E-kniha: Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí -- 2., přepracované a doplněné vydání – Jindřich Špinar; kolektiv; Ondřej Ludka

Jindřich Špinar, Ondřej Ludka a kolektiv

Propedeutika

a vyšetřovací metody

vnitřních nemocí

2., přepracované a doplněné vydání

Učebnice propedeutiky vnitřního lékařství je základní učebnicí klinických oborů na lékařských

fakultách po celém světě. Toto druhé, přepracované vydání propedeutiky brněnské internistic

ké školy navazuje na první vydání této učebnice z roku 2006. Autoři v mezidobí sbírali cenné

připomínky – zejména od studentů při výuce, a tak vznikla tato nová verze publikace. Kniha ob

sahuje některé moderní postupy, které se objevily až v době po prvním vydání, vypouští některé

méně podstatné části textu a zařazuje naopak nové pasáže, důležité i z pohledu didaktického.

Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7

tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400

e-mail: obchod@grada.cz, www.grada.cz

Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí

Jindřich Špinar, Ondřej Ludka a kolektiv

9788024743561

ISBN 978-80-247-4356-1

2. vydání

GRADA Publishing

Jindřich Špinar, Ondřej Ludka a kolektiv

Propedeutika

a vyšetřovací metody

vnitřních nemocí

2., přepracované a doplněné vydání

Vyšetření pacienta v pojetí výtvarníka

Obrázek z obálky prvního vydání publikace, autor MgA. Adam Souček

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována

a  šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele.

Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. Jindřich Špinar, Ondřej Ludka a kolektiv PrOPedeutika a vyŠetřOvací metOdy vnitřních nemOcí 2., přepracované a doplněné vydání Publikaci edičně připravili: prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC; MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D. Publikaci lektoroval a na přípravě se odbornou konzultací podílel: prof. MUDr. Miloš Štejfa, DrSc., FESC Publikaci dále lektoroval: doc. MUDr. Jiří Zicha, CSc. autorský kolektiv: prof. MUDr. Zdeněk Adam, CSc.; prof. MUDr. Milan Brázdil, Ph.D.; prof. MUDr. Petr Dítě, CSc.; MUDr. Ladislav Groch, Ph.D.; prof. MUDr. Aleš Hep, CSc.; MUDr. Ota Hlinomaz, CSc.; MUDr. Ivo Hofírek; MUDr. Anna Hrazdírová; doc. MUDr. Václav Chaloupka, CSc.; doc. MUDr. Milan Kozák, Ph.D.; MUDr. Leoš Křen, Ph.D.; MUDr. Lucie Křikavová; prof. MUDr. Hana Matějovská Kubešová, CSc.; MUDr. Mária Kuzárová; prof. MUDr. Jan Lata, CSc.; prof. MUDr. Jiří Litzman, CSc.; MUDr. Ondřej Ludka, Ph.D.; MUDr. Zdeněk Merta, CSc.; MUDr. Ivo Novotný, Ph.D.; prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc.; doc. MUDr. Jiří Prášek, CSc.; prof. MUDr. Ivan Rektor, CSc.; MUDr. Zdeněk Řehák; prof. MUDr. Jana Skřičková, CSc.; doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc.; prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.; MUDr. Petr Svačina; MUDr. Radka Šlaisová; MUDr. Lenka Šmardová; prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC; prof. MUDr. Lenka Špinarová, CSc.; MUC. Monika Špinarová; MUDr. Martin Tesák; prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc.; prof. MUDr. Jiří Vítovec, CSc.; prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc.; prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. Práce byla podpořena projektem (Ministerstva zdravotnictví ČR) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 65269705 (FN Brno) a European Regional Development Fund – Project FNUSA-ICRC (No. CZ.1.05/1.1.00/02.0123). tirÁŽ tiŠtĚnÉ PuBLikace © Grada Publishing, a.s., 2013 Cover Photo © fotobanka allphoto, 2013 Perokresby MgA. Adam Souček Obr. 20.1–20.14 překreslil a upravil MgA. Radek Krédl. Obr. 20.15–20.33 a 20.50–20.53 z archivu autorů Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5074. publikaci Odpovědná redaktorka PhDr. Eliška Skalková Sazba a zlom Milan Vokál Počet stran 336 2. vydání, Praha 2013 Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. iSBn 978-80-247-4356-1 eLektrOnickÉ PuBLikace iSBn 978-80-247-8375-8 ve formátu PdF iSBn 978-80-247-8376-5 ve formátu ePuB

Obsah

Seznam autorů ......................................................... 11

Předmluva lektora ..................................................... 13

Předmluva editora publikace ............................................ 19

1 Základní pojmy .................................................... 23

2 Zdravotnická dokumentace .......................................... 25

2.1 Zásady vedení zdravotnické dokumentace ...........................25

2.2 Dokumentace vedená o pacientovi na lůžkovém oddělení (chorobopis) ..25

2.2.1 Přijímací zpráva .........................................26

2.2.2 Epikríza (shrnutí) ........................................26

2.2.3 Závěrečná zpráva (propouštěcí zpráva) ......................27

2.2.4 Teplotka a dekurz ........................................28

2.2.5 Žádanky a nálezy ........................................28

2.3 Dokumentace pořizovaná při úmrtí pacienta .........................29

2.3.1 List o prohlídce mrtvého (úmrtní list) ......................29

2.3.2 Zpráva příbuzným o úmrtí pacienta ........................29

2.3.3 Protokol o předání a převzetí osobních věcí zemřelého ........29

2.4 Dokumentace vedená o pacientovi v ambulanci (ambulantní karta) .....30

2.5 Reverz ..........................................................30

2.5.1 Negativní reverz .........................................30

2.5.2 Pozitivní reverz ..........................................30

2.6 Elektronicky vedená zdravotnická dokumentace ......................31

2.7 Poskytování zdravotnické dokumentace .............................33

3 Základní vyšetřovací metody, postup při vyšetření nemocného .......... 35

3.1 Anamnéza ......................................................35

3.1.1 Rodinná anamnéza (RA) ..................................36

3.1.2 Osobní anamnéza (OA) ...................................37

3.1.3 Pracovní a sociální anamnéza (PA a SA) ....................37

3.1.4 Farmakologická anamnéza (FA) ............................37

3.1.5 Anamnéza alergií (alergie) ................................37

3.1.6 Anamnéza abúzu (abúzus) ................................37

3.1.7 Gynekologická a andrologická anamnéza (GA a AA) . . . . . . . . . . 38

3.1.8 Fyziologické funkce (FF) ..................................38

3.1.9 Anamnéza současného onemocnění

(nynější onemocnění – NO) ...............................38

3.2 Subjektivní příznaky ..............................................38

3.2.1 Nespecifické příznaky ....................................39

3.2.2 Specifické příznaky .......................................39

3.3 Fyzikální vyšetření ...............................................51

3.3.1 Pohled (inspekce, aspekce) ................................51

3.3.2 Pohmat (palpace) ........................................52

3.3.3 Poklep (perkuse) .........................................53

6

3.3.4 Poslech (auskultace) ......................................54

3.3.5 Vyšetření čichem ........................................61

3.4 Základní měření .................................................62

3.4.1 Tělesná teplota ...........................................62

3.4.2 Dechová frekvence a dýchání ..............................66

3.4.3 Pulz (tep) ...............................................68

3.4.4 Měření krevního tlaku ....................................69

3.4.5 Hmotnost a výška ........................................71

4 vyšetření celkového stavu nemocného ................................ 73

4.1 Vědomí .........................................................73

4.1.1 Kvalitativní poruchy ......................................73

4.1.2 Kvantitativní poruchy ....................................73

4.2 Poloha ..........................................................75

4.3 Postoj a chůze ...................................................75

4.4 Abnormální nechtěné pohyby (hyperkineze) .........................76

4.4.1 Tik .....................................................76

4.4.2 Třes (tremor) ............................................76

4.4.3 Křeče (spazmy) ..........................................76

4.5 Habitus .........................................................76

4.6 Změny hlasu a poruchy řeči .......................................77

4.6.1 Změny hlasu ............................................77

4.6.2 Poruchy řeči .............................................77

4.7 Kůže ...........................................................77

4.7.1 Barva kůže ..............................................77

4.7.2 Kožní vyrážka ...........................................79

4.7.3 Patologické kožní útvary a jizvy ............................79

4.7.4 Krvácení do kůže ........................................80

4.7.5 Vlhkost kůže ............................................80

4.7.6 Napětí (turgor) kůže ......................................80

4.8 Otok ...........................................................80

4.9 Kožní adnexa ....................................................81

4.9.1 Změny ochlupení ........................................81

4.9.2 Změny nehtů ............................................81

5 vyšetření hlavy ..................................................... 83

5.1 Vyšetření hlavy pohledem .........................................83

5.1.1 Tvar lebky ..............................................83

5.1.2 Poloha a pohyby hlavy ....................................83

5.1.3 Obličej .................................................83

5.2 Vyšetření hlavy poklepem a pohmatem ..............................84

5.3 Vyšetření očí ....................................................85

5.3.1 Oční bulby ..............................................85

5.4 Vyšetření nosu ...................................................86

5.5 Vyšetření rtů a dutiny ústní ........................................86

5.5.1 Rty .....................................................86

5.5.2 Dutina ústní ............................................87

5.6 Vyšetření uší . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

7

6 vyšetření krku ..................................................... 89

6.1 Vyšetření krčních arterií ..........................................89

6.2 Vyšetření krčních žil ..............................................89

6.3 Vyšetření štítné žlázy .............................................89

6.4 Vyšetření lymfatických uzlin .......................................90

7 vyšetření hrudníku, plic a srdce ...................................... 95

7.1 Hrudník ........................................................95

7.1.1 Abnormální a patologické tvary hrudníku ...................96

7.2 Plíce ............................................................97

7.2.1 Plicní syndromy .........................................97

7.3 Srdce ..........................................................100

7.3.1 Fyzikální nálezy u nejčastějších chlopenních a zkratových

vad v dospělosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

7.3.2 Perikardiální třecí šelest ..................................105

7.4 Mediastinální syndrom ..........................................105

8 vyšetření prsů .....................................................107

8.1 Ženský prs .....................................................107

8.2 Mužský prs .....................................................107

8.3 Vyšetření prsu ..................................................108

9 vyšetření břicha ...................................................111

9.1 Fyzikální vyšetření břicha ........................................112

9.2 Vyšetření stolice ................................................116

9.2.1 Mikroskopické vyšetření .................................116

9.2.2 Makroskopické vyšetření .................................116

9.3 Tekutina v dutině břišní ..........................................117

9.3.1 Ohraničená tekutina ....................................117

9.3.2 Volná tekutina ..........................................117

10 vyšetření jater .....................................................119

10.1 Fyzikální vyšetření jater .........................................119

10.2 Hlavní příznaky onemocnění jater ................................121

10.2.1 Žloutenka (ikterus, icterus) ...............................121

10.2.2 Portální hypertenze .....................................123

10.2.3 Portosystémová encefalopatie .............................123

10.2.4 Ascites ................................................124

10.2.5 Dyspepsie a bolest u chorob jater ..........................124

11 vyšetření žlučníku, žlučových cest a slinivky břišní ....................125

11.1 Vyšetření žlučníku a žlučových cest ...............................125

11.2 Vyšetření slinivky břišní ........................................126

12 vyšetření sleziny ..................................................127

12.1 Fyzikální vyšetření sleziny .......................................127

12.2 Splenomegalie .................................................128

13 vyšetření urogenitálního systému ...................................131

13.1 Vyšetření ledvin ...............................................131

8

13.2 Vyšetření močového měchýře ....................................132

13.3 Smyslové posouzení moči .......................................132

13.4 Vyšetření zevních pohlavních orgánů .............................134

14 vyšetření končetin a páteře .........................................135

14.1 Vyšetření celkovým pohledem ...................................135

14.2 Vyšetření kloubů ...............................................135

14.3 Vyšetření měkkých tkání lokomočního systému ....................139

14.4 Vyšetření nervového systému ....................................140

14.5 Syndromy horní hrudní apertury .................................140

14.6 Vyšetření páteře ...............................................140

15 vyšetření angiologické (tepen, žil a lymfatických cév) .................145

15.1 Žíly ..........................................................145

15.2 Tepny ........................................................147

15.3 Lymfatické cévy ................................................150

16 Preventivní onkologické vyšetření ...................................151

16.1 Epidemiologie nádorů ..........................................151

16.2 Role a možnosti sekundární prevence .............................151

16.3 Incidence nádorových onemocnění ...............................152

16.3.1 Incidence nádorů v závislosti na typu a věku ................152

16.3.2 Incidence nádorů v závislosti na genetické predispozici ......152 16.4 Preventivní onkologické vyšetření a komplexní vyšetření ............152

16.5 Odběr anamnézy ...............................................153

16.6 Algoritmus preventivního vyšetření ..............................153

17 Orientační neurologické vyšetření ...................................157

17.1 Anamnéza cílená na neurologické obtíže ..........................157

17.2 Zhodnocení úrovně vědomí .....................................157

17.2.1 Glasgow Coma Scale ....................................157

17.2.2 Hodnocení poruchy vědomí podle Drábka .................158

17.3 Vyšetření mentálního stavu ......................................158

17.4 Vyšetření hlavových nervů ......................................159

17.5 Hodnocení motorických a senzitivních funkcí .....................165

17.5.1 Vyšetření svalové síly ....................................165

17.5.2 Vyšetření svalového tonu .................................167

17.5.3 Vyšetření fyziologických a patologických reflexů ............167

17.5.4 Vyšetření svalové koordinace (hodnocení integrity

mozečku) ..............................................169

17.5.5 Vyšetření stoje a chůze ...................................170

17.5.6 Vyšetření senzitivních funkcí .............................171

17.6 Vyšetření meningeálních jevů ....................................171

18 vyšetření geriatrického pacienta ....................................173

18.1 Specifika geriatrického pacienta ..................................173

18.2 Odběr anamnézy ...............................................173

18.3 Fyzikální vyšetření a diagnostika .................................174

18.4 Vyšetření mentálního statu ......................................175

18.5 Specifika CGA v přístupu ke geriatrickým nemocným ...............176

9

19 Laboratorní vyšetření ..............................................183

19.1 Vyšetření moči ................................................183

19.1.1 Odběr a sběr moči pro fyzikální, chemické, mikroskopické

a mikrobiologické vyšetření ..............................183

19.1.2 Fyzikální vyšetření moči .................................185

19.1.3 Chemické vyšetření moči ................................187

19.1.4 Vyšetření močového sedimentu ...........................189

19.1.5 Mikrobiologické vyšetření moči ...........................191

19.2 Vyšetření krve .................................................191

19.2.1 Biochemické vyšetření krve ..............................192

19.2.2 Hematologické vyšetření .................................203

19.2.3 Vyšetření koagulace .....................................205

19.3 Vyšetření kostní dřeně ..........................................208

19.4 Imunologické laboratorní vyšetření ...............................210

19.4.1 Sérologické imunologické testy ...........................211

19.4.2 Buněčné imunologické testy ..............................214

19.5 Vyšetření před transfuzí .........................................214

19.6 Vyšetření sputa ................................................215

19.7 Vyšetření hrudního punktátu ....................................216

19.8 Vyšetření ascitického punktátu ...................................218

20 Speciální vyšetřovací metody .......................................221

20.1 Vyšetřovací metody v kardiologii .................................221

20.1.1 RTG vyšetření ..........................................221

20.1.2 Základy povrchové elektrokardiografie .....................222

20.1.3 Ambulantní monitorování krevního tlaku ..................241

20.1.4 Ultrazvukové vyšetření srdce (echokardiografie) ............241

20.1.5 Zátěžové vyšetření v kardiologii ...........................248

20.1.6 CT (výpočetní tomografie) srdce ..........................254

20.1.7 MRI (zobrazení magnetickou rezonancí) srdce ..............254

20.1.8 Radionuklidové metody vyšetření srdce ....................254

20.1.9 Levostranná a pravostranná srdeční katetrizace .............255

20.1.10 Elektrofyziologické vyšetření .............................258

20.1.11 Endomyokardiální biopsie ...............................258

20.2 Vyšetřovací metody v angiologii ..................................259

20.2.1 Vyšetření cév rentgenem .................................259

20.2.2 Vyšetření výpočetní tomografií (CT) ......................259

20.2.3 Vyšetření zobrazením magnetickou rezonancí (MRI) ........259

20.2.4 Radionuklidové metody .................................260

20.2.5 Ultrasonografické vyšetření ..............................260

20.2.6 Pletyzmografie .........................................261

20.2.7 Treadmill – chůze na pohyblivém koberci ..................262

20.3 Vyšetřovací metody v pneumologii ...............................262

20.3.1 Rentgenologické vyšetření ...............................262

20.3.2 Vyšetření výpočetní tomografií ...........................264

20.3.3 Vyšetření zobrazením magnetickou rezonancí (MRI) ........265

20.3.4 Ultrasonografické vyšetření ..............................265

20.3.5 Radioizotopová vyšetření ................................266

10

20.3.6 Funkční vyšetření plic ...................................266

20.3.7 Endoskopické vyšetřovací metody v pneumologii

(bronchoskopie) ........................................274

20.3.8 Angiografie a bronchografie ..............................277

20.3.9 Torakoskopie nebo videoasistovaná torakoskopie (VATS) .....277

20.3.10 Biopsie ................................................277

20.4 Vyšetřovací a diagnostické metody v gastroenterologii a hepatologii ...278

20.4.1 Rentgenologické metody .................................278

20.4.2 Ultrasonografické metody ................................279

20.4.3 Výpočetní tomografie ...................................283

20.4.4 Zobrazení magnetickou rezonancí .........................283

20.4.5 Radionuklidová vyšetření ................................283

20.4.6 Ostatní vyšetřovací metody ...............................283

20.4.7 Endoskopické metody v gastroenterologii ..................284

20.4.8 Hlavní (klinicky užívané) diagnostické metody

v gastroenterologii ......................................289

20.5 Vyšetřovací metody v nefrologii ..................................294

20.5.1 Funkční vyšetření ledvin .................................294

20.5.2 Morfologické vyšetření ledvin ............................296

20.6 Vyšetření sleziny pomocí zobrazovacích metod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

20.7 Vyšetření lymfatických uzlin .....................................301

20.7.1 Ultrasonografie .........................................301

20.7.2 Výpočetní tomografie (CT) a zobrazení magnetickou

rezonancí (MRI) ........................................302

20.7.3 Pozitronová emisní tomografie (PET) ......................302

20.7.4 Bioptické vyšetření lymfatických uzlin .....................303

20.7.5 Diferenciální diagnóza zvětšených lymfatických uzlin ........304

20.8 Vyšetření prsu instrumentálními metodami .......................305

20.9 Vyšetřovací metody v endokrinologii a diabetologii .................307

20.9.1 Vyšetřovací metody v endokrinologii ......................307

20.9.2 Vyšetřovací metody v diabetologii .........................309

21 aplikace léků ......................................................313

21.1 Enterální podání ...............................................313

21.2 Parenterální podání ............................................313

22 dietní systém .....................................................317

Literatura ............................................................319

Zkratky ..............................................................321

rejstřík ..............................................................327

Souhrn ...............................................................335

Summary .............................................................336

Seznam autorů

Seznam autorů Prof. mudr. Zdeněk adam, cSc.

Interní hematoonkologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno

Prof. mudr. milan Brázdil, Ph.d.

Neurologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno

Prof. mudr. Petr dítě, cSc.

Interní hepato-gastroenterologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity,

Brno

mudr. Ladislav Groch, Ph.d.

I. interní kardioangiologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity,

Brno

Prof. mudr. aleš hep, cSc.

Interní hepato-gastroenterologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity,

Brno

mudr. Ota hlinomaz, cSc.

I. interní kardioangiologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity,

Brno mudr. ivo hofírek

I. interní kardioangiologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity,

Brno mudr. anna hrazdírová

Klinika nemocí plicních a tuberkulózy FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno doc. mudr. václav chaloupka, cSc.

Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno doc. mudr. milan kozák, Ph.d.

Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno mudr. Leoš křen, Ph.d.

Ústav patologie FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno mudr. Lucie křikavová

Radiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. mudr. hana matějovská kubešová, cSc.

Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství FN Brno a LF Masarykovy uni

verzity, Brno mudr. mária kuzárová

Radiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. mudr. Jan Lata, cSc.

Interní klinika FN Ostrava a LF Ostravské univerzity, Ostrava Prof. mudr. Jiří Litzman, cSc.

Ústav klinické imunologie a alergologie FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity,

Brno mudr. Ondřej Ludka, Ph.d.

Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno mudr. Zdeněk merta, cSc.

Klinika nemocí plicních a TRN FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno

Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí

mudr. ivo novotný, Ph.d.

Gastroenterologické oddělení, Masarykův onkologický ústav a LF Masarykovy

univerzity, Brno Prof. mudr. miroslav Penka, cSc.

Oddělení klinické hematologie FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno doc. mudr. Jiří Prášek, cSc.

Klinika nukleární medicíny FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. mudr. ivan rektor, cSc.

Neurologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno mudr. Zdeněk řehák

Oddělení nukleární medicíny, Masarykův onkologický ústav a LF Masarykovy

univerzity, Brno Prof. mudr. Jana Skřičková, cSc.

Klinika nemocí plicních a tuberkulózy FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno doc. mudr. vladimír Soška, cSc.

Oddělení klinické biochemie FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. mudr. miroslav Souček, cSc.

II. interní klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno mudr. Petr Svačina

II. interní klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity, Brno mudr. radka Šlaisová

Radiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno mudr. Lenka Šmardová

Interní hematoonkologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. mudr. Jindřich Špinar, cSc.

Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. mudr. Lenka Špinarová, cSc.

I. interní kardioangiologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity,

Brno muc. monika Špinarová

LF Masarykovy univerzity, Brno mudr. martin tesák

Interní kardiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. mudr. vlastimil válek, cSc.

Radiologická klinika FN Brno a LF Masarykovy univerzity, Brno Prof. mudr. Jiří vítovec, cSc.

I. interní kardioangiologická klinika FN u sv. Anny a LF Masarykovy univerzity,

Brno Prof. mudr. Jiří vorlíček, cSc.

Masarykův onkologický ústav a LF Masarykovy univerzity, Brno

Prof. mudr. Jan Žaloudík, cSc.

LF Masarykovy univerzity, Brno

Předmluva lektora

Předmluva lektora Co je to lékařská propedeutika? Propedeutika je slovo složené z řeckého pro (před) a paideuein (vyučovat). Znamená tedy průpravu, v  našem případě úvod do určité lékařské disciplíny. Propedeutika je preklinickým předmětem, jehož úkolem je naučit medika základnímu vyšetření pacienta. Student se znalostí teoretických oborů (biologie, anatomie, fyziologie) musí pochopit co, jak a proč vyšetřovat, a po praktické stránce k tomu vycvičit smysly, získat zautomatizované návyky v postupech (algoritmy) a zformovat přístup k nemocnému. Curriculum, tedy obsah a postup při výuce oboru, je stále předmětem diskusí, neboť propedeutika se jako všechny medicínské předměty s rozvíjejícími technologiemi mění. A tak se přirozeně vnucuje otázka: Co ještě učit a co již ne?

V  učebnici jsme podrobněji v  souladu s vývojem pojednali speciální vyšetřovací metody, nicméně jsme ponechali nejčastější eponyma (z řeckého eponymos = udávající jméno, rozuměj objevitele, např. morbus Basedow) a vysvětlili cizojazyčné kořeny odborných názvů. Neznalost cizích řečí a historie není pro malý národ šťastným přístupem. A jak vznikl pojem medicína a pojem lékařství? Staré spisy uvádějí, že v 2. až 1. tisíciletí před naším letopočtem byla východně od pramenů Eufratu a Tigridu tajemná země zvaná Média, jejímiž obyvateli byli Médové (směs Asyřanů, Peršanů aj.), ovládající přípravu různých jedů a také různá kouzla a hojivé praktiky. V latině pak existuje sloveso medeor znamenající kouzlit, léčit, a podstatné jméno medicamen(tum) označující kouzlo, jed nebo léčivý prostředek a přechodník medens, resp. podstatné jméno medicus, znamenající léčitel, lékař. Mezníky vývoje medicíny Začátky starověké medicíny byly tedy směsí nejen šamanských kouzel, ale i přírodních prostředků. Úcta k bábám kořenářkám se v Evropě zachovala až do novověku. Rostlinné výtažky sloužily k  extrakci účinných látek, které byly ve větším množství jedovaté. Vedle oficiální medicíny se začínají doplňkově užívat i některé z alternativních přístupů, zejména chiropraxe, akupunktura apod., zatímco lékařská rehabilitace již zapustila hluboké kořeny.

Otcem všech lékařů je nepochybně Hippokrates z Kosu (asi 460–377 př.n.l.), zakladatel lékařské etiky (primum nil nocere – především neškodit). Corpus hippocraticum obsahuje sebrané spisy jeho lékařských názorů. Sepsání celého spisu je přisuzováno jeho žákům a je samozřejmě poplatné tehdejšímu řeckému náboženství, takže v díle se připisuje při léčbě role bohům (např. Zeus – nejvyšší bůh, Asklepios – bůh léčitel, Hygieia – jeho dcera léčitelka atd.). Spis byl objeven až v renesanci. Hippokratovi se připisuje také autorství lékařské přísahy. Ta byla několikrát, a to i novodobě, přepracována (WHO roku 1948, u nás Lékařský slib roku 1990, naposled Helsinská deklarace roku 2000).

Hippokrates kladl důraz na rozhovor s nemocným, popsal facies abdominalis, po něm pojmenovanou facies hippocratica, hmatal, klepal na hrudník a přikládal k němu ucho, což se dnes již ani neví. Tedy moderně řečeno již odebíral anamnézu a používal

Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí

fyzikální vyšetřovací metody. Příčinu nemocí viděl v  osobnostních základech (snad první tušení genetiky?) a jejich dysbalanci. Osobnosti dělil na čtyři typy podle temperamentu, který přisuzoval poměru lidských šťáv: cholerik (řecky cholé = žluč, tj. žlučovitý, nestálý, nervní), flegmatik (řecky flegma = hlen, sliz, tj. introvert, úzkostlivý, přizpůsobivý), melancholik (řecky melanos = černý, tj. nespolečenský, plachý, rezervovaný až pesimistický), sangvinik (řecky sanguis = krev, tj. horkokrevný extrovert). Prohlížel podmínky bydlení a zevního prostředí, byl tedy i prvním ekologem (řecky oikos = obydlí). Ve své „škole“ na ostrově Kosu musel však povolit léčení i kněžím (zaříkávání a meditace v  opojení odvarů psychotropních rostlin). Přesto se od jeho dob vnitřní lékařství považuje za vědu. Byl to vzdělaný a mohovitý člověk.

Další významnou postavou evropské medicíny byl Claudius Galénos z Bergama (asi

129–200 n.l.), který byl osobním lékařem císaře Marka Aurelia v Římě. Podle něj byla nazvána léčiva připravovaná jednoduše nesynteticky galenika. Ošetřováním a pitvami gladiátorů získal první anatomické znalosti, nutné k chirurgickým zákrokům. Tak předal provádění krvavých výkonů z rukou lazebníků do rukou chirurgů a z obyčejného ranhojičství vytvořil lékařský obor chirurgii, které položil vědecké základy.

Z raného středověku je známý především Abú Ibn Síná, známý spíše pod latinským

jménem Avicenna (asi 980–1037), pocházející z vesničky u Buchary v tehdejší Persii, nynějším Uzbekistánu, filozof, přírodovědec a lékař. Byl to dobrodruh, hodně cestoval, poznatky shromáždil v arabsky napsané knize Kánon medicíny. Ve svém učení vycházel z antických poznatků, doplněných o poznatky muslimského světa (především hygienické předpisy Koránu). Již předpokládal, že příčinou některých nakažlivých chorob mohou být nějaké neviditelné jednotky. Jeho dílo bylo vrcholem tehdejšího lékařského vědění a stalo se základní učebnicí středověkých muslimských i křesťanských lékařů. Po další část středověku pak pokrok medicíny na dlouhá léta ustrnul.

Na začátku novověku se o poznání lidského těla jako první zasloužil Leonardo da

Vinci (1452–1519), který zanechal přesné kresby a popisy těla a orgánů z doby starší než 30 let před prvními povolenými pitvami.

Lékaři měli dlouho k  dispozici pouze klinické vyšetřovací metody – anamnézu a fyzikální metody, které zůstávají dodnes základem vyšetření pacienta, a představují tak bazální část propedeutiky. S rozvojem poznání a technických možností pak nejprve přibyly skiaskopie, měření krevního tlaku, elektrokardiografie a jednoduchá laboratorní vyšetření – moči, krevní sedlivosti, krevního obrazu, nespecifických vyšetření krve (např. flokulační reakce), pak bakteriologie.

Medicína byla individuální, vyšetřovalo a léčilo se „tak, jak bylo zvykem“, podle empirických zkušeností jednotlivců, tedy podle popisných informací, které se vzájemně lišily. Vznikaly „lékařské školy“, často neslučitelných názorů. Lékař byl však osobností, měl vysokou společenskou prestiž, medicína byla uměním („ars medici“).

Získávání informací bylo obtížné a zdlouhavé. Dnes je vše zjednodušeno a urychleno počítačovou technikou a internetem. Vědeckou úroveň medicíny zvyšovali nesčetní průkopníci. Pokrok však přicházel především metodou úspěchu a omylu. Úspěch v biologických vědách je dán většinou poznáním variability přírodní selekce. Autoritativní přístup badatelů je zde na škodu.

Neuvěřitelná exploze lékařských poznatků nastala vlivem technického rozvoje v druhé polovině 20. století (zobrazovací metody, imunologie, lékařská genetika, statistika atd.). Vnitřní lékařství se následkem nárůstu znalostí rozdělilo na specializované obory (kardiologii, angiologii, gastroenterologii, nefrologii, pneumologii, metabolické cho

Předmluva lektora

roby, infektologii atd.) a posléze na jejich podobory. Diagnosticko-léčebné výkony se rozdělily podle invazivity výkonů, tj. zda je při léčbě narušen (chirurgické operace), nebo naopak není narušen tělní povrch, tedy invazivní (chirurgická) medicína a neinvazivní medicína, klinické vyšetřovací metody, jednorázové odběry krve a injekce, rehabilitace apod., nebo intervenční medicína (zavádění cévek a fibroskopů do tělních nebo orgánových dutin z diagnostických nebo léčebných důvodů). Dělení medicíny na obory a podobory bylo postupné a bolestivé, avšak jeden lidský mozek již nebyl a není a ani už nikdy nebude s to celé disciplíny, natož pak celou šíři interní medicíny zvládnout.

Všeobecný internista musí být vysoce vzdělaný v celé interně, nemůže však ovládat všechna odvětví. Jeho hlavním úkolem je umět komplikované, polymorbidní a geriatrické případy rozřešit, aby mohl v  případě potřeby s  jasným cílem konzultovat specialisty, a po úplné diagnóze pacienta ošetřovat až do vyléčení, resp. remise, a také upravovat léčebné schéma s dohledem vyloučit vyšetřovací a lékové duplicity, podporovat adherenci pacienta a edukovat pacienta k dodržování dostatečného dávkování. V určitých případech by jej mohl nahradit praktický (rodinný) lékař, jehož úkol je však ztížen nutností mít znalosti i z jiných – neinterních – oborů.

Až do 70. let minulého století spočíval ještě výzkum na nekontrolovaných zkoumáních s malým počtem probandů nebo na retrospektivních studiích určité nemoci (case-control studies), které přinášely sice určité důležité poznatky, postrádaly však srovnání (protokol vytvářeli badatelé sami). K  transformaci z  empirické roviny na úroveň vědeckého poznání došlo vlivem aplikace velkých klinických studií. Vznikla medicína založená na důkazech (evidence-based medicine – eBm). Jedná se o metodologii výslovného, vědomého a rozumového využívání tzv. „zevních vědeckých informací“ z těchto klinických studií.

Nejcennějším zdrojem potřebných dat jsou velké randomizované dvojitě zaslepené studie. Nově vyvinutý originální lék musí, než jej lze používat v klinické praxi, projít několikastupňovým zkoušením, a to nejprve na zvířatech. Teprve poté, jsou-li výsledky vyhovující, jej etické komise farmaceutické firmy, tedy výrobce, ministerstva zdravotnictví, regionálních úřadů a nemocnic povolí zařadit do studie na nemocných lidech. Studie má přinést konečné zjištění, zda je lék u dané nemoci účinný, zda není toxický a zda nemá zásadní vedlejší nežádoucí účinky, má také pomoci určit kontraindikace jeho použití. Pacienti (probandi) trpící danou nemocí jsou vybráni podle složitého protokolu (pohlaví, věkové rozmezí, vyloučení některých stavů, které by mohly výsledky ovlivnit apod.) a podepíší informovaný souhlas se zařazením do studie. Jejich dosavadní léčba se nemění. Randomizací „osudím“ (nyní elektronickým) se rozdělí na dvě si vzájemně odpovídající skupiny (zkouška probíhá na „zprůměrovaných“ pacientech) a léková balení se přidělují pod číslem – ani pacient ani lékař neví, kdo dostává aktivní lék a kdo placebo (i po placebu se může pacientův stav psychogenně anebo spontánně zlepšit). Biologicko-statistické vyhodnocování je složité, statistický rozdíl mezi oběma skupinami musí být vysoce významný ve prospěch aktivního léku. Dnes si nelze již představit, že by mohl být uveden na trh lék, který neprošel studií. Výsledky se staly podkladem pro vytváření odborných doporučení, standardů (guidelines) pro léčbu.

Zevní evidence ze studií je důležitou, ne však zásadní součástí klinického rozhodování, tedy volby nejlepšího diagnosticko-léčebného postupu, jejímž středobodem je prospěch nemocného člověka při respektování jeho individuálních zvláštností. Klinické rozhodování spočívá v propojení pacientova psychického, fyzického, socioekonomic

+

16

Propedeutika a vyšetřovací metody vnitřních nemocí

kého stavu a případné genetické zátěže, zjištěných podrobným lékařským vyšetřením, s lékařovým umem, vzděláním, zkušeností a etikou, a nakonec s přihlédnutím k zevní evidenci (výsledkům studií). O započatém diagnosticko-léčebném postupu je vždy nutno ihned pochybovat a hledat další skutečnosti. Chybný postup se tak brzy odhalí a zabrání nebezpečí z prodlení (periculum in mora), které může být podkladem stížnosti pacienta nebo jeho rodiny na odborný postup.

Pojem lege artis, tj. podle pravidel lékařského umění, znamená soulad lékařské péče

se současnými dostupnými metodami, které odpovídají nejvyšším poznatkům a vzdělání. Pravidla podává Etický kodex České lékařské komory nebo Úmluva o lidských právech a biomedicíně.

Za „non lege artis“ je pokládán výkon, pokud s ním pacient nesouhlasí, tedy pokud

nepodepíše „informovaný souhlas“ (informed consent). Výjimkou může být situace krajní nouze, kdy nelze souhlas pacienta vyžádat. V právnické literatuře není pojem jasně definován. V současné době je nutné hledat výklad lege artis v rámci uvedeného trojúhelníku (viz schéma níže). Účelem je výsledek šitý na míru (tailored) individuálnímu pacientovi. Dalším krokem je personalizovaná medicína, využívající též individuální výsledky genetického a epigenetického vyšetření.

KLINICKÉ

ROZHODOVÁNÍ

–vzdělanost

–zkušenost

–etika

Lékař

–psychika

–t

–okol

ělesný stav

í

Pacient

„ZEVNÍ EVIDENCE“

MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZECH

etika má v medicíně důležitou, ale obtížnou pozici. Na prvém místě je vztah lékař – pacient. Pacient si má právo vybrat svobodně svého lékaře. Diagnosticko-léčebný proces nemůže probíhat anonymně. Lékař se má při prvním setkání pacientovi představit a podat mu ruku. Má vzbudit důvěru svou osobností a jednáním, stát se vzorem a „zpovědníkem“ – zachovávat lékařské tajemství přede všemi krom nejbližších příbuzných a pacientem písemně povolených osob. Lékař má být empatický (vcítit se do problémů nemocného, pomoci mu je řešit), ale současně asertivní (laskavě, ale pevně trvat na dodržování doporučených rad). Význam má též příjemné prostředí vyšetřoven a pacientských pokojů a laskavý a kompetentní ošetřující zdravotnický personál ve vztahu jak lékař – zdravotník, tak zdravotník – pacient. Lékař má věnovat pacientovi plné soustředění, jednat klidně a vstřícně, vysvětlit důvody a podstatu všech výkonů, poučit nemocného o povaze nemoci a vyhlídkách (u onkologických nemocných velmi jemně