E-kniha: Sexuální dysfunkce -- 3., doplněné a aktualizované vydání – Stanislav Kratochvíl

prof. Ph.D. Stanislav Kratochvíl, CSc.

SEXUÁLNÍ DYSFUNKCE

3., doplněné a aktualizované vydání

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, 170 00 Praha 7

tel.: +420 220 38 6401, fax: +420 220 38 6400

www.grada.cz

jako svou 3326. publikaci

Odpovědná redaktorka Maria Arnautovová

Sazba a zlom Milan Vokál

Počet stran 304

Vydání 1., 2008

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod

Š Grada Publishing, a.s., 2008

Obrázek na obálce Š doc. MUDr. Pavel áček, Ph.D.

ISBN 978-80-247-2476-8

verze osvit 3 ; Tuesday, 20.+28. May, 2008, layout 167 mm

OBSAH

PŘEDMLUVA KE TŘETÍMU VYDÁNÍ ......................9

ÚVOD .........................................11

A. SEXUÁLNÍ DYSFUNKCE A JEJICH LÉČENÍ

1. SOUČASNÝ POHLED NA SEXUÁLNÍ DYSFUNKCE .............17

2. PORUCHY EREKCE ................................21

2.1 Vymezení pojmu a výskyt ............................21

2.2 Somatické faktory ................................22

2.3 Psychogenní faktory ...............................32

2.4 Patogenní mechanismy .............................34

2.5 Racionální psychoterapie ............................35

2. 6Dynamická psychoterapie ............................37

2.7 Hypnoterapie ..................................38

2.8 Tréninková psychoterapie ............................39

2.9 Farmakoterapie .................................40

2.10 Intrakavernózní injekce .............................53

2.11 Podtlakové erektory ...............................59

2.12 Chirurgické léčení ................................62

3. PŘEDČASNÁ EJAKULACE ............................67

3.1 Předčasná ejakulace a trvání souloe ......................67

3.2 Příčiny předčasné ejakulace ...........................69

3.3 Farmakoterapie .................................71

3.4 Racionální psychoterapie ............................72

3.5 Funkcionální trénink ...............................73

4. RETARDOVANÁ A CHYBĚJÍCÍ EJAKULACE .................77

4.1 Pojem ......................................77

4.2 Příčiny ......................................78

4.3 Terapie ......................................79

5. PORUCHY MUSKÉ SEXUÁLNÍ APETENCE .................81

5.1 Nedostatek sexuální touhy ............................81

5.2 Hypersexualita ..................................83

/ 5

6. ANORGASMIE, FRIGIDITA A AVERZE ....................87

6.1 Pojem a příčiny .................................87

6.2 Výskyt ......................................90

6.3 Mechanismy a projevy enského orgasmu ...................91

6.4 Racionální psychoterapie ...........................115

6.5 Dynamická psychoterapie ...........................117

6.6 Hypnoterapie ..................................118

6.7 Tréninková psychoterapie ...........................119

6.8 Farmaka a technické pomůcky .........................122

6.9 Zlepení celkové kondice a partnerského vztahu ...............124

6.10 Specifické pokyny u frigidity a averze .....................125

7. VAGINISMUS ...................................127

7.1 Pojem a příčiny .................................127

7.2 Racionální psychoterapie ve spojení s gynekologickým vyetřením .....129

7.3 Dynamická psychoterapie ...........................130

7.4 Systematická desenzibilizace .........................130

7.5 Hypnoterapie ..................................130

7. 6Funkcionální trénink ..............................131

7.7 Poznámka k dyspareunii ............................133

B. SEXUÁLNÍ TERAPIE

1. VÝVOJ A SOUČASNÝ STAV SEXUÁLNÍ TERAPIE .............137

1.1 Pojem sexuální terapie .............................137

1.2 Vznik a vývoj sexuální terapie .........................138

1.3 Organizační a metodické otázky ........................143

1.4 Data o výsledcích sexuální terapie .......................146

1.5 Teoretické základy sexuální terapie ......................149

2. TERAPEUTICKÝ POSTUP ............................151

2.1 Standardní instrukce určené pro manele ...................152

2.2 Individualizované doplňky k instrukcím ....................162

2.3 Organizační rámec terapie ...........................163

2.4 Srovnání s Hamburským modelem ......................165

3. TYPICKÝ PRŮBĚH SEXUÁLNÍ TERAPIE ...................167

3.1 Porucha erekce .................................167

3.2 Relativní předčasná ejakulace .........................168

3.3 Frigidita ....................................170

3.4 Anorgasmie ..................................172

3.5 Nekonzumované manelství ..........................173

6 / Sexuální dysfunkce

4. ZÁZNAMY SEXUÁLNÍ TERAPIE ........................175

4.1 Záznam o léčení anorgasmie ..........................175

4.2 Záznam o léčení poruchy erekce ........................180

4.3 Záznam o neúspěném léčení anorgasmie ...................184

4.4 Nácvik u kombinované poruchy s dílčím úspěchem ..............188

4.5 Léčebné a podpůrné faktory ..........................192

5. VÝSLEDKY SEXUÁLNÍ TERAPIE .......................195

5.1 Soubor .....................................195

5.2 Posuzování efektu ...............................197

5.3 Výsledky ....................................199

5.4 Diskuse .....................................201

5.5 Závěry .....................................205

6. PROBLÉMY V PRŮBĚHU SEXUÁLNÍ TERAPIE ...............207

6.1 Kritické fáze nácviku u poruch erektivity ...................207

6.2 Ruivé chování partnerky u poruch erektivity .................209

6.3 Problémy při terapii frigidity a anorgasmie ..................211

6.4 Příliná rozdílnost v sexuální reaktivitě partnerů ...............217

6.5 Kombinace sexuální a matrimoniální disharmonie ..............221

6.6 Chybění lásky .................................228

7. POUČENÍ Z VÍCELETÝCH KATAMNÉZ ...................235

7.1 Porucha erekce a předčasná ejakulace .....................235

7.2 Předčasná ejakulace mue, anorgasmie eny .................236

7.3 Sekundární anorgasmie eny ..........................238

7.4 Předčasná ejakulace ..............................240

7.5 Vaginismus ...................................241

7. 6Anorgasmie eny, předčasná ejakulace mue .................242

7.7 Anorgasmie eny ................................244

7.8 Porucha erekce .................................245

7.9 Příběhy jako podněty k zamylení a vcítění ..................249

8. KOMBINACE SEXUÁLNÍ TERAPIE A FARMAKOTERAPIE .......251

8.1 Porucha erekce .................................251

8.2 Předčasná ejakulace ..............................252

8.3 Ztráta sexuální touhy u eny ..........................252

8.4 Vaginismus ...................................253

8.5 Závěr ......................................254

PŘÍLOHY ......................................256

LITERATURA ...................................275

REJSTŘÍK .....................................297

Obsah / 7

PŘEDMLUVA KE TŘETÍMU VYDÁNÍ

V této monografii, příručce pro lékaře a psychology, se zabývám sexuálními

dysfunkcemi, zdravotními poruchami, které sice přímo neohroují ivot, ale značně ovlivňují ivotní spokojenost. Snaím se o vyváený zřetel k jejich příčinám organickým a psychogenním, k léčebným postupům somatoterapeutickým a psychoterapeutickým i ke specifickým rysům sexuality muské a enské. K hlubímu poznání enské sexuality jako předpokladu pro účinnou terapii enských sexuálních dysfunkcí přináím i výsledky naich výzkumů.

V první části příručky podávám přehled současných léčebných metod, v něm se opírám o světovou literaturu, o praxi českých a slovenských pracovi a o vlastní více ne třicetileté zkuenosti. Přehled jsem uspořádal podle základních druhů poruch, k nim patří u muů poruchy erekce, předčasná a retardovaná ejakulace a nověji i sníená nebo nadměrná apetence, a u en anorgasmie, frigidita, averze a vaginismus. U kadé z nich se zabývám nejprve jejich vícefaktoriální etiologií a patogenezí, kterým je třeba terapeutický postup přizpůsobit. Z léčebných metod pak informuji zvlá důkladně o metodách psychoterapeutických, k nim poskytuji i praktické návody.

Druhá část příručky je věnována komplexní psychoterapeutické metodě, která se od průkopnické práce Masterse a Johnsonové (1970) vyuívá a dále rozvíjí pod názvem sexuální terapie. Její podstatnou součástí je nácvik sexuální funkce v partnerské dvojici se zadáváním odstupňovaných úkolů, zajitěním příznivé psychologické atmosféry a podporováním otevřené komunikace o pocitech.

V letech 19751980 jsme v psychiatrické léčebně v Kroměříi podrobili tento léčebný postup vý

zkumnému zhodnocení v rámci rezortního plánu Ministerstva zdravotnictví ČSR a v následujících

letech jsme jej vyuívali jako rutinní součást léčby. Od ukončení výzkumu, jeho výsledky byly

uveřejněny v 1. vydání monografie Terapie funkčních sexuálních poruch (1982), se počet námi lé

čených dvojic intenzivní ústavní formou sexuální terapie zvýil ze 70 na 185. Bohatý materiál s po

drobnými záznamy kadodenních konzultací dvojic nám umonil získat značný vhled do dynami

ky sexuálních dysfunkcí a jejich terapie, který lze účelně vyuít i v léčbě ambulantní.

V knize podrobně popisuji nai variantu léčebného postupu (včetně pokynů zadávaných pacientům) a uvádím ukázky průběhu léčby a výsledky získané na lůkovém psychoterapeutickém oddělení psychiatrické léčebny v Kroměříi. Důkladně rozebírám problémy vznikající v průběhu sexuální terapie a příčiny případných neúspěchů.

Pozornost věnuji kromě zvládání nácvikové techniky také vztahům dvojice, sexuálnímu temperamentu a scénáři partnerů, významu vzájemného porozumění a lásky a monostem kombinace sexuální a manelské terapie.

/ 9

Potěilo mne, e i druhé vydání bylo dobře přijato a e za dalí čtyři roky se ukázala potřeba vydání dalího. V uplynulém období se u poruch erekce stabilizovalo předepisování prokazatelně účinných tří inhibitorů fosfodiesterázy typu 5. Kazuistické ukázky párové sexuální terapie muských a enských sexuálních dysfunkcí v této monografii pocházejí z doby, kdy uvedená farmakoterapie jetě neexistovala, a tak by se mohlo zdát, e alespoň u poruch erekce není tato psychoterapeutická forma léčby ji aktuální. Nehledě na skutečnost, e pro mnohé pacienty jsou tyto léky pro trvalejí uívání stále jetě příli drahé, je jejich účinek primárně zaměřen pouze na tuhost údu potřebnou k penetraci a jejich pouhý předpis nebere v úvahu situaci v partnerském vztahu, která můe být pro sexuální uspokojení mue a jeho partnerky neméně důleitá nebo i důleitějí, ne muův erigovaný penis. Kazuistické ukázky léčení poruch erekce sexuální terapií tedy i dnes dokládají, e tato terapie je v řadě případů účinná jako alternativa a e je zvlá důleitá tam, kde se na dysfunkci podílejí sloité psychické a vztahové procesy. Nic nebrání dnes tomu, aby se farmakoterapie asexuální terapie kombinovaly. Řada současných autorů hovoří o potřebě jejich integrace (Perelman 2005). Pro enské sexuální dysfunkce, spojené nezřídka jetě více ne muské s emočními a vztahovými faktory, dosud podobně účinnou farmakoterapii nemáme a psychoterapeutická pomoc zatím zůstává hlavní metodou.

V novém vydání jsem doplnil a aktualizoval ve, co bylo třeba, a konfrontoval svůj text se dvěma základními monografiemi na toté téma, které mezitím vyly v zahraničí, anglickou Handbookofsexualdysfunction pod redakcí R. Balona a R. Segravese (2005) a německou SexuelleStörungenundihreBehandlung pod redakcí V. Sigusche (2007). Na závěr jsem doplnil několik ukázek ze současných ambulantních konzultací vyuívajících interdisciplinární spolupráci.

Komplementárním svazkem k tomuto dílu je moje publikace Manelská terapie (2000), která poskytuje návrhy, jak zlepit manelskou komunikaci a zvládat jednotlivé konkrétní problémy v manelském vztahu včetně problémů sexuálních, u nich jetě nejde o diagnostikovanou sexuální dysfunkci.

Začlenění problematiky sexuálních dysfunkcí do irího kontextu otázek zkoumaných a řeených současnou sexuologií najde zájemce v systematické monografii J. Zvěřiny Sexuologie (nejen) pro lékaře (2003). Odlinou sexuální orientací nebo preferencí se podrobně zabývá monografie P. Weisse Sexuální deviace (2001) a odlinou sexuální identitou monografie H. Fifkové a kol. Transsexualita (2002). Kroměří, květen 2008 Stanislav Kratochvíl 10 / Sexuální dysfunkce

ÚVOD

Sexuální dysfunkce nevyvolané organickou poruchou nebo nemocí (F52)

jsou poruchy, při nich jedinec nepociuje sexuální touhu nebo není schopen uskutečnit soulo vedoucí k uspokojení, ačkoliv k tomu má základní anatomicko-fyziologické předpoklady a není zaměřen na neobvyklé sexuální cíle.

Od uvedených sexuálních dysfunkcí se odliují: a) organicky podmíněné sexuální dysfunkce, způsobené nedostatkem v somatickém

vybavení potřebném pro rozvinutí sexuálního cítění a pro uskutečnění sexuálního

styku, nebo způsobené druhotným pokozením, úrazem či chorobami;

Organické poruchy erekce u muů jsou uvedeny v MKN 10 pod kódem N48.4 jako Impotence orga

nického původu. Organicky podmíněné poruchy u en se klasifikují v kategorii N94.1 Dyspareunie

(nepsychogenní) a N94.2 Vaginismus (nepsychogenní). b) sexuální deviace (parafilie), které spočívají v abnormální sexuální orientaci (F66)

nebo preferenci (F65, např. fetiismus, exhibicionismus, pedofilie, sadomaso

chismus aj.).

Přestoe uvedené schematické odliení neorganických a organických sexuálních dysfunkcí je

zakotveno v současně platné 10. decenální revizi Mezinárodní klasifikace nemocí, v ní jsou, jak

je patrno,oběma druhům poruch přiděleny také odliné kódy, obecně se dnes uznává, e na vzniku

a udrování některých sexuálních dysfunkcí (zejména poruch erekce u muů a dyspareunií u en)

se významně podílejí jak faktory psychogenní, tak organické a e jejich etiologie a patogeneze je

psychosomatická a multifaktoriální.

Poté, co byla syntonní (tj. osobou akceptovaná) homosexualita uznána nikoli jako patologická

úchylka, ale jako variace v orientaci, a byla vyloučena ze seznamu nemocí, je mono i u homose

xuálních osob diagnostikovat sexuální dysfunkci, dochází-li k poruchám jejich sexuálního fungo

vání a uspokojení v rámci homosexuálních aktivit. Poadovaná úprava jejich sexuální funkce se tak

můe rovně stát předmětem terapeutického působení. Dysfunkcí není jejich selhávání v pokusech

o heterosexuální styk, protoe heterosexuální partner pro ně není přiměřeným podnětem.

K rozdělení sexuálních dysfunkcí můeme přistoupit jednak podle sloek sexuality, které porucha postihuje, jednak z hlediska syndromů, které se nejčastěji vyskytují v klinické praxi. V osnově naí práce se přidríme hlediska klinické praxe. V úvodu vak nejprve podáme klasifikaci se zřetelem k jednotlivým slokám sexuální reaktivity, které mohou být porueny. Patří k nim sexuální apetence, uskutečnění souloe, dosaení orgasmu a stav uspokojení po souloi.

/ 11

1. Sexuální apetence

Sexuální apetence či libido představuje chu, ádost, zájem nebo touhu po sexuál

ním styku a po eroticko-sexuálních aktivitách, které mu předcházejí nebo jsou

s ním spojeny. Její abnormní zvýení se označuje jako hypersexualita (F52.7,

u mue satyriasis, u eny nymfomanie), její sníení a chybění jako hypolibidinie

a alibidinie či frigidita. S frigiditou se v klinické praxi častěji setkáváme u en

ne u muů. Někteří autoři dávají přednost pojmům nízká, utlumená, hypoaktivní

nebo chybějící sexuální touha. V současné mezinárodní klasifikaci se tato poru

cha uvádí jako nedostatek nebo ztráta sexuální touhy (F52.0).

Zájem o sexualitu můe ovem nabýt také zcela negativního charakteru, který

se označuje jako sexuální averze nebo odpor k sexualitě (F52.10). 2. Uskutečnění souloe

U mue je k uskutečnění souloe potřebná přiměřená erekce. Za normálních

okolností k ní dochází při sexuálním vzruení automaticky. Nedostavuje-li se

erekce nebo je-li nespolehlivá, rychle se rozplývá a neumoňuje penetraci

a soulo, označuje se tento stav jako porucha erekce (F52.2). Ta je v klinické

praxi nejčastějí sexuální poruchou.

U eny odpovídá této fázi sexuální aktivity lubrikace, tj. zvlhnutí, způsobené

transsudací z poevních stěn, dále zduření klitorisu a malých labií a uvolnění po

evního vchodu. Vnějí pohlavní orgány eny jsou přitom vnímavé na taktilní pod

něty, které způsobují specifický psychický pocit sexuálního vzruení. Jako poru

cha této fáze u eny se můe vyskytnout jednak chybění zvlhnutí a dalích

místních reakcí usnadňujících soulo, jednak sníení nebo chybění citlivosti po

hlavních orgánů při sexuální stimulaci (a u rukou při prekoitální přípravě nebo

penisem při koitálních frikcích), které se označovaly jako sexuální hypestézie

nebo sexuální anestézie. Nověji se uvádějí jako poruchy enského sexuálního

vzruení (DSM IV) nebo nedostatečnéproívánísexuálníslasti (F52.11). Tyto po

ruchy se obvykle sdruují s frigiditou nebo anorgasmií a jen zřídka se v klinické

praxi diagnostikují samostatně.

Zvlátní klinickou jednotkou, zařaditelnou rovně do této fáze, je u eny mi

movolní spasmus cirkumvaginálního svalstva znemoňující penetraci, který na

zýváme vaginismus (F52.5). 3. Orgasmus

Dosahování orgasmu můe být buď nepřiměřeně usnadněno, nebo nepřiměřeně

ztíeno. Urychlené dosahování orgasmu u eny se málokdy stává předmětem

stíností, protoe snadno a rychle reagující ena můe zpravidla bez problémů

pokračovat v souloi a případně dosahovat orgasmů dalích. (Některým enám

vak můe být pokračování souloe po dosaení orgasmu ji nepříjemné.)

Řídké dosahování orgasmu a chybění orgasmu se označuje jako oligoorgasmie

a anorgasmie. S těmi se setkáváme v praxi u en často. V současné mezinárodní

klasifikaci je tato porucha zařazena pod názvem dysfunkční orgasmus (F52.3). 12 / Sexuální dysfunkce

U mue je tomu naopak. Rychlé a nezadritelné vybavení ejakulačního reflexu,

sniující ance na uspokojení vaginálně vzruivé eny, se označuje jako předčas

náejakulace (F52.4) a je jedním z častých problémů. Méně častou jeretardovaná

nebochybějící ejakulace.

Někdy můe být postiena pouze psychická sloka orgasmu. U mue například

dochází k ejakulaci, ale chybí subjektivní pocit vyvrcholení a sexuálního uspoko

jení. Podobně u en proběhnou tělesné reakce včetně orgasmu normálně, ale bez

přiměřené rozkoe, nebo následuje pocit duevní neuspokojenosti a rozladěnosti.

Mezinárodní klasifikace to označuje jako nedostatečné proívání sexuální slasti

(F52.11) či sexuální anhedonie.

Psychogenní příčiny sexuálních dysfunkcí lze zařadit do pěti základních druhů,

k nim patří: 1. nedostatečně účinná stimulace; 2. ruivě působící podněty, proitky a psychické stavy; 3. vlivy minulosti, zejména rodinného prostředí, výchovy v dětství a psychických traumat ze sexuální oblasti; 4. problémy v partnerském vztahu; 5. osobnostní rysy, neuroticismus a poruchy osobnosti. Budeme jim věnovat pozornost v souvislosti s jednotlivými dysfunkcemi. Často působí v kombinaci a v interakci s příčinami somatogenními, na které rovně poukáeme. Uplatňují se výrazně také konstituční faktory a věk.

Úvod / 13

A

SEXUÁLNÍ DYSFUNKCE

A JEJICH LÉČENÍ

1. SOUČASNÝ POHLED NA SEXUÁLNÍ

DYSFUNKCE

Podle 10. decenální revize Mezinárodní klasifikace nemocí zahrnují sexuální

dysfunkce různé stavy, kdy se jedinec nemůe podílet na sexuálním vztahu tak, jak by si přál. Můe postrádat zájem, uspokojení, chybí mu fyziologické reakce pro účinný sexuální vztah (např. erekce) nebo není schopen proívat a ovládat orgasmus. Sexuální reaktivita se chápe jako psychosomatický proces, ve kterém se na vzniku jejích poruch podílejí jak psychologické, tak somatické děje. Někdy je moné nepochybně prokázat psychogenní nebo organickou etiologii, ale často je obtíné určit relativní důleitost psychologických a organických faktorů.

Ve vývoji pohledu na příčiny i léčení sexuálních dysfunkcí docházelo v posledních desetiletích k výrazným změnám. V popředí zájmu odborníků zůstávají spíe muské sexuálnídysfunkce, protoe mui se svými poruchami, které výrazně ovlivňují jejich sebevědomí a pocit úspěnosti i ivotní spokojenosti, častěji přicházejí k lékařům s naléhavými poadavky na léčení. enská sexualita a její dysfunkce zůstávaly pro mení naléhavost pacientek více v pozadí. Tento důraz na muskou sexualitu a její dysfunkce se v posledním desetiletí jetě zvýraznil, zejména v souvislosti se zdokonalením diagnostiky organických faktorů v etiologii poruch a k objevům i úspěchům somaticky orientované terapie (chirurgické zákroky na cévách, implantace penilních protéz, vyuívání podtlakových erektorů a farmakoterapie, zejména intrakavernózních injekcí a nejnověji preskripce Viagry, Cialisu nebo Levitry). V této souvislosti se mluví o výrazné medikalizaci muské sexuality, kterou někteří odborníci, zejména mezi urology, velmi vítají, zatímco jiní projevují jisté znepokojení. Před dvaceti nebo jetě i deseti lety se odhadovalo, e ve více ne 80 % jsou rozhodující příčinou muských sexuálních dysfunkcí faktory psychogenní, v současnosti existuje tendence urologů uvádět, e více ne 80 % muských sexuálních dysfunkcí má příčiny somatogenní, mezi nimi převládají faktory cévní. Mui rádi dávají přednost tělesnému výkladu a doadují se účinných léků spíe ne psychoterapie.

Odhady mohou být jistě ovlivněny i tím, ke kterému odborníkovi pacienti přicházejí nebo jsou

odesíláni. V souboru 123 pacientů s erektilní dysfunkcí, kteří byli vyetřeni v letech 199 6a 1998

v andrologické ambulanci plzeňské urologické kliniky (Hora, Ouda 1999), odpovídal poměr 81 %

organických poruch na 19 % poruch psychogenních téměř přesně současným organopatologickým

odhadům. Polou-li urologové předpokládané psychogenní pacienty psychoterapeuticky kole

ným psychiatrům a psychologům a ti jim zase postoupí pacienty, u nich mají podezření na orga

nickou etiologii, a budou-li je takto třídit u odesílající praktičtí lékaři, můe mít kadá profese ve

svých ambulancích dosti odlinou pacientskou skladbu.

/ 17

Při medikalizaci a jednostranné orientaci na organické příčiny a na somatickou terapii vzniká nebezpečí, e zůstane opomenuto psychosomatické pojetí, které zdůrazňuje i zmiňovaná současná mezinárodní klasifikace. Představa, e ve větině případů vystačíme při léčbě s předepsáním léků, s doporučením technických pomůcek nebo s operacemi, nebere v úvahu, e i pro větinu muů je záleitost uspokojivého sexuálního ivota nejen záleitostí erigovaného penisu a prodlouené intravaginální ejakulační latence, ale také záleitostí partnerského vztahu, ve kterém k sexuální aktivitě dochází. I kdy sildenafil či tadalafil dokáí podle současných poznatků a u 70 % muů s poruchami erektivity ovlivnit erektivní pohotovost, je pro příznivý průběh sexuálního spojení stále důleitá dobrá interakce s partnerkou. Jak správně zdůrazňují J. a J. Rabochovi (1994), lze těko očekávat její vstřícné a pomocné reakce v případech, kde je vztah mezi partnery výrazně naruen nebo hrozí jeho rozpad z jiných důvodů, ne je nedokonalá sexuální funkce mue. Proto ani voperovaná penilní endoprotéza, umoňující po technické stránce soulo prakticky kdykoliv, nemusí podstatně přispět k trvalé spokojenosti mue a jeho partnerky. eny daleko častěji povaují pro svůj uspokojivý sexuální ivot za důleité citové vztahy, intimitu a duevní porozumění, které přispějí k potřebnému sexuálnímu vyladění a uspokojení více ne dokonale fungující penis. Ani současný vítězný nástup Viagry, neinvazivní, jednoduché a vysoce účinné farmakologické metody, která skutečně znamenala určitou revoluci v terapie poruch erekce, neodstraní potřebu zabývat se sexuální reaktivitou v kontextu partnerského vztahu a věnovat pozornost psychogenním faktorům, které pro spokojenost v sexuálním souití zůstávají nadále důleité.

I kdy připustíme, e organické faktory hrají u poruch erektivity významně větí roli, ne se předpokládalo dříve, a kdy se arzenál somatické léčby významně rozířil, přece jen se vechny poruchy nepodaří somatickými zákroky úspěně odstranit. U poruchy primárně somatogenní hraje důleitou roli také její vliv na psychiku pacienta, který se s ní musí vypořádat, musí ji zvládnout nebo se na ni potřebuje přiměřeně adaptovat. I v těchto případech tedy patří důleité místo odborné psychoterapii. Také muských sexuálních dysfunkcí s převaující psychogenní slokou zůstane stále jetě dost, bez ohledu na jejich obtíně zjistitelnou skutečnou prevalenci. Kompetentní vedení sexuální terapie navazující na průkopnické práce Masterse a Johnsonové, Kaplanové, LoPiccola a dalích zůstane u těchto poruch nadále důleitou slokou v arzenálu současné sexuologické léčby.

enskásexualita, která se nedá tak snadno medikalizovat jako sexualita muská, zůstala v současném vývoji v oblasti sexuálních dysfunkcí značně v pozadí. Některé z prací jednostranně organicky zaměřených autorů vyvolávají dojem, e ve, co ena potřebuje, je řádně fungující muův penis. V klinické praxi se skutečně občas vyskytnou případy, kdy tomu tak je a kdy vechny ostatní doporučované erotické a sexuální aktivity jsou enou povaovány jen za méněcennou, či dokonce nedůstojnou náhraku, ale daleko častěji tomu tak není. ena větinou potřebuje pro své uspokojivé sexuální fungování vztah, porozumění, mazlení, něhu a sexuální hry, v nich dokonale ztopořený úd hraje daleko méně významnou úlohu, ne je tomu u mue. O řádný penis se schopností kvalitní erekce usiluje mu daleko častěji sám pro sebe, pro své muské sebevědomí a tradiční sebeobraz dobyvatele a vítěze. Urologové jsou převáně konfrontováni právě s těmito mui, kteří naléhají na fyzickou opravu svého orgánu, a ni- 18 / Sexuální dysfunkce

+

koliv s jejich partnerkami, které by v řadě případů svou představu o manelském či partnerském souladu formulovaly zcela jinak.

K vyváenosti pohledu na sexuální dysfunkce patří tedy zřetel i k dysfunkcím enským, jimi jsou zejména nízká apetence (nedostatek sexuální touhy) a chybění orgasmu, pomineme-li poměrně řídký výskyt vaginismu. V obou uvedených případech mají rozhodující vliv faktory psychogenní, a také v terapii dosud nebyly nalezeny somatoterapeutické postupy, které by dokázaly nahradit psychoterapii. K psychogenním příčinám enských sexuálních dysfunkcí patří předevím problémy v současném partnerském vztahu, ale také vlivy minulosti, zejména rodinného prostředí, výchovy v dětství a psychických traumat ze sexuální i obecněji emoční oblasti. Rozdíly v apetenci mají jistě i svou sloku konstituční. V konkrétních sexuálních aktivitách se pak uplatňuje na jedné straně nedostatečně účinná stimulace, co je zvlátě významné u častého klitoridálního typu enské sexuální reaktivity, na druhé straně tlumí průběh vzruení ruivě působící podněty, proitky a psychické stavy. Na utlumení sexuální touhy, případně a do vzniku odporu k sexualitě, se můe podílet také rozdílná sexuální kapacita eny a jejího partnera, který si vynucuje pohlavní styk i nad zájem, vyladěnost a monosti méně sexuálně reaktivní partnerky.

Rozdílvsexuálníapetencipartnerů, která se sama pohybuje zcela v mezích normy, můe znamenat obtíně zvládaný problém, který někdy druhotně vede k sexuální dysfunkci a který potřebuje citlivý psychoterapeutický přístup. Těko najdeme farmakologický prostředek, který by zmíněnou disproporci vyrovnal.

V terapii enských sexuálních dysfunkcí se spíe ne s předpisem léků musíme vyrovnávat s problémy, jako jsou rozdílná očekávání, zklamání, komunikace, různá napětí a nálady a v neposlední řadě také nemedicínský a nemedikalizovatelný faktor, jako je láska. Ve vztazích, v nich eně chybí očekávané projevy lásky od manela, kterému jde jen o sex, anebo v nich ena sama lásku k manelovi neměla či ji v průběhu manelství z různých důvodů ztratila, se při souloi zpravidla obtíně navozuje sexuální vzruení a dosahování orgasmu. Účinná terapie sexuální dysfunkce pak musí nutně zasáhnout i do mimosexuální oblasti a vyaduje komplexnějí psychoterapeutický přístup (případně i manelskou terapii), ne je přímé zaměření terapeutické práce na sexuální vzruení a orgasmus.

Diagnostická i terapeutická orientace na úspěný průběh somatických reakcí ponechala stranou také skutečnost, e se v posledním desetiletí výrazně zvýilo procento poruchsexuálnítouhy, kterou nejen u eny, ale ani u mue neumíme ovlivnit nějakými somatoterapeutickými zákroky. V Německu uvádí Schmidt (2001), e na chybění sexuální apetence si v klientele stěovalo v 70. letech 8 % en, zatímco koncem 90. let 55 % en a u muů stoupla analogická procenta ze 4 na 18. O podobných zkuenostech se zmiňují i některé americké práce. Se stínostmi na nedostatek touhy si medicína zatím neví moc rady. Ani Viagra to nepomáhá vyřeit, není afrodiziakem. Také na behaviorální předpisy úkolů ke cvičení v rámci sexuální terapie tyto poruchy významně nereagují. Nadějnějí jsou spíe sloitějí zásahy v rámci psychodynamického nebo systémového přístupu.

Současný pohled na sexuální dysfunkce / 19

I kdy i u nás existují podobné tendence ve vývoji pohledu na sexuální dysfunkce

jako ve světě (ve smyslu medikalizace muské sexuality a opomíjení nesnadno medi

kalizovatelné sexuality enské), česká sexuologie si v pracích svých významných

představitelů udruje vyváený pohled. Vyuívá technických novinek v diagnostice

i terapii, ale nezapomíná na psychogenní faktory a na psychoterapii. Věnuje se muské

sexualitě a muským pacientům, ale stejně pozorně zkoumá i sexualitu enskou, věnuje

pozornost subjektivnímu proívání en i muů a neopomíjí psychoterapeutickou práci

s emocemi a vztahy. Můeme si jen přát, aby tento trend zůstal v české sexuologii za

chován.

20 / Sexuální dysfunkce