načítání...
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí - Jindřich Špinar; kolektiv

Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí

Elektronická kniha: Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí
Autor: ;

Propedeutika ve vnitřním lékařství je učebnice mezioborového předmětu, který musí zvládnout každý student lékařské fakulty, který postoupí z preklinických oborů do kliniky a je ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  293
+
-
9,8
bo za nákup

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
PDF
Zabezpečení proti tisku: ano
Médium: e-book
Počet stran: 255
Rozměr: 24 cm
Úprava: ilustrace
Vydání: 1. vyd.
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
ISBN: 978-80-247-1749-4
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Propedeutika ve vnitřním lékařství je učebnice mezioborového předmětu, který musí zvládnout každý student lékařské fakulty, který postoupí z preklinických oborů do kliniky a je potřeba, aby uměl vyšetřit nemocného. Zahrnuje základy anamnézy a klinické vyšetření lékařem. Základem je vyšetření pohledem, poklepem, poslechem a pohmatem. Tato vyšetření se používají ve všech oborech medicíny, nejen ve vnitřním lékařství. V dnešní moderní době musí však propedeutika obsahovat i základy pomocných vyšetřovacích metod RTG, UZV, EKG, invazivní diagnostiku a základní interpretaci laboratorních nálezů.Propedeutika ve vnitřním lékařství brněnských autorů je moderní příručkou začínajícího lékaře (studenta lékařské fakulty), ve které najde vše podstatné o vyšetření pacienta a o interpretaci nejčastějších a dostupných pomocných vyšetřovacích metod.Dvojbarevná publikace s více než 150 obrázky a tabulkami.

Předmětná hesla
Zařazeno v kategoriích
Jindřich Špinar; kolektiv - další tituly autora:
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Obsah

Seznam autorů ..................................11

Úvod ........................................13

1 Nemoc, její příznaky, průběh a prognóza(J. pinar) ............15

2 Zdravotnická dokumentace (M. Tesák, J. pinar) .............17

2.1 Dokumentace vedená o pacientovi na lůkovém oddělení (chorobopis) 17

2.1.1 Přijímací zpráva .........................18

2.1.2 Epikrízy (shrnutí) ........................18

2.1.3 Závěrečná zpráva (propoutěcí zpráva) .............19

2.1.4 Teplotka a dekurz ........................20

2.1.5 ádanky a nálezy ........................20

2.2 Dokumentace pořizovaná při úmrtí pacienta ..............21

2.3 Dokumentace vedená o pacientovi v ambulanci (ambulantní karta). . . 21

2.4 Reverz..................................22

2.5 Elektronicky vedená zdravotnická dokumentace............22

2.6 Poskytování zdravotnické dokumentace ................24

3 Postup při vyetření nemocného(J. pinar, M. Souček, P. Svačina) .....27

3.1 Anamnéza................................27

3.2 Základní fyzikální vyetřovací metody.................32

3.2.1 Pohled ..............................32

3.2.2 Pohmat .............................32

3.2.3 Poklep ..............................32

3.2.4 Poslech .............................34

3.2.5 Vyetření pomocí čichu .....................34

3.3 Vyetření celkového stavu nemocného.................34

3.3.1 Vědomí .............................34

3.3.2 Poloha ..............................35

3.3.3 Postoj a chůze ..........................36

3.3.4 Abnormální pohyby .......................36

3.3.5 Habitus .............................36

3.3.6 Změny hlasu a poruchy řeči...................37

3.3.7 Kůe...............................37

3.3.8 Otok ...............................39

3.3.9 Koní adnexa ..........................40

3.3.10 Tělesná teplota .........................41

4 Vyetření hlavy (M. Souček, P. Svačina)...................43

4.1 Vyetření lebky .............................43

4.1.1 Vyetření lebky pohledem ...................43

4.1.2 Vyetření lebky poklepem a pohmatem.............44

4.2 Vyetření očí ..............................44

4.3 Vyetření nosu .............................46


4.4 Vyetření rtů a dutiny ústní .......................46

4.5 Vyetření uí ..............................47

5 Vyetření krku (M. Souček, P. Svačina) ...................49

5.1 Vyetření krčních arterií ........................49

5.2 Vyetření krčních il ..........................49

5.3 Vyetření krčních mízních uzlin ....................50

5.4 Vyetření títné lázy ..........................50

6 Vyetření hrudníku a plic(A. Hrazdírová, Z. Merta, J. Skřičková)......51

6.1 Vyetření hrudníku pohledem .....................52

6.1.1 Abnormální a patologické tvary hrudníku ...........52

6.1.2 Dýchací pohyby .........................52

6.2 Vyetření hrudníku pohmatem .....................54

6.2.1 Hrudní chvění fremitus pectoralis...............54

6.2.2 Pleurální tření ..........................54

6.3 Vyetření hrudníku poklepem .....................54

6.3.1 Srovnávací poklep........................54

6.3.2 Topografický poklep ......................55

6.4 Vyetření plic poslechem ........................55

6.4.1 Dýchací elesty .........................55

6.4.2 Změny dýchacích elestů ....................56

6.4.3 Vedlejí dýchací elesty.....................56

6.4.4 Bronchofonie (hrudní hlas) ...................57

6.5 Fyzikální vyetření u vybraných plicních onemocnění.........58

6.5.1 Pneumonie............................58

6.5.2 Pleurální syndrom onemocnění pleury ............58

7 Vyetření srdce(J. pinar, L. pinarová, J. Vítovec) .............63

7.1 Vyetření srdce pohledem .......................63

7.2 Vyetření srdce pohmatem .......................63

7.3 Vyetření pulzu .............................65

7.4 Vyetření srdce poklepem .......................66

7.5 Vyetření srdce poslechem .......................67

7.6 Příznaky srdečních onemocnění ....................72

7.6.1 Bolest na hrudi .........................72

7.6.2 Dunost (dyspnoe)........................74

7.6.3 Buení srdce (palpitace).....................75

7.6.4 Závra (vertigo) .........................75

7.6.5 Mdloba (synkopa)........................75

7.6.6 Cyanóza .............................76

7.7 Fyzikální nálezy u nejčastějích chlopenních

a zkratových vad v dospělosti .....................76

7.7.1 Mitrální stenóza .........................76

7.7.2 Mitrální insuficience ......................77

7.7.3 Kombinovaná mitrální vada...................77

7.7.4 Aortální stenóza .........................77

7.7.5 Aortální insuficience ......................78

7.7.6 Kombinovaná aortální vada ...................78

7.7.7 Trikuspidální insuficience....................78

7.7.8 Pulmonální stenóza .......................79

7.7.9 Pulmonální regurgitace .....................79

7.7.10 Defekt septa síní.........................79

7.7.11 Defekt septa komor .......................79

7.7.12 Koarktace aorty .........................79

7.7.13 Otevřená Botallova dučej ....................80

7.7.14 Fallotova tetralogie .......................80

7.7.15 Ebsteinova anomálie ......................80

7.7.16 Umělé srdeční chlopně .....................80

7.7.17 Extrakardiální elesty ......................80

7.8 Diferenciálně diagnostické manévry při poslechu ...........81

7.9 Měření krevního tlaku .........................81

8 Vyetření prsů (J. aloudík) .........................83

8.1 Vyetření prsu pohledem ........................84

8.2 Vyetření prsu pohmatem........................85

8.3 Vyetření prsu instrumentálními metodami ..............86

8.4 Preventivní vyetření ..........................87

9 Vyetření břicha (P. Dítě, J. Lata) ......................89

9.1 Fyzikální vyetření břicha .......................90

9.1.1 Vyetření břicha pohledem ...................90

9.1.2 Vyetření břicha pohmatem ...................91

9.1.3 Vyetření poklepem .......................92

9.1.4 Vyetření poslechem ......................92

9.1.5 Vyetření per rectum ......................92

9.2 Vyetření jícnu .............................93

9.2.1 Hlavní příznaky onemocnění jícnu ...............93

9.2.2 Hlavní diagnostické metody vyetření jícnu ..........94

9.3 Vyetření aludku, tenkého a tlustého střeva..............96

9.3.1 Hlavní příznaky onemocnění zaívacího traktu.........96

9.3.2 Krvácení.............................99

9.3.3 Metody instrumentálního vyetření střev ............99

9.3.4 Vyetření konečníku ......................100

9.3.5 Vyetření stolice ........................101

9.4 Tekutina v dutině břiní ........................102

9.4.1 Ohraničená tekutina ......................102

9.4.2 Volná tekutina .........................102

9.4.3 Punkce .............................102

10 Vyetření jater(P. Dítě, J. Lata, P. Svačina).................105

10.1 Anatomické uloení jater .......................105

10.2 Vyetření jater pohmatem, poklepem a poslechem ..........105

10.3 Hlavní příznaky onemocnění jater ..................106


10.3.1 loutenka (icterus).......................106

10.3.2 Portální hypertenze ......................108

10.3.3 Portosystémová encefalopatie .................108

10.3.4 Ascites .............................109

10.3.5 Dyspepsie a bolest u chorob jater ...............109

11 Vyetření lučníku, lučových cest a slinivky břiní

(P. Dítě, J. Lata, J. pinar) ......................111

11.1 Vyetření lučníku a lučových cest .................111

11.1.1 Vyetření pohmatem......................111

11.1.2 Břiní ultrazvukové vyetření .................112

11.1.3 MRcholangioankreatografie ................112

11.1.4 Endoskopická retrográdnícholangioankreatografie.....112

11.1.5 Endoskopická sonografie ...................112

11.1.6 Cholescintigrafie........................112

11.2 Vyetření slinivky břiní .......................113

11.2.1 Palpace a poklep ........................113

11.2.2 Ultrazvukové vyetření ....................113

11.2.3 Počítačová tomografie .....................113

11.2.4 Endoskopická retrográdnícholangioankreatografie (ERCP) 114

11.2.5 Magnetická rezonanční pankreatografie............114

11.2.6 Endoskopická sonografie ...................114

11.2.7 Exokrinní funkce........................114

12 Vyetření sleziny(L. mardová, Z. Adam, J. Vorlíček) ...........115

12.1 Anatomie sleziny ...........................115

12.2 Vyetření sleziny ...........................115

12.2.1 Vyetření sleziny pohledem ..................115

12.2.2 Vyetření sleziny pohmatem..................115

12.2.3 Vyetření sleziny poklepem ..................116

12.2.4 Vyetření sleziny poslechem..................116

12.3 Splenomegalie .............................116

13 Vyetření urogenitálního systému(M. Souček, P. Svačina, J. pinar) ...119

13.1 Anatomické uloení ledvin ......................119

13.2 Vyetření ledvin ............................119

13.3 Vyetření močového měchýře.....................120

13.4 Nejčastějí příznaky onemocnění močového ústrojí .........120

14 Vyetření pohybového systému(M. Souček, P. Svačina, J. pinar).....123

14.1 Vyetření kloubů ...........................123

14.2 Vyetření páteře ............................126

14.3 Vyetření měkkých tkání lokomočního systému ...........129

15 Cévní vyetření (I. Hofírek, J. pinar) ...................131

15.1 Vyetření il ..............................131

15.2 Vyetření tepen ............................133

15.3 Syndromy horní hrudní apertury ...................135


16 Vyetření mízních uzlin

(L. mardová, L. Křikavová, Z. Adam, L. Křen, J. Vorlíček) .........137

16.1 Vyetření lymfatických uzlin pohmatem ...............138

16.2 Vyetření lymfatických uzlin pohledem................139

16.3 Vyetření lymfatických uzlin pomocí zobrazovacích metod .....139

16.3.1 Ultrasonografie ........................139

16.3.2 Počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR) . . 140

16.3.3 Pozitronová emisní tomografie (FDG-PET) .........140

16.4 Bioptické vyetření lymfatických uzlin ................140

16.5 Diferenciální diagnóza zvětených lymfatických uzlin ........140

17 Orientační neurologické vyetření (M. Brázdil, I. Rektor).........143

17.1 Anamnéza cílená na neurologické obtíe ...............143

17.2 Zhodnocení úrovně vědomí ......................143

17.2.1 Glagow Coma Scale ......................144

17.2.2 Hodnocení poruchy vědomí podle Drábka ..........144

17.3 Vyetření mentálního stavu ......................145

17.4 Vyetření hlavových nervů ......................147

17.5 Hodnocení motorických a senzitivních funkcí ............152

17.5.1 Vyetření svalové síly .....................152

17.5.2 Vyetření svalového tonu ...................154

17.5.3 Vyetření fyziologických a patologických reflexů ......154

17.5.4 Vyetření svalové koordinace (hodnocení integrity mozečku) 156

17.5.5 Vyetření stoje a chůze ....................157

17.5.6 Vyetření senzitivních funkcí .................158

17.6 Vyetření meningeálních jevů.....................158

18 Preventivní onkologické vyetření (J. aloudík)..............159

19 Vyetřovací metody v ortopedii (J. Vokurka) ...............165

20 Vyetřovací metody při poranění (J. Vokurka) ..............167

21 Laboratorní vyetření(V. Soka, M. Penka, J. pinar) ...........169

21.1 Vyetření krve ............................169

21.1.1 Biochemické vyetření krve ..................169

21.2 Vyetření moče ............................173

21.2.1 Základní poznámky k biochemickému vyetření moče ....174

21.2.2 Vyetření moče chemicky a močového sedimentu ......174

21.2.3 Vyetření kreatininové clearance ...............174

21.3 Hematologická laboratorní diagnostika ................175

22 Pomocné diagnostické metody .......................185

22.1 RTG vyetření hrudníku(J. pinar, M. Kuzárová, V. Válek)......185

22.2 Elektrokardiografie (M. Kozák) ....................187

22.2.1 Normální elektrokardiogram..................187

22.2.2 Základní EKG patologie ...................191

22.3 Ultrazvukové vyetření srdce (echokardiografie) (V. Chaloupka) ...196


22.3.1 Princip echokardiografického vyetření ............196

22.3.2 Provedení echokardiografického vyetření ..........197

22.4 Ultrazvuk břicha (I. Novotný) .....................204

22.4.1 Princip ultrazvukového vyetření břicha ...........204

22.4.2 Typy ultrazvukových sond...................204

22.4.3 Typy ultrazvukového zobrazení ................204

22.4.4 Vyuití sonografie .......................205

22.5 Funkční vyetření plic (Z. Merta, J. Skřičková)............206

22.6 Zátěové vyetření v kardiologii (V. Chaloupka) ...........214

22.6.1 Zátěová elektrokardiografie .................214

22.6.2 Spiroergometrie ........................217

22.6.3 Zátěová echokardiografie...................218

22.7 Levostranná a pravostranná srdeční katetrizace

(L. Groch, O. Hlinomaz) .......................219

22.7.1 Selektivní koronarografie ...................219

22.7.2 Levostranná ventrikulografie .................220

22.7.3 Pravostranná srdeční katetrizace................221

22.8 Endoskopické vyetřovací metody

v pneumologii (bronchoskopie) (J. Skřičková) ............221

22.8.1 Definice bronchoskopie ....................221

22.8.2 Indikace bronchoskopie ....................222

22.8.3 Kontraindikace bronchoskopie ................223

22.8.4 Komplikace bronchoskopie ..................223

22.8.5 Technika provedení bronchoskopie ..............223

22.8.6 Diagnostická bronchoskopie..................223

22.8.7 Terapeutická bronchoskopie ..................224

22.9 Endoskopické metody v gastroenterologii (P. Dítě) .........225

22.9.1 Historie endoskopie ......................225

22.9.2 Endoskopická vyetření ....................225

22.9.3 Ezofagogastroskopie......................226

22.9.4 Enteroskopie ..........................226

22.9.5 Kolonoskopie .........................226

22.9.6 Endoskopická retrográdnícholangioankreatografie (ERCP) 227

22.9.7 Endosonografie ........................227

22.9.8 Rektoskopie ..........................228

22.9.9 Laparoskopie..........................228

22.9.10 Nové endoskopické techniky .................229

22.10 Ultrazvukové vyetření v diagnostice tepenných

a ilních onemocnění (I. Hofírek) ...................229

22.11 Vyetření kostní dřeně (J. Vorlíček)..................231

22.12 Aplikace léků (J. pinar) .......................233

22.13 Dietní systém (J. pinar) .......................236

Doporučené učebnice propedeutiky ......................239

Zkratky .....................................241

Rejstřík .....................................247


Seznam autorů

prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc.

Interní hematoonkologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno

prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D.

Neurologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno

prof. MUDr. Petr Dítě, CSc.

Interní hepato-gastroenterologická FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno

MUDr. Ladislav Groch

I. interní kardio-angiologická klinika FN u sv. Anny

a LF Masarykovy univerzity, Brno

MUDr. Ota Hlinomaz, CSc.

I. interní kardio-angiologická klinika FN u sv. Anny

a LF Masarykovy univerzity, Brno

MUDr. Ivo Hofírek

I. interní kardio-angiologická klinika FN u sv. Anny

a LF Masarykovy univerzity, Brno

MUDr. Anna Hrazdírová

Klinika nemocí plicních a TBC FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno

doc. MUDr. Václav Chaloupka, CSc.

Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno

doc. MUDr. Milan Kozák, Ph.D.

Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno

MUDr. Leo Křen

Interní hematoonkologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno

MUDr. Lucie Křikavová

Interní hematoonkologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno

MUDr. Mária Kuzárová

Radiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno

prof. MUDr. Jan Lata, CSc.

Interní hepato-gastroenterologická FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno

MUDr. Zdeněk Merta

Klinika nemocí plicních a TRN FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno

MUDr. Ivo Novotný

Interní hepato-gastroenterologická FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno

prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc.

Oddělení klinické hematologie FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno


prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc.

Neurologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno

prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc.

Klinika nemocí plicních a TBC FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno

doc. MUDr. Vladimír Soka, CSc.

Oddělení klinické biochemie FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno

doc. MUDr. Miroslav Souček, CSc.

II. interní klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno

MUDr. Petr Svačina

II. interní klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno

MUDr. Lenka mardová

Interní hematoonkologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno

prof. MUDr. Jindřich pinar, CSc.

Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno

prof. MUDr. Lenka pinarová, CSc., FESC

I. interní kardio-angiologická klinika FN u sv. Anny

a LF Masarykovy univerzity, Brno

MUDr. Martin Tesák

Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno

prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc.

Radiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno

prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., FESC

I. interní kardio-angiologická klinika FN u sv. Anny

a LF Masarykovy univerzity, Brno

doc. MUDr. Jiří Vokurka, CSc.

I. chirurgická klinika FN u sv. Anny, nemocnice Boskovice

a LF Masarykovy univerzity, Brno

prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.

Interní hematoonkologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno

prof. MUDr. Jan aloudík, CSc.

Masarykův onkologický ústav a LF Masarykovy univerzity, Brno


Úvod

Základem dobré léčby je dobrá diagnostika, tedy správné rozpoznání choroby. Toto

vychází z údajů, které nám sdělí nemocný či jeho okolí (anamnéza), z objektivníhofyzikálního vyetření a z výsledků pomocných vyetřovacích metod, a uzobrazovacích, laboratorních či jiných. Základy vyetřování byly nazvány propedeutika ahistoricky se dělí na interní, chirurgickou, neurologickou a dalí. Nemocný je ale jeden,

a proto jeho základní vyetření musí být takté jen jedno. Vyetření ve vnitřnímlékařství je tedy zaloeno na interní propedeutice s prvky chirurgickými, neurologickými

a dalími. Vyetřovat se lékař učí celý ivot a nikdy nemůe říct, e ji ve umí. Nai

předkové se mnohdy spoléhali jen na anamnézu a fyzikální vyetření, teprve 20. století

přineslo obrovský rozmach nových diagnostických metod, předevím zobrazovacích

a laboratorních. Tyto pomocné metody by ale neměly nahradit anamnézu a fyzikální

vyetření. Nikdy neléčíme zvýené laboratorní hodnoty, ale léčíme člověka a jehonemoc. Lékař by neměl konstatovat, e slyí nějaký elest na srdci, a odeslat nemocného

k echokardiografii, ale měl by pečlivě zjistit vechny okolnosti zdravotního stavu.

Brněnská kola vnitřního lékařství byla ve druhé polovině 20. století ovlivněnapředevím prof. MUDr. Lambertem Klabusayem, DrSc., jeho názory se pravděpodobně staly základem pro rozdělení jednotlivých interních klinik na specializace. V nově otevřené Fakultní nemocnici Brno tak v roce 1989 vzniká Interní kardiologickáklinika, Interní hematoonkologická klinika a Interní gastroenterologická klinika. VeFakultní nemocnici u sv. Anny se pod vedením prof. MUDr. Miloe tejfy, DrSc.,postupně profiluje Interní kardio-angiologická klinika a pracovitě prof. Klabusaye se zabývá předevím nefrologií, diabetologií a endokrinologií.

Toto rozdělení vnitřního lékařství pak legislativně upravuje zákon č. 95/2004 Sb., který ruí dvoustupňový systém atestací a navrhuje jednostupňové atestace podleoborů. Obor vnitřní lékařství sice zůstává, ale stále více mladých lékařů má snahu serovnou specializovat na kardiologa, diabetologa, nefrolga a dalí. I přes tuto specializaci veobecné interní vyetření zůstane základem diagnostiky a léčby nemocných vambulancích praktických lékařů, internistů, specialistů, ale i chirurgů, neurologů a dalích.

Na vydání této propedeutiky se podíleli současní přednostové interních klinikLékařské fakulty Masarykovy univerzity prof. MUDr. Petr Dítě, CSc., prof. MUDr. Jan Lata, CSc., prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc., doc. MUDr. Miroslav Souček, CSc., prof. MUDr. Jindřich pinar, CSc., prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc. Kolektiv autorů dále tvoří významní odborníci v oblasti onkologie(děkan LF prof. MUDr. Jan aloudík, CSc.), biochemie (doc. MUDr. Vladimír Soka, CSc.), hematologie (prof. MUDr. Miroslav Penka, DrSc.), funkční diagnostiky, EKG a echokardiografie (doc. MUDr. Václav Chaloupka, CSc., prof. MUDr. Lenkapinarová, Ph.D., doc. MUDr. Milan Kozák, Ph.D.), chirurgie (proděkan LF doc. MUDr.Jiří Vokurka, CSc.), neurologie (prof. MUDr. Milan Brázdil, CSc., prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc.) a dalí. Vichni jsou lékaři a současně učitelé na LF MU. Své mnohaleté zkuenosti jsme se pokusili shromádit a sepsat co nejsrozumitelněji, tak abychom je mohli předat naim nástupcům.

Vznik propedeutiky je významně ovlivněn i tím, e stejný kolektiv autorů podvedením prim. MUDr. Petra Svačiny, CSc., a doc. MUDr. Miroslava Součka, CSc.,přiÚvod 13


pravuje k vydání v nakladatelství Grada učebnici Vnitřní lékařství, která bude na tuto

propedeutiku navazovat. Velkým přínosem jsou mnohaleté zkuenosti éfredaktora

časopisu Vnitřní lékařství prim. Svačiny, který má dokonalý přehled o českém isvětovém písemnictví v oblasti vnitřního lékařství.

Velmi si ceníme toho, e recenze knihy se ujal doc. MUDr. Jiří Zicha, CSc., člověk,

který dlouhá léta stál po boku prof. Klabusaye jako primář a následně i jako přednosta

II. interní kliniky. Jedná se o lékaře s mimořádně irokým rozhledem, který získal

v klinické praxi, ale i při nespočitatelném mnoství atestací z vnitřního lékařství, kde

nejprve zkouel praktickou část (zkouel i několik autorů této knihy) a později se stal

předsedou komise pro atestace z vnitřního lékařství. Takté druhý recenzent prof.

MUDr. Ivo Krč, DrSc., patří mezi významné české internisty a jeho práce výrazně

ovlivnila rozvoj interní medicíny na Lékařské fakultě Univerzity Palackého vOlomouci.

V textu byly pouity jako vzor pro některé obrázky při fyzikálním vyetření kresby

z učebnice L. Chrobáka: Propedeutika vnitřního lékařství, učebnice které si velmiváíme a podle které jsme se sami učili a učíme podle ní nae studenty.

Přejeme vem studentům lékařských fakult, ale i vem lékařům, kterým se tatokniha dostane do ruky, aby se jim líbila a aby jim byla cenným pomocníkem nejen ke

zkouce z interní propedeutiky či vnitřního lékařství, ale předevím v ivotě a při jejich

lékařské praxi.

Knihu bych chtěl věnovat vem studentům lékařských fakult (předevím pak své

dceři Monice), pro které by tato kniha mohla být prvním seznámením s klinickoumedicínou. Přejeme Vám, aby se pro Vás stala krásným začátkem, kdy z Vaeho povolání

se postupně stane celoivotní poslání, a nezoufejte, pokud se Vám bude zdát, e se ve

nedá naučit. Lékař se učí celý ivot.

Prof. MUDr. Jindřich pinar, CSc., FESC

14 Propedeutika a vyetřovací metody vnitřních nemocí Nemoc, její příznaky, průběh a prognóza n Nemoc Nemocnebochoroba(morbus) je stav, kdy je změněna nebo poruena funkce jednoho

nebo i více orgánů. Poruená nebo změněná funkce orgánů se zpravidla za kratí, nebo

delí dobu projeví určitými příznaky neboli symptomy.

n Příznaky

Příznaky (symptomy) dělíme na subjektivní a objektivní.

Subjektivní příznaky jsou údaje nemocného o jeho obtíích, např. pocity slabosti,

bolesti hlavy, nechutenství.

Objektivní příznaky jsou nálezy, které zjiujeme při vyetření nemocnéhopohledem, pohmatem, poklepem, poslechem nebo různými přístroji a laboratornímivyetřovacími metodami. K objektivním příznakům patří např. otok tváře, zvětenímízních uzlin, zvětení srdečního stínu při RTG vyetření apod.

Subjektivní obtíe nemocného a jejich stupeň nemusí odpovídat velikostiobjektivního nálezu. Známe případy, kdy i při větím objektivním nálezu má nemocný jenmalé subjektivní obtíe, nebo se cítí zcela zdráv, jindy ale naopak při minimálnímobjektivním nálezu můe mít nemocný značné obtíe.

Některé příznaky mohou mít vedle své stránky subjektivní i stránku objektivní.

Dunost, tedy nedostatek dechu, je příznakem subjektivním. Jsou vak známy takédorovázející známky, které lze zjistit objektivně, jako zvýený počet dechů,prohloubené dýchání, vynucená poloha vsedě apod. Semikvantitativně můeme dunosthodnotit podle zátěe, při které se dunost objeví (např. známá klasifikace New York Heart

Association NYHA IIV).

Některé příznaky jsou pro určité onemocnění typické, charakteristické,označujeme je jako příznaky specifické. Mají značnou diagnostickou cenu. Jiné příznaky jsou společné více nemocem (např. zvýená únavnost, horečka, úbytek hmotnosti), a jsou tedy obecné a nespecifické.

Výskyt větího počtu příznaků charakteristických pro danou nemoc nebo skupinu

nemocí nazýváme symptomatologií.

n Průběh nemoci

Nemocí (chorobou) rozumíme ve větině případů medicínsky vymezenou jednotku,

zatímco onemocněním označujeme poruchu zdravotního stavu jako takovou vevymezeném časovém období.

Průběh nemoci můe být buď prudký (akutní), nebo provleklý (chronický).Někdy po prudkém začátku přechází onemocnění do stadia chronického. Onemocnění

můe skončit buď uzdravením nemocného, nebo můe způsobit jeho smrt, jestlie

změny, které nemoc vyvolala, nejsou slučitelné se ivotem.

Uzdravení nemocného je někdy úplné a dokonalé, jindy jen částečné, s přetrváním

subjektivních obtíí a objektivních příznaků. Změny, které choroba zanechala, mohou

omezovat pracovní schopnost nemocného a způsobovat jeho částečnou nebo úplnou

invaliditu.

Nemoc, její příznaky, průběh a prognóza 15


n Prognóza

Součástí vyetřování, tedy diagnostického procesu, je i stanovení prognózy(předpo

vědi) choroby. Prognóza se týká otázky zachování ivota (prognosis quo ad vitam),

uzdravení a moných následků. Podle druhu choroby a jejího průběhu můe býtpro

gnóza příznivá (např. po zánětu středního ucha), nepříznivá (např. při zhoubnémná

doru) nebo nejistá (např. při plicní embolizaci).

16 Propedeutika a vyetřovací metody vnitřních nemocí


2 Zdravotnická dokumentace

Přehlednost a ucelenost informací o pacientovi (výsledky laboratorních a pomocných

vyetření, znalost pacientova předchorobí, průběhu onemocnění atd.) je pro správnou

léčbu nezbytná. Přitom obvykle nejsme schopni ve uchovat v hlavě ani předat

vechny informace kolegovi ústně, proto byl k záznamům o nemocných vytvořensoubor dokumentů zdravotnická dokumentace. Některé dokumenty mají celostátníplatnost a jsou ve vech zařízeních stejné, jiné se mohou v jednotlivých zařízeních liit.

Zdravotnická dokumentace slouí k:

záznamu informací o pacientovi za účelem sledování vývoje onemocnění ainformování členů lékařského a oetřovatelského týmu (výsledky laboratorníchvyetření, záznam pacientovy anamnézy apod.),

předání informací (propoutěcí zpráva odeslaná obvodnímu lékaři při proputění

pacienta, informace na ádance k CT vyetření mozku apod.),

forenzním účelům (souhlas s přijetím, souhlas s poskytnutím informace ozdravotním stavu příbuzným či třetím osobám, domovní řád, negativní reverz, tj. doklad,

e pacient dané vyetření či zákrok odmítl přes vědomí vech rizik, pozitivníreverz, tj. doklad, e pacient s vyetřením či léčbou souhlasí a je si vědom jejich rizik,

např. operace),

ekonomickým účelům a statistickým účelům (záznamy pro zdravotní pojiovnu,

pro Ústav zdravotnických informací a statistiky, Státní ústav pro kontrolu léčiv,

List o prohlídce mrtvého apod.). n Zásady vedení zdravotnické dokumentace Zdravotnická dokumentace musí být vedena pravdivě, čitelně, kadý dokument musí být opatřen identifikací autora (lékaře, sestry) s jeho podpisem, datem vytvoření. Vlékařské ani sesterské dokumentaci není povoleno přelepovat či zamazávat ji napsané údaje. Vekeré opravy musí být provedeny tak, aby původní údaj zůstal čitelný(například jednorázové překrtnutí), opravy musí být opatřeny datem, podpisem ajmenovkou osoby provádějící opravu.

Přístup do zdravotnické dokumentace pacienta mají pouze zdravotníci, kteří sepodílejí na péči o daného pacienta. Nahlíení do chorobopisu či ambulantní karty aposkytování informací v nich obsaených dalím osobám (soud, policie, příbuzní...) je předmětem zákonné úpravy. V době vzniku tohoto textu jde o zákon č. 20/1966 Sb., lze vak předpokládat jeho brzkou změnu. 2.1 Dokumentace vedená o pacientovi na lůkovém

oddělení (chorobopis)

Chorobopis zahrnuje:

dokumentaci lékařskou,

dokumentaci sesterskou (oetřovatelská anamnéza, sesterská překladová zpráva,

souhrn oetřovatelských diagnóz a plán oetřovatelské péče) je výhodné, pokud

Zdravotnická dokumentace 17


se lékař orientuje i v sesterské dokumentaci, která mu můe být významnýmzdrojem informací,

dokumentaci společnou (do které vede záznamy sestra i lékař, tzv. teplotka,dekurz).

V dalím výkladu pomineme a na výjimky (reverz) ryze forenzní dokumentaci. Není obecně jednotná (lií se v kadém zdravotnickém zařízení) a navíc se neustále mění (podle zákonů, vyhláek apod.). Bohuel, právě tato dokumentace co do objemu a zatíení zdravotníků neustále narůstá, představuje mnohdy jejich jedinou právní ochranu, a pro lékaře-zaměstnance i privátního lékaře je proto důleité se s jejíkonkrétní formou na daném pracoviti vdy seznámit.

2.1.1 Přijímací zpráva

Přijímací zprávu vypisuje lékař při příjmu pacienta na lůkové oddělení. Zahrnuje:

pacientovu anamnézu,

objektivní nález U údaje o výsledku fyzikálního vyetření pacienta, dále o tělesné

teplotě, krevním tlaku, vstupní hmotnosti při přijetí, výce, případně dalí dechová frekvence, lokální nález (např. popis bércového vředu na postiené končetině)

apod.,

diagnostický souhrn U souhrn diagnóz, obvykle ve formě seznamu ve sloupci, se

stručným upřesněním (například typ diabetu, lokalizace infarktu myokardu, stupeň

srdečního selhání), jako první se uvádí diagnóza(y), která(é) je(jsou) tzv. přijímací,

tj. jsou důvodem přijetí k hospitalizaci; je vhodné uvádět i čísla diagnóz podleMezinárodní klasifikace nemocí (MKN), eventuálně diagnosticko-terapeutickou rozvahu U co a jak bude třeba vyetřit,

případně jaká onemocnění je nutno vyloučit a jak bude onemocnění léčeno. Tato

část přijímací zprávy je samozřejmě svým obsahem velmi závislá na sloitostipacientova onemocnění či jeho léčby, v některých případech můe být velmi stručná

(např. Přijat ke koronarografickému vyetření pro nejasné bolesti na hrudi), jindy

naopak poměrně obsáhlá; u komplikovaných pacientů s nejasnou příčinou potíímůe (diferenciálně) diagnostická rozvaha poskytnout vynikající vodítko oetřujícímu

lékaři i vem ostatním lékařům, kteří přijdou s pacientem do kontaktu (sluba).

Přijímací zpráva, ostatně jako vechny lékařské dokumenty, musí být vybavena datem,

lépe i hodinou a minutou, kdy byla vytvořena, jménem lékaře a jeho podpisem.

2.1.2 Epikrízy (shrnutí)

Epikrízy jsou psány v pravidelných intervalech v průběhu hospitalizace. Tytointervaly závisí na charakteru oddělení (například na JIP či ARO denně, na konci pracovní

doby, na standardním oddělení jednou či dvakrát týdně, před víkendem) a mohou se

měnit i podle dynamiky pacientova onemocnění (lékař nejen dodruje předepsanýinterval epikríz, ale píe epikrízu i při kadé významné změně pacientova zdravotního

stavu). Dále jsou epikrízy vypisovány vdy při překladu pacienta na jinou jednotkutého pracovitě (překlad z JIP na standardní oddělení a opačně apod.).

Epikríza zahrnuje:

aktuální souhrn diagnóz (tedy ne opsané ty příjmové, ale i nově zjitěné, případně

upřesněné či pozměněné diagnózy),

18 Propedeutika a vyetřovací metody vnitřních nemocí

*


stručný popis dosavadního průběhu hospitalizace (to, co je podstatné pro dalí

léčbu),

aktualizovanou diagnosticko-terapeutickou rozvahu (co s pacientem dále).

Epikríza umoní rychlou orientaci jednak slouícímu lékaři (který pacienta narozdíl od oetřujícího lékaře denní směny podrobně nezná), jednak při případné změně oetřujícího lékaře. Pomůe v orientaci i konziliáři apod.

Aby orientace byla rychlá, musí být epikríza dostatečně stručná a současněvýstiná. Lékař vykonávající slubu musí mnohdy na standardním oddělení provéstvizitu u 60100 pacientů. Epikríza psaná na 1 stránku A4 u kadého pacienta (by sjasným a terapeuticky jednoduchým základním onemocněním) je pro něj prakticky

nepouitelná, nebo by kadou vizitu musel přečíst 100 stran. Důsledkem je rychlé

přelétnutí epikríz s moným opomenutím podstatných informací.

2.1.3 Závěrečná zpráva (propoutěcí zpráva)

Závěrečná zpráva představuje shrnutí určené jednak ambulantním specialistům,kterým je pacient po proputění předán do péče, jednak praktickému lékaři. Dále se stává

součástí uloeného (archivovaného) chorobopisu pacienta a součástí karty příjmové

ambulance oddělení (kliniky) pro případ, e pacient bude na tomto oddělení (klinice)

znovu vyetřen. Z uvedeného vyplývá potřeba nejméně 4 (obsahem identických)

exemplářů závěrečné zprávy. Jejich počet se můe měnit podle zvyklostí pracovitě,

počtu ambulantních specialistů, ke kterým pacient bude docházet apod.

Závěrečnou zprávu odesílá oetřující lékař praktickému lékaři a ambulantnímu

specialistovi buď potou, nebo stále častěji s pacientem.

Propoutěcí zpráva zahrnuje:

anamnézu pacienta a objektivní nález při přijetí (stejně jako přijímací zpráva),

výsledky vech provedených pomocných vyetření během hospitalizace (EKG,

RTG, konzilia, ultrazvuk apod.) a minimálně podstatné a poslední (v současnosti

při automatickém generování části závěrečné zprávy počítačem ale stále častěji

vechny) laboratorní výsledky, popis provedených výkonů (operace, léčebné endoskopické či endovaskulární

výkony apod.), souhrn farmakologické léčby za hospitalizace, stručné shrnutí průběhu hospitalizace a popis aktuálního stavu pacienta připroutění,

diagnostický souhrn se závěrečnou hlavní diagnózou na prvním místě,

doporučení dalího postupu, tj. dalí léčby (farmakologické, s denním rozpisem

léků a jejich dávek, i nefarmakologické rehabilitace apod.), doporučení dalích

vyetření, případně termíny během hospitalizace objednaných vyetření atd.

Propoutěcí zpráva je vdy podepsána oetřujícím lékařem a jeho nadřízeným(vedoucí lékař, primář, přednosta). n Předběná propoutěcí zpráva Je vypisována, pokud oetřující lékař z nejrůznějích důvodů nemůe vypsatdefinitivní závěrečnou zprávu. Obsahuje diagnostický souhrn a doporučení dalího postupu včetně léčby. Definitivní propoutěcí zpráva musí následovat (obvykle potou) conejdříve.

Zdravotnická dokumentace 19


2.1.4 Teplotka a dekurz

Termín teplotka (teplotní tabulka) je spíe historickým označením a v současnosti

představuje mnohem komplexnějí tabulku, v ní jsou zahrnuty údaje nejen o tělesné

teplotě, ale i krevním tlaku, srdeční frekvenci, stolici, denním příjmu a výdeji (diuréza)

tekutin, případně i nálezu na EKG monitoru atd. Bývá obvykle součástí společného

formuláře pro dekurz a tabulku ordinace léků a diety (ve na jednom velkém listupapíru). Celý formulář je samozřejmě mnohem podrobnějí na odděleních intenzivní péče

a ARO ne na standardním oddělení.

Termín dekurz zahrnuje záznamy o průběhu onemocnění, vyetřeních, ordinacích

a výkonech provedených zdravotnickým personálem. Konkrétně tedy:

subjektivní hodnocení stavu pacientem a objektivní nález lékaře z denní vizity a při

kadé změně zdravotního stavu,

popis potíí a stavu pacienta při kontrole zdravotní sestrou (zejména na JIP je tato

prováděna v častých pravidelných intervalech),

popis léčebných výkonů provedených oetřujícím lékařem (punkce ascitu,výpotku, kanylace velkých il, zavedení močového katétru, kardiopulmonálníresuscitace apod.).

Vechny záznamy jsou opatřeny časovým údajem, jmenovkou a podpisem.

Dalí součásti společného formuláře obvykle jsou:

tabulka pro denní záznam ordinací do ní lékař zapisuje, jaké laboratorní odběry

a jaká vyetření je třeba u pacienta v daný den provést; jde i o ordinace, kterénásledně plní sestra (odběry krve apod.),

léková tabulka lékařem ordinované léky a čas jejich podání,

ordinace nutričního reimu (diety),

záznamy o rehabilitaci,

mnohdy i tabulka s výsledky provedených laboratorních vyetření.

Na některých pracovitích jsou zejména lékové tabulky a tabulky laboratorníchvýsledků samostatné.

2.1.5 ádanky a nálezy

Zahrnují:

ádanky o vyetření (konziliární, RTG, ultrazvuk a jiné) či odbornéspecializované oetření (tj. konziliární oetření); tyto ádanky musí přesně specifikovat, copacientův oetřující lékař poaduje, a dále i informace podstatné pro vyetření

(například alergie na RTG kontrastní látku apod.),

záznamy o výsledku provedených pomocných vyetření(např. RTG nález,zpráva o výsledku konziliárního vyetření, tj. specializovaného vyetření lékařem jiné

odbornosti),

zlaboratoří doručené výsledky(biochemické, histologické apod.). Tyto výsledky

jsou mnohdy podle zvyku pracovitě přepisovány do zvlátní tabulky (vizpředcházející kapitolu). Výhodou takové tabulky je přehled o dynamice (časovém vývoji)

laboratorních ukazatelů. Například hodnota hemoglobinu u 40leté eny se můefyziologicky pohybovat mezi 110150 g/l. Přitom pokud dojde během několika dnů

k poklesu ze 150 na 110 g/l, můe to znamenat ztrátu i více ne 1 litru krve, kterou

lze při hodnocení izolovaného laboratorního výsledku bez znalosti těchpředchozích přehlédnout. 20 Propedeutika a vyetřovací metody vnitřních nemocí Dokumentace pořizovaná při úmrtí pacienta n List o prohlídce mrtvého (úmrtní list) Úmrtní list sepisuje prohlíející lékař do 2 hodin od úmrtí pacienta. Prohlíejícímlékařem se rozumí lékař, který konstatuje smrt. Není tedy totoný s oetřujícím lékařem. Jména obou jsou poté i s jejich podpisy uvedena na formuláři. Úmrtní list je vyhotoven v 5 stejnopisech, z nich 1 zůstává součástí chorobopisu, 4 stejnopisy jsou společně se zemřelým předány k pitvě, kde pitvající lékař vyplní druhou stranu úmrtního listu, 2 vyhotovení předá na matriku podle místa úmrtí a 1 vyhotovení obstaravateli pohřbu. Pokud zemřelý není pitván, jsou 3 stejnopisy odeslány na matriku podle místa úmrtí. V rubrice Poučení na 2. straně úmrtního listu je uveden i návod k vyplnění úmrtního listu včetně vyplnění tabulky příčiny smrti. n Zpráva příbuzným o úmrtí pacienta Zpráva můe být podána formou telegramu či telefonicky. Jde o velmi závanouskutečnost. Telegram je v současné době jen málo vyuívanou slubou, která zejména o víkendech nezajistí doručení zprávy o úmrtí příbuzného v eticky přijatelné době(hodiny). O podání zprávy příbuzným musí být proveden záznam v chorobopisu opatřený jménem příbuzného, kterému byla zpráva podána, časem a podpisem lékaře. n Protokol o předání a převzetí osobních věcí zemřelého Protokol vyplňuje obvykle zdravotní sestra. Příbuzný obdrí i občanský průkazzemřelého, který musí předat na matriku společně s rodným a oddacím listem zemřelého. 2.3 Dokumentace vedená o pacientovi v ambulanci

(ambulantní karta)

Uspořádání ambulantní karty je velmi individuální a výrazně závisí na zvyklostech

a potřebách konkrétního pracovitě. Stabilními součástmi jsou:

Záznam vstupního vyetření při prvním kontaktu pacienta s danou ambulancí,

obvykle s kompletním záznamem anamnézy a vstupního objektivního vyetření,

důvodem zařazení do ambulantní péče přísluného pracovitě (dispenzarizace)

a diagnosticko-terapeutickou rozvahou. Z kadé návtěvy pacienta je pořízena zpráva, jednak zakládaná do ambulantní

karty a jednak odesílaná obvodnímu lékaři. Tato zpráva je stručnějí ne vstupní

vyetření, nemusí obsahovat podrobná anamnestická data, ale její součástí by měl

být diagnostický souhrn a dalí doporučení (včetně případných změn léčby medikace).

V ambulantní kartě jsou zaloeny výsledky provedených laboratorníchvyetření a pomocných vyetření.

Elektronické vedení ambulantní karty (viz dále) se děje obvykle paralelně spísemnou formou, nebo kadá ambulantní zpráva musí být označena razítkemzdravotnického zařízení, jmenovkou a podpisem lékaře, který ji vyhotovil.

Zdravotnická dokumentace 21


2.4 Reverz

n Negativní reverz

Negativní reverz je odmítnutí hospitalizace, vyetření či oetření pacientem. Sepisuje

se, pokud odmítnutí můe mít za následek zhorení onemocnění či dokonce úmrtí.Negativní reverz bývá obvykle vypisován do formuláře vytvořeného právníkyzdravotnického zařízení apod. Je třeba si ovem uvědomit, e konkrétní rizika, kterápacientovi hrozí při odmítnutí, musí být velmi dobře a zcela otevřeně (včetně úmrtí) označena.

A tuto konkretizaci nelze vtěsnat do ádného univerzálního formuláře, musí ji v takovém

formuláři upřesnit lékař. Právní riziko (aloba na ochranu osobnosti) pro lékařepředstavuje předevím důkaz o nedostatečné informovanosti pacienta. Reverz musí být tedysesán s velkou pečlivostí a podepsán nejen pacientem a lékařem, ale i svědky.

n Pozitivní reverz

Pozitivní reverz se sepisuje, kdy pacient podstupuje výkon, který je pro něj rizikový

(operace, invazivní zákrok apod.). Základním argumentem pacienta při právníchsporech s lékařem v případě komplikací mnohdy bývá (a leckdy oprávněně!) stínost na

nedostatečné upozornění na nebezpečí spojená se zákrokem. Pacient by se pro zákrok

nerozhodl, pokud by například věděl, e komplikací výkonu můe být ztrátakončetiny. Pozitivní reverz by tedy měl obsahovat vyjmenovaná vechna váná rizika, která

s sebou výkon nese, včetně rizika úmrtí. Tento fakt bývá mnohdy v případě pozitivního

reverzu záměrně opomíjen pro obavy z vyvolání strachu z výkonu. Naprosto zásadní je

skutečnost, e za neuvedení podstatné komplikace není odpovědný autor textupozitivního reverzu, ale lékař, který jej společně s pacientem podepíe. 2.5 Elektronicky vedená zdravotnická dokumentace Se zavedením nemocničních počítačových sítí vznikly celé systémy určené prozdravotnická zařízení a umoňující archivaci a elektronický přenos zdravotnickédokumentace, obrázků, zpracování údajů pro zdravotní pojiovny, objednávání léků atd. Tyto systémy jsou označovány zkratkou NIS (nemocniční informační systém). n Elektronicky vedené textové (psané) údaje Přesto, e elektronicky vedenou dokumentaci zákonné úpravy umoňují, je pro její zranitelnost v naprosté větině případů uplatňováno pravidlo o paralelním vedení vpaírové podobě (kadý elektronický dokument je vytisknut, podepsán a zaloen dochorobopisu či ambulantní karty). Výhody elektronické dokumentace:

informace jsou přenositelné není nutno je neustále přepisovat, s jednímzadáním nově zjitěné alergie pacienta se tento údaj objeví ve vech dokumentech, kde

je záznam o alergii,

vzniklá databáze informací je přehledná, umoňuje snadné vyhledávání, jedostupná vekerá dokumentace vedená o pacientovi v NIS, není nutno dohledávatambulantní karty z jiných oddělení apod.,

22 Propedeutika a vyetřovací metody vnitřních nemocí


řada nemocničních informačních systémů umoňuje i indexové nebo dokoncefulltextové vyhledávání podle zadaných kritérií, například i pro vědecké účely(vyhledání pacientů podle diagnóz, laboratorních výsledků apod.) či statistické

a ekonomické účely nemocnice. Nevýhody elektronické dokumentace:

ochrana osobních údajů pacienta je komplikovaná,

nevratné zhroucení NIS představuje ztrátu vech dat najednou,

co je psáno, je i dáno na rozdíl od elektronických dat, která lze přepisovat,

zjednoduení například automatické generování propoutěcích zpráv s sebou

nese riziko nesprávných údajů. Pokud jsou v NIS například vedeny epikrízy izávěrečné zprávy, pak lze NIS nastavit tak, aby se diagnostický souhrn z posledníepikrízy přepsal do diagnostického souhrnu v propoutěcí zprávě. Jestlie se ale od

poslední epikrízy závěrečná diagnóza pacienta změnila, pak, pokud ji lékařneopraví, objeví se v propoutěcí zprávě nesprávně. Ochrana před těmito riziky zahrnuje:

kvalitní a nepřetritě aktualizovanou antivirovou ochranu kadého počítače,

přístup do NIS musí být chráněn heslem, které je individualizované pro kadého

uivatele a musí být uivatelem chráněno před zneuitím,

v NIS jsou uloeny vechny změny zdravotnické dokumentace, vdy se záznamem

jména přihláeného uivatele, datem a časem záznamu,

ji napsané nálezy a zprávy obvykle nelze upravit, lze k nim pouze dodat komentář;

tak je zaručeno, e původní text nebude přepsán a nezmizí navěky nebo e seneobjeví dvě varianty tého nálezu, automatické generování propoutěcí zprávy, epikrízy apod. nezbavuje lékařepovinnosti údaje a text zkontrolovat a upravit, řada dalích důleitých prvků, jako zálohování dat atd., spadá do oblasti informatiky. n Elektronicky vedené obrazové záznamy V současnosti jsou k dispozici standardizované protokoly pro zabezpečený přenosstatických obrazových dat po elektronické síti (např. PACS). RTG, CT či ultrazvuková a jiná obrazová dokumentace tak v řadě nemocničních zařízení bývá pořizována přímo elektronicky, elektronicky i archivována a přístupná po přihláení lékařům zkteréhokoli počítače v lokální nemocniční či dokonce mezinemocniční síti. Fyzické RTG snímky jsou titěny pouze výjimečně v případě potřeby, jinak je s pacientovoupapírovou dokumentací zasíláno např. CD s obrázky.

Na rozdíl od statických obrázků (fotografií) dosud není obecně sjednocen přístup k elektronické archivaci obrazových smyček (videosekvencí). Smyčky jsou ukládány ve specializovaných formátech (DICOM protokol, DSR protokol apod.), které mají výhodu v monosti dodatečného měření (jsou kalibrované) a navíc spolu sesmyčkou jsou uloeny například i naměřené hodnoty (rozměr levé síně srdeční naechokardiografickém záznamu apod.). Některé protokoly (např. DICOM) vak existují vrůzných mírných obměnách, které nejsou vdy kompatibilní, a tak k prohlédnutí například videosekvence angiografického vyetření musí být na počítači nainstalován určitý konkrétní software.

Zdravotnická dokumentace 23


Dalí, zcela zásadní nevýhodou vech informačních systémů pro sdíleníobrazových dat je jejich obrovská cena řádově v milionech i desítkách milionů korun. n Dočasná elektronická archivace dat v měřicích přístrojích Zahrnuje zejména archivaci dat v lůkových monitorech jednotek intenzivní péče. Jde o data velmi podrobná (v současnosti v řadě případů podle typu monitorovacíhosystému i např. kontinuální záznam monitorovacího EKG svodu či svodů společně stlakovou křivkou invazivního měření krevního tlaku, saturace krve O

2

, kapnometrií,kontinuální tlakovou křivku centrálního ilního tlaku atd.), ukládaná jen dočasně (obvykle

na dobu 1248 hodin), ale dobře vyuitelná k posouzení vývoje a trendů, zobrazovaná

i graficky.Nenahrazuje měření provedená sestrou a lékařem a zaznamenaná v teplotce.

n Individuální vyuití internetu

Pokud nemá lékař či zdravotnické zařízení k dispozici schválenou specializovanou

aplikaci pro práci se zdravotnickou dokumentací, pak je internet z hlediska ochrany dat

velmi nebezpečným prostředím. Posílat například e-mailem lékařskou zprávu či

laboratorní výsledky s identifikačními údaji pacienta nelze.

2.6 Poskytování zdravotnické dokumentace

Se zdravotnickou dokumentací souvisí i okruh osob, které do ní mohou nahlíet apouívat údaje v ní uvedené.

Pacient

Pokud jde o samotného pacienta, ten má právo na poskytnutí vekerých informací

obsaených v jeho zdravotnické dokumentaci, které se vztahují k jeho osobě.Pacient se ze sdělených informací nesmí ale dozvědět nic o třetí osobě. Za osoby

mladí 18 let berou zodpovědnost jejich zákonní zástupci. Z výe uvedenéhovyplývá, e lékař nemá ádnou povinnost poskytovat pacientovi zdravotnickoudokumentaci, má vak vůči němu informační povinnost.

Zdravotničtí pracovníci

Lékaři, zdravotní sestra, rehabilitační pracovníci, kliničtí psychologové, lékárníci

a kliničtí logopedové mohou do zdravotnické dokumentace nahlíet v nutnémrozsahu ke splnění svých povinností.

Změna oetřujícího lékaře

V případě změny oetřujícího lékaře je dosavadní lékař povinen předat novězvolenému lékaři vechny nezbytné informace nutné k poskytování zdravotní péče.

Osoby získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání

Studenti lékařských fakult, zdravotnických kol atd. mohou nahlíet dozdravotnické dokumentace v rozsahu nezbytně nutném k jejich odborné přípravě. O zjitěných informacích jsou povinni zachovávat mlčenlivost. K nahlíení do

zdravotnické dokumentace je vak třeba písemný souhlas kadého konkrétního

pacienta, respektive jeho zákonného zástupce. V nemocniční praxi se tak větinou

děje ihned při příjmu nemocného.

Dalí osoby

V nezbytně nutném rozsahu mohou do dokumentace nahlíet s cílem splnění úkolu

i některé dalí osoby: 24 Propedeutika a vyetřovací metody vnitřních nemocí

pověření členové České lékařské komory,

revizní lékaři zdravotních pojioven,

soudní znalci v oboru zdravotnictví,

lékaři správních úřadů ve zdravotnictví,

členové znaleckých komisí,

lékaři Státního úřadu pro jadernou bezpečnost,

lékaři sociálního zabezpečení,

pověření zdravotničtí pracovníci orgánu ochrany veřejného zdraví, včetně kontroly

dočasné pracovní neschopnosti,

zpracovatelé osobních údajů při vedení a nakládání se zdravotnickou dokumentací,

zaměstnanci národního zdravotnického informačního systému.

Zdravotnická dokumentace 25

Obr. 2.1 Příklad formuláře ambulantní zprávy

Obr. 2.2 Poukázka na léčebnou a ortopedickou pomůcku

26 Propedeutika a vyetřovací metody vnitřních nemocí

Obr. 2.4 Poukázka ádanka na vyetření/oetření

Obr. 2.3 Poukázka příkaz ke zdravotnickému transportu (např. převozsanit

ním vozem) Postup při vyetření nemocného

Podmínkou pro léčení je vlastní rozpoznání choroby, tedy stanovení správnédiagnózy. K diagnóze dospívá lékař po vyetření nemocného, které má při správném postupu

toto pořadí:

1. anamnéza,

2. fyzikální vyetření (pohled, pohmat, poklep, poslech), změření teploty, krevního

tlaku, pulzu, počtu dechů, hmotnosti a výky,

3. pracovní diagnóza včetně diferenciálně diagnostické úvahy,

4. návrh laboratorních a dalích pomocných vyetření (RTG, EKG apod.),

5. konečná diagnóza,

6. stanovení prognózy,

7. plán léčebného postupu.

Na podkladě anamnézy a fyzikálního vyetření se stanoví pracovní diagnóza. Ve

větině případů po fyzikálním vyetření přichází v úvahu více moností, je tedy třeba

provést diferenciálně diagnostickou rozvahu. Dále je třeba navrhnout laboratorní

a dalí pomocná vyetření tak, aby po jejich provedení se dala definovat konečnádiagnóza. Teprve pak je mono uvaovat o racionální terapii.

Diagnóza stanovená za ivota nemocného je diagnóza klinická, diagnóza zjitěná

po smrti nemocného pomocí pitvy a eventuálně dalích vyetření je diagnózapatologickoanatomická.

3.1 Anamnéza

Anamnéza je soubor vech údajů o zdravotním stavu nemocného od narození a do

současné doby. Větina učebnic propedeutiky udává, e anamnéza je půl diagnózynebo e na základě údajů, které nemocný sdělil lékaři, je v 50 % ji lékaři jasné, čímnemocný trpí. Přičteme-li k tomu i anamnézu nepřímou (např. z dokumentace), je jasné,

e anamnestická data jsou opravdu v 50 a více procentech základem správné diagnózy.

Anamnestické údaje získáváme jednak od nemocného anamnéza přímá, jednak

od příbuzných nebo jiných osob (např. od praktického lékaře) anamnéza nepřímá

(někdy zvaná objektivní). Anamnéza nepřímá je nutná tehdy, kdy od nemocného

nelze získat údaje vzhledem k jeho psychickému stavu, poruchám vědomí apod.

Mnohdy objektivní anamnéza umoní doplnit údaje nemocného.

Správné odebrání anamnézy vyaduje, aby nemocný měl k lékaři důvěru, aby lékař

nemocnému naslouchal a aby dolo ke vzájemnému porozumění. Lékař by nemělnemocného často přeruovat. Neznamená to ale, e jej nechává zabíhat do věcí, které se

zdravotním stavem nesouvisejí. Při odebírání anamnézy by mělo být zajitěnosoukromí. Nikdy by se neměla odebírat anamnéza před ostatními pacienty, jak se často

děje na lůkových odděleních. Lékař nesmí dávat najevo stres či nervozitu, a to ani

v situaci, kdy ví, e ho čeká mnoho dalí práce. Zajitění vhodného, klidnéhoprostředí hraje významnou úlohu. Nevhodné je během anamnézy telefonovat,doporučujeme vypnout mobil lékařův i nemocného.

Anamnéza by měla obsahovat hlavně následující části:

Postup při vyetření nemocného 27


Osobní data

Jméno a příjmení, rodné číslo, stav, zaměstnání, u důchodců dřívějí zaměstnání,

dále kdo nemocného doporučil k vyetření, adresu praktického lékaře, adresu(telefon) nejbliích příbuzných, číslo zdravotní pojiovny nemocného.

Současné obtíe

Zjiujeme současné obtíe nebo důvod, pro který nemocný vyhledal lékaře. Ptáme

se na chu k jídlu, močení, stolici, kolísání hmotnosti, spánek a dalí.

Rodinná anamnéza (RA)

Zjistíme údaje o zdravotním stavu rodičů (eventuálně i prarodičů), sourozenců

a vlastních dětí nemocného. U členů rodiny, kteří zemřeli, zjiujeme věk v době

úmrtí a vlastní příčinu úmrtí. Ptáme se na výskyt dědičných chorob a nemocí surčitým rodinným výskytem (např. cukrovky, otylosti, hypertenze apod.). Rodinná

anamnéza nemusí ale vdy souviset s geneticky podmíněnými chorobami, ale můe

zjistit i určité sociální souvislosti (např. plicní onemocnění u osob v pranémprostředí).

Osobní anamnéza (OA), včetně farmakologické anamnézy, alergií, abúzu atd. n Dřívějí onemocnění (úeji OA) Zaznamenáme vechna závaná onemocnění, operace a úrazy, které nemocnýprodělal, způsob léčení, dřívějí hospitalizace. Zjistíme dětské infekce, pátráme porevmatické horečce jako časté příčině získaných chlopenních vad a dalí. Vezaznamenáváme i s rokem výskytu! Pouít můeme kalendářní rok nebo věk nemocného, není vhodné pouívat výraz před 3 lety a podobné.

Příklad záznamu

Revmatická horečka v dětství (asi ve 3 letech) bez následků.

Operace slepého střeva v roce 1970 (jiná monost v 11 letech).

Hypertenze od roku 1990 (jiná monost od 30 let).

Zlomenina krčku kyčelního kloubu s následnou operací 2005 (jiná monost

ve 45 letech).

Diabetes mellitus II. typu od roku 2006 na dietě (jiná monost od 46 let).

Infarkt myokardu dolní stěny řeený PTCA se stentem v březnu 2007 (jinámonost ve 47 letech).

Močová infekce před 3 týdny září 2007.

Diagnózy pro anamnézu řadíme chronologicky, ne podle významnosti. Diagnózy, které se přímo vztahují k současnému onemocnění, mohou být i u nynějího onemocnění. n Nynějí onemocnění (NO) Ptáme se na souvislosti důleité pro současné onemocnění, charakter obtíí, dobujejich vzniku a pořadí, ve kterém se jednotlivé obtíe dostavily.

Větina symptomů, kromě obecných (horečka, únavnost, slabost), zpravidla svědčí

pro postiení určitého orgánu nebo systému.

Zvlátní postavení má informace o bolesti a dunosti. U bolesti bychom mělipřesně označit její lokalizaci, charakter (trvalá, periodická, kolikovitá), intenzitu aíření. Ptáme se, zda je bolest závislá na nějakých faktorech (námahová bolest při angině

p



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2018 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist