načítání...
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Praktické postupy v anestezii -- 2., přepracované a doplněné vydání - kolektiv; Barbora Jindrová; Martin Stříteský; Jan Kunstýř

-6%
sleva

Elektronická kniha: Praktické postupy v anestezii -- 2., přepracované a doplněné vydání
Autor: ; ; ;

Anesteziologické postupy u základních chirurgických výkonů a při dalších důležitých klinických stavech a okolnostech – stručně a přehledně, po 5 letech aktualizované a doplněné ...
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  293 Kč 275
+
-
9,2
bo za nákup

ukázka z knihy ukázka

Titul je dostupný ve formě:
elektronická forma tištěná forma

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
EPUB, MOBI, PDF
Zabezpečení proti tisku: ano
Médium: e-book
Počet stran: 200
Rozměr: 21 cm
Úprava: tran
Vydání: 2., přepracované a doplněné vydání
ADOBE DRM: bez
ISBN: 978-80-247-5612-7
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Anesteziologické postupy u základních chirurgických výkonů a při dalších důležitých klinických stavech a okolnostech – stručně a přehledně, po 5 letech aktualizované a doplněné vydání!

Předmětná hesla
Zařazeno v kategoriích
kolektiv; Barbora Jindrová; Martin Stříteský; Jan Kunstýř - další tituly autora:
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky
Barbora Jindrová, Martin Stříteský, Jan Kunstýř a kolektiv B. Jindrová, M. Stříteský, J. Kunstýř a kolektiv Praktické postupy v anestezii Praktické postupy v anestezii 2., přepracované a doplněné vydání Kniha Praktické postupy v anestezii si od svého prvního vydání stačila získat oblibu v anesteziologické obci. Časový odstup od prvního vydání vyžadoval začlenění nových doporučených postupů a částečnou korekci těch stávajících. ... Kapitoly jsou koncipovány velice stručně, bez teoretického zdůvodňování navržených postupů, a naopak využívají hlavně schémat pro rychlou orientaci. V dnešní době, kdy je tvorba standardů a doporučených postupů součástí každého akreditačního řízení, by se mohla tato kniha stát dobrým pomocníkem při jejich vytváření na jednotlivých pracovištích. Zároveň umožní jednotlivým lékařům rychle se zorientovat v aktuálním stavu doporučených postupů a zabrání postupům non lege artis. ... Publikace je pojata jako soubor postupů, které jsou založeny na údajích evidence-based medicine, doporučených postupech jednotlivých odborných společností a konsenzuálním souhlasu odborníků naší kliniky. Princip tvorby jednot livých kapitol umožnil zahrnutí nepřekročitelných principů a postupů a uvedení vědeckých poznatků do denní praxe. z úvodu doc. MUDr. Martina Stříteského, CSc. Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 e-mail: obchod@grada.cz, www.grada.cz 2., přepracované a doplněné vydání Grada Publishing Barbora Jindrová, Martin Stříteský, Jan Kunstýř a kolektiv Praktické postupy v anestezii 2., přepracované a doplněné vydání Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. MUDr. Barbora Jindrová, doc. MUDr. Martin Stříteský, CSc., doc. MUDr. Jan Kunstýř, Ph.D., a kolektiv PRAKTICKÉ POSTUPY V ANESTEZII 2., přepracované a doplněné vydání Pořadatelka díla: MUDr. Barbora Jindrová Autorský kolektiv: MUDr. Jan Bláha, Ph.D. MUDr. Miloš Dobiáš MUDr. Pavel Herda MUDr. Barbora Jindrová MUDr. Ivana Kolníková MUDr. Petr Kopecký MUDr. Petr Kříž doc. MUDr. Jan Kunstýř, Ph.D. MUDr. Michal Matias doc. MUDr. Pavel Michálek, Ph.D., DESA, MSc. MUDr. Pavlína Nosková MUDr. Michal Pořízka, Ph.D., EDIC MUDr. Jan Rulíšek doc. MUDr. Martin Stříteský, CSc. MUDr. Marek Svítek MUDr. Martin Urban MUDr. Václav Vávra MUDr. Josef Závada, CSc. Recenzenti: prof. MUDr. Karel Cvachovec, CSc., MBA MUDr. Jan Šturma, CSc. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2016 Cover Photo © Allphoto, 2016 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 6062. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. et Mgr. Olga Kopalová Sazba a zlom Josef Pavlík Schémata dodali autoři Počet stran 200 2. vydání, Praha 2016 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovaný ­ mi ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky. ISBN 978-80-247-5910-4 (ePub) ISBN 978-80-247-5909-8 (pdf ) ISBN 978-80-247-5612-7 (print) 5 Obsah Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1 Předoperační vyšetření .............................................17 Barbora Jindrová 2 Premedikace ......................................................20 Petr Kříž 3 Perioperační chronická medikace ....................................21 Pavel Michálek 4 Perioperační příjem potravy a tekutin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Michal Matias 5 Prevence infekční endokarditidy .....................................25 Ivana Kolníková, Jan Bláha 6 Antiagregační a antikoagulační terapie v průběhu chirurgického výkonu . . 28 Barbora Jindrová 7 Antikoagulační a antiagregační terapie a regionální anestezie . . . . . . . . . . . . 30 Barbora Jindrová 8 Praktický postup při vedení low-flow a minimal-flow anestezie . . . . . . . . . . 31 Martin Urban 9 Obtížná intubace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Barbora Jindrová, Petr Kříž, Pavel Herda 10 Úvod do anestezie u pacienta s plným žaludkem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Barbora Jindrová 11 Neuroaxiální blokády . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Petr Kříž 12 Blokády nervových plexů a periferních nervů ..........................42 Petr Kříž 13 Fast-track anestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Michal Matias 14 Anestezie u pacientů s diabetes mellitus ...............................47 Marek Svítek 15 Anestezie u pacientů s renálním selháním .............................49 Marek Svítek 16 Anestezie u pacientů s jaterním onemocněním . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Marek Svítek 17 Anestezie u pacientů s myasthenia gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Petr Kříž, Josef Závada 18 Anestezie u pacientů s poruchou rytmu, KS/ICD .......................54 Miloš Dobiáš 6 19 Anestezie u pacientů s ischemickou chorobou srdeční podstupujících nekardiochirurgickou operaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Jan Kunstýř 20 Anestezie u pacientů s významnou chlopenní vadou podstupujících nekardiochirurgickou operaci ..........................58 Jan Kunstýř 21 Anestezie u morbidně obézních . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Barbora Jindrová 22 Anestezie u osob s anamnézou drogové závislosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Barbora Jindrová 23 Anestezie u pacientů s léčenou chronickou bolestí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Pavlína Nosková 24 Anestezie geriatrických pacientů .....................................69 Petr Kříž 25 Anestezie v těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Petr Kříž 26 Analgezie v těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Pavlína Nosková 27 Anestezie v období laktace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Jan Bláha 28 Analgezie v období laktace ..........................................77 Pavlína Nosková 29 Anesteziologická příprava v porodnictví ...............................78 Jan Bláha 30 Porodnická analgezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Jan Bláha 31 Anestezie pro plánovaný císařský řez ..................................84 Jan Bláha 32 Anestezie pro akutní císařský řez .....................................87 Jan Bláha 33 Hypotenze na porodním sále . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Jan Bláha 34 Anestezie časně po porodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Jan Bláha 35 Preeklampsie, eklampsie, HELLP .....................................93 Pavlína Nosková 36 Anesteziologický postup při placenta praevia centralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Jan Bláha, Pavlína Nosková 37 Peripartální život ohrožující krvácení (PŽOK) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Jan Bláha 38 Kardiopulmonální resuscitace těhotných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Jan Bláha 39 Intrauterinní resuscitace plodu ......................................103 Jan Bláha 7 40 Postpunkční cefalea ...............................................104 Jan Bláha, Pavlína Nosková 41 Anestezie pro velké resekční výkony v oblasti maxilofaciální ............106 Pavel Herda 42 Anesteziologický postup u pacientů s otokem oblasti mandibuly a krku . . 108 Pavel Herda 43 Anestezie pro výkon na plicích, dvoudutinový výkon . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Barbora Jindrová 44 Anestezie k rozsáhlému nitrobřišnímu výkonu ........................113 Barbora Jindrová 45 Anestezie k resekčním výkonům na GIT .............................115 Barbora Jindrová 46 Anestezie k adrenalektomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Petr Kříž 47 Anestezie k endourologickým výkonům . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Marek Svítek 48 Anestezie k rozsáhlým urologickým výkonům ........................119 Marek Svítek 49 Anestezie k výkonům na krčních tepnách ............................121 Pavel Michálek 50 Anestezie u výkonů na velkých cévách v oblasti retroperitonea ..........124 Petr Kopecký 51 Anestezie v kardiochirurgii – obecné principy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Petr Kopecký 52 Anestezie pro revaskularizaci myokardu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Michal Pořízka 53 Anestezie pro výkony na srdečních chlopních . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Michal Pořízka 54 Perioperační management u pacientů s fibrilací síní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Miloš Dobiáš 55 Management syndromu nízkého tepového výdeje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Jan Rulíšek 56 Anestezie a analgosedace k ambulantním zákrokům ...................139 Petr Kříž, Jan Bláha 57 Anestezie v očním lékařství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Vá c l a v Vá v r a 58 Základy neuroanestezie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Petr Kříž 59 Praktický postup při anafylaxi ......................................146 Petr Kříž 60 Antagonizace nervosvalové blokády .................................147 Petr Kříž, Barbora Jindrová 61 Léčba toxické reakce na lokální anestetikum ..........................149 Petr Kříž 8 62 Pooperační nauzea a zvracení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Petr Kříž, Barbora Jindrová 63 Praktický postup akutní normovolemické hemodiluce .................153 Petr Kříž 64 Maligní hypertermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Petr Kříž 65 Zajištění intravaskulárního přístupu .................................157 Pavel Michálek 66 Základy anestezie v pediatrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Pavel Michálek 67 Ředění léků a směsí ke kontinuálnímu podání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Barbora Jindrová Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Rejstřík .............................................................195 Souhrn .............................................................199 Summary ...........................................................200 9 Seznam zkratek AA antiarytmika AB asthma bronchiale ABR acidobazická rovnováha ACD stabilizační roztok ACEi inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu ACS arteria coronaria sinistra ACT aktivovaný srážecí čas AIM akutní infarkt myokardu AKS akutní koronární syndrom ALP alkalická fosfatáza ALS advanced life support ALT alaninaminotransferáza amp. ampule analg. analgetický antag. antagonistický ANH akutní normovolemická hemodiluce Ao aorta Ao insuf insuficience aortální chlopně AP angina pectoris APIM akutní perioperační ischemie myokardu aPTT aktivovaný parciální tromboplastinový čas ARO anesteziologicko–resuscitační oddělení ASA kyselina acetylsalicylová AST aspartátaminotransferáza AT II angiotenzin II AT III antitrombin ATB antibiotika AV atrioventrikulární AVS aortální stenóza BACT bužií asistovaná koniotomie BB beta-blokátory BIS bispektální index BLS basic life support BMI body mass index BNP brain natriuretic peptide BSK bronchoskopie CA celková anestezie CaB blokátory kalciových kanálů CABG Coronary Artery Bypass Graft CB celková bílkovina CEA krční epidurální blokáda CK kreatinkináza 10 CMP cévní mozková příhoda CO srdeční výdej COX2i inhibitory cyklooxygenázy 2 CPAP kontinuální pozitivní tlak CPP mozkový perfuzní tlak CRP C-reaktivní protein CVP centrální žilní tlak CŽK centrální žilní katetr ČSARIM Česká společnost anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny DC dýchací cesty DCD dolní cesty dýchací DES desfluran DF dechová frekvence DG diagnóza DIC diseminovaná intravaskulární koagulopatie DK dolní končetina DLCO difuzní kapacita plic DM diabetes mellitus DO 2 dodávka kyslíku do tkání EBR erymasa EF ejekční frakce ECHO echokardiografie ECMO mimotělní membránová oxygenace EKG elektrokardiogram EKV elektrokardioverze EPI epidurální anestezie/analgezie ERAS enhanced recovery after surgery ERCP endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie ETCO 2 endexspirační koncentrace CO 2 ET VA endexspirační koncentrace volatilního anestetika Exsp exspirační F1/1 fyziologický roztok Fce funkce FEV1 jednovteřinový exspirační objem FFP čerstvě zmražená plazma FGF průtok čerstvých plynů FiO 2 inspirační frakce O 2 FRC funkční reziduální kapacita FS fibrilace síní GER gastroezofageální reflux GIT gastrointestinální trakt GMT glutamyltransferáza gtt kapky Hb hemoglobin 11 Hct hematokrit HD hemodynamika HI tříselná kýla HK horní končetina HSK hysteroskopie HT hypertenze CHE cholinesteráza CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc CHRI chronická renální insuficience IABK intraaortální balonková kontrapulzace IAP invazivní měření krevního tlaku IC skupina antiarytmik 1C ICD implantabilní kardioverter-defibrilátor ICP intrakraniální tlak IE infekční endokarditida IHT nitrolební hypertenze ICHDK ischemická choroba dolních končetin IID vzdálenost mezi horními a dolními řezáky ILMA intubační laryngeální maska IM infarkt myokardu iMAO inhibitory monoaminooxidázy i.m. intramuskulárně INF infuze INR protrombinový čas insp. inspirační i.t. intrathékálně i.v. intravenózně IVS interventrikulární septum JIMP jednotka intermediární péče JIP jednotka intenzivní péče JT jaterní testy KATLAB katetrizační laboratoř KF komorová fibrilace KI kontraindikace KO krevní obraz KONT kontinuální KPR kardiopulmonální resuscitace KS kardiostimulátor KT komorová tachykardie LA lokální anestetikum, lokální anestezie LCOS syndrom nízkého srdečního výdeje LE lobektomie LEA bederní epidurální blokáda LK levá komora 12 LMA laryngeální maska LMWH nízkomolekulární heparin LPSK laparoskopický výkon LPT laparotomie LVAD levokomorová srdeční podpora LVOT výtokový trakt levé komory MAC minimální alveolární koncentrace MAP střední tlak krevní MG myasthenia gravis MH maligní hypertermie MIDCAB miniinvasive direct coronary artery bypasss MO mimotělní oběh MODS multiple organ dysfunction syndrome MR mitrální regurgitace MRI magnetická rezonance MTHFR metyltetrahydroxyfolátreduktáza MTT metatarzální kůstky NAB neuroaxiální blokáda NAP nestabilní angina pectoris NGS nazogastrická sonda NIBP neinvazivní měření krevního tlaku NOT nitrooční tlak NSAID nesteroidní antirevmatika-antipyretika NSTEMI infarkt myokardu bez elevací ST úseku NTG nitroglycerin NÚ nežádoucí účinek OAT oral antiopioid therapy ONS orální nutriční suplementa OPCAB off-pump coronary artery bypass OS operační sál OTI orotracheální intubace p.o. perorálně PAD perorální antidiabetika PAWP tlak v plicnici v zaklínění PB periferní blokáda PCA pacientem kontrolovaná analgezie PCI perkutánní koronární intervence PCT prokalcitonin PDPH postpunkční cefalea PE pulmonektomie PEA porodnická epidurální analgezie PEEP pozitivní přetlak na konci dýchacích cest PEK perkutánní extrakce konkrementu PIP pozitivní inspirační tlak 13 PK pravá komora PLT trombocyty PMK permanentní močový katetr PNC penicilin POD pooperační den POIM perioperační infarkt myokardu PONV pooperační nauzea a zvracení prof. profundus PVR periferní vaskulární rezistence PŽOK peripartální život ohrožující krvácení RA regionální anestezie RAPE radikální prostatektomie RCUI revize dutiny děložní RES resuscitační oddělení RSI rychlý úvod RVAD pravokomorová srdeční podpora s.c. subkutánně SAB subarachnoidální blokáda SBL sublingvální tableta SC císařský řez S-GK Swanův-Ganzův plicnicový katetr SCH sukcinylcholinjodid SKG selektivní koronarografie SSA syndrom spánkové apnoe SSBL Společnost pro studium a léčbu bolesti SSRI selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu ST ST úsek EKG STEMI infarkt myokardu s elevacemi ST úseku sTK systolický krevní tlak spf. superficialis supp. čípky SVT supraventrikulární tachykardie TCA tricyklická antidepresiva TDS transdermální systém TEA hrudní epidurální blokáda TEE transezofageální echokardiografie TEG trombelastografie TEN tromboembolická nemoc TEP totální endoprotéza TF tepová frekvence TIA tranzitorní ischemická ataka TIVA totální intravenózní anestezie TK krevní tlak TMD tyreomentální vzdálenost 14 TMSF transmukózní fentanylové systémy na průlomovou bolest TOF „train of four“, relaxometrie TP thiopental TPV totální parenterální výživa TRF transfuzní TS tracheostomie TT tělesná teplota TTE transtorakální echokardiografie TU transfuzní jednotka TURP transuretrální resekce prostaty UFH nefrakcionovaný heparin unilat. jednostranný UPT umělé přerušení těhotenství UPV umělá plicní ventilace URO urogenitální trakt UZ ultrazvuk VA volatilní anestetikum VAS vizuální analogová škála VATS videoasistovaná torakoskopie VCI dolní dutá žíla VF vena femoralis VFce vitální funkce VHB virová hepatitida B VHC virová hepatitida C VHV velké hemokoagulační vyšetření VCHGD vředová choroba gastroduodenální VJE zevní jugulární žíla VJI vnitřní jugulární žíla VS vena subclavia VSV vrozené srdeční vady VT ventilační objem WPW Wolffův-Parkinsonův-Whiteův (syndrom) 15 Úvod Před vámi leží již druhé, upravené vydání knihy Praktické postupy v anestezii. Důvody pro její nové vydání jsou dva. Kniha si od svého prvního vydání stačila získat oblibu v anesteziologické obci. Také časový odstup od prvního vydání vyžadoval začlenění nových doporučených postupů a částečnou korekci těch stávajících. Kniha stále obsahuje 67 kapitol, které uceleně řeší předoperační a perioperační anesteziologickou problematiku u dospělých, a dotýká se okrajově anestezie u dětí. Jejím smyslem není stát se náhradou standardních učebnic, ale být stručným návodem k jednání, doplňkem a pomůckou pro opakování. Kapitoly jsou proto koncipovány velice stručně, bez teoretického zdůvodňování navržených postupů, a naopak využívají hlavně schémat pro rychlou orientaci. V dnešní době, kdy je tvorba standardů a doporučených postupů součástí každého akreditačního řízení, by se mohla tato kniha stát dobrým pomocníkem při jejich vytváření na jednotlivých pracovištích. Zároveň umožní jednotlivým lékařům rychle se zorientovat v aktuálním stavu doporučených postupů a zabrání postupům non lege artis. Sylabus praktických postupů je rozsáhlý a zahrnuje základní anesteziologické principy a dovednosti spolu s praktickým pohledem anesteziologa na řadu specifických témat, s nimiž se denně ve své praxi setkává. Kniha je koncipována jako soubor postupů, které jsou založeny na údajích evidence-based medicine, doporučených postupech jednotlivých odborných společností a konsenzuálním souhlasu odborníků naší kliniky. Princip tvorby jednotlivých kapitol umožnil zahrnutí nepřekročitelných principů a postupů a uvedení vědeckých poznatků do denní praxe. Rozsah knihy a objem jednotlivých kapitol pak umožňuje rychlou orientaci pro čtenáře a naplňuje podmínky pro formu tzv. „pocket book“. Já sám si vzpomínám na dvě takovéto knihy, které se staly trvalou součástí mých kapes nebo aktovek. Jednalo se o knihu profesora Kazdy o klinické biochemii a guideline ze Stanfordu o kardioanesteziologických procesech. Kniha byla napsána vysokoškolskými učiteli 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, anesteziology Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, kde se provádí téměř 35 000 anesteziologických výkonů ročně, propracovávají se nové trendy a zavádějí nové technologie a postupy do praxe. Všem autorům patří můj dík za jejich příspěvek do této publikace, především bych však chtěl poděkovat MUDr. B. Jindrové, která má na vzniku knihy zásadní podíl. V Praze dne 11. 5. 2015 doc. MUDr. Martin Stříteský, CSc. 17 Praktický postup 1 PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ Klasifikace pacienta dle ASA ASA I Zdravý pacient bez patologického nálezu. Chorobný proces, který vedl k operaci, je lokalizovaný. Platnost vyšetření 1 měsíc. Perioperační mortalita 0,06 %. ASA II Lehké až středně závažné onemocnění. Onemocnění vedoucí k operaci nebo jiné patofyziologie. Platnost vyšetření 14 dní. Perioperační mortalita 0,47 %. ASA III Závažné systémové onemocnění omezující aktivitu nemocného. Platnost vyšetření max. 14 dní dle klinického stavu. Perioperační mortalita 4,39 %. ASA IV Závažné, život ohrožující systémové onemocnění. Onemocnění není vždy operací řešitelné. Platnost vyšetření 12–24 h. Perioperační mortalita 23,48 %. ASA V Moribundní nemocný, u něhož je operace poslední možností záchrany. Platnost vyšetření 12–24 h. Perioperační mortalita 50,77 %. ASA VI Dárce orgánů. Prokázána smrt mozku. ASA E Akutní výkony. Klinický stav je horší než odpovídající ASA stupeň. 18 Praktický postup 1 Základní předoperační vyšetření Vyšetření praktickým lékařem Pacienti klasifikace ASA I–II. Vyšetření pediatrem Dětští pacienti, platnost 2 týdny. Vyšetření internistou Pacienti ASA III a více. Vyšetření za hospitalizace Anesteziologická ambulance. (Anesteziologická ambulance provádí plánovaná a akutní „předanestetická vyšetření“. Anesteziolog se specializovanou způsobi - lostí může u urgentního výkonu rozhodnout, že není potřeba jiné předoperační vyšetření.) Interní konziliář, přijímající lékař. Anamnéza Předchozí a současné choroby. Současná farmakoterapie. Alergie. Abúzus. Odhad tolerance zátěže, přítomnost malnutrice, psychické ladění. Klinické vyšetření anesteziologem V rozsahu základního interního fyzikálního vyšetření. Vyšetření dýchacích cest, dýchacího systému, kardiovaskulárního systému. Anesteziologické předoperační vyšetření Zjištění speciálních anesteziologických rizik. Posouzení, zda je pacient schopen anestezie. Doporučení nejvhodnějšího anesteziologického postupu. Poučení o možnostech pooperační analgezie. Získání souhlasu pacienta s anestezií. Konziliární vyšetření Ordinovaná vyšetření by měla vést k modifikaci anesteziologického postupu. Laboratorní vyšetření 1. Bez laboratorního vyšetření 2. Orgánově specifická vyšetření + INR, aPTT 3. Orgánově specifická vyšetření + INR, aPTT, KO 4. Kompletní laboratorní vyšetření * 19 Praktický postup 1 Tab. 1 Laboratorní vyšetření – rozdělení do skupin ASA IASA II ASA III ASA IV ASA V malé výkony1 1 2 2 3 střední výkony 33 3 4 4 velké výkony3 3 3 4 4 Premedikace Viz Praktický postup 2. 20 Praktický postup 2 PREMEDIKACE Obecné principy Preferováno je perorální podání. Důraz je kladen na předoperační anxiolytickou složku. Opioidní analgetika jsou podávána jen při bolesti dle potřeby pacienta (tedy ne jen 30–45 min před výkonem). Atropin není paušálně ordinován. Vždy jsou respektovány kontraindikace jednotlivých farmak. Standardní premedikace elektivních výkonů Večerní sedativní premedikace ve 22.00 h Zolpidem 10 mg p.o. Diazepam 5–10 mg p.o. U seniorů (> 65 let) jen výběrově dle jejich zavedené chronické medikace. U obézních, gravidních, kortikodependentních pacientů a nemocných s VCHGD nebo pankreatitidou omeprazol 20 mg p.o./ranitidin 75–150 mg p.o. Ranní premedikace v 6.00 h Midazolam 7,5 mg p.o., alprazolam 0,25–0,5 mg p.o. V případě odpoledního času výkonu opakování dávky v 11.00 h. Paracetamol 1 g p.o. U seniorů (> 65 let) tofisopam 50–100 mg p.o., p.p. U obézních, gravidních, kortikodependentních a nemocných s VCHGD a u pacientů před dlouhými výkony omeprazol 20 mg p.o./ranitidin 75–150 mg p.o. Poznámka: n Chronická medikace s premedikací – viz Praktický postup 3. n Prevenci TEN a ATB profylaxi ordinuje dle domluvy ošetřující chirurg nebo anesteziolog, prevenci infekční endokarditidy ordinuje anesteziolog. Standardní premedikace akutních výkonů Premedikaci možno vynechat, zbývá-li do začátku výkonu doba kratší než 30 min. Perorální premedikace (pokud není kontraindikována) identická s denní premedikací elektivního výkonu. U pacientů s předoperačními bolestmi piritramid 15 mg i.m./s.c. Anxiolytická premedikace dle potřeb nemocného – midazolam 1–2 mg i.v., nejlépe v rámci operačního traktu. U obézních, gravidních, kortikodependentních a nemocných s VCHGD a u pacientů před dlouhotrvajícími výkony omeprazol 20 mg p.o./i.v./ranitidin 75– 150 mg p.o./i.v./metoklopramid 10 mg p.o./i.v. - 21 Praktický postup 3 PERIOPERAČNÍ CHRONICKÁ MEDIKACE Obecné principy Při zavedené chronické medikaci je vždy nutno posoudit její interakce s farmaky používanými k celkové nebo regionální anestezii. Kardiovaskulární léky Beta-blokátory, nitráty a centrálně působící antihypertenziva jsou ponechávány co nejdéle. Beta-blokátory s dlouhým poločasem jsou převedeny na léky s kratším poločasem (metoprolol 25–100 mg p.o.). Ca 2+ -blokátory jsou z důvodu rizika těžké hypotenze vysazeny v den výkonu. ACEi jsou vysazeny nejpozději 24 h před výkonem z důvodu rizika těžké hypotenze při úvodu do anestezie. Ponecháváme je ve snížené dávce u pacientů, u kterých jsou součástí kombinované léčby chronického srdečního selhání s podmínkou zajištění IAP (kardiochirurgie). Inhibitory AT II, sartany a inhibitory reninu jsou vysazeny večer před výkonem. Perorální diuretika jsou před výkonem vysazena z důvodu možné deplece objemu intravaskulárního řečiště a dysbalance elektrolytů, v případě potřeby jsou podána i.v. Statiny jsou podávány až do dne výkonu a znovu nasazeny co nejdříve po operaci. Fibráty (klofibrát) jsou vysazeny den před výkonem z důvodu zvýšeného rizika myopatie a rhabdomyolýzy. Antiarytmika Amiodaron je podáván v průběhu celého perioperačního období. Chinidin, prokainamid a mexiletin je možno nahradit pomalu i.v. podaným trimekainem v dávce 100 mg. Digoxin je podáván i perioperačně, je ale monitorována jeho plazmatická hladina. Steroidy V aplikaci steroidů je nutné pokračovat i v průběhu perioperačního období – hrozí addisonská krize. K chronické steroidní medikaci je přidán hydrokortizon i.v. v dávce 50–100 mg podle závažnosti výkonu. Léky ovlivňující funkci respiračního systému Všechna inhalační bronchodilatancia jsou podána 1 h před výkonem. Beta 2 -mimetika mohou způsobit tachykardii při úvodu do anestezie (zvláště při kombinaci s aminofylinem). Teofylinové preparáty by měly být vysazeny večer před výkonem. 22 Praktický postup 3 Antidiabetika Viz Praktický postup 14. Antikoagulancia, antiagregancia, warfarin, heparin Viz Praktický postup 6 a 7. Léky působící na centrální nervový systém Karbidopa/levodopa je ponechána. Její vysazení může vyvolat syndrom z odnětí a zhoršení Parkinsonovy choroby. V léčbě iMAO je pokračováno přes celé perioperační období, jejich vysazení může dekompenzovat psychiatrické onemocnění. Současné podávání iMAO a katecholaminů může způsobit oběhové komplikace. Moderní antidepresiva typu SSRI mohou být ponechána. CAVE: Při kombinaci SSRI a tramadolu hrozí vyvolání serotoninového syndromu. Léčba antiepileptiky by neměla být přerušena v perioperačním období (p.o. případně nahradit i.v.) Léky působící na GIT Léčba H 2 -blokátory a inhibitory protonové pumpy není přerušena, perioperačně jsou p.o. preparáty nahrazeny i.v. formou. Hormony Substituce hormonů štítné žlázy (tyroxin) nesmí být přerušena, při nízkých hladinách tyroxinu je opožděné probouzení z anestezie. Herbální přípravky Ženšen, echinacea, ginkgo, valeriánské kapky jsou vysazeny nejméně jeden týden před výkonem. 23 Praktický postup 4 PERIOPERAČNÍ PŘÍJEM POTRAVY A TEKUTIN Obecné principy Vhodný režim perioperačního příjmu potravy a tekutin musí umožnit bezpečné provedení anestezie a operačního výkonu bez rizika aspirace či jiných komplikací. V praxi častěji dochází ke zbytečnému protrahovanému odnímání potravy a tekutin per os, které je pro pacienty stresující a vede ke zhoršování stavu výživy i glukózové tolerance a hypohydrataci. Předoperační příjem per os je pak často nahrazován infuzní terapií v nevhodném složení (glukóza + inzulin u diabetiků i non-diabetiků). Jednorázové podání infuze glukózy s inzulinem vede k přechodné hyperglykemii často následované hypoglykemií (kompenzační mechanismy pacienta + nástup účinku inzulinu). Pooperační lačnění vede, bez parenterální substituce substrátů, ke zhoršení stavu výživy a souvisejícímu významnému zvýšení incidence komplikací. Parenterální výživa je pak invazivním postupem s nezanedbatelným množstvím komplikací (zvláště v prostředí standardního oddělení). Praktický postup u elektivních výkonů Předoperační příjem potravy a tekutin Pohovor s pacientem a vysvětlení nutné doby lačnění a žíznění na základě předpokládaného času odjezdu na OS. Doporučení vhodných tekutin. Pevná strava do 6 h před výkonem. Na cukry bohaté tekutiny (maltodextriny) do 2 h před výkonem (800 ml do půlnoci, 400 ml ráno v den výkonu), v případě nedostupnosti vhodných roztoků čiré tekutiny bez sycení CO 2 . Zápis o doporučeném čase zahájení lačnění a žíznění v anesteziologickém záznamu, případně v dekurzu! Pozor na interferenci s premedikací – snaha je sedativní premedikaci nepodávat nebo jen lehkou. Minimalizace „přípravy střeva“. 24 Praktický postup 4 Pooperační příjem potravy a tekutin U většiny výkonů je možné p.o. příjem tekutin po doušcích zahájit po příjezdu z OS, případně po plném probuzení pacienta. Příjem potravy dle tolerance a chuti pacienta do 2–4 h po výkonu. Pro časný příjem potravy je třeba cíleně vytvořit podmínky. Absence různých sond do GIT. Prevence PONV (viz Praktický postup 62). Minimalizace podávání opioidů, pokud je to možné (epidurální analgezie bez opioidů 48 h, doplnění paracetamolem, S.O.S NSAID). Časná mobilizace. Časné vysazení infuzní terapie. Přístup pacienta k ONS (orální nutriční suplementa). Překlad na standardní oddělení a propuštění, jakmile to stav pacienta dovoluje. Monitorace příjmu potravy – denní zápis do dekurzu o množství přijaté potravy. 25 Praktický postup 5 PREVENCE INFEKČNÍ ENDOKARDITIDY Obecné principy Na základě současných doporučení American Heart Association (AHA), Euro - pean Society of Cardiology (ESC) a Cardiac Society of Australia and New Zealand (CSANZ) je antibiotická profylaxe IE doporučena pouze u skupiny vysoce rizikových pacientů (tab. 2). Vady a degenerativní poškození nativních chlopní již nejsou k prevenci IE doporučovány. Tato profylaxe je navíc doporučena pouze v případě, že se jedná o stomatochirurgický výkon nebo výkon v oblasti respiračního traktu (tab. 3). Antibiotická profylaxe IE naopak již není doporučena pro výkony v oblasti gastrointestinálního a urogenitálního traktu. Antibiotika doporučená k profylaxi IE jsou uvedena v tabulce 4. Při p.o. podání by antibiotikum mělo být podáno nejpozději 1 h před plánovaným výkonem, při i.v. aplikaci nejpozději 15–30 min před výkonem. Při výkonu trvajícím déle než 3–4 h nebo s krevní ztrátou > 1,5 l je doporučeno podat další dávku profylaktického ATB (v případě kratšího výkonu a velké krevní ztráty podat na pooperačním oddělení). Vhodný režim perioperačního perorálního příjmu musí umožnit bezpečné provedení anestezie a operačního výkonu bez rizika aspirace či jiných komplikací. Tab. 2 Stavy, při kterých je indikována antibiotická profylaxe IE 1. Přítomnost chlopenní náhrady nebo stav po plastice chlopně s využitím umělého materiálu 2. V minulosti prodělaná infekční endokarditida 3. Vrozené srdeční vady: – nekorigované cyanotické VSV, včetně paliativních shuntů a konduitů – vady plně korigované pomocí umělého materiálu, chirurgicky nebo perkutánně, během prvních 6 měsíců po výkonu – VSV po korekci, s reziduálním defektem v místě nebo blízkém okolí implantovaného umělého materiálu 4. Stav po transplantaci srdce s rozvojem chlopenní vady (Poznámka: Není uvedeno v doporučení ESC.) 26 Praktický postup 5 Tab. 3 Doporučení pro profylaxi IE Druh výkonuJE indikována profylaxe IE NENÍ indikována profylaxe IE výkony v dutině ústní výkon na dásníchběžná injekční anestezie výkon v oblasti zubního apexu pořízení RTG snímků zubů výkon spojený s perforací sliznice ústní dutiny umístění odstranitelné protézy úprava ortodontické pomůcky uvolnění mléčného zubu krvácení z traumatu rtů nebo sliznice ústní dutiny výkony v oblasti respiračního traktu biopsieběžná bronchoskopie a laryngoskopie výkon, při kterém je prováděna incize – tonzilektomie, adenotomie (Poznámka: Není uvedeno v doporučení ESC.) orotracheální intubace Tab. 4 Antibiotické režimy doporučené k profylaxi IE AntibiotikumDávka (do 80 kg hmotnosti pacienta) dospělíděti per osampicilin 2–3 g 50 mg/kg parenterálněampicilin cefazolin 2–3 g i.m., i.v. 1 g i.m., i.v. 50 mg/kg i.m., i.v. 50 mg/kg i.m., i.v. alergie na peniciliny – per os klindamycin (klaritromycin) 600 mg 500 mg 20 mg/kg 15 mg/kg alergie na peniciliny – parenterálně klindamycin cefazolin vankomycin 600 mg i.m., i.v. 1 g i.m., i.v. 500 mg i.v. 20 mg/kg i.m., i.v. 50 mg/kg i.m., i.v. 27 Praktický postup 5 V případě, že se ošetřující lékař rozhodne profylakticky ATB podat i u zde neuvedených výkonů, lze doporučit následující profylaxi: Tab. 5 Další doporučená profylaxe IE výkony na respiračním traktu oxacilin (vankomycin) výkony v oblasti GIT a UROampicilin, amoxicilin (vankomycin) výkony v oblasti muskuloskeletálního aparátu a kůže oxacilin, klindamycin (vankomycin) Dle doporučení ESC jsou cefalosporiny nevhodné pro pacienty s anamnézou anafylaxe, angioedému nebo kopřivky po užití penicilinu nebo ampicilinu. 28 Praktický postup 6 ANTIAGREGAČNÍ A ANTIKOAGULAČNÍ TERAPIE V PRŮBĚHU CHIRURGICKÉHO VÝKONU Postup u pacientů po intervenčním kardiologickém výkonu na koronárním ře čišti Premedikace a předoperační příprava Zhodnocení typu výkonu Pouhá angioplastika = duální antiagregace a odložení plánovaného výkonu o 2– 4 týdny. Implantace metalického stentu = duální antiagregace a odložení plánovaného výkonu o 4–6 týdnů. Implantace potahovaného stentu = duální antiagregace a odložení plánovaného výkonu o 12 měsíců. Zvýšené riziko pro restenózu Lokalizace stentu ve kmeni ACS, v bifurkaci. Vyšší počet stentů. Zvýšená aktivita destiček (malignita). Dysfunkční levá komora. CHRI, DM. Anamnéza restenózy. Krátká doba od implantace. Rizikové výkony, před kterými je doporučeno vysadit ASA Intrakraniální výkony. Spinální výkony. Výkony na zadním očním segmentu. Výkony na prostatě. 29 Praktický postup 6 Doporučený postup u emergentních výkonů Nevysazovat ASA! ASA v dávce do 100 mg/den není KI k podání RA. Byly zaznamenány vyšší krevní ztráty prakticky u všech typů výkonů, nikoli ale zvýšený výskyt krvácivých komplikací. Duální antiagregaci vysadit pouze ze závažných důvodů. Není indikace vysazení před zubními výkony. Vysazení klopidogrelu 7 dní před výkonem (pokud lze) a převedení na přemosťující terapii LMWH. Kombinace ASA a LMWH zvyšuje riziko krvácení, je proto relativní KI k podání RA, včetně obtížně komprimovatelných punkčních oblastí pro PB (vhodná UZ navigace). Časné vrácení klopidogrelu do terapie (ideálně 1. POD). U urgentních výkonů u pacientů na duální agregaci je doporučeno rezervovat trombocytární náplav. Použití metod RA dle platných doporučení (viz Praktický postup 7). 30 Praktický postup 7 ANTIKOAGULAČNÍ A ANTIAGREGAČNÍ TERAPIE A REGIONÁLNÍ ANESTEZIE Tab. 6 Doporučené časové odstupy pro jednotlivé preparáty LátkaDoporučený odstup před NAB /odstraněním katetru Doporučený odstup po NAB ASAnení kontraindikací tienopyridinyklopidogrel 7 dnů po odstranění katetru tiklopidin14 dnů po odstranění katetru IIb/IIIa inhibitory eptifibát, tirofiban 8 hpo odstranění katetru abciximab48 h po odstranění katetru warfarin4–5 dnů, INR ˂ 1,5 po odstranění katetru UFH2–4 h 1 h LMWH10–12 h u dávkování à 24 h 24 h u dávkování à 12 h 2 h, při komplikované punkci 12–24 h fondaparinux36 h 12 h prasugrel7 dnů 6 h po odstranění katetru rivaroxaban24 h 6 h dabigatran5–7 dnů 6 h po odstranění katetru CAVE: Současné užívání kombinace antiagregancií nebo kombinace antiagregancia a antikoagulancia signifikantně zvyšuje riziko krvácivých komplikací! Při terapii UFH ˃ 5 dnů je doporučena i kontrola hladiny PLT. 31 Praktický postup 8 PRAKTICKÝ POSTUP PŘI VEDENÍ LOW-FLOW A MINIMAL-FLOW ANESTEZIE Low-flow anestezie Příkon čerstvých plynů ≤ 1 l/min. Minimal-flow anestezie Příkon čerstvých plynů ≤ 0,5 l/min. Požadavky na anesteziologický systém Možnost uzavření okruhu, tj. možnost průtoku čerstvých plynů pod 0,5 l/min. Návrat vzorkovaného plynu do okruhu. Monitorování inspirační a exspirační koncentrace plynů. Únik z okruhu musí být pod 100 ml/min. Okruh se musí testovat s kompletním systémem hadic a filtrem. Praktický postup Průtok čerstvých plynů 6 l/min, O 2 + vzduch, FiO 2 0,30–0,50. Při použití vzduchu není denitrogenace nutná. Úvodní fáze proto trvá krátce a je možno prakticky okamžitě po ověření správné polohy rourky přejít k dalšímu kroku. Průtok čerstvých plynů 1 l/min, VA na odpařovači v max. poloze, ET VA nad MAC. V této fázi je nutné sledovat koncentrace inhalačního anestetika (VA), při nastavení na max. koncentraci na odpařovači dochází k nasycení okruhu rychle a je zde riziko „přestřelení“ do toxických hodnot. Průtok čerstvých plynů 0,5 l/min, ET VA nad MAC, na odpařovači většinou nastavena vyšší koncentrace. !!!! FiO 2 nad 0,30 !!!! – rotametr O 2 nad 0,25 l/min (většinou 0,30–0,40). Konec průtoku čerstvých plynů 0,5 l/min. Průtok čerstvých plynů 10 l/min, 100% O 2 + hyperventilace do ETCO 2 nad 4 kPa, event. 30 mm Hg. V průběhu anestezie je absolutně nutné sledovat hodnoty FiO 2 v systému, hodnoty se musí pohybovat mezi 0,30–0,50. Hodnoty pod 0,30 jsou naprosto nepřípustné!!! 32 Praktický postup 8 Možné komplikace Nemožnost udržení minimal-flow, tj. FGF 0,5 l/min – netěsnost systému. Negativní PEEP – svislý vak, možnost generace negativního tlaku při exspiriu. Ventilátor alarm „FRESH GAS“. Pokles FiO 2 pod 0,30, tj. přísun O 2 pod 250 ml/min. Řešení: V exspiriu krátce zmačknout tlačítko O 2 bypass. Nastavit průtok čerstvých plynů 0,6 l/min, po 5 min zkusit 0,55 l/min, po dalších 5 min 0,5 l/min. Příčiny komplikací: nedostatečná těsnost anesteziologického systému, nedostatečná hloubka anestezie, nedostatečná relaxace pacienta. 33 Praktický postup 9 OBTÍŽNÁ INTUBACE Očekávaná obtížná intubace Zhodnocení intubačních podmínek Anamnéza (obezita, SSA, chrápání, hypertrofie v oblasti dutiny ústní, subglotická stenóza, morbus Bechtěrev, mediastinální expanze, st.p. ozáření krku a obličeje...). Předchozí anestezie a komplikace s ní spojené. Klinické zhodnocení (ideálně kombinace více metod – vyšetření dle Mallampatiho, IID, TMD...). Zvážit přídatná vyšetření (CT, MRI, ORL, UZ, nazální fibroskopie). Rozvaha, volba způsobu zajištění dýchacích cest, pohovor s pacientem Příprava Doporučené preparáty Intravenózní anestetikum (dle zdravotního stavu pacienta). Svalové relaxans: SCH. Při KI SCH lze podat rokuronium v dávce 1 mg/kg za předpokladu okamžité dostupnosti sugammadexu v dávce 16 mg/kg. Topické anestetikum (Xylocain spray 10%, Lidocain inj. 2%). Midazolam. Sevofluran pro inhalační úvod. Doporučené pomůcky O 2 polomaska. Obličejová maska. Samorozpínací vak s obličejovou maskou patřičné velikosti. Orotracheální rourka (vel. č. 5–9, event. dětské dle povahy pracoviště); armovaná orotracheální rourka. Nazotracheální rourka, nosní vzduchovod, ústní vzduchovod. LMA – classic (vel. 3, 4, 5); ILMA (Fastrach, I-gel). Laryngoskop, min. 2 velikosti lžic (3, 4). Flexibilní laryngoskop. Videolaryngoskop. Drátěný zavaděč, bužie, Magillovy kleště. Cook exchange airway catheter. Mini-Trach, Quick-Trach, pomůcky pro BACT (skalpel, orotracheální rourka č. 6.0, bužie). Intubační (flexibilní) bronchoskop. Funkční odsávačka. Základním předpokladem je znalost použití všech uvedených pomůcek! 34 Praktický postup 9 Bronchoskopická intubace při vědomí Indikace: v situacích, kdy je zřejmé, že tradiční postupy jsou zcela vyloučeny [pacient s minimální IID (< 15 mm) a současnou potřebou zajištění DC]. CAVE: TS či BACT nebo koniopunkce/koniotomie jsou krizové varianty, na které musíme být připraveni v situaci, kdy dojde k selhání či komplikaci fibrotické intubace. Edukační pohovor s pacientem Exaktní vysvětlení důvodů, proč byl zvolen tento přístup, a přesný popis postupu. Prostor na pacientovy dotazy je velmi důležitý a je nezbytným podkladem jeho adekvátní spolupráce. Premedikace Standardní premedikace s důrazem na anxiolytickou složku (viz Praktický postup 2). Dekongesce nosní sliznice obou průduchů. Vybavení Nazotracheální rourka velikosti č. 5,5 a 6,0. Intubační bronchoskop (zpravidla 5,1 mm) se zdrojem světla. Funkční odsávačka. Farmaka Xylocain 10% spray, Lidocain 2% inj., midazolam, sufentanil, propofol (včetně do - stupných antagonistů). Provedení Po uložení pacienta na operační stůl zahájíme suplemetaci O 2 (zpravidla O 2 brýle před ústy pacienta). Napojíme monitoraci (pulzní oxymetrie, EKG, TK). Podáme základní sedaci a provedeme důkladnou LA anestezii (Xylocain 10% spray) obou nosních průduchů, oblasti patrových oblouků a orofaryngu (pokud pacient otevře ústa). Následně i.v. kanylou G22 punktujeme oblast lig. conicum a aplikujeme 2–4 ml Lidocain inj. 2%. (Díky kašli dochází k retrográdní anestezii subglotického a glotického prostoru.) Zvolený nosní průduch lubrikujeme Mesocain 1% gelem. Do lubrikovaného nosního průduchu zavedeme nazotracheální rourku adekvátní velikosti v délce cca 10–14 cm. Do nazotracheální rourky zavedeme fibroskop. (Rourka slouží jako předdefinova - ná cesta, která by nás měla nasměrovat nad epiglottis a oblast hlasových vazů.) Snažíme se o minimálně traumatizující prostup hlasovou štěrbinou (tato oblast při traumatizaci velmi snadno otéká). 35 Praktický postup 9 Po proniknutí fibroskopem mezi hlasové vazy postupujeme téměř nad tracheál - ní karinu. Po dosažení cílového místa za asistence sestry pomalu stahujeme nazotracheální rourku. (V případě nesnadného stahování v oblasti hlasových vazů rourkou několikrát otočíme o 360°.) Po jejím zavedení nafoukneme obturační manžetu, zkontrolujeme její pozici a za kontinuální optické kontroly fibroskop vytahujeme. Rourku zafixujeme a současně připojíme pacienta na anesteziologický okruh. Po opětovném auskultačním ověření polohy rourky provedeme úvod do celkové anestezie. Po celou dobu výkonu monitorujeme vitální funkce pacienta a snažíme se o minimální pacientův dyskomfort. Po celou dobu výkonu jsou fibroskop a pomůcky pro zajištění urgentního vstupu do DC připraveny k okamžitému použití. Pokud je předpoklad nezměněné IID i pooperačně, je indikován pobyt na monitorovaném lůžku a permanentní zajištění personálních i materiálních podmínek pro obtížnou intubaci. 36 Praktický postup 9 Neočekávaná obtížná intubace Algoritmus Přímá laryngoskopie Úprava polohy Úprava nastavení laryngoskopu Manuální repozice laryngu (tlak na larynx dozadu, nahoru doprava) Změna laryngoskopu (videolaryngoskop) Max. 3 pokusy a pak přivolání zkušenější/ho kolegy/ně Oxygenace maskou úspěšný pokus Udržování anestezie ověření polohy kanyly (vizuální kontrola, kapnometrie, kapnografie)selhání OTI LMA/ILMA max. 2 pokusy oxygenace ventilace úspěšný pokus stabilizace stavu pokud je nutná OTI, potom BSKOTI přes ILMA selhání oxygenace SpO 2 < 90 při FiO 2 1,0 selhání OTI oxygenace a ventilace obličejovou maskou odložit výkon, vzbudit pacienta selhání ventilace a oxygenace BACT, koniopunkce, trach-care selhání (chirurgická TS) ventilace ve dvou Schéma 1 Algoritmus postupu při neočekávaně obtížné intubaci 37 Praktický postup 10 ÚVOD DO ANESTEZIE U PACIENTA S PLNÝM ŽALUDKEM Premedikace Pouze i.v. aplikace. H 2 -blokátor – ranitidin 75–150 mg i.v. Metoklopramid 10 mg i.v. Anxiolytikum – midazolam 1–5 mg i.v. Paracetamol 0,5–1 g i.v. U pacientů s předoperačními bolestmi piritramid 15 mg i.m./s.c. Operační sál OTI V případě nezavedené NGS tuto zavést nebo alespoň učinit pokus o její zavedení. Při zavedené NGS před úvodem odsátí stagnujícího obsahu a ponechání in situ. Pomůcky pro obtížnou intubaci. Preoxygenace. 30° anti-Trendelenburgova poloha. Crush úvod, Sellickův hmat (i.v. anestetikum + opioid + SCH). Při KI SCH lze podat rokuronium v dávce 1 mg/kg za předpokladu okamžité dostupnosti sugammadexu 16 mg/kg. Monitorování Standardní monitorování: pulzní oxymetrie, NIBP, EKG, ETCO 2 . Relaxometrie (TOF). Vedení anestezie Celková anestezie. Vždy OTI a UPV. Ukončení anestezie Odsátí z NGS a z dutiny ústní. Probuzení k plnému vědomí a plné svalové síle (TOF). O 2 polomaska. Pooperační analgezie Dle charakteru výkonu. 38 Praktický postup 11 NEUROAXIÁLNÍ BLOKÁDY Epidurální blokáda Obecné principy Epidurální blokádu provádíme jen u poučeného spolupracujícího pacienta po podepsání informovaného souhlasu a při respektování všech kontraindikací. Zavedení epidurálního katetru k pooperační epidurální analgezii je v současnosti, při nepřítomnosti kontraindikace, běžný standard u všech rozsáhlejších hrudních, nitrobřišních nebo končetinových výkonů. Součástí anesteziologického záznamu je mimo jiné i počet provedených vpichů, hloubka detekovaného epidurálního prostoru a hloubka zavedení epidurálního katetru a dosažená senzorická výška blokády. Epidurální katetr zavádíme na 3–5 cm do epidurálního prostoru v adekvátní výšce. Po třech neúspěšných pokusech o punkci by měl být přivolán kolega – anesteziolog a zvážen další postup. K anestezii i k analgezii používáme jen farmaka registrovaná pro epidurální podání. Ostatní léky (v indikaci „off-label“) používáme jen výjimečně, při zjevném profitu pro pacienta. Premedikace a vlastní provedení blokády Standardní premedikace (viz Praktický postup 2). Opioidy jsou v premedikaci užívány jen u pacientů s předoperačními bolestmi. Vždy respektujeme časový odstup od aplikace LMWH, případně dalších farmak ovlivňujících hemokoagulaci (viz Praktický postup 7). Zajištění adekvátního žilního přístupu (minimálně jednoho > G18). Prehydratace 10–20 ml/kg před provedením bloku, standardně je připraven efedrin a noradrenalin ke korekci hypotenze (i relativní). Monitorování – standardní, u rizikových pacientů IAP. U geriatrických pacientů, těhotných a obézních redukujeme dávky cca o 1/4–1/3. Objemem LA ani hlubokým zavedením epidurálního katetru nenahrazujeme nesprávnou výšku vpichu (tab. 7). 39 Praktický postup 11 Tab. 7 Výška vpichu a objem lokálního anestetika pro EPI OrgánSympatická inervace Výška vpichu Incize Objem LA k anestezii (v ml) Objem LA ke kont. analgezii (v ml/h) plíce, bránice C 3 –C 4 Th 6 –Th 12 torakotomie Th 4 –Th 12 6–8 4–6 jícen, žaludek Th 4 –Th 5 Th 5 –Th 9 Th 8 –Th 10 horní střední LPT Th 6 –Th 10 6–84–8 játra, pankreas Th 8 –Th 11 Th 8 –Th 12 subkostálně bilat. horní střední LPT 8–105–10 žlučníkTh 8 –Th 11 Th 10 –L 1 subkostální Th 8 –Th 12 8–10 4–8 ledviny, nadledviny Th 10 –L 1 Th 10 –L 2 lumbotomie Th 12 –L 3 8–106–10 tenké střevo Th 8 –Th 11 Th 10 –L 1 dolní střední LPT Th 10 –L 1 8–125–10 tlusté střevo Th 11 –L 2 Th 12 –L 2 dolní střední LPT Th 10 –L 1 10–145–10 sigmoideum, rektum Th 11 –S 5 L 2 –L 4 dolní střední LPT, transanální S 4 –S 5 10–165–10 močový měchýř Th 11 –L 3 L 1 –L 4 dolní střední LPT, suprapubický řez 10–125–10 dělohaTh 10 –S 5 L 1 –L 4 dolní střední LPT, suprapubický řez 14–18 5–10 DKKL 1 –S 5 L 3 –L 5 12–15 4–8 40 Praktický postup 11 Subarachnoidální blokáda Obecné principy Subarachnoidální anestezii provádíme jen u poučeného spolupracujícího pacienta po podepsání informovaného souhlasu a při respektování všech kontraindikací. Součástí záznamu o SAB je mimo jiné počet vpichů při detekci subarachnoidálního prostoru, dávka LA a výše senzorického bloku a průměr použité jehly. Místo vpichu bezpečně pod trnem L 2 , při pochybnostech lépe o prostor níže. Obecně je vždy preferována nejmenší možná dávka LA k dosažení efektivní anestezie. Pro pacienty nad 65 let věku jsou preferenčně používány spinální jehly G22–25. Pro ostatní pacienty spinální jehly G25–29. Jednorázová SAB je přednostně užívána u kratších, pooperačně méně bolestivých výkonů v podbřišku, v urogenitální oblasti a na prostatě nebo na dolních končetinách, u SC nebo v situacích vhodných pro NAB, ale s hraniční koagulací. U delších operací (> 2 h) nebo u pooperačně značně bolestivých výkonů je SAB užívána v kombinaci s epidurálním katetrem nebo s přídavkem intrathékálně podaného morfinu. Při intrathékálně podaném morfinu musí být pooperačně zajištěno monitorování SpO 2 na dobu 12–24 h. V případě jednostranného výkonu u oběhově limitovaných a/nebo geriatrických pacientů je preferováno užití unilaterální SAB (hyperbarickým roztokem LA). V případě operačního výkonu v anogenitální oblasti je preferován tzv. „saddle block“. Látky použité k SAB musí být registrovány pro intrathékální podání. Použití jiných farmak (v tzv. indikaci „off label“) je výjimečně možné, v případě zřejmého benefitu pro pacienta. Premedikace a vlastní provedení blokády Standardní premedikace (viz Praktický postup 2). Opioidy jsou v premedikaci užívány jen u pa


       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.