E-kniha: Psychosomatická prvouka – Radkin Honzák

PSYCHO­

SOMATICKÁ

PRVOUKA

HONZÁK

RADKIN

VYŠEHRAD

PSYCHO­

SOMATICKÁ

PRVOUKA

HONZÁK

RADKIN

Každý má pravdu, pokud se nemýlí.

ErnEst HEmingway

Typografie Kateřina Urbanová

Odpovědná redaktorka Radka Fialová

E-knihu vydalo nakladatelství Vyšehrad, spol. s r. o.,

v Praze roku 2017 jako svou 1674. publikaci

Vydání v elektronickém formátu první

(podle prvního vydání v tištěné podobě)

Doporučená cena E-knihy 210 Kč

Nakladatelství Vyšehrad, spol. s r. o.,

Praha 3, Víta Nejedlého 15

e-mail: info@ivysehrad.cz

www.ivysehrad.cz

Copyright © Radkin Honzák, 2017

ISBN 978-80-7429-934-6

Tištěnou knihu si můžete zakoupit na www.ivysehrad.cz

OBSAH Pozvání do světa psychosomatiky 9

Záludnost slova „normální“ 13

Důkazy účinnosti psychosomatického přístupu 18 Něco málo z historie 33 Člověk a jeho svět ve zdraví a nemoci – předmět našeho zájmu 50 Enterální mozek a mikrobiom 58 Emoce 81

Láska 90

Strach 93

Hněv a vztek 97

Údiv aneb „Tatínku, proč včelám krademe med?“ 99

Smutek je potřebná emoce 103

Hnus – morální emoce 107

Radost a smích, jak je možná neznáte 113

Důvěra 121

Pomsta není sladká, je hořkosladká 125

Stud a pocit viny 129 Člověk – tvor sociální 133

Peklo je stav duše a peklo je nakažlivé 139 Lidská spiritualita aneb česká nemoc 144 Komunikace a terapeutický vztah z trochu jiného úhlu 156

Připoutávací vazba 159

Typy pacientů 161

Osobnost a reakce lékaře 163

Cykly interakce manipulujícího pacienta s lékařem 167 Spánek – třetina života 178

Nejčastější problémy 181

Řízení cyklu spánek – bdění 186

Odbočka o snech 189

Řešení běžných spánkových poruch 193 Co může dělat tělo pro svou duši – tělesná zátěž a kognice 200 Kůže, čich, hmat a lidské doteky 209 Bolest 226 Placebo jako opomíjená součást léčby 242

Na počátku bylo slovo 242

Praktické použití placeba pro zhodnocení léčby 244

MAC-efekt léku a (jeho) placeba 249

Placebo-efekt na základě podmiňování 255 Nocebo 261 Dráždivý tračník postinfekční versus non-postinfekční 268

Kazuistika 280 Psychogenní kašel 283 Hraniční témata 290

Jsem to já? O depersonalizaci 292

Psychopatie 296

Apotemnofilie 300

Sběratelé životních malérů 302

Othello je v tom nevinně 303

Pica 305

Brouk v hlavě 307

Münchhausenův syndrom 309

Setkání s dvojníkem 311

Couvade syndrom 312 Pár slov na závěr 315 Slovníček častých výrazů 317 POZVÁNÍ DO SVĚTA PSYCHOSOMATIKY Vstupovat do světa psychosomatiky vyžaduje jednak odvahu, především však drzost. Odvahu opouštět pohodlné cesty a drzost šlapat po trávníku, na němž je po několik staletí umístěna výstražná cedule, udržovaná medicínským establishmentem za všech panujících režimů, s nápisem NEVSTUPOVAT. Co se mě týká, skromnost jsem před deseti či patnácti roky zanechal na prahu dospělého věku s tím, že bude-li potřeba, vím, kde ji najdu. Učím zdárně druhé, že sedávej panenko v koutě, budeš-li hodná, najdou tě je zcela obsolentní a škodlivé heslo. My (to je pluralis majestaticus) doporučujeme nové, které říká: Vymeť holka všechny bály, on se jednou někdo spálí! Tento přístup mi dovoluje bez studu předložit spanilým čtenářkám a váženým čtenářům následující text.

Je to výsledek mého padesátiletého, a řekněme si tady poctivě, že také většinou marného hledání pravdy o zdraví a nemoci. S pravdou v medicíně to není jednoduché, protože tato disciplína, podobně jako Rusko, neví, kde má hranice. Jen čas od času si několik jedinců položí otázku, jaké jsou vlastně úkoly a cíle současné medicíny. Je to otázka nemilá, leč legitimní. Měla by stát u všech projektů, reforem a plánů zdravotního systému. Medicína sama ve své expandující tendenci nemá potřebu se definovat a vysvětlení, že jde o praktickou aplikaci vědeckých poznatků při diagnóze, léčení a prevenci nemocí, se jeví jako příliš obecné.

Jako vždy (a jako všichni) jsem velmi často opisoval, a to většinou ze zdrojů, které se také dnes mýlí a kdysi se mýlily podobným způsobem, kterým se mýlím já, protože tak to je nejen mně, ale nám všem daleko bližší. Mýlit se s moudrými je ale někdy stejně ošidné jako mít pravdu s blbci. Ucelená sbírka omylů je srozumitelná, tak jako telná kráva, když se pak otelí, přivádí na svět nová a nová stvoření, z nichž některá POZVÁNÍ DO SV TA PSYCHOSOMATIKY jsou dalšího života schopná. Při této příležitosti vzpomeňme s dojetím na slepé uličky génia Cimrmana i na serendipity.

Co se týká metafyzických problémů těla a duše, nemám s tím žádné starosti. Jestliže může být elektron jak částicí, tak vlněním, a jestliže jeden elektron může současně projít dvěma otvory, což obojí dnešní poznání vyhlašuje jako dogma, je nad slunce jasné, že je to nad naše chápání a nezbývá než počkat, až to fyzici nám natvrdlým a zanedbaným, kteří stále stavíme svět v newtonských kulisách, kde to není samá díra, ale existují i pevné předměty, vysvětlí. Neměli bychom zapomínat, že svět se promítá do naší psychiky, přičemž o tom, co je to psychika, také žádná jediná a srozumitelná dohoda neexistuje.

Jsem přesvědčen, že jedním z dominantních světů, možná ten v naší sociální existenci nejvýznamnější, je svět slov, svět naší řeči, našeho jazyka. Ten je více či méně přesně propojen s naší myslí, což je mnohem širší pojem než to, co je permanentně vytvářeno v nitrolebním prostoru mezi oběma ušima každého člověka. Existence představy kolektivního vědomí, stejně jako nevědomí, není představou novou, byla tu již před Jungem, který ji však zviditelnil nejvíc, a dostává reálné obrysy po objevu zrcadlových neuronů.

1

Moje představa lidské mysli vychází z živé přírody, na rozdíl od často prezentovaných modelů z oblasti strojů (Freud – parní stroj s přetlaky, ventily a výpustěmi, později nám nabízený model telefonní centrály a dnes všeobecně přijímaný model PC), a podobá se systému houby (jedinec) a podhoubí (společné vědomí i nevědomí), jak je schematicky zachyceno na obrázku. Líbí se mi původní řazení hub k rostlinám, ale nakonec jejich osamostatnění, a připomíná mi to, že člověk je také zvíře, ale značně osamostatnělé. Lze je nalézt po celé Zemi a jakkoliv jde o jeden druh, zahrnuje široké spektrum svérázných individualit s velmi rozdílnými charakteristikami a schopnostmi. (A jejich zásobní látkou je také glykogen.) Lidé jsou jako plodnice vyrostlé za účelem rozmnožování, netušící, co všechno obsahuje a skrývá podhoubí. 1

Rizzolatti G. – Fogassi L., The mirror mechanism: recent findings and perspectives. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2014 Apr 28; 369 (1644): 20130420; Ganttová S. P. – Agazarianová Y. M., Skupinová mysl, skupinové vytváření funkčních podkupin a interpersonální neurobiologie. In: E. Hopper – H. Weinberg (eds.), Sociální nevědomí u osob, skupin a společností, díl 1, Praha: Irene Press, 2015, s. 102–118.

POZVÁNÍ DO SVĚTA PSYCHOSOMATIKY 11

Psychosomatický pohled nepředstavuje v žádném případě nějakou alternativní medicínu, tedy konkurenci, která stojí jako alternativa, čili zcela jiná možnost, než je medicína současná, založená na důkazech pozitivistického ražení, zpracovaných statisticky. Svými požadavky brát v úvahu stejně  vážně  jako  faktory biologické také  velmi  obtížně měřitelné  faktory sociální a psychologické, eventuálně už  téměř  neuchopitelné faktory duchovní neboli spirituální, je  doplněním redukcionistického pohledu medicíny na člověka jako na biologický preparát. Tím může být psychosomatický přístup přiřazen k „doplňkové a alternativní medicíně“ (complementary and alternative medicine, CAM), ale jako ten doplňkový. Při tomto poněkud odlišném pohledu se však jeho cíle zásadně neliší od cílů, které by si měla stanovit také medicína založená na důkazech (evidence based medicine, EBM), které však ve svém tažení za penězi a mocí překračuje zejména výrobou nových nemocí, účelově vytvářených systematickou medicinalizací sociálních jevů. Její cíle jsou zhruba tyto:

1. prevence nemocí a poranění a rozvoj péče směřující k udržení

zdraví,

2. úleva v bolesti a utrpení způsobených nemocemi,

3. léčení a péče o nemocné a péče o nevyléčitelně nemocné,

4. zabránění předčasným úmrtím a na druhé straně pomoc při

pokojném a důstojném umírání.

Mysl jedince (model podhoubí a houby). POZVÁNÍ DO SV TA PSYCHOSOMATIKY V biopsychosociálním přístupu je nutné přehodnotit pohled na lidské tělo, které se dnes už nejeví jako jeden organický monolit, ale jako složitý ekosystém (někdy označovaný jako supersystém), v němž na „naší“ (je ještě naše?) fyziologii a patofyziologii participuje složitý a bohatý především střevní, kožní a další slizniční mikrobiom. Ten se aktivně podílí na našem metabolismu, naší imunitě a našich řídících funkcích. Kromě centrálního nervového systému máme tedy též nervový systém enterální a plno věcí, které byly považovány za nezvratné axiomy, podle dnešních poznatků už neplatí. V této chvíli se například biologičtí experti nemohou dohodnout, zda existuje či neexistuje „orgán“, a v případě že ano, jak ho definovat.

2

Psychology nepochybně raním tím, že devalvuji jejich oblíbené „tělesnění emocí“ v současnosti opakovaně prokázaným tvrzením, že emoce jsou primárně tělesné děje,

3

neurochemické procesy, nejstarší řídící sys

témy a jejich mentální reprezentace se označují jako pocity. Po létech spekulací se tak vracíme k východiskům, která zaujal už Charles Darwin.

4

Emoční oblast je zaměřena v první řadě na přežití jedince a druhu, proto má řada emocí svůj neoddělitelný sociální charakter, a zde již mizí úplně ostrá hranice mezi námi a našimi prý nižšími živočišnými příbuznými.

Rodina, která po staletí fungovala jako nejmenší a nejdůležitější sociální jednotka, se v současné společnosti rozpadá, což nesporně má důsledky pro vývoj jedince a jeho zdravotní stav, stejně jako radikálně změněné životní prostředí a způsob života. Strukturu a fungování širších společenství, která se vyvinula z původní tlupy – prahordy, asi nejlépe postihuje Luhmannův koncept

5

autopoietických („samotvorných“) sys

témů, na nějž ve svém přístupu odkazuji.

Při vší neskromnosti si však nedělám iluze o svých možnostech, jednak proto, že se (částečně) znám, a pak proto, že nad všemi biologickými, 2

Coffey C. J. – O’Leary D. P., The mesentery: structure, function, and role in disease, Lancet Gastroenterol Hepatol 2016; 1 (3), s. 238 –247. 3

21. 9. 2016 oznámili vědci z MIT (Massachusetts Institute of Technology), profesorka Dina Katabi a její žáci Mingmin Zhao a Fadel Adib, že vyvinuli EQ rádio – bezdrátové zařízení, detekující na základě analýzy dechu a tepu zkoumané osoby tři základní emoce – radost, hněv, smutek – a potom ještě jednu, která sice už mezi základní nepatří, ale je též zajímavá, a to spokojenost. 4

Darwin Ch., Výraz emocí u člověka a u zvířat, Praha: ČSAV, 1964. 5

Šámal K., https://is.cuni.cz/webapps/zzp/detail/72123/?lang=en (naposledy dohledáno 11. 2. 2017).

POZVÁNÍ DO SVĚTA PSYCHOSOMATIKY 13

psychologickými a sociálními potřebami, jejichž nedokonalé sycení je jednou z příčin špatného zdraví, se vyskytují ještě potřeby duchovní, jež v živočišné říši jsou také vlastní nejen lidem a o jejichž sycení mám ještě méně přesnou představu. A nejen to; každá ze zmíněných úrovní je v systému lidského poznání zpracovávána odlišným způsobem a také odlišným jazykem, jejich vzájemné propojení není vůbec jednoduché, přičemž informační tok mezi nimi nepochybně existuje. Způsob, jak informace z jedné oblasti ovlivňuje dění v těch dalších, je stále pouze předmětem spekulací.

Informace bude patrně to podstatné, co zajišťuje celý složitý antientropický pohyb, jejž nazýváme životem, a pokud se mi podaří utřídit informace – ať v podobě fyzikální, chemické nebo mentální – a ukázat na ty, jež vedou k dobrým změnám, budu považovat svou část úkolu na stavbě psychosomatiky za částečně splněnou. Záludnost slova „normální“

Být normální je vytouženým cílem neúspěšných.

C. g. Jung

Není třeba studovat magii, abychom pochopili, jakou sílu má slovo. Navzdory tomu, že jsme si toho (občas) vědomi, zacházíme s touto cennou a mocnou komoditou velice ledabyle. Nemám tím na mysli lidi, u nichž vyřčená slova předbíhají myšlenky (jsou-li tam jaké), ale přehlížení kontextu, v němž jsou pojmy používány.

Velmi instruktivní příklad jsem ulovil a bohužel zůstal v mé paměti bez příslušné citace. Nezbývá vám než mi uvěřit, že jsem to nezkreslil a že se budete moci odpovědně rozhodnout. Vyjděme z následujících informací: Frída byla na vysoké škole ekonomické velmi aktivní účastnicí aktivit zaměřených na lidská práva a zejména na genderovou problematiku. Které z následujících dvou prohlášení se jeví pravděpodobnější?

A: Frída pracuje v bance.

B: Frída je členkou „Ženské ligy“ v bance, kde pracuje. POZVÁNÍ DO SV TA PSYCHOSOMATIKY

Pokud budeme uvažovat jako (byť amatérští) vědci, je větší statistická pravděpodobnost, že pravdivý je výrok „A“, protože v bankách pracuje víc lidí než v ženských spolcích. Pokud se budeme pohybovat v přirozeném světě a budeme uvažovat a mluvit přirozeným jazykem, platí to pro výrok „B“. Měli bychom si vždycky uvědomit, v kterém z obou – a dalších – jazykových světů se pohybujeme.

Slovo normální pochází z latinského normalis neboli „vyvedený podle tesařova čtverce“, tedy svisle stojící. Norma potom znamenala „pravidlo“ a časem se tento pojem stal označením pro běžný  stav  věcí. Úžasné je jeho zneužívání, nedávno jsem zaslechl pěkný oxymoron: „Von je normální blázen.“

„Pane doktore, řekněte mi, je tohle normální, je to normální?“ ječela na mě dáma v manželské poradně. „Von příde domů, pravda, boty si zuje, ale nesrovná, pak si de umejt ruce, ale ani ho nenapadne, aby to umývadlo po sobě spláchnul, copak to je normální?“ A dále pokračovala, jako kdyby měla skrytou kameru u nás doma...

„To je těžké,“ vysvětloval jsem jí, „když malý chlapeček vyrůstá v rodině, kde tatínek večer přijde domů, všechny zmlátí a oni mu vypucujou boty, bude chlapeček, až vyroste, takové chování považovat za normální. Když chlapeček vyrůstá v rodině, kde tatínka večer všichni zmlátí a on jim vypucuje boty, bude pro něj v dospělosti normální naopak tohle.“

V hovorovém jazyce je pojem normální chápán velice často jako něco, co dělám, co mám nebo co si myslím já, v čem jsem vyrostl, co platilo v naší rodině a co jsem tedy povýšil na normu (= pravidlo), jíž by se měli všichni ostatní podřídit. Když to nedělají, jsou nenormální. Pikantní na tom ale například je, že něco kolem 2 % synestetiků, kteří mají spojeny dvě kvality vnímání (například barevná písmena, barevnou hudbu), si většinou myslí, že všichni ostatní vnímají svět stejně jako oni. Existuje také Gaussovo normální rozdělení, v němž percentuální zastoupení dvou směrodatných odchylek zjišťovaných veličin od průměru tvoří 96 % ze všech, což je dost široká norma na to, aby se do ní vešlo nezanedbatelné množství podivuhodných jevů. Řeknete-li někomu „tvař se normálně“, jak asi bude vypadat jeho výraz?

Jak nám může tenhle koncept omezit myšlenkovou kapacitu? Snadno. Spoléhám-li se, že se budu setkávat s „normálními“ věcmi, je toto mé schematické vidění stále konfrontováno se skutečností, že takové nepo

POZVÁNÍ DO SVĚTA PSYCHOSOMATIKY 15

tkávám, tak jako pravděpodobně nepotkám občana kupujícího si průměrného 3 a ½ páru, tedy sedm bot ročně. Je to ale cesta, po které nás všichni vedou: například medicína při orientaci na „nemoci“ rozdělila vyskytující se symptomy na kardinální a vedlejší, přičemž ty první zařadila do zásadních rozlišovacích faktorů, zatímco ty druhé ponechala bez většího zájmu. U depresí například není uváděn průjem jako příznak, který by pacienty obtěžoval, naopak mezi kardinální průvodní jevy patří zácpa, přičemž u poloviny nemocných trpících dráždivým tračníkem (10 % prevalence) najdeme také úzkostnou nebo depresivní poruchu. Tu můžeme z diagnostické úvahy chybně vynechat právě na základě imperativních průjmu, které přece u této diagnózy nejsou „normální“.

„Nenormální“ jednání – a vztahy mezi lékařem a somatizujícím pacientem mohou být dost napjaté až třaskavé právě vzhledem k tomu, jaké problémy diagnóza i terapie „medicínsky nevysvětlitelných příznaků“ (medically unexplained symptoms, MUS) přináší – nás může na obou stranách jednacího stolu (abych hned nepoužil termínu „barikáda“) emocionálně nabudit tak, že začneme vidět rudě.

Harvardův zákon z Murphyho souboru nám říká, že za přísně kontrolovaných tlakových, tepelných a dalších fyzikálních podmínek se živý organismus chová, jak ho to zrovna napadne. Svoje klinické pozorování jsem pro potomstvo formuloval takto: Člověk vydrží víc než zvíře, jen mu dát příležitost! Dáme-li sem do třetice Selyeho

6

heslo: Co tě nezabije,

to tě posílí, dostáváme rámec, v němž se lidské reakce a stavy mohou pohybovat.

Stresující zátěž, kterou někdo snese bez mrknutí oka, může druhý považovat za zničující, z přijaté a platné definice bolesti plyne, že ta je vždy subjektivní a její intenzitu tudíž nemůže posoudit nikdo jiný než její nositel, a na vyvolané emoce nelze žádnou normu nasadit. Deset lidí vystave ných stejnému zážitku bude mít deset různých prožitků z něj a žádný nemůžeme vyhlásit za normální a zbytek za zcela nesprávné. V každém jednotlivém klinickém případu musíme uvažovat o jedinci a jeho individuální reaktivitě, pochopitelně na pozadí obecnějších zákonitostí. 6

Přestože byl opakovaně navržen, Selye nikdy nedostal Nobelovu cenu, protože jeho teorie „postrádala tvrdá fakta“. Tak to chodí ve světě vědy. POZVÁNÍ DO SV TA PSYCHOSOMATIKY

U jedné třetiny pacientek trpících funkčními obtížemi najdeme v anamnéze tělesné týrání nebo sexuální zneužití či alespoň ohrožení, ale u dvou třetin tahle traumatizace neproběhla. Na druhé straně máme v životě dobře adaptované oběti takovéhoto jednání bez jakýchkoliv psychopatologických nebo psychosomatických tělesných obtíží. Stejně je třeba vážit všechny další vyhlášené patogenní i uznávané protektivní faktory.

Ani těm ryze materiálním dobrotám a škodlivinám se nedá věřit: sádlo se zase smí, s cholesterolem to také není úplně jasné, trochu tělesného tuku navíc může chránit před degenerativními mozkovými poruchami, obezita není z přejídání a nedostatku pohybu, ale je to zánět, podle jiných zase ne, a je to nerovnováha regulačních faktorů. Být malým čunětem je zdravější než čistota, která ještě do nedávna byla půlkou zdraví. Mi - kro biom zamíchal mnoha teoriemi a duše v břiše určitě ještě do dalších promluví.

Medicína založená na důkazech (evidence based medicine, EBM) staví na statistické pravděpodobnosti, že u pacienta trpícího chorobou nazvanou tak či onak budou s velkou pravděpodobností tyhle a ony obtíže, tyhle a ony objektivní nálezy, takový a onaký průběh a bude indikována ta či ona léčba. To platí u velké části nemocí, které jsou způsobeny známými či předpokládanými organickými příčinami. Přestože bude u každého pacienta něco přečnívat a něco chybět, do popsaného schématu se jakž takž vejde. I tak je to někdy s odřenýma ušima.

Pacienti s funkční poruchou ale nestůňou podle těchto pravidel, organická příčina jejich obtíží se nenajde a vysvětlení, že porucha není na postiženém místě, ale na úrovni řídících systémů, je neuspokojí a ani nenadchne, protože podle jejich mínění, mínění laického a bohužel často též profesionálního, mají jakousi neplnohodnotnou, polovičatou diagnózu. Mají pocit, že jim jejich lékař nevěří, že si myslí, že je to jen jejich představa, že jsou považováni za simulanty. Tím jejich napětí narůstá a příznaků úměrně přibývá. A stěhují se. Ty příznaky. Ti pacienti naopak cestují po medicínských pracovištích od čerta k ďáblu a sbírají zkušenosti, nálezy a laboratorní výsledky; to by v tom byl čert, kdyby se někde něco nenašlo! A někdy reagují, potom zase nereagují na tuhle nebo onu léčbu a je to prostě všechno jinak. Je tohle normální?!

POZVÁNÍ DO SVĚTA PSYCHOSOMATIKY 17

Dostaneme se k tomu ještě podrobněji, zde však chci zmínit, že medicína založená na důkazech toto řešit neumí, svoje platná a účinná doporučení pro takové lidi nemá a obecně vzato s poznáním obtíží, kterým se před stoletím říkalo „hysterie“ a dnes se jmenují „somatizace“, není o moc dál, než byli Charcot, Janet nebo Freud.

Životy postižených lidí probíhají „normálně“, když tu náhle přijde zvrat a objeví se obtíže. Matematici pro tuhle situaci mají Ljapunovův exponent, teorie autopoietických systémů zase pojem „kontingence“, medicínský model zde hledá nikoliv kauzální, ale pouze „spouštěcí“ mechanismy. U části psychosomatických autorů se objevuje pojem „alostáza“, což je adaptační změna neboli úprava vzniklé stresové situace, aby byl dosažen adekvátně stabilizovaný stav organismu („homeostáza“).

Nicméně všechny modely naznačují, že předchozí cesta obsahovala významné rizikové faktory, jejichž kritická hodnota (jako informace vedoucí ke změně) by mohla být předpověditelná. Jedinec, ani rodina jako nejbližší suprasystém, si tyto okolnosti neuvědomuje, teprve v jejich

Sociální akce vyvolá emoci.

Emoce je do vědomí přeložena jako pocit.

Informace o pocitu do sociálního prostředí.

Úprava, nebo další emoce — příznak.

Interakce bio-psycho-sociálních faktorů.

S

B P

18 POZVÁNÍ DO SV TA PSYCHOSOMATIKY

nadhraničním projevu je nějakým způsobem reflektuje. Zajímavé je, že změna, která proběhne neuvědoměle v somatické oblasti jednotlivce, vede ke změnám v sociálním systému rodiny přes roli nemocného, která kromě utrpení přináší s sebou moře sociálních zisků. Ty však – stejně jako transformace psychosociální tísně do somatického příznaku – běží většinou mimo plné uvědomění všech zúčastněných a tím také mimo možnost racionálního zpracování kýmkoliv z nich. Reflexe důsledků vzniklých změn se může dostavit později a situaci dále komplikovat. To probíhá ve stovkách rodin, a věřím, že ani nejzapálenější zastánce toho zneužívaného pojmu to nenazve normálním. Důkazy účinnosti psychosomatického přístupu Medicína založená na důkazech (EBM) snáší důkazy statistického charakteru o výsledcích biologické léčby. Bere-li se tento v zásadě redukcionistický postup jako jediný doporučovaný, není možné si nevšimnout, že se liší od zásad ústavy Světové zdravotnické organizace (WHO), která definuje zdraví jako stav fyzické, mentální a sociální pohody, a tím výslovně požaduje nikoliv redukovaný, ale komplexní, celostní biopsychosociální přístup

7

k lidem ve zdraví a nemoci. EBM také ponechává stra

nou všechny nemocné, kteří se do jejích statistik nevejdou, což je něco kolem čtvrtiny z těch, kteří zavítají za lékařem první linie a jsou jim zde diagnostikovány funkční/somatizační poruchy, s nimiž si EBM neví rady.

Jak je patrné ze schématu systémového modelu, teoretický rámec a z něho plynoucí léčebný biomedicínský zásah se odehrává na úrovni řídících a řízených systémů. Vyšší etáže systému nebere v konkrétních případech v úvahu, maximálně se na ně odvolává v rámci obecných hypotéz a to deklaruje jako biopsychosociální přístup. K tomu je nutné dodat, že o existenci střevního mikrobiomu, podstatné součásti řídících systémů, a jeho fyziologickém a patofyziologickém významu nebylo před desetiletím ani ponětí a dodnes je velmi málo seriózních údajů 7

https://www.urmc.rochester.edu/medialibraries/urmcmedia/education/md/docu- ments/biopsychosocial-model-approach.pdf; Engel G., The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977; 196 (4286), s. 129 –136.

POZVÁNÍ DO SVĚTA PSYCHOSOMATIKY 19

o tom, jak skutečně pracuje, co je příčina, co důsledek a co epifenomén.

Máme tady – stejně jako behavioristé ve svých začátcích – jakousi černou

skříňku, v níž „cosi“ probíhá, možná tak, jak si představujeme, možná že

zcela jinak.

8

Příliš mnoho starých jistot se tak hroutí a těch nových pravd

přibývá mnohem pomalejším tempem, nicméně je dnes jasné, že jsme

spíše koexistující než nezávislé bytosti.

Co se týká neřešených stavů u člověka, EBM má ještě podstatný dluh

v oblasti emocí, které jako biologické recepční a současně řídící systémy

s jasně patrnými a detekovatelnými neurochemickými ději nedokázala

zatím akceptovat, natož integrovat. Jediná podoba emocí, jíž se věnuje,

jsou emoce těžce patologické nebo zcela vykloubené a desintegrované

v psychiatrii, a to je jistě málo.

8

Vácha M., Kontroverzní postavení „jedince“. In: R. Ptáček – P. Bartůněk (eds.), Kon

troverze současné medicíny. Praha: Mladá fronta, 2016, s. 63 –70.

SYSTÉMOVÝ MODEL

BIOSFÉRA

SPOLEČENSTVÍ – NÁROD

KULTURA – SUBKULTURA

KOMUNITA

RODINA

DYÁDA

JEDINEC

se svou zkušeností a chováním

ŘÍDÍCÍ SYSTÉMY

ŘÍZENÉ (ORGÁNOVÉ) SYSTÉMY

TKÁNĚ

BUŇKY

ORGANELY

MOLEKULY

ATOMY

SUBATOMÁRNÍ ČÁSTICE POZVÁNÍ DO SV TA PSYCHOSOMATIKY

Teorie systémů nám říká, že dobrá funkce systému je závislá na dobré funkci subsystémů a že změna jednoho subsystému vede ke změnám v subsystémech dalších, nikoliv přímým vlivem, ale jejich vlastním speciálním způsobem. Psychosomatická medicína plně respektuje biologickou podstatu člověka a nezpochybňuje postupy ani výsledky EBM, chce jen, aby přinejmenším v indikovaných případech byly brány v diagnostice, léčbě, prevenci a celkovém chápání člověka ve zdraví a nemoci

9

stejně

vážně subsystémy psychosociální jako ty biologické.

Budeme-li definovat léčbu na obecné úrovni, je to proces, který navrátí aktuálně či chronicky vychýlený chod organismu zpět do oblasti zdraví, optimálně do stavu plné potenciality a obnovy regulačních zpětnovazebných mechanismů. V této obecné rovině tedy záleží na specifických informacích, které organismus dostane a které k této žádoucí změně povedou. Informace mohou mít jak charakter hmotný (odstranění, repozice, molekula působící na receptor), tak energetický (záření ničící nádorové buňky, fototerapie), rovněž ale charakter ryze psychosociální (přítomnost druhé osoby, slovo) nebo spirituální (víra). V oblasti přijatelných hypotéz zde navíc můžeme počítat s jistými samoúzdravnými mechanismy, které se jasně projevují

10

například v placebových situacích.

A nesmíme zapomínat, že i ryze biologická léčba není pouze výsledkem interakce léku a organismu, ale že má též svůj psychologický a kulturní rozměr.

11

Nechybí ani názory zpochybňující teoretické principy současné

EBM léčby

12

nebo studie ukazující na to, že při prodloužení časového

intervalu se rozdíly mezi placebem a novými analgetiky stávají nesignifikantní, a vyjadřující na základě toho pochybnost o větší účinnosti psychofarmak a analgetik u léků, které se dostaly na trh v posledních letech.

13

O významu dyády, jakož i širšího společenství, který nelze nikdy přecenit, „vědí“ už bakterie, které se dokážou v případě nouze obklopit 9

Honzák R. – Chvála V., Psychosomatická medicína. In: L. Hosák – M. Hrdlička – J. Libiger a kol., Psychiatrie a pedopsychiatrie. Praha: Karolinum, 2015, s. 551 – 561. 10

Také s následujícím paradigmatem je třeba počítat: Keď sa pacient rozhodne žiť, je medicína bezbranná. 11

Honzák R., Placebo jako opomíjená součást léčby. Psychosom 2016; 14 (4), s. 229 –242. 12

Kirsch I., Antidepressants and the Placebo Effect. Z Psychol 2014; 222 (3), s. 128 –134. 13

Tuttle A. H. et al., Increasing placebo responses over time in U.S. clinical trials of neuropathic pain. Pain 2015 Dec; 156 (12), s. 2616 –2626.

POZVÁNÍ DO SVĚTA PSYCHOSOMATIKY 21

svými rezistentními kamarády a kamarádkami a vzdorovat zhoubným účinkům antibiotik, jak nás informuje čerstvá studie v PLOS.

14

Pamatuji

se živě na údiv našich imunologů v IKEM, kteří v 80. letech zjišťovali, že vyvolané defekty u myší se hojí rychleji, když jsou myši dvě, než když je trápené zvíře samotné. Mohl jsem jim tehdy nabídnout analogickou situaci týkající se prahu bolesti. To je v různých podobách opakovaně prokazováno dodnes.

15

Dnes máme zprávy, že tahle skutečnost „analge

tické pomoci“ se ve společenství laboratorních zvířat odehrává cestou empatie,

16

musí ale jít o kamarádku ze společného ubytování; cizí myš

empatii neprojeví.

Exkluzivní vztah lékař – pacient je sice předmětem intenzivního zájmu psychoterapeutů, do klinické medicíny ale dosud tyto poznatky všeobecně nepronikly, a pokud ano, příliš se v ní neukotvily. Jestliže samy léčebné výsledky psychosomatického přístupu nejsou dostatečným argumentem, metody neurověd nám o něm přinášejí některé objektivní zprávy, ze kterých lze usuzovat, co se v terapii děje, a ukázat zatím jen některé prokázané biologické prvky celostního biopsychosociálního přístupu.

První podmínkou léčby je vytvoření terapeutického vztahu.

17

Už tato

skutečnost vlídného a nehodnotícího přijetí je pro mnohé pacienty (zdůrazňuji, že ne klienty, ale opravdu pacienty) zajímavým zážitkem, který prožívají často poprvé a z objektivně prokazatelných působků je zde zjišťována vyšší koncentrace oxytocinu.

18

Protože je důvodné podezření,

že u kořenů většiny psychosomatických a dalších psychických obtíží 14

Sorg R. A. et al., Collective Resistance in Microbial Communities by Intracellular Antibiotic Deactivation. PLOS Biology 2016 Dec 27, doi: 10.1371/journal.pbio.2000631. 15

Weinstein D. et al., Group music performance causes elevated pain thresholds and social bonding in small and large groups of singers. Evol Hum Behav 2016 Mar 1; 37 (2), s. 152–158. 16

Chen J. et al., Empathy for pain: A novel bio-psychosocial-behavioral laboratory animal model. Sheng Li Xue Bao, 2015; 25; 67 (6), s. 561–570. 17

Welton R. – Kay J., The Neurobiology of Psychotherapy. Psychiatric Times 2016 Oct 22. http://www.psychiatrictimes.com/neuropsychiatry/neurobiology-psychother- apy/page/0/1?GUID=2ACA84B4 –74F6 –42D2–8E1B-0BFDC5752AB5&rememberme=1&ts= 30122016 18

Buchheim A. et al., Oxytocin enhances the experience of attachment security. Psychoneuroendocrinology 2009 Oct; 34 (9), s. 1417–1422. POZVÁNÍ DO SV TA PSYCHOSOMATIKY je narušená připoutávací vazba v časném dětství, což má za následek problémy v pozdějších vztazích, v nichž se postižení domáhají pocitu bezpečí a jistoty nešťastným a vesměs kontraproduktivním způsobem a jsou dále opakovaně frustrováni, je vytvoření náhradní vazby v terapeutickém vztahu významné. Spolu s oxytocinem zde najdeme zvýšené množství vasopresinu

19

a endogenních opioidů. To svědčí o mírné

úrovni eustresu – stavu výhodném pro kvalitní průběh kognitivních procesů v psychoterapeutické práci. Empatie terapeuta je základem k možnosti, aby si pacient vypracoval korektivní zkušenost.

Ta podle současných hypotéz spočívá v návratu k původně zraňujícím komplexům a v jejich dospěle bezpečném emocionálním přehodnocení.

20

Opakování korektivní zkušenosti vede k jejímu upevnění ve smyslu

neurovědci prosazovaného principu nácviku, vyjádřeného sloganem fired together – wired together. (Desítky užitečných a použitelných příkladů jsou uvedeny ve zde již citované publikaci Normana Doidge Tvůj mozek se dokáže změnit.) Zde participují ze struktur centrálního nervového systému především hipokampus, amygdala, prefrontální kůra, gyrus cinguli a další.

21

To vše lze doložit pomocí zobrazovacích metod.

Předpokládá se, že odstranění traumatických komplexů vede ke změně chování jak navenek, tak co se týká řídících funkcí „dovnitř organismu“. Tento důsledek terapie se stává v modelu cirkulární kauzality příčinou uvolnění napětí a skrytého nepřátelství ve vztazích a touto cestou dalšího zlepšení kvality života. 19

Mavani G. P. et al., A review of the nonpressor and nonantidiuretic actions of the hormone vasopressin. Front Med (Lausanne) 2015 Mar 24; 2, Article 19. 20

Buchheim A. et al., A clinical case study of a psychoanalytic psychotherapy monitored with functional neuroimaging. Front Hum Neurosci 2013 Oct 23; https://doi.org/10.3389/ fnhum.2013.00677; MacDonald K. et al., Oxytocin and psychotherapy: a pilot study of its physiological, behavioral and subjective effects in males with depression. Psychoneuroendocrinol 2013; 38, s. 2831–2843; Goldin P. R. – McRae K. – Ramel W. – Gross J. J., The neural bases of emotion regulation: reappraisal and suppression of negative emotion. Biol Psychiatry 2008; 63, s. 577–586. 21

Crowther A. – Smoski M. J. – Minkel J. et al., Resting-state connectivity predictors of response to psychotherapy in major depressive disorder. Neuropsychopharmacol 2015; 40, s. 1659 –1673.

POZVÁNÍ DO SVĚTA PSYCHOSOMATIKY 23

Probíhající děj Účastní se Výsledek

Připoutávací vazba –

její náprava

oxytocin

arginin vasopresin

opioidní receptory

vytvoření bezpečného

vztahu

Empatie gyrus cinguli, insula

oxytocin

arginin vasopresin

zrcadlení

emoční a kognitivní

aspekty empatie

Emoční regulace amygdala, prefrontální

a parietální kůra

kognitivní přehodnocení

a potlačení negativní

složky

Odstranění strachu amygdala, hipokampus,

ventromediální prefron

tální kůra, gyrus cinguli

odstranění podvědomého

strachu Děje v terapeutickém vztahu vedoucí k odstranění traumatických komplexů

Vizionářským cílem Zbygnieva Lipowského

22

na konci minulého století

bylo zohlednění psychických a sociálních faktorů, stejně jako se zohledňují faktory biologické u všech nemocí, a jeho realizaci si představoval v podobě „konzultační-liaison psychiatrie“. Jak vidíme možnosti psychosomatiky u nás dnes, nespojovali bychom další osudy psychosomatiky s psychiatrií, z níž se stává byrokratická disciplína nacházející se v područí farmaceutického průmyslu, uctívající kritéria, průběhy a předepsaná psychofarmaka. Rádi bychom psychosomatický přístup viděli především v ordinacích praktických lékařů a pak na pracovištích těch specialistů, kde se pacienti s funkčními poruchami doslova houfují, tedy především na gastroenterologii, dermatologii, neurologii a kardiologii, o všeobecné interně nemluvě. Mnohem větší „promořenost“ psychosomatickými myšlenkami už dnes vykazuje pediatrie, což je dobře, a odtud se začínají vinout cesty k rodinné terapii. Podobně je to u části ambulancí pro léčbu bolesti.

Na samý začátek tvrdě vybojované a stále znejišťované existence

se zaměřujeme v klinickém přístupu na funkční/somatizační poruchy 22

Lipowski Z. J., Psychosomatic medicine: Past and present. Canad J Psychiat 1986; 31

(1), s. 2–21; týž, Consultation-liaison psychiatry at century’s end. Psychosomatics 1992 Spring; 33 (2), s. 128 –133. POZVÁNÍ DO SV TA PSYCHOSOMATIKY a na tu část psychiatrické symptomatologie především u emočních poruch, které se prezentují tělesnými příznaky a tím se primárně dostávají do péče somaticky orientovaných lékařů.

Ve spolupráci s předními odborníky z řad praktických lékařů vypraco

vali členové Psychosomatické společnosti Doporučené postupy,

23

které

shrnují základní prvky diagnostiky a principy léčby nemocných trpících funkčními poruchami. Bylo by redundantní je zde doslova opakovat, odkazuji proto na ně a doplňuji doporučenými a stále doporučovanými diagnostickými kritérii pro výzkum.

24

Protože u nemocných často nelze najít žádný významný psychopato

logický rys, doporučují nejen pro výzkum, ale také pro praxi „diagnostických kritérií psychosomatického výzkumu“ (Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research, DCPR) přihlédnout k podstatným psychosociálním charakteristikám, které spoluurčují jak aktuální klinický obraz, tak průběh a vyústění, a jsou rovněž vodítkem k léčbě.

25

Tr s Možnosti

Vnímání a prožívání

zdravotního stavu

• nosofobie

• thanatofobie

• hypochondrie

• popření

Etiopatogeneze • přetrvávající somatizace

• symptomy psychické poruchy

• konverzní symptomy

• „výroční“ reakce

Behaviorální odpověď • podrážděná nálada (D-typ)

• A-typ chování

• demoralizace

• alexithymie Diagnostická kritéria psychosomatického výzkumu 23

http://www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-od-2013/Psychosomaticke-

poruchy-a-lekarsky-nevysvetlitelne-priznaky.pdf (naposledy dohledáno 18. 8. 2017). 24

Fava G. A. et al., Current Psychosomatic Practice. Psychother Psychosom 2017; 86 (1),

s. 13 –30. 25

Porcelli P.– Rafanelli C., Criteria for psychosomatic research (DCPR) in the medical

setting. Curr Psychiatry Rep 2010; 12, s. 246 –254.

POZVÁNÍ DO SVĚTA PSYCHOSOMATIKY 25

Tyto charakteristiky obsahují dvanáct symptomových okruhů rozdělených do tří trsů: vnímání, prožívání a pacientovo vyhodnocení zdravotního stavu (nosofobie, thanatofobie, hypochondrie, popření), etiopatogeneze somatizace (přetrvávající somatizace, funkční symptomy jako sekundární projev definované psychické poruchy, konverzní symptomy, „výroční“ reakce) a behaviorální odpověď (podrážděná nálada, A-typ chování, demoralizace, alexithymie).

Několik drobných vysvětlivek k uvedeným pojmům v kontextu této metody: nosofobie představuje strach z možného onemocnění nejrůznějšími chorobami, hypochondrie naopak přesvědčení, že pacient touto chorobou trpí. Hypochondři jsou posmívanou skupinou, jejich úzkost je však nesmírná, až tak, že může skončit sebevraždou. Také léčba je náročná a vyžaduje vysoké dávkování antidepresiv, až trojnásobné ve srovnání s depresivními pacienty. Strach ze  smrti máme všichni, ale thanatofob mu podřizuje celé své jednání; velmi častá je v tomto případě obava ze smrti ve spánku, což vede k jeho dlouhodobému narušení. Popření je obranou proti úzkosti a je definováno jako nevědomé posunutí reality do podoby, v níž by si ji pacient přál vidět. V praxi se projevuje především nedodržováním doporučení lékaře a rizikovým chováním, což jsou naprosto kontraproduktivní postoje.

Přetrvávající somatizace je někdy označována jako způsob života spíše než choroba. Nacházíme při ní chronické stěhovavé obtíže nejrůznějšího typu, které se střídají tak, že pacient je neustále „churavý“. Tělesné symptomy psychických poruch se objevují nejčastěji u emočních poruch (úzkostné stavy, deprese) a patří téměř zákonitě mezi jejich klasické příznaky. Descartovské rozdělení člověka na tělo a duši totiž doslova vnucuje představu, že emoce jsou cosi efemérního. To není pravda; emoce jsou tělesné děje a prožíváme je různě intenzivně. Pa - cienti ale jejich projevy interpretují jako poruchu orgánu nebo systému, v němž je pociťují.

26

Konverzní symptomy patří mezi obranné reakce

proti úzkosti a jsou tělesným vyjádřením nezvládnutelného konfliktu nebo emoce. Velmi často sdělují nonverbálně podstatu problému (například obrna při pocitu nemohoucnosti, „těhotenské“ obtíže budoucích 26

Henningsen P. – Zimmermann T. – Sattel H., Medically unexplained physical symptoms, anxiety, and depression: a meta-analytic review. Psychosom Med 2003; 65 (4), s. 528 –533. POZVÁNÍ DO SV TA PSYCHOSOMATIKY nebo čerstvých otců). Všeobecně známou výroční reakcí je Lomikarova smrt.

27

V běžném životě nenabývá takto dramatických a patologických

rozměrů, je však častější, než se předpokládá. Nemusí jít vždy přesně o významné datum, ale také o volnější asociace; pacienti si většinou souvislostí vůbec nejsou vědomi.

Podrážděná nálada bývá spojována s chováním nebo osobností tzv. D-typu (D = dysforie). D-typ osobnosti je charakterizován dvěma okruhy vlastností: negativními emocemi a sociální inhibicí, tedy ostýchavostí, plachostí, tendencí se stáhnout především ze strachu s nesouhlasem druhých a s jejich možným odsudkem. Negativní emoce mají smíšený charakter depresivních a úzkostných příznaků, ale současně předrážděnosti a nevrlosti. A-typ  chování byl dlouho považován za samostatný rizikový faktor ischemické choroby srdeční a zejména infarktu myokardu. Vyznačuje se tím, že osoba agresivním způsobem houževnatě bojuje, aby dosáhla stále vyšších výkonů a postavení bez ohledu na překážky, přičemž má obvykle několik nepřesně stanovených a navzájem nesouvisejících cílů. V obecné řeči splývá s pojmem „workholik“. Demoralizace naopak souvisí se syndromem vyhoření a je charakterizována emoční vyprahlostí, odtažitými postoji hraničícími s cynismem, nudou, ztrátou zájmů a nezřídka provázena jednou nebo více závislostmi na psychotropních látkách. Alexithymie je vědecký termín pro „emoční negramotnost“ a bude probrána podrobně v oddílu věnovaném emocím. Pacienti nejsou s to prožívat emoce v psychologické rovině a vnímají je jen na tělesné úrovni.

K tomuto výčtu epicyklických charakteristik dlužno dodat, že řada pacientů je doslova promořena anxiolytiky, buď získanými vlastním přičiněním, nebo od jiných lékařů, eventuálně i těmi, které jsme jim v zoufalství předepsali sami. A to až na pomezí závislosti, nebo dokonce za ním. Součástí léčby pak se logicky stává postupná, pomalá detoxifikace.

Léčba by se měla odehrávat ve spojenecké alianci s pacienty; lékař by měl srozumitelně dát najevo, že jim věří, a přistupovat k nim tak, aby 27

Podle pověsti neprávem odsouzený chodský předák Jan Sladký Kozina vy zval při své popravě majitele panství Lammingera, kterému Chodové říkali Lomikar, do roka a do dne na Boží soud. Lomikar pak skutečně za necelý rok zemřel, pravděpodobně na cévní mozkovou příhodu.

POZVÁNÍ DO SVĚTA PSYCHOSOMATIKY 27

oni mohli (po čase) také uvěřit jemu a začít sdílet jeho názor na podstatu a mechanismus svých potíží. Měli bychom vědět, že léčba začíná již od prvního vzájemného kontaktu, někdy dokonce dřív (haló efekt), a že pacienti podprahově hodnotí veškeré naše počínání.

1. Fyzikální vyšetření, alespoň zběžné, je naprosto nezbytné. Přestože riziko somatického onemocnění u těchto pacientů je mizivé, někdy za kuriózní stížností odhalíme ještě kurióznější nález. Rituál vyšetření plus tělesný kontakt má svůj hluboký význam i za těch okolností, že příznaky chápeme jako projev emočního distresu a ne tělesnou nemoc. Nevynoří-li se nové okolnosti, v okamžiku stanovení diagnózy končíme se všemi dalšími pomocnými vyšetřeními.

2. Zkontrolujte veškerou medikaci, ptejte se aktivně na přípravky vydané bez lékařského předpisu, které pacienti většinou mezi léky nepočítají, proto je ani neuvádějí, ale které mohou obsahovat aktivní látky, jež nejen působí na stav organismu, ale také vstupují do interakcí.

Racionalizujte medikaci a současně vysvětlete, proč to děláte. Pacienti se často brání vysazení oblíbených léků, přestože jim ani během dlouhého období nepřinesly žádnou úlevu a někdy je také dost stály. Mohou je magicky pokládat za jakousi ochranu, prevenci. Za léky ze skupiny analgetik a anxiolytik bojují nejhouževnatěji. Nemilé příznaky z odnětí je tedy nezbytné minimalizovat. Lékař by zde měl být pevný, ne však tvrdý.

Obojí lze úspěšně postupně nahradit nenávykovými antidepresivy. Analgeticky nejvíce působí tricyklika, a to již v třetinových dávkách (vystačíme s 25 –50 mg imiptraminu, nortriptylinu, dosulepinu, klomipraminu či amitriptylinu, který má navíc spasmolytický účinek). Podobně nízko lze dávkovat i SNRI – venlafaxin nebo mirtazapin. Místo anxiolytik lze podávat prekurzory GABA, zejména pregabalin, z antipsychotik se osvědčil quetiapin. Antidepresiva ze skupiny SSRI jsou indikována v případě zřetelné přítomnosti úzkosti nebo deprese.

28

28

Kapfhammer H. P., Psychopharmakotherapeutische Ansätze bei somatoformen Störungen und funktionellen Körpersyndromen. Nervenarzt 2012; 83 (9), s. 1128 –1141; Calandre E. P. – Rico-Villademoros F., The role of antipsychotics in the management of fibromyalgia. CNS Drugs 2012; 26 (2), s. 135 –153; Fink P. – Rosendal M. – Toft M., Assessment and Treatment of Functional Disorders in General Practice: The Extended Reattribution and Management Model – An Advanced Educational Program for Nonpsychiatric Doctors. Psychosomatics 2002; 43 (2), s. 93 –131. POZVÁNÍ DO SV TA PSYCHOSOMATIKY

3. Stanovte diagnózu a řekněte pacientům její název. Chrání to obě strany před pokušením vymýšlet další a další pomocná vyšetření. Také platí, že má-li problém jasné pojmenování, stává se již problémem menším. Je dobré stanovit léčebný plán alespoň v zásadních obrysech s cílem co nejvíce přiblížit pacienta k optimálnímu stavu.

4. Současně uznejte reálnost pacientových příznaků. Začnete tak překlenovat rozpor mezi illness a disease. Pacient musí mít jistotu, že byl se svými potížemi akceptován a že mu rozumíte, i když poněkud jinak, než to vidí on sám.

Buďte trpěliví, šetřte optimismem a předpokládejte, že změny k lepšímu se objeví až za nějaký čas. O tuto skutečnost se poctivě rozdělte s pacientem. Mějte na paměti, že spíše než „léčba“ se hodí pro spolupráci pojem „bytí k dispozici“ nebo „provázení“. To není cynismus, ale realita, kterou je třeba přijmout jako jednu z facet naší profese. Někteří pacienti nemají nic než svou nemoc. Jeden z klasiků řekl, že chronický pacient tohoto typu dává přednost závětří nemoci před rizikem selhání na zdravém povětří života.

Je proto také třeba naučit se chápat některé nové nebo zhoršené příznaky jako signál emoční komunikace, spíše než jako symptom nové nemoci. Naučit se říkat: „Víme oba, že zhoršení vašeho stavu bývá často reakcí na nepříjemné věci, které vás potkaly, nebo které vás čekají; co je v tomto ohledu u vás nového?“

5. Ve fázi, kdy pacient připustí významný vliv psychosociálních faktorů na svůj zdravotní stav, je vhodné odeslat ho na psychoterapii, kterou může nabídnout i psycholog, nejen odmítaný psychiatr. Psychoterapie není „povídání si o tom, co dělá pacientčin kocour“, jak někdy hlásají její odpůrci, ale systematická práce vedoucí jak ke změně chování v nejširším smyslu (tedy i jak se chová organismus), ale také k přestavbě mozkových struktur, jak dokazují současné poznatky neurověd. Hlavní směry, jejichž zástupci se této problematice věnují, jsou kognitivně behaviorální a dynamické terapie. Kognitivně behaviorální terapii (KBT) můžeme doporučit s tím, že nikdo z terapeutů nebude „pitvat minulost“, protože se v zásadě jedná o nácvik nových postupů a strategií, které nemocnému umožní vyhnout se zraňujícím momentům a tréninkem „nastaví“ organismus do stavu, který je snesitelnější. Dynamicky orientované terapie se naopak snaží v minulosti najít trauma, které spolupůsobilo na nepříznivém vývoji

POZVÁNÍ DO SVĚTA PSYCHOSOMATIKY 29

a jež ukryto v nevědomí nespí a nezahálí, ale funguje jako bolestivá rozbuška, o kterou když zavadí některé situace dneška, vede k reakci, již organismus prožívá jako somatizovanou nepohodu. Dynamické terapie také deklarují delší účinnost a trvalejší zlepšení.

29

Jako velmi úspěšná se

jeví rodinná terapie, která se nezaměřuje na „identifikovaného“ pacienta, ale na celý rodinný systém, často i do předcházející generace. V tomto systému ovlivňuje patogenní vztahy a komunikaci. V té totiž nemoc často reprezentuje komunikační prvek nahrazující to, co pacient nemůže – z jakýchkoliv důvodů – říci přímo a nahlas.

30

6. Souběžně s tím je žádoucí vést pacienty ke zdravému životnímu

stylu, k přijímání přiměřené zátěže a neskrývání se za štít nemoci. Sekundární zisky sice nedosahují úrovně, jakou popisuje nejslavnější irský bard v následujícím úryvku, ale někdy usnadňují dosahování cílů ne zcela poctivým způsobem.

Michal Moran se narodil roku 1794 poblíž Black Pitts, v dublin

ské čtvrti Liberties, v uličce Faddle Alley. Čtrnáct dní po naro

zení od nemoci úplně oslepl, a stal se tak požehnáním pro své

rodiče, kteří jej brzy mohli poslat veršovat a žebrat na nároží ulic

a na mosty přes Liffey. Byli by si vskutku mohli přát, aby měli více

takových...

william ButlEr yEats (1902) Ačkoliv lékaři může lichotit, že mu pacient důvěřuje víc než komukoliv jinému, je nezbytné uhlídat, aby tato důvěra nepřerostla v závislost a pacientovy požadavky se nestaly tvrdým diktátem. Zejména v případě, že chybí psychoterapeutický výcvik a kvalitní zkušenost s mechanismy přenosu. Ambulantní kontroly plánuje lékař v rozmezí 2– 6 týdnů podle vlastní úvahy a také jejich průběh má v režii. Rozumně je třeba nakládat rovněž s potvrzením o pracovní neschopnosti, eventuálně invalidním důchodu a zamezit posilování „role nemocného“ v případě, že zdravotní problémy tomu neodpovídají. 29

Sumathipala A., What is the evidence for the efficacy of treatments for somatoform

disorders? A critical review of previous intervention studies. Psychosom Med 2007 Dec; 69 (9), s. 889 –900. 30

Chvála V. – Trapková L., Rodinná terapie a teorie jin-jangu. Praha: Portál, 2008.

30 POZVÁNÍ DO SV TA PSYCHOSOMATIKY

7. Komorbiditu neboli souběh vícero chorob, ať somatických nebo psychiatrických, je třeba léčit lege artis. Komorbidita depresivních a úzkostných poruch je mnohem častější, než se předpokládá, a moduluje průběh funkční poruchy.

31

Při farmakoterapii také vyžaduje plné,

tedy mnohem vyšší dávky psychofarmak.

Navzdory tomu, že to představuje obtížnou roli, by měl lékař usilovat o to, aby byl jediným lékařem somatizujícího pacienta, neboť i při naprosté shodě názoru může jen trochu odlišně nebo jinými slovy formulovaný výrok druhého odborníka ohrožovat průběh již beztak dost obtížné léčby. Výjimkou z tohoto doporučení je psychiatr, a pokud se za ním pacient vydá, je dobrá co nejtěsnější spolupráce. Jak ukazuje praxe, je bohužel málo psychiatrů, kteří jsou ochotní se této problematice věnovat. SHRNUTÍ POSTUPU:

• stanovte s jistotou diagnózu funkční poruchy;

• omezte zbytečná pomocná vyšetření;

• zjistěte, co lze léčit v rámci EBM (emoční poruchy), a zahajte

léčbu;

• poučte pacienta a dle možnosti i rodinu;

• dohodněte s pacientem léčebný postup;

• minimalizujte farmakoterapii funkčních obtíží;

• maximalizujte nefarmakologické postupy

(režim, cvičení, KBT);

• motivujte pacienta k aktivnímu přístupu k úzdravě. 31

Kroenke K., Patients presenting with somatic complaints: epidemiology, psychiatric comorbidity, and management. Int J Meth Psychiatr Res 2003; 12, s. 34 – 43.

POZVÁNÍ DO SVĚTA PSYCHOSOMATIKY 31

Možné interakce

nejčastěji užívaných bylinných přípravků

Několik publikací upozorňuje na rizika, která mohou vzniknout při kom

binaci často užívaných přípravků herbální medicíny s rovněž často apli

kovanou farmakologickou léčbou.

32

Na tyto kombinace je třeba se aktivně

ptát, protože řada pacientů nepovažuje koupené přípravky, které nebyly

předepsány na recept, za „léky“, nebo spíš neuvádí je, přestože mají nej

různější a někdy silné farmakologické účinky a dostávají se do interakce

s některými předepsanými „jeho léky“, především přes systém CYP 450.

Na druhé straně jsou zprávy o interakcích nekonzistentní, protože her

bální přípravky jsou používány v různých koncen tracích a v případě pou

žití rostliny a její části nemusí mít stejné složení ani stejnou přípravu.

Pokud jde o oficiální léčiva, nejčastěji se jedná o léky s úzkou terapeutic

kou koncentrací, tedy ty, které jsou při nižší neúčinné a při vyšší působí

toxicky. V běžné praxi jde nejčastěji o warfarin, digoxin, cyklosporin,

tacrolimus, amitriptylin, midazolam, indinavir a irinotecan.

NEJČASTĚJI POUŽÍVANÉ LÉČIVÉ BYLINNÉ PROSTŘEDKY

Česnek (Allium sativum) prodlužuje dobu srážlivosti krve, pokud je

podáván současně s chlorpropamidem (Copamide, Diabinese), může

způsobovat hypoglykemii a snižuje sérové koncentrace sanquinaviru

(Invirase, Fortovase).

Zázvor (Zingiber officinale) působí podobně jako grepy a může významně

zvýšit riziko nežádoucích účinků tím, že sníží nebo zablokuje v organi

smu odbourávání daného léku, který se pak v těle pacienta hromadí.

Mezi taková léčiva patří např. léky používané při léčbě onemocnění

srdce či vysokého krevního tlaku (např. amiodaron, amlodipin, felodi

pin, verapamil, eventuálně digoxin), léčiva snižující hladinu cholesterolu

(např. atorvastatin, simvastatin), léčiva ovlivňující krevní srážení (např.

32

Chen X. W. et al., Clinical herbal interactions with conventional drugs: from molecules

to maladies. Curr Med Chem 2011; 18 (31), s. 4836 – 4850; Izzo A. A. – Ernst E., Interactions

between herbal medicines and prescribed drugs: an updated systematic review. Drugs

2009; 69 (13), s. 1777–1798; Chen XW. et al., Herb-drug interactions and mechanistic and

clinical considerations. Curr Drug Metab 2012 Jun 1; 13 (5), s. 640 – 651. POZVÁNÍ DO SV TA PSYCHOSOMATIKY klopidogrel, dabigatran, warfarin), léčiva ovlivňující psychiku (např. antidepresiva ze skupiny SSRI – sertralin aj.), léčiva podávaná při nespavosti (např. zopiclon, eventuálně zolpidem) či např. léčiva používaná k potlačení nežádoucí imunitní reakce po transplantaci orgánů (např. takrolimus, cyklosporin). Jinan dvoulaločný (Ginkgo biloba) snižuje plazmatické koncentrace omeprazolu, pokud je kombinováno s warfarinem (přestože snižuje jeho plazmatické koncentrace, může vyvolávat krvácení), s thiazidovými diuretiky zvyšuje krevní tlak a údajně by nemělo být podáváno současně s trazodonem (Trittico) pro nebezpečí kómatu. Byl však popsán všeho všudy jeden případ,

33

který je citován ve všech přehledech. Šlo

o osmdesátiletou pacientku trpící Alzheimerovou demencí, kóma bylo zvládnuto blokátorem BZDZ flumenazilem a vysvětlení předpokládané etio patogeneze (ginkgo paradoxně působilo na BZDZ receptor) působí značně vykonstruovaně. Ženšen (Panax ginseng), jehož aktivní látky se nazývají ginsenoidy a jsou vesměs zpracovány střevními bakteriemi. Podle některých prací je ženšen slabý induktor CYP 3A4, jeho interakce s warfarinem není úplně jasně prokázaná.

34

Podle některých údajů snižuje ženšen sérové koncentrace ome

prazolu a tolbutamidu a může mít nežádoucí interakce s antiepileptiky, kyselinou axetylsalicylovou, ibuprofenem, diuretiky a trazodonem. Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum)

35

působí jako silný induktor

CYP 3A4 a P-glykoproteinu. Snižuje tedy koncentrace amitriptylinu, cyklosporinu (zde vede až k odhojení transplantovaných štěpů!), digoxinu, indinaviru, methadonu, midazolamu, simvastatinu, takrolimu a warfarinu. Snižuje také koncentrace perorálních kontraceptiv a může být příčinou nechtěného těhotenství. V kombinaci s antidepresivy blokujícími zpětné vstřebávání serotoninu může vyvolávat serotoninový syndrom. 33

Galluzzi S. et al., Coma in a patient with Alzheimer’s disease taking low dose trazodone and ginkgo biloba. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000 May; 68 (5), s. 679 – 680. 34

Ramanathan M. R. – Penzak S. R., Pharmacokinetic Drug Interactions with Panax ginseng. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 2017 Jan 23, doi: 10.1007/s13318-016-0398-2. 35

Zhou S. et al., Pharmacokinetic interactions of drugs with St John’s wort. J Psychopharmacol 2004 Jun; 18 (2), s. 262–276. NĚCO MÁLO Z HISTORIE

U intervenční vědy, jakou je medicína, to může být sama komple

xita, která poskytuje klíč k problému. V biologickém systému naru

šeném nemocí je to tak, že čím více komplexity si uvědomujeme,

tím četnější jsou místa, kde můžeme zasáhnout. Znalost „skutečné“

příčiny choroby čili onoho jednotlivého prvku, který ji způsobuje,

je jistě cenná; často ji však zjistit nelze a může jít o fikci vytvořenou

badatelem toužícím po jednoduché odpovědi na složité otázky.

BaruCH BlumBErg