účinků látky při jejím opakovaném podávání. Aby bylo dosaženo žádaných účinků, je nutné zvyšovat dávky.

Současné působení více škodlivin –

Pokud chemické látky působí bez vzájemného ovlivňování svých účinků, pak je výsledný účinek dán sumací toxických účinků látek. Pokud jedna látka zvyšuje toxicitu druhé látky, pak je výsledný toxický účinek vyšší než součet toxických účinků jednotlivých chemických látek – potenciace účinků. V případě, že jedna

látka snižuje účinek druhé látky, je vý

sledný účinek nižší, než by odpovídalo

součtu toxických účinků jednotlivých

látek – antagonistické působení. Té

to vlastnosti se využívá při léčbě otrav

(Staňková, 2014; Van Leeuwen, 2007).

Kumulace škodlivých látek – U ně

kterých látek je známa jejich kumulace

v organizmu. Jde o zvyšování koncen

trace noxy v plazmě a ve tkáních v pří

padech, kdy přísun látky převyšuje její

eliminaci.

Klasifi kace otrav z klinického hle

diska (Vorel, 1999):

• podle časového průběhu otravy – per

akutní, akutní, subakutní, subchronic

ké a chronické

• podle příznaků, které mohou jedy způ

sobit – to je důležité pro stanovení

diagnózy a odlišení od chorobných

stavů, například:

– bolesti břicha, zvracení, průjem –

možné užití hub, arzénu, rtuti

– křeče – možné užití strychninu, kya

nidů, působení oxidu uhelnatého

– kóma – možné užití alkoholu, alka

loidů, barbiturátů

– delirium – možné užití tropanových

alkaloidů, marihuany

– mydriáza – možné užití alkaloidů,

např. atropinu

– mióza – možné užití morfi nu, bar

biturátů, organofosfátů, chlorpro

mazinu

1.1.2 Cesty vstupu jedu do organizmu

Cesty vstupu jedu do organizmu může

me rozdělit na:

• časté:

– požitím (per os)

– vdechnutím (inhalačně)

– injekčně (intravenózně – i.v., intra

arteriálně – i.a., subkutánně – s.c.,

intramuskulárně – i.m.)

17

1Toxikologie

• méně časté:

– do konečníku (per rectum)

– do vaginy (per vaginam)

– přes kůži (per cutis)

– nosní sliznicí (nazálně)

– sliznicí pod jazykem (sublinguálně)

1.1.3 Biotransformace xenobiotik

Biotransformace se zabývá chemickou

přeměnou noxy v organizmu. Při bio

transformaci dochází ke změně chemické

struktury původní látky, a tím ke změně

jejích vlastností. Vzniklý metabolit bývá

hydrofi lnější než původní látka a snadně

ji se vylučuje močí.

Biotransformační proces zahrnuje dvě

fáze:

• reakce I. fáze:

– oxidační – oxidace alkoholů, oxi

dace nenasycených vazeb (epoxi

dace), O-dealkylace, N-dealkyla

ce, N-oxidace, S-oxidace, oxidační

desulfurace, oxidační deaminace,

hydroxylace

– redukční – redukce aldehydů, ke

tonů, nitroskupin, azosloučenin,

redukční štěpení disulfi dů

– hydrolytické – hydrolýza esterů,

amidů, hydrolytické štěpení

• reakce II. fáze – interakce metabo

litu biotransformační reakce s konju

gačním činidlem (látka tělu vlastní)

za vzniku konjugátu, který je obvykle

méně aktivní; konjugačním činidlem

bývají obvykle kyselina glukuronová,

glycin, cystein, acetylcystein aj., nej

rozšířenější jsou konjugáty s kyseli

nou glukuronovou – glukosiduronáty

(tzv. glukuronidy)

Biotransformace probíhá převážně

v játrech, v menší míře v plicích, ledvi

nách, střevní stěně, svalech či slezině.

Přeměny probíhají většinou v endoplaz

matickém retikulu buněk, především

hepatocytů (Večerková, 1997; Balíková,

2004; Van Leeuwen, 2007; Staňková,

2014).

1.1.4 Farmakokinetika

Farmakokinetika se zabývá zkoumáním

a popisem osudu léčiv (nox, škodlivin)

v organizmu, a to od jejich podání až

po vyloučení. Zahrnuje:

• absorpci

• distribuci

• eliminaci:

– metabolizmus (biotransformaci)

– exkreci (vylučování)

Absorpce z gastrointestinálního trak

tu, z místa vpichu, z plic, z povrchu kůže

je počátek cesty, kterou látka vstupu

je do organizmu a k cílovému orgánu.

Rychlost a rozsah absorpce jsou dány

způsobem aplikace noxy, vlastnostmi

noxy (roztok, pevná látka) a vlastnost

mi (stavem) organizmu (např. venostáza

zpomaluje vstřebávání z GIT). Nejrych

lejší je intravenózní aplikace. Z toxiko

logického hlediska je nejvýznamnější

absorpce z gastrointestinálního traktu.

Distribuce je transport noxy, případ

ně jejích metabolitů do orgánů, tkání

a buněk.

Eliminace je odstraňování původní

noxy a jejích metabolitů z organizmu.

Jde tedy o biotransformaci (metaboliza

)



$m0

)0

/@$)



LPEFJO

0EFBMLZMBDF

/EFBMLZMBDF

)0

)0

/@$)



NPSñO

)



$m0

)0

/)

OPSLPEFJO

18

1 Soudní lékařství II

ci) i exkreci (vylučování jak v nezměněné formě, tak ve formě metabolitů). Metabolizace probíhá většinou (ale nejenom) v játrech. Převážná část exkrece probíhá v ledvinách, v menší míře se látky vylučují rovněž stolicí, plícemi, žlučí a mateřským mlékem, minoritní vylučování je i slinami či potem, které má praktický význam pro orientační zjišťování zneužívání omamných a psychotropních látek (OPL).

Eliminace játry – Noxy přicházejí

do jater portální žilou z gastrointestinálního traktu (méně cestou a. hepatica). V játrech jsou látky metabolizovány působením enzymů, a do systémové cirkulace se tak dostává menší podíl původní formy noxy.

Exkrece ledvinami – V ledvinách

probíhají tři základní procesy: glomerulární fi ltrace, tubulární sekrece a pasivní reabsorpce. Vylučování noxy do moči závisí na stavu ledvin, na průtoku krve, na hodnotě pH moči (kyselé látky se rychleji vylučují do alkalické moči, bazické látky do kyselé moči – z důvodu lepší ionizace látek, a tím i lepší rozpustnosti ve vodě). 1.1.5 Toxikokinetika Toxikokinetika se zabývá aktuální koncentrací noxy v organizmu, časovým intervalem zahrnujícím eliminaci noxy z organizmu a zvolením vhodného léčebného procesu na odstranění noxy z organizmu za případného využití antidota.

Význam toxikokinetiky pro klinickou

toxikologii: • stanovení diagnózy • určení vhodné terapie • predikce průběhu otravy

Význam toxikokinetiky pro forenzní

toxikologii (Vorel, 1999):

• stanovení příčiny smrti (vždy spolu

s morfologickým nálezem)

• posouzení ovlivnění účastníka dopra

vy léky, omamnými a psychotropními

látkami, alkoholem včetně interakcí

• posouzení ovlivnění obětí pracovního

úrazu

• posouzení ovlivnění pachatele nebo

oběti trestného činu

1.1.6 Obecná pravidla pro léčbu

akutních otrav

Obecná pravidla pro léčbu akutních

otrav jsou následující (Lüllmann, Mohr,

Wehling, 2004):

• snížení resorpce jedu – vyprázdnění

žaludku, urychlení průchodu střevem,

adsorpce na aktivní uhlí, snížení re

sorpce jedů rozpustných v tucích, po

dání antidota

• zrychlení eliminace jedu – forsí

rovaná diuréza, výměnná transfuze,

dialýza (vhodná v případě, kdy jed

není vázán ve tkáních, ale je přítomen

v krvi v relativně vysokých koncentra

cích)

• detoxikace jedů v organizmu – pří

má chemická změna – určité jedy lze

chemicky přeměnit tak, aby ztratily

toxicitu (např. vazba těžkých kovů

na dimerkaprol); podání antagonistů –

snížení účinku jedu specifi ckým nebo

funkčním antagonizmem (ke kompe

titivnímu soutěžení dvou látek o jeden

receptor patří např. podání naloxonu

při předávkování morfi nem, podání

atropinu při předávkování parasym

patomimetiky nebo podání etanolu

při otravě metanolem či glykoly – eta

nol se snadněji a rychleji oxiduje než

metanol, a tím brání tvorbě toxických

metabolitů formaldehydu a kyseliny

mravenčí, popřípadě glykolaldehydu

a kyseliny glykolové při otravě gly

koly)

*

19

1Toxikologie

V běžném klinickém provozu se dává

přednost snížení resorpce a urychlení eliminace před terapií antidoty. 1.1.7 Diagnostika otrav v toxikologii Otravy (intoxikace) zasahují jak do klinických, tak do forenzních oborů. V případě akutních intoxikací je pro klinického lékaře důležité vědět, čím je pacient otráven, aby mohl zahájit účinnou léčbu. Rovněž v případech nejasných zdravotních změn u pacienta (kvalitativní nebo kvantitativní změna vědomí, křeče a jiné) je toxikologické vyšetření nedílnou součástí diagnostických rozvah.

Forenzní toxikologie se zabývá jed

nak vyšetřováním biologického materiálu zemřelých osob pro objasnění příčiny úmrtí, jednak interpretuje výsledky toxikologické analýzy ve vztahu k možnému ovlivnění pachatele či oběti u trestných činů a podobně.

Současná moderní toxikologie využívá po

znatků vědeckých bádání v oblasti medicíny, biologie, farmakologie, genetiky a jiných odvětví. Pro diagnostiku pak využívá moderní analytické metody a přístroje, které jsou schopny zachytit jedy ve velmi nízkých koncentracích a dokážou identifi kovat a rozlišit s velkou přesností a správností množství látek s blízkou strukturou (Balíková, 2007).

Toxikologické vyšetření tedy slouží

k objektivizaci otravy či ovlivnění osoby toxikologicky významnou látkou (TVL).

Toxikologické vyšetření je možno roz

členit do tří na sebe navazujících kroků: • indikace toxikologického vyšetření –

užší vymezení požadavku pro toxiko

logické vyšetření:

– diagnostika akutní otravy – toxiko

logickou analýzou je možno rychle

stanovit, případně upřesnit diagnó

zu a pomoci usměrnit další léčebný

postup

– kontrola terapie – toxikologické

vyšetření slouží ke kontrole léka

řem předepsané terapie nebo dodr

žování abstinence u odvykací léčby

– kontrola užívání návykových látek

v souvislosti s vykonáváním činnos

tí vyžadujících zvýšenou pozornost

– některé látky nepříznivě ovlivňují

schopnosti řídit motorové vozidlo

nebo vykonávat činnost, která vy

žaduje trvalou pozornost

– v souvislosti s trestnou činností –

průkaz a stanovení koncentrace TVL

u pachatelů nebo obětí trestných

činů

– diagnostika příčiny smrti u zemře

lých – určení, zda se TVL podílela

nebo spolupodílela na úmrtí pa

cienta

• toxikologická analýza – systema

tický postup, při kterém se využí

vá jednotlivých analytických metod

k potvrzení nebo vyloučení otravy;

toxikologickou analýzu je možno roz

členit na tři na sebe navazující kroky:

– záchyt TVL – odhalení TVL v bio

logickém materiálu

– identifi kace TVL – přesné určení

konkrétní TVL

– stanovení koncentrace TVL

• interpretace toxikologického nále

zu – konfrontace s anamnézou, klinic

kým či pitevním nálezem, ve forenzní

oblasti pak také interpretace ve vztahu

k právní problematice

Předpoklady pro úspěšnou toxiko

logickou analýzu:

• správný odběr biologického materiálu

(BM)

• správné uchovávání biologického ma

teriálu

• vhodný výběr izolačních postupů

• vhodná volba metod průkazu a stano

vení

• správná interpretace výsledků