E-kniha: Skupinová kognitivně-behaviorální terapie – Ján Praško; Jana Vyskočilová; Aleš Grambal; Miloš Šlepecký; Petr Možný

Ján Praško, Aleš Grambal, Miloš Šlepecký, Petr Možný, Jana Vyskočilová

Skupinová kognitivně

-behaviorální terapie

KATALOGIZACE V KNIZE - NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR

Praško, Ján, 1956-

Skupinová kognitivně-behaviorální terapie / Ján Praško, Aleš Grambal, Miloš Šlepecký,

Petr Možný, Jana Vyskočilová. -- Vydání 1.. -- Praha : Grada, 2019. -- 379 stran

Obsahuje bibliografii

ISBN 978-80-271-0496-3 (brožováno)

* 615.851.6 * [615.851:165.194]:364-785.62 * (048.8:082)

– skupinová psychoterapie

– kognitivně-behaviorální terapie

– kolektivní monografie

615.8 - Fyzioterapie. Psychoterapie. Alternativní lékařství [14]

Ján Praško, Aleš Grambal, Miloš Šlepecký, Petr Možný, Jana Vyskočilová

Skupinová kognitivně

-behaviorální terapie

Grada Publishing

prof. MUDr. Ján Praško, CSc., MUDr. Bc. Aleš Grambal, Ph.D., doc. PhDr. Miloš Šlepecký, MUDr. Petr Možný, Mgr. et Mgr. Jana Vyskočilová SKUPINOVÁ KOGNITIVNĚ-BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 www.grada.cz jako svou 7280. publikaci Odpovědný redaktor Aleš Kysela Sazba a zlom Antonín Plicka Počet stran 384 Vydání 1., 2019 Vytiskla Tiskárna v Ráji, s.r.o., Pardubice © Grada Publishing, a.s., 2019 Cover Photo © Depositphotos/Stock ISBN 978-80-271-2806-8 (ePub) ISBN 978-80-271-2972-0 (pdf ) ISBN 978-80-271-0496-3 (print)

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována

ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele.

Ne oprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Obsah

Obsah

Předmluva 9

1. Základní pohledy na skupinovou psychoterapii 13

1.1 Historie skupinové psychoterapie 14 1.2 Základní ideje skupinové psychoterapie 15 1.3 Teorie vazby a skupina 16

2. Praktické provádění skupinové psychoterapie 25

2.1 Základní přístupy skupinové psychoterapie 25

2.1.1 Psychoanalytická orientace 26

2.1.2 Eklektické (psychodynamické a interpersonální) pojetí 27

2.1.3 Behaviorální skupina 28

2.1.4 Skupina v kognitivně-behaviorální terapii 29 2.2 Požadavky na vedoucího skupiny 30 2.3 Terapeutický vztah ve skupině 32 2.4 Kurativní faktory skupinové psychoterapie 32

2.4.1 Dodávání naděje 33

2.4.2 Univerzalita 33

2.4.3 Předávání informací 34

2.4.4 Altruismus 35

2.4.5 Korektivní rekapitulace primární rodiny 35

2.4.6 Rozvoj sociálních dovedností 36

2.4.7 Napodobovací chování 37

2.4.8 Interpersonální učení 37

2.4.9 Skupinová koheze 38

2.4.10 Katarze 38

2.4.11 Existenciální faktory 39 2.5 Skupinový model 39 2.6 Struktura, proces a obsah 43 2.7 Vývoj skupiny 44

2.7.1 Orientace 45

2.7.2 Socializace 46

2.7.3 Symbióza 47

2.7.4 Diferenciace 48

2.7.5 Individuace 50

2.7.6 Maturace 50

3. Skupinová kognitivně -behaviorální terapie 53

3.1 Základní uspořádání KBT skupiny 55

3.1.1 Malá a velká skupina 57

3.1.2 Otevřená skupina 58

3.1.3 Uzavřená skupina 58

3.1.4 Skupina s jedním hlavním problémem 58

3.1.5 Skupina ambulantní 59

3.1.6 Skupina v rámci denního stacionáře 59

3.1.7 Skupina při hospitalizaci 59

3.1.8 Smíšená skupina 60

3.1.9 Zařazení pacienta do dvou programů současně 60 3.2 Příprava na skupinu 61

3.2.1 Sestavení skupiny 62

3.2.2 Výběr pacientů do skupiny 63

3.2.3 Individuální příprava členů skupiny na skupinovou práci 69

3.2.4 Terapeuti a jejich příprava 69 3.3 Skupinový program 74

3.3.1 Určení programu (5 minut) 74

3.3.2 Body probírané při každém sezení (30 minut) 75

3.3.3 Hlavní téma(ta) dne (60 minut) 75

3.3.4 Zadání domácích cvičení (15 minut) 76

3.3.5 Relaxace (5 minut) 76

3.3.6 Zpětná vazba (5 minut) 76

3.3.7 Struktura skupinového sezení 76

3.3.8 Výběr programu 77

3.3.9 Pravidla skupiny 78

3.3.10 Individuální potřeby 79

3.3.11 Domácí úkol 79

3.3.12 Výběr příkladu 79

3.3.13 Vnitřní struktura sezení 80

3.3.14 Problémy s blokováním skupinového procesu 85

3.3.15 Jednotlivé typy problémových pacientů 88

3.3.16 Účastník nevhodný pro členství ve skupině 92

3.3.17 Rezistence ke změně 94 3.4 Yalomovy faktory a skupiny KBT 99

Obsah

3.5 Skupinový proces 108

3.5.1 Co je skupinový proces? 109

3.5.2 Chápání skupinového procesu v rámci modelu KBT 111

3.5.3 Definování skupinového procesu v rámci KBT 112

3.5.4 Vnímání skupinového procesu v rámci struktury KBT 119

3.5.5 Využití skupinového procesu ve skupinové KBT 127

3.5.6 Problémy ve skupinovém procesu KBT 130

3.5.7 Role terapeuta ve skupinové KBT 133 3.6 Techniky a strategie ve skupinové KBT 134

3.6.1 Behaviorální strategie a techniky 135

3.6.2 Kognitivní strategie a techniky 167

3.6.3 Prožitkové strategie a techniky 202 3.7 Skupinová KBT u vybraných problémových okruhů 223

3.7.1 Skupinová KBT deprese 223

3.7.2 Skupinová KBT sociální fobie 232

3.7.3 Skupinová KBT u panické poruchy a agorafobie 243

3.7.4 Skupinová KBT obsedantně-kompulzivní poruchy 267

3.7.5 Skupinová KBT– transdiagnostický přístup 276

3.7.6 Skupinová KBT u psychóz 282 3.8 Problémy v KBT skupinách 291

4. Skupinová terapie ve třetí vlně KBT 293

4.1 Dialektická behaviorální terapie 293

4.1.1 Principy DBT 294

4.1.2 Součásti DBT 295

4.1.3 Strategie léčby 296

4.1.4 Dovednosti v DBT 298 4.2 Skupinová schématerapie 306

4.2.1 Účinnost a typy skupinové schématerapie 315

4.2.2 Skupinová schématerapie u hraniční poruchy osobnosti 317

4.2.3 Léčebná síla skupinové schématerapie 317

4.2.4 Počáteční fáze skupinová schématerapie 318

4.2.5 „Omezené rodičovství“ – budování „zdravé rodiny“ 320

4.2.6 Změna psychických modů 322

4.2.7 „Odtažitý obránce“ 324

4.2.8 „Zraněné/opuštěné dítě“ 325

4.2.9 „Ochotný kapitulující“ 327

4.2.10 Imaginace při práci se skupinou 327

4.2.11 „Rozzlobené/impulzivní dítě“ 331

4.2.12 „Šťastné/radostné/hravé/spontánní dítě“ 334

4.2.13 Formování totožnosti 335

4.2.14 „Trestající“ nebo „požadující/náročný rodič“ 336

4.2.15 „Hyperkompenzátor“ 338

4.2.16 „Laskavý/podporující rodič“ 340

4.2.17 „Zdravý dospělý“ 341

4.2.18 Výzvy skupinové schématerapie 344 Závěr 345 Literatura 347

Předmluva

Předmluva Skupinová kognitivně-behaviorální terapie (KBT) existuje od počátku vývoje behaviorálních léčebných metod a postupně integrovala řadu poznatků a principů skupinových terapií, které vyrůstaly na jiném základním teoretickém pozadí, jako je dynamická skupinová psychoterapie a interpersonální psychoterapie. Čerpala také z  poznatků sociální psychologie, rodinné terapie včetně systemického přístupu a z nácviků manažerských dovedností. Pro snazší porozumění trendům v moderní skupinové KBT je proto úvodní část věnována vývoji samotné skupinové psychoterapie.

Tato publikace představuje výsledek mnohaletého získávání zkušeností a studia všech autorů, kteří se prakticky zabývají skupinovou KBT celá desetiletí. Snažili jsme se vlastní empirii porovnat s literaturou a zohlednit vědecké výsledky v této oblasti. Pokoušíme se překlenout mezeru mezi typickými individuálními KBT postupy sledujícími konkrétní strategie a reálně se objevujícími nepřesnostmi, které vznikají při uplatňování těchto strategií ve skupině. Proto ilustrujeme problémy během tohoto procesu prostřednictvím popisu interakce mezi členy ve skupině, zejména se pokoušíme zachytit procesy změny. Rovněž nám jde o postižení komplexnosti působení KBT ve skupině a ohraničení souboru dovedností, které musí terapeut používat, má-li být jeho práce efektivní. Jsme přesvědčeni, že skupinové procesy v KBT skupinách jsou stejně důležité a zásadní jako mechanismy učení a kognitivní změny. KBT skupina pracuje efektivně pouze tehdy, pokud terapeut chápe pravidla vzájemné interakce ve skupině a pokud maximálně podporuje proces učení, změnu a vývoj.

Hlavní část monografie je věnována teorii a praxi skupinové KBT, zejména pak „druhé vlně“ KBT, která ověřovala efektivitu KBT skupinových přístupů při práci s celou řadou psychických problémů i psychiatrických poruch. V této části spisu bude věnován značný prostor jak všeobecným postupům ve skupinové  KBT, tak specifickým léčebným metodám u  konkrétních problémů a  také budou stručně popsány obsahy jednotlivých sezení již existujících skupinových programů. Jde většinou o krátké až středně dlouhé psychoterapie, trvající zpravidla 12–28 skupi- nových setkání.

Třetí část je věnována skupinové práci v rámci „třetí vlny“ KBT (Šlepecký, Praško, Kotianová a kol., 2018), zejména pak dialektické behaviorální terapii (DBT) a schématerapii (ST), které jsou používány u složitějších psychických problémů, zejména pak u poruch osobnosti. Jde o dlouhodobé terapie, zahrnující 50–150 setkání skupiny v průběhu jednoho až tří let.

Text obsahuje řadu příkladů ze skupin, včetně vedení rozhovorů ve skupině. Tyto ukázky nejsou přesnými návody, jak ve skupině pracovat, protože přesně předepsaný postup nepostihne konkrétní aktuální situaci, slouží zde jako ilustrace základních přístupů ve vybraných situacích.

Tradičně bývá KBT popisována a  používána jako individuální forma terapie. Přesto dnes už klasický popis kognitivní terapie deprese některých autorů (Beck, Rush, Shaw et al., 1979) ukazuje použití kognitivní terapie ve skupině depresivních pacientů. Důvod pro práci se skupinou byl stejný tehdy i dnes – skupinová terapie šetří čas, protože pracuje s  více pacienty najednou a  práce terapeuta je využita ekonomičtěji (Hollon, Shaw, 1979; Scott, Stradling, 1990). Není to ovšem jediná výhoda. Pro řadu poruch je prostředí skupiny optimálním kontextem pro terapeutickou změnu a u mnoha z nich (např. u sociální fobie) může být skupinová terapie dokonce účinnější než individuální (Morrison, 2001). Zatímco v  sedmdesátých letech 20. století byla důvodem pro zavádění skupinové KBT její účinnost, později to byla především úspora výdajů na zdravotní péči. Vzhledem k omezeným finančním prostředkům je v některých případech (např. na psychiatrických odděleních) téměř nemožné poskytovat KBT jinou formou než skupinovou, máme-li zájem pomoci většímu počtu pacientů.

Vedle zkušeností z klinické praxe byla účinnost skupinové KBT potvrzena i v pečlivě prováděných výzkumech, které se začaly objevovat již v  sedmdesátých letech. Studie u deprese ukázaly, že skupinová KBT je účinnější než jiné terapeutické přístupy, i když méně účinná než individuální KBT (Beck, Rush, Shaw et al., 1979). Následující výzkumy a jedna metaanalýza potvrdily vysoký stupeň účinnosti srovnatelné u skupinové i individuální KBT u depresí (Robinson, Berman, Neimeyer, 1990; Burlingame, Fuhriman, Johnson, 2004).

Existuje skupina klinických problémů, které samy o  sobě vyžadují skupinový přístup, a dokonce se zdá, že jsou lépe léčitelné ve skupině. Sociální fobie je typickým příkladem, protože silný strach z druhých osob, ze společenského hodnocení a obavy z toho, jak je jedinec druhými přijímán, lze snadno otestovat v prostředí skupiny (Heimberg, Salzman, Holt et al., 1993). Skupinová KBT pro pacienty se sociální fobií poskytuje mnoho příležitostí nacvičovat zvládání různých sociálních situací, vyzkoušet si jednotlivé role a  poskytnout členům skupiny zpětnou vazbu o sociálních interakcích.

Informací o provádění skupinové KBT u mnoha problémů navzdory dostupnosti a efektivitě skupinové KBT není mnoho. Vzhledem k tomu, že skupinové KBT postupy vycházely původně ze strategií individuální terapie, je pochopitelné, že mají sklon zdůrazňovat principy teorie učení a strategie odvozené od individuální terapie. Jen malá pozornost byla věnována faktu, že tyto terapeutické postupy lze uplatnit

Předmluva

v rámci vzájemně na sebe působící a vyvíjející se skupiny. Skupinová forma terapie poskytuje jedinečné terapeutické možnosti. Pacientům se například lépe daří rozpoznat kognitivní omyly jiných členů skupiny nežli vlastní a tím skupina poskytuje mnohem více příkladů propojení myšlenek a pocitů než individuální psychoterapie (Hollon, Shaw, 1979; Heimberg, Salzman, Holt et al., 1993). Jen minimum skupinových KBT postupů bere v úvahu vlivy, jakými na sebe a také na terapeuta vzájemně působí členové skupiny. Tyto interakce přinášejí novou kvalitu a  nejsou jen jednoduchým součtem individuálních reakcí. Nedílnou součástí skupinové terapie je i vzájemné „vztahové“ působení, které se v klasických KBT textech jen málokdy zmiňuje. Skupina sama o sobě může vytvořit prostředí, které podporuje nebo oslabuje účinnost běžně používaných KBT strategií. Ti, kteří se věnují skupinové KBT, si sami kladou následující praktické otázky, na něž v literatuře jen stěží najdou odpověď: • Co udělám, když se zdá, že jeden člen skupiny nerozumí smyslu skupiny, ale

ostatní ano? • Co mám udělat, pokud jeden člen skupiny dává druhému členovi nekonstruktivní

nebo zlomyslnou zpětnou vazbu? • Co mohu udělat, pokud se zdá, že skupina jako celek dělá méně domácích úkolů,

protože několik členů ty své nedělá nikdy? • Jak mohu zapojit člena skupiny, který nikdy nenabízí žádný materiál? • Jak mohu udržet linii skupiny, když její dva členové mají ještě jinou psychickou

poruchu a stále hovoří o příznacích, které nikdo jiný nemá? • Měli bychom nabídnout alternativní přístup takovému členovi skupiny, kterému

se očividně nedaří dobře a který nedrží se zbytkem skupiny krok?

Tyto otázky zachycující problematiku, na kterou můžeme ve skupině narazit, jsou v textech o KBT jen málokdy zmiňovány. Dokonce ani v literatuře popisující skupinové KBT programy se mnohdy nemluví o tom, jak nejlépe využít skupinovou diskusi k vysvětlení hlavního cíle setkání nebo jak maximálně využít skupinový vliv při kontrole a ukládání domácích úkolů. Těžištěm této publikace je proto ve velké míře propojení KBT postupů se skupinovým procesem, na jehož pozadí probíhá učení s pomocí kognitivních, behaviorálních a experienciálních (zážitkových) strategií.

Naším cílem v této knize je tedy integrovat faktory skupinového procesu a  KBT přístup. Stejně jako Safran a Segal (1990), kteří upozornili na to, že uvědomování interpersonálních faktorů v individuální KBT je třeba chápat jako směřování k integraci, i my jsme přesvědčeni, že využití faktorů skupinového procesu v rámci skupinové KBT představuje vytvoření účinnějšího a komplexnějšího modelu intervence.

12

Věříme, že tato integrace může poskytnout odpovědi na těch několik otázek, které

jsme uvedli výše, a že soustředění na takovou integraci nám pomůže vytvořit vý

chodisko pro další klinický vývoj, výzkum a bohatší pochopení „efektivních složek“

skupinové KBT.

Přejeme všem čtenářům, aby pro ně byla kniha jak praktickou příručkou o tom,

jakým způsobem je možné skupinovou KBT provádět, tak inspirací k  vlastnímu

přemýšlení o skupinové práci a k diskusi s námi. Velmi uvítáme otázky, připomínky

i náměty čtenářů.

Základní pohledy na skupinovou psychoterapii

1. Základní pohledy na skupinovou

psychoterapii

Většinu své historie lidé prožili v malých skupinách, ve kterých museli být schopni spolupracovat, spoléhat se na sebe navzájem, pomáhat si a  sdílet informace, aby mohli přežít. Malá skupina je tudíž nejpřirozenějším prostředím, na které je člověk jako druh adaptován. Základní myšlenka skupinové psychoterapie vychází ze zkušenosti psychoterapeutů, že pacientova autonomie a zdroje jeho psychosociálního zrání jsou umocňovány interakcí s druhými lidmi a že vlastní prožitá a pochopená zkušenost je stabilnější a má větší dopad než zkušenosti, které jsou předávány jen zvenčí (Bion, 1961; Bloch, Crouch, 1985; Yalom, 1995; Bieling, McCabe, Antony, 2006). Skupina je prostředí, které umožňuje jejím příslušníkům prožívat svoji individualitu a její změnu prostřednictvím zážitků, reflexí a změn ostatních členů skupiny až přes změny skupiny samotné. Skupinová psychoterapie se věnuje jedinci ve skupině, jedinci v rámci skupiny a rovněž skupině jako celku. Jde tedy minimálně o tři různé druhy pohledu (Praško, 2003). Samotný skupinový proces je významnou intervencí (Bieling, McCabe, Antony, 2006). Burlingame, Fuhriman a Johnson (2004) připisují vysokou hodnotu interpersonálnímu a interakčnímu klimatu skupiny založenému na přesvědčení, že skupina je prostředkem změny a že primárním mechanismem změny je interakce mezi jejími členy.

Literatura o skupinách nabízí nejen důkladně promyšlenou podrobnou perspektivu fungování skupin, ale také vyvinutější soubor strategií na řešení problémů v případě, že skupina nefunguje optimálně (Bieling, McCabe, Antony, 2006). V některých případech může být poznávání skupinových procesů chápáno ateoreticky a být založené více na pozorování a induktivním procesu než na konkrétní teorii. Například Yalom se snaží vytěžit z mnoha různých druhů skupin, počínaje velkými didaktickými skupinami až po malé skupiny s intenzivní terapií, společné účinné složky, které mají za následek změnu psychických procesů u členů skupiny (Yalom, 1995).

Skupinová psychoterapie patří k nejrozšířenějším léčebným postupům s velkou indikační šíří: neurózy (Kratochvíl, 1978, 1983; Yalom, 1995; Praško, Kyralová, Minaříková a kol., 1998; Bieling, McCabe, Antony, 2006), poruchy osobnosti (Linehan, Armstrong, Suarez, 1991), afektivní poruchy (Praško, Kyralová, Minaříková a kol., 1998), schizofrenie (Štrossová, 1984), osoby s těžším somatickým postižením (Syřišťová a kol., 1989; Yalom, 1995). Ve více než 3500 studií z posledních čtyřiceti let byla prokázána vysoká účinnost skupinové psychoterapie u  různých psychických a psychosomatických poruch (Fuhriman, Burlingame, 1994; Bieling, McCabe, Antony, 2006). Navíc se ukázalo, že skupinová psychoterapie vykazuje podobné výsledky jako terapie individuální, přitom však výrazně šetří čas terapeuta i členů skupiny.

Tato monografie je zaměřena převážně na skupinovou psychoterapii v  rámci druhé a  třetí vlny KBT, která prokázala vysokou účinnost u  celé řady problémů a psychických poruch ve stovkách kontrolovaných studií. Pro jejich pochopení je však potřebná exkurze do historie skupinové psychoterapie v jejích různých podobách (dynamické, interpersonální, behaviorální, rodinné), protože KBT používá také řadu teoretických i praktických přístupů, které vznikaly a rozvíjely se v těchto modalitách (Bieling, McCabe, Antony, 2006). 1.1 Historie skupinové psychoterapie Podkladem praxe skupinové psychoterapie je nejméně tolik teorií, kolik je jich podkladem pro individuální psychoterapie. Jsou skupiny, které zdůrazňují podporu a  nácvik sociálních dovednosti, skupiny, které pracují dynamicky s  intrapsychickým konfliktem svých členů, skupiny zaměřené na interpersonální vztahy, skupiny zaměřené na dynamiku vztahů mezi členy skupiny a podobně. Středem pozornosti může být jedinec ve skupině, interakce mezi jejími členy, skupina jako celek nebo skupina, která využívá současně všechny tyto pohledy (Bieling, McCabe, Antony, 2006). Vzájemné sdílení členů při skupinové terapii vede k  důvěře, otevřenosti, sympatiím a spoluúčasti.

Prvním předznamenáním skupinové psychoterapie byly skupiny Josepha Pratta na přelomu 19. a  20. století (Pines, Schlapobersky, 2000). Tento bostonský lékař prováděl edukaci o hygieně a léčbě ve skupinách pacientů léčených pro tuberkulózu a zjistil, že vzájemné sdílení poznatků, jak bojovat s nemocí, je mnohem účinnější než jen prostá přednáška. Ve dvacátých letech 20. století pak Trigant Burrow, americký průkopník psychoanalýzy, začal klást důraz na  dynamiku malých skupin a  začal pracovat se skupinovou analýzou. Jeho práce však byla odmítnuta jak Freudem, tak nově založenou Americkou psychoanalytickou společností. Burrow zjistil, že konflikty a napětí ve skupině nejsou jen výsledkem jednání jednotlivců samotných, ale mají původ ve skupině jako celku (Abse, 1979).

Skupinová psychoterapie coby hnutí vznikla tak trochu jako z  nouze ctnost za druhé světové války v Anglii. Šlo zčásti o důsledek nedostatku kvalifikovaných psychoterapeutů a velkého množství pacientů. Hnutí však mohlo navázat na práce Siegmunda Heinricha Foulkese, který už před válkou začal se skupinovou terapií

Základní pohledy na skupinovou psychoterapii

neurotických pacientů v Exeteru a pokračoval za války v léčbě válečných neuróz v Northfieldu. Záhy se ukázalo, že tento přístup má řadu předností oproti individuálnímu přístupu, protože skupina je pro člověka přirozeným společenstvím. Po válce Foulkes pracoval v Maudsley Hospital, kde se skupinou spolupracovníků rozvinul první teoretické ideje, které vyvodil z praxe. Založil Společnost pro skupinovou analýzu (Group Analytic Society) a ta začala vydávat časopis Skupinová analýza (Group Analysis), který vychází dosud.

Ve Spojených státech už ve třicátých letech Alexander Wolf a Emanuel Schwartz aplikovali psychoanalytické pohledy ve skupinové psychoterapii. V jejich přístupu se lidé podrobovali individuální psychoterapii ve skupině a terapeuti poukazovali nejen na individuální přenos, ale i na jeho podobnosti u dalších členů skupiny. Samuel Richard Slavson navázal na jejich zkušenosti při práci s  rodiči nemocných dětí a zaměřil se na dynamickou projekci ve skupině (Slavson, 1952). Založil Americkou asociaci skupinové psychoterapie.

Moderním protagonistou skupinové psychoterapie v USA je Irving Yalom. Jeho kniha Teorie a praxe skupinové psychoterapie (1970, 1985, 1995; české vydání 1999, 2007) se stala jednou z  nejvýznamnějších monografií v  této oblasti. Srovnatelně významným autorem je v České republice Stanislav Kratochvíl, jehož Skupinová psychoterapie vyšla v mnoha vydáních a byla přeložena do několika jazyků (Kratochvíl, 1978, 1983, 1997). Není náhodou, že oba muži jsou dobrými přáteli. 1.2 Z ákladní ideje skupinové psychoterapie Základní myšlenka skupinové psychoterapie vychází z předpokladu, že léčené psychické poruchy vznikly v malých přirozených skupinách, jako je rodina, školní třída nebo pracovní kolektiv, které mohou formovat nebo deformovat psychiku a chování jedince. V  terapeutické skupině je možné tyto poruchy diagnostikovat a  léčit. Ve skupině se manifestují přenosové vztahy jak směrem k terapeutovi (terapeutům), tak k jednotlivým členům skupiny. Utvářejí se podle podobných vzorců jako vztahy v rodině, ve škole, v dětském kolektivu, v partě či v pracovním týmu. Člen skupiny se učí rozumět způsobům, jak si tvoří své vztahy na základě konfrontací se členy skupiny a na základě interpretace skupiny. Náhled znamená pochopení, čím jsou jeho vztahy určovány, odkud pocházejí jeho vztahové vzorce a jak se projevují v chování s druhými, případně jak je druzí prožívají. Úkolem člena skupiny je nejen pochopit původ svých vztahů a najít jejich lepší podobu, ale také změnit své chování k druhým, které z těchto vztahů vyplývá. Pokud je změna postojů a chování nově integrována

+ do psychiky, změna chování ke členům skupiny je pak následována změnou chování k lidem v přirozeném prostředí.

Erika přišla do otevřené smíšené skupiny s problematikou impulzivity a výrazné háda

vosti. Tyto potíže byly již tak rozvinuté, že jí to bránilo v dostudování. Byla ve čtvrtém

ročníku střední školy a denně se hádala se spolužačkami. Nerozuměla tomu. Po příchodu

na oddělení se účastnila prvního skupinového sezení, na kterém o sobě měla říct několik

slov. Jediné, co ze sebe dokázala dostat, když se na ni všichni spolupacienti dívali, byla

věta: „Co na mě všichni zíráte, čekáte, co na sebe prásknu?!“ Ve skupině tehdy bylo více

účastníků již delší dobu. Jedna z pacientek řekla: „Taky jsem měla nepříjemný pocit, že

jsem tady jako nahá v  trní, když jsem sem poprvé přišla. Rozumím ti, jak se cítíš. Bála

jsem se, že mě ostatní odsoudí a budou mě kritizovat.“ Erika si uvědomila, jak moc měla

strach, že ji druzí nepřijmou, když na sebe řekne věci, za které se stydí, i to, že preven

tivně druhé kritizuje. Přiznala, že spolupacientka má pravdu, že ji mrzí, že kvůli úzkosti

je nepříjemná. Další dvě spolupacientky řekly, že to mají taky tak, že velké napětí nebo

úzkost je vedou ke kritizování druhých, zejména blízkých, ale také spolupracovníků. A že

si to také uvědomují až teď. Erika přes ně přišla na to, že totéž dělá sestře a matce, na které

útočí, když je napjatá ze školy. Když byla na víkend doma, řekla matce, že se omlouvá, že

na ni občas vyjede, že je to z napětí ze školy, kdy jí pak všechno vadí. Máma řekla, že to

chápe, protože sama vyjíždí po všech, když je napjatá. A přitom má všechny tak moc ráda.

Předpokládala, že si toho už Erika určitě všimla. Obě si pak spolu příjemně popovídaly. 1.3 Teorie vazby a skupina Nukleární rodina formuje podstatným způsobem osobnost jedince a jeho chování. Ve „zdravé“ rodině k  sobě jedinci cítí odpovědnost a  mají tendenci si vzájemně pomáhat. V rodině potkáváme první osoby, se kterými se můžeme ztotožnit či souhlasit nebo také vůči nimž se můžeme vymezit, získáváme zkušenosti s vlastními emocemi a s tím, zda je druzí unesou. Zkušenost získaná v rodině se může revokovat v různých životních situacích. To může být jedinci ku prospěchu, nebo naopak vést k maladaptivnímu reagování.

Po porodu je chování novorozence i matky regulováno do značné míry biologicky čili instinktivně. Časný kontakt včetně kojení stimuluje mateřské instinktivní chování (Vymětal, 2003). Mechanismy časného kontaktu nejsou dosud zcela jasné, je však jisté, že případné odloučení matky od dítěte po porodu zasahuje do rozvoje synchronizace jejich afektivity a reaktivity. Z psychologického hlediska je pro dítě i matku

Základní pohledy na skupinovou psychoterapii

významné především kojení, oční a taktilní kontakt, teplo, pohyb. Péče o novorozence má probíhat v souladu s jeho biologickým rytmem, kdy se matka přizpůsobuje hladu a potřebě spánku a bdění dítěte. Mezi matkou a dítětem vzniká primární vazba, která je následně patrná v chování dítěte v kojeneckém a batolecím věku. Tento typicky synchronní vztah může být narušen jednak ze strany dítěte (postnatální komplikace, smyslové deficity), ale také ze strany matky (osobnostní nezralost, negativní vztahy v rodině, psychické onemocnění, úzkostnost, stres způsobený péčí o dítě apod.).

Vrozený pud dítěte k vyhledávání blízkosti určitých lidí a pocit větší jistoty v jejich blízkosti se nazývá „připoutání“ (attachment). Tento pud byl prokázán u různých živočišných druhů. Mládě opice se drží při pohybu matky jejího krku, štěňata lezou jedno přes druhé ve snaze dosáhnout teplého břicha matky, káčata a kuřata chodí za svou matkou, vydávají zvuky, na které ona odpovídá, a sbíhají se k ní, když se vylekají. Tyto rané reakce na matku, které jsou vrozené, nikoli naučené, mají čistě adaptivní hodnotu: brání jedinci vzdálit se od zdroje péče a  ztratit se. Zpočátku panoval názor, že připoutání k  matce se vyvinulo proto, že jakožto zdroj potravy uspokojuje jednu ze základních potřeb potomka. Avšak v některých případech tato teorie nevyhovovala. Například káčata a kuřata se od narození živí sama, a přesto svou matku následují a tráví s ní velkou část svého času. Povzbuzující jistota, kterou získávají z matčiny přítomnosti, se nedá odvodit pouze z její úlohy při obstarávání potravy. Řada dobře známých pokusů s  opicemi ukazuje, že tím, co připoutává mládě k matce, je něco víc než pouze potřeba výživy (Harlow, Harlow, 1969). Matka poskytuje dítěti bezpečí nezbytné ke zkoumání jeho okolí a utváří základy pro interpersonální vztahy v pozdějších letech. Nejvíce prací o připoutání u dětí pochází od psychologa Johna Bowlbyho z padesátých a šedesátých let. Podle teorie připoutání dítě není mnohdy schopno, pokud si v prvních dvou letech života nevytvoří vztah bezpečného připoutání k jedné nebo více osobám, vytvářet si blízké osobní vztahy v dospělosti. Matka poskytuje dítěti jistotu nezbytnou ke zkoumání okolí a utváří základy pro interpersonální vztahy v pozdějších letech. Bowlbyho spolupracovnice Mary Ainsworthová vytvořila strukturovaný postup pro hodnocení míry jistoty připoutání dětí ve věku od 12  do 18  měsíců. Postup nazvala „neznámá situace“. Sleduje se při něm reakce dítěte na odchod pečující osoby (obvykle matky) a na její následný příchod. Podle jejich reakce rozdělila děti do čtyř hlavních skupin. Stupeň jistoty připoutání 12–18měsíčních dětí: • Bezpečně připoutané děti. Tyto děti na odchod matky reagovaly rozrušením

a nelibostí a při jejím návratu s ní navázaly kontakt. Některé zareagovaly na její

návrat a přitom si hrály dál. Jiné usilovaly o tělesný kontakt s matkou. Další byly

matkou zcela zaujaty a projevovaly úzkost, když odešla. Takto reagovalo přibližně

60–65 % dětí. • Nejistě připoutané – vyhýbavé děti. Po návratu matky se vyhýbaly interakci

s ní. Buď si matky téměř vůbec nevšímaly, nebo se střídavě pokoušely o interakci

s matkou a o vyhnutí vzájemné interakci. Vyhýbavé děti někdy matce věnovaly

jen malou pozornost, když byla v místnosti, a často nevypadaly úzkostně, když

odešla. Pokud byly úzkostné, nechaly se snadno utišit jak matkou, tak cizí ženou.

Toto chování vykazovalo přibližně 20 % dětí. • Nejistě připoutané – ambivalentní děti. Po návratu matky jí vzdorovaly. Vy

hledávaly s ní tělesný kontakt a zároveň se mu bránily. Mohly například plakat,

ale když je matka vzala do náruče, tak se vztekle kroutily, aby je položila na zem.

Některé se chovaly velmi pasivně, plakaly, když matka odešla, ale když se vrátila,

tak se k ní nesnažily přiblížit, a když se matka přiblížila k nim, tak ji odmítaly.

Toto chování se týkalo přibližně 10 % dětí. • Dezorganizované děti. Děti z této kategorie se často chovaly rozporuplně. Mohly

se například k matce přibližovat a při tom dávaly pozor, aby se na ni nedívaly,

přibližovaly se k ní a potom jí unikaly nebo náhle vykřikly poté, co je položila

na zem. Některé se zdály zmatené, otupělé nebo depresivní. Kategorii naplnilo

10–15 % dětí, a to častěji těch, jež byly zanedbané nebo pocházely z rodin, ve

kterých se některý z rodičů léčil na psychiatrii.

„Jisté připoutání souvisí s vnímavostí pečovatelky vůči potřebám dítěte“ (Clarke-Steward, 1973). Je to zřejmé již ve třech měsících života dítěte. Matky bezpečně připoutaných dětí například reagují obvykle okamžitě, když je dítě přivolává, a lásky plně je berou do náruče. Rovněž jejich reakce více odpovídají potřebám dítěte (Isabella, Belsky, 1991). Například při započetí a ukončení krmení dítěte se řídí jeho signály, věnují pozornost tomu, co dítěti chutná, a rychlost krmení regulují podle toho, jak rychle dítě jí. Naproti tomu matky „nejistě připoutaných“ dětí reagují spíše na základě svých vlastních potřeb nebo nálad než na základě signálů dítěte. Jestliže například dítě pláče, aby na sebe upoutalo pozornost, reagují na ně pouze tehdy, když se chtějí s dítětem pomazlit, ale jindy neberou pláč na vědomí. Matky nejistě připoutaných dětí s vyhýbavým chováním v neznámé situaci drží své děti stejně jako matky dětí s bezpečným připoutáním, ale zdá se, že z blízkého tělesného kontaktu nemají takovou radost a občas se k nim chovají odmítavě. Často odmítají kontakt, když je dítě nešťastné a potřebuje utěšit. Rovněž mají tendenci k rigidnímu a nutkavému chování, často o dítě pečují spíše „podle knihy“, než aby se řídily potřebami dítěte. Zdá se, že takové chování má za následek konflikt mezi potřebou přiblížit se matce a potřebou vyhnout se kontaktu s ní. Matky nejistě připoutaných dětí, které

Základní pohledy na skupinovou psychoterapii

se v „neznámé situaci“ chovají ambivalentně, jsou ve své péči nesoustavné. Někdy na své dítě reagují citlivě, jindy jsou nepřístupné, nebo dokonce vtíravé a narušují činnost dítěte. Podobně jako u matek s vyhýbavými dětmi problém nespočívá v tom, že se jim věnují příliš málo nebo nadměrně, ale charakter a načasování jejich interakcí není soustavně přizpůsobován potřebám dítěte. Výsledkem je, že takové děti jsou ve svých pokusech vyhledávat kontakt frustrovány. To vytváří směs hledání kontaktu a vzteku, jež lze pozorovat v „neznámé situaci“. Takové děti se ve srovnání s  bezpečně připoutanými dětmi stávají mnohem úzkostnějšími při krátkodobém každodenním odloučení.

Teorie raného připoutání a výzkum v této oblasti mohou mít významné psychoterapeutické důsledky. Psychoterapeutický vztah jako bezpečná platforma, terapeut jako bezpečná, empatická a  posilující osoba či skupina jako bezpečná základna podobná primární skupině pomáhají ke zpracování dysfunkčních vnitřních předpokladů a postojů v kontextu se zkušenostmi z minulosti, které jsou spojeny s negativními emocemi. Podněcování rozvoje náhledu (sebereflektujícího vědomí), stejně jako zážitky koheze ve skupině – to vše může korigovat dysfunkční vztahovou vazbu z dětství (viz tabulka 1.1).

Teorie vazby se postupně objevuje ve výzkumu i praxi skupinové psychoterapie. Pomáhá lépe porozumět kohezi ve skupině, vztahům mezi členy i  vztahům k  terapeutům, nadějím a  zklamáním ve skupinovém procesu i  tomu, co se děje během skupinových interakcí (Marmarosh, 2014). Členové skupiny z velké části reagují tak, že přenášejí původní nedůvěru nebo důvěru získané v primární rodině a prvních kolektivech, do kterých byli začleněni, do fungování terapeutické skupiny. Jejich očekávání se aktualizuje v kruhu skupiny (Marmarosh, Markin, Spiegel, 2013). Zejména jedinci, kteří v primární rodině zažili nedostatek bezpečí, přijetí či ocenění, mají automaticky podobná očekávání od vedoucích i  členů skupiny, přitom zároveň doufají, že jejich potřeby ve skupině budou naplněny, a prožívají zklamání, pokud se tak nestane. Jejich nejistota z původních skupin však vede ke vzorcům chování, které jim brání, aby se ve skupině projevovali jednoduše podle svých potřeb, takže skupina nejasným signálům o jejich potřebách, které jsou často skryty za kritiku, vyhýbání nebo hyperkompenzaci, nemusí dostatečně porozumět (Tasca, 2014). Vedení zkušeným psychoterapeutem umožňuje tyto bariéry ve skupině překonat a pomáhá členům skupiny k tomu, aby se dosytily jejich nenaplněné potřeby z původní rodiny a z předchozích zážitků ve skupinách lidí, ale také učí jednotlivé členy strategie, jak si tyto potřeby ve skupině doplnit a umět je dosycovat i  druhým. Pochopení role časného připoutání, a  to jak u  členů skupiny, tak u  jejích vedoucích, pomůže skupinovým terapeutům posílit bezpečí ve skupině a tím usnadnit růst jejích členů.