načítání...
menu
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

Kniha: Preventivní kardiologie v kostce - Hana Rosolová

Preventivní kardiologie v kostce
-7%
sleva

Kniha: Preventivní kardiologie v kostce
Autor: Hana Rosolová

Kniha řeší velice aktuální téma kardiovaskulární prevence a je přínosným a praktickým edukačním materiálem jak pro lékařskou veřejnost, tak pro studenty medicíny. Odpověď na celou ... (celý popis)
Titul doručujeme za 6 pracovních dní
Vaše cena s DPH:  500 Kč 465
+
-
rozbalKdy zboží dostanu
15,5
bo za nákup
rozbalVýhodné poštovné: 39Kč
rozbalOsobní odběr zdarma

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Axonite
Médium / forma: Tištěná kniha
Rok vydání: 2013
Počet stran: 248
Rozměr: 140x210
Úprava: ilustrace (převážně barevné), 1 mapa
Vydání: 1. vyd.
Jazyk: česky
Datum vydání: 22.08.2013
Nakladatelské údaje: Praha, Axonite CZ, 2013
ISBN: 978-80-904899-5-0
EAN: 9788090489950
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Kniha řeší velice aktuální téma kardiovaskulární prevence a je přínosným a praktickým edukačním materiálem jak pro lékařskou veřejnost, tak pro studenty medicíny. Odpověď na celou řadu zdravotnických aspektů současnosti zde ale nalezne i laická veřejnost.

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) na podkladě aterosklerózy jsou stále nejčastější příčinou nemocnosti a úmrtnosti v České republice i ve většině zemí světa. I když došlo v posledních 20 letech k významnému rozvoji diagnostiky a léčby KVO, velký potenciál zůstává v jejich sekundární, a především primární prevenci. Ateroskleróza a její komplikace jsou preventabilní a měly by být hlavní prioritou nejen pro zdravotnictví, ale i pro celou společnost.

Preventivní kardiologie v kostce podává stručné informace o historii kardiovaskulární prevence u nás i ve světě, o vývoji nemocnosti a úmrtnosti na KVO, o základních statistických pojmech kardiovaskulární epidemiologie, o koncepci a prioritách současné preventivní kardiologie, která je založena na důkazech z vědeckých studií. Kromě standardních rizikových faktorů KVO jsou zmíněny i další nekonvenční rizikové faktory, psychosociální faktory, hormonální substituce u žen a postavení zobrazovacích metod v prevenci KVO. Především stanovení globálního kardiovaskulárního rizika je hlavní prioritou současné preventivní kardiologie, neboť rozhoduje o správném léčebném a preventivním postupu. Jsou uvedeny i další možnosti predikce kardiovaskulárního, event. kardiometabolického rizika. Velká pozornost je věnována dosud málo v klinické praxi akceptovaným předstadiím nejčastějších KVO vzniklých na podkladě aterosklerózy a diabetu 2. typu: preklinická ateroskleróza, prehypertenze (vysoký normální krevní tlak) a prediabetes (hraniční lačná glykemie, porušená glukózová tolerance a kardiometabolický syndrom). Právě v těchto raných stadiích poruch regulace krevního tlaku a metabolismu glukózy i lipidů je možno začít s účinnou prevencí arteriální hypertenze, aterosklerózy, KVO a diabetu 2. typu. V závěru monografie jsou diskutovány dva nové přístupy v prevenci: otázka polypillu a personalizovaného přístupu v predikci, prevenci a léčbě KVO.

(v kostce)

Předmětná hesla
Kniha je zařazena v kategoriích
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Preventivní

kardiologie

v kostce

Hana Rosolová

a kol.


Obsah

Úvod (H. Rosolová) ...................................................................................................................................... 11

1 Historie preventivní kardiologie ve světě a u nás (H. Rosolová) ...................................................... 13

1.1 Epidemie ischemické choroby srdeční a vznik kardiovaskulární epidemiologie ....................... 13

1.2 Vývoj preventivní kardiologie u nás ................................................................................................. 16

1.3 Vývoj doporučených postupů v prevenci kardiovaskulárních nemocí ....................................... 19

2 Kardiovaskulární epidemiologie (H. Rosolová, O. Mayer jr.) ............................................................ 24

2.1 Podstata a význam epidemiologie, epidemiologický a klinický přístup zkoumání nemocí ..... 24 2.2 Rizikový faktor a kauzalita ................................................................................................................. 26

2.3 Obecný zdroj nemocí s častým výskytem v populaci ..................................................................... 28

2.4 Koncept rizika ..................................................................................................................................... 29

2.4.1 Relativní riziko .......................................................................................................................... 29

2.4.2 Odds ratio .................................................................................................................................. 30

2.4.3 Přičitatelné riziko (attributable risk) ....................................................................................... 30

2.4.4 Absolutní riziko ......................................................................................................................... 31

2.5 Epidemiologické studie ..................................................................................................................... 31

2.5.1 Typy epidemiologických studií ............................................................................................... 33

2.5.2 Epidemiologické studie k určení kauzality faktoru ............................................................... 34

2.5.3 Studie sledující mortalitu a morbiditu .................................................................................... 35

2.6 Glosář .................................................................................................................................................... 36

3 Predikce kardiovaskulárního rizika (H. Rosolová) ............................................................................ 38

3.1 Určení globálního kardiovaskulárního rizika podle evropského projektu SCORE ................... 39

3.2 Další modely predikce kardiovaskulárního rizika ......................................................................... 44

4 Přístupy v prevenci kardiovaskulárních onemocnění (H. Rosolová) .............................................. 49

4.1 Principy zdravého životního stylu .................................................................................................... 49

4.2 Populační model prevence ................................................................................................................ 51

4.3 Model prevence u vysokorizikového jedince ..................................................................................52

5 Standardní rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění ....................................................... 55

5.1 Hypercholesterolemie a jiné dyslipidemie (H. Rosolová)............................................................... 55

5.1.1 Metabolismus lipidů .................................................................................................................. 56

5.1.2 Klasifi kace dyslipidemií ............................................................................................................57

5.1.3 Cholesterol a ateroskleróza ....................................................................................................... 59

5.1.4 Triglyceridy a ateroskleróza ...................................................................................................... 63

5.1.5 Léčba dyslipidemií – snížení KV rizika v primární i sekundární prevenci KVO ............. 66

5.1.5.1 Primární cíl léčby dyslipidemií – snížení LDL-cholesterolu ................................... 66

5.1.5.2 Sekundární cíle léčby dyslipidemií.............................................................................. 73

5.1.5.3 Reziduální vaskulární riziko ....................................................................................... 76

5.1.5.4 Nové léky pro léčbu dyslipidemií ................................................................................ 77

1(%B,Q]'LDPDQWB$BLQGG 


5.2 Arteriální hypertenze (J. Filipovský) ................................................................................................. 77

5.2.1 Defi nice hypertenze a její výskyt v české populaci ............................................................... 77

5.2.2 Měření krevního tlaku .............................................................................................................. 79

5.2.3 Klasifi kace hypertenze ..............................................................................................................81

5.2.4 Vyšetření nemocného s arteriální hypertenzí ........................................................................ 85

5.2.5 Prognóza arteriální hypertenze a stanovení celkového

kardiovaskulárního rizika ......................................................................................................... 86

5.2.6 Obecné principy léčby ............................................................................................................... 88

5.2.7 Hypertenze v těhotenství .......................................................................................................... 95

5.2.8 Organizace péče o nemocné s hypertenzí .............................................................................. 96

5.3 Kouření (B. Nussbaumerová) ............................................................................................................. 97

5.3.1 Historie kouření cigaret ............................................................................................................ 97

5.3.2 Nežádoucí účinky kouření ........................................................................................................ 97

5.3.3 Epidemiologie kouření ............................................................................................................ 100

5.3.4 Prevence kouření tabáku ........................................................................................................ 100

5.3.5 Odvykání kouření .................................................................................................................... 101

6 Předstadia nemocí: prehypertenze, prediabetes, kardiometabolický syndrom,

preklinická ateroskleróza (H. Rosolová) ............................................................................................. 108

6.1 Prehypertenze ................................................................................................................................... 108

6.1.1 Prehypertenze a KV riziko ..................................................................................................... 110

6.1.2 Nefarmakologická léčba prehypertenze ................................................................................ 112

6.1.3 Farmakologická léčba prehypertenze .................................................................................... 113

6.1.4 Souvislost prehypertenze s metabolickými poruchami ...................................................... 114

6.2 Prediabetes ......................................................................................................................................... 116

6.2.1 Diagnostika a výskyt prediabetu ............................................................................................ 117

6.2.2 Prediabetes a KVO ................................................................................................................... 117

6.2.3 Léčba prediabetu – prevence KVO ........................................................................................ 118

6.3 Kardiometabolický syndrom ........................................................................................................... 120

6.3.1 Historie a defi nice kardiometabolického syndromu ........................................................... 121

6.3.2 Výskyt kardiometabolického syndromu v populaci ............................................................ 125

6.3.3 Patofyziologie kardiometabolického syndromu ................................................................. 127

6.3.4 Riziko kardiometabolického syndromu a často přidružené nemoci ................................ 136

6.3.5 Léčba kardiometabolického syndromu................................................................................. 144

7 Preklinická ateroskleróza ..................................................................................................................... 160

7.1 Průkaz asymptomatické aterosklerózy pomocí rentgenového a ultrazvukového vyšetření

(H. Rosolová) ...................................................................................................................................... 160

7.2 Průkaz asymptomatické aterosklerózy tepen dolních končetin (B. Nussbaumerová) .............. 161

7.3 Albuminurie a chronické onemocnění ledvin (H. Rosolová) ...................................................... 162

7.4 Vyšetření vlastností centrálních arterií (J. Filipovský) .................................................................. 166

7.5 Zobrazovací metody v prevenci kardiovaskulárních onemocnění (J. Baxa, J. Ferda) .............. 170

7.5.1 Zobrazovací metody v prevenci ischemické choroby srdeční ........................................... 170

7.5.1.1 Kalciové skóre ............................................................................................................. 170

7.5.1.2 Výpočetní tomografi e ................................................................................................ 172

7.5.1.3 Magnetická rezonance ............................................................................................... 173

7.5.1.4 Perfuzní scintigrafi e .................................................................................................... 175


7.5.2 Zobrazovací metody v prevenci ischemické cévní mozkové příhody ............................. 177

7.5.2.1 Ultrasonografi e a dopplerovská ultrasonografi e ..................................................... 177

7.5.2.2 CT angiografi e a MR angiografi e .............................................................................. 178

8 Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko (H. Rosolová) ............................................................ 182

8.1 Typy poruchy glukózové homeostázy a jejich prevalence ........................................................... 182

8.2 Diabetické makrovaskulární komplikace (kardiovaskulární nemoci

na podkladě aterosklerózy) .............................................................................................................. 184

8.3 Diabetické mikrovaskulární komplikace ...................................................................................... 188

8.4 Jak lze snížit vysoké KV riziko u diabetiků? .................................................................................. 189

8.4.1 Léčba hypertenze u nemocných s diabetem ......................................................................... 190

8.4.2. Léčba dyslipidemie u diabetu ................................................................................................ 192

8.4.3 Léčba hyperglykemie .............................................................................................................. 193

8.4.4 Antiagregační terapie a KV riziko u nemocných s diabetes mellitus ............................... 196

9 Hormonální substituce u žen a kardiovaskulární onemocnění (H. Rosolová) ........................... 201

9.1 Menopauza, její symptomy a nemoci ............................................................................................. 201

9.2 Hormonální substituční terapie a její účinky ................................................................................ 202

9.3 Observační a prospektivní studie o účincích HRT na kardiovaskulární systém ...................... 203

9.4 Vysvětlení rozporů mezi observačními a prospektivními studiemi........................................... 207

9.5 Pohled na terapii ženskými hormony a kardiovaskulární riziko v 21. století ........................... 208

9.6 Jiné látky s estrogenními vlastnostmi ............................................................................................. 210

9.6.1 Selektivní modulátory estrogenových receptorů ................................................................. 210

9.6.2 Tibolon ...................................................................................................................................... 211

10 Psychosociální faktory kardiovaskulárních onemocnění (J. Podlipný)...................................... 214

10.1 Úzkost (anxieta) ........................................................................................................................... 214

10.2 Depresivní porucha ...................................................................................................................... 217

10.3 Osobnost typu D ........................................................................................................................... 221

11 Nekonvenční rizikové faktory kardiovaskulárních nemocí (O. Mayer jr.) ................................ 225

11.1 Mírná hyperhomocysteinemie .................................................................................................... 226

11.2 Co můžeme od nekonvenčních rizikových faktorů očekávat? ............................................... 226

11.2.1 Lipoprotein-asociovaná fosfolipáza A2 ......................................................................... 227

11.2.2 Subklinický zánět ............................................................................................................... 228

11.2.3 Vitamin D ........................................................................................................................... 231

11.3 Nekardiovaskulární choroby s vysokým kardiovaskulárním rizikem ................................... 232

12 Trendy preventivní kardiologie (H. Rosolová) ................................................................................ 235

12.1 Polypill v primární prevenci kardiovaskulárních nemocí ....................................................... 235

12.2 Personalizovaný přístup v predikci, prevenci i léčbě nemocí ................................................. 236

Seznam vybraných použitých zkratek ..................................................................................................... 240

Seznam vybraných studií ........................................................................................................................... 244

Souhrn ......................................................................................................................................................... 247

Summary ..................................................................................................................................................... 248


Hana Rosolová a kolektiv Preventivní kardiologie v kostce Vyloučení odpovědnosti Autoři, recenzenti i vydavatel věnovali maximální možnou péči správnosti informací uvedených v  této knize – všechny byly kontrolovány a uváděny do souladu s aktuálním stavem znalostí v době přípravy díla. Přesto však nelze s naprostou jistotou zaručit absolutní bezchybnost. Z těchto důvodů se vylučují jakékoliv nároky na úhradu přímých či nepřímých škod. Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírována, rozmnožována ani jinak šířena bez písemného souhlasu vydavatele. Autoři: • prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., FESC

Centrum preventivní kardiologie, 2. interní klinika, Univerzita Karlova Praha – LF v Plzni • prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc.

2. interní klinika, Univerzita Karlova Praha – LF v Plzni • doc. MUDr. Otto Mayer jr., CSc.

Centrum preventivní kardiologie, 2. interní klinika, Univerzita Karlova Praha – LF v Plzni • MUDr. Barbora Nussbaumerová, Ph.D.

Centrum preventivní kardiologie, 2. interní klinika, Univerzita Karlova Praha – LF v Plzni • MUDr. Jan Baxa, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Ferda, Ph.D.

Klinika zobrazovacích metod, Univerzita Karlova Praha – LF v Plzni • MUDr. Jiří Podlipný, Ph.D.

Psychiatrická klinika Fakultní nemocnice v Plzni a  Univerzita Karlova Praha – LF v Plzni Recenzenti: • prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM

Centrum preventivní kardiologie, III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze • prof. MUDr. Ondřej Topolčan, CSc.

ONMB – imunochemická diagnostika, Fakultní nemocnice v Plzni © Hana Rosolová, Jan Filipovský, Otto Mayer jr., Barbora Nussbaumerová, Jan Baxa,

Jiří Ferda, Jiří Podlipný, 2013 © Axonite CZ, s.r.o., 2013 Šéfredaktor a koordinátor projektu: Mgr. Jiří Široký Grafi cká úprava: GES Jazyková redakce: Jana Bláhová

Martin Buchl (anglická část)

Tisk: Marten spol. s r. o. Vydalo nakladatelství Axonite CZ (www.axonite.cz) jako svou šestou knihu První vydání, Praha 2013 Vyšlo v edici Asclepius ISBN 978–80–904899–5–0kapitola

11

ÚVOD Hana Rosolová

11

Úvod Ateroskleróza zůstává stále největší neinfekční epidemií téměř ve všech populacích svě ta. Její nejčastější komplikace – ischemická choroba srdeční (ICHS) a další kardiovaskulární onemocnění (KVO) – zůstávají nejčastější příčinou úmrtí na naší planetě. Za posledních 50 let se velmi rozvinula účinná léčba akutních i chronických forem KVO a v nejvyspělejších zemích světa se také zlepšuje kontrola rizikových faktorů aterosklerózy, a proto úmrtnost na KVO má ve vyspělém světě (včetně české populace) klesající trend. Přesto existuje velký potenciál ke zlepšení sekundární prevence a ještě více primární prevence KVO, a to jak ze strany zdravotnictví, pojišťoven, tak i ze strany nemocných. Slovo prevence nese možná stále trochu nádech formality, což je pozůstatek z naší nedávné minulosti, např. v  kardiologii se prevenci věnovalo jen pár nadšenců a  v  praxi probíhala často jen formálně. Dnes je prevence srdečně-cévních onemocnění (ale i jiných interních nemocí) daleko více propracována a věnuje se jí daleko větší pozornost. Je to nejen díky těsnějšímu spojení s informacemi vyspělého světa, ale i díky měnícímu se ekonomickému myšlení. Lékař i  nemocný se začínají dívat na vyšetřovací postupy * Pozn. autorky: R. Doll (1912–2005) byl britský fyziolog a epidemiolog, který významně přispěl do oboru preventivní medicíny, resp. veřejného zdraví (public health). Jako první prokázal, že kouření škodí lidskému organismu a  že způsobuje rakovinu plic a  zvyšuje riziko srdečního onemocnění. Dal základy ke zkoumání vztahů mezi azbestózou a  rakovinou plic, konzumací alkoholu a  rakovinou prsu i  zářením a  leukemií. Jeho motto se mu vyplni lo: zemřel v 93 letech po krátké nemoci.

Motto Richarda Dolla* přesně vyjadřuje

hlavní cíl a smysl preventiv ní kardiologie

a preventivní medicíny vůbec:

„Doufám, že zemřu mlád,

jak nejpozději to bude možné.“

12

a léčbu jako na službu a produkty, které stojí nemalé peníze a které by se měly „vyplácet“

oběma stranám. Je třeba, aby si každý člověk sám začal více vážit svého zdraví (tj. žil

zdravě a v případě potřeby respektoval doporučení svého lékaře). Prevence nemocí je

cílem medicínského bádání a snažení. Celý vývoj medicíny jde cestou „co nejhlouběji“

– tedy na buněčné a  molekulární úrovni – pochopit podstatu nemoci a  najít způsob

k  zamezení jejího vzniku, tj. k  její prevenci. Zdá se, že způsob diagnostiky a  léčby na

základě vyšetření a  úpravy genotypu bude v  budoucnosti převažovat nad vyšetřením

a léčbou fenotypu. Tato cesta však bude ještě velmi dlouhá a složitá, a proto je nyní třeba

věnovat se prevenci na základě současných znalostí, a  tím zlepšovat nejen lékařskou

péči, ale hlavně kvalitu života všech – zdravých i nemocných.

Preventivní kardiologie má velkou tradici na 2. interní klinice Lékařské fakulty v Plzni

(Univerzity Karlovy Praha) již více než 30 let. Je to zásluha prof. MUDr. Jaroslava

Šimo na, DrSc., FESC, který se preventivní kardiologii věnoval výzkumně i  prakticky

většinu svého profesního života. V  roce 2001 publikoval se svými spolupracovníky

mono grafi i Epidemiologie a prevence ischemické choroby srdeční, která byla určena nejen

kardiologům a internistům, ale i studentům lékařské fakulty. Výuka základů preventivní

kardiologie byla zpočátku zařazena do přednášek z vnitřního lékařství, resp. kardiolo

gie, pro studenty 4. ročníku všeobecného lékařství, ale později se stala samostatným

volitelným předmětem. Zpočátku byl zájem sporadický (v prvních letech přicházelo do

knihovny 2. interní kliniky kolem 5 studentů), v posledních 10 letech probíhá volitelný

předmět preventivní kardiologie na 2. interní klinice v Plzni ve velké posluchárně, pro

tože počet studentů je 10–15krát vyšší. Pro zájem anglicky mluvících studentů jsme

před 3 roky zahájili výuku v angličtině: ABC of Preventive Cardiology. Kromě studentů

4. ročníku všeobecného směru navštěvují preventivní kardiologii i  studenti z  vyšších

ročníků všeobecného směru a studenti stomatologického směru.

Všechny lektory preventivní kardiologie Lékařské fakulty v Plzni nesmírně těší narůsta

jí cí zájem o obor preventivní kardiologie, a proto nikdo z nich neodmítl sepsat nové po

znatky o prevenci KVO z pohledu svého oboru. Chtěla bych tedy poděkovat všem spolu

autorům, na jedné straně za jejich ochotu pravidelně učit české i  anglicky mluvící

studenty Lékařské fakulty v Plzni a na straně druhé za to, že se ujali svých témat a v krátké

době sepsali novinky ve svém oboru související s  prevencí nejčastějších aterosklerotic

kých vaskulárních nemocí. Děkuji také oběma recenzentům za cenné připomínky. Dík

patří i  všem, kteří umožnili vydání této monografi e, tj. všem uvedeným sponzorům

a v neposlední řadě redakci nakladatelství Axonite v čele s Mgr. Jiřím Širokým.

Všem zájemcům o tuto knihu přeji pohodu při čtení stránek naší monografi e, a hlavně

inspiraci k novým myšlenkám...

Hana Rosolová

ÚVOD Hana Rosolovákapitola

13

HISTORIE PREVENTIVNÍ KARDIOLOGIE VE SVĚTĚ A U NÁS

Epidemie ischemické choroby srdeční a vznik kardiovaskulární epidemiologie Hana Rosolová 1 Historie preventivní kardiologie ve světě a u nás Hana Rosolová 1.1 Epidemie ischemické choroby srdeční a vznik kardiovaskulární epidemiologie Nemoci s častým výskytem v populaci neboli epidemie jsou zkoumány vědou nazývanou epidemiologie. Od 19. do začátku 20. století se epidemiologové zabývali především infekčními nemocemi. Ve 20. století se začala rozvíjet nová neinfekční epidemie, stoupal výskyt infarktu myokardu, tj. akutní formy ischemické choroby srdeční (ICHS). Poprvé se tato epidemie začala rozvíjet v USA od 30. let 20. století a vrcholila koncem 60. let, kdy byla ICHS hlavní příčinou úmrtí americké populace. Choroba se vyskytovala masově hlavně u  mužů ve věku 40–60 let. Bylo nevyhnutelné zkoumat příčiny nárůstu tohoto onemocnění, pochopit jeho etiologii, zlepšit diagnostické a léčebné metody a  v  neposlední řadě hledat možnosti, jak snížit jeho výskyt. Po druhé světové válce se proto právě v  USA začala rozvíjet kardiovaskulární epidemiologie. V roce 1948 inicioval americký National Heart Institute (NHI, později NHLBI – the National Heart, Lung and Blood Institute) první epidemiologickou kardiovaskulární studii provedenou na framinghamské populaci, tj. Framinghamskou studii, na které pracovali lékaři, epidemiologové i statistici. Tato studie poskytla první vědecké informace o  tom, že hypertenze, kouření a  zvýšené hladiny cholesterolu v  krvi jsou tři hlav ní rizikové faktory pro rozvoj ICHS a že jejich ovlivněním lze riziko vzniku této choroby snížit.

1

Epidemie ICHS se začala objevovat i v Evropě a v dalších průmyslově rozvinutých zemích světa. Na přelomu 50.–60. let byly zjištěny relativně velké rozdíly ve výskytu rizikových faktorů a následně i ve výskytu ICHS v různých populacích, a proto vznikla Keysova studie sedmi zemí. Byly zde porovnány výsledky vyšetřování v Itálii, Řecku, Jugoslávii, Finsku, Holandsku, Japonsku a  USA. V  rámci této studie bylo vyšetřeno více než 12 tisíc mužů ve věku 40–59 let. Srovnávala se pětiletá prevalence ICHS a  mortalita na infarkt myokardu ve vztahu k rizikovému profi lu zjištěnému na počátku studie. Bylo prokázáno, že výskyt ICHS závisí nejvíce na hladině cholesterolu v krvi, která souvisí s dietními zvyklostmi v  jednotlivých sledovaných populacích, a  to především na spotřebě nasycených tuků. Nejvyšší výskyt ICHS byl prokázán v severních zemích Evropy a v USA, kde byla vyšší spotřeba živočišných tuků než v  jižních zemích Evropy. Nejnižší výskyt ICHS byl v Japonsku a ve středozemních evropských zemích.

2

Počátek preventivní kardiologie jako oboru lze datovat do roku 1968, kdy byl poprvé vydán manuál pro výzkum kardiovaskulárních onemocnění (KVO). Vydali jej nestoři kardiovaskulární epidemiologie a  prevence, Angličan Geofrey

Rose a  Američan Henry


kapitola 1

14

HISTORIE PREVENTIVNÍ KARDIOLOGIE VE SVĚTĚ A U NÁS

Epidemie ischemické choroby srdeční a vznik kardiovaskulární epidemiologie Hana Rosolová Blackburn pod názvem Cardiovascular Survey Methods. Tento manuál popisuje základní principy a  standardizované metodiky kardiovaskulární epidemiologie a  prevence ICHS v populaci.

3

Manuál byl vydán od té doby ještě dvakrát, a to v roce 2002

4

a jako třetí edi ce

v roce 2004.

5

Toto vydání podává přehled kardiovaskulární epidemiologie včetně experi

mentálních metod a metodiky specifi cké pro použití ve

výzkumu KVO v různých ze mích

světa podle jejich úrovně vývoje. Poskytuje přehled vědeckých výsledků různých velkých intervenčních, léčebných a preventivních studií včetně jejich dopadu na kardiovaskulární nemocnost, úmrtnost i fi nanční dopady na zdravotní péči. V 60. letech 20. století začali epidemiologové Jeremiash Stamler a jeho žena Rose (oba ze Spojených států) organizovat za sponzorství the International Society and Federation of Cardiology (ISFC) pravidelné celosvětové semináře Te n - D a y Te a c h i n g S e m i n a r s, na kterých školili zájemce o problematiku kardiovaskulární epidemiologie. Na těchto seminářích, které měly tradičně vysokou odbornou úroveň, se mezi sebou seznámili přední současní i  budoucí odborníci v  této problematice, kteří se vždy v  příjemném a  zajímavém prostředí různých koutů světa seznámili s významem, a hlavně s metodikou epidemiologických studií a současnými cíli preventivní kardiologie. K nejstarším evropským epidemiologickým studiím patří severské studie Oslo a Trøm s ø Study z Norska

6

a švédská studie z Göteborgu.

7

Ke klasickým studiím se řadí také anglická

prevalenční studie Whitehall Study – londýnská studie státních úředníků.

8

Th e British

Regional Heart Study byla prospektivní mortalitní studie, která sledovala 8 tisíc mužů ze všech socioekonomických vrstev 24 měst Anglie, Walesu a Skotska. Cílem bylo určit příčiny geografi ckých rozdílů v mortalitě na infarkt myokardu a informace využít pro vytvoření intervenčního programu léčby a prevence ICHS.

9

Také v Belgii probíhala mortalitní

studie Belgian Heart Disease Prevention Project.

10

V 70. letech 20. století se epidemie ICHS šíří i v zemích východní a střední Evropy. V této době se ve vyspělém západním světě rozvíjejí

multifaktoriální intervenční epidemiolo

gické studie, v nichž je porovnáván vývoj rizikového profi lu a koronárního rizika v populačních skupinách intervenovaných a kontrolních. Největší a nejdražší studií v této době byla americká studie MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), která zařadila více než 300 tisíc mužů. Pozitivní dopad intervence však nebyl dostatečně prokázán.

11

Naopak

ve Finsku, kde byl nejvyšší výskyt a úmrtnost na infarkt myokardu v Evropě, vzešla aktivita k  vytvoření preventivního celospolečenského programu přímo od obyvatel Severní Karélie. Vznikl slavný intervenční program North Carelia Project. Po 5 letech od zavedení výrazných změn ve stravování (např. zavedení ovocných šťáv a omezení konzumace plnotučného mléka a  jiných tučných mléčných výrobků) došlo v  dané fi nské populaci k  významnému poklesu průměrných hladin cholesterolu, k  poklesu výskytu infarktu myokardu a úmrtnosti na ICHS a k poklesu celkové úmrtnosti.

12

V  rámci epidemiologické studie Minnesota Heart Survey (MHS) byly zjišťovány trendy v  kardiovaskulární a  jiné specifi cké úmrtnosti i  v  celkové mortalitě mezi 60. a  70. lety 20. století. Autoři zjistili, že pokles kardiovaskulární (KV) mortality, který byl různý v  různých oblastech, nesouvisel s  vývojem mortality na jiné nemoci, např. se stoupají cí mortalitou na rakovinu plic nebo s celkovou mortalitou.

13

Prevalenční studie v rámci

programu Lipid Research Clinic (LRC) začala v roce 1971 jako série průřezových sledová ní, která byla provedena podle společného protokolu v  centrech v  Severní Americe, v Kanadě, v Izraeli a v Rusku, resp. bývalém Sovětském svazu. Byla potvrzena pozitivní asociace mezi hladinami LDL-cholesterolu a  celkového cholesterolu s  procentuálním energetickým zastoupením tuku ve stravě.

14


1kapitola

15

HISTORIE PREVENTIVNÍ KARDIOLOGIE VE SVĚTĚ A U NÁS

Epidemie ischemické choroby srdeční a vznik kardiovaskulární epidemiologie Hana Rosolová

V 80. letech 20. století vznikl z aktivity Světové zdravotnické organizace (World Health Organization, WHO) celosvětový Intenzifi kovaný program prevence ICHS, kterého se účastnilo kolem 20 zemí světa a  jehož koordinací byla v  tehdejší ČSSR pověřena Výzkum ná základna v  Institutu klinické a  experimentální medicíny (IKEM).

15

Tento pro

gram vedl k iniciaci Národních programů týkajících se aktivního populačního přístupu v  primární prevenci ICHS. Jednalo se o  modifi kaci životního stylu, která měla vést ke snížení průměrných hodnot cholesterolu a krevního tlaku v populaci a k omezení až zanechání kouření. Dalším cílem mělo být zlepšení kontroly diabetu, snížení konzumace alkoholu a zvýšení tělesné aktivity zejména u lidí se sedavým způsobem života. Program zdůrazňoval především význam vzdělání zdravotníků v  preventivní kardiologii a  informovanosti laické veřejnosti. Každá země si měla vytyčit svoje konkrétní a reálné cíle a zainteresovat do preventivního programu celou společnost, včetně vlády a  jednotlivých ministerstev, bez jejichž spolupráce a  pomoci nelze změnit životní styl populace a  ani zlepšit životní prostředí. V této době již nebylo pochyb o tom, že ICHS je preventabilní nemoc a že je třeba edukovat lékaře i veřejnost o možnostech této prevence.

Nejvýznamnějším výsledkem preven

tivního působení je tedy nejen změna rizikového profi lu, ale především změna morbidity a  mortality na KVO. Sledování trendů úmrtnosti na KVO v  různých zemích světa jsou neklamným důkazem stavu kontroly (tj. vyhledávání, léčby a  prevence) těchto nemocí

100 150 200 250 300 350 400 450 500050

Moldavská republika

Ukrajina

CIS (Společenství nezávislých států)

Ruská federace

Litva

Slovensko

Lotyšsko

Estonsko

Rumunsko

Řecko

Česká republika

Finsko

Bulharsko

Srbsko

Rakousko

Irsko

Polsko

Německo

EU

Švédsko

Velká Británie

Slovinsko

Kypr

Norsko

Švýcarsko

Lucembursko

Španělsko

Portugalsko

Nizozemsko

Obr. 1.1 – Kardiovaskulární úmrtnost v jednotlivých zemích Evropy v roce 2010

(upraveno podle údajů WHO/Europe, European HFA Database, July 2012 – viz citace 18)


kapitola 1

16

HISTORIE PREVENTIVNÍ KARDIOLOGIE VE SVĚTĚ A U NÁS

Vývoj preventivní kardiologie u nás Hana Rosolová v  jednotlivých populacích. Je to výsledek působení nejen pokroku v  léčbě a  prevenci KVO, ale také výsledek řady faktorů sociálních, psychosociálních a ekonomických. Znalost trendů a  strukturálních změn nemocnosti a  úmrtnosti na KVO je proto nutná pro další racionální rozvoj preventivní i léčebné péče.

16

Od 80. let začala klesat úmrtnost v  rozvinutých zemích, ale ICHS se začala objevovat i v rozvíjejících se zemích světa.

17

Od roku 2000 představují aterosklerotická KVO, k nimž

se postupně řadily vedle ICHS další komplikace vzniklé na podkladě aterosklerózy (ischemická cévní mozková příhoda, ischemická choroba dolních končetin, skleróza karotických tepen aj.), nejčastější příčinu úmrtí na celém světě. I když došlo ve vyspělých zemích světa včetně Evropy k významným pokrokům v diagnostice, léčbě, rehabilitaci a sekundární prevenci ICHS a  dalších KVO, přesto jsou KVO na podkladě aterosklerózy stále nejčastější příčinou úmrtí. V Evropě umírá na aterosklerotické vaskulární nemoci v současné době více než 4 000 000 lidí ročně. Polsko a Česká republika jsou první země z bývalého východního bloku, ve kterých zača la klesat úmrtnost na KVO (obr 1.1).

18

Na poklesu mortality na KVO se podílejí nejen zlep

šení léčby akutních forem KVO, ale především zlepšení kardiovaskulárního rizikového profi lu, tedy výsledky primární prevence KVO, a to zejména změnou stravovacích návy ků, dále zlepšením léčby v sekundární prevenci KVO (léčba statiny, inhibitory ACE, antiagregační a antikoagulační léčba aj.).

Ischemická choroba srdeční je chronická nemoc a se

zlepšením léčby akutních i chronických forem se zvyšuje její prevalence v populaci. Nemocní s  ICHS se dožívají vyššího věku, ale také dalších chronických komplikací, a  tak přibývají nemocní s chronickým srdečním selháním, se srdečními arytmiemi aj.

Ke sní

že ní prevalence ICHS v populaci můžeme dospět jen primární prevencí ICHS. 1.2 Vývoj preventivní kardiologie u nás Podle Světové zdravotnické organizace stoupala mortalita na ICHS významně během 50. až 60. let ve 23 zemích světa a  posouvala se stále do mladších věkových kategorií. Prá vě WHO upozorňovala na tuto epidemii a  motivovala jednotlivá ministerstva zdravotnictví k řešení tohoto závažného problému. Je velmi pozoruhodné, že jeden ze zakladatelů československé kardiologie akademik Kle ment Weber již v roce 1928 přednesl svoje teze a představy o predisponujících a provokujících momentech aterosklerózy, tedy v době, kdy se ještě nic nevědělo o rizikových faktorech nejčastějších KVO, které byly představeny o  20 let později v  rámci Framinghamské studie (viz výše). K. Weber byl také první v tehdejším Československu, který začal sledovat výskyt infarktu myokardu u mužů ve věkových skupinách 50–54 let a 60–64 let v Pra ze 4 (na jeho výzkum pak navázali v 60. letech Zdeněk Hejl a spol.). Další významnou osobností v epidemiologii a prevenci ICHS u nás byl profesor Zdeněk Reiniš, který již v roce 1957 zorganizoval epidemiologické sledování

ICHS u venkovského

obyvatelstva severních Čech.

U téměř 2,5 tisíce obyvatel z jedenácti obcí bylo provedeno

vstupní vyšetření a porovnávala se nížinná (Mladoboleslavsko), podhorská (Turnovsko) a horská oblast (Krkonoše). Kontrolní vyšetření byla prováděna každé 2–3 roky. Prevalence manifestní ICHS v zemědělské populaci činila u mužů 5,8 %, u žen 4,3 %, přičemž v horské oblasti byla významně nižší ve srovnání s oblastí nížinnou. Další studií, kterou inicioval Z. Reiniš, byla prospektivní studie ICHS u průmyslové populace, která byla zahájena v roce 1969 (současně s primárně preventivní akcí Chraň své srdce).

19

V 70. letech

u nás prof. Z. Reiniš zavedl první registr nových případů infarktu myokardu (IM) v okre se Mladá Boleslav; bylo zavedeno povinné hlášení nových případů IM v  populačním kapitola

17

HISTORIE PREVENTIVNÍ KARDIOLOGIE VE SVĚTĚ A U NÁS

Vývoj preventivní kardiologie u nás Hana Rosolová sou bo ru 78 000 osob. Pacienti byli vesměs hospitalizováni v nemocnicích Mladá Boleslav a Turnov, všechna náhlá úmrtí pitval jeden patolog (MUDr. V. Kolín). Výsledky získané během osmi let fungování registru byly publikovány v roce 1982: roční incidence infarktu u mužů činila v 80. letech 344/100 000 obyvatel a u žen 163/100 000 obyvatel.

20

Do studie

průmyslové populace bylo zařazeno 2500 zaměstnanců automobilových závodů AZNP (Mladá Boleslav) a LIAZ (Mnichovo Hradiště). Prevalence ICHS činila u mužů 9,3 %, pětiletá incidence manifestní ICHS 10,3 %. V  obou skupinách byly prokázány významné asociace mezi incidencí ICHS a  sledovanými rizikovými faktory, zejména arteriální hyper tenzí, hypercholesterolemií, zvýšeným indexem beta/alfa sérových lipoproteinů, obezitou a  kouřením. Na těchto programech spolupracovali pracovníci z  Angiologické laboratoře a ze IV. interní kliniky FVL UK Praha (V. Bazika, A. Heyrovský, D. Horáková, A. Klimešová, K. Marčan, J. Pokorný, V. Puchmayer, A. Slabý, E. Stuchlíková a J. Tišerová). Dále se na studii podíleli H. Kraus z II. oční kliniky, S. Hejda z Ústavu hygieny a výživy, L. Maršíková a R. Reisenauer z Výzkumného ústavu endokrinologického, V. Kolín z patologicko-anatomického oddělení OÚNZ Mladá Boleslav. Nálezy z obou studií získané do roku 1977 jsou shrnuty v monografi i Z. Reiniše.

19

(Pozn. autorky: Informace o akademiku

K. Weberovi, prof. Z. Reinišovi a jeho spolupracovnících poskytl dr. Adolf Slabý, 2012.) Kardiovaskulární onemocnění, čímž byla zpočátku míněna především ICHS, se v 70. letech 20. století prezentovala jako velký zdravotnický problém. V  roce 1974 byla KVO hlavní příčinou úmrtí téměř u celé poloviny zemřelých v Československu. Tyto choroby byly také nejčastějším důvodem plné nebo částečné invalidity. V roce 1972 zřídil ministr zdravotnictví ČSR speciální skupinu odborníků v  IKEM v  Praze, která se měla zabývat kontrolou srdečně-cévních chorob. Mezi tyto odborníky patřili Jiří Widimský st., Jiří Hu rych, Helena Geizerová, Zdeněk Fejfar, Zdeněk Píša aj. Jejich úkolem bylo co nejrychleji a nejefektivněji přenést výsledky vědy v oblasti srdce a cév do zdravotnické praxe a vypracovat návrh komplexní prevence a péče o nemocné. Tak byl v roce 1973 zahájen první Kardiovaskulární program ČSR, jehož první částí byl koronární program, který se začal ověřovat v  tzv. modelových oblastech (Kutná Hora, Ostrava, Karviná, Frýdek-Místek, Mladá Boleslav, Liberec, Most, Praha 4). Byly zahájeny doškolovací kardiologické kurzy pro obvodní (nyní praktické), závodní a další lékaře.

21

Důraz byl kladen na včasnou dia

gnostiku koronárního syndromu, zkrácení doby mezi příznaky a přijetím do nemocnice, na intenzivní nemocniční péči a na doléčení infarktu myokardu s vhodnou rehabilitací. Pro jednotný postup při vyhledávání a  léčbě pacientů s  ICHS byla vypracována skripta s  názvem Kardiologické aktuality pro praxi.

22

Na koronární program navazovaly další

součásti Kardiovaskulárního programu, např. komunitní program proti hypertenzi a další.

21

Je třeba však podotknout, že v ordinacích praktických (tehdy obvodních) lékařů

nebyla prevence častých nemocí v populaci reálně prováděna. V tehdejší ČSSR byla preventivní opatření prováděna pouze formálně, resp. virtuálně (vyplňováním tabulek o provedené prevenci) tak jako řada jiných nařízení té doby, která byla přijímána s nedůvěrou danou tehdejším politickým pozadím (vlastní zkušenost autorky). V  70. letech vznikla Národní multifaktoriální primárně preventivní studie srdečních infarktů a mozkových mrtvic, kterou koordinovala 2. interní základna v IKEM a na kte ré participovala pracoviště v Praze,

Plzni, Košicích, Bratislavě i Frýdku-Místku. Cílem studie

bylo zjistit výskyt rizikových faktorů ICHS u mužů středního věku v městské a průmyslové populaci v různých oblastech Československa, zhodnotit účinnost konkrétní intervence na kardiovaskulární i celkovou nemocnost a úmrtnost, a konečně vypracovat optimální metody primární prevence ICHS pro naši populaci s  využitím stávajících kapa cit

kapitola 1

18

HISTORIE PREVENTIVNÍ KARDIOLOGIE VE SVĚTĚ A U NÁS

Vývoj preventivní kardiologie u nás Hana Rosolová zdravotnictví. Studie splnila svůj záměr postupně v obou etapách.

23, 24

Plzeňské centrum

v  čele s  Jaroslavem Šimonem, jako jedno z  center uvedené národní studie, touto studií zahájilo svou výzkumnou i klinickou tradici preventivní kardiologie.

25

V letech 1984–85 byl zahájen mezinárodní projekt MONICA (Multinational MONI to ring of trends and determinants in CArdiovascular disease; v české literatuře též někdy uvádě ný jako MONIKA – Nadnárodní MONItorování KArdiovaskulárních onemocnění a jejich rizikových faktorů), koordinovaný WHO. Studie MONICA se účastnilo 27 zemí světa včetně Československa. Studie umožnila sledování rizikových faktorů ICHS ve vzta hu k incidenci ICHS a sledování rozdílů v letalitě této nemoci v souvislosti s různou úrovní zdravotní péče. V šesti vybraných oblastech v ČSR (Cheb, Praha-východ, Benešov, Pardubice, Chrudim a Jindřichův Hradec) byl zařazen 1% náhodný vzorek mužů a žen ve věku 25–64 let; výskyt základních rizikových faktorů pro ICHS byl neuspokojivý.

Plzeň

ské centrum bohužel nebylo v tehdejší době vyvoleným centrem pro tuto studii. Největším přínosem studie MONICA bylo v té době zavedení registru koronárních příhod, bez něhož nelze sledovat účinnost primárně preventivní péče na výskyt koronárních příhod.

26

Studie MONICA v ČSR proběhla v uvedených oblastech ve třech na sobě nezávislých epidemiologických sondách: v letech 1985 (n = 2570), 1988 (n = 2768) a 1992 (n = 2343). Tyto sondy umožnily porovnání a  vývoj rizikového profi lu v  souvislosti s  nemocností a úmrtností na KVO. V roce 1985 byl vytvořen na nově vzniklé II. interní klinice Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Plzni celostátní projekt podpořený ministerstvem zdravotnicví, Výzkum komplexní léčebné a  preventivní péče o  organizovanou (průmyslovou) populaci, který byl koordinován V. Karlíčkem a J. Šimonem (P-12-333-810). Tento program byl zaměřen především na studium depistáže, prevence a léčby společensky závažných chronických nemocí s  vysokým výskytem u  zaměstnanců průmyslových pod ni ků. Jeho největším přínosem byla velmi široká interdisciplinární spolupráce a jistá návaznost na původní Národní multifaktoriální primárně preventivní studii srdečních infarktů a  mozkových mrtvic (viz výše). Průmyslové závody byly v  tehdejší době velmi vhodným modelem pro provádění screeningových a intervenčních programů ve spojení se sociálními programy podniků. Díky spolupráci s personálními odděleními a s výpočetními centry těchto podniků byl zaručen náhodný výběr reprezentativního vzorku pracovníků, jejich vysoká respondence ve studiích a možnost dokonalého registru dat.

27

Součástí tohoto projektu byla také Plzeňská longitudinální studie mužů středního věku (PILS I), která měla část screeningovou (popis výskytu hlavních a dalších rizikových faktorů pro KVO v závislosti na věku a vzdělání) a část intervenční (zaměřenou na ovlivnění životního stylu individuálně a skupinově, přičemž individuální intervence byla mnohem účinnější než skupinová).

28

Díky známému rizikovému profi lu a  dlouhodobému sledo

vá ní velkého počtu probandů (kolem 5 tisíc) bylo možné zjistit také 12letou nemocnost a úmrtnost u mužů středního věku a její prediktory.

29

Druhou důležitou součástí tohoto

projektu byla Kontrola arteriální hypertenze v plzeňské populaci. Za období 1976–1986 bylo zjištěno, že vyhledávání a léčba hypertenze se zlepšila u zaměstnanců průmyslového podniku Škoda v  Plzni. Byl porovnáván soubor mužů a  žen vyšetřených v  roce 1976 v rámci primárně preventivního programu (viz výše) a náhodně vybraný soubor 633 mužů a 273 žen vyšetřených v rámci studie PILS II. Bylo zjištěno, že došlo k poklesu průměrné ho krevního tlaku u mužů o 10/0 mmHg a u žen o 15/9 mmHg. U mužů došlo ke zlepšení detekce hypertenze a  ke zvýšení podílu léčených hypertoniků; u  žen nebyly tyto tren dy statisticky významné.

30


1kapitola

19

HISTORIE PREVENTIVNÍ KARDIOLOGIE VE SVĚTĚ A U NÁS

Vývoj doporučených postupů v prevenci kardiovaskulárních nemocí Hana Rosolová Celý výzkumný projekt P-12-333-810 přinesl významné výsledky nejen pro preventivní kardiologii, ale i  preventivní medicíně jako celku. Například bylo zjištěno, že rizikový profi l pro aterosklerózu a  KVO je téměř identický s  rizikovým profi lem pro nejčastější maligní nádory, tj. pro rakovinu plic, prsu a kolorektální karcinom.

Výstupy projektu byly

vesměs zabudovány do běžné klinické praxe, případně do českých odborných doporuče ní, a týkaly se prevence častých nemocí v jednotlivých oborech.

31

V letech 1985–87 proběhl nový screening nejen u mužů, ale i u žen z průmyslové popula ce. Zaměstnanci závodů Škoda byli náhodně vybráni podle věku a pracovního zařazení (PILS II). Věk a  vzdělání byly významnými faktory ovlivňujícími rizikový profi l mužů i žen.

32

Nejkomplexnější informace o vývoji morbidity a mortality ICHS od poloviny 80. let do poloviny 90. let přinesla v celosvětovém měřítku (a i pro nás) studie MONICA, která byla koordinována WHO. Data z  našich šesti okresů zařazených do této studie ukázala, že inci dence i mortalita KVO začaly v 90. letech klesat. Podílely se na tom jak zlepšená léčba akutních kardiovaskulárních příhod a  následně snížená úmrtnost, tak omezení rizikových faktorů, což vedlo ke snížení incidence KVO. Nicméně ve stárnoucí populaci přibývá nemocných s chronickými formami KVO.

Trendy úmrtnosti v ČR jsou podrobně po

psány v  monografi i J.  Šimona Epidemiologie a  prevence ischemické choroby srdeční z roku 2001.

16

V 90. letech zásluhou Pracoviště preventivní kardiologie v IKEM (Renata Cífk ová) byly přiřazeny k  původním šesti  oblastem studie MONICA další tři oblasti: Plzeň, Litoměřice a Kroměříž. Tím také začala účast plzeňského pracoviště Preventivní kardiologie na 2. interní klinice na celorepublikových epidemiologických sondách v  rámci studie nazvané Post-MONICA (Czech Post-MONICA Study). Tyto sondy proběhly opět ve třech epidemiologických na sobě nezávislých sondách, a to v letech 1997–98, 2000–2001 a v letech 2007–2009. Postupně se rozšířil obzor vyšetřovaných rizikových faktorů a dalších sledovaných ukazatelů i věkové rozpětí sledované populace. Nové epidemiologické sondy jsou unikátní tím, že je v  nich zařazen reprezentativní 1% náhodný vzorek české populace z 9 okresů České republiky. Porovnání dat z původních šesti okresů studie MONICA se stejnými okresy vyšetřenými ve  studii Post-MONICA umožňuje sledovat vývoj rizikového profi lu naší populace za posledních 22–23 let, kdy došlo k významnému snížení prevalence kouření u mužů, ale ke zvýšení body mass indexu (BMI), zatímco u žen se nezměnila prevalence kouření ani BMI. Průměrný systolický a diastolický krevní tlak se významně snížil u obou pohlaví, ale prevalence hypertenze se snížila pouze u žen. Kontrola hypertenze se zlepšila u obou pohlaví. Pokles průměrné hodnoty celkového cholesterolu v  posledních 22–23 letech byl významný u obou pohlaví: o 1,10 mol/l u mužů a o 1,06 mol/l u žen.

33

Zlepšení hodnot

základních rizikových faktorů pro aterosklerotické KVO (o nichž bude ještě psáno v dalších kapitolách) je jedním z důležitých faktorů podílejících se na redukci KV nemocnosti a úmrtnosti v České republice.

34, 35

1.3 Vývoj doporučených postupů v prevenci kardiovaskulárních nemocí Doporučení pro klinickou praxi jsou souhrnem současných vědeckých poznatků a zkušeností týkajících se primární i sekundární prevence KVO a všeho, co s tím souvisí, tj. např. určení celkového KV rizika, zásady zdravého životního stylu, léčba rizikových faktorů, léčba nemocných po infarktu myokardu a jiných aterotrombotických příhodách.

kapitola 1

20

HISTORIE PREVENTIVNÍ KARDIOLOGIE VE SVĚTĚ A U NÁS

Vývoj doporučených postupů v prevenci kardiovaskulárních nemocí Hana Rosolová Dopo ru čení nejsou nařízení, ale mají pomáhat zlepšit kvalitu péče o nemocného, zlepšit efektivitu diagnostického procesu a  léčby a  určit současné možnosti primární i  sekundár ní prevence. Doporučení vytváří skupina odborníků v dané problematice, většinou jde o osoby pracující v čele příslušné odborné společnosti anebo jsou odbornou společností vyzváni. Samotný vznik doporučení je mnohdy zdlouhavý proces, kdy se samotní odborníci často dlouho nemohou shodnout na společném postupu, na interpretaci výsledků různých studií apod. Doporučení by měla být vždy předávána státní správě ve zdravotnictví, tj. u  nás ministerstvu zdravotnictví, České lékařské komoře, České lékařské společnos ti a v neposlední řadě zdravotním pojišťovnám. Do řešení problému by se měly zařadit všechny organizace a orgány, které mohou tento problém řešit. V doporučeních se jednotlivá tvrzení hodnotí podle úrovně důkazů na základě velkých studií. Doporučení jsou ve své konečné podobě souhrnem všech výsledků studií posledních let a konsenzem všech diskusí předních odborníků. Jsou časově limitována, měla by být upravována podle nových poznatků většinou v 5letých intervalech. Celý proces však musí být doplněn implementací vytvořených doporučení do klinické praxe, tj. jejich zavedením do každodenní práce lékařů. Tato část je nejobtížnější a závisí jak na snaze odborníků rozšiřovat informace doporučení (elektronicky, písemně, ústně), tak na aktivitě jednotlivých lékařů přijímat nové poznatky a zavádět je do praxe. Celý proces je třeba ověřit novou epidemiologickou sondou, která zjistí, zda nové informace měly správný dopad na prevenci a léčbu KVO (schéma 1.1). Kardiovaskulární epidemiologie významně přispěla k  rozpoznání etiologie ICHS i  dalších KVO na podkladě aterosklerózy jak na populační, tak na individuální úrovni. Na základě těchto poznatků mohly být vytvořeny návody pro strategii prevence ICHS i ostatních aterosklerotických vaskulárních nemocí, jako je cévní mozková příhoda, ischemická choroba dolních končetin aj.

Schéma 1.1 – Proces vzniku doporučení a jejich zavedení do klinické praxe

Výzkum

Doporučení

Edukace

Implementace

Klinická praxe

Epidemiologické sondy


1kapitola

21

HISTORIE PREVENTIVNÍ KARDIOLOGIE VE SVĚTĚ A U NÁS

Vývoj doporučených postupů v prevenci kardiovaskulárních nemocí Hana Rosolová

První evropská doporučení (Th e First Joint Recommendations), vytvořená společně tře mi odbornými společnostmi European Society of Cardiology (ESC), European Atherosclerosis Society (EAS), European Society of Hypertension (ESH), byla publikována v roce 1994.

36

Hlavní pozornost byla věnována stanovení celkového kardiovaskulárního

rizika v primární prevenci ICHS. Byl popsán klinický přístup k nemocnému s vysokým KV rizikem – lékařský model prevence, a  celospolečenský model zaměřený na rizikové faktory životního stylu v celé populaci. V roce 1998 byla publikována revize – Th e Second Joint Task Force Recommendations, ke kterým se připojily další tři společnosti: European Society of General Practice/Family Medicine ESGP/FM, European Heart Network (EHN) a International Society of Behavioural Medicine (ISBM).

37

Na třetích společných doporu

čeních v roce 2004 (Th e Th ird Joint Task Force) participovalo 8 odborných společností; k  šesti původním se přidaly European Association for the Study of Diabetes (EASD) a In ternational Diabetes Federation Europe

(IDFE). V těchto doporučeních se přešlo od

ICHS k dalším vaskulárním onemocněním na podkladě aterosklerózy – ke kardiovaskulárním onemocněním, kam se řadí kromě ICHS i ischemická cévní mozková příhoda aj. Tato doporučení představila koncept stanovení celkového rizika na základě výsledků evropského projektu SCORE (the Systematic COronary Risk Evaluation Project), který na základě mortalitních evropských studií vytvořil speciální tabulky rizika pro populace s vysokým i nízkým KV rizikem.

38

Koncept primární a sekundární prevence byl nahrazen

cílem rozpoznat čtyři prioritní skupiny: pacienty s  již stanovenou diagnózou KVO, asympto matické osoby s vysokým KV rizikem podle tabulek rizika SCORE, první genera ci příbuzných pacientů s předčasnou manifestací KVO a ostatní osoby z klinické praxe. V roce 2007 byla vytvořena čtvrtá společná doporučení, Fourth Joint Task Force, ke kterým se připojila devátá odborná společnost (European Stroke Initiative). Pracovní skupi na pro prevenci a epidemiologii KVO ESC byla přetvořena v European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR). Zvýšená pozornost v těchto doporučeních byla věnována praktické medicíně a  střednímu zdravotnickému personálu, které mají hrát hlavní úlohu v  implementaci doporučených postupů.

39

Velká pozornost

byla věnována i  úpravě životního stylu a  změněno bylo stanovení KV rizika u  mladých osob, u  kterých se doporučovalo stanovit relativní KV riziko. Úspěšnost implementace evropských doporučení byla sledována v  průřezových studiích koordinovaných ESC – EUROASPIRE I–III (viz dále). V roce 2012 vyšla nová společná doporučení Th e Fift h Joint Task Force.

40

Jsou zpracována

především podle medicíny založené na důkazech, tj. evidence-based medicine, a za použití metod Evropské kardiologické společnosti, tj. podle úrovně důkazů a tříd doporuče ní (tab. 1.1 a 1.2) a podle GRADE systému (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

41

Tato doporučení dávají odpověď na pět klíčových otázek:

co znamená KV prevence, proč je nutná, kdo by z ní měl profi tovat, jak má být prevence prováděna a kde by měl být preventivní program poskytován.

Tab. 1.1 – Třídy doporučení (classes of recommendations)

I – Nejvyšší důkazy, že doporučovaná léčba nebo procedury jsou účinné, prospěšné a užitečné.

II – Důkazy jsou rozporné:

IIa – váha důkazů je v souladu s účinností a prospěšností,

IIb – váha důkazů je menší.

III – Důkazy nesvědčí o účinnosti a užitečnosti léčby nebo procedury, které mohou dokonce i škodit.

kapitola 1

22

HISTORIE PREVENTIVNÍ KARDIOLOGIE VE SVĚTĚ A U NÁS

Vývoj doporučených postupů v prevenci kardiovaskulárních nemocí Hana Rosolová

Evropští experti doporučovali dříve vytvoření národních doporučení, která vycházejí z  principů evropských anebo přizpůsobení evropských doporučení lokálním zdravotním i sociálním podmínkám. Naše česká doporučení pro prevenci ischemické choroby srdeční podle vzoru evropských doporučení byla vytvořena koncem 90. let 20. století.

42

Byla vypra

covávána Pracovní skupinou preventivní kardiologie České kardiologické společnosti, hlavním autorem byl tehdejší její předseda Jaroslav Šimon. Později byla vytvořena doporučení ve s



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2019 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist