načítání...
menu
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Soudně lékařská a medicínsko-právní problematika v praxi - Jiří Štefan; Jan Mach

Soudně lékařská a medicínsko-právní problematika v praxi

Elektronická kniha: Soudně lékařská a medicínsko-právní problematika v praxi
Autor: Jiří Štefan; Jan Mach

Kniha poskytuje základní poznatky ve zdravotnicky velmi důležitém oboru a spolu s ním úzce spjaté legislativní a medicínsko-právní problematice. Jejich znalost je v moderním a právním ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  310
+
-
10,3
bo za nákup

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
PDF, PDF
Zabezpečení proti tisku a kopírování: ano
Médium: e-book
Rok vydání: 2005
Počet stran: 247
Rozměr: 24 cm
Úprava: 16 stran obrazové přílohy: ilustrace
Vydání: Vyd. 1.
Skupina třídění: Právo
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
Nakladatelské údaje: Praha, Grada, 2005
ISBN: 80-247-0931-7
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Kniha poskytuje základní poznatky ve zdravotnicky velmi důležitém oboru a spolu s ním úzce spjaté legislativní a medicínsko-právní problematice. Jejich znalost je v moderním a právním státě zcela nezbytná nejen při vlastním výkonu zdravotní péče, ale také při činnosti požadované státními a jinými orgány. V současné době se stále více dostávají do popředí vztahy mezi lékařem a nemocným včetně souvislostí v diagnostické a léčebné činnosti s případným poškozením zdraví nebo smrti nemocného a předpokladu možné trestní odpovědnosti zdravotnického pracovníka.

Předmětná hesla
Zařazeno v kategoriích
Jiří Štefan; Jan Mach - další tituly autora:
Pornoherec na penzi Pornoherec na penzi
Soudní lékařství a jeho moderní trendy Soudní lékařství a jeho moderní trendy
Univerzita medicínského práva -- Kolektiv právní kanceláře České lékařské komory Univerzita medicínského práva
Klinická psychologie Klinická psychologie
 (e-book)
Soudní lékařství a jeho moderní trendy Soudní lékařství a jeho moderní trendy
 (e-book)
Medicínské právo - co a jak -- Praktické rady pro lékaře a zdravotníky Medicínské právo - co a jak
Informovaný souhlas Informovaný souhlas
Zdravotníci, právo a praxe Zdravotníci, právo a praxe
 
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Obsah

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1 Soudnělékařskáthanatologieatraumatologie (J. Štefan) .............11

1.1 Smrt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.2 Posmrtné změny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

1.2.1 Posmrtné skvrny (livores mortis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

1.2.2 Posmrtná ztuhlost (rigor mortis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

1.2.3 Chladnutí těla (algor mortis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1.2.4 Zasychání kůže a sliznic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

1.2.5 Autolýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.2.6 Hniloba, tlení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.2.7 Biologičtí činitelé urychlující rozkla d. . . . . . . . . . . . . . . . 18

1.2.8 Mumifikace, adipocire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.2.9 Balzamování, konzervace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.3 Prohlídka a pitva zemřelých . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 1.4 Identifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 1.5 Náhlé úmrtí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 1.6 Násilná smrt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 1.7 Poranění ostrým nástrojem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

1.7.1 Řezné rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

1.7.2 Sečné rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

1.7.3 Bodné rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 1.8 Poranění tupým nástrojem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

1.8.1 Pohmoždění (contusio) kůže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

1.8.2 Oděrky (excoriationes) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

1.8.3 Krevní výrony (hematoma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

1.8.4 Tržně zhmožděné rány (vulnera contusolacera) . . . . . . . . . . . 42

1.8.5 Tupá poranění vnitřních orgánů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

1.8.6 Zlomeniny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

1.8.7 Rány vzniklé kousnutím . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 1.9 Střelné rány (vulnera sclopetaria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 1.10 Dušení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

1.10.1 Oběšení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

1.10.2 Uškrcení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

1.10.3 Zardoušení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

1.10.4 Zakrytí nosu a úst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

1.10.5 Vdechnutí cizích těles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

1.10.6 Utopení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 1.10.7 Traumatická asfyxie (smáčknutí trupu) . . . . . . . . . . . . . . . . 69 1.10.8 Vdechování vzduchu neadekvátního složení . . . . . . . . . . . . . 69 1.10.9 Nepřirozená (neadekvátní) poloha těla . . . . . . . . . . . . . . . . 70

1.11 Exploze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

1.12 Pracovní úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

1.13 Mimopracovní úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

1.13.1 Domácí úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 1.13.2 Sportovní úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 1.13.3 Dopravní úrazy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

1.14 Poranění fyzikálním násilím . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

1.14.1 Vysoká teplota a nízká teplota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

1.14.1.1 Úpal, úžeh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

1.14.1.2 Popálení, opaření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

1.14.1.3 Omrznutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

1.14.1.4 Podchlazení (hypotermie) . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 1.14.2 Elektrický proud, zasažení bleskem . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 1.14.3 Změny atmosférického tlaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 1.14.4 Záření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

1.15 Poškození chemickými látkami – otravy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

1.15.1 Obecná část . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 1.15.2 Psychofarmaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 1.15.3 Hypnotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 1.15.4 Opiáty a jiné omamné látky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 1.15.5 Atropin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 1.15.6 Těkavé narkotické látky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 1.15.7 Halucinogeny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 1.15.8 Psychostimulancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 1.15.9 Kokain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 1.15.10 Oxid uhelnatý . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 1.15.11 Ostatní krevní a tkáňové jedy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 1.15.12 Etylalkohol (etanol) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 1.15.13 Metylalkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 1.15.14 Etylenglykol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 1.15.15 Pesticidy (insekticidy a herbicidy) . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 1.15.16 Poživatiny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 1.15.17 Hmyzí je d. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 1.15.18 Hadí jed . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 1.15.19 Anorganické jedy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

1.15.19.1 Kyseliny a zásady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

1.15.19.2 Arzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

1.15.19.3 Olovo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

1.15.19.4 Rtu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

1.15.19.5 Thallium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

1.16 Hladovění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

2 Úlohalékařevsoudnímřízení (J. Štefan) ..................... 121

2.1 Lékařské potvrzení, odborné vyjádření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 2.2 Lékař jako svědek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 2.3 Lékař jako znalec, znalecký posudek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 2.4 Soudní pitva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 2.5 Zdravotnická dokumentace a její význam . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 2.6 Prohlídka a vyšetření poškozeného . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 2.7 Prohlídka a vyšetření osob podezřelých ze spáchání trestného činu . . . . . 129

2.7.1 Nepříčetnost, stav zmenšené příčetnosti . . . . . . . . . . . . . . 132

2.7.2 Ochranná opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 2.8 Mechanismus zranění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 2.9 Příčinná souvislost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 2.10 Kvalifikace poranění v trestním řízení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

2.10.1 Ublížení na zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

2.10.2 Těžká újma na zdraví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 2.11 Týrání svěřené osoby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 2.12 Vražda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

2.12.1 Vražda novorozeného dítěte matkou . . . . . . . . . . . . . . . . 149

2.12.2 Opuštění dítěte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 2.13 Sebevražda (suicidium), účast na sebevraždě . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 2.14 Fyzické napadení, loupež, rvačka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 2.15 Nedovolené přerušení těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 2.16 Znásilnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 2.17 Pohlavní zneužití . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 2.18 Šíření nakažlivé choroby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 2.19 Ohrožování pohlavní nemocí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 2.20 Ohrožování zdraví závadnými potravinami a jinými potřebami . . . . . . . 167 2.21 Ohrožení pod vlivem návykové látky, opilství . . . . . . . . . . . . . . . . 168 2.22 Alkohol a bezpečnost v dopravě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 2.23 Drogová závislost (toxikomanie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

2.23.1 Nedovolená výroba a držení omamných a psychotropních látek . . 177 2.24 Odškodňování za bolest a ztížení společenského uplatnění . . . . . . . . . 179

3 Medicínsko-právníproblematika (J. Mach) .................... 183

3.1 Právní postavení, práva a povinnosti zdravotnických pracovníků . . . . . . 183

3.1.1 Základní právní předpisy medicínského práva . . . . . . . . . . . 185

3.1.2 Povinnost zdravotnického pracovníka poskytnout první pomoc . . 187

3.1.3 Povinnost mlčenlivosti, její prolomení a neoprávněné

nakládání s osobními údaji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

3.2 Vztah lékař – pacient, poučení a souhlas, informovaný souhlas, pozitivní

a negativní reverz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

3.2.1 Informace o nepříznivém zdravotním stavu a infaustní

diagnóze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

3.2.2 Souhlas pacienta s poskytováním zdravotní péče a pozitivní

reverz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

3.2.3 Nesouhlas pacienta s výkonem zdravotní péče – negativní

reverz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

3.2.4 Provádění zdravotních výkonů bez souhlasu pacienta . . . . . . . 202

3.2.5 Zdravotní výkony u dětí a osob nezpůsobilých k právním

úkonům bez souhlasu zákonných zástupců nebo opatrovníka . . . 203

3.2.6 Detence a povinnosti zdravotnického zařízení v případě

detence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

3.3 Transplantace, odběr krve, odnímání částí lidského těla v souvislosti

s léčebně preventivní péčí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

3.3. 1 Transplantace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

3.3.2 Odběr tkání a orgánů od žijících dárců . . . . . . . . . . . . . . . 206

3.3.3 Odběr od zemřelých dárců . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

3.3.4 Odnímání částí lidského těla v souvislosti s léčebně preventivní

péčí, lékařskou vědou, výzkumem a výukovými účely, odběr

krve, tkání a orgánů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

3.4 Postup lege artis, non lege artis, vitium artis ................. 211

3.5 Trestní odpovědnost zdravotnického pracovníka . . . . . . . . . . . . . . . 214

3.5.1 Nejčastější trestné činy, ke kterým dochází v souvislosti

s výkonem lékařského povolání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

3.6 Znalecké posudky hodnotící postup při poskytování zdravotní péče . . . . . 219

3.6.1 Odborné posudky znaleckých komisí a vědecké rady České

lékařské komory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

3.7 Česká lékařská komora – Disciplinární řá da Etický ko dex . . . . . . . . . 225 3.8 Nejčastější chyby a nedostatky při poskytování zdravotní péče . . . . . . . 226 3.9 Prevence právních problémů – doporučení . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 INFORMOVANÝ SOUHLAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 REVERS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237


Úvod

V souvislosti s rozvojem společnosti a jeho negativními stránkami jsou nejen na soudní

lékaře, ale i na lékaře dalších oborů kladeny stále větší požadavky. Naší snahou proto

bylo poskytnout alespoň základní poznatky z oboru a spolu s ním úzce spjaté legisla

tivní a medicínsko-právní problematiky. Jejich znalost je v moderním a právním státě

pro lékaře nezbytná nejen při vlastním výkonu zdravotní péče, ale často i při činnosti

požadované státními a jinými orgány. Medicínsko-právní problematika je zaměřena

především na vztah lékaře a nemocného včetně souvislosti diagnostické a léčebné

činnosti s poškozením nebo smrtí nemocného a předpokladů trestní odpovědnosti

zdravotnického pracovníka.Snažili jsme se zachytit všechny rychle probíhajícízměny,

avšak některé důležité, především medicínsko-právní otázky, nejsou ještě do doby

vydání této publikace legislativně upraveny.

Publikace odpovídá právnímu stavu ke dni vydání knihy.

Úvod 9


10 Soudně lékařská a medicínsko-právní problematika v praxi


1 Soudnělékařskáthanatologieatraumatologie 1.1 Smrt Smrt je podle klasické definice irreverzibilní zástava dechu a srdeční činnosti. Umírání může trvat různě dlouho – od velmi rychle nastupující smrti, např. při se životem neslučitelných devastujících poranění – až po řadu hodin a dní pomalu nastupující smrt. Umírání se jeví určitými příznaky, v jejichž popředí je ochabování srdeční, dýchací a nervové činnosti, trvajícími určitou dobu a označovanými jako agonie (vita reducta). Někdy mohou být projevy života tak malé (nehmatný pulz, auskultačně stěží zachytitelná srdeční akce, minimální dýchání), že bez použití přístrojů je velmi těžké určit, zda umírající ještě žije, nebo již nastala smrt (vita minima – zdánlivá smrt). Se zdánlivou smrtí se můžeme setkat u otrav především hypnotiky, u úrazů elektrickým proudem, bleskem, při silném podchlazení, u utopených a v komatu. Má-li lékař nějaké pochybnosti o nastalé smrti, neprodleně musí zahájit resuscitaci a provádět ji tak dlouho, dokud nezjistí jisté známky smrti.

V praxi je považována za okamžik smrti doba, kdy se irreverzibilně zastaví srdeční

činnost, která obvykle přetrvává déle než dýchací pohyby. Spolehlivěji než na art. radialis lze ověřovat srdeční činnost na karotických arteriích. Závěr, že umírající již nedýchá a je mrtev, nemusí být správný. Zcela slabá srdeční aktivita u zdánlivé smrti nemusí být slyšitelná a poněvadž není vždy po ruce EKG přístroj, je nutno ještě přihlédnout i k jiným známkám smrti.

Při nástupu smrti po vyřazení centrálních regulačních mechanismů různě rychle

odumírají buňky a buněčné systémy. Toto časově ohraničené přežívání až do odumření poslední buňky (totální smrt) je označováno jako intermediární život. Reakce, které se ještě v tomto období dají vybavit, se označují jako supravitální. Mezi nejdůležitější patří např. vybavení svalových kontrakcí na mechanický nebo elektrický podnět v prvních několika hodinách, reakce zornic po vkápnutí miotika (pilocarpin) nebo mydriatika (adrenalin), pohyby střev aj. Poměrně dlouho zachovávají svůj pohyb spermie (20–24 hodin) a řasinky. Rozlišují se nejisté známky smrti a jisté známky smrti, a to:

• Mezi nejistéznámky patří takové, které – i poku dse vyskytují společně – ne do

volují jednoznačně stanovit smrt. Mohou být přítomny také z jiných příčin ještě

před definitivní zástavou srdce. Patří k nim bledost kůže, pokles tělesné teploty –

zvláště končetin, ochabnutí svalstva, areflexie, nepoznatelné dýchání, nehmatný

pulz, neslyšitelná srdeční činnost.

Dříve byly používány a doporučovány různé zkoušky na průkaz srdeční činnosti

a zachovaného krevního oběhu a na průkaz dýchací činnosti, které však byly

nespolehlivé. Rovněž Tonelliho příznak deformace zornice, tj. změna kruhového

Soudně lékařská thanatologie a traumatologie 11


tvaru zornice na oválný nebo trojúhelníkový při tlaku na oko v blízkostí rohovky

dvěma nebo třemi prsty proti sobě, který může být pozitivní již za několik minut

po smrti, je nespolehlivý. Tonelliho příznak trvá tak dlouho, dokud nenastane za

1 až 2 hodiny po smrti ztuhlost duhovky. Nelze jej vyvolat u utopených, u osob

s glaukomem a též u oběšených.

• Mezi jisté známky smrti patří posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost a hnilobné

změny. Vyčkávat na tyto klasické známky však je zbytečné, jestliže se podaří smrt

prokázat jiným způsobem (EKG vyšetřením nebo mozkovou smrt EEG a angio

grafickým vyšetřením). 1.2 Posmrtnézměny Časné posmrtné změny (posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost) a chladnutí těla jsou rovněž využívány kurčenídobysmrti, jelikož neexistuje žádná jiná přesnější metoda, a to ani laboratorní. Čím delší doba uplyne od smrti, zvláště při nástupu hnilobných změn, tím je určení doby smrti obtížnější a ještě méně přesné, protože již nelze použít časných posmrtných změn. V těchto případech vyžaduje určování doby smrti velké zkušenosti. 1.2.1 Posmrtnéskvrny(livoresmortis) Posmrtné skvrny vznikají hypostázou, tj. klesáním krve na nejníže položené části těla. Stávají se patrnými při naplnění kožních kapilár. Kapiláry se neplní rovnoměrně, a proto zpočátku bývají skvrny ostrůvkovité, teprve později splývají. Často vystupují nejdříve po stranách těla a na šíji a mohou předstírat i podkožní krevní výrony, např. ty, které vznikají na krku při rdoušení. Hypostázy vznikají rovněž ve vnitřních orgánech. Níže uložené orgány nebo jejich části, jako např. plic, střevních kliček nebo při poloze zemřelého na boku, bývají temněji zbarveny. U oběšených bývají na dolních končetinách a dolních částech trupu.

Zpočátku mohou posmrtné skvrny tlakem (např. prstu) snadno vymizet, později

vymizí jen působením silného tlaku. Ještě později, po 2 až 3 dnech, se to nepodaří, protože ztrátou vody dochází k zahuštění krve a v důsledku hemolýzy krevní barvivo difunduje z cév do okolních tkání. Podobně při změně polohy těla v prvních hodinách po smrti mohou skvrny vymizet úplně na původním místě a vytvoří se na novém, nejníže položeném místě. Později už k tomu nedochází; při změně polohy těla dochází jen k částečnému přestěhování skvrn nebo uplynulo-li více hodin od smrti, zůstávají skvrny na původním místě.

V literatuře na základě pozorování různých autorů je uváděna průměrná doba

začátku vzniku posmrtných skvrn za 3 hod. (variační šíře 1–3 hod.), splývání skvrn za 2,5 hod. (variační šíře 1–4 hod.), úplná vytlačitelnost tlakem palce za 5,5 hod. (variační šíře 1–20 hod.), neúplná na velký tlak (pinzetou) za 17 hod. (variační šíře 10–36 hod.), 12 Soudně lékařská a medicínsko-právní problematika v praxi úplné přestěhování při změně polohy za 3žhod. (variační šíře 2–6 hod.), neúplné přestěhování za 11 hod. (variační šíře 4–24 hod.).

Intenzita posmrtných skvrn závisí na množství krve v těle a na druhu smrti. U osob kachektických, anemických, při vykrvácení nebo zakrvácení tělních dutin bývají málo vyznačené a ostrůvkovité. Naproti tomu velmi dobře vyznačené a rozsáhlé, splývající, bývají u náhlých úmrtí a při udušení, poněvadž krev zůstává tekutá. Při poloze na zádech, která je nejčastější, jsou skvrny nejvíce vyznačeny na zadní straně ramen a v krajině křížové. Po stranách těla zasahují obyčejně až ke střední čáře pažní. V místech, kde působí tlak podložky, se nevytvářejí. Při poloze na zádech se tedy nevytvoří na lopatkách, na hýždích a na lýtkách, kde zůstávají bledé plochy. Rovněž se nevytvoří i na místech, kde působí menší tlak, např. od knoflíků, opasku, záhybů šatů, podvazků, podprsenky, límce košile nebo u otylých osob v kožních záhybech, např. na krku.

Barva posmrtných skvrn je různě intenzivně červenofialová až modrofialová. Nejintenzivnější temně modrofialové skvrny bývají u udušení a náhlých úmrtí. Světle červené nebo červené bývají skvrny při otravách oxidem uhelnatým a při smrti podchlazením. Červené mohou být rovněž v případech, kdy zemřelý na jinou příčinu smrti leží delší dobu v prostředí obsahujícím oxid uhelnatý, v chladu nebo ve vlhku. U zemřelých ležících delší dobu v chladu nebo ve vlhku se zpočátku utvoří při okrajích fialových skvrn různě široký světle červený lem, který se později rozšíří, takže skvrny změní barvu v celém rozsahu. Při zevní prohlídce je možné provést rozlišení těchto postmortálních změn naříznutím kůže až do hloubky stehenního nebo lýtkového svalstva. Jde-li o otravu oxidem uhelnatým nebo o smrt vychladnutím, jsou svaly všude stejnoměrně světle červené.V opačnémpřípadě, kdy červené zbarvenívzniklo po smrti pronikáním oxidu uhelnatého nebo kyslíku za chladu do svrchních vrstev těla (v chladu je vazba kyslíku na hemoglobin pevnější), je červené zbarvení jen na povrchu, zatímco v hloubce mají tkáně původní fialovou barvu. Červené bývají skvrny rovněž při otravě kyanidy. Při přítomnosti metemoglobinu (hemiglobinu) v krvi, jako např. při otravě nitrobenzenem, dusitany, sloučeninami chromu, jsou skvrny šedavé až šedohnědé.

Ve vzácných případech, např. při dlouhotrvající agonii zesláblých kachektických osob a při pozvolně ochabující srdeční činnosti, mohou již před smrtí vzniknout změny barvy kůže připomínající posmrtné skvrny.

V silně vyvinutých posmrtných skvrnách mohou postmortálně vzniknout ruptury přeplněných kapilár s krevními výronky velikosti až hrachu. Tyto posmrtné krevní výronky (vibices) se při zevní prohlídce jeví jako temnější až černé skvrnky lehce prominující na dpovrch okolní kůže, může jich být velké množství a jsou umístěny pouze v posmrtných skvrnách. Po jejich naříznutí vytéká tekutá krev, kterou lze snadno vyplavit vodou. Podobně mohou postmortálně vzniknout krevní výrony v místě hypostáz i v měkkých tkáních krku a v měkkých pokrývkách lebních. Podkožní krevní výrony mohou vzniknout i při postmortálně působícím násilí především v místě posmrtných skvrn. Správné zhodnocení těchto nálezů a odlišení od intravitálně vzniklých poranění a krevních výronůje z hlediskasoudnělékařskéhovelmidůležitéaněkdy

Soudně lékařská thanatologie a traumatologie 13


i pro zkušeného velmi obtížné. U intravitálních krevníchvýronů po naříznutí je ve tkáni pevně lnoucí černá sražená krev, kterou lze jen velmi nesnadno vyplavit vodou. 1.2.2 Posmrtnáztuhlost(rigormortis) Bezprostředně po smrti dochází k ochabnutí svalů, po němž nastupuje ztuhnutí jak hladkého, tak příčně pruhovaného svalstva. Posmrtná ztuhlost začíná asi za 1 hodinu po smrti, nejprve na obličejových svalech a šíří se přes svalstvo šíje, horních končetin a trupu na dolní končetiny. Plně vyvinutá je asi za 6–12 hodin po smrti. Biochemické pochody nejsou plně objasněny, je však velmi úzký vztah k množství kyseliny adenosintrifosforečné ve svalstvu. Ztuhlost začíná, když obsah ATP klesne pod 85 % výchozíchhodnot.Při plně vyvinuté ztuhlosti jsousvalytuhé,ústapevněsevřena,horní končetiny obvykle lehce ohnuty v loktech, prsty na rukou sevřeny v pěst a dolní končetiny nataženy. Může být vyznačena i husí kůže. Ztuhlost ve stejném postupu jak vznikla mizí, takže nejdéle bývá zachována na dolních končetinách. Posmrtná ztuhlost při zevní prohlídce se zkouší zpravidlanadolních ahorníchkončetináchtím způsobem, že se je snažíme ohnout v kloubech. Na dolní končetině např. tak, že se ji snažíme nadzvednout rukou vloženou pod koleno. Jestliže ztuhlost chybí, podaří se dolní končetinu snadno nadzvednout, dochází k ohnutí v kyčelním kloubu, v koleně a k poklesnutí bérce. K násilnému rozrušení ztuhlosti dochází často při manipulaci s tělem zemřelého při svlékání, ukládání do rakve, při přípravě k pitvě apod. Dojde-li k tomu za 6–8 hodin po smrti, ztuhlost se již neobjeví. Při rozrušení do 5 hodin po smrti se může ještě znovu vyvinout, ale již ne v takové intenzitě. Podobně jako časové údaje o rozvoji posmrtných skvrn jsou i údaje o rozvoji posmrtné ztuhlosti pouze průměrné hodnoty.

Uvádí se, že průměrná doba začátku posmrtné ztuhlosti je 3 hod. (variační šíře ˝–7hod.), znovu se vytvoří po rozrušení do 5 hod. (variační šíře 2–8 hod.), plně vyvinutá je za 8 hod. (variační šíře 2–20 hod.), trvá 57 hod. (variační šíře 24–96 hod.), úplné vymizení ztuhlosti za 76 hod. (variační šíře 24–192 hod.).

Rychlost rozvoje posmrtné ztuhlosti, její stupeň a doba jejího trvání záleží na mnoha vlivech, především na teplotě zevního prostředí. V důsledku zejména autolytických a hnilobných změn ztuhlost začíná mizet asi za 2 dny a obvykle za 3–4 dny vymizí úplně. Při teplotách kolem 20 °C začíná mizet asi za 36–48 hodin po smrti. Při nízkých teplotách naopak může trvat více dnů i týdnů. Při vysokých teplotách kolem 30–40 °C začíná posmrtná ztuhlost už asi za 30 minut po smrti, je plně vyznačena již za 2 hodinya rychleji také mizí. K rychlému vývoji aznačnémustupni rozvojeztuhlosti dochází dále v důsledku zvýšené činnosti svalstva těsně před smrtí jako např. u zemřelých krátce po sportovním výkonu, při onemocněních a otravách provázených svalovými záškuby nebo křečemi (tetanus, otravy křečovými jedy, úraz elektrickým proudem apod.) a horečnatých infekčních onemocněních. Rovněž vzniká rychleji a bývá velmi vyznačena u osob se silně vyvinutou svalovinou a v ovzduší bohatém na kyslík. Málo vyznačena bývá u osob kachektických s atrofickým svalstvem, v prostředí 14 Soudně lékařská a medicínsko-právní problematika v praxi s malým množstvím kyslíku a u dětí. U plodů se nevyvíjí vůbec. Někdy se může posmrtná ztuhlost objevit nejdříve na dolních končetinách, což bývá v případech, kdy těsně před smrtí došlo ke zvýšené činnosti svalstva dolních končetin jako např.u běžců, lyžařů apod.

Zvláštním druhem posmrtné ztuhlosti je kataleptickáztuhlost (viz obr. 1 v příloze), se kterou se můžeme setkat velmi vzácně. Je to okamžité ztuhnutí svalstva v poloze těla, v jaké bylo v okamžiku smrti (vsedě, vstoje, držení předmětu v ruce, výrazy úzkosti, strachu, veselosti). Kataleptická ztuhlost je velmi vzácná a můžeme se s ní setkat při úrazech hlavy s poraněním mozku v oblasti mozkového kmene, při úrazech bleskem, elektrickým proudem, otravě oxidem uhelnatým. Kataleptická ztuhlost přechází plynule v normální posmrtnou ztuhlost a mizí stejně jako tato. 1.2.3 Chladnutítěla(algormortis) Chladnutí je způsobenozástavoutvorbyteplavorganismu.Neníbezpečnouznámkou smrti, protože k ochlazení těla může dojít již v agonii. Klesání teploty různých částí těla je nerovnoměrné. Nejdříve začínají chladnout periferní části (ruce, nohy). Rychlost chladnutí závisí na četných vlivech, z nichž nejdůležitější jsou teplota okolního prostředí, síla tukového polštáře, oblečení nebo přikrytí těla apod. Ve volné přírodě, zvláště za větru, chladne tělo rychleji než v místnosti. Ve vodě je ztráta tepla vedením podstatně rychlejší než na vzduchu. U hubených probíhá ochlazování za stejných vnějších podmínek o 20–30 % rychleji, u otylých o 15–20 % pomaleji. Oblečení a přikrytí těla ochlazování značně zpomalují. V zimě za mrazu, na sněhu nebo na ledu tělo vychladne za ˝–1 hodinu, ve vodě do 2 hodin, v přírodě na jaře a na podzim asi za 6 hodin. Vzácně může dojít i k přechodnému zvýšení tělesné teploty např. u horečnatých onemocnění.

Při množství faktorů, které ovlivňují rychlost chladnutí, je přesný zpětný výpočet na dobu smrti z pouhé teploty těla téměř nemožný. Jen tehdy, jestliže není tělesná teplota ještě značně snížena a v průběhu více hodin lze provádět další opakovaná měření, je možno extrapolací na 37 °C (teplotu tělesného jádra) zjistit přibližně dobu smrti. Teplota tělesného jádra oproti teplotě kůže není ve všech oblastech stejná. Nejvyšší teplota je v rektu, někteří uvádějí nejvyšší teplotu v játrech. Teplota pod jazykem je o 0,2–0,5 °C nižší. Při zjišování doby smrti se tělesná teplota měří v konečníku teploměrem zasunutým asi 10 cm. Tělesná teplota neklesá přímočaře, ale nejdříve o něco pomaleji, potom rychleji a s přibývajícím vyrovnáváním s okolní teplotou opět pomaleji. Pocit teplého těla při ohledání, které se v praxi provádí vsunutím ruky pod oblečení v krajině dolní části hrudníku či břicha, je obvykle při tělesných teplotách na d25 °C.

Přibližně je možno odhadovat v prvních hodinách po smrti pokles tělesné teploty o necelý 1 °C/hod. u lehce oblečených mrtvol přiměřené výživy a v místnosti s teplotou asi 18 °C. Přesněji pro delší časový interval lze dobu smrti určovat podle nomogramu (Henssge, C., Madea, B.), v němž se vedle teploty okolí přihlíží i ke hmotnosti zemře

Soudně lékařská thanatologie a traumatologie 15

+


lého (graf 1 a graf 2 v příloze s uvedením příkladu praktického použití nomogramu). Teploměr po zasunutí do konečníku je třeba ponechat v konečníku i více než 1 minutu, nebo pokles teploty, zvláště před konečnou hodnotou, je velmi pomalý a při předčasném vytažení může dojít k chybě, která může být i několik desetin stupňů. Při užití nomogramu a správném užití korekčních faktorů lze odhadnout dobu smrti s 95% spolehlivostí. Korekčními faktory se v případě jejich potřeby násobením koriguje tělesná hmotnost k získání správných hodnot, které se dosazují do nomogramu. Korekční faktor např. pro nahé tělo v tekoucí vodě je 0.35, pro oblečené tělo do 3 vrstev oblečení 1.3, pro nahé tělo v klidné vodě 0.5, pro nahé tělo na vzduchu v bezvětří 1.0 atd. (korekční faktory jsou uvedeny u grafu 2 v příloze). Při delším pobytu zemřelého v určitém prostředí s měnící se teplotou, např. v noci a přes den, je nutno za teplotu prostředí, dosazenou do nomogramu, považovat průměrnou teplotu za celé období. Hmotnost těla se obvykle určuje na místě nálezu odhadem a při převezení těla k pitvě do ústavu se zvážením upřesní. Faktorů, se kterými nomogram nepočítá a které se podílejí na rychlosti chladnutí, může být více, např. vyšší nebo nižší tělesná teplota pře dsmrtí, příčina smrti aj. Třeba při příčině smrti vykrvácením je pokles tělesné teploty rychlejší. Podle vlastních zkušeností i při současné době smrti dvou osob a správném užití nomogramu může činit rozdíl v určení doby smrti i několik hodin. Proto výsledky získané použitím nomogramu musí být interpretovány velmi opatrně zkušeným soudním lékařem i s přihlédnutím k dalším vyšetřeným okolnostem. 1.2.4 Zasycháníkůžeasliznic Z čerstvých postmortálních změn má význam zasychání kůže a sliznic, které je podmíněno ztrátou vody odpařující se z povrchu těla. Kůže zasychá nejdříve tam, kde stratum corneum chybí nebo kde je tenká a vlhká za živa.

Zasychání je nejlépe patrné na rtech, na spojivkách (při otevřených očích), genitálu, zvláště u malých dětí a kojenců, a na kůži, jejíž povrch byl před smrtí nebo po smrti porušen. Na rtech se jeví temně žlutohnědým až temně hnědým zbarvením a tužší konzistencí, což může být snadno považováno za změny způsobené poleptáním. Podobný nález je i na šourku a na stydkých pyscích, kolem análního otvoru a u žen pod prsy. Na očích se zasychání projeví jen tehdy, jestliže zůstaly otevřeny. V tom případě obnažená část bulbární spojivky žloutne až hnědne v pruhu nebo v podobě trojúhelníku (bází přivrácenou k rohovce) a rohovka se šedě zkalí a stává neprůhlednou.

Oděrky se zasycháním po smrti stávají tužšími se žlutohnědým až hnědým zabarvením a podobný vzhled mají i okraje ran. Zaschnutí je někdy až pergamenovitého charakteru. Oděrky, které nejsou v okamžiku smrti nebo ještě i několik hodin po smrti patrny, se často stávají patrnými až po zaschnutí, jako např. oděrky v rýze vzniklé při oběšení nebo škrcení, oděrky od nehtů při rdoušení apod. Z toho důvodu je i charakter okrajů ran při prohlídce zemřelého na místě činu jiný než druhý den např. při pitvě, kdy jsou okraje ran již zaschlé. 16 Soudně lékařská a medicínsko-právní problematika v praxi

Tzv. růst vousů po smrti není pravý růst, ale pasivní jev vzniklý ztrátou turgoru kůže. 1.2.5 Autolýza Ihne dpo smrti ztrácejí tkáně o dolnost proti vlastním enzymům, které velmi brzy vyvolávají hluboké změny buněčných a tkáňových struktur. Po smrti působí hlavně proteolytické fermenty štěpící bílkoviny. Dochází k autolytickému změknutí dřeně nadledvinek, změknutí pankreatu, deskvamaci a zániku epitelu nejdříve žaludeční a střevní sliznice. Sliznice žaludku je zbarvena špinavě hnědě (působením HCl vzniklým kyselým hematinem). Ve vzácných případech může autolýza žaludku dosáhnout takového stupně, že žaludeční stěna a dokonce i bránice se proděraví a žaludeční obsah vytéká do břišní dutiny (gastromalacia acida). Při zvracení před smrtí dochází k natrávení a špinavě hnědému zabarvení jícnu i sliznice úst a při aspiraci i sliznice dýchacích cest. V okolí úst může být natrávení a hnědé zbarvení kůže pokládáno za poleptání. Na ledvinách jsou poškozeny nejvíce stočené kanálky, zatímco glomeruly a sběrné kanálky zůstávají ještě neporušené. Velmi brzy po smrti dochází rovněž k autolytickým změnám v mozku. Změknutí mozku u zemřelého, který byl udržován na řízených funkcích,svědčí jednoznačně,že ke smrti mozkudošlojiž dříve(respirátorovýmozek). 1.2.6 Hniloba,tlení Autolýza přechází pozvolna v rozkla dtěla hnilobnými bakteriemi, které vnikají do těla kůží, dýchacími cestami, převážně však ze střeva. Hnilobné procesy jsou urychleny především vysokou teplotou, vlhkostí a předcházející infekcí, zvláště sepsí. Uvádí se, že hnilobné změny, které se vytvoří za 1 týden u zemřelého ležícího na vzduchu odpovídají 2 týdnům pobytu ve vodě a 8 týdnům v zemi. Nejpříznivější pro hnilobu je vlhký teplý vzduch, a proto nejrychleji probíhá v letních měsících. Při sepsi se mohou hnilobné změny objevit již za několik hodin po smrti. Působením anaerobních hnilobných bakterií vzniká hnilobný plyn (CH

4

,H

2

S, NH

2

,N

2

,H

2

a CO

2

).

Při ascendentním typu hniloby, který je nejčastější, začínají první známky hniloby na břiše. Jeví se zelenavým zbarvením kůže, které je způsobeno působením sirovodíku na krevní barvivo a vznikem sulfhemoglobinu a dalších derivátů krevního barviva. Zelenavé zbarvení začíná nejdříve v tříslech a kolem pupku, odkud se postupně rozšiřuje na hrudník, hlavu, končetiny a na celé tělo.

Při descendentním typu hniloby, který je méně častý (u utopených, u mrtvol přikrytých ke krku přikrývkou nebo šaty), začíná hniloba nejdříve na hlavěa na horních částech trupu.

Hnilobné bakterie se šíří především krví v cévách, což se projevuje zelenavým až černozeleným prosvítáním podkožní žilní sítě nejdříve na horních končetinách a na přední straně krku. S přibývající hnilobou se zbarvuje kůže celého těla temně zeleně až černě. Také vnitřní orgány mění barvu na špinavě hnědočervenou až zelenočernou. Struktura orgánů mizí, některé orgány – zejména mozek a slezina – se na řezu roztékají

Soudně lékařská thanatologie a traumatologie 17


nebo jsou mazlavé. Vnitřní stěna cév je špinavě temně fialově imbibována krevním barvivem. Za normálních pokojových podmínek se rozšíří zelené zbarvení kůže na celé tělo během asi 1 týdne. V podkožním vazivu vzniká hromaděním plynů hnilobný emfyzém, který se jeví pohmatovým třáskáním kůže a zvětšováním objemu celého těla. Obličej je značně zduřelý, temně zelený až černý, z úst vyčnívá zduřelý jazyk, prsa u žen jsou zvětšená, břicho vzedmuté a napjaté, šourek zvětšený. Podkožní hnilobný emfyzém se tvoří zvláště rychle kolem krevních výronů, v okolí porušené kůže a u utopených, kteří byli vytaženi z vody.

Začátkem 2. týdne se tvoří hnilobné puchýře vyplněné hnilobnou nazelenalou až temně červenohnědou tekutinou a hnilobnými plyny. Prohlížející lékaři někdy hnilobné puchýře zaměňují za popálení. Obsah puchýřů lze použít k serologickému vyšetření (aglutininy). Z úst vytéká temně červenohnědá tekutina někdy se žaludečním obsahem. Puchýře snadno praskají, jejich spodina je vlhká, špinavě červená a po zaschnutí tuhá, pergamenovitá. Plyny se hromadí rovněž v orgánech a vzniká tak např. voštinovitá struktura jater. Histologicky se často již nepodaří rozlišit strukturu jednotlivých orgánů. Za 2–3 týdny se pokožka olupuje v hrubých cárech, uvolňují se a odpadávají vlasy. Za 2–3 měsíce dochází k úplnému vymizení tělesných tekutin a k pomalému vysychání. Kůže hluboko zapadá do mezižeberních prostorů a nad břišní dutinou. V této fázi posmrtného rozkladu již převládá proces tlení. Při něm chemicky jde o oxidační procesy, na kterých se podílejí hlavně aerobní bakterie a plísně. Tlení celý rozkladný proces ukončí. V zemi asi za 6–12 měsíců dochází k rozpadu kůže a měkkých částí, nejdříve na předních částech těla. Po 1–2 letech obličejové dutiny zejí, kosti jsou vpředu obnaženy, chrupavky žeber jsou rozrušeny, je široce otevřena dutina hrudní a břišní a při páteři jsou suché zbytky útrob. Na zadní straně těla mohou být zachovány ještě zbytky svalstva. V našich podmínkách a ve vhodné půdě je u dospělých osob proces zcela ukončen asi za 10 let, kdy jsou zachovány již jen kosti a vlasy. Není-li tělo pohřbeno, za velmi příznivých podmínek např. v panelových vytápěných bytech mohou již za 1–2 roky vymizet všechny měkké tkáně a zůstanou zachovány jen kosti, takže dochází k úplné skeletizaci.

Při exhumacích je někdy i po měsících tělo v dobrém stavu, zvláště došlo-li ke smrti v chladném ročním období. Vyjma traumatických změn na skeletu lze pak i z orgánů dělat určité závěry o chorobných změnách a příčině smrti. Antibiotika užívaná před smrtí mohou hnilobu silně zpomalit. 1.2.7 Biologičtíčiniteléurychlujícírozklad Rozkla dmrtvého těla během hniloby a tlení je velmi často urychlen biologickými činiteli. V létě často již za několik hodin se na vlhkých místech těla jako v očních štěrbinách, obličejových otvorech, v podpaží, v okolí zevního genitálu a v místech zranění najde velké množství hustě vedle sebe nakladených drobných žlutavých muších vajíček. Z vajíček se rychle během 24 hodin vylíhnou larvy. Dojde-li velmi brzy po smrti k vylíhnutí značného množství larev, mohou být za příznivých, přede- 18 Soudně lékařská a medicínsko-právní problematika v praxi



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2019 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist