načítání...
menu
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

Kniha: Praktická urologie v kazuistikách – Michaela Matoušková

Praktická urologie v kazuistikách
-7%
sleva

Kniha: Praktická urologie v kazuistikách
Autor: Michaela Matoušková

Tuto knihu připravil kolektiv předních českých urologů tak, aby byla vhodná pro postgraduální vzdělávání nejen urologů, ale i praktických lékařů a lékařů jiných specializací. Urologie, stejně jako další medicínské obory, do svého portfolia ... (celý popis)
Titul doručujeme za 4 pracovní dny
Vaše cena s DPH:  450 Kč 419
+
-
rozbalKdy zboží dostanu
14
bo za nákup
rozbalVýhodné poštovné: 49Kč
rozbalOsobní odběr zdarma

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Axonite
Médium / forma: Tištěná kniha
Rok vydání: 2013
Počet stran: 232
Rozměr: 153x216
Úprava: ilustrace (převážně barevné)
Vydání: 1. vyd.
Skupina třídění: Patologie. Klinická medicína
Jazyk: česky
Datum vydání: 01.04.2013
Nakladatelské údaje: Praha, Axonite CZ, 2013
ISBN: 978-80-904899-4-3
EAN: 9788090489943
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Tuto knihu připravil kolektiv předních českých urologů tak, aby byla vhodná pro postgraduální vzdělávání nejen urologů, ale i praktických lékařů a lékařů jiných specializací. Urologie, stejně jako další medicínské obory, do svého portfolia neustále přijímá nové technologie, nová farmaka, nové postupy. Publikace předkládá na 232 stranách současné možnosti diagnostiky i léčby vybraných urologických, andrologických a uroonkologických onemocnění. Pro názornost jsou kapitoly doplněny kazuistikami.

Kniha umožní lékařům jednodušší spolurozhodování o postupu při urologických onemocněních u konkrétních pacientů, usnadní rozhodnutí kdy referovat na urologické pracoviště a zároveň pomůže posoudit výsledky postupu specialisty. Tyto zkušenosti i znalosti ulehčí i ne-urologovi racionální komunikaci s nemocným, případně jeho blízkými, a tím i zkvalitní vztah lékař - pacient.

Předmětná hesla
Kniha je zařazena v kategoriích
Ke knize "Praktická urologie v kazuistikách" doporučujeme také:
Urologické operace Urologické operace
 
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Praktická

urologie

v kazuistikách

Edice Asclepius

Michaela

Matoušková

a kol.


Praktická

urologie

v kazuistikách

Michaela Matoušková

a kol.


Obsah

1 Urologická onkologie

1.1 Úvod do urologické onkologie (M. Hanuš) ....................................................................................................... 12

1.2 Epidemiologie urologických malignit v ČR ve stručném přehledu (L. Dušek, J. Mužík) ............................. 15

1.3 Chirurgická léčba

1.3.1 Velké chirurgické výkony v urologii (L. Jarolím) ........................................................................................... 19

1.3.2 Laparoskopie v urologii (P. Hanek) .................................................................................................................. 26

1.4 Farmakoterapie urologických malignit

1.4.1 Zhoubné nádory ledvin (J. Fínek) .................................................................................................................... 29

1.4.2 Farmakoterapie karcinomu prostaty (M. Matoušková) ................................................................................. 42

1.4.3 Farmakoterapie zhoubných nádorů močového měchýře (M. Matoušková) ............................................... 54

1.4.4 Léčba testikulárních nádorů (J. Abrahámová) ................................................................................................ 63

2 Poruchy mikce

2.1 Hyperaktivní močový měchýř (L. Zámečník) .................................................................................................... 68

2.2 Nykturie (L. Zámečník) ......................................................................................................................................... 82

2.3 Benigní hyperplazie prostaty (M. Hanuš) .......................................................................................................... 89

2.4 Inkontinence moči (J. Hiblbauer ml.) ............................................................................................................... 102

3 Uroinfekce (P. Macek) ............................................................................................................................................ 112

4 Praktická andrologie (V. Kubíček) ....................................................................................................................... 137

5 Urolitiáza

5.1 Úvod do problematiky a rozdělení urolitiázy (P. Drlík) ................................................................................. 191

5.2 Novinky v léčbě litiázy horních cest močových (A. Petřík) ........................................................................... 197

5.3 Metafylaxe urolitiázy (P. Drlík) .......................................................................................................................... 203

6 Podpůrná léčba v urologii

6.1 Výživa v uroonkologii (P. Holečková) ............................................................................................................... 209

6.2 Proxylaxe žilní trombózy a plicní embolie v urologii a onkourologii (M. Hanuš, M. Matoušková) ........ 213

6.3 Systémová enzymoterapie jako podpůrná léčba v urologii (K. Nouza) ....................................................... 218

6.4 Prevence a léčba urogenitálních infekcí pomocí probiotik (D. Nováková) ................................................. 223

6.5 Prevence a léčba urogenitálních infekcí pomocí kanadských brusinek (D. Nováková) ............................. 229


10

Michaela Matoušková a kolektiv

Praktická urologie v kazuistikách

Vyloučení odpovědnosti

Autoři, recenzenti i vydavatel věnovali maximální možnou péči správnosti informací uvedených v  této knize –

všechny byly kontrolovány a uváděny do souladu s aktuálním stavem znalostí v době přípravy díla. Přesto však

nelze s naprostou jistotou zaručit absolutní bezchybnost. Z těchto důvodů se vylučují jakékoliv nároky na úhradu

přímých či nepřímých škod.

Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírována, rozmnožována ani jinak šířena bez písemného souhlasu vyda

vatele.

Autoři:

MUDr. Michaela Matoušková

prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc.

MUDr. Pavel Drlík

doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.

prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D.

MUDr. Pavel Hanek

doc. MUDr. Miroslav Hanuš, CSc.

MUDr. Jan Hiblbauer ml.

MUDr. Petra Holečková, MBA

doc. MUDr. Ladislav Jarolím, CSc.

MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.

MUDr. Petr Macek, Ph.D., FEBU

RNDr. Jan Mužík, Ph.D.

MUDr. Karel Nouza, DrSc.

RNDr. Dana Nováková

MUDr. Aleš Petřík, Ph.D.

MUDr. Libor Zámečník, Ph.D., FEBU

© Michaela Matoušková, Jitka Abrahámová, Pavel Drlík, Ladislav Dušek, Jindřich Fínek,

Pavel Hanek, Miroslav Hanuš, Jan Hiblbauer ml., Petra Holečková, Ladislav Jarolím,

Vladimír Kubíček, Petr Macek, Jan Mužík, Karel Nouza, Dana Nováková, Aleš Petřík,

Libor Zámečník, 2013

© Axonite CZ, s.r.o., 2013

Šéfredaktor a koordinátor projektu: Mgr. Jiří Široký

Grafi cká úprava: GES

Jazyková redakce: Jana Bláhová

Tisk: (MPT4FNJMZ

Vydalo nakladatelství Axonite CZ (www.axonite.cz) jako svou pátou knihu

První vydání, Praha 2013

Vyšlo v edici Asclepius

ISBN 978–80–904899–4–3


ÚVOD M. Matoušková

11

Úvod

Vážené kolegyně, vážení kolegové,

dostáváte do svých rukou publikaci, kterou pro vás připravil kolektiv předních českých

urologů. Urologie, stejně jako další medicínské obory, do svého portfolia neustále přijímá

nové technologie, nová farmaka, nové postupy. Naše publikace vám předkládá současné

možnosti diagnostiky i  léčby vybraných urologických, andrologických a  uroonkologic

kých onemocnění. Pro názornost jsou kapitoly doplněny kazuistikami.

Věřím, že vám publikace umožní jednodušší spolurozhodování o postupu při urologic

kých onemocněních u konkrétních pacientů, usnadní rozhodnutí, kdy referovat na urolo

gické pracoviště, a zároveň vám pomůže posoudit výsledky postupu specialisty. Tyto zku

šenosti i  znalosti ulehčí i  ne-urologovi racionální komunikaci s  nemocným, případně

jeho blízkými, a tím i zkvalitní vztah lékař–pacient.

Přeji vám, abyste v knize našli informace, které vás zaujmou a přinesou vám poučení.

Michaela Matoušková


UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Úvod do urologické onkologie Miroslav Hanuš

kapitola 1

12

1.1 Úvod do urologické onkologie Miroslav Hanuš V urologii, a v urologické onkologii zvláště, je další průběh onemocnění závislý na časné a přesné diagnóze onemocnění. Vedle samozřejmého vyšetření fyzikálního a cíleného pohovoru s  pacientem využíváme doplňujících informací z  laboratorních, přístrojových a zobrazovacích vyšetření. Laboratorní vyšetření Laboratorní vyšetření v urologii slouží k ověření fyziologických funkcí systému, zjištění či potvrzení počínajícího onemocnění. Vzhledem k nákladům ordinace mají být cílená, pomáhat v  diferenciální diagnostice, v  posouzení aktuálního stavu a  k  nasazení a  vedení léčby i kontrol – zvláště v oblasti urologické onkologie je zásadní požadavek cílené ordinace na moderní vyšetřovací metody s vysokou validitou. Výsledek biochemického vyšetření závisí na dobré přípravě a  poučení pacienta před odběrem. Indikacemi jsou klinické příznaky poruchy funkcí močového a pohlavního traktu nebo patologické příměsi v moči, sekretu či spermatu. Základní biochemická vyšetření Chemické vyšetření moči testačním proužkem s  nálezem erytrocytů, leukocytů, nitritů a  albuminu je indikací k  mikroskopickému vyšetření. To má orientační nález upřesnit. Důležitý je nález erytrocytů, leukocytů, krystalů a bakterií. Krystaly může tvořit šťavelan vápenatý, fosforečnan vápenatý, struvit – fosforečnan hořečnato-amonný hexahydrát, amorfní močany (uráty), fosfáty a  cystin. Exfoliativní cytologie močového sedimentu slouží k průkazu odloupaných nádorových buněk při papilokarcinomech močového měchýře, zvláště může mít význam při karcinomu in situ. Podobně vyšetřujeme i výplachovou cytologii z měchýře či horních vývodných močových cest. Z dalších biochemických doplňkových vyšetření je nezbytné – vedle základních funkčních – stanovení některých specifi ckých markerů. Z nich nejfrekventovanější je prostatický specifi cký antigen (PSA). Patří do skupiny kalikreinů, je serinovou proteinázou a fyziologicky je zodpovědný za tekutost semenné plazmy. Je specifi ckým produktem prostatické tkáně, a  to jak zdravé, tak zhoubné. PSA je přítomen v  prostatické tekutině, seminální plazmě, hyperplastické i maligní prostatické tkáni a v metastázách prostatického původu. Dobrou pomůckou pro rozlišení benigní hyperplazie prostaty od adenokarcinomu prostaty je poměr volného a vázaného PSA. Nověji se u nás ověřuje prostatický rakovinný antigen-3  (prostate cancer antigen-3 – PCA3), genetický test z moči, kde stanovení skóre PCA3 může přispět k indikaci biopsie prostaty.

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Úvod do urologické onkologie Miroslav Hanuš

1kapitola

13

Dalšími jsou testikulární markery alfafetoprotein a  choriogonadotrofi n, méně často je vyšetřován C-telopeptid kolagenu typu I  (C-terminal cross-linking telopeptide of type I collagen – ICTP ), ukazatel patologické kostní degradace. Ostatní onkologické markery jsou pro nádory močového traktu málo specifi cké. Přístrojová vyšetření Mezi vyšetření přístrojová patří zejména cystoskopie, ureterorenoskopie, dále vyšetření urodynamická a  bioptické odběry. Cystoskopie i  vizuální vyšetření horních močových cest per viam naturelem jsou dnes prováděna semirigidními či fl exibilními nástroji, v celkové nebo lokální anestezii. Často je obraz přenášen na LCD panel se zvětšením a vysokou rozlišovací schopností. Těmito přístroji lze odebírat výplachové vzorky, kartáčkové stěry i biopsie. Zároveň umožňují ošetřit tkáň poraněnou odběry. Zobrazovací metody Metody zobrazovací (především ultrasonografi e) jsou pravidelnou součástí vstupního urologického vyšetření a prakticky všichni urologové si tato vyšetření provádějí sami. Základem je orientační transabdominální sonografi e, která se značnou pravděpodobností odhalí nádory ledvin a exofyzické nádory močového měchýře, močovody nejsou prakticky detekovatelné. Dále posuzujeme velikost prostaty, její intrakavitární prominenci a močové reziduum. Ultrasonografi e (USG) varlat je exaktní metodou pro vyšetření nádorů varlete a  patologie skrota, ve spojení s  dopplerovskou sonografi í pak všechna uvedená vyšetření ještě zpřesníme. Transrektální USG (TRUS) poskytuje věrný obraz anatomie prostaty a  semenných váčků a  slouží k  anatomické orientaci při odebírání bioptických vzorků. TRUS však není přínosná pro vlastní detekci nádorové tkáně prostaty, protože ta nedává výrazně odlišnou denzitu od normální tkáně. Počítačová tomografi e (CT) ledvin je spolehlivou technikou k  diagnostice karcinomu ledviny a  měchýře, u  prostaty je jen orientační. Bývá u  ledvin spojena s  podáním kontrastní látky k  posouzení vylučovací schopnosti a  konfi gurace dutých systémů. Dnes je jako spirální CT nejpřínosnější při akutním posouzení anatomie a funkčního stavu ledvin a vývodných cest. Z klasických rentgenových (rtg) metod je stále využívána vylučovací urografi e, především ale při neonkologických patologických stavech uropoetického traktu. Tam, kde je pacient alergický na rtg kontrastní látky, zobrazujeme vývodné systémy ascendentní ureteropyelografi í. Tato metoda je indikována při suspekci na nádory ureterů, které se jinak obtížně zobrazují. Zároveň přitom odebíráme výplachovou exfoliativní cytologii k průkazu nádorů uroteliálního původu. Nukleární magnetická rezonance (NMR) je přesnější především pro posouzení kostních metastáz. Pozitronová emisní tomografi e (PET) neměla v urologické onkologii podstatnější využití, nyní se ale posuzuje použití nového radiofarmaka (IASOcholinu), kdy by měla být přínosná při předoperačním stagingu v detekci rozsahu pokročilého či high risk karcinomu prostaty a tím pomoci rozhodovat o indikaci radikální prostatektomie. Scintigrafi e skeletu je pravidelně používána k průkazu i monitorování kostních metastáz karcinomu prostaty. Je součástí Klasifi kace zhoubných novotvarů (Classifi cation of Malignant Tumours – TNM) k určení rozsahu nádorového postižení. Pro jednotnost komunikace mezi lékaři při popisu nálezů je i v urologii pravidelně používána TNM klasifi kace a patologická klasifi kace zhoubných novotvarů (pTNM), kdy je prostřednictvím TNM symbolů defi nován nádorový rozsah. TNM klasifi kace je pravidelně aktualizována a vydávána v českém překladu.

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Úvod do urologické onkologie Miroslav Hanuš

kapitola 1

14

Závěr Diagnostika uroonkologických onemocnění je časově náročná a  moderní metody jsou velmi nákladné. Stejně fi nančně náročné je poléčebné sledování (dispenzarizace), proto jsou vypracovávány doporučené postupy (guidelines), které na základě EBM (evidence based medicine) určují optimální postupy diagnostické, léčebné i dispenzární. Jejich úkolem je doporučit lékaři optimální výběr jednotlivých vyšetření, kdy je náležitě postupováno ekonomicky i medicínsky. Tyto postupy jsou v urologii vydávány Evropskou urologickou asociaci (EAU), avšak vzhledem k  odlišnostem v  legislativě, ekonomickým možnostem i zvyklostem jsou upravovány pro uplatnění v České republice. Při stanovování diagnózy i při pouhém podezření na nádorové onemocnění musí lékař velmi uvážlivě informovat o  svých nálezech a  zvažovat další kroky, zvláště když jde jen o suspekci na onkologické onemocnění. V této souvislosti je diskutováno i běžně prováděné vyšetření PSA, aniž by pacient byl náležitě poučen, co je s tímto odběrem spojeno. Vzhledem ke specifi citě PSA při průkazu přítomnosti karcinomu prostaty kolem 70 % je nutno pacienta poučit, co všechno může při zvýšené hladině PSA následovat. Vedle opakovaných odběrů to jsou i opakované biopsie prostaty, a přesto se nemusí nádor prokázat (protože ani nemusí být přítomen). V těchto případech pacient s sebou trvale nese přízrak smrtelného onemocnění, které lékaři nemohou prokázat, a tím je velmi snížena jeho kvalita života. Proto je vhodné používat tzv. informované souhlasy, kde je pacient zevrubně poučen, co odběr krve na PSA představuje. Etika jednání lékaře a citlivý individuální přístup velmi podstatně ovlivňují další život uroonkologicky nemocných pacientů. Literatura 1. Babjuk M, Matoušková M, Fínek J, Petruželka L, et al. Konsenzuální doporučené postupy v  uroonkologii. Praha: Galén, 2009, ISBN 978-80-7262-639-7. 2. Verner P. Zobrazovací metody v urologii. In: Hanuš M a kol: Interaktivní urologie. Praha, 2003. ISSN 1214-3227. http://old.cus.cz/img/docs/internet/kapitoly/3stupen/obecna_urologie3/zobr_metody3.htm 3. Eckschlager T, Průša R. Laboratorní vyšetření v onkologii. Praha: Triton, 2002, s. 254, ISBN 80-7254-186-2. 4. Mayo Clinic staff . Cancer blood tests: Lab tests used in cancer diagnosis. http://www.mayoclinic.com/health/cancer- -diagnosis/CA00028 5. Juřenová H, Brázda B. Endoskopie v urologii. Urolog pro Praxi 2010;11(3):154–155.

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Epidemiologie urologických malignit v ČR ve stručném přehledu Ladislav Dušek, Jan Mužík

1kapitola

15

1.2 Epidemiologie

urologických malignit v ČR

ve stručném přehledu

Ladislav Dušek, Jan Mužík

Rostoucí populační zátěž zhoubnými nádory je zdravotním problémem všech ekonomic

ky vyspělých zemí. Česká republika není výjimkou a u řady onkologických diagnóz do

konce patří k nejvíce zatíženým zemím Evropy i světa. To platí i pro urologické malignity,

které s  výjimkou nádorů varlete postihují pacienty typicky ve vyšším věku nad 65 let;

k nárůstu jejich incidence tak přirozeně přispívá i demografi cké stárnutí české populace.

Tabulka 1.2.1 – Přehled epidemiologie urologických malignit

ZN ledviny

mimo

pánvičku

(C64)

ZN

močového

měchýře

(C67)

ZN

předstojné

žlázy – prostaty

(C61)

ZN

varlete

(C62)

Incidence (2005–2009)

Počet novotvarů ročně 2802 2504 5319 468

Počet na 100 000 osob 27 24,1 104,7* 9,2*

Trend 1999–2009 +19,90 % +27,00 % +91,70 % +24,10 %

Podíl ze všech ZN 3,90 % 3,50 % 14,10 % 1,20 %

Podíl ze všech ZN kromě kožních 5,20 % 4,70 % 18,70 % 1,60 %

Pořadí v Evropě/ve světě 1./1. 5./5. 18./27. 5./5.

Mortalita (2005–2009)

Počet zemřelých ročně 1 074 728 1323 35

Úmrtí na 100 000 osob 10,4 7 26,0* 0,69*

Trend 1999–2009 –6,9 % +6,50 % +0,50 % –32,0 %

Prevalence (k 31. 12. 2009)

Počet pacientů 19 100 16 861 31 986 7890

Počet na 100 000 osob 181,8 160,5 620,2* 153,0*

Trend 1999–2009 +76,60 % +60,30 % +175,20 % +73,40 %

* pouze populace mužů

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Epidemiologie urologických malignit v ČR ve stručném přehledu Ladislav Dušek, Jan Mužík

kapitola 1

16

5

10

15

20

25

30

19771979198119831985198719891991199319951997199920012003200520072009

Po

þ

et na 100 000

osob

Rok

Trend incidence a mortality

ZN ledviny mimo pánvičku (C64)

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

19901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009

Po

þ

et na 100 000

osob

Rok

Prevalence

5

10

15

20

25

30

19771979198119831985198719891991199319951997199920012003200520072009

Po

þ

et na 100 000

osob

Rok

Trend incidence a mortality

ZN močového měchýře (C67)

20

40

60

80

100

120

140

160

180

19901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009

Po

þ

et na 100 000

osob

Rok

Prevalence

20

40

60

80

100

120

140

19771979198119831985198719891991199319951997199920012003200520072009

Po

þ

et na 100 000

m

XåĤ

incidence

mortalita

Rok

Trend incidence a mortality

ZN předstojné žlázy - prostaty (C61)

100

200

300

400

500

600

700

19901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009

Rok

Prevalence

2

4

6

8

10

12

19771979198119831985198719891991199319951997199920012003200520072009

Po

þ

et na 100 000

m

XåĤ

Rok

Trend incidence a mortality

ZN varlete (C62)

20

40

60

80

100

120

140

160

180

19901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009

Po

þ

et na 100 000

m

XåĤ

Rok

Prevalence

27,0

9,7

181,8

24,1

7,2

160,5

119,3

25,3

620,2

9,5

0,7

153,0

incidence

mortalita

incidence

mortalita

Po

þ

et na 100 000

m

XåĤ

Obr. 1.2.1 – Trend incidence, mortality a prevalence urologických malignit

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Epidemiologie urologických malignit v ČR ve stručném přehledu Ladislav Dušek, Jan Mužík

1kapitola

17

Cílem tohoto příspěvku je číselně doložit epidemiologické trendy u zhoubných nádorů

urogenitálního traktu v české populaci. Velmi kvalitní datový základ pro populační ana

lýzy poskytuje Národní onkologický registr ČR (NOR), který je monitorovanou epide

miologickou databází se 100% pokrytím české populace. Data NOR jsou validována

a kontrolována s využitím dalších demografi ckých databází, z tohoto důvodu jsou k dis

pozici údaje vždy s určitým časovým zpožděním. Poslední validované údaje máme za

rok 2009. Celkem je v databázi NOR za období 1977–2009 obsaženo 219 808 záznamů

urologických malignit, z toho 60 060 zhoubných nádorů (ZN) ledviny mimo pánvičku

(C64), 54 236 ZN močového měchýře, 85 211 ZN prostaty (C61) a 10 483 ZN varlete

(C62).

Již prostý výčet záznamů svědčí o značné populační zátěži těmito onemocněními. U všech

hlavních urologických malignit nadto pozorujeme setrvalý nárůst incidence, a  to jak

dlouhodobě, tak i v posledním období (obr. 1.2.1). Růst incidence naštěstí není provázen

stejným vývojem mortality, naopak mortalita je u všech sledovaných diagnóz dlouhodobě

stabilizována. Rostoucí incidence a stabilizovaná mortalita vedou ve svém důsledku k li

neárnímu, nebo dokonce exponenciálnímu (ZN prostaty) nárůstu prevalence nemocných

(obr. 1.2.1). Stabilizovaná populační mortalita je úzce spjata s prodlužujícím se absolut

ním i  relativním přežitím českých onkologických pacientů, což bylo podrobně zdoku

mentováno v publikaci Dušek a kol. (2009). Prodlužující se přežití je jistě výsledkem čas

nější diagnostiky těchto nádorových onemocnění i  zvyšující se kvality péče. Cenou za

tento úspěch je ovšem vyšší prevalence onemocnění a větší zátěž zdravotnického systému,

který tak musí zabezpečit péči o více žijících pacientů.

Číselný přehled hlavních epidemiologických charakteristik urologických malignit shrnu

je tabulka 1.2.1. Tabulky 1.2.2 a 1.2.3 dále přinášejí přehled populačních predikcí inciden

ce a  prevalence těchto onemocnění v  české populaci pro rok 2012. Vysoká kvalita dat

NOR umožňuje predikovat epidemiologické parametry u většiny onkologických diagnóz.

Tabulka 1.2.2 – Predikce incidence urologických malignit v ČR pro rok 2013

Diagnóza

Stadium

I + II

Stadium

III

Stadium

IV

Stadium

neznámo

z objektivních

důvodů

1

Stadium

neznámo

bez udání

důvodů

1

Celkem

Renální karcinom

(73 % všech C64)

1876

(1720;

2034)

322

(289; 353)

407

(359; 455)

39

(20; 59)

8

(4; 12)

2652

(2392;

2913)

ZN močového

měchýře (C67)

2529

(2255;

2801)

175

(139; 211)

325

(270; 380)

46

(25; 66)

42

(23; 60)

3117

(2712;

3518)

ZN předstojné žlázy

– prostaty (C61)

5889

(5514;

6263)

1089

(986;

1192)

1017

(958; 1076)

259

(146; 372)

86

(49; 124)

8340

(7653;

9027)

ZN varlete

(C62)

439

(351; 531)

68

(41; 95)

Není

defi nováno

3

(1; 5)

13

(3; 23)

523

(396;

654)

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Epidemiologie urologických malignit v ČR ve stručném přehledu Ladislav Dušek, Jan Mužík

kapitola 1

18

Rozsah tohoto příspěvku neumožňuje detailní rozbor této problematiky. Pro další infor

mace odkazujeme čtenáře na internetové portály, které se dlouhodobě touto problemati

kou zabývají a kde je k dispozici také analytický soft ware umožňující interaktivní prohlí

žení dostupných populačních dat. Nad celou databází NOR takto pracuje Národní portál

epidemiologie nádorů (www.svod.cz), detailní informace o urologických malignitách lze

nalézt na specializovaném portálu Uroweb (www.uroweb.cz). Portál Uroweb publikuje

i data o populačním přežití pacientů s urologickými malignitami.

Poděkování

Audit populačních onkologických dat ČR je podpořen projektem Edukační a  informační

platforma onkologických center pro podporu a modernizaci vzdělávání v lékařských a pří

buzných medicínských oborech, reg. č. projektu CZ1.07/2.4.00/31.0020, který je spolufi nan

cován Evropskou unií a státním rozpočtem České republiky.

Informační zdroje

1. Dušek L. (Editor). Czech Cancer Care in Numbers 2008–2009, Praha, Grada Publishing, a. s., 496 s., ISBN 978-80-

247-3244-2. 2009.

2. Dušek L, Mužík J, Kubásek M, Koptíková J, Žaloudík J, Vyzula R. (2007) Český národní webový portál epidemiolo

gie nádorů [online]. Masarykova univerzita, [2005], 29. 1. 2008 [cit. 2008-1-29]. Dostupný z  WWW: http://www.

svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802 – 8861.

3. Mužík J, Dušek L, Babjuk M, Kubásek M, Fínek J, Petruželka L. Uroweb – webový portál pro analýzu a vizualizaci

epidemiologie, diagnostiky a léčby urologických malignit [online]. Masarykova univerzita, Brno, 2007. [cit. 29.1.2010].

Dostupný z WWW: http://www.uroweb.cz, verze 1.0.

Tabulka 1.2.3 – Predikce prevalence urologických malignit v ČR pro rok 2013

Diagnóza

Stadium

I + II

Stadium

III

Stadium

IV

Stadium

neznámo

1

Celkem

Renální karcinom

(73 % všech C64)

16 135

(15 926; 16 344)

2603

(2519; 2687)

1755

(1686; 1824)

1035

(982; 1088)

21 528

(21 113; 21 943)

ZN močového

měchýře (C67)

16 575

(16 292; 16 858)

671

(628; 714)

1282

(1223; 1341)

2613

(2529; 2697)

21 141

(20 672; 21 610)

ZN předstojné žlázy

– prostaty (C61)

34 613

(34 307; 34 919)

6131

(6002; 6260)

5220

(5101; 5339)

4022

(3918; 4126)

49 986

(49 328; 50 644))

ZN varlete (C62)

7321

(7 131; 7 511)

800

(753; 847)

Není defi nováno

844

(796; 892)

8965

(8680; 9250)

1

Objektivními důvody pro neuvedení stadia onemocnění jsou nálezy DCO nebo při pitvě, velmi časná úmrtí pacienta, nemocní neléčení pro

kontraindikace onkologické léčby, odmítnutí léčby pacientem. Není-li neuvedení stadia vysvětleno, je záznam považován za chybně neúplný. Záznamy

bez uvedeného stadia nejsou dále započítávány do očekávaného počtu pacientů s protinádorovou léčbou.

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Chirurgická léčba | Velké chirurgické výkony v urologii Ladislav Jarolím

1kapitola

19

1.3.1 Velké chirurgické výkony v urologii Ladislav Jarolím Úvod Chirurgická léčba v urologii je zaměřena na otevřené a endoskopické výkony. Zvláštním odvětvím je laparoskopická operativa. Endoskopické výkony na dolních močových cestách zahrnují zejména transuretrální prostatektomii indikovanou pro benigní hyperplazii prostaty a transuretrální resekci močového měchýře pro uroteliální nádory. Endoskopie horních močových cest využívá ureterorenoskopie v  řešení urolitiázy a  méně často při nádorech horních močových cest, ortográdně lze horní močové cesty ošetřit perkutánní nefroskopií. Při řešení obstrukce močových cest je prvním cílem dezobstrukce. Někdy se dezobstrukce realizuje jako první doba léčby – například při blokádě ureteru konkrementem se zavede ureterální stent a konkrement se odstraní endoskopicky až ve druhé době. Mezi velké otevřené urologické výkony patří nefrektomie, cystektomie a radikální prostatektomie. Nefrektomie Primární léčbou u  lokalizovaného karcinomu ledviny je nefrektomie. Cílem je dosáhnout odstranění tumoru se širokým lemem zdravé tkáně. Radikální nefrektomie znamená odstranění ledviny s  Gerotovou fascií včetně ipsilaterální nadledviny, proximální poloviny ureteru a lymfatických uzlin až do oblasti přerušení renálních cév. Není-li tumor v horním pólu, není odstranění nadledviny nezbytné, protože postižení nadledviny je v tomto případě neobvyklé. Stranu operované ledviny je třeba opakovaně ověřit a na

Obr. 1.3.1.1 – Tumor dolního pólu levé ledviny, 3D rekonstruk ce.

Zdroj: archiv autora


UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Chirurgická léčba | Velké chirurgické výkony v urologii Ladislav Jarolím

kapitola 1

20

konec označit na stěně břišní barvou, aby nemohlo dojít k záměně. Optimální přístup pro nefrektomii poskytují různé incize, nejlepší je šikmá přední subkostální, torakoabdominální incize nebo klasická lumbotomie. V  případě oboustranného výkonu je nejbezpečnější tzv. chevronová incize ve tvaru obráceného písmene V. Karcinom ledviny může prorůstat intravaskulárně se vznikem nádorových trombů šířících se do renálních žil, dolní duté žíly, jaterních žil a  někdy i  do pravé předsíně. Chirurgický přístup k odstranění trombů v dolní duté žíle závisí zcela na úrovni kraniálního konce trombu. Obecně tyto tromby neprorůstají do stěny dolní duté žíly, a mohou být proto odstraněny bez resekce stěny žíly. Pro nádorové tromby, které sahají do úrovně pravého atria, je obvykle zapotřebí použít kardiopulmonální bypass. U  nemocných s  bilaterálním karcinomem ledviny nebo nádorem v  solitární ledvině se preferují nefron šetřící výkony i  při větších nádorech. Tumory menší než 4 cm a  často i v přítomnosti normální kontralaterální ledviny se ošetřují parciální nefrektomií a klínovitou resekcí s  dostatečným okrajem normálního parenchymu. Dlouhodobé sledování prokazuje, že parciální nefrektomie má podobné výsledky jako radikální nefrektomie. U nemocných s malými (do 4 cm), incidentálně zachycenými tumory ledviny lokalizovanými periferně, je resekční výkon považován za metodu volby. Pacienti se synchronní solitární metastázou mohou být kandidáty pro kombinaci nefrektomie a  metastazektomie, odstraněním metastatického ložiska. Platí to nejen pro plicní nebo skeletové metastázy, ale i pro resekci solitární mozkové metastázy. Nemocné po nefrektomii pro nádor je třeba sledovat s ohledem na časnou diagnózu případné lokální recidivy nebo metastáz. Kazuistika Úřednice, 56 let, nespecifi cké zažívací obtíže. Praktický lékař indikoval ultrasonografi i břicha. Náhodný nález izoechogenní expanze levé ledviny průměru 4 cm. Na CT postkontrastní sycení expanze dolního pólu levé ledviny, indikována resekce dolního pólu levé ledviny z lumbotomie. Pravidelné kontroly CT retroperitonea, rtg plic a scintigrafi e skeletu. Na rtg plic 4 roky po resekci ledviny v periferii levé plíce suspektní ložisko potvrzené CT plic. Resekce solitární metastázy, dispenzární kontroly dalších 5 let bez průkazu recidivy onemocnění.

Obr. 1.3.1.2 – CT tumoru dolního pólu levé ledviny.

Zdroj: archiv autora


UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Chirurgická léčba | Velké chirurgické výkony v urologii Ladislav Jarolím

1kapitola

21

Cystektomie Hlavní indikací cystektomie je invazivní uroteliální karcinom močového měchýře. Cystektomie indikovaná pro jiné nádory a neonkologické stavy je málo obvyklá. Je-li prováděna pro urologické nádory, její součástí je rozšířená pánevní lymfadenektomie. U muže představuje obvykle odstranění měchýře spolu s prostatou a semennými váčky, výjimečně lze prostatu nebo její pouzdro a  váčky ponechat. Je-li nádorem postižena i uretra pod colliculem, odstraní se při cystoprostatektomii také celá uretra. U ženy lze při negativním bioptickém nálezu hrdla ponechat uretru a odstranit jen měchýř, v opačném případě je součástí cystektomie i uretrektomie. Pokud není v oblasti trigona nebo zadních a  postranních stěn měchýře lokalizován invazivní tumor, lze u  fertilních žen ponechat intaktní vaginu, uterus a adnexa. U premenopauzálních žen se mohou ponechat jen ovaria. Standardní součástí předoperační přípravy před cystektomií je rozhodnutí o formě derivace moči a perorální příprava střeva pro tuto derivaci. Výběr konkrétní močové derivace po cystektomii je třeba učinit před operací po důkladném seznámení pacienta s  konkrétními možnostmi, jejich výhodách a  nevýhodách a možných komplikacích. Je třeba zhodnotit věk pacienta, celkový zdravotní stav, stadium nádorového onemocnění a renální funkce. Typy derivace moči po cystektomii jsou následující: • Kontinentní náhrady močového měchýře, tzv. ortotopické substituce • Rezervoáry s kontinentním kutánním stomatem – heterotopické rezervoáry • Kontinentní derivace moči kontrolované análním sfi nkterem • Inkontinentní ureteroileostomie • Paliativní derivace Kontinentní náhrady močového měchýře, tzv. ortotopické substituce Ortotopická neovezika je uložena na místě měchýře a využívá originální sfi nkter uretry. Je proveditelná u muže i u ženy. K vytvoření rezervoáru se použije exkludovaný úsek střeva živený cévami mezenteria, který se detubulizuje a rekonfi guruje. Detubulizace je podélné otevření střeva na antimezenteriální či antimezokolické straně. Při detubulizaci dochází k přerušení cirkulárních a spirálních svalových vláken, porušení normální peristaltiky a vzniku interakce peristaltických a antiperistaltických vln. Rekonfi gurace znamená vytvoření sférického rezervoáru, vzniklá neovezika má nízký intrakavitální tlak a neohrožuje ledviny vysokotlakým refl uxem. Nejčastěji se vytvoří Studerova neovezika, do které se implantují uretery bez antirefl uxního mechanismu. Rezervoáry s kontinentním kutánním stomatem – heterotopické rezervoáry Kontinenci u  heterotopických náhrad močového měchýře (Indiana pouch, Mainz pouch I) vytvořených ze segmentů střeva a  výjimečně i  ze žaludku zajišťuje artefi ciální chlopeň. Rezervoár se vyprazdňuje autokatetrizací. Kontinentní derivace moči kontrolované análním sfi nkterem Kontinentní derivace moči kontrolované análním sfi nkterem představuje ureterosigmoideostomie s využitím detubulizace, označuje se jako sigma rektum pouch (Mainz pouch II, Motol pouch). Rekonvalescence a rehabilitace nemocných po operaci je velmi rychlá.

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Chirurgická léčba | Velké chirurgické výkony v urologii Ladislav Jarolím

kapitola 1

22

Inkontinentní ureteroileostomie

Inkontinentní konduit, ureteroileostomie či Brickerova operace, má ve srovnání s konti

nentními formami derivace méně močových symptomů, vyžaduje však speciální jímače,

urinály. Je vhodná u  polymorbidních nemocných pro technickou jednoduchost a  u  ne

mocných, u kterých je vysoké riziko lokální recidivy nebo se plánuje adjuvantní radiote

rapie.

Paliativní derivace

Paliativní derivace je indikovaná u  nemocných v  uremii, s  hematurií nebo s  bolestmi,

u kterých nelze provést cystektomii pro pokročilý rozsah nádoru či špatný celkový stav

a krátkou prognózu. V takových případech je vhodnou formou paliativní derivace perku

tánní punkční nefrostomie. Další formou paliativní derivace je kožní ureterostomie, která

je indikována u stavů, kdy nemůže být použito střevo pro těžké srůsty nebo jeho onemoc

nění.

Pooperační péče

Pooperační péče po cystektomii je zaměřena na sledování odpadu z drénů s ohledem na

riziko krvácení a lymfatické sekrece. Další péče je zaměřena na ovládání močové deri

vace – nácvik mikce, výměny urinálu, autokatetrizaci. Sleduje se stav horních močových

cest s ohledem na riziko dilatace. Onkologické sledování je zaměřeno na rizika recidivy

nádoru.

Kazuistika

Pomocný dělník, kuřák, 40 cigaret denně. Před rokem první makrohematurie, opakovala se

asi třikrát. Cystoskopický nález rozsáhlého exulcerovaného tumoru měchýře. CT s nálezem

infi ltrace báze močového měchýře s dilatací levého ureteru. Histologický obraz transuret

rální resekce tumoru ukázal špatně diferencovaný uroteliální karcinom infi ltrující svalovinu. Biopsie prostatické uretry negativní. Indikována cystektomie a Studerova derivace. Po cystoprostatektomii s lymfadenektomií přechodný paralytický ileus, 14 dní po výkonu bez drénů, mírná stresová inkontinence, propuštění do domácí péče 16 dní po výkonu.

Radikální prostatektomie pro karcinom prostaty

Chirurgická technika radikální prostatektomie otevřenou cestou a nověji techniky lapa

roskopické a robotické jsou dokonale propracované a bezpečné. Výskyt operačních kom

plikací je minimální a onkologické výsledky závisejí především na rozsahu onemocnění.

Méně agresivní karcinomy nemusí pacienta do konce života ohrožovat, agresivnější půso

bí v  krátké době výrazné klinické problémy. Nejlepší onkologické výsledky se dosahují

v první skupině, horší onkologické výsledky jsou u nemocných s agresivnějšími karcino

my. U těchto nemocných by mohl nepříznivý klinický průběh zvrátit anebo alespoň zlep

šit agresivní léčebný přístup. Horší onkologické výsledky radikální prostatektomie u po

kročilejších karcinomů prostaty a na druhé straně příznivé výsledky operací u nemocných

s  minimálním karcinomem v  selektovaných souborech vedly k  praxi využívat radikální

prostatektomii jen u  nemocných s  klinicky jasně lokalizovaným onemocněním. V  sou

časné době se ukazuje, že mohou z  radikální prostatektomie velmi profi tovat právě ne

mocní s agresivním karcinomem. Radikální prostatektomie u řady takových nemocných

může představovat defi nitivní léčbu, jindy může být základem multimodálního přístupu,

v němž se dále použije adjuvantní nebo salvage terapie.

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Chirurgická léčba | Velké chirurgické výkony v urologii Ladislav Jarolím

1kapitola

23

Otevřená radikální retro

pubická prostatektomie je

považována při výběru

a  hodnocení různých

technologických vari ant

radikální prostatektomie

za zlatý standard chirur

gické léčby karcinomu

prostaty.

Potenciální přínos léčby

karcinomu prostaty mu

sí převážit její rizika.

Rozhodovacími faktory

pro volbu radikální pro

statektomie jsou riziko

progrese karcinomu, před

pověď délky dalšího ži

vota zvažující nejen věk

kalendářní, ale i  biolo

gický, dalšími faktory

jsou komorbidity a přání

pacienta.

Pacient se musí po po

drobném poučení o  lé

čebných modalitách roz

hodnout sám pro kon

krétní způsob léčby.

Rozhoduje-li se pro ra

dikální prostatektomii,

může se zajímat o to, ja

kou má šanci na vyléče

ní u  konkrétního urolo

ga. Může se zajímat

o  procento úspěšnosti

jeho operací, kolik má

inkontinencí, erektilních

dysfunkcí, recidiv. Šance

pacienta je vyšší u urolo

ga, který má zkušenosti

s větším počtem radikálních prostatektomií. Jedná se o neopakovatelnou operaci, druhou šanci mít pacient nebude. Neočekávané komplikace mohou nastat u jakékoli operace, neočekávané stavy se však zkušenému chirurgovi stávají s menší pravděpodobností. Během radikální prostatektomie je nezbytné pozorně hodnotit konkrétní anatomii a přizpůsobit výkon konkrétnímu pacientovi, lokalizaci a rozsahu karcinomu a průběhu posterolaterálních neurovaskulárních svazků zajišťujících erektilní funkci. Šetření těchto svazků však nesmí být na úkor onkologické bezpečnosti. Obr. 1.3.1.3 – Scintigrafi e skeletu. Zdroj: archiv autora

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Chirurgická léčba | Velké chirurgické výkony v urologii Ladislav Jarolím

kapitola 1

24

Krátká operační incize se obvykle vede pod pupkem směrem k  symfýze. Součástí radikál ní retropubické prostatektomie je u nemocných se středním a vyšším rizikem rozšířená pánevní lymfadenektomie. Jedná se o nemocné s hodnotou PSA nad 10 ng/ml, s klinickým stadiem T2b a vyšším a Gleasonovým skóre z biopsie 4 a 5. Nejdůležitějším atributem radikální prostatektomie je její radikalita, tedy onkologická bezpečnost, jejímž měřítkem z chirurgického hlediska jsou okraje odstraněného orgánu, které nejsou infi ltrovány nádorem. Nádor však může mikroskopicky prorůstat pouzdrem prostaty nebo ještě před výkonem mohou z ložiska v prostatě uniknout nádorové buňky tvořící metastatická ložiska. V takovém případě samotná radikální prostatektomie k vyléčení karcinomu prostaty nestačí. Metastatická ložiska nebo remanentní nádorová tkáň karcinomu prorůstajícího pouzdrem prostaty mohou být v blízkosti prostaty v pánvi a mohou být i solitární anebo mohou být vzdálená a mnohočetná. Solitární ložiska v pánvi lze léčit jako lokalizované onemocnění, mnohočetná ložiska je možné ovlivnit systémovou léčbou. V  praxi lze například rozhodnout, zda indikovat adjuvantní léčbu, a pokud ano, pak vybrat mezi radioterapií a  hormonální blokádou. Morfologický průkaz lokálních nebo vzdálených metastáz je zpočátku obtížný, přičemž cílená léčba by byla při menším rozsahu onemocnění nejúčinnější. Pokud není indikace k adjuvantní léčbě jasná, lze vyčkat a v případě potřeby nasadit později salvage terapii. Pooperační nácvik kontinence a erekce Svěrač močové trubice je součástí svalového dna pánevního a souvisí se svěračem konečníku. Posilování svěrače po operaci pomůže několik následujících cviků: • Opakované stahování a uvolnění svěračů (jako při volním přerušení stolice). Cvik lze

provádět vestoje, vsedě i vleže.

• Stahování sedacích svalů vsedě. • Stahování kolen k sobě vsedě, mezi kolena se vloží obě pěsti. • Roztahování kolen vsedě proti odporu (například proti nohám stolu). Návrat erekce po operaci Čím lepší má pacient erektilní funkci před operací, tím větší má šanci na dobrou erekci i po radikální prostatektomii. V každém případě se jeho sexuální život trochu změní. Při operaci se mohou poškodit mikroskopické nervy a drobné tepny s následnou poruchou erekce. Výsledkem přerušení vývodných cest semenných je ztráta ejakulace (suchý orgasmus). Větší šanci na návrat erekce mají pacienti, kteří se aktivně snaží o rehabilitaci erek ce a užívají léky podporující erekci. Po operaci doporučujeme časné pokusy o erekci a případné používání medikamentózní léčby (sildenafi l, tadalafi l, vardenafi l). Účinnou dávku je třeba vyzkoušet, podle potřeby se dávky zvyšují. Počáteční neúspěch této léčby nemusí znamenat její defi nitivní neúčinnost. Lehké zaškrcení kořene penisu gumičkou vestoje usnadňuje aktivaci venookluzivního mechanismu erekce. Zaškrcení kořene penisu se může kombinovat s použitím vakuové pomůcky. Používání lubrikans umožňuje snazší zavedení i méně ztopořeného penisu. Další možností jsou injekce vazoaktivní látky (alprostadil) do topořivých těles, které se pacient snadno naučí aplikovat sám. Injekce mohou usnadňovat erekce nezávislé na nervovém dráždění, profylaktické podání může udržovat topořivou tkáň penisu dostatečně okysličenou a může bránit vzniku jizevnatých změn.

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Chirurgická léčba | Velké chirurgické výkony v urologii Ladislav Jarolím

1kapitola

25

Sledování po radikální prostatektomii U asymptomatických nemocných se sleduje specifi cká anamnéza (proud moči, skeletové bolesti, erektilní funkce) PSA v séru a vyšetření per rectum 3, 6 a 12 měsíců po léčbě. Dále by se měla opakovat v 6měsíčních intervalech do 3. roku a pak v jednoletých intervalech. Sérová hladina PSA klesá po radikální prostatektomii asi 10 týdnů, než se dostane na nejnižší hodnotu, tzv. nadir PSA. Vyšší hodnota PSA v séru než 0,2 ng/ml po radikální prostatektomii, tzv. biochemická recidiva po radikální prostatektomii, může být spojena s reziduálním nebo recidivujícím onemocněním. Palpovatelná rezistence při vyšetření per rectum a  elevace PSA jsou známkami lokální recidivy. Detekce lokální recidivy pomocí TRUS a biopsie se doporučují jen v případě, že výsledek ovlivní léčebný plán. TRUS a  biopsie většinou nejsou před léčbou druhé linie nezbytné. Metastázy lze detekovat pomocí CT či MRI pánve nebo scintigrafi í skeletu. U  asymptomatických pacientů není třeba tato vyšetření provádět, je-li hladina PSA nižší než 20 ng/ml. Rutinní scintigrafi e skeletu a  další zobrazovací vyšetření se u  asymptomatických pacientů nedoporučují. V případě kostních bolestí je třeba provést scintigrafi i skeletu bez ohledu na hladinu PSA. Kazuistika Stavební inženýr, 58 let, motivovaný k preventivním zdravotním prohlídkám. Praktický lékař nechal vyšetřit v rámci laboratorního souboru PSA s výsledkem 5,2 ng/ml, f/t 14 %. Při vyšetření urologem per rectum normální nález, opakované vyšetření PSA za 3 měsíce potvrdilo patologické hodnoty. Indikována transrektální biopsie prostaty s nálezem dvou pozitivních vzorků z dvanácti, Gleasonovo skóre 3 + 3. Pacient absolvoval navrženou radikální prostatektomii, defi nitivní histologie s nálezem tří ložisek karcinomu Gleasonova skóre 3 + 4, jedno infi ltruje pouzdro prostaty, přes které neprostupuje. Za 2 měsíce po výkonu pacient plně kontinentní, erekce téměř normální. Pravidelné kontroly PSA s  využitím ultrasenzitivního testu ukazovaly po výkonu pokles hodnoty PSA na 0,003 ng/ml. Dalších 5 let po výkonu hodnoty PSA oscilovaly mezi 0,003 a 0,005 ng/ml. Literatura 1. Zvara V, Horňák M, et al. Urologické operace. Martin: Osveta, 2010. ISBN 978-80-8063-338-7. 2. Tanagho EA, McAninch, JW. Smithova všeobecná urológia. Martin: Osveta, 2006, 773 s., ISBN 80-8063-206-5. 3. Kawaciuk I. Urologie. Galén, 2009, 531 s., ISBN 978-80-7262-627-7. 4. Jarolím L. Cystektomie a derivace moči v léčbě nádorů močového měchýře, aktuální pohled. Vybrané otázky onkologie XVI. Galén 2012, s. 22–25. ISBN 978-80-7262-952-7. 5. Jarolím L, Babjuk M, Hanuš T, Janský M, Skřivanová V. Female urethra sparing cystectomy and orthotopic bladder replacement. Eur Urol 1997;31:173–177. 6. Jarolím L. Radikální prostatektomie šetřící nervově cévní svazky. Čas Lék Čes 1990;129(11):340–342.

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Chirurgická léčba | Laparoskopie v urologii Pavel Hanek

kapitola 1

26

1.3.2 Laparoskopie v urologii Pavel Hanek Úvod Laparoskopie je metoda náhledu do dutiny břišní za pomoci optické části – laparoskopu, který je spolu s ostatními nástroji zaveden do dutiny břišní z drobných incizí přes speciální vstupy (porty). Napuštění dutiny břišní oxidem uhličitým (CO

2

) neboli založení kapnope

ritonea umožní operatérovi vidět a pohybovat nástroji pod kontrolou zraku. Laparoskopie je součástí skupiny operačních metod označovaných jako minimálně invazivní chirurgie. Uplatnění laparoskopie v praxi urazilo dlouhou cestu. Velmi pomalý nástup laparoskopických technik v  urologii způsobil částečně fakt, že první zkušenosti s  laparoskopickými operacemi znamenají i pro velmi zkušeného operatéra návrat do role úplného nováčka. Natolik odlišná je technika laparoskopických výkonů od tradičních, otevřených. Vývoj laparoskopie Pravděpodobně první výkon, který by bylo možné nazvat laparoskopií, provedl v  roce 1902 na psech doktor Georg Kelling z  Drážďan. Jednalo se o  náhledy do dutiny břišní, které označoval jako coelioskopie. Dokonce provedl dva úspěšné výkony na lidských pacientech. První ale publikoval tuto metodu u  člověka v  roce 1910 Švéd Hans Christian Jacobaeus, který také poprvé použil termín laparoskopie. Techniku používal k  náhledu nejen do dutiny břišní, ale také k vyšetření pleurální a  perikardiální dutiny. Jak Kelling, tak Jacobaeaus používali jako optiku Nitzeho cystoskop. Laparoskopie byla posléze využívána především v gynekologii pro diagnostické účely. S rozvojem nezbytných instrumentů a přístrojů, jako jsou porty pro vstup optiky a nástrojů do tělní dutiny, insufl átor průběžně monitorující intraabdominální tlak, koagulační jednotky, speciální laparoskopické operační nástroje, se začínají posouvat možnosti této metody z  oblasti diagnostické do oblasti léčebných výkonů. Zásadním průlomem bylo prosazení laparoskopické chole cystektomie v 80. letech minulého století jako standardního chirurgického léčebného postupu – navzdory počátečnímu velkému počtu odpůrců, tak jak tomu při zavádění zcela nových metod bývá. V  té době byla technika laparoskopických operací považovaná pro urologii jako zcela neperspektivní pro přílišnou komplikovanost a  nevhodnou lokalizaci urologických orgánů v retroperitoneu.

Obr. 1.3.2.1 – Georg Kelling

(1866–1945). Zdroj: archiv autora


UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Chirurgická léčba | Laparoskopie v urologii Pavel Hanek

1kapitola

27

Pokrok v  urologii byl velmi pozvolný.

V roce 1976 Cortesi diagnostikoval lapa

roskopem intraabdominálně uložené var

le, v roce 1979 Wickham úspěšně provedl

laparoskopickou ureterolitotomii a Eshghi

v  roce 1985 laparoskopickou pyelolitoto

mii. Teprve v  roce 1991 provedl první

laparoskopickou nefrektomii profesor

Ralph V. Clayman (který prakticky pre

zentoval první laparoskopickou nefrekto

mii i  v  České republice v  roce 1998).

Následný prudký rozvoj technologií

a  zdokonalení operačních postupů má za

následek, že velkou část otevřených urolo

gických operací lze v indikovaných přípa

dech provést laparoskopickou cestou.

Mezi operace prováděné laparoskopicky

dnes patří: operace varikokély, marsupia

lizace ledvinných cyst, lymfadenektomie,

nefrektomie, nefroureterektomie, resekce ledvin, adrenalektomie, pyeloplastiky, radikální prostatektomie, ale i  tak složité výkony, jako je cystektomie a další. Nejčastěji prováděným laparoskopickým výkonem je laparoskopická nefrektomie. Operace nádorů ledvin, přes počáteční nedůvěru, mají zcela stejné dlouhodobé onkologické výsledky jako otevřené výkony. Výhodou všech laparoskopických operací jsou minimální krevní ztráta, malý kožní řez, rychlejší hojení a rychlejší rekonvalescence. Naopak nevýhodou je značná obtížnost urologických laparoskopických výkonů, které jsou považované za jedny z  nejobtížnějších vůbec, a  dlouhá doba učení (learning curve) laparoskopické technice. Výhody pro pacienty jsou ale natolik přesvědčivé, že například již v roce 2006 Evropská urologická společnost (EAU) ve svých každoročně aktualizovaných doporučeních uznala laparoskopickou operaci jako standardní metodu pro nádory ledvin stadia T1 a T2. Provedení laparoskopické operace Nezbytnou podmínkou laparoskopických operací je technické zázemí. Základem je tzv. laparoskopická věž. Taková sestava obsahuje insufl átor, který plní dutinu břišní oxidem uhličitým a zároveň velmi přesně kontroluje nitrobřišní tlak. Výhodný je typ s automatickou desufl ací, která během koagulace odsává vzniklý kouř nebo zamlžení a výrazně tak zlepšuje přehled a zrychluje operaci. Další důležitou součástí je videořetězec, v poslední době již téměř výhradně s kamerou s vysokým rozlišením (HDTV), a koagulační jednotka s mono- i bipolárním systémem koagulace. Pro výkony, u kterých je to výhodné, lze použít další systémy, jako je harmonický (ultrazvukový) skalpel nebo počítačem řízená bipolární koagulace, laparoskopická ultrazvuková sonda a  další. Nabídka laparoskopických nástrojů je téměř nekonečná, ale výhodou je operovat s co nejmenším počtem nástrojů, protože jejich častá výměna zbytečně prodlužuje výkon. S postupem času se vyvinuly různé modifi kace laparoskopických výkonů, kam lze zařadit základní, klasickou laparoskopickou techniku, techniku retroperitoneoskopie (při které se musí vytvořit artefi ciální operační kavita v retroperitoneálním tuku), ručně asistované Obr. 1.3.2.2 – Preparace renální arterie. Zdroj: archiv autora

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Chirurgická léčba | Laparoskopie v urologii Pavel Hanek

kapitola 1

28

laparoskopické operace, při kterých má

operatér jednu ruku zavedenou do duti

ny břišní přes speciální límec zamezující

úniku plynu. V  poslední době se stále

více prosazují operace z  jednoho vstu

pu, vyžadující použití speciálních portů

pro zavedení 3–5 speciálních nástrojů,

nebo tzv. NOTES (natural orifi ce

translumenal endoscopic surgery), vy

užívající přirozených tělních otvorů.

Zcela samostatnou kapitolou jsou robo

ticky asistované laparoskopické opera

ce, pro které je nutný zvláštní robotický

operační systém ovládaný operatérem

pohybem rukou v  řídící konzoli. Tento

systém navíc poskytuje chirurgovi 3D

obraz, a  tudíž snadnější synchronizaci

pohybů nástroji. Celosvětově je nejčas

těji používaný při radikálních prostat

ektomiích. Při předoperační přípravě pacienta je nutné počítat s  riziky, která jsou specifi cká pro laparo skopické výkony. Jakýkoliv laparoskopický výkon způsobuje hemodynamické změ ny, které jsou zapříčiněné především kapnoperitoneem a polohou pacienta. Kapnoperitone um vede zpravidla k nárůstu krevního tlaku, naopak ve vztahu k srdečnímu výdeji je vliv kapnoperitonea zpravidla nepředvídatelný. Může se zvýšit, zůstat neměnný nebo i  klesnout. Vliv operační polohy je dobře známý především u  Trendelenburgovy polohy, kdy dochází ke zvýšení žilního návratu, centrálního žilního tlaku, tlaku v zaklíně ní, vzestupu systémového žilního tlaku a  tlaku v  plicnici. Souhrnně lze říci, že v  této poloze dochází k vzestupu aft erloadu i preloadu a tento vliv je akcentován se vzestupem tlaku kapno peritonea. Úspěšné provedení laparoskopického výkonu jakéhokoliv typu musí respektovat také kontraindikace, jako jsou akutní peritonitida, hypovolemický šok, septický stav, infekce břišní stěny, ileus, nekorigovatelná koagulopatie a rozsáhlé břišní adheze. S vývojem laparoskopie se ale počet absolutních kontraindikací postupně zmenšuje. Závěr Laparoskopické operace se staly standardní součástí oboru urologie, operační postupy se průběžně zdokonalují a objevují se stále nové modifi kace. V současné době tvoří laparoskopické výkony 10–20 % všech urologických operací. Literatura 1. Eret V, Hora M, a kol. Laparoskopická radikální nefrektomie a learning curve. In: Eret V, Hora M, a kol. Současné možnosti chirurgické léčby nádorů ledvin. Praha: Galén 2011: 52–53. 2. Hora M, Eret V, Stránský P, Ürge T, Klečka J jr, Hes O, Chudáček Z, Ferda J. Evoluce operační techniky laparoskopic ké resekce nádorů ledvin. Čes Urol 2010; 14(1): 24–31. 3. Schmidt M, Hanek P, Veselý Š, Dušek P. Laparoskopická modifi kovaná retroperitoneální lymfadenektomie. Urolog pro Praxi 2010; 11(6): 319–322. Obr. 1.3.2.3 – Preparace pólové renální arterie. Zdroj: archiv autora

UROLOGICKÁ ONKOLOGIE

Farmakoterapie urologických malignit | Zhoubné nádory ledvin Jindřich Fínek

1kapitola

29

1.4.1 Zhoubné nádory ledvin Jindřich Fínek Česká republika se v incidenci zhoubných novotvarů již dlouho udržuje na předních místech v Evropě. Ovšem jen u dvou diagnóz dosahuje naprostého prvenství, a to u karcinomu kolorekta u mužů a karcinomu ledvin. Maligní nádory ledvin tvoří 1–3 % všech zhoubných novotvarů, incidence tohoto onemocnění dosahuje svého vrcholu mezi 40. a  60. rokem věku. Konvenční světlobuněčný karcinom tvoří 75 % všech nádorů ledvin, u  mužů se vyskytují zhoubné nádory ledvin dvakrát častěji než u žen. Toto onemocnění je často spojeno s chromozomálními aberacemi – delece krátkého raménka třetího chromozomu se vyskytuje u  karcinomů ledvin sdružených s chorobou von Hippel



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz – online prodej | ABZ Knihy, a.s.