načítání...
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

Kniha: Praktická urologie v kazuistikách - Michaela Matoušková

Praktická urologie v kazuistikách
-7%
sleva

Kniha: Praktická urologie v kazuistikách
Autor:

Tuto knihu připravil kolektiv předních českých urologů tak, aby byla vhodná pro postgraduální vzdělávání nejen urologů, ale i praktických lékařů a lékařů jiných specializací. ... (celý popis)
Titul doručujeme za 5 pracovních dní
Vaše cena s DPH:  450 Kč 419
+
-
rozbalKdy zboží dostanu
14
bo za nákup
rozbalVýhodné poštovné: 0Kč
rozbalOsobní odběr zdarma

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Axonite
Médium / forma: Tištěná kniha
Rok vydání: 01.04.2013
Počet stran: 232
Rozměr: 153x216
Úprava: 232 stran : ilustrace (převážně barev.)
Vydání: 1. vyd.
Jazyk: česky
ISBN: 978-80-904899-4-3
EAN: 9788090489943
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Tuto knihu připravil kolektiv předních českých urologů tak, aby byla vhodná pro postgraduální vzdělávání nejen urologů, ale i praktických lékařů a lékařů jiných specializací. Urologie, stejně jako další medicínské obory, do svého portfolia neustále přijímá nové technologie, nová farmaka, nové postupy. Publikace předkládá na 232 stranách současné možnosti diagnostiky i léčby vybraných urologických, andrologických a uroonkologických onemocnění. Pro názornost jsou kapitoly doplněny kazuistikami.
Kniha umožní lékařům jednodušší spolurozhodování o postupu při urologických onemocněních u konkrétních pacientů, usnadní rozhodnutí kdy referovat na urologické pracoviště a zároveň pomůže posoudit výsledky postupu specialisty. Tyto zkušenosti i znalosti ulehčí i ne-urologovi racionální komunikaci s nemocným, případně jeho blízkými, a tím i zkvalitní vztah lékař – pacient.

Předmětná hesla
Kniha je zařazena v kategoriích
Zákazníci kupující knihu "Praktická urologie v kazuistikách" mají také často zájem o tyto tituly:
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Praktická

urologie

v kazuistikách

Edice Asclepius

Michaela

Matoušková

a kol.


Praktická

urologie

v kazuistikách

Michaela Matoušková

a kol.


Obsah

1 Urologická onkologie

1.1 Úvod do urologické onkologie (M. Hanuš) ....................................................................................................... 12

1.2 Epidemiologie urologických malignit v ČR ve stručném přehledu (L. Dušek, J. Mužík) ............................. 15

1.3 Chirurgická léčba

1.3.1 Velké chirurgické výkony v urologii (L. Jarolím) ........................................................................................... 19

1.3.2 Laparoskopie v urologii (P. Hanek) .................................................................................................................. 26

1.4 Farmakoterapie urologických malignit

1.4.1 Zhoubné nádory ledvin (J. Fínek) .................................................................................................................... 29

1.4.2 Farmakoterapie karcinomu prostaty (M. Matoušková) ................................................................................. 42

1.4.3 Farmakoterapie zhoubných nádorů močového měchýře (M. Matoušková) ............................................... 54

1.4.4 Léčba testikulárních nádorů (J. Abrahámová) ................................................................................................ 63

2 Poruchy mikce

2.1 Hyperaktivní močový měchýř (L. Zámečník) .................................................................................................... 68

2.2 Nykturie (L. Zámečník) ......................................................................................................................................... 82

2.3 Benigní hyperplazie prostaty (M. Hanuš) .......................................................................................................... 89

2.4 Inkontinence moči (J. Hiblbauer ml.) ............................................................................................................... 102

3 Uroinfekce (P. Macek) ............................................................................................................................................ 112

4 Praktická andrologie (V. Kubíček) ....................................................................................................................... 137

5 Urolitiáza

5.1 Úvod do problematiky a rozdělení urolitiázy (P. Drlík) ................................................................................. 191

5.2 Novinky v léčbě litiázy horních cest močových (A. Petřík) ........................................................................... 197

5.3 Metafylaxe urolitiázy (P. Drlík) .......................................................................................................................... 203

6 Podpůrná léčba v urologii

6.1 Výživa v uroonkologii (P. Holečková) ............................................................................................................... 209

6.2 Proxylaxe žilní trombózy a plicní embolie v urologii a onkourologii (M. Hanuš, M. Matoušková) ........ 213

6.3 Systémová enzymoterapie jako podpůrná léčba v urologii (K. Nouza) ....................................................... 218

6.4 Prevence a léčba urogenitálních infekcí pomocí probiotik (D. Nováková) ................................................. 223

6.5 Prevence a léčba urogenitálních infekcí pomocí kanadských brusinek (D. Nováková) ............................. 229

10

Michaela Matoušková a kolektiv

Praktická urologie v kazuistikách

Vyloučení odpovědnosti

Autoři, recenzenti i vydavatel věnovali maximální možnou péči správnosti informací uvedených v  této knize –

všechny byly kontrolovány a uváděny do souladu s aktuálním stavem znalostí v době přípravy díla. Přesto však

nelze s naprostou jistotou zaručit absolutní bezchybnost. Z těchto důvodů se vylučují jakékoliv nároky na úhradu

přímých či nepřímých škod.

Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírována, rozmnožována ani jinak šířena bez písemného souhlasuvyda

vatele.

Autoři:

MUDr. Michaela Matoušková

prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc.

MUDr. Pavel Drlík

doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.

prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D.

MUDr. Pavel Hanek

doc. MUDr. Miroslav Hanuš, CSc.

MUDr. Jan Hiblbauer ml.

MUDr. Petra Holečková, MBA

doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc.

MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.

MUDr. Petr Macek, Ph.D., FEBU

RNDr. Jan Mužík, Ph.D.

MUDr. Karel Nouza, DrSc.

RNDr. Dana Nováková

MUDr. Aleš Petřík, Ph.D.

MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU

© Michaela Matoušková, Jitka Abrahámová, Pavel Drlík, Ladislav Dušek, Jindřich Fínek,

Pavel Hanek, Miroslav Hanuš, Jan Hiblbauer ml., Petra Holečková, Ladislav Jarolím,

Vladimír Kubíček, Petr Macek, Jan Mužík, Karel Nouza, Dana Nováková, Aleš Petřík,

Libor Zámečník, 2013

© Axonite CZ, s.r.o., 2013

Šéfredaktor a koordinátor projektu: Mgr. Jiří Široký

Grafi cká úprava: GES

Jazyková redakce: Jana Bláhová

Tisk: (MPT4FNJMZ

Vydalo nakladatelství Axonite CZ (www.axonite.cz) jako svou pátou knihu

První vydání, Praha 2013

Vyšlo v edici Asclepius

ISBN 978–80–904899–4–3

ÚVOD M. Matoušková

11

Úvod

Vážené kolegyně, vážení kolegové,

dostáváte do svých rukou publikaci, kterou pro vás připravil kolektiv předních českých

urologů. Urologie, stejně jako další medicínské obory, do svého portfolia neustále přijímá

nové technologie, nová farmaka, nové postupy. Naše publikace vám předkládá současné

možnosti diagnostiky i  léčby vybraných urologických, andrologických a uroonkologic

kých onemocnění. Pro názornost jsou kapitoly doplněny kazuistikami.

Věřím, že vám publikace umožní jednodušší spolurozhodování o postupu přiurologic

kých onemocněních u konkrétních pacientů, usnadní rozhodnutí, kdy referovat naurolo

gické pracoviště, a zároveň vám pomůže posoudit výsledky postupu specialisty. Tytozku

šenosti i  znalosti ulehčí i  ne-urologovi racionální komunikaci s  nemocným, případně

jeho blízkými, a tím i zkvalitní vztah lékař–pacient.

Přeji vám, abyste v knize našli informace, které vás zaujmou a přinesou vám poučení.

Michaela Matoušková

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Úvod do urologické onkologie Miroslav Hanuš

kapitola 1

12

1.1 Úvod

do urologické onkologie

Miroslav Hanuš

V urologii, a v urologické onkologii zvláště, je další průběh onemocnění závislý na časné

a přesné diagnóze onemocnění. Vedle samozřejmého vyšetření fyzikálního a cílenéhopo

hovoru s  pacientem využíváme doplňujících informací z  laboratorních, přístrojových

a zobrazovacích vyšetření.

Laboratorní vyšetření

Laboratorní vyšetření v urologii slouží k ověření fyziologických funkcí systému, zjištění či

potvrzení počínajícího onemocnění. Vzhledem k nákladům ordinace mají být cílená,po

máhat v  diferenciální diagnostice, v  posouzení aktuálního stavu a  k  nasazení a  vedení

léčby i kontrol – zvláště v oblasti urologické onkologie je zásadní požadavek cílenéordi

nace na moderní vyšetřovací metody s vysokou validitou.

Výsledek biochemického vyšetření závisí na dobré přípravě a  poučení pacienta před

odběrem. Indikacemi jsou klinické příznaky poruchy funkcí močového a pohlavního

traktu nebo patologické příměsi v moči, sekretu či spermatu.

Základní biochemická vyšetření

Chemické vyšetření moči testačním proužkem s  nálezem erytrocytů, leukocytů, nitritů

a  albuminu je indikací k  mikroskopickému vyšetření. To má orientační nález upřesnit.

Důležitý je nález erytrocytů, leukocytů, krystalů a bakterií. Krystaly může tvořit šťavelan

vápenatý, fosforečnan vápenatý, struvit – fosforečnan hořečnato-amonný hexahydrát,

amorfní močany (uráty), fosfáty a  cystin. Exfoliativní cytologie močového sedimentu

slouží k průkazu odloupaných nádorových buněk při papilokarcinomech močovéhomě

chýře, zvláště může mít význam při karcinomu in situ. Podobně vyšetřujemei výplacho

vou cytologii z měchýře či horních vývodných močových cest.

Z dalších biochemických doplňkových vyšetření je nezbytné – vedle základníchfunkč

ních – stanovení některých specifi ckých markerů. Z nich nejfrekventovanější jeprostatic

ký specifi cký antigen (PSA). Patří do skupiny kalikreinů, je serinovou proteinázoua fyzio

logicky je zodpovědný za tekutost semenné plazmy. Je specifi ckým produktem prostatické

tkáně, a  to jak zdravé, tak zhoubné. PSA je přítomen v  prostatické tekutině, seminální

plazmě, hyperplastické i maligní prostatické tkáni a v metastázách prostatického původu.

Dobrou pomůckou pro rozlišení benigní hyperplazie prostaty od adenokarcinomupro

staty je poměr volného a vázaného PSA.

Nověji se u nás ověřuje prostatický rakovinný antigen-3  (prostate cancer antigen-3 – PCA3),

genetický test z moči, kde stanovení skóre PCA3 může přispět k indikaci biopsie prostaty.

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Úvod do urologické onkologie Miroslav Hanuš

1kapitola

13

Dalšími jsou testikulární markery alfafetoprotein a  choriogonadotrofi n, méně často je

vyšetřován C-telopeptid kolagenu typu I  (C-terminal cross-linking telopeptide of

type I collagen – ICTP ), ukazatel patologické kostní degradace.

Ostatní onkologické markery jsou pro nádory močového traktu málo specifi cké.

Přístrojová vyšetření

Mezi vyšetření přístrojová patří zejména cystoskopie, ureterorenoskopie, dále vyšetření

urodynamická a  bioptické odběry. Cystoskopie i  vizuální vyšetření horních močových

cest per viam naturelem jsou dnes prováděna semirigidními či fl exibilními nástroji,v cel

kové nebo lokální anestezii. Často je obraz přenášen na LCD panel se zvětšeníma vyso

kou rozlišovací schopností. Těmito přístroji lze odebírat výplachové vzorky, kartáčkové

stěry i biopsie. Zároveň umožňují ošetřit tkáň poraněnou odběry.

Zobrazovací metody

Metody zobrazovací (především ultrasonografi e) jsou pravidelnou součástí vstupního

urologického vyšetření a prakticky všichni urologové si tato vyšetření provádějí sami.Zá

kladem je orientační transabdominální sonografi e, která se značnou pravděpodobností

odhalí nádory ledvin a exofyzické nádory močového měchýře, močovody nejsoupraktic

ky detekovatelné. Dále posuzujeme velikost prostaty, její intrakavitární prominencia mo

čové reziduum. Ultrasonografi e (USG) varlat je exaktní metodou pro vyšetření nádorů

varlete a  patologie skrota, ve spojení s  dopplerovskou sonografi í pak všechna uvedená

vyšetření ještě zpřesníme. Transrektální USG (TRUS) poskytuje věrný obraz anatomie

prostaty a  semenných váčků a  slouží k  anatomické orientaci při odebírání bioptických

vzorků. TRUS však není přínosná pro vlastní detekci nádorové tkáně prostaty, protože ta

nedává výrazně odlišnou denzitu od normální tkáně. Počítačová tomografi e (CT) ledvin

je spolehlivou technikou k  diagnostice karcinomu ledviny a  měchýře, u  prostaty je jen

orientační. Bývá u  ledvin spojena s  podáním kontrastní látky k  posouzení vylučovací

schopnosti a  konfi gurace dutých systémů. Dnes je jako spirální CT nejpřínosnější při

akutním posouzení anatomie a funkčního stavu ledvin a vývodných cest.

Z klasických rentgenových (rtg) metod je stále využívána vylučovací urografi e, především

ale při neonkologických patologických stavech uropoetického traktu. Tam, kde je pacient

alergický na rtg kontrastní látky, zobrazujeme vývodné systémy ascendentní uretero

pyelografi í. Tato metoda je indikována při suspekci na nádory ureterů, které se jinakob

tížně zobrazují. Zároveň přitom odebíráme výplachovou exfoliativní cytologii k průkazu

nádorů uroteliálního původu.

Nukleární magnetická rezonance (NMR) je přesnější především pro posouzení kostních

metastáz. Pozitronová emisní tomografi e (PET) neměla v urologické onkologiipodstat

nější využití, nyní se ale posuzuje použití nového radiofarmaka (IASOcholinu), kdy by

měla být přínosná při předoperačním stagingu v detekci rozsahu pokročilého či high risk

karcinomu prostaty a tím pomoci rozhodovat o indikaci radikální prostatektomie.

Scintigrafi e skeletu je pravidelně používána k průkazu i monitorování kostních metastáz

karcinomu prostaty. Je součástí Klasifi kace zhoubných novotvarů (Classifi cation of Ma

lignant Tumours – TNM) k určení rozsahu nádorového postižení.

Pro jednotnost komunikace mezi lékaři při popisu nálezů je i v urologii pravidelněpo

užívána TNM klasifi kace a patologická klasifi kace zhoubných novotvarů (pTNM), kdy je

prostřednictvím TNM symbolů defi nován nádorový rozsah. TNM klasifi kace jepravidel

ně aktualizována a vydávána v českém překladu.

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Úvod do urologické onkologie Miroslav Hanuš

kapitola 1

14

Závěr

Diagnostika uroonkologických onemocnění je časově náročná a  moderní metody jsou

velmi nákladné. Stejně fi nančně náročné je poléčebné sledování (dispenzarizace), proto

jsou vypracovávány doporučené postupy (guidelines), které na základě EBM (evidence

based medicine) určují optimální postupy diagnostické, léčebné i dispenzární. Jejichúkolem je doporučit lékaři optimální výběr jednotlivých vyšetření, kdy je náležitěpostupováno ekonomicky i medicínsky. Tyto postupy jsou v urologii vydávány Evropskouurologickou asociaci (EAU), avšak vzhledem k  odlišnostem v  legislativě, ekonomickým

možnostem i zvyklostem jsou upravovány pro uplatnění v České republice.

Při stanovování diagnózy i při pouhém podezření na nádorové onemocnění musí lékař

velmi uvážlivě informovat o  svých nálezech a  zvažovat další kroky, zvláště když jde jen

o suspekci na onkologické onemocnění. V této souvislosti je diskutováno i běžněprováděné vyšetření PSA, aniž by pacient byl náležitě poučen, co je s tímto odběrem spojeno.

Vzhledem ke specifi citě PSA při průkazu přítomnosti karcinomu prostaty kolem 70 % je

nutno pacienta poučit, co všechno může při zvýšené hladině PSA následovat. Vedleopakovaných odběrů to jsou i opakované biopsie prostaty, a přesto se nemusí nádor prokázat

(protože ani nemusí být přítomen). V těchto případech pacient s sebou trvale nese přízrak

smrtelného onemocnění, které lékaři nemohou prokázat, a tím je velmi snížena jehokvalita života. Proto je vhodné používat tzv. informované souhlasy, kde je pacient zevrubně

poučen, co odběr krve na PSA představuje. Etika jednání lékaře a citlivý individuálnípřístup velmi podstatně ovlivňují další život uroonkologicky nemocných pacientů.

Literatura

1. Babjuk M, Matoušková M, Fínek J, Petruželka L, et al. Konsenzuální doporučené postupy v  uroonkologii. Praha:

Galén, 2009, ISBN 978-80-7262-639-7.

2. Verner P. Zobrazovací metody v urologii. In: Hanuš M a kol: Interaktivní urologie. Praha, 2003. ISSN 1214-3227.

http://old.cus.cz/img/docs/internet/kapitoly/3stupen/obecna_urologie3/zobr_metody3.htm

3. Eckschlager T, Průša R. Laboratorní vyšetření v onkologii. Praha: Triton, 2002, s. 254, ISBN 80-7254-186-2.

4. Mayo Clinic staff . Cancer blood tests: Lab tests used in cancer diagnosis. http://www.mayoclinic.com/health/cancer-

-diagnosis/CA00028

5. Juřenová H, Brázda B. Endoskopie v urologii. Urolog pro Praxi 2010;11(3):154–155.

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Epidemiologie urologických malignit v ČR ve stručném přehledu Ladislav Dušek, Jan Mužík

1kapitola

15

1.2 Epidemiologie

urologických malignit v ČR

ve stručném přehledu

Ladislav Dušek, Jan Mužík

Rostoucí populační zátěž zhoubnými nádory je zdravotním problémem všechekonomic

ky vyspělých zemí. Česká republika není výjimkou a u řady onkologických diagnózdo

konce patří k nejvíce zatíženým zemím Evropy i světa. To platí i pro urologické malignity,

které s  výjimkou nádorů varlete postihují pacienty typicky ve vyšším věku nad 65 let;

k nárůstu jejich incidence tak přirozeně přispívá i demografi cké stárnutí české populace.

Tabulka 1.2.1 – Přehled epidemiologie urologických malignit

ZN ledviny

mimo

pánvičku

(C64)

ZN

močového

měchýře

(C67)

ZN

předstojné

žlázy – prostaty

(C61)

ZN

varlete

(C62)

Incidence (2005–2009)

Počet novotvarů ročně 2802 2504 5319 468

Počet na 100 000 osob 27 24,1 104,7* 9,2*

Trend 1999–2009 +19,90 % +27,00 % +91,70 % +24,10 %

Podíl ze všech ZN 3,90 % 3,50 % 14,10 % 1,20 %

Podíl ze všech ZN kromě kožních 5,20 % 4,70 % 18,70 % 1,60 %

Pořadí v Evropě/ve světě 1./1. 5./5. 18./27. 5./5.

Mortalita (2005–2009)

Počet zemřelých ročně 1 074 728 1323 35

Úmrtí na 100 000 osob 10,4 7 26,0* 0,69*

Trend 1999–2009 –6,9 % +6,50 % +0,50 % –32,0 %

Prevalence (k 31. 12. 2009)

Počet pacientů 19 100 16 861 31 986 7890

Počet na 100 000 osob 181,8 160,5 620,2* 153,0*

Trend 1999–2009 +76,60 % +60,30 % +175,20 % +73,40 %

* pouze populace mužů

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Epidemiologie urologických malignit v ČR ve stručném přehledu Ladislav Dušek, Jan Mužík

kapitola 1

16

5

10

15

20

25

30

19771979198119831985198719891991199319951997199920012003200520072009

Po

þ

et na 100 000

osob

Rok

Trend incidence a mortality

ZN ledviny mimo pánvičku (C64)

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

19901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009

Po

þ

et na 100 000

osob

Rok

Prevalence

5

10

15

20

25

30

19771979198119831985198719891991199319951997199920012003200520072009

Po

þ

et na 100 000

osob

Rok

Trend incidence a mortality

ZN močového měchýře (C67)

20

40

60

80

100

120

140

160

180

19901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009

Po

þ

et na 100 000

osob

Rok

Prevalence

20

40

60

80

100

120

140

19771979198119831985198719891991199319951997199920012003200520072009

Po

þ

et na 100 000

m

XåĤ

incidence

mortalita

Rok

Trend incidence a mortality

ZN předstojné žlázy - prostaty (C61)

100

200

300

400

500

600

700

19901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009

Rok

Prevalence

2

4

6

8

10

12

19771979198119831985198719891991199319951997199920012003200520072009

Po

þ

et na 100 000

m

XåĤ

Rok

Trend incidence a mortality

ZN varlete (C62)

20

40

60

80

100

120

140

160

180

19901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009

Po

þ

et na 100 000

m

XåĤ

Rok

Prevalence

27,0

9,7

181,8

24,1

7,2

160,5

119,3

25,3

620,2

9,5

0,7

153,0

incidence

mortalita

incidence

mortalita

Po

þ

et na 100 000

m

XåĤ

Obr. 1.2.1 – Trend incidence, mortality a prevalence urologických malignit

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Epidemiologie urologických malignit v ČR ve stručném přehledu Ladislav Dušek, Jan Mužík

1kapitola

17

Cílem tohoto příspěvku je číselně doložit epidemiologické trendy u zhoubných nádorů

urogenitálního traktu v české populaci. Velmi kvalitní datový základ pro populačníana

lýzy poskytuje Národní onkologický registr ČR (NOR), který je monitorovanouepide

miologickou databází se 100% pokrytím české populace. Data NOR jsou validována

a kontrolována s využitím dalších demografi ckých databází, z tohoto důvodu jsouk dis

pozici údaje vždy s určitým časovým zpožděním. Poslední validované údaje máme za

rok 2009. Celkem je v databázi NOR za období 1977–2009 obsaženo 219 808 záznamů

urologických malignit, z toho 60 060 zhoubných nádorů (ZN) ledviny mimo pánvičku

(C64), 54 236 ZN močového měchýře, 85 211 ZN prostaty (C61) a 10 483 ZN varlete

(C62).

Již prostý výčet záznamů svědčí o značné populační zátěži těmito onemocněními. U všech

hlavních urologických malignit nadto pozorujeme setrvalý nárůst incidence, a  to jak

dlouhodobě, tak i v posledním období (obr. 1.2.1). Růst incidence naštěstí není provázen

stejným vývojem mortality, naopak mortalita je u všech sledovaných diagnóz dlouhodobě

stabilizována. Rostoucí incidence a stabilizovaná mortalita vedou ve svém důsledkuk li

neárnímu, nebo dokonce exponenciálnímu (ZN prostaty) nárůstu prevalence nemocných

(obr. 1.2.1). Stabilizovaná populační mortalita je úzce spjata s prodlužujícím seabsolut

ním i  relativním přežitím českých onkologických pacientů, což bylo podrobně zdoku

mentováno v publikaci Dušek a kol. (2009). Prodlužující se přežití je jistě výsledkemčas

nější diagnostiky těchto nádorových onemocnění i  zvyšující se kvality péče. Cenou za

tento úspěch je ovšem vyšší prevalence onemocnění a větší zátěž zdravotnického systému,

který tak musí zabezpečit péči o více žijících pacientů.

Číselný přehled hlavních epidemiologických charakteristik urologických malignitshrnu

je tabulka 1.2.1. Tabulky 1.2.2 a 1.2.3 dále přinášejí přehled populačních predikcíinciden

ce a  prevalence těchto onemocnění v  české populaci pro rok 2012. Vysoká kvalita dat

NOR umožňuje predikovat epidemiologické parametry u většiny onkologických diagnóz.

Tabulka 1.2.2 – Predikce incidence urologických malignit v ČR pro rok 2013

Diagnóza

Stadium

I + II

Stadium

III

Stadium

IV

Stadium

neznámo

z objektivních

důvodů

1

Stadium

neznámo

bez udání

důvodů

1

Celkem

Renální karcinom

(73 % všech C64)

1876

(1720;

2034)

322

(289; 353)

407

(359; 455)

39

(20; 59)

8

(4; 12)

2652

(2392;

2913)

ZN močového

měchýře (C67)

2529

(2255;

2801)

175

(139; 211)

325

(270; 380)

46

(25; 66)

42

(23; 60)

3117

(2712;

3518)

ZN předstojné žlázy

– prostaty (C61)

5889

(5514;

6263)

1089

(986;

1192)

1017

(958; 1076)

259

(146; 372)

86

(49; 124)

8340

(7653;

9027)

ZN varlete

(C62)

439

(351; 531)

68

(41; 95)

Není

defi nováno

3

(1; 5)

13

(3; 23)

523

(396;

654)

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Epidemiologie urologických malignit v ČR ve stručném přehledu Ladislav Dušek, Jan Mužík

kapitola 1

18

Rozsah tohoto příspěvku neumožňuje detailní rozbor této problematiky. Pro dalšíinfor

mace odkazujeme čtenáře na internetové portály, které se dlouhodobě toutoproblemati

kou zabývají a kde je k dispozici také analytický soft ware umožňující interaktivníprohlí

žení dostupných populačních dat. Nad celou databází NOR takto pracuje Národní portál

epidemiologie nádorů (www.svod.cz), detailní informace o urologických malignitách lze

nalézt na specializovaném portálu Uroweb (www.uroweb.cz). Portál Uroweb publikuje

i data o populačním přežití pacientů s urologickými malignitami.

Poděkování

Audit populačních onkologických dat ČR je podpořen projektem Edukační a  informační

platforma onkologických center pro podporu a modernizaci vzdělávání v lékařskýcha pří

buzných medicínských oborech, reg. č. projektu CZ1.07/2.4.00/31.0020, který je spolufinan

cován Evropskou unií a státním rozpočtem České republiky.

Informační zdroje

1. Dušek L. (Editor). Czech Cancer Care in Numbers 2008–2009, Praha, Grada Publishing, a. s., 496 s., ISBN 978-80-

247-3244-2. 2009.

2. Dušek L, Mužík J, Kubásek M, Koptíková J, Žaloudík J, Vyzula R. (2007) Český národní webový portálepidemiolo

gie nádorů [online]. Masarykova univerzita, [2005], 29. 1. 2008 [cit. 2008-1-29]. Dostupný z  WWW: http://www.

svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802 – 8861.

3. Mužík J, Dušek L, Babjuk M, Kubásek M, Fínek J, Petruželka L. Uroweb – webový portál pro analýzu a vizualizaci

epidemiologie, diagnostiky a léčby urologických malignit [online]. Masarykova univerzita, Brno, 2007. [cit. 29.1.2010].

Dostupný z WWW: http://www.uroweb.cz, verze 1.0.

Tabulka 1.2.3 – Predikce prevalence urologických malignit v ČR pro rok 2013

Diagnóza

Stadium

I + II

Stadium

III

Stadium

IV

Stadium

neznámo

1

Celkem

Renální karcinom

(73 % všech C64)

16 135

(15 926; 16 344)

2603

(2519; 2687)

1755

(1686; 1824)

1035

(982; 1088)

21 528

(21 113; 21 943)

ZN močového

měchýře (C67)

16 575

(16 292; 16 858)

671

(628; 714)

1282

(1223; 1341)

2613

(2529; 2697)

21 141

(20 672; 21 610)

ZN předstojné žlázy

– prostaty (C61)

34 613

(34 307; 34 919)

6131

(6002; 6260)

5220

(5101; 5339)

4022

(3918; 4126)

49 986

(49 328; 50 644))

ZN varlete (C62)

7321

(7 131; 7 511)

800

(753; 847)

Není defi nováno

844

(796; 892)

8965

(8680; 9250)

1

Objektivními důvody pro neuvedení stadia onemocnění jsou nálezy DCO nebo při pitvě, velmi časná úmrtí pacienta, nemocní neléčení pro

kontraindikace onkologické léčby, odmítnutí léčby pacientem. Není-li neuvedení stadia vysvětleno, je záznam považován za chybně neúplný. Záznamy

bez uvedeného stadia nejsou dále započítávány do očekávaného počtu pacientů s protinádorovou léčbou.

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Chirurgická léčba | Velké chirurgické výkony v urologii Ladislav Jarolím

1kapitola

19

1.3.1 Velké chirurgické

výkony v urologii

Ladislav Jarolím

Úvod

Chirurgická léčba v urologii je zaměřena na otevřené a endoskopické výkony. Zvláštním

odvětvím je laparoskopická operativa. Endoskopické výkony na dolních močovýchcestách zahrnují zejména transuretrální prostatektomii indikovanou pro benigní hyperplazii

prostaty a transuretrální resekci močového měchýře pro uroteliální nádory. Endoskopie

horních močových cest využívá ureterorenoskopie v  řešení urolitiázy a  méně často při

nádorech horních močových cest, ortográdně lze horní močové cesty ošetřit perkutánní

nefroskopií. Při řešení obstrukce močových cest je prvním cílem dezobstrukce. Někdy se

dezobstrukce realizuje jako první doba léčby – například při blokádě ureterukonkrementem se zavede ureterální stent a konkrement se odstraní endoskopicky až ve druhé době.

Mezi velké otevřené urologické výkony patří nefrektomie, cystektomie a radikálníprostatektomie.

Nefrektomie

Primární léčbou u lokalizovaného karcinomu ledviny

je nefrektomie. Cílem jedosáhnout odstranění tumoru

se širokým lemem zdravé

tkáně. Radikální nefrektomie znamená odstranění

ledviny s  Gerotovou fascií

včetně ipsilaterální nadledviny, proximální poloviny

ureteru a lymfatických uzlin

až do oblasti přerušení renálních cév. Není-li tumor

v horním pólu, neníodstranění nadledviny nezbytné,

protože postižení nadledviny je v tomto případěneobvyklé.

Stranu operované ledviny je

třeba opakovaně ověřita naObr. 1.3.1.1 – Tumor dolního pólu levé ledviny, 3D rekonstruk ce.

Zdroj: archiv autora

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Chirurgická léčba | Velké chirurgické výkony v urologii Ladislav Jarolím

kapitola 1

20

konec označit na stěně břišní

barvou, aby nemohlo dojít

k záměně.

Optimální přístup pronefrektomii poskytují různé incize,

nejlepší je šikmá přední subkostální, torakoabdominální

incize nebo klasickálumbotomie. V  případě oboustranného výkonu je nejbezpečnější

tzv. chevronová incize ve tvaru obráceného písmene V.

Karcinom ledviny může prorůstat intravaskulárně se

vznikem nádorových trombů

šířících se do renálních žil,

dolní duté žíly, jaterních žil

a  někdy i  do pravé předsíně.

Chirurgický přístupk odstranění trombů v dolní duté žíle

závisí zcela na úrovnikraniálního konce trombu. Obecně

tyto tromby neprorůstají do

stěny dolní duté žíly, a mohou být proto odstraněny bez resekce stěny žíly. Pro nádorové

tromby, které sahají do úrovně pravého atria, je obvykle zapotřebí použítkardiopulmonální bypass.

U  nemocných s  bilaterálním karcinomem ledviny nebo nádorem v  solitární ledvině se

preferují nefron šetřící výkony i  při větších nádorech. Tumory menší než 4 cm a  často

i v přítomnosti normální kontralaterální ledviny se ošetřují parciální nefrektomiía klínovitou resekcí s  dostatečným okrajem normálního parenchymu. Dlouhodobé sledování

prokazuje, že parciální nefrektomie má podobné výsledky jako radikální nefrektomie.

U nemocných s malými (do 4 cm), incidentálně zachycenými tumory ledvinylokalizovanými periferně, je resekční výkon považován za metodu volby.

Pacienti se synchronní solitární metastázou mohou být kandidáty pro kombinacinefrektomie a  metastazektomie, odstraněním metastatického ložiska. Platí to nejen pro plicní

nebo skeletové metastázy, ale i pro resekci solitární mozkové metastázy.

Nemocné po nefrektomii pro nádor je třeba sledovat s ohledem na časnou diagnózupříadné lokální recidivy nebo metastáz.

Kazuistika

Úřednice, 56 let, nespecifi cké zažívací obtíže. Praktický lékař indikoval ultrasonografi i

břicha. Náhodný nález izoechogenní expanze levé ledviny průměru 4 cm. Na CT postkontrastní sycení expanze dolního pólu levé ledviny, indikována resekce dolního pólu

levé ledviny z lumbotomie. Pravidelné kontroly CT retroperitonea, rtg plic a scintigrafi e

skeletu. Na rtg plic 4 roky po resekci ledviny v periferii levé plíce suspektní ložiskopotvrzené CT plic. Resekce solitární metastázy, dispenzární kontroly dalších 5 let bez průkazu

recidivy onemocnění.

Obr. 1.3.1.2 – CT tumoru dolního pólu levé ledviny.

Zdroj: archiv autora

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Chirurgická léčba | Velké chirurgické výkony v urologii Ladislav Jarolím

1kapitola

21

Cystektomie

Hlavní indikací cystektomie je invazivní uroteliální karcinom močového měchýře.Cys

tektomie indikovaná pro jiné nádory a neonkologické stavy je málo obvyklá. Je-lipro

váděna pro urologické nádory, její součástí je rozšířená pánevní lymfadenektomie.

U muže představuje obvykle odstranění měchýře spolu s prostatou a semennými váčky,

výjimečně lze prostatu nebo její pouzdro a  váčky ponechat. Je-li nádorem postižena

i uretra pod colliculem, odstraní se při cystoprostatektomii také celá uretra. U ženy lze

při negativním bioptickém nálezu hrdla ponechat uretru a odstranit jen měchýř,v opač

ném případě je součástí cystektomie i uretrektomie. Pokud není v oblasti trigona nebo

zadních a  postranních stěn měchýře lokalizován invazivní tumor, lze u  fertilních žen

ponechat intaktní vaginu, uterus a adnexa. U premenopauzálních žen se mohoupone

chat jen ovaria.

Standardní součástí předoperační přípravy před cystektomií je rozhodnutí o forměderi

vace moči a perorální příprava střeva pro tuto derivaci.

Výběr konkrétní močové derivace po cystektomii je třeba učinit před operací podůklad

ném seznámení pacienta s  konkrétními možnostmi, jejich výhodách a  nevýhodách

a možných komplikacích. Je třeba zhodnotit věk pacienta, celkový zdravotní stav, stadium

nádorového onemocnění a renální funkce.

Typy derivace moči po cystektomii jsou následující:

• Kontinentní náhrady močového měchýře, tzv. ortotopické substituce

• Rezervoáry s kontinentním kutánním stomatem – heterotopické rezervoáry

• Kontinentní derivace moči kontrolované análním sfi nkterem

• Inkontinentní ureteroileostomie

• Paliativní derivace

Kontinentní náhrady močového měchýře,

tzv. ortotopické substituce

Ortotopická neovezika je uložena na místě měchýře a využívá originální sfi nkter uretry.

Je proveditelná u muže i u ženy. K vytvoření rezervoáru se použije exkludovaný úsekstře

va živený cévami mezenteria, který se detubulizuje a rekonfi guruje. Detubulizace jepo

délné otevření střeva na antimezenteriální či antimezokolické straně. Při detubulizaci

dochází k přerušení cirkulárních a spirálních svalových vláken, porušení normálníperi

staltiky a vzniku interakce peristaltických a antiperistaltických vln. Rekonfi guracezname

ná vytvoření sférického rezervoáru, vzniklá neovezika má nízký intrakavitální tlaka ne

ohrožuje ledviny vysokotlakým refl uxem. Nejčastěji se vytvoří Studerova neovezika, do

které se implantují uretery bez antirefl uxního mechanismu.

Rezervoáry s kontinentním kutánním stomatem –

heterotopické rezervoáry

Kontinenci u  heterotopických náhrad močového měchýře (Indiana pouch, Mainz

pouch I) vytvořených ze segmentů střeva a  výjimečně i  ze žaludku zajišťuje artefi ciální

chlopeň. Rezervoár se vyprazdňuje autokatetrizací.

Kontinentní derivace moči kontrolované análním sfi nkterem

Kontinentní derivace moči kontrolované análním sfi nkterem představuje ureterosigmo

ideostomie s využitím detubulizace, označuje se jako sigma rektum pouch (Mainz pouch II,

Motol pouch). Rekonvalescence a rehabilitace nemocných po operaci je velmi rychlá.

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Chirurgická léčba | Velké chirurgické výkony v urologii Ladislav Jarolím

kapitola 1

22

Inkontinentní ureteroileostomie

Inkontinentní konduit, ureteroileostomie či Brickerova operace, má ve srovnánís kontinentními formami derivace méně močových symptomů, vyžaduje však speciální jímače,

urinály. Je vhodná u  polymorbidních nemocných pro technickou jednoduchost a  u nemocných, u kterých je vysoké riziko lokální recidivy nebo se plánuje adjuvantníradioterapie.

Paliativní derivace

Paliativní derivace je indikovaná u  nemocných v  uremii, s  hematurií nebo s  bolestmi,

u kterých nelze provést cystektomii pro pokročilý rozsah nádoru či špatný celkový stav

a krátkou prognózu. V takových případech je vhodnou formou paliativní derivaceperkutánní punkční nefrostomie. Další formou paliativní derivace je kožní ureterostomie, která

je indikována u stavů, kdy nemůže být použito střevo pro těžké srůsty nebo jehoonemocnění.

Pooperační péče

Pooperační péče po cystektomii je zaměřena na sledování odpadu z drénů s ohledem na

riziko krvácení a lymfatické sekrece. Další péče je zaměřena na ovládání močovéderivace – nácvik mikce, výměny urinálu, autokatetrizaci. Sleduje se stav horních močových

cest s ohledem na riziko dilatace. Onkologické sledování je zaměřeno na rizika recidivy

nádoru.

Kazuistika

Pomocný dělník, kuřák, 40 cigaret denně. Před rokem první makrohematurie, opakovala se

asi třikrát. Cystoskopický nález rozsáhlého exulcerovaného tumoru měchýře. CT s nálezem

infi ltrace báze močového měchýře s dilatací levého ureteru. Histologický obraztransuretrální resekce tumoru ukázal špatně diferencovaný uroteliální karcinom infi ltrujícísvalovinu. Biopsie prostatické uretry negativní. Indikována cystektomie a Studerova derivace. Po

cystoprostatektomii s lymfadenektomií přechodný paralytický ileus, 14 dní po výkonu bez

drénů, mírná stresová inkontinence, propuštění do domácí péče 16 dní po výkonu.

Radikální prostatektomie pro karcinom prostaty

Chirurgická technika radikální prostatektomie otevřenou cestou a nověji technikylaparoskopické a robotické jsou dokonale propracované a bezpečné. Výskyt operačníchkomlikací je minimální a onkologické výsledky závisejí především na rozsahu onemocnění.

Méně agresivní karcinomy nemusí pacienta do konce života ohrožovat, agresivnějšípůsobí v  krátké době výrazné klinické problémy. Nejlepší onkologické výsledky se dosahují

v první skupině, horší onkologické výsledky jsou u nemocných s agresivnějšímikarcinomy. U těchto nemocných by mohl nepříznivý klinický průběh zvrátit anebo alespoňzlepšit agresivní léčebný přístup. Horší onkologické výsledky radikální prostatektomieu pokročilejších karcinomů prostaty a na druhé straně příznivé výsledky operací u nemocných

s  minimálním karcinomem v  selektovaných souborech vedly k  praxi využívat radikální

prostatektomii jen u  nemocných s  klinicky jasně lokalizovaným onemocněním. V současné době se ukazuje, že mohou z  radikální prostatektomie velmi profi tovat právě nemocní s agresivním karcinomem. Radikální prostatektomie u řady takových nemocných

může představovat defi nitivní léčbu, jindy může být základem multimodálního přístupu,

v němž se dále použije adjuvantní nebo salvage terapie.


UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Chirurgická léčba | Velké chirurgické výkony v urologii Ladislav Jarolím

1kapitola

23

Otevřená radikálníretroubická prostatektomie je

považována při výběru

a  hodnocení různých

technologických vari ant

radikální prostatektomie

za zlatý standardchirurgické léčby karcinomu

prostaty.

Potenciální přínos léčby

karcinomu prostatymusí převážit její rizika.

Rozhodovacími faktory

pro volbu radikálníprostatektomie jsou riziko

progrese karcinomu,předověď délky dalšího života zvažující nejen věk

kalendářní, ale i biologický, dalšími faktory

jsou komorbidity a přání

pacienta.

Pacient se musí po podrobném poučení o léčebných modalitáchrozhodnout sám pro konkrétní způsob léčby.

Rozhoduje-li se pro radikální prostatektomii,

může se zajímat o to,jakou má šanci na vyléčení u  konkrétního urologa. Může se zajímat

o  procento úspěšnosti

jeho operací, kolik má

inkontinencí, erektilních

dysfunkcí, recidiv. Šance

pacienta je vyššíu urologa, který má zkušenosti

s větším počtemradikálních prostatektomií. Jedná se o neopakovatelnou operaci, druhou šanci mít pacientnebude. Neočekávané komplikace mohou nastat u jakékoli operace, neočekávané stavy se

však zkušenému chirurgovi stávají s menší pravděpodobností.

Během radikální prostatektomie je nezbytné pozorně hodnotit konkrétní anatomiia přizpůsobit výkon konkrétnímu pacientovi, lokalizaci a rozsahu karcinomu a průběhuposterolaterálních neurovaskulárních svazků zajišťujících erektilní funkci. Šetření těchto

svazků však nesmí být na úkor onkologické bezpečnosti.

Obr. 1.3.1.3 – Scintigrafi e skeletu. Zdroj: archiv autora


UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Chirurgická léčba | Velké chirurgické výkony v urologii Ladislav Jarolím

kapitola 1

24

Krátká operační incize se obvykle vede pod pupkem směrem k  symfýze. Součástí radikál ní retropubické prostatektomie je u nemocných se středním a vyšším rizikemrozšířená pánevní lymfadenektomie. Jedná se o nemocné s hodnotou PSA nad 10 ng/ml,s klinickým stadiem T2b a vyšším a Gleasonovým skóre z biopsie 4 a 5.

Nejdůležitějším atributem radikální prostatektomie je její radikalita, tedy onkologická

bezpečnost, jejímž měřítkem z chirurgického hlediska jsou okraje odstraněného orgánu,

které nejsou infi ltrovány nádorem. Nádor však může mikroskopicky prorůstat pouzdrem

prostaty nebo ještě před výkonem mohou z ložiska v prostatě uniknout nádorové buňky

tvořící metastatická ložiska. V takovém případě samotná radikální prostatektomiek vyléčení karcinomu prostaty nestačí.

Metastatická ložiska nebo remanentní nádorová tkáň karcinomu prorůstajícího pouzdrem prostaty mohou být v blízkosti prostaty v pánvi a mohou být i solitární anebo mohou

být vzdálená a mnohočetná. Solitární ložiska v pánvi lze léčit jako lokalizovanéonemocnění, mnohočetná ložiska je možné ovlivnit systémovou léčbou. V  praxi lze například

rozhodnout, zda indikovat adjuvantní léčbu, a pokud ano, pak vybrat mezi radioterapií

a  hormonální blokádou. Morfologický průkaz lokálních nebo vzdálených metastáz je

zpočátku obtížný, přičemž cílená léčba by byla při menším rozsahu onemocněnínejúčinnější. Pokud není indikace k adjuvantní léčbě jasná, lze vyčkat a v případě potřeby nasadit

později salvage terapii.

Pooperační nácvik kontinence a erekce

Svěrač močové trubice je součástí svalového dna pánevního a souvisí se svěračemkonečníku. Posilování svěrače po operaci pomůže několik následujících cviků:

• Opakované stahování a uvolnění svěračů (jako při volním přerušení stolice). Cvik lze

provádět vestoje, vsedě i vleže.

• Stahování sedacích svalů vsedě.

• Stahování kolen k sobě vsedě, mezi kolena se vloží obě pěsti.

• Roztahování kolen vsedě proti odporu (například proti nohám stolu).

Návrat erekce po operaci

Čím lepší má pacient erektilní funkci před operací, tím větší má šanci na dobrou erekci

i po radikální prostatektomii. V každém případě se jeho sexuální život trochu změní. Při

operaci se mohou poškodit mikroskopické nervy a drobné tepny s následnou poruchou

erekce. Výsledkem přerušení vývodných cest semenných je ztráta ejakulace (suchýorgasmus). Větší šanci na návrat erekce mají pacienti, kteří se aktivně snaží o rehabilitaci erek ce

a užívají léky podporující erekci.

Po operaci doporučujeme časné pokusy o erekci a případné používání medikamentózní

léčby (sildenafi l, tadalafi l, vardenafi l). Účinnou dávku je třeba vyzkoušet, podle potřeby

se dávky zvyšují. Počáteční neúspěch této léčby nemusí znamenat její defi nitivní neúčinnost.

Lehké zaškrcení kořene penisu gumičkou vestoje usnadňuje aktivaci venookluzivního

mechanismu erekce. Zaškrcení kořene penisu se může kombinovat s použitím vakuové

pomůcky. Používání lubrikans umožňuje snazší zavedení i méně ztopořeného penisu. Další možností jsou injekce vazoaktivní látky (alprostadil) do topořivých těles, které se pacient snadno naučí aplikovat sám. Injekce mohou usnadňovat erekce nezávislé nanervovém dráždění, profylaktické podání může udržovat topořivou tkáň penisu dostatečně okysličenou a může bránit vzniku jizevnatých změn.

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Chirurgická léčba | Velké chirurgické výkony v urologii Ladislav Jarolím

1kapitola

25

Sledování po radikální prostatektomii

U asymptomatických nemocných se sleduje specifi cká anamnéza (proud moči, skeletové

bolesti, erektilní funkce) PSA v séru a vyšetření per rectum 3, 6 a 12 měsíců po léčbě. Dále

by se měla opakovat v 6měsíčních intervalech do 3. roku a pak v jednoletých intervalech.

Sérová hladina PSA klesá po radikální prostatektomii asi 10 týdnů, než se dostane na

nejnižší hodnotu, tzv. nadir PSA. Vyšší hodnota PSA v séru než 0,2 ng/ml po radikální

prostatektomii, tzv. biochemická recidiva po radikální prostatektomii, může být spojena

s reziduálním nebo recidivujícím onemocněním.

Palpovatelná rezistence při vyšetření per rectum a  elevace PSA jsou známkami lokální

recidivy. Detekce lokální recidivy pomocí TRUS a biopsie se doporučují jen v případě, že

výsledek ovlivní léčebný plán. TRUS a  biopsie většinou nejsou před léčbou druhé linie

nezbytné.

Metastázy lze detekovat pomocí CT či MRI pánve nebo scintigrafi í skeletu. U asym

ptomatických pacientů není třeba tato vyšetření provádět, je-li hladina PSA nižší než

20 ng/ml. Rutinní scintigrafi e skeletu a  další zobrazovací vyšetření se u asymptomatic

kých pacientů nedoporučují. V případě kostních bolestí je třeba provést scintigrafi iskele

tu bez ohledu na hladinu PSA.

Kazuistika

Stavební inženýr, 58 let, motivovaný k preventivním zdravotním prohlídkám. Praktický

lékař nechal vyšetřit v rámci laboratorního souboru PSA s výsledkem 5,2 ng/ml, f/t 14 %.

Při vyšetření urologem per rectum normální nález, opakované vyšetření PSA za 3 měsíce

potvrdilo patologické hodnoty. Indikována transrektální biopsie prostaty s nálezem dvou

pozitivních vzorků z dvanácti, Gleasonovo skóre 3 + 3. Pacient absolvoval navrženoura

dikální prostatektomii, defi nitivní histologie s nálezem tří ložisek karcinomu Gleasonova

skóre

3 + 4, jedno infi ltruje pouzdro prostaty, přes které neprostupuje. Za 2 měsíce po výkonu

pacient plně kontinentní, erekce téměř normální. Pravidelné kontroly PSA s  využitím

ultrasenzitivního testu ukazovaly po výkonu pokles hodnoty PSA na 0,003 ng/ml. Dalších

5 let po výkonu hodnoty PSA oscilovaly mezi 0,003 a 0,005 ng/ml.

Literatura

1. Zvara V, Horňák M, et al. Urologické operace. Martin: Osveta, 2010. ISBN 978-80-8063-338-7.

2. Tanagho EA, McAninch, JW. Smithova všeobecná urológia. Martin: Osveta, 2006, 773 s., ISBN 80-8063-206-5.

3. Kawaciuk I. Urologie. Galén, 2009, 531 s., ISBN 978-80-7262-627-7.

4. Jarolím L. Cystektomie a derivace moči v léčbě nádorů močového měchýře, aktuální pohled. Vybrané otázkyonko

logie XVI. Galén 2012, s. 22–25. ISBN 978-80-7262-952-7.

5. Jarolím L, Babjuk M, Hanuš T, Janský M, Skřivanová V. Female urethra sparing cystectomy and orthotopic bladder

replacement. Eur Urol 1997;31:173–177.

6. Jarolím L. Radikální prostatektomie šetřící nervově cévní svazky. Čas Lék Čes 1990;129(11):340–342.

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Chirurgická léčba | Laparoskopie v urologii Pavel Hanek

kapitola 1

26

1.3.2 Laparoskopie v urologii

Pavel Hanek

Úvod

Laparoskopie je metoda náhledu do dutiny břišní za pomoci optické části – laparoskopu,

který je spolu s ostatními nástroji zaveden do dutiny břišní z drobných incizí přes speciální

vstupy (porty). Napuštění dutiny břišní oxidem uhličitým (CO

2

) neboli založeníkapnoperitonea umožní operatérovi vidět a pohybovat nástroji pod kontrolou zraku. Laparoskopie

je součástí skupiny operačních metod označovaných jako minimálně invazivní chirurgie.

Uplatnění laparoskopie v praxi urazilo dlouhou cestu. Velmi pomalý nástuplaparoskopických technik v  urologii způsobil částečně fakt, že první zkušenosti s  laparoskopickými

operacemi znamenají i pro velmi zkušeného operatéra návrat do role úplného nováčka.

Natolik odlišná je technika laparoskopických výkonů od tradičních, otevřených.

Vývoj laparoskopie

Pravděpodobně první výkon, který by bylo možné nazvat laparoskopií, provedl v  roce

1902 na psech doktor Georg Kelling z  Drážďan. Jednalo se o  náhledy do dutiny břišní,

které označoval jako coelioskopie. Dokonce provedl dva úspěšné výkony na lidskýchpacientech. První ale publikoval tuto metodu u  člověka v  roce 1910 Švéd Hans Christian

Jacobaeus, který také poprvé použil termín laparoskopie. Techniku používal k  náhledu

nejen do dutiny břišní, ale také k vyšetření pleurální

a  perikardiální dutiny. Jak Kelling, tak Jacobaeaus

používali jako optiku Nitzeho cystoskop. Laparoskopie byla posléze využívána předevšímv gynekologii pro diagnostické účely. S rozvojem nezbytných

instrumentů a přístrojů, jako jsou porty pro vstup

optiky a nástrojů do tělní dutiny, insufl átor průběžně

monitorující intraabdominální tlak, koagulačníjednotky, speciální laparoskopické operační nástroje, se

začínají posouvat možnosti této metody z  oblasti

diagnostické do oblasti léčebných výkonů. Zásadním

průlomem bylo prosazení laparoskopické cholecystektomie v 80. letech minulého století jakostandardního chirurgického léčebného postupu – navzdory

počátečnímu velkému počtu odpůrců, tak jak tomu

při zavádění zcela nových metod bývá. V  té době

byla technika laparoskopických operací považovaná

pro urologii jako zcela neperspektivní pro přílišnou

komplikovanost a  nevhodnou lokalizaci urologických orgánů v retroperitoneu.

Obr. 1.3.2.1 – Georg Kelling

(1866–1945). Zdroj: archiv autora

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Chirurgická léčba | Laparoskopie v urologii Pavel Hanek

1kapitola

27

Pokrok v  urologii byl velmi pozvolný.

V roce 1976 Cortesi diagnostikoval laparoskopem intraabdominálně uloženévarle, v roce 1979 Wickham úspěšně provedl

laparoskopickou ureterolitotomii a Eshghi

v  roce 1985 laparoskopickou pyelolitotomii. Teprve v  roce 1991 provedl první

laparoskopickou nefrektomii profesor

Ralph V. Clayman (který prakticky prezentoval první laparoskopickou nefrektomii i  v  České republice v  roce 1998).

Následný prudký rozvoj technologií

a  zdokonalení operačních postupů má za

následek, že velkou část otevřenýchurologických operací lze v indikovanýchpřípadech provést laparoskopickou cestou.

Mezi operace prováděné laparoskopicky

dnes patří: operace varikokély, marsupializace ledvinných cyst, lymfadenektomie,

nefrektomie, nefroureterektomie, resekce

ledvin, adrenalektomie, pyeloplastiky, radikální prostatektomie, ale i  tak složité výkony,

jako je cystektomie a další. Nejčastěji prováděným laparoskopickým výkonem jelaparoskopická nefrektomie. Operace nádorů ledvin, přes počáteční nedůvěru, mají zcela stejné

dlouhodobé onkologické výsledky jako otevřené výkony. Výhodou všech laparoskopických operací jsou minimální krevní ztráta, malý kožní řez, rychlejší hojení a rychlejšírekonvalescence. Naopak nevýhodou je značná obtížnost urologických laparoskopických

výkonů, které jsou považované za jedny z  nejobtížnějších vůbec, a  dlouhá doba učení

(learning curve) laparoskopické technice. Výhody pro pacienty jsou ale natolikpřesvědčivé, že například již v roce 2006 Evropská urologická společnost (EAU) ve svýchkaždoročně aktualizovaných doporučeních uznala laparoskopickou operaci jako standardnímetodu pro nádory ledvin stadia T1 a T2.

Provedení laparoskopické operace

Nezbytnou podmínkou laparoskopických operací je technické zázemí. Základem je tzv.

laparoskopická věž. Taková sestava obsahuje insufl átor, který plní dutinu břišní oxidem

uhličitým a zároveň velmi přesně kontroluje nitrobřišní tlak. Výhodný je typs automatickou desufl ací, která během koagulace odsává vzniklý kouř nebo zamlžení a výrazně tak

zlepšuje přehled a zrychluje operaci. Další důležitou součástí je videořetězec, v poslední

době již téměř výhradně s kamerou s vysokým rozlišením (HDTV), a koagulačníjednotka s mono- i bipolárním systémem koagulace. Pro výkony, u kterých je to výhodné, lze

použít další systémy, jako je harmonický (ultrazvukový) skalpel nebo počítačem řízená

bipolární koagulace, laparoskopická ultrazvuková sonda a  další. Nabídka laparoskopických nástrojů je téměř nekonečná, ale výhodou je operovat s co nejmenším počtemnástrojů, protože jejich častá výměna zbytečně prodlužuje výkon.

S postupem času se vyvinuly různé modifi kace laparoskopických výkonů, kam lze zařadit

základní, klasickou laparoskopickou techniku, techniku retroperitoneoskopie (při které

se musí vytvořit artefi ciální operační kavita v retroperitoneálním tuku), ručně asistované

Obr. 1.3.2.2 – Preparace renální arterie.

Zdroj: archiv autora


UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Chirurgická léčba | Laparoskopie v urologii Pavel Hanek

kapitola 1

28

laparoskopické operace, při kterých má

operatér jednu ruku zavedenou dodutiny břišní přes speciální límec zamezující

úniku plynu. V  poslední době se stále

více prosazují operace z  jednoho vstuu, vyžadující použití speciálních portů

pro zavedení 3–5 speciálních nástrojů,

nebo tzv. NOTES (natural orifi ce

translumenal endoscopic surgery), využívající přirozených tělních otvorů.

Zcela samostatnou kapitolou jsouroboticky asistované laparoskopické operace, pro které je nutný zvláštní robotický

operační systém ovládaný operatérem

pohybem rukou v  řídící konzoli. Tento

systém navíc poskytuje chirurgovi 3D

obraz, a  tudíž snadnější synchronizaci

pohybů nástroji. Celosvětově je nejčastěji používaný při radikálních prostatektomiích. Při předoperační přípravě pacienta je nutné počítat s  riziky, která jsou specifi cká pro laparo skopické výkony. Jakýkoliv laparoskopický výkon způsobuje hemodynamické změ ny, které jsou zapříčiněné především kapnoperitoneem a polohou pacienta.Kapnoeritone um vede zpravidla k nárůstu krevního tlaku, naopak ve vztahu k srdečnímuvýdeji je vliv kapnoperitonea zpravidla nepředvídatelný. Může se zvýšit, zůstat neměnný nebo i  klesnout. Vliv operační polohy je dobře známý především u  Trendelenburgovy polohy, kdy dochází ke zvýšení žilního návratu, centrálního žilního tlaku, tlakuv zaklíně ní, vzestupu systémového žilního tlaku a  tlaku v  plicnici. Souhrnně lze říci, že v  této poloze dochází k vzestupu aft erloadu i preloadu a tento vliv je akcentován se vzestupem tlaku kapno peritonea. Úspěšné provedení laparoskopického výkonu jakéhokoliv typu musí respektovat také kontraindikace, jako jsou akutní peritonitida, hypovolemický šok, septický stav, infekce břišní stěny, ileus, nekorigovatelná koagulopatie a rozsáhlé břišní adheze. S vývojemlaparoskopie se ale počet absolutních kontraindikací postupně zmenšuje. Závěr Laparoskopické operace se staly standardní součástí oboru urologie, operační postupy se průběžně zdokonalují a objevují se stále nové modifi kace. V současné době tvořílaparoskopické výkony 10–20 % všech urologických operací. Literatura 1. Eret V, Hora M, a kol. Laparoskopická radikální nefrektomie a learning curve. In: Eret V, Hora M, a kol. Současné možnosti chirurgické



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2018 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist