načítání...
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Soudně lékařská a medicínsko-právní problematika v praxi - Jiří Štefan; Jan Mach

Soudně lékařská a medicínsko-právní problematika v praxi

Elektronická kniha: Soudně lékařská a medicínsko-právní problematika v praxi
Autor: ;

Kniha poskytuje základní poznatky ve zdravotnicky velmi důležitém oboru a spolu s ním úzce spjaté legislativní a medicínsko-právní problematice. Jejich znalost je v moderním a právním ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  310
+
-
10,3
bo za nákup

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
PDF, PDF
Zabezpečení proti tisku: ano
Médium: e-book
Počet stran: 247
Rozměr: 24 cm
Úprava: 16 stran obr. příl. : ilustrace
Vydání: Vyd. 1.
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
ISBN: 80-247-0931-7
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Kniha poskytuje základní poznatky ve zdravotnicky velmi důležitém oboru a spolu s ním úzce spjaté legislativní a medicínsko-právní problematice. Jejich znalost je v moderním a právním státě zcela nezbytná nejen při vlastním výkonu zdravotní péče, ale také při činnosti požadované státními a jinými orgány. V současné době se stále více dostávají do popředí vztahy mezi lékařem a nemocným včetně souvislostí v diagnostické a léčebné činnosti s případným poškozením zdraví nebo smrti nemocného a předpokladu možné trestní odpovědnosti zdravotnického pracovníka.

Předmětná hesla
Soudní lékařství
medicínské právo
thanatologie -- právní aspekty
Traumatologie -- právní aspekty
medical jurisprudence
medical law
thanatology -- legal aspects
traumatology -- legal aspects
Zařazeno v kategoriích
Jiří Štefan; Jan Mach - další tituly autora:
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Obsah

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1 Soudnělékařskáthanatologieatraumatologie (J. Štefan) .............11

1.1 Smrt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1.2 Posmrtné změny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

1.2.1 Posmrtné skvrny (livores mortis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

1.2.2 Posmrtná ztuhlost (rigor mortis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

1.2.3 Chladnutí těla (algor mortis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1.2.4 Zasychání kůže a sliznic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

1.2.5 Autolýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.2.6 Hniloba, tlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.2.7 Biologičtí činitelé urychlující rozkla d. . . . . . . . . . . . . . . . 18

1.2.8 Mumifikace, adipocire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.2.9 Balzamování, konzervace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.3 Prohlídka a pitva zemřelých . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.4 Identifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 1.5 Náhlé úmrtí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 1.6 Násilná smrt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 1.7 Poranění ostrým nástrojem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

1.7.1 Řezné rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

1.7.2 Sečné rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

1.7.3 Bodné rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 1.8 Poranění tupým nástrojem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

1.8.1 Pohmoždění (contusio) kůže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

1.8.2 Oděrky (excoriationes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

1.8.3 Krevní výrony (hematoma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

1.8.4 Tržně zhmožděné rány (vulnera contusolacera) . . . . . . . . . . . 42

1.8.5 Tupá poranění vnitřních orgánů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

1.8.6 Zlomeniny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

1.8.7 Rány vzniklé kousnutím . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 1.9 Střelné rány (vulnera sclopetaria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 1.10 Dušení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

1.10.1 Oběšení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

1.10.2 Uškrcení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

1.10.3 Zardoušení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

1.10.4 Zakrytí nosu a úst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

1.10.5 Vdechnutí cizích těles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

1.10.6 Utopení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 1.10.7 Traumatická asfyxie (smáčknutí trupu) . . . . . . . . . . . . . . . . 69 1.10.8 Vdechování vzduchu neadekvátního složení . . . . . . . . . . . . . 69 1.10.9 Nepřirozená (neadekvátní) poloha těla . . . . . . . . . . . . . . . . 70

1.11 Exploze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

1.12 Pracovní úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

1.13 Mimopracovní úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

1.13.1 Domácí úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

1.13.2 Sportovní úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

1.13.3 Dopravní úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

1.14 Poranění fyzikálním násilím . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

1.14.1 Vysoká teplota a nízká teplota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

1.14.1.1 Úpal, úžeh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

1.14.1.2 Popálení, opaření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

1.14.1.3 Omrznutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

1.14.1.4 Podchlazení (hypotermie) . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 1.14.2 Elektrický proud, zasažení bleskem . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 1.14.3 Změny atmosférického tlaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 1.14.4 Záření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

1.15 Poškození chemickými látkami – otravy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

1.15.1 Obecná část . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

1.15.2 Psychofarmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

1.15.3 Hypnotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

1.15.4 Opiáty a jiné omamné látky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

1.15.5 Atropin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

1.15.6 Těkavé narkotické látky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

1.15.7 Halucinogeny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

1.15.8 Psychostimulancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

1.15.9 Kokain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

1.15.10 Oxid uhelnatý . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

1.15.11 Ostatní krevní a tkáňové jedy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

1.15.12 Etylalkohol (etanol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

1.15.13 Metylalkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

1.15.14 Etylenglykol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

1.15.15 Pesticidy (insekticidy a herbicidy) . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

1.15.16 Poživatiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

1.15.17 Hmyzí je d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

1.15.18 Hadí jed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

1.15.19 Anorganické jedy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

1.15.19.1 Kyseliny a zásady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

1.15.19.2 Arzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

1.15.19.3 Olovo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

1.15.19.4 Rtu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

1.15.19.5 Thallium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

1.16 Hladovění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

2 Úlohalékařevsoudnímřízení (J. Štefan) ..................... 121

2.1 Lékařské potvrzení, odborné vyjádření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

2.2 Lékař jako svědek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

2.3 Lékař jako znalec, znalecký posudek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

2.4 Soudní pitva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

2.5 Zdravotnická dokumentace a její význam . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

2.6 Prohlídka a vyšetření poškozeného . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

2.7 Prohlídka a vyšetření osob podezřelých ze spáchání trestného činu . . . . . 129

2.7.1 Nepříčetnost, stav zmenšené příčetnosti . . . . . . . . . . . . . . 132

2.7.2 Ochranná opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 2.8 Mechanismus zranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 2.9 Příčinná souvislost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 2.10 Kvalifikace poranění v trestním řízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

2.10.1 Ublížení na zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

2.10.2 Těžká újma na zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 2.11 Týrání svěřené osoby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 2.12 Vražda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

2.12.1 Vražda novorozeného dítěte matkou . . . . . . . . . . . . . . . . 149

2.12.2 Opuštění dítěte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 2.13 Sebevražda (suicidium), účast na sebevraždě . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 2.14 Fyzické napadení, loupež, rvačka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 2.15 Nedovolené přerušení těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 2.16 Znásilnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 2.17 Pohlavní zneužití . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 2.18 Šíření nakažlivé choroby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 2.19 Ohrožování pohlavní nemocí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 2.20 Ohrožování zdraví závadnými potravinami a jinými potřebami . . . . . . . 167 2.21 Ohrožení pod vlivem návykové látky, opilství . . . . . . . . . . . . . . . . 168 2.22 Alkohol a bezpečnost v dopravě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 2.23 Drogová závislost (toxikomanie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

2.23.1 Nedovolená výroba a držení omamných a psychotropních látek . . 177 2.24 Odškodňování za bolest a ztížení společenského uplatnění . . . . . . . . . 179

3Medicínskorávníproblematika(J. Mach) .................... 183

3.1 Právní postavení, práva a povinnosti zdravotnických pracovníků . . . . . . 183

3.1.1 Základní právní předpisy medicínského práva . . . . . . . . . . . 185

3.1.2 Povinnost zdravotnického pracovníka poskytnout první pomoc . . 187

3.1.3 Povinnost mlčenlivosti, její prolomení a neoprávněné

nakládání s osobními údaji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

3.2 Vztah lékař – pacient, poučení a souhlas, informovaný souhlas, pozitivní

a negativní reverz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

3.2.1 Informace o nepříznivém zdravotním stavu a infaustní

diagnóze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

3.2.2 Souhlas pacienta s poskytováním zdravotní péče a pozitivní

reverz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

3.2.3 Nesouhlas pacienta s výkonem zdravotní péče – negativní

reverz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

3.2.4 Provádění zdravotních výkonů bez souhlasu pacienta . . . . . . . 202

3.2.5 Zdravotní výkony u dětí a osob nezpůsobilých k právním

úkonům bez souhlasu zákonných zástupců nebo opatrovníka . . . 203

3.2.6 Detence a povinnosti zdravotnického zařízení v případě

detence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

3.3 Transplantace, odběr krve, odnímání částí lidského těla v souvislosti

s léčebně preventivní péčí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

3.3. 1 Transplantace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

3.3.2 Odběr tkání a orgánů od žijících dárců . . . . . . . . . . . . . . . 206

3.3.3 Odběr od zemřelých dárců . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

3.3.4 Odnímání částí lidského těla v souvislosti s léčebně preventivní

péčí, lékařskou vědou, výzkumem a výukovými účely, odběr

krve, tkání a orgánů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

3.4 Postup lege artis, non lege artis, vitium artis ................. 211

3.5 Trestní odpovědnost zdravotnického pracovníka . . . . . . . . . . . . . . . 214

3.5.1 Nejčastější trestné činy, ke kterým dochází v souvislosti

s výkonem lékařského povolání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

3.6 Znalecké posudky hodnotící postup při poskytování zdravotní péče . . . . . 219

3.6.1 Odborné posudky znaleckých komisí a vědecké rady České

lékařské komory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

3.7 Česká lékařská komora – Disciplinární řá da Etický ko dex . . . . . . . . . 225

3.8 Nejčastější chyby a nedostatky při poskytování zdravotní péče . . . . . . . 226

3.9 Prevence právních problémů – doporučení . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

INFORMOVANÝ SOUHLAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

REVERS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Úvod

V souvislosti s rozvojem společnosti a jeho negativními stránkami jsou nejen na soudní

lékaře, ale i na lékaře dalších oborů kladeny stále větší požadavky. Naší snahou proto

bylo poskytnout alespoň základní poznatky z oboru a spolu s ním úzce spjatélegisla

tivní amedicínskorávní problematiky. Jejich znalost je v moderním a právním státě

pro lékaře nezbytná nejen při vlastním výkonu zdravotní péče, ale často i při činnosti

požadované státními a jinými orgány.Medicínskorávní problematika je zaměřena

především na vztah lékaře a nemocného včetně souvislosti diagnostické a léčebné

činnosti s poškozením nebo smrtí nemocného a předpokladů trestní odpovědnosti

zdravotnického pracovníka.Snažili jsme se zachytit všechny rychle probíhajícízměny,

avšak některé důležité, předevšímmedicínskorávní otázky, nejsou ještě do doby

vydání této publikace legislativně upraveny.

Publikace odpovídá právnímu stavu ke dni vydání knihy.

Úvod 9 10 Soudně lékařská amedicínskorávní problematika v praxi

1 Soudnělékařskáthanat ologieatraumatologie

1.1 Smrt

Smrt je podle klasické definiceirreverzibilní zástava dechu a srdeční činnosti.

Umírání může trvat různě dlouho – od velmi rychle nastupující smrti, např. při se

životem neslučitelných devastujících poranění – až po řadu hodin a dní pomalu

nastupující smrt. Umírání se jeví určitými příznaky, v jejichž popředí je ochabování

srdeční, dýchací a nervové činnosti, trvajícími určitou dobu a označovanými jako

agonie (vita reducta). Někdy mohou být projevy života tak malé (nehmatný pulz,

auskultačně stěží zachytitelná srdeční akce, minimální dýchání), že bez použitípřístrojů je velmi těžké určit, zda umírající ještě žije, nebo již nastala smrt (vita minima –

zdánlivá smrt). Sezdánlivou smrtí se můžeme setkat u otrav především hypnotiky,

u úrazů elektrickým proudem, bleskem, při silném podchlazení, u utopených a vkomatu. Má-li lékař nějaké pochybnosti o nastalé smrti, neprodleně musí zahájitresuscitaci a provádět ji tak dlouho, dokud nezjistí jisté známky smrti.

V praxi je považována za okamžik smrti doba, kdy se irreverzibilně zastaví srdeční

činnost, která obvykle přetrvává déle než dýchací pohyby. Spolehlivěji než na art.

radialis lze ověřovat srdeční činnost na karotických arteriích. Závěr, že umírající již

nedýchá a je mrtev, nemusí být správný. Zcela slabá srdeční aktivita u zdánlivé smrti

nemusí být slyšitelná a poněvadž není vždy po ruce EKG přístroj, je nutno ještě

přihlédnout i k jiným známkám smrti.

Při nástupu smrti po vyřazení centrálních regulačních mechanismů různě rychle

odumírají buňky a buněčné systémy. Toto časově ohraničené přežívání až do odumření

poslední buňky (totální smrt) je označováno jako intermediární život. Reakce, které

se ještě v tomto období dají vybavit, se označují jako supravitální. Mezi nejdůležitější

patří např. vybavení svalových kontrakcí na mechanický nebo elektrický podnět

v prvních několika hodinách, reakce zornic po vkápnutí miotika (pilocarpin) nebo

mydriatika (adrenalin), pohyby střev aj. Poměrně dlouho zachovávají svůj pohyb

spermie (20–24 hodin) a řasinky.

Rozlišují senejisté známky smrti a jisté známky smrti, a to:

•Mezi nejistéznámky patří takové, které – i poku dse vyskytují společně – nedovolují jednoznačně stanovit smrt. Mohou být přítomny také z jiných příčin ještě

před definitivní zástavou srdce. Patří k nim bledost kůže, pokles tělesné teploty –

zvláště končetin, ochabnutí svalstva, areflexie, nepoznatelné dýchání, nehmatný

pulz, neslyšitelná srdeční činnost.

Dříve byly používány a doporučovány různé zkoušky na průkaz srdeční činnosti

a zachovaného krevního oběhu a na průkaz dýchací činnosti, které však byly

nespolehlivé. Rovněž Tonelliho příznak deformace zornice, tj. změna kruhového

Soudně lékařská thanatologie a traumatologie11


tvaru zornice na oválný nebo trojúhelníkový při tlaku na oko v blízkostí rohovky

dvěma nebo třemi prsty proti sobě, který může být pozitivní již za několik minut

po smrti, je nespolehlivý. Tonelliho příznak trvá tak dlouho, dokud nenastane za

1 až 2 hodiny po smrti ztuhlost duhovky. Nelze jej vyvolat u utopených, u osob

s glaukomem a též u oběšených.

• Mezi jisté známky smrti patří posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost a hnilobné

změny. Vyčkávat na tyto klasické známky však je zbytečné, jestliže se podaří smrt

prokázat jiným způsobem (EKG vyšetřením nebo mozkovou smrt EEG aangiografickým vyšetřením).

1.2 Posmrtnézměny

Časné posmrtné změny (posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost) a chladnutí těla jsou

rovněž využívány kurčenídobysmrti, jelikož neexistuje žádná jiná přesnější metoda,

a to ani laboratorní. Čím delší doba uplyne od smrti, zvláště při nástupu hnilobných

změn, tím je určení doby smrti obtížnější a ještě méně přesné, protože již nelze použít

časných posmrtných změn. V těchto případech vyžaduje určování doby smrti velké

zkušenosti.

1.2.1 Posmrtnéskvrny(livoresmortis)

Posmrtné skvrny vznikají hypostázou, tj. klesáním krve na nejníže položené části těla.

Stávají se patrnými při naplnění kožních kapilár. Kapiláry se neplní rovnoměrně,

a proto zpočátku bývají skvrny ostrůvkovité, teprve později splývají. Často vystupují

nejdříve po stranách těla a na šíji a mohou předstírat i podkožní krevní výrony, např.

ty, které vznikají na krku při rdoušení. Hypostázy vznikají rovněž ve vnitřních

orgánech. Níže uložené orgány nebo jejich části, jako např. plic, střevních kliček nebo

při poloze zemřelého na boku, bývají temněji zbarveny. U oběšených bývají na dolních

končetinách a dolních částech trupu.

Zpočátku mohou posmrtné skvrny tlakem (např. prstu) snadno vymizet, později

vymizí jen působením silného tlaku. Ještě později, po 2 až 3 dnech, se to nepodaří,

protože ztrátou vody dochází k zahuštění krve a v důsledku hemolýzy krevní barvivo

difunduje z cév do okolních tkání. Podobně při změně polohy těla v prvních hodinách

po smrti mohou skvrny vymizet úplně na původním místě a vytvoří se na novém,

nejníže položeném místě. Později už k tomu nedochází; při změně polohy těla dochází

jen k částečnému přestěhování skvrn nebo uplynulo-li více hodin od smrti, zůstávají

skvrny na původním místě.

V literatuře na základě pozorování různých autorů je uváděna průměrná doba

začátku vzniku posmrtných skvrn za 3 hod. (variační šíře 1–3 hod.), splývání skvrn za

2,5 hod. (variační šíře 1–4 hod.), úplná vytlačitelnost tlakem palce za 5,5 hod. (variační

šíře 1–20 hod.), neúplná na velký tlak (pinzetou) za 17 hod. (variační šíře 10–36 hod.),

12Soudně lékařská amedicínskorávní problematika v praxi


úplné přestěhování při změně polohy za 3 žhod. (variační šíře 2–6 hod.), neúplné

přestěhování za 11 hod. (variační šíře 4–24 hod.).

Intenzitaposmrtných skvrn závisí na množství krve v těle a na druhu smrti. U osob kachektických, anemických, při vykrvácení nebo zakrvácení tělních dutin bývají málo vyznačené a ostrůvkovité. Naproti tomu velmi dobře vyznačené a rozsáhlé, splývající, bývají u náhlých úmrtí a při udušení, poněvadž krev zůstává tekutá. Při poloze na zádech, která je nejčastější, jsou skvrny nejvíce vyznačeny na zadní straně ramen a v krajině křížové. Po stranách těla zasahují obyčejně až ke střední čáře pažní. V místech, kde působí tlak podložky, se nevytvářejí. Při poloze na zádech se tedy nevytvoří na lopatkách, na hýždích a na lýtkách, kde zůstávají bledé plochy. Rovněž se nevytvoří i na místech, kde působí menší tlak, např. od knoflíků, opasku, záhybů šatů, podvazků, podprsenky, límce košile nebo u otylých osob v kožních záhybech, např. na krku.

Barva posmrtných skvrnje různě intenzivně červenofialová až modrofialová. Nejintenzivnější temně modrofialové skvrny bývají u udušení a náhlých úmrtí. Světle červené nebo červené bývají skvrny při otravách oxidem uhelnatým a při smrti podchlazením. Červené mohou být rovněž v případech, kdy zemřelý na jinou příčinu smrti leží delší dobu v prostředí obsahujícím oxid uhelnatý, v chladu nebo ve vlhku. U zemřelých ležících delší dobu v chladu nebo ve vlhku se zpočátku utvoří při okrajích fialových skvrn různě široký světle červený lem, který se později rozšíří, takže skvrny změní barvu v celém rozsahu. Při zevní prohlídce je možné provést rozlišení těchto postmortálních změn naříznutím kůže až do hloubky stehenního nebo lýtkového svalstva. Jde-li o otravu oxidem uhelnatým nebo o smrt vychladnutím, jsou svaly všude stejnoměrně světle červené.V opačnémpřípadě, kdy červené zbarvenívzniklo po smrti pronikáním oxidu uhelnatého nebo kyslíku za chladu do svrchních vrstev těla (v chladu je vazba kyslíku na hemoglobin pevnější), je červené zbarvení jen na povrchu, zatímco v hloubce mají tkáně původní fialovou barvu. Červené bývají skvrny rovněž při otravě kyanidy. Při přítomnosti metemoglobinu (hemiglobinu) v krvi, jako např. při otravě nitrobenzenem, dusitany, sloučeninami chromu, jsou skvrny šedavé až šedohnědé.

Ve vzácných případech, např. při dlouhotrvající agonii zesláblých kachektických osob a při pozvolně ochabující srdeční činnosti, mohou již před smrtí vzniknout změny barvy kůže připomínající posmrtné skvrny.

V silně vyvinutých posmrtných skvrnách mohou postmortálně vzniknout ruptury přeplněných kapilár s krevními výronky velikosti až hrachu. Tyto posmrtné krevní výronky (vibices) se při zevní prohlídce jeví jako temnější až černé skvrnky lehce prominující na dpovrch okolní kůže, může jich být velké množství a jsou umístěny pouze v posmrtných skvrnách. Po jejich naříznutí vytéká tekutá krev, kterou lze snadno vyplavit vodou. Podobně mohou postmortálně vzniknout krevní výrony v místě hypostáz i v měkkých tkáních krku a v měkkých pokrývkách lebních. Podkožní krevní výrony mohou vzniknout i při postmortálně působícím násilí především v místě posmrtných skvrn. Správné zhodnocení těchto nálezů a odlišení od intravitálněvzniklých poranění a krevních výronůje z hlediskasoudnělékařskéhovelmidůležitéaněkdy

Soudně lékařská thanatologie a traumatologie13


i pro zkušeného velmi obtížné. U intravitálních krevníchvýronů po naříznutí je ve

tkáni pevně lnoucí černá sražená krev, kterou lze jen velmi nesnadno vyplavit vodou.

1.2.2 Posmrtnáztuhlost(rigormortis)

Bezprostředně po smrti dochází k ochabnutí svalů, po němž nastupuje ztuhnutí jak

hladkého, tak příčně pruhovaného svalstva. Posmrtná ztuhlost začíná asi za 1 hodinu

po smrti, nejprve na obličejových svalech a šíří se přes svalstvo šíje, horních končetin

a trupu na dolní končetiny. Plně vyvinutá je asi za 6–12 hodin po smrti. Biochemické

pochody nejsou plně objasněny, je však velmi úzký vztah k množství kyseliny

adenosintrifosforečné ve svalstvu. Ztuhlost začíná, když obsah ATP klesne pod 85 %

výchozíchhodnot.Při plně vyvinuté ztuhlosti jsousvalytuhé,ústapevněsevřena,horní

končetiny obvykle lehce ohnuty v loktech, prsty na rukou sevřeny v pěst a dolní

končetiny nataženy. Může být vyznačena i husí kůže. Ztuhlost ve stejném postupu jak

vznikla mizí, takže nejdéle bývá zachována na dolních končetinách. Posmrtná ztuhlost

při zevní prohlídce se zkouší zpravidlanadolních ahorníchkončetináchtím způsobem,

že se je snažíme ohnout v kloubech. Na dolní končetině např. tak, že se ji snažíme

nadzvednout rukou vloženou pod koleno. Jestliže ztuhlost chybí, podaří se dolní

končetinu snadno nadzvednout, dochází k ohnutí v kyčelním kloubu, v koleně a kpoklesnutí bérce. K násilnému rozrušení ztuhlosti dochází často při manipulaci s tělem

zemřelého při svlékání, ukládání do rakve, při přípravě k pitvě apod. Dojde-li k tomu

za 6–8 hodin po smrti, ztuhlost se již neobjeví. Při rozrušení do 5 hodin po smrti se

může ještě znovu vyvinout, ale již ne v takové intenzitě. Podobně jako časové údaje

o rozvoji posmrtných skvrn jsou i údaje o rozvoji posmrtné ztuhlosti pouze průměrné

hodnoty.

Uvádí se, že průměrná doba začátku posmrtné ztuhlosti je 3 hod. (variační šíře ˝–7hod.), znovu se vytvoří po rozrušení do 5 hod. (variační šíře 2–8 hod.), plně vyvinutá je za 8 hod. (variační šíře 2–20 hod.), trvá 57 hod. (variační šíře 24–96 hod.), úplné vymizení ztuhlosti za 76 hod. (variační šíře 24–192 hod.).

Rychlost rozvoje posmrtné ztuhlosti, její stupeň a doba jejího trvání záleží na mnoha vlivech, především na teplotě zevního prostředí. V důsledku zejménaautolytických a hnilobných změn ztuhlost začíná mizet asi za 2 dny a obvykle za 3–4 dny vymizí úplně. Při teplotách kolem 20 °C začíná mizet asi za 36–48 hodin po smrti. Při nízkých teplotách naopak může trvat více dnů i týdnů. Při vysokých teplotách kolem 30–40 °C začíná posmrtná ztuhlost už asi za 30 minut po smrti, je plně vyznačena již za 2 hodinya rychleji také mizí. K rychlému vývoji aznačnémustupni rozvojeztuhlosti dochází dále v důsledku zvýšené činnosti svalstva těsně před smrtí jako např. uzemřelých krátce po sportovním výkonu, při onemocněních a otravách provázenýchsvalovými záškuby nebo křečemi (tetanus, otravy křečovými jedy, úraz elektrickýmproudem apod.) a horečnatých infekčních onemocněních. Rovněž vzniká rychleji a bývá velmi vyznačena u osob se silně vyvinutou svalovinou a v ovzduší bohatém na kyslík. Málo vyznačena bývá u osob kachektických s atrofickým svalstvem, v prostředí 14Soudně lékařská amedicínskorávní problematika v praxi s malým množstvím kyslíku a u dětí. U plodů se nevyvíjí vůbec. Někdy se můžeposmrtná ztuhlost objevit nejdříve na dolních končetinách, což bývá v případech, kdy těsně před smrtí došlo ke zvýšené činnosti svalstva dolních končetin jako např. u běžců, lyžařů apod.

Zvláštním druhem posmrtné ztuhlosti je kataleptickáztuhlost (viz obr. 1 vpříloze), se kterou se můžeme setkat velmi vzácně. Je to okamžité ztuhnutí svalstva v poloze těla, v jaké bylo v okamžiku smrti (vsedě, vstoje, držení předmětu v ruce, výrazy úzkosti, strachu, veselosti). Kataleptická ztuhlost je velmi vzácná a můžeme se s ní setkat při úrazech hlavy s poraněním mozku v oblasti mozkového kmene, při úrazech bleskem, elektrickým proudem, otravě oxidem uhelnatým. Kataleptická ztuhlostpřechází plynule v normální posmrtnou ztuhlost a mizí stejně jako tato. 1.2.3 Chladnutítěla(algormortis) Chladnutí je způsobenozástavoutvorbyteplavorganismu.Neníbezpečnouznámkou smrti,protože k ochlazení těla může dojít již v agonii. Klesání teploty různých částí těla je nerovnoměrné. Nejdříve začínají chladnout periferní části (ruce, nohy).Rychlost chladnutí závisí na četných vlivech, z nichž nejdůležitější jsou teplota okolního prostředí, síla tukového polštáře, oblečení nebo přikrytí těla apod. Ve volné přírodě, zvláště za větru, chladne tělo rychleji než v místnosti. Ve vodě je ztráta tepla vedením podstatně rychlejší než na vzduchu. U hubených probíhá ochlazování za stejných vnějších podmínek o 20–30 % rychleji, u otylých o 15–20 % pomaleji. Oblečení a přikrytí těla ochlazování značně zpomalují. V zimě za mrazu, na sněhu nebo na ledu tělo vychladne za˝–1 hodinu, ve vodě do 2 hodin, v přírodě na jaře a na podzim asi za 6 hodin. Vzácně může dojít i k přechodnému zvýšení tělesné teploty např. uhorečnatých onemocnění.

Při množství faktorů, které ovlivňují rychlost chladnutí, je přesný zpětný výpočet na dobu smrti z pouhé teploty těla téměř nemožný. Jen tehdy, jestliže není tělesná teplota ještě značně snížena a v průběhu více hodin lze provádět další opakovaná měření, je možno extrapolací na 37 °C (teplotu tělesného jádra) zjistit přibližně dobu smrti. Teplota tělesného jádra oproti teplotě kůže není ve všech oblastech stejná. Nejvyšší teplota je v rektu, někteří uvádějí nejvyšší teplotu v játrech. Teplota pod jazykem je o 0,2–0,5 °C nižší. Při zjišování doby smrti se tělesná teplota měří v konečníku teploměrem zasunutým asi 10 cm. Tělesná teplota neklesá přímočaře, ale nejdříve o něco pomaleji, potom rychleji a s přibývajícím vyrovnáváním s okolní teplotou opět pomaleji. Pocit teplého těla při ohledání, které se v praxi provádí vsunutím ruky pod oblečení v krajině dolní části hrudníku či břicha, je obvykle při tělesných teplotách na d25 °C.

Přibližně je možno odhadovat v prvních hodinách po smrti pokles tělesné teploty o necelý 1 °C/hod. u lehce oblečených mrtvol přiměřené výživy a v místnosti s teplotou asi 18 °C. Přesněji pro delší časový interval lze dobu smrti určovat podlenomogramu (Henssge, C., Madea, B.), v němž se vedle teploty okolí přihlíží i ke hmotnostizemřeSoudně lékařská thanatologie a traumatologie15


lého (graf 1 a graf 2 v příloze s uvedením příkladu praktického použití nomogramu).

Teploměr po zasunutí do konečníku je třeba ponechat v konečníku i více než 1 minutu,

nebo pokles teploty, zvláště před konečnou hodnotou, je velmi pomalý a připředčasném vytažení může dojít k chybě, která může být i několik desetin stupňů. Při užití

nomogramu a správném užití korekčních faktorů lze odhadnout dobu smrti s 95%

spolehlivostí. Korekčními faktory se v případě jejich potřeby násobením koriguje

tělesná hmotnost k získání správných hodnot, které se dosazují do nomogramu.Korekční faktor např. pro nahé tělo v tekoucí vodě je 0.35, pro oblečené tělo do 3 vrstev

oblečení 1.3, pro nahé tělo v klidné vodě 0.5, pro nahé tělo na vzduchu v bezvětří

1.0 atd. (korekční faktory jsou uvedeny u grafu 2 v příloze). Při delším pobytuzemřelého v určitém prostředí s měnící se teplotou, např. v noci a přes den, je nutno za teplotu

prostředí, dosazenou do nomogramu, považovat průměrnou teplotu za celé období.

Hmotnost těla se obvykle určuje na místě nálezu odhadem a při převezení těla k pitvě

do ústavu se zvážením upřesní. Faktorů, se kterými nomogram nepočítá a které se

podílejí na rychlosti chladnutí, může být více, např. vyšší nebo nižší tělesná teplota

pře dsmrtí, příčina smrti aj. Třeba při příčině smrti vykrvácením je pokles tělesné

teploty rychlejší. Podle vlastních zkušeností i při současné době smrti dvou osob

a správném užití nomogramu může činit rozdíl v určení doby smrti i několik hodin.

Proto výsledky získané použitím nomogramu musí být interpretovány velmi opatrně

zkušeným soudním lékařem i s přihlédnutím k dalším vyšetřeným okolnostem.

1.2.4 Zasycháníkůžeasliznic

Z čerstvých postmortálních změn má význam zasychání kůže a sliznic, které jepodmíněno ztrátou vody odpařující se z povrchu těla. Kůže zasychá nejdříve tam, kde

stratum corneum chybí nebo kde je tenká a vlhká za živa.

Zasychání je nejlépe patrné na rtech, na spojivkách (při otevřených očích),genitálu, zvláště u malých dětí a kojenců, a na kůži, jejíž povrch byl před smrtí nebo po smrti porušen. Na rtech se jeví temně žlutohnědým až temně hnědým zbarvením a tužší konzistencí, což může být snadno považováno za změny způsobené poleptáním.Podobný nález je i na šourku a na stydkých pyscích, kolem análního otvoru a u žen pod prsy. Na očích se zasychání projeví jen tehdy, jestliže zůstaly otevřeny. V tompřípadě obnažená část bulbární spojivky žloutne až hnědne v pruhu nebo v podobětrojúhelníku (bází přivrácenou k rohovce) a rohovka se šedě zkalí a stává neprůhlednou.

Oděrky se zasycháním po smrti stávají tužšími se žlutohnědým až hnědýmzabarvením a podobný vzhled mají i okraje ran. Zaschnutí je někdy až pergamenovitého charakteru. Oděrky, které nejsou v okamžiku smrti nebo ještě i několik hodin po smrti patrny, se často stávají patrnými až po zaschnutí, jako např. oděrky v rýze vzniklé při oběšení nebo škrcení, oděrky od nehtů při rdoušení apod. Z toho důvodu je i charakter okrajů ran při prohlídce zemřelého na místě činu jiný než druhý den např. při pitvě, kdy jsou okraje ran již zaschlé. 16 Soudně lékařská amedicínskorávní problematika v praxi

Tzv. růst vousů po smrti není pravý růst, ale pasivní jev vzniklý ztrátou turgoru kůže. 1.2.5 Autolýza Ihne dpo smrti ztrácejí tkáně o dolnost proti vlastním enzymům, které velmi brzy vyvolávají hluboké změny buněčných a tkáňových struktur. Po smrti působí hlavně proteolytické fermenty štěpící bílkoviny. Dochází k autolytickému změknutí dřeně nadledvinek, změknutí pankreatu, deskvamaci a zániku epitelu nejdříve žaludeční a střevní sliznice. Sliznice žaludku je zbarvena špinavě hnědě (působením HClvzniklým kyselým hematinem). Ve vzácných případech může autolýza žaludku dosáhnout takového stupně, že žaludeční stěna a dokonce i bránice se proděraví a žaludeční obsah vytéká do břišní dutiny (gastromalacia acida). Při zvracení před smrtí dochází knatrávení a špinavě hnědému zabarvení jícnu i sliznice úst a při aspiraci i sliznice dýchacích cest. V okolí úst může být natrávení a hnědé zbarvení kůže pokládáno za poleptání. Na ledvinách jsou poškozeny nejvíce stočené kanálky, zatímco glomeruly a sběrné kanálky zůstávají ještě neporušené. Velmi brzy po smrti dochází rovněž kautolytickým změnám v mozku. Změknutí mozku u zemřelého, který byl udržován na řízených funkcích,svědčí jednoznačně,že ke smrti mozkudošlojiž dříve(respirátorovýmozek). 1.2.6 Hniloba,tlení Autolýza přechází pozvolna v rozkla dtěla hnilobnými bakteriemi, které vnikají do těla kůží, dýchacími cestami, převážně však ze střeva. Hnilobné procesy jsou urychleny především vysokou teplotou, vlhkostí a předcházející infekcí, zvláště sepsí. Uvádí se, že hnilobné změny, které se vytvoří za 1 týden u zemřelého ležícího na vzduchu odpovídají 2 týdnům pobytu ve vodě a 8 týdnům v zemi. Nejpříznivější pro hnilobu je vlhký teplý vzduch, a proto nejrychleji probíhá v letních měsících. Při sepsi se mohou hnilobné změny objevit již za několik hodin po smrti. Působením anaerobníchhnilobných bakterií vzniká hnilobný plyn (CH

4

,H

2

S, NH

2

,N

2

,H

2

a CO

2

).

Při ascendentním typu hniloby , který je nejčastější, začínají první známky hniloby na břiše. Jeví se zelenavým zbarvením kůže, které je způsobeno působením sirovodíku na krevní barvivo a vznikem sulfhemoglobinu a dalších derivátů krevního barviva. Zelenavé zbarvení začíná nejdříve v tříslech a kolem pupku, odkud se postupně rozšiřuje na hrudník, hlavu, končetiny a na celé tělo.

Při descendentním typu hniloby, který je méně častý (u utopených, u mrtvol přikrytých ke krku přikrývkou nebo šaty), začíná hniloba nejdříve na hlavě a na horních částech trupu.

Hnilobné bakterie se šíří především krví v cévách, což se projevuje zelenavým až černozeleným prosvítáním podkožní žilní sítě nejdříve na horních končetinách a na přední straně krku. S přibývající hnilobou se zbarvuje kůže celého těla temně zeleně až černě. Také vnitřní orgány mění barvu na špinavě hnědočervenou až zelenočernou. Struktura orgánů mizí, některé orgány – zejména mozek a slezina – se na řezu roztékají

Soudně lékařská thanatologie a traumatologie17


nebo jsou mazlavé. Vnitřní stěna cév je špinavě temně fialově imbibována krevním

barvivem. Za normálních pokojových podmínek se rozšíří zelené zbarvení kůže na

celé tělo během asi 1 týdne. V podkožním vazivu vzniká hromaděním plynů hnilobný

emfyzém, který se jeví pohmatovým třáskáním kůže a zvětšováním objemu celého

těla. Obličej je značně zduřelý, temně zel ený až černý, z úst vyčnívá zduřelý jazyk,

prsa u žen jsou zvětšená, břicho vzedmuté a napjaté, šourek zvětšený. Podkožní

hnilobný emfyzém se tvoří zvláště rychle kolem krevních výronů, v okolí porušené

kůže a u utopených, kteří byli vytaženi z vody.

Začátkem 2. týdne se tvoří hnilobné puchýře vyplněné hnilobnou nazelenalou až temně červenohnědou tekutinou a hnilobnými plyny. Prohlížející lékaři někdyhnilobné puchýře zaměňují za popálení. Obsah puchýřů lze použít k serologickému vyšetření (aglutininy). Z úst vytéká temně červenohnědá tekutina někdy se žaludečním obsahem. Puchýře snadno praskají, jejich spodina je vlhká, špinavě červená a po zaschnutí tuhá, pergamenovitá. Plyny se hromadí rovněž v orgánech a vzniká tak např. voštinovitá struktura jater. Histologicky se často již nepodaří rozlišit strukturu jednotlivých orgánů. Za 2–3 týdny se pokožka olupuje v hrubých cárech, uvolňují se a odpadávají vlasy. Za 2–3 měsíce dochází k úplnému vymizení tělesných tekutin a k pomalému vysychání. Kůže hluboko zapadá do mezižeberních prostorů a nad břišní dutinou. V této fázi posmrtného rozkladu již převládá procestlení. Při něm chemicky jde o oxidační procesy, na kterých se podílejí hlavně aerobní bakterie a plísně. Tlení celý rozkladný proces ukončí. V zemi asi za 6–12 měsíců dochází k rozpadu kůže aměkkých částí, nejdříve na předních částech těla. Po 1–2 letech obličejové dutiny zejí, kosti jsou vpředu obnaženy, chrupavky žeber jsou rozrušeny, je široce otevřena dutina hrudní a břišní a při páteři jsou suché zbytky útrob. Na zadní straně těla mohou být zachovány ještě zbytky svalstva. V našich podmínkách a ve vhodné půdě je udospělých osob proces zcela ukončen asi za 10 let, kdy jsou zachovány již jen kosti a vlasy. Není-li tělo pohřbeno, za velmi příznivých podmínek např. v panelových vytápěných bytech mohou již za 1–2 roky vymizet všechny měkké tkáně a zůstanou zachovány jen kosti, takže dochází k úplné skeletizaci.

Při exhumacích je někdy i po měsících tělo v dobrém stavu, zvláště došlo-li ke smrti v chladném ročním období. Vyjma traumatických změn na skeletu lze pak i z orgánů dělat určité závěry o chorobných změnách a příčině smrti. Antibiotika užívaná před smrtí mohou hnilobu silně zpomalit. 1.2.7 Biologičtíčiniteléurychlujícírozklad Rozkla dmrtvého těla během hniloby a tlení je velmi často urychlen biologickými činiteli. V létě často již za několik hodin se na vlhkých místech těla jako v očních štěrbinách, obličejových otvorech, v podpaží, v okolí zevního genitálu a v místech zranění najde velké množství hustě vedle sebe nakladených drobných žlutavých muších vajíček. Z vajíček se rychle během 24 hodin vylíhnou larvy. Dojde-li velmi brzy po smrti k vylíhnutí značného množství larev, mohou být za příznivých, přede- 18Soudně lékařská amedicínskorávní problematika v praxi

*


vším tepelných, podmínek všechny měkké tkáně rozrušeny a stráveny za velmi krátkou

dobu. Ke skeletizaci ve volné přírodě může dojít během několika týdnů a za velmi

příznivých podmínek i dříve.

Larvy se v závislosti na teplotě prostředí a druhu hmyzu za určitou dobu zakuklí

a z kukel pak vylézají mladé mouchy. Nález různých vývojových stadií určitého druhu

hmyzu může sloužit i k určení doby smrti. Za normálních podmínek celý vývojový

cyklus mouchy trvá asi 14 dní, ale může být urychlen. Např. u mouchy domácí při

teplotě 25 °C dochází za 6–7 dní k zakuklení a stadium kukly zůstává 7 dní. Na mrtvém

těle se může vystřídat až 10 generací. Určení druhů hmyzu, jejich vývojových stadií

včetně délky cyklu však náleží odborníkům – entomologům.

Mimo to ve volné přírodě může být mrtvé tělo napadeno mravenci, brouky

nejrůznějšího druhu, hlodavci, dravou zvěří, ptáky, ve vodě dále rybami, raky aj. Ale

také domácí zvířata, kočky a psi (zvláště zůstanou-li se zemřelým v místnosti), mohou

z hladu napadnout tělo a způsobit různá zranění, která pak musí být rozlišena od

vitálních zranění způsobených jiným mechanismem.

1.2.8 Mumifikace,adipocire

Za určitých okolností může dojít k přerušení rozkladných procesů a k přirozené

konzervaci těla. Tak může vzniknout mumifikace a adipocire.

K mumifikaci dochází ztrátou tekutin a vysycháním těla v suchém, teplém avětraném prostředí. Bývá to v katakombách kostelů a klášterů, v suchých hrobkách, ve

vytápěných místnostech, v podkroví a na půdách. K úplné mumifikaci dospělého

člověka dochází za několik málo let, u dětí během 1 roku. Kůže mumifikovaného těla

je temně šedá i s hnědým a místy tmavě oranžovým nádechem, značně tvrdá,zprohýbaná a přímo naléhá na kosti. Pitvu pro značnou tvrdost těla nelze provést. Obrysy těla

jsou zachovány. Hmotnost dospělého člověka při úplné mumifikaci je 5–7 kg.Nejrychleji mumifikují plody a děti, protože jejich tenká kůže umožňuje snadnéodpařování vody.

Kadipocire(zmýdelnění) naopak dochází u těl uložených ve vlhkém prostředí za

nepřístupu vzduchu jako např. ve vodě, ve vlhké jílovité půdě a v hrobech se spodní

vodou. Při adipocire dochází k přeměně tuku v šedobílou mazlavou hmotu, složenou

v podstatě z palmitové a stearínové kyseliny a jejichCa a Mg solí. Rychlost zmýdelnění

závisí na druhu půdy, na teplotě a na celkovém stavu výživy, hlavně na množství

podkožního tuku. První známkou vlhkého prostředí je macerace pokožky, která začíná

již po několika hodinách na špičkách prstů, postupuje do dlaně a asi do týdne se rozšíří

na celou ruku. Pokožka je svraštělá, bílá a později ji lze stáhnout jako rukavici (v létě

asi za 14 dní). Podobně probíhá macerace, ovšem o něco později, i na nohou.

Zmýdelnění začíná za několik týdnů nejdříve na tvářích, na dlaních, na ploskách nohou

a u žen na prsou. Přeměna postupuje z povrchu do hloubky do svalstva a postupně

dochází i ke zmýdelnění vnitřních orgánů. Během 2–3 let v našich podmínkách nastává

zmýdelnění celého těla. Plně vyvinuté adipocire připomíná krunýř, který je bělošedý,

Soudně lékařská thanatologie a traumatologie19


mazlavý, sýrovitý a silně zapáchá. Na těle se tvoří šedobílé zvápenatělé tuhé krusty,

které mají na povrchu vzhle dhusí kůže (viz obr. 2 v příloze). Po vytažení na vz duch

tělo zasychá v bělavou, tvrdou, drolivou a vápnu podobnou hmotu bez zvláštního

zápachu. Vnitřní orgány zůstávají dobře zachovány. Poměrně dobré zachovánípovrchu těla a vnitřních orgánů umožňuje i po letech prokázat různé druhy mechanického

poranění, což má velký význam z forenzního hlediska.

1.2.9 Balzamování,konzervace

Podle zákona o pohřebnictví č. 256/2001 Sb. balzamování je úprava lidskýchpozůstatků zamezující rozvoji posmrtných změn vyvolaných hnilobnými bakteriemi nebo hmyzem.Konzervace je úprava lidských pozůstatků zpomalující rozvoj posmrtných změn vyvolaných hnilobnými bakteriemi nebo hmyzem.

Provádění balzamování a konzervace je koncesovanou živností. Balzamování u nás

se provádí především před převozem u cizinců, kteří zemřeli na našem území. Např.

letecké společnosti nepřevezmou na palubu letadla tělo, pokud není balzamováno

a toto doloženo potvrzením. Balzamovací roztok má nejčastěji toto složení: 3 l vody,

1 l formolu, 1 l glycerolu, 1 l alkoholického roztoku sublimátu. Glycerol zabraňuje

tvrdnutí kůže. K balzamování dospělé osoby se v závislosti na tělesné konstituci

spotřebuje asi 10–15 l roztoku. Nejdříve se provede pitva, která je většinou nařízena

k určení příčiny smrti a zjištění dalších okolností souvisejících se smrtí. Rozkrájené

orgány po pitvě se vloží na 1 den do balzamovací tekutiny. Potom se balzamační

tekutina vstřikuje injekcemi do podkoží i do svalstva a do hloubky. Kůže se masíruje,

aby roztok pronikl do všech tkání celého těla. Injekce musí být vždy pro okrsek asi

2cm

2

. Nakonec se orgány vkládají zpět do těla, které se po zašití zabalí do obinadel.

Na obličej je vhodné nanést líčidlo.

Tělo zemřelého je rovněž možno určitou dobu uchovatkonzervací paramifixačních látek, když se matrace na dně kovové vložky rakve napustí např. roztokem

alkoholu a formolu. Dále se doporučuje vstříknutí fixačního roztoku do tělních dutin

nebo vstříknutí fixačního roztoku po dtlakem do velkých cév.

1.3 Prohlídkaapitvazemřelých

Úmrtí a nález těla mrtvého mimo zdravotnické zařízení musí být bezodkladněoznámeny nejbližšímu praktickému lékaři a v době mimo pravidelný provozzdravotnického zařízení lékařské službě první pomoci. Oznamovací povinnost má každý, kdo

se o úmrtí dozvěděl nebo nalezl tělo mrtvého a neví zda úmrtí již bylo oznámeno. Úmrtí

ve zdravotnickém zařízení, v ústavu sociální péče nebo v jiném zařízení poskytujícím

ošetřování, zaopatření nebo obdobnou péči se bezodkladně oznamuje osobám blízkým

zemřelému. Prohlížející lékař je povinen o úmrtí bezodkladně informovat osoby

blízké, při jejich nedosažitelnosti Policii ČR. Podobně je povinností prohlížejícího

20Soudně lékařská amedicínskorávní problematika v praxi lékaře bezodkladně informovat Policii ČR, je-li podezření, že úmrtí bylo způsobeno trestným činem nebo sebevraždou,když není známa totožnost zemřeléhoa při vyložení zemřelého z dopravního prostředku.

Při úmrtí je nutno vždy provést prohlídkuzemřelého. Účelem prohlídky je zjistit

úmrtí a jeho příčiny. Podle dosud platné Vyhlášky MZ ČR č. 19/1988 Sb. o postupu

při úmrtí a o pohřebnictví, jestliže příslušný lékař, popřípadě lékař služby první pomoci

nebo lékař určený ředitelem zdravotnického zařízení, kde došlo k úmrtí, zemřelého

před úmrtím ošetřoval nebo pomáhal při porodu mrtvě narozeného dítěte anebo je

k zemřelému v příbuzenském vztahu, provede prohlídku mrtvého jiný lékař určený

ředitelem příslušného zdravotnického zařízení. Prohlížející lékař je povinenbezodkladně po prohlídce mrtvého vyplnitListoprohlídcemrtvého. O provedení pitvy

rozhoduje prohlížející lékař. Byla-li příčinou úmrtí přenosná nemoc, jedná-li se o úmrtí

osoby nemocné přenosnou nemocí nebo má-li prohlížející lékař podezření, že příčinou

úmrtí je přenosná nemoc, oznámí to ihne dpříslušnému orgánu hygienické služby.

Obdobně se postupuje i v případě podezření na kontaminaci zemřelého radioaktivními

látkami. V takovém případě rozhoduje o podmínkách provedení pitvy příslušný orgán

hygienické služby s přihlédnutím k vybavení zdravotnického zařízení prostředky na

ochranu pitvajících a ostatních pracovníků podle zvláštních předpisů.

Podle § 36 zákona o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a

o změně některých zákonů č. 285/2002 Sb., kterým došlo ke změně §28 zákona

ozdravíliduč. 20/1966 Sb.,u zemřelých osob se zpravidla provádí zdravotní pitva.

Pitva se provádí povinně nebo na základě určení prohlížejícím lékařem nebo vedoucím

zdravotnického zařízení, a to v případech a za účelem stanovených vyhláškou (§ 28a),

popřípadě podle rozhodnutí orgánu ochrany veřejného zdraví.

Natělezemřeléholze provádět při zachování zásad piety tyto úkony:

a) odnímání částí těla podle § 26,

b) úkony stanovené vyhláškou (§ 28a, část pátá zák. č. 285/2002 Sb. – změna zákona

o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb.),

c) odběr tkání a orgánů podle transplantačního zákona (zák.č.285/2002 Sb.).

d) další úkony stanovené zvláštním předpisem (zákon o pohřebnictví č. 256/2001 Sb.)

Podle odst. 3 § 26 (odnímání částí lidského těla v souvislosti s léčebně preventivní

péčí, lékařskou vědou, výzkumem a výukovými účely, odběr krve, tkání a orgánů)

odběr tkáně nebo krve pro diagnostické účely lze z těla zemřelého provést pouze

v nezbytně nutné míře a při zachování piety. Podle odst. 5 použít tělo zemřelého lze

jenpro lékařské potřeby, a to pouze poku ds tím zemřelý za svého života vyslovil

prokazatelný písemný souhlas; v případě, že nevyjádřil prokazatelně svou vůli, může

prokazatelný písemný souhlas s použitím těla zemřelého vyslovit osoba blízkázemřelému. Dále když nevzniklo podezření, že příčinou smrti je přenosná nemoc, nejedná

se o zemřelého ve výkonu vazby nebo trestu odnětí svobody a když nebude zmařen

účel pitvy, a to zejména v případech, kdy vzniklo podezření, že příčinou smrti je trestný

čin nebo sebevražda.

Soudně lékařská thanatologie a traumatologie21


Podle odst. 4 se lékařskými potřebami rozumí potřeby lékařské vědy, výzkumu

nebo výukové účely, výroba zdravotnických prostředků podle zvláštního právního

předpisu, výroba nebo příprava léčiv podle zvláštního právního předpisu nebo výroba

bioimplantátů. Bioimplantátem se rozumí tkáň lidského původu, ve které po jejím

zpracování nelze prokázat přítomnost živých buněk; bioimplantátem není tkáňlidského původu zpracovaná prostým zmrazením a určená pro potřeby transplantací podle

transplantačního zákona.

Pro lékařské potřeby je možné část těla pacienta nebo zemřelého uchovat a použít

anebo použít tělo zemřelého, pouze poku dto lze provést takovým způsobem, který

neohrozí zdraví jiného člověka. Musí být prokázáno, že byla posouzena zdravotní

způsobilost pacienta nebo zemřelého. Zdravotnická dokumentace obsahující údaje

o zdravotním stavu pacienta nebo zemřelého musí být vedena tak, aby byla zachována

jeho anonymita, a musí být dohledatelná. Zdravotnické zařízení je povinno hlásit

pacienty, jejichž část těla má být použita pro výrobu bioimplantátu, a zemřelé, jejichž

tělo má být použito pro výrobu bioimplantátu, do Národního registru dárců tkání

a orgánů a předávat odebrané části těla pacienta nebo tělo zemřelého určené k výrobě

bioimplantátů pouze tkáňové bance. Použití části těla pacienta a použití těla zemřelého

nemůže být zdrojem finančního prospěchu nebo jiných výhod pro pacienta nebo

zemřelého za jeho života nebo fyzických nebo právnických osob po jeho úmrtí, ani

zdrojem výhod nebo finančního prospěchu pro zdravotnické zařízení.

V souvislosti s transplantačním zákonem došlo ke změně trestního zákona, kam

byl vložen § 209a –Nedovolené nakládání s tkáněmi a orgány. Podle něho, kdo

v rozporu se zvláštním právním předpisem provede z těla mrtvého člověka odběr tkáně

nebo orgánu, bude potrestán odnětím svobody až na dvě léta nebo zákazem činnosti.

Podobně bude potrestán, kdo v úmyslu obohatit sebe nebo jiného nakládá s odebranou

lidskou tkání nebo odebraným lidským orgánem. Trest se zvyšuje až na pět let při

opětovném spáchání tohoto trestného činu nebo spáchá-li takový čin jako členorganizované skupiny nebo získá-li takovým činem značný prospěch. Až na osm let bude

pachatel potrestán, získá-li uvedeným činem prospěch velkého rozsahu nebo spáchá-li

takový čin ve spojení s organizovanou skupinou působící ve více státech.

Podle dosud platné Vyhlášky MZ ČSR č.19/1988Sb.se pitvy provádějí:

a) k určení základní nemoci,komplikací,příčiny úmrtí a ověření diagnózya léčebného

postupu u osob zemřelých ve zdravotnických zařízeních,

b) ke zjištění příčin úmrtí a objasnění dalších ze zdravotního hlediska závažných

okolností a mechanismu úmrtí u osob zemřelých náhlým, neočekávaným nebo

násilným úmrtím včetně sebevraždy,

c) pro vědeckovýzkumné a výukové účely,

d) při podezření, že úmrtí bylo způsobeno trestným činem se provádějí pitvy podle

§ 115, odst. 1 trestního řádu (pitvy soudní).

22Soudně lékařská amedicínskorávní problematika v praxi


Naoddělení patologie se povinně pitvy provádějí:

a) u dětí mrtvě narozených nebo u dětí zemřelých do 15 let věku, dále u mladistvých

v rozsahu určeném vedoucím zdravotnického zařízení, b) u žen zemřelých v souvislosti s těhotenstvím, potratem, porodem nebo šestinedělím c) u osob, kterým byly aplikovány radioaktivní zářiče, kardiostimulátory nebo jiné

dále použitelné implantované předměty, d) jestliže z mrtvého těla byl odňat orgán nebo tkáň pro transplantaci s výjimkou

případů, kdy se provádí pitva na oddělení soudního lékařství. Naoddělení soudníholékařství se povinně pitvyprovádějí: a) při náhlých úmrtích, b) u osob zemřelých násilným úmrtím včetně sebevraždy, c) byla-li příčinou úmrtí průmyslová otrava nebo úraz při výkonu práce anebo je-li

zde podezření, že k úmrtí došlo z těchto příčin, d) u osob, které zemřely ve vazbě nebo ve výkonu trestu odnětí svobody, e) je-li podezření, že úmrtí může být v příčinné souvislosti s nesprávným postupem

při výkonu zdravotnických služeb.

Na oddělení soudního lékařství se dále na základě opatření Policie ČR připodezření, že smrt byla způsobena trestným činem, provádějí soudní pitvy.

O dpitvy, s výjimkou povinné pitvy, lze upustit na přání osob blízkých, poku ds tím vysloví souhlas prohlížející lékař.

K výukovým a vědeckým účelům v anatomických ústavech lze použít pouze těla zemřelých osob, které s tím projevily před smrtí písemný souhlas.

Pitva a jiné úkony na těle se smí provést nejdříve za 2 hodiny poté, co prohlížející lékař zjistil smrt. Výjimečně lze odnímat tkáně a orgány pro účely transplantace před uplynutím 2 hodin za podmínek, které stanovilo MZ. Jestliže při provádění pitvy vznikne podezření, že úmrtí bylo způsobeno trestním činem, pitva se přeruší. Tuto skutečnost pitvající lékař oznámí neprodleně příslušnému orgánu policie. Není-li tímto orgánem nařízena soudní pitva, dokončí se pitva původně započatá.

Lékař, který provedl pitvu, bezodkladně sepíšeProtokol o pitvě, který kromě

lékaře provádějícího pitvu podepíše také vedoucí příslušného oddělení patologie nebo

soudního lékařství. Dále bezodkladně doplní List o prohlídce mrtvého a odešle úřadu

pověřenému vedením matriky příslušnému podle místa úmrtí.

O výsledku pitvy je informován ošetřující lékař při úmrtí v nemocnici a na základě

žádosti praktický lékař.

Mrtvýmusíbýtpohřbennejdříve48hodinanejpozdějido96hodinodzjištění

úmrtí.Doba 96 hodin může být překročena, jestliže nebylo možno o úmrtí včas

vyrozumět pozůstalé, při závažném zájmu pozůstalých na zajištění časově náročných

organizačních opatřeních spojených s pohřbem, při mimořádných a nepředvídatelných

technickoprovozních komplikacích a je nutno rovněž postupovat v souladu spožadavky zejména orgánů činných v trestním řízení.

Soudně lékařská thanatologie a traumatologie23


Nesjedná-li ve lhůtě 96 hodin od oznámení úmrtí žádná fyzická nebo právnická osoba pohřbení nebo nebyla-li zjištěna totožnost mrtvého do 1 týdne od zjištění úmrtí, je povinna zajistit pohřbení obec, na jejímž území k úmrtí došlo nebo byly lidské pozůstatky nalezeny, popřípadě vyloženy z dopravního prostředku. Lidské pozůstatky osob, u nichž nebyla zjištěna totožnost, mohou být pohřbeny pouze do hrobu nebo do hrobky (§ 5 zák. č. 256/2001 Sb. o pohřebnictví a změně některých zákonů).

Zpopelněn í je možno provést, byla-li při prohlídce mrtvého zjištěna jeho totožnost a je-li doloženo Listem o prohlídce mrtvého nebo dokladem o provedené pitvě, že není podezření z trestného činu. Při podezření z trestného činu lze provést zpopelnění až po provedení pitvy nařízené orgánem činným v trestném řízení a po souhlasu tohoto orgánu nebo státního zástupce.

Před uplynutím tlecí doby, která se zřetelem ke složení půdy musí trvat minimálně 10 let, mohou být lidské ostatkyexhumovány na žádost nájemce hrobového místa jen se souhlasem okresního hygienika, nebo nařídí-li to v trestním řízení předseda senátu nebo státní zástupce (§ 22, odst. 4 zák. č. 256/2001 Sb. o pohřebnictví). Náklady na exhumaci hradí ten, kdo o ni požádal; provozovatel pohřebiště zajistí při exhumaci provoz na pohřebišti tak, aby nebyl narušen veřejný pořádek a aby byl vyloučen přenos možné nákazy. Exhumace se provádějí nejčastěji v případech, kdy nebyla provedena pitva a teprve dodatečně vyšly najevo podezřelé okolnosti. Lze očekávat, že exhumace budou častější, jestliže se bude provádět méně pitev. Exhumace se musí provádět tak, aby nedošlo k porušení těla. Je nutno postupně odebírat zeminu nad víkem a vdostatečné vzdálenosti po stranách rakve, aby byl dostatek místa pro protažení lan apopříadě podložení



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2018 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist