načítání...


menu
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Plastická a rekonstrukční chirurgie – Ladislav Bařinka

Plastická a rekonstrukční chirurgie

Elektronická kniha: Plastická a rekonstrukční chirurgie
Autor: Ladislav Bařinka

– Výpravná kniha oslavuje úspěchy šedesáti let působení profesora Bařinky na poli plastické a rekonstrukční chirurgie. Na bezmála osmi stech stranách prezentuje dlouholeté zkušenosti brněnské plastické školy, na jejímž formování se autor ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  978
+
-
32,6
bo za nákup

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Masarykova univerzita
Dostupné formáty
ke stažení:
PDF
Upozornění: většina e-knih je zabezpečena proti tisku a kopírování
Médium: e-book
Rok vydání: 2016
Počet stran: 808
Rozměr: 31 cm
Úprava: x, 796 stran: ilustrace (převážně barevné), portréty
Vydání: Vydání první
Skupina třídění: Ortopedie. Chirurgie. Oftalmologie
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
ISBN: 978-80-210-7338-8
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Výpravná kniha oslavuje úspěchy šedesáti let působení profesora Bařinky na poli plastické a rekonstrukční chirurgie. Na bezmála osmi stech stranách prezentuje dlouholeté zkušenosti brněnské plastické školy, na jejímž formování se autor zásadně podílel. Hlavním pilířem publikace je obrovské množství velmi pečlivě dokumentovaných kazuistik pacientů, které zaujímají prakticky celý rozsah oboru plastické chirurgie. Kniha je rozdělena do jedenácti kapitol podle jednotlivých oblastí zájmu oboru a ve vymezených tématech (rekonstrukce boltce, lymfedém končetin aj.) významně prohlubuje odborné znalosti čtenářů. Jedná se o největší monografii v oboru plastické chirurgie, která dosud byla u nás vydána. V roce 2016 získala kniha Cenu Josefa Hlávky za vědeckou literaturu.

Předmětná hesla
Zařazeno v kategoriích
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

PLASTICKÁ

A REKONSTRUKČNÍ

CHIRURGIE

Ladislav Bařinka



PLASTICKÁ A REKONSTRUKČNÍ CHIRURGIE

Ladislav Bařinka

MASARyKovA UnIvERzITA

BRno 2016

Recenzovali:

MUDr. Zdeněk Dvořák, Ph.D.

prof. MUDr. Jiří Veselý, CSc.

© 2016 Masarykova univerzita

© 2016 Ladislav Bařinka

© 2016 Photos: archiv autora a Kliniky plastické chirurgie

ISBN 978-80-210-7338-8

ISBN 978-80-210-8319-6 (online : pdf)

Obsah V

I. Předmluva a historické poznámky 1 II. Hlava a krční plochy 7 II.1 Dělení válcových laloků 9 II.2 Netubulizované přímé lalokové přenosy 10

II.2.1 Lalokové plastiky 10

II.2.2 Užití Crawfordova laloku na dolních končetinách 12

II.2.3 Přímé lalokové přenosy 13

II.2.4 Válcové lalokové přenosy 17 II.3 Histologická struktura kůže 17 II.4 Anatomie tváře a obličeje 20

II.4.1 Svalstvo obličeje 21

II.4.2 Inervace obličeje 22

II.4.3 Krevní cévy kůže 24

II.4.4 Štěpení kůže 26 II.5 Kožní štěpené transplantáty 27 II.6 Operační postupy na čele 33

II.6.1 Poranění měkkých tkání hlavy a čelní krajiny 33

II.6.2 Poranění tvrdých tkání lebky a čela 37

II.6.3 Syndromy spojené s úbytkem nebo narušeným vývojem tkání obličeje 39

II.6.4 Obnova tvrdých a měkkých pokrývek hlavy 43 II.7 Skalpace hlavy 47

II.7.1 Skalpace vlasaté kůže hlavy, čela s horními víčky a části krční krajiny 47

II.7.2 Chirurgické postupy u skalpovaných pacientů 53 II.8 Vzácné vrozené vady obličeje 56 II.9 Obličejová rekonstrukce 63

II.9.1 Čerstvá poranění nosu a jejich léčení 63

II.9.2 Ca nosu, rtu, obličeje 85

II.9.3 Schémata nosních operací 106

II.9.4 Maligní nádory v obličeji 109

II.9.5 Ca orální krajiny 112

II.9.6 Patrové defekty 126

II.9.7 Ca obličeje a rekonstrukce 128

II.9.8 Perfuze při Ca labii (facie) 137

II.9.9 Rekonstrukce víček a obočí po excizích (parafinomů) 144

II.9.10 Tvářové úrazy – nos, obličej, rty 150 II.10 Hemiatrofie obličeje 164 II.11 Morbus Recklinghausen 171 II.12 Esofagostoma 175 II.13 Morbus Madelung 187 II.14 Operace sec. Blaskowitz víček 190 II.15 Náhradní operace při obrně lícního nervu 192 II.16 Ankylózy čelistního kloubu 207 II.17 Úvaha pro budoucnost (deliberatio pro futuro) 209 II.18 Prameny 210 VI Obsah III. Rekonstrukce boltce 211 III.1 Úvod do problematiky 213 III.2 Embryologické, anatomické a antropometrické poznámky 216

III.2.1 Embyologické poznámky 216

III.2.2 Anatomické poznámky 219

III.2.3 Antropometrické poznámky 221

III.2.4 Věková indikace k náhradám boltce 223 III.3 Principy nové rekonstrukční metody boltce 224 III.4 Jednotlivé skupiny defektů 227

III.4.1 Totální poúrazové defekty 227

III.4.2 Částečné poúrazové defekty 248

III.4.3 Náhrady celého boltce u vrozených vad 264

III.4.4 Některé částečné náhrady u vrozených vad 265

III.4.5 Užití krčního duplikovaného lalůčku 265

III.4.6 Rekonstrukce boltců s trepanací zvukovodu 266

III.4.7 Některé všeobecné zásady a poznatky 266 III.5 Rekonstrukce boltce u vrozených vad s atrezií zvukovodu 272 III.6 Retro-pohledy k prezentaci nové metody 285 III.7 Prameny 286 IV. Chirurgie rozštěpů rtu, patra a obličeje 287 IV.1 Typické orofaciální rozštěpy 289

IV.1.1 Embryonální vývoj kraniofaciální oblasti člověka

(zpracováno podle MUDr. M. Tolarové, DrSc.) 290

IV.1.2 Incidence typických orofaciálních rozštěpů 292

IV.1.3 Zamyšlení nad vývojem obličejové chirurgie 292

IV.1.4 Rozštěp patra 294

IV.1.5 Submukózní rozštěp patra 297

IV.1.6 Chirurgická léčení rozštěpových vad 298

IV.1.7 Celkový oboustranný rozštěp 298 IV.2 Vzácné vývojové vady u rozštěpů 298 IV.3 Extrémní případy rozštěpových vad a jejich léčení 308

IV.3.1 Rozštěpy atypické 308

IV.3.2 Etiologie 309

IV.3.3 Vzácné vývojové vady 311

IV.3.4 Druhotné korektivní operace po suturách rtu u rozštěpových pacientů 314 IV.4 Autoři metod rozštěpů rtu 318 IV.5 Užití tubulizovaného laloku k uzávěru defektů patra 320 IV.6 Operace jednostranných rozštěpů (sec. Bařinka) 322

IV.6.1 Modifikace vomerového lalůčku při uzávěru spodiny nosní u celkových rozštěpů 324

IV.6.2 Chirurgické léčení jednostranných rozštěpů rtu metodou sec. Bařinka 325

IV.6.3 Různé typy jednostranných rozštěpových vad podle klinického dělení 336 IV.7 Časné operace celkových rozštěpů jednodobě (metoda sec. Malek–Podlaha) 336

IV.7.1 Retropohled 346 IV.8 Kompletní léčba orofaciálních rozštěpů (souhrn) 347

IV.8.1 Úvod 347

Obsah VII

IV.8.2 Období dočasného chrupu 347

IV.8.3 Období smíšeného chrupu 348

IV.8.4 Období stálého chrupu 349

IV.8.5 Závěr 349 IV.9 Prameny 350 V. Chirurgie kýly a prsou 351 V.1 Herniologie 353

V.1.1 Hernie, defekty a deformace břišní stěny v plasticko-chirurgických postupech 356 V.2 Prsa (mammae) 373

V.2.1 Parafinomy prsou 373

V.2.2 Plastické metody v chirurgickém řešení dysplazie ženského prsu 382

V.2.3 Hydrofilní gel 386

V.2.4 Poznámky k chirurgickému řešení dysplazie ženského prsu 388

V.2.5 Koriotukový mammární implantát 388 V.3 Retrospektivní zamyšlení – retroreminiscence 406 V.4 Poznámka k současnosti (vstup do roku 2012) 407 V.5 Prameny 407 VI. Urogenitální problematika 411 VI.1 Úvod do problematiky 413 VI.2 Fimóza a parafimóza 413 VI.3 Induratio penis plastica 416

VI.3.1 Hypospadia 420 VI.4 Extrofie močového měchýře 428 VI.5 Vrozené atrézie řiti (anus) a konečníku (rectum) 442 VI.6 Mužský pseudohermafroditismus 443

VI.6.1 Psychologické vyšetření 447

VI.6.2 Poznámky 447 VI.7 Syndrom úplné testikulární feminizace (Morrisův syndrom) 447 VI.8 Etiologie poruch sexuálního vývoje 450

VI.8.1 Léčení 450

VI.8.2 Plastická úprava zevního genitálu u adrenogenitálního syndromu 450

VI.8.3 Pravý hermafroditismus s negativním sex-chromatinem a idiogramem 46/XY 460

VI.8.4 Kraurosis vulvae 464

VI.8.5 Vulvektomie a Z-plastika 464

VI.8.6 Mechanismus a rozsah úrazu zevního genitálu 466 VI.9 Prameny 469 VII. Horní končetina 471 VII.1 Funkční a chirurgická anatomie ruky 473 VII.2 Problémy rekonstrukční chirurgie ruky 475 VIII Obsah VII.3 Dupuytrenova kontraktura 476 VII.4 Kamptodaktylie (campilodactylie) 483 VII.5 Diferenciální diagnóza kamptodaktylie a Dupuytrenovy kontraktury 486

VII.5.1 Konzervativní léčba Višněvského pažními blokádami 487

VII.5.2 Blokády podle Višněvského 490 VII.6 Nová konzervativní léčba poraněného úponu dorzální aponeurózy 490 VII.7 Poranění šlach ruky 496

VII.7.1 Primární šlachové náhrady 503

VII.7.2 Zkušenosti plastického chirurga s primárními a sekundárními reparacemi nervů poraněné

ruky a předloktí 507

VII.8 Chirurgické metody malých ztrátových poranění 508 VII.9 Umělé kloubní náhrady 514 VII.10 Chirurgické léčení revmatické ruky 518 VII.11 Těžká poranění ruky 521

VII.11.1 Fracturae supracondylicae humeri – suprakondylické zlomeniny pažní kosti 526

VII.11.2 Kontraktury svalového původu horní končetiny jako následek cévního poškození 526

VII.11.3 Rukavicové skalpace rukou 546 VII.12 Transpozice a policizace prstů při ztrátě palce 547 VII.13 Vrozené vady rukou 558

VII.13.1 Rozdělení vrozených vad 558

VII.13.2 Rozdělení vrozených vad ruky 565

VII.13.3 Vrozené nádory ruky 571 VII.14 Náhrada loketních kloubů po ankylóze úrazem, congenit 578 VII.15 Řešení traumatických ztrát obou rukou v zápěstí 585 VII.16 Prameny 597 VIII. Lymfedém končetin 599 VIII.1 Úvod do problematiky 601

VIII.1.1 Lymfedém – koncepce a strategie léčby (podle prof. Bendy) 601 VIII.2 Anatomie a topografie 602

VIII.2.1 Anatomie mízního systému 602 VIII.3 Některé poznámky k patofyziologii mízního oběhu 603 VIII.4 Rozdělení lymfedémů dolních končetin 605 VIII.5 Způsob vyšetření a diagnostika lymfedému 606

VIII.5.1 Diferenciální diagnostika lymfedému a lymfografické vyšetření 606

VIII.5.2 Způsoby léčení lymfedémů a jejich prognóza 606 VIII.6 Radikální operační léčba 607 VIII.7 Užití superdermatomu a traumacelu

(vstřebatelná hemostiptická oxycelulóza) 610

VIII.8 Thompsonova operace lymfedémů 620 VIII.9 Radikální chirurgická léčba lymfedémů odloženým postupem 625

VIII.9.1 Dolní končetiny 625

VIII.9.2 Horní končetiny 626

Obsah IX

VIII.9.3 Předoperační úvaha chirurga a anesteziologa 626

VIII.9.4 Laboratorní výzkumy kožních transplantátů 629

VIII.9.5 Odložená operace při léčení lymfedémů dolních končetin 629

VIII.9.6 Některé poznatky o životnosti kožních transplantátů 630 VIII.10 Radikální operace lymfedémů u dětí 638

VIII.10.1 Hodnocení jednodobých radikálních operací u adolescentů s časovým odstupem 639 VIII.11 Lymfovenózní anastomóza mikrochirurgickou technikou 651

VIII.11.1 Problematika syndromu Klippel-Trenaunay-Weber 658 VIII.12 Prameny 673 IX. Replantace horních a dolních končetin a jejich částí

mikrochirurgickou technikou 677

IX.1 Historie replantační problematiky na končetinách 679

IX.1.1 Mikroneurochirurgie 679 IX.2 Úvod 680 IX.3 Definice amputace a revaskularizace, nomenklatura 681 IX.4 Indikace k replantaci 681 IX.5 Rozdělení amputací na ruce 682 IX.6 Technika šití v mikrocévní chirurgii 684

IX.6.1 Naše chirurgické zkušenosti se sekundárními reparacemi poraněných nervů ruky a předloktí

s použitím mikrochirurgické techniky 684

IX.6.2 Vlastní technika šití v mikrocévní chirurgii 686 IX.7 Rekonstrukční operace na končetinách po replantaci 688

IX.7.1 Poranění nervů ruky 688 IX.8 Závěr teoretické přípravy k replantacím 690

IX.8.1 Desatero pro lékaře odesílajícího pacienta do replantačního centra se ztrátovým

poraněním končetin 690

IX.9 Praktické poznatky v postupech replantací 691 IX.10 Rozsáhlejší amputace od zápěstí proximálně 710 IX.11 Traumatická amputace nad loketním kloubem 713 IX.12 Traumatická amputace v collum chirurgicum 723 IX.13 Traumatická amputace obou nohou 724 IX.14 Volné cévní tkáňové přenosy 728 IX.15 Prameny 729 X. Maligní melanomy a tumory 731 X.1 Maligní melanom – patologie 733

X.1.1 Transluminiscenční technika (dermatoskopie) 734

X.1.2 Bude nový lék na maligní melanom? 735

X.1.3 Jakou taktiku a strategii by měl dodržovat plastický chirurg při léčení

maligního melanomu? 735


X Obsah

X.1.4 Klinické podezření na výskyt 736

X.1.5 Léčebné možnosti 737

X.1.6 Prognóza léčení MM 738

X.1.7 Klinický obraz různých typů, velikostí a zabarvení kožních lézí na těle 743 X.2 Etiologie a kliniky keloidů a hypertrofických jizev 750

X.2.1 Faktory ovlivňující vznik keloidů a hypertrofických jizev 751

X.2.2 Léčení keloidů triamcinolon-acetonidem 753 X.3 Pigmentové névy kožního systému 753

X.3.1 Závěrečná kapitola k perspektivnímu zamyšlení 763 X.4 Benigní nádory obličeje 765

X.4.1 Hemangiomy faciei 765

X.4.2 Nádory periferního nervstva 772

X.4.3 Kavernózní hemangiomy horních a dolních končetin 776 X.5 Prameny 779 XI. Transsexualismus 781 XI.1 Transsexualismus a jeho chirurgická léčba 783

XI.1.1 Transsexualismus a jeho chirurgická léčba 784

XI.1.2 Chirurgická přeměna male-to-female 785

XI.1.3 Chirurgická přeměna female-to-male 785 XI.2 Prameny 786 XII. Závěr a poděkování 787 XIII. Rejstřík 791

Kapitola I.

Předmluva

a historické poznámky

Kapitola I.: Předmluva a historické poznámky 3

Předmluva Předkládaná publikace má sloužit pro orientaci plastickému chirurgovi a současně by se měla stát jeho průvodcem v každodenní odborné činnosti. Četná barevná dokumentace by měla být jakýmsi majákem v operačních postupech a v časových rozmezích. Fotodokumentace se stává dominujícím objektivním dokumentem v celém léčebném procesu a posléze jediným pravdivým dokladem v publikační prezentaci, která více než slovy vypoví o menší nebo větší tvůrčí představivosti plastického chirurga.

V prezentované publikaci jsou soustředěny zkuše

nosti a taktické postupy s nejaktuálnějšími poznatky a postřehy z autorova šedesátiletého aktivního působení v oboru plastické a rekonstrukční chirurgie. Chorobné procesy, úrazové a vrozené deformace jsou zařazeny do příslušných kapitol podle jednotlivých orgánů a topografických oblastí lidského těla. Je všeobecně známo, že věkové rozpětí pacientů v léčebném programu je neomezené, sahá od kojeneckého údobí až do nejvyšších věkových stadií. Nabízí se zde široká škála indikačních postupů, zejména u dětských pacientů s vrozenými vadami a u dospělých a nejstarších s poúrazovými stavy s nejrůznějšími maligními procesy.

Autor by rád předeslal, že publikace zdaleka nevy

čerpává veškerou problematiku ve své odborné náplni, Obr. 1. Začátky plastické chirurgie na Moravě v roce 1948/49.

Obr. 2. František Burian, profesor plastické chirurgie (1881–1965).

V roce 1929 habilitoval z patologie a nemocí chirurgických, v roce

1937 byl jmenován mimořádným profesorem estetické chirurgie

(přejmenováno na plastickou chirurgii) a přednostou Ústavu plastické

chirurgie. V roce 1948 se stal řádným profesorem, v roce 1955

akademikem a ředitelem Laboratoře plastické chirurgie. Jako jediný

uplatňoval rekonstrukční postupy na celém těle. Je považován za

zakladatele československé plastické chirurgie a uctíván i v zahraničí.

Plastická chirurgie byla jeho zásluhou u nás uznána za samostatný obor

jako první na světě.

Obr. 3. Václav Karfík, profesor plastické chirurgie (1904–1981).

V roce 1948 habilitoval z plastické chirurgie, venia legendi byla roku

1949 přenesena na Masarykovu univerzitu, kde od téhož roku působil

jako ředitel Státního ústavu pro plastickou chirurgii. V roce 1959 byl

jmenován mimořádným profesorem plastické chirurgie a přednostou

kliniky plastické chirurgie v Brně. V letech 1963–1971 vedl pražskou

kliniku plastické chirurgie. Řádnou profesuru získal v roce 1966. Byl

žákem akademika Buriana, zasloužil se o prosazení plastické chirurgie

jako samostatného oboru. Má zásluhu na zásadní změně v přístupu

k léčbě popálenin. Z vědeckých prací je pozoruhodná zejména jeho

monografie o Dupuytrenově kontraktuře. Kapitola I.: Předmluva a historické poznámky

Obr. 5. Audiovizuální centrum.

Obr. 6. Operační sál s disperzní klimatizací.

Obr. 7. Prof. MUDr. Ladislav Bařinka, DrSc.

ale může být inspirující v rozvoji tohoto chirurgického oboru, například v rozštěpové problematice, kde jsou stále nevyřešena různá dilemata, a stejně tak některé zásady v tkáňových přenosech nebo léčení lymfedémů končetin atd. Snahou bylo také sjednocení diagnostických formulací, které jsou v knize doplňovány obrazovou a schematickou dokumentací. Záměrem autora je snížit utrpení pacienta na minimum, např. tím, že se snaží posunout odbornost nejen k dokonalejším indikačním závěrům v plasticko-chirurgickém léčení.

Abychom získali ucelený obraz rozvoje plastické

chirurgie v historickém kontextu a vývoji, připomeneme některé léčebné zákroky již z konce 19. století, stejně jako prvky rozvoje techniky transplantační chirurgie, které se podílely na jejím vzniku a později se stávají organickou součástí a náplní již přesně definovaného oboru plastické chirurgie. Mnohá jména slavných chirurgů minulého století znamenají dodnes určitý druh chirurgického výkonu, jako „zatýršování“, „zabraunování“, „udělat morestina“ atp. První práce publikované Reverdinem, Thierschem, Wolfem se staly základními součástmi výkonů začínajících průkopníků v plastické chirurgii na přelomu 19. a 20. století, jako byli Dieffenbach, Jalaquier, Morestin, Langenbeck a mnoho dalších. Posléze další jména v první polovině 20. století přinášejí ucelenější představu o chirurgické specializaci, která byla definována jako plastická chirurgie. V této době již můžeme být hrdi na našeho zakladatele moderní plastické chirurgie prof. Františka Buriana, který se stává osobností nejen evropskou, ale i světovou. Po prostudování jeho publikace z roku 1929 O moderní plastické chirurgii a jejích úkolech jsem pochopil, že jeho počáteční zkušenosti byly propojeny s důsledky válečných poranění, která autenticky prožíval v průběhu balkánské války a na ni navazující první války světové.

Prof. Burian byl zakladatelem plastické chirurgie

v Československu, byl první, kdo si uvědomoval povinnost shromažďovat poznatky, a to bohužel právě v období válečného utrpení v letech 1912/1913 až 1918, kdy působil v lazaretech jako chirurg. V té době se

před chirurgem Burianem otevírá veliký tvůrčí prostor,

jehož následky vytyčují odborný chirurgický směr.

V přeplněných rakouských lazaretech se tísní zohavení

vojáci, aby jim po válce vracel lidskou podobu, a tím

zmírnil jejich utrpení.

Do Brna – Králova Pole přichází roku 1948 první žák

prof. Buriana, docent Karfík, s dvacetiletou zkušenos

tí v plastické chirurgii, s posláním založit na Moravě Obr. 4. Sir Harold Gillies, profesor Oxfordské univerzity (vlevo) při návštěvě Kliniky plastické chirurgie v Brně v roce 1956 s prof. Karfíkem.

Kapitola I.: Předmluva a historické poznámky 5

doc. MUDr. F. Burian (časopis Praktický lékař č. 20, 1929):

„Moderní plastická chirurgie vyrostla za světové války

a po válce, kdy téměř na všecky národy dolehla nutnost

napravovati škody válkou způsobené. Ohromná zápla

va válečných poranění si vynutila utvoření zvláštních

stanic pro plastickou chirurgii, které se výborně uplat

nily. (...) Nezanikla tedy plastická chirurgie s válkou

ani s válečními poškozenci, naopak dočkala se dalšího

rozvoje. Namísto války nastoupil moderní život že

noucí se nebývalým tempem. Stroje a technické kata

strofy působí nemenší znetvořeniny nežli stroje váleč

né.“ Jaká podoba s burianovskou érou rozvoje se jeví

v konstatování novinového článku současnosti, že „zá

kroky jsou drahé a v USA je platí ministerstvo obrany,

protože má zájem na tom, aby se váleční veteráni, kteří

jsou postiženi v obličeji a na končetinách, vrátili do ži

vota“. Bude náš rozvoj platit naše ministerstvo zdravot

nictví, nebo obrany, třebaže nejsme ve válečném stavu

a je to tak drahé?

Historické poznámky

16. dubna 1913 donesl MUDr. Jan Navrátil na Magist

rát Králova Pole nákres na soukromý ústav pro ubytová

ní nemocných, tento byl za dva dny schválen. Ústav se

postupně stal prosperujícím soukromým chirurgickým

a gynekologickým sanatoriem. Od roku 1937 jej vedl

jeho nevlastní syn Milan Navrátil. Externě zde působil

prof. Havlásek a prof. Teyschl, jako pacienti zde pobý

vali mimo jiné hrabě Mitrovský nebo malíř Joža Úpr

ka. Po znárodnění v roce 1948 přichází do sanatoria

jako přednosta první asistent pražského prof. Buriana

MUDr. Václav Karfík. Tehdy začala přestavba na Jura

novu nemocnici, v níž vznikl Ústav plastické chirurgie

a tento byl uveden do provozu v roce 1949. V roce 1951

byl začleněn do Krajského ústavu národního zdraví

a v roce 1958 se stává detašovaným pracovištěm Fakult

ní nemocnice s poliklinikou U svaté Anny a současně

klinickým zařízením. Prof. MUDr. Václav Karfík, DrSc.,

zde působil do roku 1963. S kolegy vydal řadu vědec

kých prací a monografií, např. Chirurgické léčení popále

nin, Chirurgie poraněného obličeje a další.

V letech 1963–1984 vedl kliniku prof. MUDr. Vojtěch

Kubáček, DrSc. V letech 1978–1979 byl přistavěn am

bulantní trakt, neboť prostory k operativě, rehabilitaci

a výzkumné práci již nedostačovaly. Prof. Kubáček se

současně stává i rektorem Univerzity Jana Evangelisty

Purkyně v Brně. Bohatě s kolektivem publikuje, např.

Chirurgie ruky, výrazně podporuje rozvoj nové disci

plíny – mikrochirurgie. Za jeho působnosti byl v roce

1978 poprvé úspěšně v ČSSR replantován amputovaný

prst.

Na jeho místo nastupuje v roce 1984 prof. MUDr. La

dislav Bařinka, DrSc., který vedl kliniku do roku 1992.

Zkušenosti z roční stáže v Londýně a nejnovější operač

ní postupy následně zavádí do praxe. Byly to zejména první pracoviště – Státní ústav plastické chirurgie –, kde se stává ředitelem. Později, v roce 1958, bylo pracoviště zařazeno do univerzitního komplexu jako klinika a přednosta byl jmenován profesorem. Neporozumění a neznalost pracovní náplně a odborné problematiky plastické chirurgie byly občas v rozvoji našeho oboru překážkou. V povědomí veřejnosti šlo o jakýsi medicínský obor, který svým zaměřením náleží spíše do kosmetické nebo umělecké sféry medicínské aktivity. A přece plastická a rekonstrukční chirurgie je chirurgickým oborem par excellence. Na rozdíl od ostatních chirurgických oborů a specializací přistupuje k chirurgické deformaci nebo onemocnění tak, že usiluje vedle obnovy funkce i o současnou obnovu tvaru, s morálním imperativem Salus aegroti suprema lex a primum non nocere. Z tohoto postoje pak vyplývá kromě atraumatické operační techniky i odlišná operační metodika a volba odlišných prostředků – jako je laloková plastika, místní posun tkání a v neposlední řadě transpozice muskulocutánních laloků a volný přenos tkání na principu mikrochirurgické techniky – k dosažení náročných cílů.

Plastická chirurgie ve svém počínání nezná sche

matismus, odmítá typizované postupy a je jí také cizí ritus metody, neboť obecné musí vždy u každého nemocného individuálně uplatňovat tvůrčím způsobem. V současnosti je plastická a rekonstrukční chirurgie plně uznávanou chirurgickou disciplínou, která navázala a rozvinula s celou řadou chirurgických oborů plodnou spolupráci. Ta obohacuje nejenom plastickou chirurgii samotnou, ale především ty chirurgické obory, v nichž jsou uplatňovány její zkušenosti. Pracovní náplň plastické chirurgie se neustále rozrůstá, stává se náročnější jak v oblasti léčebně preventivní, tak v oblasti vědecko-výzkumné, kde se její činnost zejména zvýrazňuje. Léčení vrozených vývojových vad, chirurgie ruky, léčení popálenin a jejich následků, náprava poúrazových i vrozených deformací, léčení zhoubných nádorů zejména v obličeji a v neposlední řadě chirurgické léčení estetických vad zůstává stále pracovní náplní Kliniky plastické a rekonstrukční chirurgie.

Nelze opomenout světový rozvoj homogenních or

gánových přenosů rukou nebo obličejových segmentů. Zde můžeme připomenout odborníky z univerzitní nemocnice v Lyonu, kteří přišili ruku v rozsahu třetiny předloktí od dárce-sebevraha. Prvním člověkem na světě, kterému lékaři transplantovali pravou ruku, byl jistý Novozélanďan v roce 1984. První transplantace obličeje byla provedena roku 2005 Francouzce od jiné ženy, která se nacházela v klinické smrti. K transplantačním zkušenostem v poslední době přispěl i český plastický chirurg MUDr. Bohdan Pomahač, pocházející z Ostravy, který působí od r. 1996 v americkém Bostonu, kde se věnuje transplantacím poúrazových ztrát obličejů od vhodných dárců.

Závěrem bych chtěl pro zamyšlení ocitovat úvod

z článku O moderní plastické chirurgii a jejích úkolech z roku 1929, jehož autorem byl tehdy ještě Kapitola I.: Předmluva a historické poznámky operace lymfedémů, rozštěpů rtů, odstátých boltců, muskulokutanních lalokových plastik apod. V letech 1987–1989 byl nově vybudován operační sál pro mikrochirurgické výkony, jednotka intenzivní péče a audiovizuální centrum pro výuku stážistů.

Doc. MUDr. Jan Válka byl přednostou kliniky

do roku 1995. Za jeho působení bylo výtvarníkem pohádkově změněno dětské oddělení, lékařům kliniky bylo umožněno po pracovní době provozovat na pracovišti privátní praxi.

Od roku 1995 doposud vede Kliniku plastické a es

tetické chirurgie prof. MUDr. Jiří Veselý, CSc., za něhož se především rozvíjí replantační a rekonstrukční mikrochirurgie. Z ojedinělých replantací v roce 1982 se postupně stávala tato péče běžně dostupnou všem, u kterých došlo k amputaci některé části těla. Prof. Veselý, jako jeden z organizátorů a lektorů kurzů muskulokutánních a mikrochirurgických laloků byl tehdy zván v letech 1989–1997 do mnoha italských nemocnic k výuce mikrochirurgie a ukázkovým operacím Obr. 8. Budovy Kliniky plastické a estetické chirurgie, Berkova 34, Brno – Královo Pole.

a postupně získal kontakty visiting profesor na univer

zitách v Římě, Catanii, Perrugii a Miláně.

Od roku 1997 vychovalo pracoviště na Berkově 222

českých a 65 zahraničních stážistů, kteří se dlouho

době na klinice vzdělávali nejen v plastické chirurgii,

ale také mikrochirurgii. Je jedním ze dvou pracovišť

v České republice, která provádějí celé spektrum výko

nů včetně rozštěpů a mikrochirurgie, a to jak u dětí, tak

dospělých. Pracoviště slouží již 31 let nepřetržitý pro

voz pro replantační chirurgii.

V roce 2004 mělo pracoviště vytipovaného vhodné

ho pacienta pro transplantaci ruky, která byla týmově

připravována téměř dva roky také s prof. Lanzettou

z Milána a naším dr. Molitorem. Avšak pacient nako

nec z transplantačního programu ustoupil.

Úkol vytčený prof. Veselým v 90. letech, aby se mi

krochirurgie využívala interdisciplinárně, byl již dáv

no splněn. Klinika úzce spolupracuje nejen s klini

kami vlastní fakultní nemocnice, ale i mnoha dalšími

pracovišti.

Kapitola II.

Hlava a krční plochy

II.1 Dělení válcových laloků 9

II.2 Netubulizované přímé lalokové přenosy 10

II.3 Histologická struktura kůže 17

II.4 Anatomie tváře a obličeje 20

II.5 Kožní štěpené transplantáty 27

II.6 Operační postupy na čele 33

II.7 Skalpace hlavy 47

II.8 Vzácné vrozené vady obličeje 56

II.9 Obličejová rekonstrukce 63

II.10 Hemiatrofie obličeje 164

II.11 Morbus Recklinghausen 171

II.12 Esofagostoma 175

II.13 Morbus Madelung 187

II.14 Operace sec. Blaskowitz víček 190

II.15 Náhradní operace při obrně lícního nervu 192

II.16 Ankylózy čelistního kloubu 207

II.17 Úvaha pro budoucnost (deliberatio pro futuro) 209

II.18 Prameny 210

II.1 Dělení válcových laloků 9

II.1 Dělení válcových laloků Značné zkušenosti a rozvoj lalokových plastik přicházejí po první světové válce, kdy váleční veteráni bojovali s těžkými deformacemi způsobenými střelným poraněním. Po každé válečné vřavě přicházeli s těžkými deformacemi způsobenými střelným poraněním. Po každé válce vznikají deformace, které vyžadují odborné léčení s kožními a tkáňovými přenosy, nehledě na výskyt tumorózních onemocnění a jiných získaných nebo vrozených malformací. Tato zkušenost se projevila v letech 1949 až 1959, kdy bylo na KPCH v Brně provedeno 680 lalokových plastik, různých druhů i tělesných lokalizací. Tato čísla opravňují činit cenné odborné závěry a rozhodnutí o optimální volbě typu laloku a jeho operační technice. Z uvedených čísel statisticky vyplynulo, že nejčastěji bylo využito jednodobých lalokových přenosů, což činilo 1/3 všech válcových laloků. (Obr. 9)

Popis jednotlivých typů laloků uvedených ve dvou

schématech udává přesné lokalizace a přesná pojmenování, která vedou k jednotné nomenklatuře: Obr. 9. 1 – válcové laloky dvoudobé; 2 – válcové laloky jednodobé. místo transplantace

místo

transplantace

2

1

Obr. 10. Operační technika a taktika v uzavírání defektu pod

ztubulovaným lalokem. Příprava laloku řezy:

1 – podle Buriana; 2 – podle Bunnela.

Obr. 11. 1 – vtažení cípových okrajů; 2 – situace pod stopkou

podle Buriana.

Obr. 12. Různé způsoby zakládání stehů pod stopkami laloků.

1 2

1 2

1

2

3


10 Kapitola II.: Hlava a krční plochy

Obr. 13. Šikmé nářezy u stopek podle Filatova.

Obr. 14. Bunnelův způsob přípravy válcového laloku.

Obr. 15. Uzavření stopky s neúplným využitím pruhu laloku.

A B

A

1

B

1

A B

A

1

B

1

po odříznutí implantovat do žádoucího místa. Při

transferaci laloku používáme předloktí pravé nebo

levé končetiny. Odložený způsob opět spočívá v ob

říznutí a mobilizaci tkání vrácením in situ. Sutury by

měly být velmi jemné, aby nedocházelo k okrajovým

stehovým nekrozkám. Po deseti dnech jsme si jisti, že

prokrvení není narušeno, a jednu z výživných stopek

pak implantujeme do žádaného místa.

Válcový filatovský (Gilliesův) lalok můžeme připra

vit neodkladně, když po mobilizaci kůže s podkožím,

obyčejně až od fasciálního povrchu, ztubulizujeme

bez napětí intradermální suturou a spojujeme řezné

plochy jemnými adaptačními stehy. Chceme-li mít vět

ší jistotu o prokrvení tkání, volíme postup odložený,

kdy po deseti dnech přistupujeme k tubulizaci a někdy

dáváme přednost po částečné sutuře donátorského

místa transplantaci kožním štěpem. Jen chirurgická

zkušenost přináší cit pro správnou orientaci osy, dél

ku a induraci v laloku, aby nedošlo k ischemii a nekró

ze. Při nekomplikovaném transferu laloku získáváme

vysoce modelabilní tkáně pro nejnáročnější plastické

rekonstrukční operace, zejména v obličeji, jak bude

dokumentováno později.

II.2 Netubulizované přímé

lalokové přenosy

II.2.1 Lalokové plastiky

I. Plošným posunem rozumíme uvolněnou kůži s pod

kožím, jedním nebo více řezy.

II. Rotačním posunem chceme vykrýt defekt, kulatý

nebo polokulatý.

III. Výměnný klínový posun, tzv. S–Z plastika. Tento

zákrok se řadí mezi základní plastické výkony, zkráce

ně „zetka“ v plastické chirurgii.

Někdy však stojí chirurg před jednoznačným roz

hodnutím, a to u akutního úrazu např. u sklapace prstu,

zeména palce, jehož fukční návratnost je velmi důležitá

Obr. 16. Plošný posun.

Plošný posun

Posun I.

Rotace II.

Výměnný lalok III.

Válcový lalok jednostopkový může být připraven

neodkladně, tzn. po mobilizaci obříznutého kožního

tvaru je hned ztubulizován a volná stopka implantova

ná na určené místo. Odložená příprava spočívá v první

fázi v obříznutí a mobilizaci kožního tvaru a ponechá

ní in situ, po deseti dnech je lalok ztubulizován a stop

ka implantována na místo určení.

Válcový lalok dvoustopkový může být připraven

neodkladně, tzn. po obříznutí obdélníkového tvaru

kůže s podkožím se současně ztubulizuje a provede su

tura dle návodu v Obr. 11 až Obr. 15. Po měsíci i déle

se může jedna ze stopek (mediální nebo laterální)


II.2 Netubulizované přímé lalokové přenosy 11

(regio cruris anterior). Plošný posun může být oboustranný

(Obr. 17, Obr. 18, Obr. 19) nebo jednostranný (Obr. 20).

Crawfordův lalok je méně náročný pro starší pacien

ty a může být operován i na nespecializovaných chirur

gických pracovištích. Pro upřesnění postupů uvádíme

našeho pacienta v kapitole rozdělení plošných posunů

tkání. Obr. 17. 1 – plošný posun; 2–5 – netubulizované laloky.

1 2 3 4 5

Obr. 18. Zvednutí dvou plošných laloků po stranách (fibulárně, tibiálně). Na kraniálním a kaudálním konci je kůže discidována ve tvaru písmene Y. Laloky jsou mobilizovány mezi crurální fascií a svalovinou v rozsahu lýtkové krajiny.

1 2 3

a komplikace maximálně nežádoucí, jak je patrné z naší dokumentace (Obr. 36). Za takové situace je jediná volba – přímý jednodobý válcový lalok, nejvýhodněji volený v tříselné krajině s výživnou stopkou kaudálně s cévním zásobení z a. a v. epigatrica superficialis.

V případě velkých defektů na vzdálených místech,

jako u vulnerabilních ploch v krajině cruris aterior, kdy malý úraz způsobuje ulceraci a nekrózy, se naskýtá několik řešení. V současné době se může jen na specializovaném pracovišti defekt překrýt volně přeneseným kožním lalokem a cévní mikrochirurgickou suturou. K tomuto účelu se osvědčil zádový musculo-cutánní lalok (latissimus-dorsi-flap), potom zkřížený lýtkový lalok (cross-leg-flap) anebo složitějším postupem (zejména pro pacienta), tedy transferem oboustranných válcových laloků pomocí předloktí. Příprava oboustranných laloků na břiše se nárazově připraví se střední výživnou stopkou a dvěma na laterálních stranách. Tento postup zajišťuje největší objem kvalitních tkání ke krytí defektní krajiny.

Jistou výhodu u plošného posunu tkání splňuje

Crawfordův lalok, který je užíván na dolních končetinách při náhradě kvalitního krytu při ulceracích, vulnerabilní jizevnatě změněné kůži bércových ploch

Obr. 19. Vulnerabilní jizva nad tibií, po elektrickém popálení

před několika roky, byla excidována a do vzniklého defektu byly

plošným posunem přesunuty plošné laloky a ventrálně sešity lineární

strukturou. Defekt byl dorzálně překryt kožním transplantátem.

321

Obr. 20.

jizevnatá plocha před excizí

plánovaný řez budoucího

laloku

ztubulovaný lalok

jizevnatá plocha před

excizí

sekundární defekt

krytý volným kožním

transplantátem

rozvinutý lalok do defektu

po excizi jizevnaté plochy

přihojený transplantát

sekundární defekt

ztubulovaný

lalok

jizva

4

3

2

1


12 Kapitola II.: Hlava a krční plochy

S Crawfordovým lalokem můžeme na jedné straně

posunout tkáně, anebo odloženým postupem, tzn.

že v prvé fázi z obloukovité incize kůži mobilizujeme

a provedeme její tubulizace, a vzniklý defekt po tubu

lizaci kryjeme kožním tranplantátem (Obr. 20). S časo

vým odstupem při dobrém prokrvení v druhé fázi roz

prostřeme tubulizovaný lalok po excizi méněcenného

krytu a píďalkovitě rozprostřeme tubulizovaný lalok

do plochy.

II.2.2 Užití Crawfordova laloku na dolních

končetinách

Reparace jizevnatých ploch na dolních končetinách

zůstávají stále závažným problémem pro chirurga.

Relativně malá posunlivost kůže dolních končetin

dovoluje uzavírat lineární suturou nepříliš rozsáhlé

kožní defekty. Proto je chirurg často nucen volit ná

ročné plastické postupy k nahrazení kožních ztrát ať

primárních nebo sekundárních.

Vedle kožních transplantátů, koriových transplan

tátů, cross-flapu a přenosu válcového laloku se nám

nabízí relativně málo známý Crawfordův lalok ke krytí

větších kožních defektů.

Můžeme jej zařadit do místních lalokových posunů

řešených dvojdobě.

V našem sdělení bychom rádi popsali a schematicky

znázornili princip tohoto laloku a zmínili se o vhod

nosti jeho užití na dolních končetinách.

Princip Crawfordova laloku je založen na dvoufázo

vém, časově odděleném místním posunu srpkovitého

pruhu zdravé kůže, sousedící s kožním defektem.

A) V první fázi z obloukovité incize, ohraničující delší

okraj poloměsíčitého pruhu kůže je provedena mobiliza

ce až k okraji jizevnatého bloku, aniž by byla kůže ve své

kontinuitě s jizvou přerušena (Obr. 20/1, Obr. 22/2).

Takto zcela uvolněná a mobilizovaná kůže se podsu

ne a ztubuluje až k hranici jizevnaté plochy, kde se přišije volný okraj matracovými stehy (Obr. 22/2) a vzniklý defekt se kryje volným transplantátem střední tloušťky.

B) Ve druhé fázi se pak exciduje jizva v celém rozsa

hu, rozpreparuje se válcový lalok a rozprostře do plochy defektu odstraněné jizvy. V podstatě vznika píďalkovitý přesun poloměsíčitého pruhu kůže (Obr. 20, Obr. 22), jehož výživa je zajištěna v obou fázích neporušenými kožními stopkami a vždy jedním okrajem kůže. V tomto také spatřujeme hlavní přednost Crawfordova laloku, neboť je zachováno maximální krevní zásobení s inervací a tím dána jeho bezpečnost přesunu.

Crawfordův lalok indikujeme všude tam, kde jsme

nuceni upustit od náročné lalokové plastiky. V podstatě jde o staré lidi, kde by příliš zatěžující laloková plastika cross-leg-flap byla neúnosná. Velmi se osvědčuje tento lalok na špatně prokrvených končetinách s va

rikózním komplexem, kde pouhý volný kožní přenos

by měl malou šanci na přihojení.

Je možno hodnotit jako velikou přednost to, že si

Crawfordův lalok uchovává dobrou citlivost, neboť Obr. 23. Rozdělení přímých laloků.

Přímý lalok

indickýarteriální

cross flap

italský

dvířkový

Obr. 21.

Obr. 22. Crawfordův lalok: 1 – rozvinutí laloku do defektu vzniklého

po exscizi jizevnatého bloku; 2 – sekundární defekt je epitelizován

dobře hojeným kožním transplantátem.

2

1

2

1

vůbec neztrácí svou kraniální a kaudální stopkou kon

tinuitu s mateřským místem.

Kožní citlivost postrádáme u všech přenášených la

loků, přinejmenším alespoň dočasně a její obnovení je

v neúplném rozsahu.

Praxe pak ukazuje, že kožní náhrada Crawfordovým

lalokem je dobrým krytem před náročnými kostními

operacemi na bérci.

Závěrem našeho sdělení bychom si dovolili ilustro

vat vhodnost užití Crawfordova laloku u jednoho na

šeho pacienta.


II.2 Netubulizované přímé lalokové přenosy 13

Status localis: Na pravém bérci lateroventrální plo

chy se nachází vřetenovitá jizva, poměrně ostře ohra

ničená proti zdravé kůži bérce. V horní části jizvy je

granulační plocha velikosti koruny, v dolní velikosti

nehtu. Palpačně jizevnatý blok imponuje jako tuhý

kompaktní útvar, proti spodině nepohyblivý, jevící

známky ztíženého prokrvení. Celá dolní končetina je

postižena varikózním komplexem, s maximem v lýtko

vé krajině (Obr. 21). Operační postup byl termínován

do dvou časových etap. V první fázi byl nadzvednut

a ztubulizován srpkovitý pruh kůže (Obr. 20/2, 3).

Ve druhé fázi s časovým odstupem dvou až tří měsí

ců byl totálně excidován jizevnatý blok a rozprostřen

Crawfordův lalok do vzniklého defektu (Obr. 22).

Podle našich zkušeností lze doporučit pro popsané

přednosti Crawfordův lalok, kde chirurgové přicházejí

s obdobnou problematikou do styku.

II.2.3 Přímé lalokové přenosy

Přímý lalokový přenos kůže s podkožím do defektu

s dočasnou výživnou stopkou dělíme podle jeho tvaru

a lokalizace vzniku na:

a) indický čelní lalok,

b) italský pažní lalok,

c) dvířkový lalok,

d) zkřížený lalok (cross-flap),

e) arteriální (cévní) lalok.

Obr. 24. Indická plastika – přímý čelní lalok.

321

Obr. 25. Indická plastika – schéma operačního postupu. Obr. 26. Frontální lalok (indická plastika). Lalok byl na spodině epitelizován před transpozicí kožní vložkou (Esser-Burianova plastika), která bude vytvářet epitelizaci proti nosní dutině ihned po transpozici laloku.

2 31

Obr. 27. Converseův fronto-temporální lalok.

21

21 3


14 Kapitola II.: Hlava a krční plochy

Obr. 28. Conversův fronto-temporální lalok je modifikací indické

plastiky k náhradě nosního kožního krytu.

Obr. 29. Subtotální defekt nosu. K vytvoření vnitřní výstelky je lalok překlopen ze zbývajícího krytu nosního pahýlu. Čelní lalok je přetočen do defektu, sekundární defekt byl vykryt volným transplantátem. Obr. 30. 1 – Gilliesův lalok up and down; 2, 3 – Conversova plastika nosu pro traumatický a luetický defekt. Část určená ke krytí nosu je předběžně epitelizována na spodině. Sklopení velkého temporálního laloku, sekundární defekt vykryt volným transplantátem. Stav před operací a po operativní úpravě defektu a předběžném obříznutí temporálního laloku. Stav po sklopení laloku do defektu. Obr. 31. Supraorbitální lalok Conversův up and down.

Obr. 32. Přímý dvířkový břišní lalok (s kraniální nebo kaudální

stopkou, kraniální stopka dvířkového laloku.

4321

321

321

volný

transplantát

21

Rekonstrukce nosu užitím čelního laloku  

nebo válcového laloku

Třetí století n. l. Popis operativního obnovení nosu

(rhinoplastika) v díle Inda Sušruty dokazuje, že indičtí

lékaři už měli zkušenosti s plastickou chirurgií. K rhi

noplastikám vedly v Indii zvláštní důvody. Tehdy mno

zí nevěrníci, kterým byly za trest podle starého zvyku

uříznuty uši, horní ret nebo nos, žádali léčitele (lékaře)

o náhradu uříznutých orgánů. Lékař přitom postupo

val tak, že z tváře nebo z čela byl vyříznut kožní lalok

na výživné stopce ve tvaru listu (i s řapíkem) a přišit

do nosního defektu. Dýchání umožňovaly dvě trubič

ky. Když lalok přirostl, mohl být řapík přitažen, pří

padně povolen. Pro tuto operační techniku bylo třeba

vyvinout množství různých nástrojů. Sušruta vypočítá

vá ve svém rukopisu 20 ostrých nástrojů k řezání, vypa

lování a pouštění žilou. Tyto a další tupé nástroje byly

vyrobeny většinou z kalené oceli. Mimo ně existovaly

rozličné sondy, mezi nimi sondy dilatační (bougie)

k léčení stenozovaných močových cest. K odstraňová

ní cizích kovových tělísek sloužily magnety. Chirurgie

zaujímala u Indů velmi významné místo i ve výchově

nových lékařů. Sušruta osobně to ocenil těmito slovy:

„Jen spojení chirurgie a medicíny vytváří dokonalého

lékaře. Lékař, jemuž se znalostí jednoho nebo druhé

ho odvětví nedostává, je podoben ptáku s jedním kří

dlem.“ Potud dávná historie. Předpokladem indické

ho čelního laloku je však vyšší čelo, alespoň 7–12 cm,

3

2

1


II.2 Netubulizované přímé lalokové přenosy 15

Obr. 34. Oboustranný inguinální lalok (groin flap) k překrytí defektů dorsa obou rukou nad IP skloubením. Vpravo jsou postiženy tři, vlevo čtyři prsty, po hlubokých kontaktních popáleninách s jejich následným obnažením. Obr. 35. Popáleniny se dělí podle závažnosti do čtyř stupňů. Obr. 36. Primární krytí defektu skalpovaného palce sin. válcovým lalokem z inguinální krajiny (groin flap). Inguinální lalok má orientovanou výživnou stopku k symfyse a může být připraven jako plošný kryt na defekt, nebo stopka může být částečně tabulizovaná dle velikosti defektu. U pacienta je skalpace palcového skeletu se zachováním článků. Obr. 33. Přímý břišní dvířkový lalok (s kraniální nebo kaudální stpkou).

32 41

6

5

43

2

1

3

2

1

čelní defekt zmenšíme, a případnými postupnými ex

cizemi zcela odstraníme. Při úrazové ztrátě rychlá re

konstrukce nosu snižuje utrpení pacienta, jiné je to

ovšem za situace, kdy defekt vznikl postupně při tumo

rózních procesech. Proto se postižený smíří snáze s jiz

vami na čele, zvláště když ho ujistíme, že se dají odstra

nit. Je-li čelo nízké, nebo jeho kůže poškozená, dáme

raději přednost lalokové plastice připravené na paži

nebo na břiše (groin flap, Obr. 36, Obr. 37). Výše po

psaný postup je vhodný nejen u pacientů postižených

ztrátou nosu, ale i při ztrátě rtu, defektu tváře, víček

apod.

Historické poznámky: Náhrady defektů nosu lalo

kovou plastikou byly vypracovány Josephem a Lexerem

zejména u válečných poranění – rychlý kryt u čerstvých

defektů a v pozdějších rekorekcích, kde byl běžně vy

užíván válcový přenesený lalok, jak uvádí burianovská

škola. U celkových ztrát nosu, kde musíme lalokem na

hradit i celou vnitřní výstelku, případně je třeba nahra

dit i okolní tkáně, připravujeme válcový lalok na paži

nebo objemnější na břiše (Obr. 290). Ztrátu musíme

přesně předpokládat a lalok ztubulovat nejméně o jed

nu třetinu plochy větší proti předpokládané potřebě.

Břišní lalok transferujeme pomocí vhodného (dx, sin) abychom mohli dobře vymodelovat nejen kryt nosních křídel, hrotu, ale i výstelku nosní dutiny (inner lining). Proto je velikost čeního laloku o něco větší než vlastní defekt nosu. Čelní lalok lze transponovat bezprostředně nebo později. Spodinu laloku můžeme již na čele epitelizovat kožní vložkou na principu Esser-Burianovy operace vestibula. Po dvou až třech týdnech při nekomplikovaném hojení můžeme výživnou stopku laloku přerušit a vrátit na původní místo. Tím původní Kapitola II.: Hlava a krční plochy

Obr. 37. Sekundární náhrada traumaticky amputovaného palce

levé ruky inguinálním válcovým lalokem (groin tubed pedicle flap). Obr. 38. U druhého pacienta je lalok přiložen na defekt zápěstí.

21

3

21

Obr. 39. Válcové lalokové přenosy.

neodložený

jednostopkový

odložený

jednodobý

neodložený

dvoustopkový

odložený

VáLCOVý LALOk

neodložený

dvoudobý (filatovský)

odložený

I.

II.

I.

II.

I.

II.

Obr. 40. Válcový lalok (dvoudobý: kůže obříznuta, mobilizována

a po týdnu ztubulizována), připravený na břiše. Pomocí předloktí

přenášený do místa defektu.

21

Obr. 41. Lalok tkáně na válcové stopce připravený Filatovem

na krku.

následuje nejméně po třech měsících etapa vyztužení

laloku tuhým kostním nebo chrupavčitým materiálem

(Obr. 208, Obr. 290).

Converseův fronto-temporální lalok je modifika

cí indické plastiky k náhradě nosního kožního krytu.

Výhoda této plastiky spočívá ve větší ploše přenášené

kůže, z které lze nahradit columellu a části nosních

křídel, nebo lze také větší plochu kožního krytu využít

do paranazálního defektu.

Dělíme je na laloky se stopkou na cévách frontálních,

supraorbitálních (mediálně šikmý, horizontální nadoč

nicový) a na čelní laloky, využívající většinou výživu z cév

temporoparietálních a supraorbiálních (lalok Conver

sův, Obr. 27, Obr. 28, Obr. 31, Obr. 42/2 i up and down předloktí, čímž se tento způsob lalokové náhrady prodlužuje o jednu etapu, tj. o časový prostor tří až pěti týdnů. Muskulocutánní a mikrochirurgická technika proniká i do této oblasti plastických náhrad (čínský lalok apod.; Obr. 249). Válcový lalok při náhradě nosu inserujeme v krajině glabelární, aby horní hranice laloku splynula se spojnicí mediálních konců obočí. Po přenosu kožního materiálu a jeho částečném zmodelování

II.3 Histologická struktura kůže 17

Mikroskopicky je možno na kůži obličeje stejně jako

na kůži ostatních částí těla rozlišit dvě hlavní vrstvy,

a to pokožku – epidermis a vlastní kůži – dermiscutis

corium ( Obr. 35, Obr. 43, Obr. 56).

V epidermu lze drobnohledně rozlišit pět základ

ních vrstev: stratum germinativum s dolní bazální vrst

vou, stratum spinosum (Malpighi), stratum lucidum, stra

tum granulosum a povrchní stratum corneum.

V stratu germinativu je nejmladší epitel a buňky se

zde nepřetržitě dělí. Mezi nimi jsou různě prostorné

mezibuněčné štěrbiny, vyplněné zvolna se pohybujícím

tkáňovým mokem. Buňky v tekutině neplavou, ale jsou

spojeny vlákninou mezibuněčných neboli plasmatických

můstků a vláken. Spodní část strata germinativa se dife

rencuje na buňky bazální vrstvy přiléhající přímo k vazivu

papil, k jejichž povrchu buňky bazální vrstvy stojí kolmo.

V bazálních buňkách se tvoří barvivo melanin.

Druhá, nejtlustší vrstva epidermis je stratum Mal

pighi, v které jsou nejzřetelněji vyvinuta mezibuněč

ná vlákna a můstky. Tloušťka této vrstvy je v různých

částech obličeje rozdílná, od nejtenčí na víčkách přes

silnější na tvářích k nejsilnější na čele.

Na stratum Malpighi nasedá stratum granulosum, kte

ré obsahuje světlo lámající granula, pak polotranspa

rentní stratum lucidum a nejpovrchněji tenké stratum

corneum, vrstva rohová. Povrch strati cornei tvoří stra

tum disjunctum. Rohovina se zde třepí a stále odpadává

jako jemňoučký bělavý prášek. Vlastní kůže má povrch

ní papilární vrstvu složenou z kolagenní tkáně s elas

tickými fibrilami. Papilární vrstva obsahuje terminální

kapiláry a citová tělíska. Pod ní je možno mikroskopic

ky rozlišit tenkou pars subpapillaris hlubokou reticula

ris, zaujímající celou ostatní tloušťku kůže. Kolagenní

vláknina v papilární a subpapilární vrstvě je řidší, kdež

to v reticulární jsou fibrily hutné a směr kolagenních

vláken je určen typicky fyzikální funkcí kůže. Většina

snopců probíhá tak, aby mohla nejlépe vzdorovat nej

častěji se vyskytujícímu tahu nebo tlaku na dotyčném

místě při pohybech (Trýb). Kolagenní vlákna dávají

kůži pevnost, elastická vlákna pak způsobují její pruž

nost. Textura kolagenních vláken je částečně vyjádřena

sklonem chlupů. Napětí elastické tkáně má veliký po

díl na štěpitelnosti kůže. Probodne-li se kůže jehlou,

stáhne se okrouhlý otvor ve štěrbinovitou ránu. Směry

Obr. 42. Válcový lalok (neodkladně

tubulovaný) krční krajiny, nazývaný též korálový,

píďalkovitě přenesený do septálního defektu.

Gilliesův, Obr. 42/1). Předpokladem indického čelního laloku je však vždy vyšší čelo, alespoň 7 až 12 cm, abychom mohli dobře vymodelovat nejen kryt křídel, nosního hrotu a přepážky, ale i výstelku nosu.

K vytvoření vnitřní výstelky je lalok překlopen ze

zbývajícího krytu nosního pahýlu. Čelní lalok je přetočen do defektu, sekundární defekt byl vykryt volným transplantátem. II.2.4 Válcové lalokové přenosy Válcovým lalokem (angl. tubed pedicle) rozumíme tkáňový přenos ve tvaru válce-tubulu, kde je podkožní tkáň obalena kožním krytem, čímž se stává nejbezpečnějším tkáňovým přenosem a „stavebním“ kamenem na kteroukoliv lokalizaci tělesného povrchu, včetně orální dutiny.

Podle časového postupu užití dělíme válcový lalok

na:

1. Jednodobý – odložený/neodložený.

2. Dvoudobý – odložený/neodložený.

II.3 Histologická struktura kůže Budoucí formace obličeje, vývoj a tvar jsou závislé na stavu částí, které prodělaly prudký embriologický proces, jenž ve svém rozvoji v různé intenzitě pokračuje během dalšího života. Ontogeneticky jde o tkáně mladé, a proto jsou obličejové části nesmírně citlivé na inzulty zvnějšku. Úraz v mládí, jeho následky i jeho léčení snadno porušují další harmonický vývoj a mohou vést k trvalému poškození, s nesouměrným růstem, který se maximálně projeví v dospívání.

Kůže obličeje je měkká a má v jednotlivých čás

tech rozmanitý makroskopický charakter. Její tloušťka se pohybuje od 700 mikronů na dolním víčku až do 2,5–3 mm na tvářích. Je různě pigmentovaná, volně pohyblivá nebo více ke spodině lpící, bez ochlupení i silně ochlupená. Obsahuje různé žlázky, velké množství nervových zakončení a nejbohatší cévní zásobení na těle. Na jejím povrchu lze pozorovat četné rýhy a vrásky nestejné délky a hloubky.

1 32


18 Kapitola II.: Hlava a krční plochy těchto štěrbin jsou na větším okrsku vždy souběžné. Langer na mrtvolách zjistil pravidelnost linií položených ve směru takto vzniklých štěrbin. Tyto Langerovy linie bývají v některých knihách uváděny jako vodítko ke správnému vedení řezů v obličeji. Chirurgové zabývající se rekonstruktivními operacemi na obličeji se jimi neřídí. Jizvy v jejich průběhu nedávají vždy dobrý výsledek, poněvadž se svým průběhem neshodují vždy s vráskami a fyziologickými rýhami. Ve stáří ubývá v kůži kolagenních vláken a kůže atrofuje. Ztenčuje se a zánikem elastinu ztrácí svoji pružnost. Atrofuje a váčkovitě visí a činností mimických svalů se na ní tvoří početné vrásky. Po ztvárnění v řasu se spontánně kůže nevyrovnává. Prostírá se mezi kůží a hlubšími útvary jako souvislá měkká vrstva zrnitého vzhledu a nažloutlé barvy. Tuto vrstvu nelze oddělit přesně ani od kůže, ani od svaloviny.

Podkožní vazivo je složeno z nakrčených kolagen

ních vláken, které tvoří řídké plsťovité pletivo a umožňuje posunlivost kůže nad hlubokými vrstvami. Kůže nad nimi klouže, což značně zeslabí sílu nárazu zvnějšku. Tak je tomu zvlášť u lidí s nepříliš vyvinutou tukovou vrstvou. Tuková vrstva je v obličeji rozložena nestejnoměrně. Na hranicích červeně horního a dolního rtu je stejně jako v úzké zóně kolem krajů očních víček vyvinuta jen zcela nepatrně nebo zde úplně chybí a fibrózní vlákna přecházejí od svalů přímo do kůže. Největší nahromadění podkožního tuku v obličeji se nachází laterálně od nosolícních rýh. Tuková vrstva je víc vyvinuta u dětí než v dospělosti. Většinou je také víc vyvinuta u žen než u mužů. Její objem se mění vlivem výživy, vlivem žláz s vnitřní sekrecí a věkem.

Vedle podkožní tukové vrstvy je v obličeji oboustranně

vyvinuto ohraničené tukové těleso, corpus buccae s. malae (Bichati). Je to tukový lalok, který se vsouvá mezi m. masseter a m. buccinatorius. Mediálně spočívá na fascia buccinatoria, laterálně je překryt povrchovou svalovou vrstvou. Dorzálně naléhá na m. masseter, šlachu m. temporalis a m. pterygoideus medialis. Ventrálně je tukové těleso konturováno vývodem Stenonovým. Jde o prostý výplňový tuk, který však na rozdíl od ostatního tuku a tukových výplní téměř vůbec nereaguje na celkové metabolické změny. Zůstává i u lidí maximálně vyhublých. Zasahuje do fossa temporalis a zygomatica. Proto se z obou těchto prostorů lehce šíří patologické procesy do krajiny tvářové a naopak.

Charakteristická jsou v obličeji místa obsahující po

vrchní mimické svaly. Povrchnější vrstva podkožního

vaziva má vzhled areolární a je více či méně bohatá tu

kem. Spodní vrstva podkožní je lamelozní a tvoří tzv.

fascia superficialis podle francouzských autorů. Mimický

sval, který někde přechází až do vlastní kůže, je uložen

na této povrchní fascii. Je s ní spojen vrstvou řídkého

vaziva, které dovoluje kůži klouzat zároveň i se svalem

po této povrchní fascii.

Cévní zásobení kůže a podkoží je velmi bohaté. Ar

térie zde tvoří tři horizontální sítě, nejhlubší je pod

panniculem adiposem, druhá tvoří vlastní síť koria a třetí

je subpapilární, těsně pod papilami a v prostorách mezi

nimi (Obr. 50, Obr. 56). Sítě spojují poměrně silné

spojky arteriální. Venosní sítě jsou čtyři, pro korium

dvě, a jsou podstatně rozsáhlejší než síť arteriální. Po

hyb krevního proudu má v kůži ještě pojistné zaříze

ní v podobě anastomos, přímých spojek mezi artériemi

a vénami koriální pleteně. Jestliže se tyto spojky podle

potřeby automaticky uzavřou, jde krevní proud přes

kapiláry a dochází ke zrudnutí kůže. Když se otevřou,

poklesne tlak v kapilárách a dojde ke zbledn



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz – online prodej | ABZ Knihy, a.s.