načítání...
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Propedeutika vnitřního lékařství -- Dotisk úspěšného titulu - Ladislav Chrobák; kolektiv

Propedeutika vnitřního lékařství -- Dotisk úspěšného titulu

Elektronická kniha: Propedeutika vnitřního lékařství -- Dotisk úspěšného titulu
Autor: ;

Kniha je studenty hodnocena za didakticky nejlepší ze současně dostupných učebnic pro vstup do základního klinického oboru.
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  229
+
-
7,6
bo za nákup

hodnoceni - 74.6%hodnoceni - 74.6%hodnoceni - 74.6%hodnoceni - 74.6%hodnoceni - 74.6% 90%   celkové hodnocení
2 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
PDF
Zabezpečení proti tisku: ano
Médium: e-book
Počet stran: 200
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
ISBN: 978-80-247-0609-2
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Kniha je studenty hodnocena za didakticky nejlepší ze současně dostupných učebnic pro vstup do základního klinického oboru.

Zařazeno v kategoriích
Ladislav Chrobák; kolektiv - další tituly autora:
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Prof. MUDr. Ladislav Chrobák, CSc. (nar. 1927), emeritní profesor UniverzityKarlovy, promoval na Lékařské fakultě UK v Praze v roce 1951. Od roku 1953 je jako

internista a hematolog trvale pracovníkem Lékařské fakulty UK v Hradci Králové.

Docentem se stal v roce 1965,profesorem byl jmenován v roce 1991.Jeho kandi- dátskádizertačnípráce(1962)jevěnovánaparoxysmálnínočníhemoglobinurii,práce habilitační (1964) koagulaci při mimotělním krevním oběhu. V hradecké fakultní nemocnici založil oddělení klinické hematologie (1971).

Pracoval jako konzultant pro hematologii kuvajtského ministerstva veřejného zdravotnictví v Al Sabah Hospital (1968–1971) a jako profesor hematologie naKuvajtskéuniverzitěvefakultnínemocniciMubarakHospital,kdezaložilhematologické oddělení (1982–1984). Je autore mtří monografií, autore ma spoluautore mněkolika učebních textů a kapitol v učebnicích a dalších monografiích.

Publikovalna350pracívdomácíchazahraničníchodbornýchčasopisech.Ječest- ným členem pěti odborných společností a emeritním, případně zakládajícím členem šestidalšíchodbornýchspolečnostíanositelemtřízlatýchadalšíchmedailíaocenění. Byl expertem Světové zdravotnické organizace pro hematologii, místopředsedou a předsedou České hematologické společnosti JEP, kterou dlouhodobě zastupoval ve výboru Světové hematologické společnosti. V letech 1992–1997 byl na Lékařské fakultěUKvHradciKrálovéproděkanemprozahraničnístyky.Propedeutikuvnitřní- ho lékařství přednáší od roku 1971. Předmluva Tuto publikaci napsala skupina autorů, kteří se po mnoho let ve svých přednáškách, seminářích a praktických cvičeních věnovali propedeutice vnitřního lékařství.Učebnice vychází na podkladě skript, která spolu s dotisky od prvního vydání v roce 1976 a prvního knižníhovydánív roce1997 a jehodotiske mvroce 2003vyšlav minulosti celkemjedenáctkrátpropotřebulékařskýchfakultvHradciKrálové,Olomouci,Praze, Brně a Plzni. Současné dvanácté a druhé knižní vydání se svou základní koncepcí podstatně neliší od vydání předchozích a je zaměřeno především na zvládnutíanamnézyafyzikálníchvyšetřovacíchmetod,kterépředstavujíprvnípřístupknemocné- mu. Rozhovor s nemocným (anamnéza) a fyzikální vyšetření jsou přes všechnymoderní diagnostické metody základem pro dobrou lékařskou praxi. Schopnost správně zhodnotitsubjektivníobtíženemocnéhoavytěžitmaximumzfyzikálníhonálezujsou základnímipoznatkydůležitýminejenprostudentymedicíny,aleiprokaždéhoprak- tikujícího lékaře.

Učebnice byla doplněna o některé nové poznatky, vyobrazení a schémata, okapitolu věnovanou komunikaci lékaře s nemocným a o soubor otázek, které bylyprověřenyněkolikaletýmpoužitímjakosoučást zkouškyzpropedeutikyvnitřníholékařství naLékařskéfakultěUKvHradciKrálovéakteréstudentůmumožnísiověřit,dojaké míry zvládli text.

Jse mzavázán díke mrecenzentů mpředchozích vydání skript, předevší mprof. MUDr. Josefu Procházkovi, DrSc., vše mučitelů minterních klinik LF UK v Hradci Králové, recenzentu tohoto vydání prof. MUDr. Vlastimilu Ščudlovi, CSc., a vneposlední řadě studentům, kteří cennými připomínkami přispěli k vylepšení současného textu. PhDr. Josefu Bavorovi děkujeme za názorné a zdařilé ilustrace. Nakladatelství Grada pak děkuji za pečlivost, kterou vydání monografie věnovalo.

Věřím,žestudentiocenísnahuautorskéhokolektivudátjimdorukouspolehlivého průvodce při prvním styku s tak rozsáhlým oborem, jakým je vnitřní lékařství.

Prof. MUDr. Ladislav Chrobák, CSc.


Činnost lékaře je umění, ne řemeslo.

Je poslání, ne obchod.

Poslání, kterého se zúčastní vaše srdce

stejně jako vᚠmozek.

(William Osler)

Věnováno studentů mlékařství, kteří se studie m medicíny rozhodli stát seceloživot

ními studenty.


Obsah

Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Stručný historický úvod k fyzikálním vyšetřovacím metodám . . . . . . . . . . 11

1 Nemoc, příznaky, průběh a prognóza (L. Chrobák) . . . . . . . . . . . . . 13

2 Postup při vyšetření nemocného (L. Chrobák) . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2.1 Komunikace lékař – nemocný . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2.2 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2.3 Základní fyzikální vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.4 Vyšetření celkového stavu nemocného . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

2.4.1 Vědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

2.4.2 Poloha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2.4.3 Postoj a chůze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

2.4.4 Abnormální pohyby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

2.4.5 Habitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

2.4.6 Změny hlasu a poruchy řeči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

2.4.7 Kůže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

2.4.8 Otok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

2.4.9 Kožní adnexa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

2.4.10 Tělesná teplota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

3 Vyšetření hlavy (J. Baštecký, T. Gral, L. Chrobák) ..............39

3.1 Vyšetření lebky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

3.1.1 Vyšetření lebky pohlede m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

3.1.2 Vyšetření lebky poklepe ma poh mate m . . . . . . . . . . . . . . 40

3.1.3 Vyšetření lebky posleche m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.2 Vyšetření očí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.3 Vyšetření nosu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.4 Vyšetření rtů a dutiny ústní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.5 Vyšetření uší . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

4 Vyšetření krku (J. Baštecký, L. Chrobák) ..................47

4.1 Vyšetření arterií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

4.2 Vyšetření krčních žil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

4.3 Vyšetření mízních uzlin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

4.4 Vyšetření štítné žlázy (R. Lomský) ...................49

5 Vyšetření hrudníku (L. Chrobák) ......................51

5.1 Vyšetření hrudníku pohlede m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

5.1.1 Abnormální a patologické tvary hrudníku . . . . . . . . . . . . . 52

5.1.2 Dýchací pohyby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

5.1.3 Vyšetření prsů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 5.2 Vyšetření hrudníku pohmatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 5.3 Vyšetření hrudníku poklepe m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 5.4 Vyšetření plic posleche m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

6 Plicní syndromy (L. Chrobák) ........................67

6.1 Syndro mbronchiální obstrukce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

6.2 Bronchiektatický syndro m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

6.3 Syndro mzahuštění plicní tkáně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

6.4 Dutinový syndro m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

6.5 Syndrom zmenšeného objemu plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

6.6 Syndro mzvětšeného obje mu plic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

6.7 Fluidotorax (syndro mpříto mnosti tekutiny v pohrudniční dutině,

pleuritický syndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 6.8 Pneumotorax (syndrom přítomnosti vzduchu v pohrudniční dutině) . . . 71 6.9 Fluidopneumotorax (syndrom současné přítomnosti tekutiny

a vzduchu v pleurální dutině) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 6.10 Mediastinální syndro m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 6.11 Hlavní příznaky plicních onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

7 Vyšetřen ísrdce (J. Kvasnička) ........................79

7.1 Vyšetření srdce pohlede m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

7.2 Vyšetření srdce pohmatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

7.3 Vyšetření srdce posleche m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

7.3.1 Poslechové oblasti chlopní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

7.3.2 Srdeční ozvy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

7.3.3 Cval . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

7.3.4 Přídatné srdeční zvuky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

7.3.5 Šelesty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 7.4 Vyšetření krevního tlaku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 7.5 Vyšetření pulsu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 7.6 Fyzikální nálezy u nejčastějších chlopenních a zkratových vad

v dospělosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 7.7 Hlavní příznaky srdečních onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

8 Vyšetřen íbřicha (P. Hůlek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

8.1 Rozdělení břicha na oblasti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

8.2 Vyšetření břicha pohlede m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

8.3 Vyšetření břicha pohmatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

8.4 Vyšetření břicha poklepe m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

8.5 Vyšetření břicha posleche m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

8.6 Vyšetření per rectu m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

8.7 Hlavní příznaky onemocnění jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

8.8 Žaludeční a střevní dyspepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128


8.9 Bolesti břicha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

8.10 Meteorismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

8.11 Krvácení do gastrointestinálního traktu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

8.12 Posouzení zvratků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

8.13 Poruchy rytmu stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

8.14 Vyšetření stolice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

8.15 Vyšetření ascitu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

9 Vyšetření jater (P. Hůlek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

9.1 Anatomické uložení jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

9.2 Vyšetření jater pohlede m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

9.3 Vyšetření jater pohmatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

9.4 Vyšetření jater poklepe m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

9.5 Vyšetření jater posleche m. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

9.6 Závěrečné poznámky k fyzikálnímu vyšetření jater . . . . . . . . . . . . 142

9.7 Hlavní příznaky onemocnění jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 10 Vyšetření žlučníku (P. Hůlek) ....................... 149

10.1 Anatomické uložení žlučníku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

10.2 Vyšetření žlučníku pohmatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

10.3 Žlučníková kolika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

10.4 Dyspepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 11 Vyšetření sleziny (P. Hůlek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 12 Vyšetření urogenitálního systému (T. Gral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

12.1 Anatomické uložení ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

12.2 Vyšetření ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

12.3 Vyšetření močového měchýře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

12.4 Nejčastější příznaky onemocnění močového ústrojí . . . . . . . . . . . . 157

12.5 Vyšetření zevního pohlavního ústrojí a močové trubice . . . . . . . . . 159 13 Vyšetření pohybového systému (V. Krupař) ................ 161

13.1 Vyšetření kloubů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

13.2 Vyšetření páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

13.3 Vyšetření měkkých tkání lokomočního systému . . . . . . . . . . . . . . 170 14 Vyšetření obvodových cév (L. Vodičková) ................. 173

14.1 Vyšetření tepen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

14.2 Vyšetření žil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 15 Vyšetření mízních uzlin (L. Chrobák) ................... 183

16 Formulace normálního fyzikálního nálezu . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187


Seznam autorů, syndromů, symptomů a chorob . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

Doporučená literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

Otázky ke kapitolám (M. M욝an) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Klíč správných odpovědí k jednotlivým skupinám otázek . . . . . . . . . . . . . 235

Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237


Stručný historický úvod k fyzikálním

vyšetřovacím metodám

Nejstaršífyzikálnívyšetřovacímetodoubylpohled.Napapyrupocházejícímzobdobí

kolemroku1600př.n.l.avěnovanémporaněnímjeupopsanýchporaněnívždyuveden

stručnýpopis jejichvzhledu.Významanamnézyprostanovenídiagnózyzdůraznilve

svých„Lékařskýchotázkách“(látrikaerótémata)významnýřeckýlékařRufuszDresu,žijícívŘíměvdoběTrajánověkolemroku100n.l.Jehospisekjepečlivýmnávo-

dem, jak postupovat při odebírání anamnézy.

Poklepbřichabylznám jižEgypanům,rozvojvyšetřovacíchmetodvšakzačalaž v novověku.S vyšetřování mhrudníkupoklepe mzačal vídeňskýlékař rode mze Štýr- skéhoHradceJosephLeopoldAuenbrugger(1722–1809).Svézkušenostistoutome- todouuveřejnilvpojednání„Inventumnovumexpercussionethoracishumaniutsigno abstrusos interni pectoris morbos detergendi“(Nový způsob,jakpoklepávánímhrud- níku člověka možno v něm objevit skryté nemoci) (1763).

V život tuto vyšetřovací metodu uvedl až o 50 let později Jean Nicolas Corvisart (1755–1821), který přeložil Auenbruggerův spis do francouzštiny. Corvisartův žák René Hyacinte Laenec (1781–1826) popsal v roce 1819 nepřímý poslech pomocí stetoskopu.

SlavnývídeňskýinternistačeskéhopůvoduJosefŠkoda(1805–1881),patřícíkza- kladatelů mnové vídeňské školy, postavil nauku o poslechu a poklepu na pevnýfyzikálnízáklad.Používalnepřímýpoklepnaprst.Bubínkovýpoklepnadrozepjatouplicí nadhranicíhrudníhovýpotkunesedodnesjehojméno–Škodůvpoklepovýtón.Fyzi- kální nálezy srovnával s nálezy sekčními v úzké spolupráci s proslulým patologem, královéhradeckým rodákem Karlem Rokitanským (1804–1878).

Vynikajícím zvládnutím fyzikálních vyšetřovacích metod byla známa pražská lékařská škola.Jejími představiteli byli Josef Thomayer a jeho žáci Ladislav Syllaba, Josef Pelnář, Bohumil Prusík a další. Fyzikálním vyšetřovacím metodám se věnoval i syn Ladislava Syllaby Jiří Syllaba, z jehož „Základů fyzikálního vyšetřování ve vnitřní mlékařství“ se učila řada lékařů 50. let.

Na královéhradecké lékařské fakultě vynikal mistrným zvládnutím poklepu a poslechuJanŘehoř,žákPelnářův.JehonástupceFrantišekČerníkvyjádřilsvůjvztah k propedeutice dvojdílným „Úvodem do vyšetřování vnitřních nemocí“.

Naše „Propedeutika vnitřního lékařství“ je pokračování msnah na to mto poli.

Stručný historický úvod k fyzikálním vyšetřovacím metodám 11



1 Nemoc, příznaky, průběh a prognóza

(L. Chrobák)

Nemocnebochoroba(morbus)jestav,kdyjezměněnaneboporušenafunkcejednoho

neboivíceorgánů.Porušenánebozměněnáfunkceorgánůsezpravidlazakratšínebo

delší dobu projeví určitými příznaky neboli symptomy.

Příznaky (symptomy) dělíme na subjektivní a objektivní.

Subjektivn ípř íznaky (anglicky symptoms) jsou nálezy, které zjišujeme přivyšetřenínemocnéhopohledem,pohmatem,poklepem,poslechemneborůznýmipřístro- ji a laboratorními vyšetřovacími metodami. K objektivním příznakům (anglicky signs) patří například zarudnutí kůže, otok, hmatný nádor, změna dýchacích šelestů nebosrdečníchozev,zastíněnínaplicíchzjištěnépřirentgenovémvyšetřeníplicapod.

Stupeň subjektivních obtíží nemocného nemusí odpovídat velikosti objektivního nálezu. Někdy i při rozsáhlém objektivním nálezu má nemocný jen velmi malé subjektivní obtíže nebo je zcela bez obtíží, jindy při minimálním objektivním nálezu udává značné obtíže.

Některépříznakymají vedlesvéstránkysubjektivníistránkuobjektivní.Dušnost, jížrozumímepocitnedostatkudechu,jepříznakemsubjektivním.Mávšakisvoustrán- ku objektivní, projevující se zvýšený mpočte mdechů, prohloubený mnebo naopak mělkým dýcháním, vynucenoupolohou vsedě apod.

Některé příznaky jsou pro určité onemocnění charakteristické, typické.Označujeme jejako příznaky specifické. Mají značnoudiagnostickou cenu. Jiné příznaky jsou společné více nemocem (např. zvýšená únavnost, horečka, úbytek hmotnosti), a jsou tedy obecné a nespecifické.

Sdruženívětšíhopočtupříznakůcharakteristickýchprodanounemocneboskupinu nemocí nazýváme symptomatologií.

Nemocí (chorobou) rozumíme medicínsky vymezenou jednotku, například zápal plic, zatímco onemocněním označujeme poruchu zdravotního stavu ve vymezeném časové mobdobí.

Průběh nemocí může být buď prudký (akutní), nebo provleklý (chronický). Někdypoprudkémzačátkupřecházíonemocněnídostadiachronického.Onemocnění může skončit buď uzdravením nemocného, nebo může způsobit jeho smrt, jestliže změny, které nemoc vyvolala, nejsouslučitelné se životem.

Uzdravenínemocnéhojeněkdyúplnéadokonalé,jindyjenčástečné,spřetrváním subjektivníchobtížíaobjektivníchpříznaků.Změny,kteréchorobazanechala,mohou omezovat pracovníschopnostnemocnéhoa způsobovatjeho částečnou nebo úplnou invaliditu.

Nemoc, příznaky, průběh a prognóza 13


Součástí léčby je i stanovení prognózy (předpovědi) choroby. Prognóza se týká

otázky zachování života (prognosis quo ad vitam), uzdravení a možných následků.

Podledruhuchorobyajejíhoprůběhumůžebýtprognóza příznivá (např.přiangíně),

nepříznivá (např. při zhoubné mnádoru) nebo nejistá (např. při infarktu myokardu).

14 Propedeutika vnitřního lékařství


2 Postup při vyšetřen ínemocného

(L. Chrobák)

2.1 Komunikace lékař – nemocný

První setkání nemocného s lékařem hraje zvl᚝ důležitou roli. Vhodné je při vstupu

nemocného povstat, odpovědět přátelsky na jeho pozdrav, vyjít mu vstříc, představit

se,podatmu ruku.Podání rukyaoslovenínemocnéhojménemspřívětivýmvýrazem

ve tváři navodí potřebnou atmosféru, kdy nemocný ztrácí počáteční obavu a ostych

z lékaře a naopak posílí se v něm dojem, že je to právě on, nikoliv někdo anonymní,

kdo je předmětem lékařova zájmu. Tento dojem je nutno laskavým vystupováním

trvaleposilovat.Pokudjenemocnýnositelemakademickéhotitulu(dr.,ing.),jevnaší

zemi obvyklé a vhodné ho použít. Pokud jste student, při představování to uvedete a

zároveň se nemocného otážete, zda je ochoten, abyste ho vyšetřil. Zpravidla souhlas

získal již před vámi vᚠasistent. Po skončení vyšetření nemocnému poděkujete.

Poloha nemocného

Nemocnému ukážeme, kam se má posadit, aby byl možný dobrý kontakt očima, to je

vedle nás ve vzdálenosti asi 90 cm. Ne tedy naproti za širokou deskou stolu a také ne

přímo proti oknu, aby ho jasné světlo a sluneční svit neoslňovaly. Lehké naklonění

směrem k nemocnému posílí v něm dojem našeho zájmu. Kontaktu očima během

odebíráníanamnézyvhodněvyužíváme.Pokudjdeonemocnéhoupoutanéhonalůžko

a jeho stav to dovolí, umožníme mu polohu v polosedě nebo vsedě, která je pro něho

při braní anamnézy pohodlnější a příjemnější než poloha vleže.

Vhodné prostředí

Pokudneodebírámeanamnézu přímo ulůžka nemocnéhonaoddělení,mělo by to být

v místnosti, kde nebudeme rušeni telefony nebo vstupem jiných osob. Na stěnách

ambulantnímístnostiačekárnybynemělabýtvyobrazeníinvazivníchvyšetření,která

příslušnýodbornýlékařprovádí.Důvěruvodbornouzdatnosttímneposílí,aleúzkost-

ný pocit z daného vyšetření jistě.

Zajištěn ísoukrom í k rozhovoru

Nemocným je často nepříjemné hovořit o svých duševních a tělesných obtížích nebo

o pracovních a sociálních problémech v přítomnosti dalších osob. Jejich přítomnost

neníproto při odebírání anamnézyžádoucí.Přítomnost příbuznýchadoprovázejících

osob je vhodná jen u malých dětí a u nemocných v těžkém stavu či při porušeném

vědomí. Pokud je třeba, doplníme anamnézu od těchto osob dodatečně.

Vyloučen íspěchu a nervozity

Veškeré myšlení nemocnéhobývá soustředěnonavlastníosobu,nazdravotníproblé

my,kteréhopřivedlyklékaři.Musímeseprotozáměrněvyhnoutjakémukolivnázna-

ku,ženáščasproněhojevymezen.Nemocnýmusínabýtdojmu,žeprávěvnásnašel

osobu, která je připravena vyslechnout jeho obtíže a zaručit mu uzdravení. Spěch a

nervozita pracují proti nastolení důvěry mezi nemocným a lékařem.

Postup při vyšetření nemocného 15

+


Zahájení rozhovoru

Rozhovor začínáme zpravidla dotazem, co vedlo nemocného k tomu, že vyhledallékaře.Ptámese:„Jakémáteobtíže?“.Pokudbylnemocnýodeslánošetřujícímlékařem,

zeptáme se: „Jaké obtíže vás vedly k tomu, že jste vyhledal svého lékaře?“. Nejdříve

poskytneme nemocnému možnost, aby o svých obtížích hovořil sám. Pokud to není

nutné, záměrně ho nepřerušujeme, ale pozorně a klidně nasloucháme. Když jeho

výpověďvázne,snažímesehopřívětivýmslovemnebovětoupovzbudit.Tentozpůsob

námumožnídozvědětsenejednudůležitoupodrobnost,kterábynámmohlauniknout,

pokudbychomvýpověďnemocnéhopříliš záhypřerušilicílenýmiotázkami.Zároveň

můžeme posoudit duševní a emoční stav nemocného a jeho inteligenci. Můžeme se

tak dopátrat pravé, mnohdy psychogenní příčiny pacientových obtíží. Povrchněodebraná anamnéza s předčasným kladením úzce cílených otázek může vést k tomu, že

selékařzaměřínaorganickéonemocnění,ačkolivobtíženemocnéhojsoupsychogenně

podmíněné. Nemocná dokonce teprve při odchodu z ambulance (syndrom „ruky na

klice“)uvede,žedůvodemjejínávštěvynebylkašel,alenespavost,kteroutrpíodúmrtí

manžela. Kašel uvedla proto, že měla obavu, aby lékař nepokládal nespavost za

nedostatečný důvodknávštěvě.Kašel,na který jí lékař vrozpacích při zcelanegativním nálezu předepsal antibiotikum, sice měla, ale už měsíc nemá.

Pokud nemocný již není sám schopen dále vypovídat o svých obtížích nebo je nedovedeformulovat,kladememucílenéotázky,kterýmisesnažímezjistitokolnosti, za kterých jeho obtíže vznikly, jejich nástup, charakter, trvání a dosavadní léčbu. Formulace otázek Při formulaci otázek a při slovní komunikaci s nemocným používáme výrazového slovníku,kterýjenemocnémublízkýaodpovídájehointelektuálníaedukačníhladině, aby nám dokonale porozuměl. Vyhýbáme se slovům cizím a výrazům odborným.

Při odebírání anamnézy si všímáme nejen obsahu, ale zároveň i neverbálních projevů,výrazuobličeje,přikyvování,těkavýchpohybůočí,drženítěla,neklidurukou, které nás informují o emocionálním stavu nemocného.

Během odebírání anamnézy se snažíme vcítit do postavení nemocného,vidět jeho nemoc a komplikace, které mu způsobila, jeho očima (empatie). Dosáhneme toho pozorným nasloucháním, tolerantností a vystříháním se soudům o nemocném vprůběhu odebírání anamnézy.

Je nutno vystříhat se sugestivních otázek. Je rozdíl, zeptáme-li se nemocného: „Bolelaváshlava?“nebo„Bolelaváshlava,viďte?“,kdyodpověďsměřujemeknámi přede mvykonstruované diagnóze. Při sepisování ana mnézy zachovává me, pokud možno, slovní výrazy a formulace nemocného. Zaznamenáme proto, že nemocný udává,žezvracelkrev,nikolivžemělhematemezi.Údajenemocnéhopečlivěvážíme anejasnostisisnažímehneddalšímiotázkamiobjasnit.Jsmesivědomi,želaickývýraz se nemusí krýts jeho odborným významem. Udá-li nemocný,že měl „chřipku“,míní tí mjednou zánět nosohltanu, jindy třeba jen zvýšenou únavnost, ale vzácně „pravou chřipku“. Podobně pod pojmem „revma“ se skrývá pestrá paleta kloubních obtíží a bolestí páteře, nikoli však revmatická horečka. Je proto nutno položit další otázky, které nám mají objasnit, o jaké obtíže či onemocnění šlo. 16 Propedeutika vnitřního lékařství

Někdynemocný,zvláštěneurotik,udávácelouplejáduobtížíajepřipravenuvádět další.Vtakovémpřípaděmůžebýtúčelnépoložitnakonecotázku:„Kdybychomměli možnostzbavitváspouzejednézobtíží,kteroubysteudalnaprvnímmístě?“.Dozvíme se tak zpravidla, co je hlavním problémem nemocného.

Odebratdobrouanamnézujeumění,kterémuselékařučípocelýživot.Jezrcadlem jeho znalostí, zkušeností, schopnosti jednat s lidmi.

Při prvním setkání bychom si měli být vědomi, že nemocný zpravidla nemůže posoudit naši odbornou zdatnost, ale posuzuje nás podle našeho jednání a celkového dojmu, kterým na něho zapůsobíme. K tomu patří i nᚠzevnějšek. V jedné anketě publikované vrenomovanémamerickém lékařskémčasopisunemocní udali,žena ně působí negativně, pokud má lékař džíny a sportovní obuv.U nás bynᚠpl᚝ měl být čistý a nepomačkaný. U ženského zdravotního personálu dojem a důvěru nezvyšují nápadně zbarvené nehty, přílišný make-up a přemíra šperků. Rozzlobený nemocný Příčiny, které vedou k tomu, že nemocný je rozzlobený, mohou být velmi různé a nemusejí souviset s návštěvou lékaře. Někdy může být důvodem nevhodné jednání zdravotnického personálu, nezachování pořadí, ve kterém nemocný přišel doambulance. Většinou lze rozladění ne mocného přede mvhodný mjednání ma ko munikací předejít. Nespoléháme na vývěsku v čekárně, že pořadí nemocných určuje lékař, a čekajícím nemocným vysvětlíme důvod nezachování pořadí (vážný zdravotní stav nemocného, pro který mu dáváme přednost, apod.). Většinou se setkáváme s plným porozuměním čekajících.

Pokud je nemocný při vstupu do ambulance rozzlobený, zeptáme se klidnýmhlasem, co je příčinou. Někdy je vhodné nemocného vyzvat, aby se posadil, a sami zůstaneme stát. Tato poloha zaručuje naše dominantní postavení a omezuje jeho případnou živou gestikulaci. Zakončen ívyšetřen í Poskončenívyšetřeníjepovinnostílékařenemocnémusdělit,kjakémuzávěrudospěl ajakouléčbunavrhuje.Pokudjsounutnádalšívyšetřeníkdosaženíkonečnédiagnózy, je nutno nemocného s nimi i s jejich náročností seznámit. Při sdělování prognózy, zvláště při maligních onemocněních, nutno postupovat obezřetně. Pia fraus není na místě.Vždyvšakmusímezvážit,jakoumírupravdyjenemocnýschopenbezprostřed- něsnést.Nikdyhonesmímezbavitveškerénaděje.Dosáhnemetohoubezpečením,že máme prostředky, jak jeho chorobu léčit. Mnohá maligní onemocnění jsme dnes schopni i vyléčit a tuto možnost nemocnému naznačíme. 2.2 Anamnéza Anamnéza (z řeckého anamnesis - rozpomínání) je soubor všech údajů o zdravotním stavu nemocného od narození až do současné doby.

Anamnestické údaje získává lékař jednak od nemocného – anamnéza přímá, jednak od příbuzných nebo od osob, které nemocného doprovázejí – anamnéza nepřímá. Anamnéza nepřímá je cenná zvláště tam, kde od nemocného nelze získat

Postup při vyšetření nemocného 17


žádné údaje vzhledem k psychickému stavu, poruchám vědomí apod. Jindy nepřímá

anamnéza umožní doplnit nebo upřesnit údajenemocného.

Přianamnézenavazujelékařsnemocnýmprvníosobnívztah.Anamnézaumožňuje lékaři nejen vytvořit si obraz o zdravotní mstavu a obtížích ne mocného, ale i získat jeho důvěru. Důvěra nemocného k lékaři je nezbytným předpokladem pro budoucí spolupráci, potřebnoupro diagnózu i pro léčení.

Podmínkou pro úspěšné léčení nemocného je rozpoznání choroby, tj. stanovení správné diagnózy. K diagnóze dospívá lékař po vyšetření nemocného, při kterém je nutno zachovávat správný, cílený postup v tomto pořadí: 1. anamnéza, 2. fyzikální vyšetření (pohled, pohmat, poklep, poslech, zhodnocení čichovýchvjemů), součástí fyzikálního vyšetření je rovněž změření teploty, krevního tlaku,

pulsu, počtu dechů, hmotnosti a výšky, 3. pracovní diagnóza, popřípadě diferenciálně diagnostická úvaha, 4. návrh laboratorních a instrumentálních vyšetření (rtg, EKG apod.), 5. stanovení konečné diagnózy, 6. stanovení léčebného postupu.

Vyšetření zahajuje lékař odebíráním anamnézy. Ve většině případů již anamnéza vede lékaře k podezření na onemocnění určitého orgánu nebo systému. Běhemfyzikálního vyšetření zjišuje lékař všechny odchylky od normálního nálezu a pokud mu anamnéza dala podklad k podezření na onemocnění určitého orgánu, pátrá cíleně po objektivních příznacích, vyskytujících se při postižení daného orgánu.

Na podkladě anamnézy a fyzikálního vyšetření stanoví lékař pracovn ídiagnózu. Někdyposkončenífyzikálníhovyšetřenípřicházívúvahuvícemožností.Lékařzváží všechny možnosti – provede diferenciálně diagnostickou úvahu – a sestavílaboratorní a instrumentální vyšetření tak, aby po jejich provedení dospěl ke konečnédiagnóze.Teprvepostanovenídiagnózyjsousplněnypředpokladyproracionálníterapii.

Diagnóza stanovenázaživota nemocnéhosenazývá diagnóza klinická,diagnóza zjištěnáposmrtinemocnéhopomocípitvy,histologického,mikrobiologického,popří- padě dalších vyšetření je diagnóza patologicko-anatomická.

Rozbor klinického průběhu a srovnání diagnózy klinické se sekční mnáleze ma diagnózou patologicko-anatomickou je náplníklinickoatologických konferencí. Osobní data Zaznamenáváme jméno a příjmení nemocného, rodné číslo, stav, zaměstnání, udůchodců všechna dřívější zaměstnání, dále kdo nemocného doporučil k vyšetření, adresu praktického nebo závodního lékaře, adresu nemocného a nejbližšíchpříbuzných, zdravotní pojišovnu a její číslo, datum vyšetření. Poznamenáme, komu jsme oprávněni podat zprávu. Současné obtíže Zjišujeme současné obtíže nebo důvod, pro který nemocný vyhledal lékaře. Rodinná anamnéza Rodinná anamnéza obsahuje údaje o zdravotním stavu rodičů (popřípadě prarodičů), sourozenců a dětí nemocného. U členů rodiny, kteří zemřeli, poznamenáváme věk a 18 Propedeutika vnitřního lékařství

příčinu úmrtí. Zaznamenáváme výskyt dědičných chorob (např. hemofilie, dědičné

sférocytózyapod.)anemocísčastějšímrodinnýmvýskytem(např.cukrovky,otylosti,

vysokého krevního tlaku apod.). U dědičných chorob zaznamenáváme rodokmen

spostiženýmijedinci,abychommohlizhodnotittypdědičnosti(dominantní,recesivní,

s vazbou na pohlavní chromozom X).

Osobní anamnéza

Osobní anamnézu dělíme pro přehlednost do následujících částí:

Dřívější onemocnění: V chronologickém sledu zaznamenáme všechna onemocnění,

operace a úrazy, které nemocný prodělal, jejich trvání, způsob léčení, popřípadě

následky,dřívějšíhospitalizace.Tážemesenapřestálédětskéinfekce,zvláštěpátráme

porevmatickéhorečcejakočastépříčinězískanýchchlopenníchvad.Údajeopobytech

v cizině mohou být důležité pro zachycení infekčních a parazitárních onemocnění

(malárie, ankylostoma duodenale atd.).

Nynější onemocnění: Snažíme se vypátrat všechny souvislosti důležité pro současné

onemocnění, charakter obtíží, dobu jejich vzniku a pořadí, ve kterém se jednotlivé

obtíže dostavily. K určení doby používáme pokud možno přesného časovéhozachy

cení, tedy: „v roce 1973“,„v březnu“,„26.června kole m10.hodinyvečerní“. Určení

dobyjako„předrokem“,„předdvěmaměsíci“,„předtýdnem“jsoumatoucí,budeme-li

anamnézu studovat s časovým odstupem roku, měsíce apod.

S výjimkou obecných příznaků, jako je horečka, zvýšená únavnost, slabost čipo

cení, které se vyskytují u více chorob a stavů (příznaky nespecifické), mnohé obtíže

nemocného zpravidla svědčí pro postižení určitého orgánu nebo systému (příznaky

specifické). Tak například časté nucení na močení provázené pálením a řezáním při

močení ukazuje na zánět močového měchýře a močové trubice. Dráždivý kašel

provázenýdušnostíavykašláváníkrvesvědčíproonemocněnídýchacíhoústrojínebo

srdce.Přiodebíráníanamnézyjsoupronáscennépředevšímtytospecificképříznaky,

které nám umožňují zaměřit se na určitý orgán nebo systém. Údaj, že nemocný měl

bolesti břicha, je do té míry nespecifický, že nám neumožňuje učinit bližší závěr.

Jestliže všakdotazy zjistíme,že šlo obolestpodpravýmobloukemžebernímšířícíse

pod pravou lopatkou, která se dostavila dvě hodiny po požití řízku a salátu smajoné

zou,můžemesouditnabiliárníkoliku.Podobněsenelzespokojitsúdajemnemocného,

že„mělbolestinahrudi“.Hrudníkpředstavujepoměrněvelkouoblastsřadoustruktur.

Postiženímnohýchznichmůževyvolatbolestilokalizovanénahrudníku.Bolestjako

vedouc ípř íznak vyžaduje bližší objasnění. Položíme proto nemocnému doplňující

otázky: „Začala bolest náhle, nebo ponenáhlu? Kdy začala? Ukažte rukou, kde byla

lokalizována. Jaký měla charakter? (Byla svíravá, palčivá, píchavá?) Byla pouze na

jednom místě, nebo vázána na dýchání nebo na změnu polohy, například na otočení

hrudníku? Měl jste už někdy podobnou bolest? Měl jste kromě bolesti na hrudníku

současněještějinéobtíže?“.Příkladycharakterubolestínahrudníkuuněkterýchstavů

jsou uvedeny v tabulce 1 v kapitole 6.

Zázna mv chorobopisu o nynější mone mocnění by vypadal například takto:

„54letý řidič autobusu dostal 26. června v 16 h náhle, z pocitu plného zdraví, v klidu,

při sledování televizního programu krutou bolest za hrudní kostí, jako by mu svíral

Postup při vyšetření nemocného 19 srdce do svěráku. Bolest se šířila do levé horní končetiny a po vnitřní straně paže až do 4. a 5. prstu levé ruky. Nebyla vázána na dýchání ani nebyla vyvolána změnou polohy hrudníku. Byla provázena nutkáním na zvracení. Trvala s neměnnou intenzitou až do příchodu lékaře, kdy podání injekce (dle zprávy odesílajícího lékaře – morfinu) se její intenzita zřetelně snížila a po půl hodině zcela ustala.“

Podle lokalizace bolesti, jejího charakteru, šíření a délky trvání je nutno pomýšlet na infarkt myokardu, a to i v případě, že by elektrokardiogram, zhotovený lékařem rychlé zdravotnické pomoci nebo při přijetí nemocného do nemocnice, byl normální. ZměnycharakteristicképroinfarktmyokardusemohouněkdynaEKGprojevitteprve později, dokonce i za 24hodin.

Podobnýmzpůsobemrozebírámeibolestvjinélokalizaci,jinévedoucísymptomy, jako dušnost, kašel, zvracení apod.

Osobníanamnézuvždydoplnímeoúdajetýkajícísekouření(odkolikaletnemocný kouří, co kouří a kolik denně), požívání alkoholických nápojů (jakého druhu a kolik) a o údaj o prodělaných pohlavních chorobách. U žen poznamenáme, kdy byla první menstruace,zdajepravidelná,jakjesilnáakolikdnítrvá,kolikbylotěhotenstvíajak probíhala,kolikbyloporodůapotratů,odkolikaletjemenopauzaaprůběhklimakteria a u žen v reprodukčním věkuúdaj o hormonální antikoncepci. Doplňující anamnéza podle systémů Po skončení anamnézy současného onemocnění provedeme doplňující anamnézu podle systémů. Bereme systém po systému a klademe příslušné otázky. Mnohdy získáme další velmi cenné informace. Celkové obtíže: celkovýstavzdraví,nevysvětlenézměnyhmotnosti,zvýšenéteploty, noční pocení, častéinfekce, alergické projevy. Kůže a kožn íadnexa: vyrážka, svědění kůže, pigmentace, neobvyklá ztráta či růst vlasů a ochlupení, poruchya deformity nehtů. Hlava: bolesti, úrazy. Oči: zrakové obtíže, bolesti očí, otoky víček, nošení brýlí, datum posledníkontroly. Uši: sluch, výtok. Nos: krvácení z nosu,záněty vedlejších dutin, časté rýmy. Dutina ústní, chrup, dásně: problémyschrupem,sprotézou(pokudjinemocnýmá), poslední vyšetření chrupu, krvácení z dásní, pálení jazyka. Hrdlo: časté katary horních cest dýchacích, chrapot, záněty mandlí. Respiračn ítrakt: kašel, expektorace a její charakter, dušnost: klidová, námahová, záchvatová. Kardiovaskulární soustava: bolest nahrudníku, bušení srdce, otoky dolníchkončetin, klaudikační obtíže, záněty žil, Raynaudův fenomén, údaje o krevním tlaku vminulosti. Gastrointestináln ítrakt: chu k jídlu, obtíže při polykání, nesnášenlivost některé potravy,žloutenka,bolestibřicha,nadýmání,nauzea,zvracení,stolice(zácpa,průjem), krev nebo hlen ve stolici. 20 Propedeutika vnitřního lékařství

Urogenitáln ítrakt: poruchy močení, pálení při močení, pohlavní choroby.

Svaly, klouby, páteř: svalováslabost,křeče,bolestiaotokykloubů,ztuhlostkloubů;

bolesti, změny pohyblivosti a úrazy páteře.

Neurologické příznaky a psychický stav: záchvaty bezvědomí, křeče, závratě,

poruchy spánku; úzkostné stavy, nervozita, deprese.

Lymfatický a hematopoetický systém: zduření uzlin, chudokrevnost, krvácivéprojevy.

Endokrinn ísystém: snášení tepla a chladu, žízeň (polydipsie), zvýšené močení

(polyurie), nadměrné pocení.

Alergické projevy: druh alergie, zvláště alergie na léky.

Pracovn ía sociáln íanamnéza

V dnešní době má pracovní a sociální anamnéza velký význam. Zajímají nás nejen

povolání,kteránemocnývykonávalvprůběhuceléhoživota,aleisoučasnépostavení

nemocnéhonapracovišti.Zvláštnípozornostvěnujemezaměstnáním,kdejemožnost

vznikuchorobyzpovolání:silikóza–uhorníků,antropozoonózy,tj.chorobypřenosné

ze zvířete na člověka – u pracovníků v živočišné výrobě, například ornitózy (virové

zánětyplic)upracovníkůvdrůbežárnách.Zajímámeseopracovnízatíženínemocné-

ho, soulad v rodinné mživotě, životosprávu (spánek, odpočinek, pravidelnost a druh

stravování, sport, soukromé záliby).

Rozsahanamnézypřizpůsobujemevždystavunemocného.Přitěžkém,životohro-

žujícím stavu omezíme anamnézu jen na údaje nezbytně nutné z hlediska léčebného

postupu a úplnou anamnézu doplníme až později.

Anamnézu pokládáme vždy za neskončenýúkon, ve kterém pokračujeme, jestliže

si to vyžádají nové skutečnosti zjištěné při fyzikální mvyšetření (např. nález jizvy po

cholecystektomii, o níž se nemocný nezmínil) nebo průběh onemocnění.

Údaje získané anamnézou posuzujeme kriticky. Jsou nemocní, kteří své obtíže

zveličují–agravace,nebojdedokonceojedincezdravého,kterýsvéobtížepředstírᖠsimulace. Motivací k agravaci může být snaha o uznání pracovní neschopnosti, opřiznáníinvalidníhodůchodunebojenobava,abylékařobtíženepodcenil.Můžeme se však setkat i s opakem,kdy senemocný snaží nemoc zatajit nebo některé příznaky zastřít– disimulace.Důvodemkdisimulacimůžebýtobavazpřeřazenínajiné,méně placenémísto,přeřazenídoinvalidníhodůchodu,strachzhospitalizaceunemocných, kteří dosud nebyli v nemocnici léčeni, a jiné důvody.

Odkrytísimulace(popřípaděagravace)můžebýtněkdyznačněnesnadné.Lékařse

tu pohybuje mezi dvěma póly. Na jedné straně je nebezpečí, že by svou přílišnou

shovívavostíaměkkostímohlztratitautorituavysloužitsidokoncevýsměchpodvodníka, alkoholika nebo psychopata, na druhé straně je tu mnohem větší nebezpečí,

abycho mza si mulanta nepokládali jedince s počínající mvážný mone mocněním(záměna psychických změn při mozkovém nádoru za hysterii apod.).Označit někoho za

agravantanebodokoncezasimulantasmílékařteprvepozváženíazhodnocenícelého

klinického nálezu.

Postup při vyšetření nemocného 21


Význa mana mnézy pro stanovení diagnózy nelze dostatečně zdůraznit. Je to část vyšetření, kterou nelze ošidit, pokud nechceme ošidit sami sebe. Od dobře odebrané anamnézy je zpravidla jen krůček k diagnóze. Platí však i opak. Velká část mylných diagnózmásvoupříčinuvpovrchní,nedokonaléanamnéze.Soudíse,žediagnózulze stanovit v 55 % na podkladě anamnézy, ve 20 % na podkladě fyzikálního vyšetření a ve 20 % na podkladě laboratorních vyšetření. Zbylých 5 % zůstává neobjasněno. Několik závěrečných pokynů pro odebírání anamnézy: 1. Vždy mějte zájem a zaujetí pro obtíže nemocného, snažte se porozumět jeho

steskům a obavám. Nemocný rozpozná, že se zajímáte o jeho problémy, a splatí

vá mto důvěrou,důležitoupro budoucíspolupráci,kterájepotřebnáprostanovení

diagnózy i pro léčení. 2. Vyvarujte se spěchu a nervozity, pracují proti nastolení důvěry a spolupráce. 3. Pamatujte, že anamnézou chcete získat věrohodné informace od nemocného.Vystříhejte se proto snahy přizpůsobovat si anamnézu podle svého předčasného a

možná i chybného diagnostického závěru. 4. Nevyjadřujte překvapení a soudy nad údaji nemocného. Mohli byste tím ovlivnit

jeho výpověď a ochudit se o důležitá data. 5. K údajům nemocného přistupujte vždy se zdravou mírou kritičnosti. Nemocný

může některé okolnosti zapomenout, jeho údaje mohou být nezáměrně zkresleny

i záměrně změněny. 6. Nevyslovujte soudy nad předchozím léčením nemocného. Ani nemocný, ani vy

sami nemusíte mít dostatek spolehlivých údajů, aby vᚠsoud byl opodstatněný. 7. Poslouchejte vždy „třetím uchem“. Nevěnujte pozornost pouze slovůmnemocného, ale i způsobu, jak jsou pronášena, hlasitosti a změnám kvality hlasu, výrazu

obličeje,drženíapohybůmtělaarukou.„Třetíucho“naslouchátomu,cočastonení

vyjádřeno slovně.

Po skončení anamnézy přistoupíme k fyzikálnímu vyšetření nemocného. Zjištěné anamnestické údaje a výsledek fyzikálního vyšetření zaznamenáváme do základního dokladu o zdravotní mstavu ne mocného – chorobopisu.

Chorobopis je úřední dokument, který obsahuje osobní údaje nemocného a dále všechnyzprávyadokladyojehozdravotnímstavu.Musíbýtsepsánpečlivěapravdivě. Jako dokument může sloužit k potřebám soudního jednání.

Chorobopisseskládázezákladníhotiskopisu,kterýjecelostátnějednotnýaslouží zároveň jako obal, a z vložek.

První strana je rozdělena na tři části. První, administrativní část obsahuje osobní datanemocného,jehojméno,příjmení,datumnarození,stav,státnípříslušnost,rodné číslo a číslo občasného průkazu, dále bydliště nemocného, adresu jeho nejbližších příbuznýchačíslozdravotnípojišovny.Unemocnýchvzaměstnaneckémpoměruse uvede i číslo potvrzení pracovní neschopnosti. Ve druhé části uvede přijímající lékař osobu, která nemocného doporučila k přijetí, a diagnózu, s níž byl nemocný k přijetí doporučen,idiagnózu,podkteroubylpřijat.Poslední,třetíčástprvnístranyvyplňuje lékař, který nemocného propouští. Uvede se zde propouštěcí diagnóza, popřípadě příčina smrti, zda byl nemocný propuštěn domů nebo přeložen do jinéhozdravotnického zařízení a datu mpropuštění či ú mrtí. 22 Propedeutika vnitřního lékařství

Druhá strana je určena pro anamnestické údaje.

Třetí strana slouží k záznamu fyzikálního nálezu při přijetí.

Poslednístranasloužíjakokopiesouhrnnézprávyovyšetřeníaléčenínemocného, jejíž originál se odesílá ošetřujícímu lékaři (praktickému nebo závodnímu) nebo zdravotnickému zařízení, kam je nemocný překládán.

Vložky vkládané do chorobopisu jsou: zázna mhospitalizace sloužící administrativnímastatistickýmúčelům,záznamdennívizity,dálezáznamoterapiiařadadalších nálezů o laboratorních, rentgenologických, mikrobiologických a dalších speciálních vyšetřeních, jako EKG (elektrokardiogram), EEG (elektroencefalogram) apod.Způsob zakládání této dokumentace se na jednotlivých odděleních liší. U zemřelýchnemocných se vkládá kopie pitevního nálezu.

Do dekursu denně zaznamenáváme subjektivní obtíže nemocného, objektivní nález, hlavně jeho změny, u těžkých nemocných, kde se stav mění, poznamenáme ihodinunálezu.Dálezaznamenávámeterapiivčetnědietyapohybovéhorežimuaor- dinovaná vyšetření. K dennímu záznamu patří údaje o teplotě, diuréze, počtu acharakterustolic,pulsuakrevnímtlaku.Některéztěchtozáznamů,jakojeteplota,diuréza a údaje ostolici, se zaznamenávají na teplotní list.Jednoutýdně jev dekursu nebo na zvláštní vložce epikríza, v níž je stručně a výstižně zhodnocen dosavadní průběh nemoci, závěry z dosavadních vyšetření a dosavadního léčení, diagnóza, popřípadě diferenciální diagnóza s návrhem na dalšívyšetřovací nebo léčebný postup.

Připropuštěnísechorobopisuzavírávedlediagnózyiobšírnějšíepikrízou.Neúplné nebo nedbalé vyplnění chorobopisu a nedbalé vedení dekursu mohou mít závažné forenzní důsledky. 2.3 Základn ífyzikáln ívyšetřovac ímetody K základním fyzikálním vyšetřovacím metodám patří vyšetření pohledem (inspekcí), pohmatem (palpací), poklepem (perkusí) a poslechem (auskultací) a zhodnocení čichových vjemů. Nazýváme je základními proto, že k jejich provedení vystačíme se svými smysly bez složitých přístrojů. Pohled Pohled (inspekce) je vyšetření nemocného zrakem. Pro vyšetření pohledem platí aforismus: „Vidí, kdozná.“ Nejde však jeno pouhé pasivní pozorování,ale io cílené pátrání po nálezech zjistitelných pohlede m(např. po pavoučkovitých névech ujaterního onemocnění). Čeho je nutno si při vyšetření pohledem všímat, bude zmíněno v jednotlivých kapitolách. Obecně je k úspěšnému vyšetření pohledem nutné splnění některých podmínek: Poloha nemocného a vyšetřujícího musí být pohodlná pro oba. Jinak může být vyšetření provedeno urychleně a tí m méně pečlivě. Osvětlení musíbýtdostatečné.Vyšetřujemepřiconejlepšímosvětlení,jinakmůžeme například snadno přehlédnout ikterus.

Postup při vyšetření nemocného 23


Plánovitost a pečlivost. Nemá-linámuniknoutžádnýnález,vyšetřujemenemocného

plánovitě, soustředěně a beze spěchu, od hlavy až ke končetinám, přičemž věnujeme

pozornostikrajiněanogenitální.Přiúplnéminternímvyšetřenímusíbýtprotonemoc-

ný celý postupně a taktním způsobem obnažen.

Pohmat

Pohmat (palpace) je vyšetřovací metoda, která používá hmatu. Palpace:

a) poskytuje informaci o stavu kůže, jejím napětí, teplotě, vlhkosti,

b) informuje o útvarech uložených pod kůží a stěnou břišní, jejich velikosti, tvaru,

povrchu, konzistenci, pohyblivosti, c) umožňuje odkrýt patologické útvary a d) zjistí bolestivé pocity nemocného při vyšetření.

Způsob palpace jednotlivých orgánů a tělních krajin bude rozveden v příslušných kapitolách.

Připalpacimámemítvždytepléasuchéruce.Nehtymusejíbýtostříhané,abychom nemocného při palpaci nezraňovali. Palpace má být vždy šetrná. Při palpaci, zvláště palpaci břicha, postupujeme z míst nebolestivých směrem k maximu bolesti. Poklep Poklep (perkuse) jevyšetřovacímetoda,přinížklepemenatělobuďpřímo– poklep přímý, nebo na přiložený prst – poklep nepřímý. Podle jakosti poklepového zvuku soudíme na vzdušnost nebo nevzdušnost tkáněpod perkutovaným místem aposoudíme, zda poklep vyvolává bolest.

Poklep přímý se dnes používá jen při poklepu na klíček.

Poklep nepřímý(obr.1):třetíprstlevérukypřiložímepevněnamísto,kdechceme klepat, tak, aby mezi přiloženým prstem a povrchem těla nebyla vrstva vzduchu. Ostatní prsty levé ruky oddálíme. Klepeme třetím prstem pravé ruky na druhý článek přiloženého prstu. (Jen výjimečně, např. při poklepu srdce, klepeme na první článek vkládaný do mezižebří).

Připoklepujedůležité,abyúderbylkrátkýapružný.Perkutujícíprstmusídopadat napodložkukolmoaihnedpoúderuodskočit,abynetlumilchvěnívzniklépoklepem. Pohyb ruky vychází ze zápěstí, loketní kloub je nehybný. Zpravidla používáme dva údery za sebou, abychom vznikající chvění netlumili. Mezi jednotlivými údery musí být dostatečný, asi půlsekundový interval. Intenzitu úderu řídíme podle toho, do jaké hloubky chceme tkáň rozezvučet. Nejlépe je to možno vysvětlit při poklepu jater. Chceme-li vyklepat horní okraj jater, který je překryt plicí, použijeme silného úderu, nebo jaterní tkáň je v hloubce. Naopak při vyklepávání hranice dolního okraje jater používáme úderu slabého, nebo klepeme nad tenkou vrstvou jaterní tkáně, pod níž jsouuloženydutéorgány.Přivyšetřovánípoužívámenejčastějistředněsilnéhoúderu. Dbáme, aby intenzita všech úderů byla stejná, abychom mohli poklepové zvuky srovnávat. Posoudit můžeme charakter tkáně a přítomnost útvarů do hloubky 5 cm.

Poklepem rozumíme jak vyšetřovací metodu, tak i zvuk poklepem vzniklý. 24 Propedeutika vnitřního lékařství



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2018 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist