načítání...
menu
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Porodnické operace - Antonín Doležal; kolektiv

Porodnické operace

Elektronická kniha: Porodnické operace
Autor: Antonín Doležal; kolektiv

Kniha pro začínající porodníky popisuje všechny obtížné situace, které doprovázejí porodnické operace. ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  319
+
-
10,6
bo za nákup

ukázka z knihy ukázka

Titul je dostupný ve formě:
elektronická forma tištěná forma

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
PDF
Zabezpečení proti tisku a kopírování: ano
Médium: e-book
Rok vydání: 2007
Počet stran: 376
Rozměr: 25 cm
Úprava: ilustrace
Vydání: 1. vyd.
Skupina třídění: Gynekologie. Porodnictví
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
Nakladatelské údaje: Praha, Grada, 2007
ISBN: 978-80-247-0881-2
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis / resumé

Kniha pro začínající porodníky popisuje všechny obtížné situace, které doprovázejí porodnické operace.

Popis nakladatele

Kniha Porodnické operace navazuje na publikaci Technika porodnických operací, která byla vydána v roce 1998. Kolektiv autorů pod vedením prof. MUDr. A. Doležala, DrSc., rozšířil, doplnil a aktualizoval danou tematiku. Monografie reflektuje na vývoj poznatků v oboru a zahrnuje nově např. kapitolu týkající se porodnictví v podmínkách rozvojových zemí, současné indikace k operacím a mnohé další. Kniha s více než stovkou dále členěných názorných obrázků je navíc psána velmi čtivým jazykem. Kniha je podrobným návodem ke klinické praxi, a proto je i nezbytným pomocníkem všech českých porodníků.

Předmětná hesla
Zařazeno v kategoriích
Antonín Doležal; kolektiv - další tituly autora:
Od babictví k porodnictví Od babictví k porodnictví
Lékařský slang a úsloví, 2. vydání Lékařský slang a úsloví, 2. vydání
Porodnické operace Porodnické operace
 (e-book)
Zakázaná slova -- 3., doplněné a upravené vydání Zakázaná slova
Anatomický slovník -- Původ a význam anatomické terminologie Anatomický slovník
Paměti porodníka Paměti porodníka
 
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

PORODNICKÉ OPERACE

Hlavní autor:

Prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc.

Autorský kolektiv:

Doc. MUDr. Josef Bendl, CSc.

MUDr. Tomáš Binder, CSc.

Prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc.

MUDr. Zuzana Fučíková, CSc.

MUDr. Anna Jedličková

Prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc.

MUDr. Patricie Marušičová

Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.

MUDr. Marie Strunová

MUDr. Ondřej Šimetka

MUDr. Petr Švihovec

Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.

Recenzenti:

Doc. MUDr. Zdeněk Rokyta, CSc.

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.

© Grada Publishing, a.s., 2007

Hlavní ilustrátor MgA. Adam Souček

Cover Illustration © von Siebold, E. C. J., Abbildungen Geburtshülfe. Reutlingen: Eusslin, 1836, obr. 79.

Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2007

Při práci na knize autoři vycházeli z publikace Technika porodnických operací, vydané nakladatelstvím

Gra da Publishing, a.s., v roce 1998.

Kapitola 17 byla vypracována v rámci řešení výzkumného záměru MZ ČR 00064 165 II.

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 2785. publikaci

Odpovědný redaktor Jan Lomíček

Sazba a zlom Josef Lutka

Počet stran 376

1. vydání, Praha 2007

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými

ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou

sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro

nakladatelství žádné právní důsledky.

Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, uklá

dány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 978-80-247-0881-2

Kniha 1.indb 3Kniha 1.indb 3 20.12.2006 15:34:1720.12.2006 15:34:17

Prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc.

Univerzitní profesor MUDr. Antonín Doležal, DrSc. (nar. 1929) nastoupil po promoci

v roce 1953 do nemocnice v Kladně. Po aspirantuře, ukončené v roce 1958, se stává

odborným asistentem na II. gynekologicko-porodnické klinice Lékařské fakulty UK

v Praze, tamtéž pak v roce 1975 docentem a v roce 1983 profesorem. V roce 1978 obhájil

doktorát věd prací Adaptace organismu na těhotenství a porod. Je spoluzakladatelem

oboru antropologie mateřství, spoluobjevitelem vazodilatačního těhotenského feno

ménu a retardace minima děložního průtoku. Dosud publikoval přes 100 odborných

prací a 8 monografi í, převážně z patofyziologie a biomechaniky těhotenství a porodu,

fylogenetických aspektů reprodukce, dějin oboru a fi lologie. Vedle toho svůj zájem

o historii oboru materializoval i v rozsáhlém historickém románu. Studijně a přednáškově

pobýval v řadě zemí (Velká Británie, Francie, SRN, Španělsko, Švédsko). Za svoji

odbornou činnost byl vyznamenán Hrdličkovou a Traplovou medailí, čestným členstvím

České lékařské společnosti JEP, Gynekologicko-porodnické společnosti JEP, dále

medailí „Pro meritis“ České lékařské společnosti JEP, „Mumum memorialem aureum“

Univerzity Karlovy, stříbrným odznakem Přírodovědecké fakulty UK a dalšími.

Kniha 1.indb 4Kniha 1.indb 4 20.12.2006 15:34:2620.12.2006 15:34:26 Obsah Poděkování .......................................................... 12

Předmluva z knihy Technika porodnických operací ................... 13

Předmluva .......................................................... 14

1 Úvod do problematiky – všeobecná pravidla

(Prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc.) .............................. 15

1.1 Historický úvod ............................................ 15

1.2 Porodnická chirurgie ........................................ 18

1.3 Předoperační vyšetření ...................................... 18

1.3.1 Anamnéza ........................................... 19

1.3.2 Vyšetřování .......................................... 20

1.4 Hodnocení a rozhodování .................................... 23

1.5 Fyziologické operování ...................................... 24

1.6 Zachovávání porodnické čistoty .............................. 26

2 Manuální úkony při samovolném porodu záhlavím

(Prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc.) .............................. 29

2.1 Zvláštnosti lidského porodu .................................. 29

2.2 Lékařské vedení porodu ..................................... 30

2.3 Aktivita v II. době porodní .................................. 31

2.4 Porodní poloha ............................................. 33

2.5 Technika vedení závěrečné fáze II. doby porodní ............... 33

2.6 Ohled na plod .............................................. 34

2.7 Epiziotomie ................................................ 36

2.8 Chránění hráze ............................................. 41

2.9 Mechanizmus porodu ramének ............................... 42

2.10 Dystokie ramének – kleidothoracogomphosis .................. 45

2.10.1 Klinický obraz dystokie ............................. 46

2.10.2 Postup ............................................. 47

2.10.3 Jiné způsoby ....................................... 50

2.10.4 Komplikace při dystokii ramének ..................... 53

2.11 Nejběžnější chyby – dyscheirie v konečné fázi II. doby porodní ... 54 2.12 Řešení rychlého ukončení porodu ............................ 54

2.13 Kristelerova exprese ........................................ 55

2.14 Ošetření porodních poranění ................................. 55

2.14.1 Clitoris ............................................ 56

2.14.2 Ošetření epiziotomie ................................ 56

2.14.3 Ošetřování ruptur ................................... 59

2.14.4 Trhliny III. stupně ................................... 60

3 Úskalí neuroaxiální analgezie u spontánního porodu

(Doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.) ............................... 67

3.1 Anesteziologická problematika ............................... 67

3.1.1 Systémová toxicita lokálních anestetik ................. 67

3.1.2 Symptomy systémové toxicity ......................... 68

Kniha 1.indb 5Kniha 1.indb 5 20.12.2006 15:34:2620.12.2006 15:34:26


3.1.3 Kardiovaskulární toxicita lokálních anestetik ............ 69

3.1.4 Prevence toxicity lokálních anestetik ................... 69

3.1.5 Terapie toxických účinků lokálních anestetik ............ 69

3.1.6 Alergie na lokální anestetikum ........................ 70

3.1.7 Hypotenze .......................................... 71

3.1.8 Útlum dechové činnosti .............................. 71

3.1.9 Bolest při podání epidurální analgezie .................. 71

3.1.10 Ovlivnění motoriky .................................. 72

3.1.11 Neurologické poškození .............................. 72

3.2 Hlavní příčiny neurologických komplikací ..................... 73

3.2.1 Trauma nervového svazku ............................ 73

3.2.2 Postpunkční cefalea .................................. 73

3.2.3 Bolesti zad .......................................... 79

3.3 Porodnická problematika .................................... 79

3.3.1 Vliv epidurální analgezie na matku .................... 79

3.3.2 Epidurální analgezie a krevní tlak ...................... 80

3.3.3 Epidurální analgezie a uteroplacentární perfuze ......... 80

3.3.4 Epidurální analgezie a děložní činnost .................. 80

3.3.5 Epidurální analgezie a délka porodu ................... 81

3.3.6 Fergussonův reflex ................................... 82

3.3.7 Epidurální analgezie a operační porody ................. 83

3.3.8 Epidurální analgezie a močový systém ................. 84

3.3.9 Výběr ženy pro podání epidurální analgezie ............ 85

3.4 Vliv epidurální analgezie na plod ............................. 85

3.4.1 Epidurální analgezie a srdeční akce plodu .............. 85

3.4.2 Epidurální analgezie a nervová soustava novorozence .... 85 4 Operace na děložním hrdle ...................................... 87

4.1 Cerclage (Prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc.) ................ 87

4.1.1 Průběh potratu při inkompetenci hrdla děložního ........ 87

4.1.2 Příčiny ............................................. 87

4.1.3 Diagnóza ........................................... 88

4.1.4 Indikace k cerclage .................................. 89

4.2 Cerclage – provedení operace ................................ 90

4.2.1 Operace à chaude, „za tepla“, emergency cervical

cerclage ............................................ 90

4.2.2 Plánované operace ................................... 95

4.2.3 Odstraňování stehu .................................. 95

4.2.4 Pooperační péče ..................................... 96

4.2.5 Chyby – záludnosti – komplikace ...................... 96

4.2.6 Cerclage a porod .................................... 97

4.3 Dilatace děložního hrdla (MUDr. Tomáš Binder, CSc.) .......... 98

4.3.1 Příprava hrdla prostaglandiny ......................... 99

4.3.2 Příprava hrdla pomocí laminarií ....................... 100

4.3.3 Dilatace hrdla pomocí Folleyova katétru ................ 101

5 Konec pánevní, KP – ošidnosti porodu

(Prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc.) .............................. 103

5.1 Positio pelvina, partus per clunibus, angl. breech presentation ... 103

Kniha 1.indb 6Kniha 1.indb 6 20.12.2006 15:34:2620.12.2006 15:34:26


5.1.1 Výskyt a příčiny ..................................... 103

5.1.2 Rozdělení ........................................... 104

5.2 Diagnóza, obtíže, chyby ..................................... 104

5.3 Mechanizmus porodu ....................................... 105

5.4 Lability konce pánevního .................................... 106

5.5 Výsledky .................................................. 108

5.6 Inverze indikací ............................................ 109

5.7 Vedení porodu vaginální cestou .............................. 110

5.7.1 Porod nožkama podle Covjanova ...................... 112

5.7.2 Doporučený postup .................................. 113

5.7.3 Poloviční extrakce – manuální pomoc .................. 115

5.7.4 Klasická metoda ..................................... 115

5.7.5 Metoda Müllerova ................................... 117

5.7.6 Vybavení hlavičky ................................... 117

5.7.7 Hmat na následnou hlavičku .......................... 117

5.7.8 Abnormální rotace hlavičky u konce pánevního ......... 118

5.8 De extractione fetus natibus prodeuntis –

úplná extrakce plodu ........................................ 120

5.8.1 Provedení ........................................... 120

5.8.2 Vztyčené ručky ...................................... 122

5.8.3 Extrakce v poloze řitní ............................... 124

6 Versio obstetricia – porodnický obrat

(Prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc.) .............................. 127

6.1 Zevní obrat ................................................ 127

6.1.1 Podmínky .......................................... 128

6.1.2 Provedení výkonu ................................... 128

6.1.3 Komplikace metody ................................. 130

6.1.4 Efekty metody ...................................... 131

6.1.5 Obrat při poloze šikmé a příčné ....................... 131

6.2 Obrat kombinovanými hmaty ................................ 132

6.2.1 Kontraindikace ...................................... 132

6.2.2 Diagnóza ........................................... 133

6.2.3 Provedení kombinovaného obratu ..................... 133

6.2.4 Traumatizmus ....................................... 139

7 Revisio cavi uteri manualis et instrumentalis

(Prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc.) .............................. 143

7.1 Operace při zadržení placenty ................................ 143

7.2 Poruchy vypuzování placenty ................................ 144

7.3 Porucha odlučování, či porucha děložní práce? ................. 145

7.4 Manuální vybavení lůžka .................................... 146

7.5 Placenta adherens, accreta ................................... 147

7.6 Instrumentální revize ........................................ 148

7.7 Revisio segmenti inferioris uteri post partum spontaneum

propter sectio caesarea peracta ............................... 149

8 Forceps (Prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc.) ...................... 153

8.1 Historický úvod ............................................ 153

Kniha 1.indb 7Kniha 1.indb 7 20.12.2006 15:34:2720.12.2006 15:34:27


8.2 Popis a charakteristika kleští ................................. 155

8.3 Použití kleští ............................................... 156

8.4 Typy kleští ................................................. 162

8.5 Indikace klešťových operací ................................. 164

8.6 Podmínky ................................................. 165

8.7 Provedení výkonu .......................................... 166

8.7.1 Příprava nástroje .................................... 167

8.7.2 Zavádění kleští ...................................... 168

8.7.3 Uzavření, uzamknutí kleští ........................... 171

8.7.4 Technika trakce ..................................... 174

8.7.5 Sejmutí kleští a vybavení plodu ....................... 176

8.7.6 Trakce podle Covjanova .............................. 176

8.7.7 Nácvik kleští ........................................ 176

8.7.8 Pupečníkové komplikace ............................. 178

8.7.9 Dystokie ramének ................................... 178

8.7.10 Kývavý forceps ..................................... 178

8.8 Operace v atypických situacích ............................... 180

8.8.1 Velký plod .......................................... 180

8.8.2 Kleště při abnormální rotaci hlavičky .................. 180

8.8.3 Použití forcepsu při neukončené rotaci hlavičky ......... 182

8.8.4 Kleště při hlubokém příčném stavu .................... 184

8.8.5 Kleště u polohy předhlavím ........................... 184

8.8.6 Kleště u polohy obličejové ........................... 184

8.8.7 Kleště u polohy čelní ................................ 186

8.8.8 Použití kleští u polohy koncem pánevním .............. 187

8.8.9 Kleště na následnou hlavičku ......................... 188

8.8.10 Použití kleští při císařském řezu ....................... 189

8.8.11 Protekční ochranný forceps ........................... 189

8.9 Rizika klešťové operace ..................................... 189

8.10 Nejčastější chyby při klešťových operacích .................... 191

9 Vakuumextrakce (Prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc.) ............. 195

9.1 Podmínky ................................................. 195

9.2 Indikace ................................................... 195

9.3 Kontraindikace ............................................. 196

9.4 Princip .................................................... 196

9.5 Použití přístroje ............................................ 196

9.6 Provedení výkonu .......................................... 198

9.7 Chyby ..................................................... 199

9.8 Komplikace ................................................ 199

10 Sectio caesarea (Prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc.) ............... 205

10.1 Historický úvod ............................................ 205

10.2 Podmínky ................................................. 207

10.3 Indikace a frekvence ........................................ 208

10.4 Srovnání s vaginálním porodem .............................. 212

10.5 Bezprostřední předoperační úkony ............................ 215

10.6 Technika císařského řezu .................................... 216

10.6.1 Instrumentování ..................................... 217

Kniha 1.indb 8Kniha 1.indb 8 20.12.2006 15:34:2720.12.2006 15:34:27


10.6.2 Operační tým ....................................... 217

10.7 Volba a provedení řezu ...................................... 218

10.7.1 Laparotomie ........................................ 218

10.7.2 Hysterotomie ....................................... 220

10.7.3 Vybavování plodu ................................... 226

10.7.4 Opatření po vybavení plodu .......................... 230

10.7.5 Hysterorrhaphia ..................................... 231

10.7.6 Sutura .............................................. 232

10.7.7 Uzavírání laparotomie ................................ 235

10.8 Iterativní řez ............................................... 238

10.9 Metoda Misgav Ladach ..................................... 241

10.10 Poloha koncem pánevním – KP .............................. 243

10.11 Vícečetná těhotenství ....................................... 244

10.11.1 Technika operace ................................... 245

10.11.2 Trojčata, čtyřčata, paterčata .......................... 245

10.11.3 Kolize dvojčat ...................................... 246

10.11.4 Sporné situace ...................................... 247

10.11.5 Srostlíci – gemini coniuncti – monstra duplicia ......... 247

10.12 Řez u nadměrně obézní rodičky .............................. 249

10.13 Řez u plodů s nízkou hmotností (< 1500 g) (Prof. MUDr. Antonín

Doležal, DrSc., MUDr. Tomáš Binder, CSc.) ................... 250

10.14 Komplikace ................................................ 253

10.15 Zvláště rizikové stavy spojené s krvácením .................... 256

10.15.1 Placenta praevia – PP ............................... 256

10.15.2 Placenta accreta, percreta ............................ 258

10.15.3 Řez při abruptio placentae – AP ...................... 258

10.16 Řez u přežívajících po mozkové smrti ......................... 262

10.17 Sectio in moribunda – mortua ................................ 263

10.18 Abdominální gravidita ....................................... 263

10.19 Trauma – otřes dělohou a útrobami – enterohysteroseismosis .... 264 10.20 Přídatné operace ............................................ 271

10.20.1 Myoma uteri ....................................... 271

10.20.2 Sterilizace ......................................... 272

10.20.3 Hysterectomia abdominalis .......................... 274

10.20.4 Hernia umbilicalis .................................. 275

10.21 Anestezie u císařského řezu (MUDr. Patricie Marušičová) ....... 277

10.21.1 Celková anestezie u císařského řezu .................. 278

10.21.2 Regionální anestezie ................................ 279

11 Ligatura hypogastrických arterií pro zástavu neztišitelného

poporodního krvácení (Doc. MUDr. Josef Bendl, CSc.) .............. 281

11.1 Technika operace ........................................... 282

11.2 Ošetření trhliny jdoucí do děložní hrany a spojené s masivním

krvácením, vzniklé prodloužením příčného řezu při sectio caesarea ... 283 12 Ruptura děložní (Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.) .................. 285

13 Rozpolcení pánve (též symphyseotomia, hebesteotomia, pubotomia)

(Prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc.) .............................. 291

Kniha 1.indb 9Kniha 1.indb 9 20.12.2006 15:34:2820.12.2006 15:34:28


13.1 Symphyseotomia ........................................... 291

13.1.1 Symphyseotomia aperta ............................. 291

13.1.2 Symphyseotomia subcutanea ......................... 292

13.2 Hebesteotomia ............................................. 292

13.2.1 Hebesteotomia subcutanea ........................... 293

13.3 Komplikace ................................................ 293

14 Operace zmenšující – destrukční (Prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc.) ... 295

14.1 Oprávněnost výkonu v současnosti ........................... 295

14.2 Kraniotomie ............................................... 297

14.3 Kranioklasie ............................................... 299

14.4 Dekapitace ................................................. 301

14.5 Embryotomie .............................................. 301

15 Poškození novorozence a poruchy poporodní adaptace

(MUDr. Petr Švihovec) ........................................... 305

15.1 Mechanická poranění ....................................... 306

15.1.1 Poranění hlavy ...................................... 306

15.1.2 Poranění páteře a míchy .............................. 308

15.1.3 Poranění periferních nervů ............................ 309

15.1.4 Fraktury ............................................ 310

15.1.5 Orgánová poranění .................................. 311

15.1.6 „Crush“ syndrom .................................... 312

15.2 Intrakraniální krvácení ....................................... 312

15.3 Intraventrikulární krvácení nedonošených novorozenců (IVH) ..... 312

15.4 Hypoxicko-ischemická encefalopatie (HIE) .................... 313

15.5 Poruchy adaptace novorozence v souvislosti s porodnickou

analgezií a anestezií ......................................... 314

16 Infekce v porodnictví (MUDr. Anna Jedličková) .................... 317

17 Trombofilie a trombóza v těhotenství a šestinedělí

(Prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc.) ............................... 321

17.1 Trombofilie v arteriálním systému ............................ 321

17.2 Trombofilie a trombóza v žilním systému v těhotenství a šestinedělí . . . 322

17.3 Kombinovaná žilní a arteriální trombogeneze při antifosfolipidovém syndromu ............................. 324

17.4 Laboratorní vyšetření při podezření na arteriální a žilní

trombofilii v těhotenství, nebo v případě nevyjasněné potratovosti .... 324

17.5 Profylaxe a léčba arteriálních a žilních trombóz v těhotenství a v šestinedělí .................................. 325

17.5.1 Profylaxe při arteriální trombofilii .................... 325

17.5.2 Profylaxe žilního trombembolizmu v těhotenství ....... 325

17.5.3 Léčba trombembolické nemoci v těhotenství ........... 326

17.5.4 Léčba antifosfolipidového syndromu v těhotenství [29] .... 327 17.6 Závěr ..................................................... 327

18 Laparotomie a laparoskopie v těhotenství

(MUDr. Zuzana Fučíková, CSc.) ..................................... 333

18.1 Úvod ...................................................... 333

Kniha 1.indb 10Kniha 1.indb 10 20.12.2006 15:34:2820.12.2006 15:34:28


18.2 NPB a další chirurgická onemocnění v těhotenství .............. 334

18.3 Příprava těhotné k operaci ................................... 334

18.4 Laparotomie v těhotenství – indikace, kontraindikace, technika .... 335

18.5 Laparoskopie – historický přehled, indikace, kontraindikace,

technika ................................................... 336

18.5.1 Indikace ............................................ 336

18.5.2 Kontraindikace ...................................... 338

18.5.3 Technika ........................................... 338

18.6 Laparotomie versus laparoskopie v graviditě ................... 341

19 Operace zhoubných nádorů v těhotenství

(MUDr. Miloslav Janoušek, MUDr. Marie Strunová) ................. 343

19.1 Karcinom prsu ............................................. 343

19.2 Karcinom děložního hrdla ................................... 345

19.3 Karcinom ovaria ............................................ 346

19.4 Karcinom endometria ....................................... 348

19.5 Karcinom vulvy ............................................ 348

19.6 Karcinom pochvy ........................................... 349

20 Porodnické operace a jejich technika v primitivních

podmínkách rozvojových zemí (MUDr. Ondřej Šimetka) ............. 351

20.1 Úvod ..................................................... 351

20.1.1 Nemocnice ......................................... 351

20.1.2 Anestezie .......................................... 351

20.1.3 Pracovní podmínky ................................. 352

20.1.4 Laboratorní vyšetření ................................ 352

20.1.5 Personální vybavení ................................. 352

20.1.6 Pacienti – sociální prostředí .......................... 353

20.1.7 Novorozenec ....................................... 355

20.2 Přístup .................................................... 355

20.3 Zmenšující (destruktivní) operace ............................ 356

20.3.1 Indikace ........................................... 356

20.3.2 Perforace hlavičky .................................. 356

20.3.3 Dekapitace ......................................... 357

20.3.4 Eviscerace ......................................... 358

20.4 Symfyzeotomie ............................................ 359

20.5 Alternativní postup porodu zadržené placenty –

aplikace oxytocinu do v. umbilicalis .......................... 363

20.6 Břišní těhotenství ........................................... 364

20.7 Autostransfuze krve z peritoneální dutiny ..................... 365

20.8 Indukce porodu pomocí Folleyova katétru ..................... 365

20.9 Zevní obraty ............................................... 366

20.10 Píštěl ...................................................... 366

20.11 Abrupce placenty ........................................... 366

20.12 Ruptura děložní ............................................ 367

Seznam zkratek .................................................... 371

Rejstřík ............................................................. 373

Kniha 1.indb 11Kniha 1.indb 11 20.12.2006 15:34:2820.12.2006 15:34:28


12 Porodnické operace

Poděkování

Děkuji všem spolupracovníkům, kteří se podíleli na tvorbě této publikace. Při koncepci

to byli as. MUDr. T. Lomíčková, doc. MUDr. J. Zikmund, CSc., as. MUDr. T. Binder,

CSc., as. MUDr. J. Mašata, CSc., a další. Dále děkuji akademickému malíři A. Součkovi,

ředitelce ÚZIS Mgr. V. Mazánkové za statistické údaje, knihovnici Mgr. J. Sýkorové za

pomoc při dokumentaci, doc. MUDr. R. Lincovi za pomoc v problematice anatomické

a Ing. F. Vaňkovi. Na redakci rukopisů s velikou pečlivostí a trpělivostí pracoval

J. Lomíček.

Prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc.

Kniha 1.indb 12Kniha 1.indb 12 20.12.2006 15:34:2920.12.2006 15:34:29


Předmluva 13

Předmluva z knihy Technika porodnických operací Tato kniha je věnována našim předchůdcům, tisícům porodníků, kteří nespali, trápili se, hledali, předávali zkušenosti, a těm, kdo půjdou v budoucnu stejnou cestou.

„Neexistují operace, které by proběhly zcela bez chyb, při dobré vůli na každé něco najdem. Erare humanum est, repetere stupidum.“

Mojmír Blekta

Tato kniha je především určena pro lékaře v oboru začínající. Citát nás nabádá, abychom nepodléhali sebeuspokojení, abychom kriticky hodnotili své výsledky a neustále zdokonalovali nabyté operační zkušenosti. Valnou část svého života jsem strávil na porodním sále. V knize se snažím podle svých zkušeností popsat všechny svízelné situace, které doprovázejí porodnickou operativu. Popisuji způsoby, které umožňují vyhnout se některým zcela banálním chybám, uvádím operační komplikace, které vznikat nemusejí, a shrnuji i zkušenosti negativní. Jsou situace, se kterými jsem se nesetkal, na to je život jedince příliš krátký. V literatuře se shledávám s poznatky, které jsou někdy v rozporu s touto omezenou zkušeností jedince. V operativních oborech působí lidé variabilních znalostí, manuální obratnosti, s různou mírou zkušenosti a s různými psychickými vlastnostmi. Mohou být unavení, nevyspalí, hladoví, netrpěliví, často řeší současně i jinou komplikovanou situaci. Navíc bez předchozí psychoterapie mívají přenos, kdy jednají s přílišnou aktivitou, která neodpovídá objektivní situaci rodičky, nebo s pasivitou, která věří na síly přírody jak na Ježíška, aniž se přesvědčují, zda v daném případě tyto síly reálně existují.

Porodnické operace jsou sui generis. Mimo elektivní cíařské řezy neznají pohody operatéra gynekologického, často jsou urgentní, jedná se v časové tísni, namnoze u pacientek nedostatečně vyšetřených, u žen na operaci nepřipravených. Pro nejběžnější komplikované situace jsem se snažil o návody, které umožňují rychle se orientovat a výkon provést bezpečně. Do knihy jsem zařadil některé úkony, které spadají do porodnictví fyziologického, ale jsou povahy hraniční, například vedení fyziologického porodu koncem pánevním apod. V dobách kritických – a takových je v porodnické každodennosti více než dost – se nediskutuje, ale jedná. Někdy je velmi obtížné stanovit, že taková chvíle nastala. Porodníkovou pýchou není jeho manuální obratnost, jeho obliba u rodiček a na veřejnosti, jeho kariéra vědecko-pedagogická, ale jsou to dlouhodobé výsledky, které se odečítají na životech a zdraví jemu svěřených žen a dětí.

Prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc.

Kniha 1.indb 13Kniha 1.indb 13 20.12.2006 15:34:2920.12.2006 15:34:29


14 Porodnické operace

Předmluva V posledních létech nastává rozsáhlá přestavba oboru. Zdokonalila se prevence, do diagnózy zasahují výrazně ultrazvukové metody, mění se mnohdy po léta zaběhlé postupy operační. Výsledky perinatologické a pediatrické rozšířily nebývalou měrou možnosti pro přežívání dětí i extrémně nízké hmotnosti. Asistovaná reprodukce vedla jako k vedlejšímu efektu k většímu výskytu polytokie. Urogynekologické analýzy sle dují pozdní důsledky porodnické péče. Otevřené jsou neustále otázky pozdních dů sledků novorozeneckých perinatálních dysadaptací.

Fenomény porodnické patologie pochopitelně nezmizely, jen jsou jinak řešené. Běžně se setkáváme s kolegy, kteří i po několikaleté praxi nevedli ani jeden porod koncem pánevním nebo kleštěmi. Těmto kolegům chybí i manuální praxe ze samovolných porodů, které přenechávají porodním asistentkám. Většina komplikací se řeší při velmi volných indikacích císařskými řezy. Technické stránce této operace byla proto oprávněně věnována v této publikaci největší pozornost. Nutno zdůraznit, že operace zapomenuté, jako je totální extrakce konce pánevního, vnitřní obraty poloh příčných, nevymizely, odehrávají se jen „o patro výše“ při jmenovaných císařských řezech. Mladým čtenářům doporučujeme doplňovat teoretickou četbu vaginálních operací praktickým cvičením na fantomu, aby se dyscheirie a apraxie alespoň poněkud snížily.

V literatuře posledních let probíhá hodnocení a srovnávání jednotlivých operačních technik na tisícihlavých souborech pocházejících z různých nemocnic, od různých lékařů. Takové práce mají selekční výpověď, ukazují techniky co do jejich bezpečnosti, odolnosti vůči chybám. Ars medica má býti co nejvíce demokratická, tj. přístupná v diagnostice i léčbě, odolná proti individuálním chybám, německy řečeno „trottelfest und idiotenresistent“. Výkony složité jsou postupně nahrazovány jednoduššími a technicky méně náročnými technikami. Tento posun je patrný nárůstem frekvence sectio caesarea, ústupem operací klešťových, vakuumextrakce, obratu, extrakce a vymizením operací zmenšujících. Nebezpečné situace lze v porodnictví prevencí minimalizovat, ale nikdy je nelze odstranit úplně. Porodník musí vždy v předstihu počítat s možným nebezpečím, pak se improvizace a překvapení značně omezí. Starší porodník musí dále počítat i s tím, jaká překvapení mu přichystá naše nadějná mládež. Operuje mnohdy za zhoršených podmínek nejen to, co odpovídá postupům lege artis.

U řady postupů, které jsou in statu nascendi, nemáme doposud dostatek vlastních zkušeností. K byvším spolupracovníkům jsem přizval nové, které znám ja ko spolehlivé operatéry. Jako nové zařazujeme operace maligních procesů v graviditě, některé laparoskopické operace, cerclage, dystokii ramének, anesteziologické zvláštnos ti těhotenské, novorozenecký traumatizmus, více zdůrazňujeme forenzní aspekty. Řada ko legů pracuje v primitivních pod mínkách rozvojových zemí, rozšířili jsme tuto problematiku a zařadili jsme zvláště stať na šeho odborníka v této oblasti. Zůstáváme u schematických kreseb, které se osvědčily.

Prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc., a spolupracovníci

Kniha 1.indb 14Kniha 1.indb 14 20.12.2006 15:34:2920.12.2006 15:34:29


Úvod do problematiky – všeobecná pravidla 15

1 Úvod do problematiky – všeobecná pravidla

(Prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc.)

1.1 Historický úvod Porodnické operace patří nepochybně mezi nejstarší na světě. Vědecké porodnictví se vyvinulo v 18. století syntézou antického empirického odkazu, anatomických a fyzio logických poznatků, mechanistické fyziky a chirurgické praxe v ústavech, kde byly porody koncentrovány. Evropské porodnictví bylo dlouho v rukou pupkořezných, teoreticky nevzdělaných porodních bab. V tehdejší době bylo lékařství oddělené od ranhojičství. Ranhojiči-chirurgové získávali množství cenných poznatků především z válečné traumatologie. Byli voláni k případům beznadějným, zanedbaným, kde se porod nenávratně zastavil, kde jim nezbývalo nic než zmenšující operace, známé z antického starověku. Jejich řemeslná dovednost zkracovala utrpení žen a v řadě případů byla záchranou jejich života. Nejvzdělanější z nich si postupně osvojovali tehdejší vědecké poznatky. Nejprve jako organ organorum slouží ruka chirurga. Byly oživeny operace jako obrat a extrakce, současně byly postupně odhalovány zákonitosti porodního mechanizmu, který dodnes tvoří pilíř fyziologického porodnictví i vaginální porodnické operativy. Do konce 17. století spadá objev porodnických kleští, jejich rozvoj do 18. století. Vývoj oboru byl ovlivněn i postupným zdokonalováním lékařských nástrojů. Císařský řez, známý od starověku, měl limity v neznalostech anestezie, mikrobiologie a řešení velkých krevních ztrát [18, 42, 51, 32].

Tento mužský vpád do oblasti, která tvořila secreta mulierum, byl doprovázen roz

vojem porodnické operativní techniky. Porodník v té době jakoby chtěl ukázat svoji převahu nad porodními bábami tím, že ovládá výkony ženám nedostupné. Vznikaly porodnické školy preferující operativu, jakou představoval třeba Osiander, a konzervativní, jako byl Boer. Tento spor trvá do dnešních dnů [1, 15, 57]. Do povolání, která byla doménou žen, vstupuje muž. Nejde o pohlaví, jedná se o znalosti anatomické, fyziologické a matematicko-fyzikální. Hippokratovsko-galénovská medicína se přetváří pod vlivem oživlé anatomie, vivisekce – fyziologie, embryologie, patologické anatomie. V porodnictví je postupně odhalován porodní mechanizmus, věda tam vstupuje jako aplikovaná antropometrie, což zpětně ovlivňuje vývoj nejrůznějších porodnických nástrojů přizpůsobovaných pánvi, tělu plo du a lidské ruce.

Porody, které se koncentrují v ústavech typu Hôtel Dieu, jsou vědecky především

morfologicky analyzovány, studovány, z ranhojičů a chirurgů se vydělují první porodníci. Ke konci 18. století porodnictví proniká i do studia lékařského, nastává žá

doucí syntéza medicíny a ranhojičství-chirurgie. Rozvoj porodnictví byl a je ovlivňo

ván především přeléváním poznatků okolních přírodovědných oborů: kromě anatomie,

embryologie, fyziologie, chemie a newtonovské optiky připomeňme v 19. století objev

elektromagnetické indukce, mikrobiologie, rentgenových paprsků, radioaktivity, ve

20. století pak biochemie, hormonů, vitaminů, antibiotik, ultrazvuku, magnetické re

zonance, laseru atd. Tyto základní objevy neučinili lékaři. Byla-li ještě v 19. století mezi medicínou a přírodovědnými obory bariéra, v současnosti je již studující medicíny

Kniha 1.indb 15Kniha 1.indb 15 20.12.2006 15:34:2920.12.2006 15:34:29

+


16 Porodnické operace

vtahován do problematiky molekulární genetiky, farmakologie působků, fyziky elementárních částic, systémové analýzy ap.

Tyto poznatky mění indikace k operacím, zabezpečují preoperační, peroperační a postoperační péči, vlastní techniku však příliš neovlivňují. Proto v této oblasti pokorně saháme k bohatému odkazu našich předků. Literatura pojednávající o porodnických operacích má obrovský, nepřeberný rozsah, v této publikaci se opíráme o klíčové publikace. Nejlepší monografie Kilianova z roku 1849 udává již na 1100 citací, především francouzských, německých, anglických a holandských [32]. Na tento fond klasického porodnictví navazuje z českých autorů především Rubeška, Pawlik, z nich čerpá Piťha, Ostrčil, Jerie, Klaus, Trapl, Saidl a další [60, 61, 51, 48, 28, 66, 62, 33, 34]. V této publikaci se vědomě hlásím k této tradici. V mé práci mě nejvíce ovlivnila Kladenská škola Chmelík – Toman, na klinice pak Lukáš a Blekta.

Soudobý porodník je na víc vyzbrojen teoretickými poznatky genetickými, fyziologickými, v porodnictví a zejména při operacích není však myslitelné myšlení odtržené od makro-, mikrostuktur a biomechaniky. Porodní objekt, porodní cesty a porodní síly zůstávají stálým pilířem nejen porodnictví fyziologického, ale i operativního. Porodnictví není rigidním uzavřeným systémem. Nové v porodnictví se vytváří se zběsilostí Edisona, o tom, co z nového přežije, rozhoduje klinická empirie. Praktické výsledky jsou selekčním mostem, který stvrzuje dosažené, prověřené a klade otázky, které je třeba v budoucnu řešit.

Frekvence různých porodnických operací kolísá v průběhu staletí. Až do poloviny 20. století se početně vyskytovaly neobyčejně rozpracované operace zmenšující, které ke konci století v rozvinutých zemích téměř vymizely. Protože v primitivních podmínkách rozvojových zemí mají stále byť i omezenou platnost, zařazujeme jejich popis nejen z důvodů historických. I dnes musí porodník postupovat ne podle toho, co je optimální v rozvinutých zemích, ale co je v jiných podmínkách vůbec možné. Slepou větev operací představovaly operace na symfýze, které v Evropě mizí, ale jinde se dosud udržují a mají své omezené oprávnění. Mezi operacemi hrál velkou roli v 17.–19. století znovu objevený obrat a extrakce pánevního konce v různých modifikacích, dnes určitou renesanci prožívá obrat zevními hmaty. V 18. století nastupuje forceps, který se udržuje v různé míře doposud. Vakuumextrakce, v principu odhalená v 19. století Simpsonem, se rozšiřuje jako užitečná metoda od poloviny 20. století. Frekvence operací kolísá podle zvyklostí porodnických škol, podle eru dice lékařů, u jednotlivců v průběhu lidského věku, vlivem osobní zkušenosti, vývoje oboru a prostředí.

Na přelomu 19. a 20. století s objevem vitaminu D a účinné terapie postupně mizí rhachitis, a tím nastal i posun v indikacích císařského řezu. Postupně se redukuje tehdejší hlavní problematika porodnická, kterou bylo řešení kefalopelvického nepoměru [72]. Kleště jako nástroj zesilující slabé kontrakce, neb nahrazující kontrakce chybějící, jsou doplněné „kleštěmi ve stříkačce“, což představoval původně pituitrin – dnes oxytocin. V polovině 20. století je teoreticky vyřešen mechanizmus porodního traumatizmu, pozornost se pak orientuje na problematiku hypoxie plodu, zavedením monitorování postupně ubývá dříve časté „prošustrování ozev“, přibylo zbytečné operování. Zavedením narkózy, sterilního operování, antibiotik a transfuze se operace staly mnohem bezpečnější, takže se rozšířily indikace ze strany plodu.

Neonatologie svými výsledky především v péči o nedonošené v pravém slova smyslu kryje porodníkům záda. Porodnictví prožilo revoluční přeměnu i vlivem ultrazvukových zobrazovacích metod, které umožňují detekci takových stavů, jako

Kniha 1.indb 16Kniha 1.indb 16 20.12.2006 15:34:3020.12.2006 15:34:30


Úvod do problematiky – všeobecná pravidla 17

je GEU, placenta praevia, předčasné odlučování lůžka, vývojové vady plodu, jako je hydrocefalus, anencefalus, m. Down, hydrops fetus universalis atd. Tyto metody dovolily bezpečně odebírat amniovou tekutinu, chorion, pupečníkovou krev, provádět intrauterinní transfuze a další metody, které sice z širšího hlediska do porodnického operování patří, ale vytvářejí zcela speciální skupinu, kterou do této publikace nezahrnujeme.

Nelze říci, že by vlivem prevence a zásahů v ekosystému nastal úbytek patologických situací. Porodnické lability mají hluboké biologické kořeny: složitý přenos kyslíku z atmosféry až do plodu, vzpřímená poloha člověka, kefalopelvický pístový fenomén, relace děložních kontrakcí a prokrvení, existence mikroorganizmů etc. [17].

V megaelementárních, dynamicko-viskózních, průtokových, antientropických, polootevřených systémech existuje permanentně labilita, regulace se děje vesměs malou chybou. Porodník má být v těchto každodennostech labilit bezchybným prognostikem, což na něj klade velký psychický nápor. Společnost s chybami nepočítá, při jakémkoliv porušení integrity matky a plodu se hodnotí, zda příhoda byla neodvratitelná, zda se porodník nedopustil chyby nebo opomenutí v prevenci, diagnostice či terapii. Hodnoceno ex post, lze namnoze velmi snadno nejrůznější opominutí nalézt [71]. V naší publikaci se snažíme pro takové ošemetné situace poskytnout racionální návody lege artis.

Proti mínění, že je třeba v lékařství vždy postupovat individuálně, jsem toho mínění, že takové postupy jsou možné při obrovských životních zkušenostech v úzké specializaci, za situace, kdy je dostatek času vše v klidu rozmýšlet a analyzovat. To však je v porodnictví namnoze omezeno. Proto je třeba vybavit lékaře vhodnými stereo typy dovolujícími řešit nejběžnější situace spolehlivě a dobře i pro chvíle, kdy je indisponován. Porodnická operace není mimořádným uměleckým výkonem, je třeba ji provést lege artis za všech okolností.

Nakonec je každý porod nějak odlišný, v něčem vždy nový, zajímavý, vždy se v něčem musí řešit individuálně, ale to lze činit jedině na bázi obecné spolehlivé základny.

V dokumentaci porodů z Gynekologicko-porodnické kliniky VFN, 1. lékařské fakulty UK v Praze, od ledna 2002 do května 2003 proběhlo na 1. sále 2281 porodů.

Nejčastější porodnickou operací byla epiziotomie prováděná u 1298 porodů, tj. 56,9 %, sectio caesarea při 468 porodech, tj. 20,5 %, forceps u 29 rodiček činí jen 1,27 %, vakuumextrakce u 2 rodiček – 0,13 %. Poloha koncem pánevním se vyskytla u 112 rodiček, tj. 4,9 %, z toho jen u 26 z nich – tj. u 23,2 % – byl porod koncem pánevním veden vaginálně, kde byla namnoze užita poloviční extrakce. Revize dutiny děložní byla provedena u 112 rodiček – 4,9 %, z toho u 25 – 22,3 % – se jednalo o kontroly po předchozí sectio, u 32 žen – 28,9 % – navazovala revize na lysis manualis placentae. Jak jsme již uvedli, k některým výkonům se začínající lékař dostává velmi vzácně i v ústavech s velkými počty porodů. Nikdo z porodníků nežije tak dlouho, aby osobně zažil všechny anomálie. Existují případy mimořádné, vzácné, raritní a tam je třeba spolehnout se na znalosti literární.

Nedostatek zkušenosti se projevuje snahou vyhnout se obtížím neznámého a velká část komplikací hrozících či nastalých se řeší císařskými řezy. Nejpřísnější indikace operační, které zastával Kilian, se liberalizují, namnoze podřizují přáním či tlaku rodičky a jejího okolí, což často vede k voluntaristickému opouštění lékařských zásad (viz Sectio caesarea). Porodnické operace nejsou bez rizika, u případů forenzních

Kniha 1.indb 17Kniha 1.indb 17 20.12.2006 15:34:3020.12.2006 15:34:30


18 Porodnické operace

se objevuje obrácená stránka takového počínání, kdy při komplikacích může žalující strana indikace zpochybnit [71]. Před každou porodnickou operací je třeba získat podepsaný informovaný souhlas. Pokud to zdravotní stav rodičky a urgence neumožňují, zvláště tuto okolnost zapíšeme. 1.2 Porodnická chirurgie Jméno chirurgie pochází z toho, že užívá jako léčebný prostředek lidské ruce (cheir – ruka, ergon – dílo, práce), operatio značí latinsky práci, výkon, dílo. Pro porodníka je ruka organ organorum. Porodnictví již dávno nelze charakterizovat jen jako odvětví chirurgie, z které se původně vyvinulo. Vyžaduje dnes erudici internistickou, farmakologickou, přesto je činnost ruky nenahraditelná a proniká každodenností. Je málo lékařských oborů, kde je třeba tak dobrého hmatu, hmatové prostorové představivosti, které v porodnictví představuje doslova „hmatový kamenořez“. Při každodenním pohodlném využívání objektivních ultrazvukových metod ustupuje klasické vyšetřování zdánlivě do pozadí, ale právě operativní praxe nutí srovnávat vjemy optické s palpačními a hmat systematicky pěstovat. Ruka, která je v kontaktu s břichem, vyšetřuje vaginálně a provádí operace, musí být jemná, citlivá. Porodník nemá vykonávat hrubé manuální práce, lékařky mají mít nehty profesionálně upravené. Ru ce a prsty při práci osvobodíme od prstenů a jiných cingrlátek. Stejně jako houslista i operatér využívá každé příležitosti k cvičení a udržování manuální dovednosti, což mu umožňuje každodenní práce na porodním sále. Pokud se tomu lékař vyhýbá, je to na kvalitě jeho práce vidět.

Porodnické operace jsou, jak bylo již řečeno, sui generis, nelze je plně nahradit erudicí v operativě gynekologické. Je třeba na sobě systematicky sledovat zpětněvazebné pochody, zejména účinek působení ruky na rodičce, abychom nevyvolávali bolestivé podněty.

V procesu výuky se začínající lékař oprošťuje při operování od zbytečných parazitních pohybů. Je to uchopování tkáně na několikrát, místo řezání – žižlání, používání nevhodného nástroje, kterým nelze výkon provést, například krátkého jehelce namísto dlouhého, časové prodlevy mezi sušením operačního pole a další preparací atd. Pokud vznikne dyscheirie (nešikovnost) u operatéra do té doby úspěšného, může se jednat o nastoupivší vadu zraku, neurotizaci, exhausci, konflikty psychické. Chyby se kumulují zejména u mimořádných případů, které se vymykají běžné zkušenosti a stereotypům. Od nahodilých selhání dlužno odlišit „volšové ruce“, kde jsou takové příhody přítomné u operujícího trvale. Svoji manuální dovednost povětšinou poznají již studující medicíny a podle toho volí svoji specializaci. Někdy je třeba vyvodit nut né závěry až po promoci. 1.3 Předoperační vyšetření V porodnictví neustále řešíme základní otázku: Čím by mohla být rodička nebezpečná sobě a plodu?

Kniha 1.indb 18Kniha 1.indb 18 20.12.2006 15:34:3020.12.2006 15:34:30




       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2019 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist