E-kniha: Panická porucha - Klára Látalová; Ján Praško; Dana Kamarádová

Panická porucha

Dana Kamarádová, Klára Látalová, Ján Praško

Dana Kamarádová, Klára Látalová, Ján Praško

Panická

porucha

Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7

tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400

e-mail: obchod@grada.cz, www.grada.cz Seznamte se s jednou z nejčastějších psychických poruch! Potkává lidi nezávisle na jejich inteligenci, vzdělání či síle osobnosti. Strach a úzkost jsou v životě každého člověka normální a důležité emoce, ale problémy nastávají, když se objevují příliš často, trvají příliš dlouho a jejich intenzita je nepřiměřená dané situaci. Panická porucha je velmi stresující a výrazně omezuje kvalitu života. Každý lékař se opakovaně setkává s pacienty, kteří trpí náhlými záchvaty bušení srdce, dušností, závratěmi bez zjistitelné příčiny nebo kteří mají strach v situacích, ve kterých se lidé běžně nebojí. Podstupují pak kolotoče vyšetření, jež často vedou k mylné diagnóze a neúspěšné léčbě na somatických odděleních. Přitom diagnostika a léčba těchto potíží jsou především doménou psychiatrie. Publikace je určena zejména klinickým pracovníkům, psychiatrům a psychologům, kteří se pacientům s panickou poruchou věnují jak diagnosticky, tak léčebně. Autoři se zabývají:  diagnózou, etiopatogenezí a léčbou této závažné psychické poruchy,  popisem komorbidity a diferenciální diagnostiky,  sociálními aspekty poruchy, včetně stigmatizace a sebestigmatizace. Léčebná část představuje nejdůležitější farmakologické a psychoterapeutické postupy včetně současných algoritmů.

GRADA Publishing

Dana Kamarádová, Klára Látalová, Ján Praško

Panická

porucha

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být

reprodukována ani šířena v  papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího

písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. MUDr. Dana Kamarádová, Ph.D. prof. MUDr. Klára Látalová, Ph.D. prof. MUDr. Ján Praško, CSc. PANICKÁ PORUCHA Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 www.grada.cz jako svou 6228. publikaci Odpovědná redaktorka Zuzana Böhmová Sazba a zlom Milan Vokál Zpracování obálky Jan Dvořák Počet stran 320 Vydání 1., 2016 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2016 Cover Photo © allphoto.cz ISBN 978-80-271-9210-6 (ePub) ISBN 978-80-271-9209-0 (pdf ) ISBN 978-80-247-5218-1 (print)

——————————————— 5 ———

Obsah

Obsah

Předmluva 11

1. Historie diagnózy a léčby panické poruchy 13

Literatura 22

2. Incidence a prevalence panické poruchy 25

2.1 Srovnání pohlaví 26

2.2 Výskyt v průběhu věku 27

2.3 Panická porucha u různých kultur 28

2.4 Výskyt u zvláštních skupin pacientů 29

2.4.1 U těhotných žen 29

2.4.2 U veteránů a civilistů po traumatické události 29

Literatura 30

3. Diagnostika a klasifikace panické poruchy 35

3.1 Příznaky panické poruchy 36

3.2 Průvodní jevy 39

3.3 Podtypy panické poruchy 40

3.4 Klasifikace MKN-10 a DSM-5 41

3.4.1 Diagnostická kritéria DSM-5 pro panickou poruchu 42

3.4.2 Diagnostická kritéria MKN-10 pro F41.0 Panickou poruchu

(1996) 43

3.4.3 Diagnostická kritéria MKN-10 pro F40.0 Agorafobii (1996) 45

3.5 Diferenciální diagnóza 46

3.5.1 Psychické poruchy 46

3.5.2 Tělesná onemocnění 49

3.6 Komorbidita 54

3.6.1 Komorbidita s tělesným onemocněním 54

3.6.2 Komorbidita s jinými psychickými onemocněními 56

3.7 Panická porucha a suicidialita 59

Literatura 60

4. Biologické pohledy na panickou poruchu 65

4.1 Genetika panické poruchy 67

4.2 Panická porucha a epigenetické vlivy 69

——— 6 ———————————————

4.3 Panikogeny 70

4.4 Neurotransmiterové systémy a panická porucha 72

4.5 Zobrazení mozku u panické poruchy 73

4.5.1 Morfologické studie 74

4.5.2 Funkční zobrazovací metody 74

4.6 Biologické modely panické poruchy 76

4.7 Panická porucha a autonomní nervový systém 78

4.8 Panická porucha a stres 80

4.9 Evoluční model 81

Literatura 81

5. Psychosociální pohledy na panickou poruchu 93

5.1 Psychologické pohledy na panickou poruchu 95

5.1.1 Psychoanalytický pohled 95

5.1.2 Psychodynamický pohled 96

5.1.3 Interpersonální pohled 98

5.1.4 Behaviorální pohled 99

5.1.5 Kognitivní pohled 100

5.1.6 Kognitivně-behaviorální pohled a agorafobie 102

5.2 Sociální aspekty panické poruchy 104

5.3 Panická porucha, stigmatizace a sebestigmatizace 106

5.4 Panická porucha a kvalita života 107

Literatura 108

6. Hodnocení panické poruchy 113

6.1 Diagnostický rozhovor 113

6.1.1 Nynější onemocnění 116

6.1.2 Osobní anamnéza 120

6.1.3 Další typy anamnéz 122

6.1.4 Vita sex 124

6.1.5 Abúzus 125

6.2 Tělesná a laboratorní vyšetření 125

6.3 Použití posuzovacích stupnic a škál 125

Literatura 126

7. Léčba panické poruchy 127

7.1 Krizová intervence při panickém záchvatu 128

7.1.1 Zklidnění stavu 128

7.1.2 Psychoedukace 129

7.1.3 Doporučení 129

7.2 Rozhodnutí o léčbě 130

——————————————— 7 ———

Obsah

7.2.1 Základy klinického vedení pacienta s panickou poruchou 131

7.3 Léčba panických atak 133

7.3.1 Utváření terapeutického vztahu 134

7.3.2 Podání informací o poruše a možnostech léčby – psychoedukace 135

7.3.3 Podpora adherence s léčebnými strategiemi 137

7.3.4 Zabránění rozvoji nežádoucích účinků léčby a jejich snížení na

minimum 137

7.3.5 Podpora adaptivních kroků v životě 138

7.3.6 Udržovací léčba 138

7.3.7 Příprava pacienta na budoucnost po ukončení léčby 139

7.4 Podpůrná psychoterapie u pacientů s panickou poruchou 139

7.4.1 Kroky podpůrné psychoterapie 141

Literatura 145

8. Farmakoterapie a biologické metody 147

8.1 Anxiolytika 147

8.2 Antidepresiva 151

8.2.1 Tricyklická 151

8.2.2 Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu 153

8.2.3 Jiná antidepresiva 158

8.3 Antipsychotika 160

8.4 Jiné léky při léčbě panické poruchy 161

8.5 Kombinace psychofarmak 161

8.6 Farmakorezistence 161

8.6.1 Pseudorezistence 162

8.6.2 Změna medikace 163

8.6.3 Maximální dávky 163

8.6.4 Augmentace 163

8.7 Biologické metody v léčbě panické poruchy 164

8.7.1 rTMS 164

8.7.2 Biofeedback 164

8.8 Farmakoterapie zvláštních skupin 165

8.8.1 Farmakoterapie u dětí 165

8.8.2 Farmakoterapie ve stáří 165

8.8.3 Farmakoterapie v graviditě 166

8.9 Doporučené postupy léčby 168

Literatura 170

9. Psychoterapie panické poruchy 177

9.1 Psychoanalýza a psychodynamické přístupy v léčbě 177

9.1.1 Krátkodobá psychodynamická psychoterapie 178

——— 8 ———————————————

9.1.2 Efektivita krátkodobé psychodynamické psychoterapie 178

9.2 Behaviorální, kognitivní a kognitivně-behaviorální terapie 179

9.2.1 Efektivita KBT přístupů 180

9.2.2 Behaviorální přístupy 180

9.2.3 Kognitivní terapie 180

9.2.4 Kognitivně-behaviorální terapie 181

9.2.5 Výhody a nevýhody KBT 185

9.2.6 KBT – strategie léčby 185

9.2.7 KBT – vyšetření 187

Literatura 191

10. Uspořádání léčby KBT 197

10.1 Stavba terapeutické hodiny 198

10.2 Psychoedukace v rámci kognitivně-behaviorální terapie 201

10.3 Vysvětlení nejdůležitějších tělesných příznaků 208

10.3.1 Zrychlení srdeční činnosti a změny v krevním průtoku 208

10.3.2 Zrychlení a prohloubení dechu 208

10.3.3 Další příznaky stresové reakce 211

10.3.4 Kdy a proč se rozvine panika 212

10.4 Nácvik zklidňujícího dýchání 213

10.5 Nácvik relaxace 214

10.5.1 Östova relaxace 216

10.5.2 Zkrácená progresivní relaxace 217

10.5.3 Podmíněná relaxace 217

10.5.4 Diferencovaná relaxace 218

10.5.5 Aplikovaná relaxace 218

10.6 Interoceptivní expozice 219

10.7 Techniky odvedení pozornosti 220

10.8 Kognitivní restrukturalizace 223

10.8.1 Souvislost emocí a automatických negativních myšlenek 225

10.8.2 Rozpoznání automatických negativních myšlenek 226

10.8.3 Testování platnosti automatických myšlenek 232

10.8.4 Vytvoření racionální odpovědi 233

10.8.5 Potíže při práci s automatickými myšlenkami 235

10.9 Zvládnutí vyhýbavého chování – behaviorální experimenty

a expozice in vivo 237

10.9.1 Expozice zevním podnětům 238

10.9.2 Interoceptivní expozice 240

10.9.3 Expozice v imaginaci 241

10.10 Problémy v individuální KBT 243

10.11 Udržovací léčba 243

——————————————— 9 ———

Obsah

10.12 Kombinovaná léčba KBT a psychofarmaky 244 10.13 Kazuistika – Petr 244 Literatura 249

11. Akomodace jádrových schémat a podmíněných přesvědčení 253

11.1 Jádrová schémata 258 11.2 Podmíněné předpoklady 258 11.3 Identifikace dysfunkčních předpokladů 262 11.4 Testování škodlivých podmíněných pravidel 263

11.4.1 Hledání alternativních pravidel 267

11.4.2 Upevňování alternativních pravidel 268

11.5 Snížení vlivu dysfunkčních jádrových schémat 272 11.6 Hledání důkazů, které odporují jádrovému schématu 272 11.7 Testování jádrových schémat pomocí experimentů 273

11.7.1 Hledání alternativních postojů 274

11.7.2 Upevňování alternativních postojů 276

11.8 Kazuistika – Petra 277

12. Řešení životních problémů 289

12.1 Formalizované kroky pro řešení 289

12.1.1 První stupeň – posouzení a identifikace problémů 290

12.1.2 Druhý stupeň – plánování a organizování strategií, které nám

pomohou řešit problém 290

12.1.3 Uskutečnění těchto strategií 291

12.1.4 Zhodnocení účinků vybraných strategií 291

12.2 Definice a konkretizace problému, volba strategie 291

12.3 Kazuistika – příklad 38letý muž 293

13. Jiné přístupy léčby 305

13.1 Manželská a rodinná terapie panické poruchy 305

13.2 Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) 305

13.3 Skupinová terapie 306

13.4 Aerobní cvičení 306

13.5 Gestalt terapie panické poruchy 306

13.5.1 Kazuistika – práce s pacientkou podle Divéky (2013) 308

13.6 Kombinovaná léčba 309

Literatura 310

Závěr 313

Rejstřík 315

——————————————— 11 ———

Předmluva

Předmluva Zkušenost strachu a úzkosti je pro lidský druh univerzální. Strach a úzkost jsou důležité nejen pro přežití jedince, ale i pro rozpoznání jiného ohrožení, které se týká jeho hodnoty, vztahů, výkonnosti nebo možnosti plně prožívat, a jsou od života neodmyslitelné. Řada myslitelů tyto emoce zařadila mezi centrální zkušenosti lidského života a existence. Strach a úzkost jsou tedy normální a důležité emoce, avšak mohou se stát problematickými. Problém začíná tam, kde se úzkost či strach objevují příliš často, trvají příliš dlouho a jejich intenzita je vzhledem k situaci, která je spustila, příliš velká nebo když se objevují v nepřiměřených situacích, kde se většina lidí nebojí, a narušují fungování jedince.

Panická porucha je častá, stresující a většinou výrazně omezující psychická porucha. Potkává lidi nezávisle na jejich inteligenci, vzdělání či síle osobnosti. Jeden z nejčasnějších a přitom velmi přesných popisů panických záchvatů provedl Charles Darwin v roce 1892, když popsal vlastní záchvat (Noyes, Barloon, 1997): „Srdce běží rychle a nebezpečně tak, že rychle tluče a naráží na žebra... kůže se náhle stává mrtvolně bledou jako při hrozící mdlobě... s pocitem hrozného strachu... ve spojení s narušenou akcí srdce, dýchání je rychlé... z nejvíce viditelných příznaků je třes všech svalů na těle.“

Panika je název odvozený od řeckého boha Pana. Pan číhal v lese na poutníky a děsil je tak, že měli dojem, že přišla jejich poslední hodina. Podobně to vypadá při panickém záchvatu. Panický záchvat se projevuje silnou úzkostí až hrůzou, která vzniká náhle, většinou bez zjevné příčiny, je doprovázená výraznými tělesnými příznaky a má vliv na následné chování. Zpravidla se člověk snaží ze situace utéci nebo se nějakým způsobem zabezpečit a později se vyhnout místům, kde paniku prožil nebo kde má strach, že by se mohla objevit.

Každý lékař se patrně opakovaně setkal s pacienty, kteří trpí náhlými záchvaty bušení srdce, dušnosti, závratěmi, které nemají somatickou příčinu, nebo s pacienty se strachem ze situací, kterých se běžně lidé nebojí. Diagnostika a léčba těchto poruch jsou sice doménou psychiatrie, tam ale pacient často z obavy před „značkou“ psychiatrického pacienta vůbec nedojde. Někteří přicházejí k psychiatrovi až jako k poslední instanci, „když už nic nepomohlo“ nebo „se nic jiného nenašlo“ a lékaři jim řekli, že je to „od nervů“. Často je takový pacient zklamaný a nadměrně soustředěný na své potíže. Za otázku cti pak může pokládat, aby psychiatrům ukázal, že to „od nervů“ není. Léčba je v takovém případě obtížná, protože kromě samotné léčebné strategie je potřeba pacientovi pomoci přijmout psychický původ obtíží, překonat sebestigmatizaci a získat důvěru v možnosti léčby. Protože pacient dorazil k léčbě po měsících nebo létech strádání, příznaky jsou často chronifikované a potíže změnily rovnováhu ve vztazích. Pacient navíc postupně ztrácel sebedůvěru. Včasná léčba zpravidla obtížná nebývá.

——— 12 ———————————————

Řada pacientů léčených v somatických ambulancích a odděleních trpí záchvatovitou

úzkostí. Tito lidé s obavami o zdraví zpravidla trpí řadou fyzických úzkostných příznaků,

které si vysvětlují jako možné tělesné onemocnění. Protože svým příznakům nerozumějí,

vyhledávají somatické odborníky s představou, že jejich příznaky znamenají ohrožení

tělesného zdraví. Možnost psychické poruchy odmítají, protože se necítí být „blázny“

a často se velmi obávají psychiatrické nálepky. Navíc slova lékaře „jste zdráv, máte to

od nervů“ nebo „najděte si psychiatra“ jsou pro ně ponižující; jako by to znamenalo, že

jejich potíže nejsou reálné, ale „vymyšlené“, nebo že jsou známkou „psychické slabosti“,

čili nějakého druhu inferiority.

——————————————— 13 ———

Historie diagnózy a léčby panické poruchy

1. Historie diagnózy a léčby

panické poruchy

Pojem panika je starého původu. Odvozuje se od řeckého boha Pana, ochránce lesů, pastvin, stád, pastýřů a lovců. Svým zevnějškem se Pan vymykal tradičnímu pohledu na řeckého boha. Byl malé, nevzhledné postavy, jeho nohy připomínaly husí pařáty a na hlavě měl rohy. Dle pověstí pobýval v krajině a odpočíval poblíž cest, po kterých chodili poutníci. Bájná vyprávění také mluví o tom, že byl velmi náladový. Pokud byl probuzen náhodným poutníkem, vydral se mu z hrdla tak děsivý křik, až „tuhla krev v žilách“ a hrůzou „vstávaly vlasy na hlavě“. Někdy byl Panův křik natolik silný, že cestovatelé hrůzou zemřeli. Vycházejíc z této báje je tak náhlý, nečekaný, ohromující děs či úlek nazývaný panikou (Schmidt, Warner, 2002). Bůh Pan byl také velmi ješitný. Dle jiného mýtu vyzval vládce Múz Apollóna na souboj ve hře na hudební nástroj. Pan hrál na píšťalu a Apollón na lyru. Soudcem v tomto klání byl ustanoven bůh Tmólos, který přiřkl vítězství Apollónovi. V důsledku své prohry strašil Pan poutníky ještě více.

I jiné příběhy řecké mytologie poukazují na význam strachu pro život člověka a jeho Božský původ, např. synové boha Area se jmenovali Phobos (strach) a Deimos (hrůza). Phobos (řecky Φόβος, strach; latinsky Phobus) byl v řecké mytologii synem boha války Area a  bohyně krásy a  lásky Afrodité. Phobos byl bratrem Deimovým (řecké δεῖμος, deimos označuje hrůzu) a společně doprovázeli boha války, svého otce Area, do všech bitev a byli všudypřítomní jako zosobnění hrůzy a děsu uprostřed válečné vřavy. Jako synové Afrodité, bohyně lásky, dvojčata také reprezentovala strach ze ztráty. Podle jiných mytologických pověstí byli Deimos a Phobos koně, zapřažení do Areova válečného vozu. Podle obou postav byly v moderní době pojmenovány měsíce Marsu: Phobos a Deimos.

Není bez zajímavosti, že i  když staří Řekové měli výrazy pro mánii, melancholii, hysterii a paranoiu, chyběl jim pojem po úzkost. Dokonce i v moderní řečtině se úzkost vyjadřuje slovem anesuchia, které znamená „ne klidný“ nebo „ne uvolněný“. Staří Římané však už používali výraz anxietas, jenž znamenal přetrvávající stav ustrašenosti, a výraz angor, který naopak znamenal náhlý intenzivní strach, blízký dnešnímu konceptu paniky. Angor mj. znamená i „škrtit“. Idea zúžení má další konotaci v latinském angustia (úžina), angina (sevření na hrudi), francouzském angoisse (akutní stav úzkosti), a německém angst (strach) (Stone, 2002).

Také v Bibli se o strachu, hrůze a úzkosti lze dočíst poměrně často. Bibličtí hrdinové nejsou tak odvážní jako ti antičtí. Spíše se potýkají s pocity úzkosti a viny, trpí bázní a strachem z Boha (Vymětal, 1999). Pro křesťany je úzkost spojena s hříchem a neschopností vyrovnat se s odpovědností (Berrios, Link, 1995). O úzkosti se lze dočíst například ——— 14 ——————————————— v Knize Exodus, Mojžíšova píseň, verš 14: „Národy roztřesou se, až to uslyší, filištínský lid úzkost zachvátí,“ a v Knize Izaiáš, Kámen úrazu, verš 13: „Jen Hospodin zástupů ať je vám svatý – před ním mějte bázeň, jen z něho mějte strach.“ Obr. 1.1 Phobos, bůh strachu, řecko-římská mozaika z Halikarnasu, 4. století před naším letopočtem, Britské muzeum Tab. 1.1 Vyhledávání výrazu „úzkost“ v Bibli

Vyhledávání slova „úzkost“. Nalezeno 16 veršů (uvedeny níže). Další varianty: úzkostí

(27) úzkosti (19) úzkostech (5) úzkost (16).

Genesis 32,8 ...čtyři sta mužů!“ Na Jákoba padl veliký strach a úzkost. Rozdělil své lidi, brav,

skot i velbloudy do dvou...

Exodus 15,14 ...roztřesou se, až to uslyší, filištínský lid úzkost zachvátí. Tehdy se zhrozí

kmeny edomské, moábských...

Job 15,24 ...potrava pro supy, ví, že ho očekává den temnoty. Úzkost ho svírá, tíseň děsí

ho, je jako král, jenž čeká na...

Žalmy 22,12 ...matčina lůna můj Bůh jsi ty! Nevzdaluj se mi  – úzkost se blíží, chybí mi

pomocník! Mohutní býci mě...

Žalmy 116,3 ...smrti mě obklopily, hrůzy hrobu mě přepadly, úzkost a  trápení mě pře

mohly! Tehdy jsem vzýval jméno...

Žalmy 119,143 ...tvůj Zákon je zcela pravdivý. Doléhá na mě úzkost a trápení, tvá přikázání

však jsou mi rozkoší...

▶

——————————————— 15 ———

Historie diagnózy a léčby panické poruchy

Ezechiel 30,4 ... přichází čas pro národy! Na Egypt přijde meč a úzkost na Habeš. Až budou

v Egyptě padat mrtvoly, poberou...

Nahum 2,11 ...Záhuba! Odvaha je ta tam, třesou se kolena. Úzkost svírá všechna břicha,

bledá je každá tvář! Kde je...

Matouš 26,37 ...a oba Zebedeovy syny a vtom na něj začala padat úzkost a tíha. „Je mi úzko

až k smrti,“ řekl jim. „Zůstaňte...

Marek 6,26 ...na míse hlavu Jana Křtitele.“ Krále přepadla úzkost, ale kvůli svým přísahám

a svým hostům jí to nechtěl...

Lukáš 21,25 ...a hvězdách budou zvláštní úkazy. Na zemi bude úzkost mezi národy, bez

radnými před zuřícím mořským...

Jan 16,20 ...svět se bude radovat. Budete se trápit, ale vaše úzkost se obrátí v radost...

Jan 16,21 ...obrátí v radost. Když žena rodí, zakouší úzkost, protože přišla její chvilka.

Poté, co porodí...

Jan 16,22 ...že se na svět narodil člověk. I vy teď zakoušíte úzkost, ale až se znovu

uvidíme, vaše srdce bude jásat...

Římanům 2,9 ... však odplatí zuřivým hněvem. Soužení a úzkost čeká duši každého člověka,

který koná zlo, předně...

Římanům 8,35 ...Co nás oddělí od Kristovy lásky? Snad soužení, úzkost nebo pronásledo

vání, hlad, nahota, nebezpečí nebo...

V ostatní starověké literatuře se objevují výrazy vyjadřující úzkost a strach vzácně.

Snad proto, že v této době byla odvaha pokládána za jednu z největších ctností. Opěvováni byli spíše stateční rytíři a vládcové. Ve středověku byly duševní poruchy démonizované a pacienti s duševními poruchami byli izolováni na okraji společnosti. To se však netýkalo panické poruchy – stigmatizace postihovala zejména pacienty s psychotickým onemocněním. Nadměrný strach byl spíše pokládán za povahovou slabost nebo za projev tělesného onemocnění (Praško, 2005). Tento pohled do určité míry přetrvává i do dnešních dnů, což má negativní vliv nejen na kvalitu života, ale také na léčbu takto postižených pacientů.

Za jednu z  nejstarších psychiatrických knih je považována Burtonova Anatomie

melancholie, která poprvé vyšla v roce 1621. Autor zde popisuje nejen příčiny vzniku melancholie, typy a  možnosti její léčby, ale objevují se zde i  odkazy na stavy strachu a neklidu. Termín úzkost, se však v psychiatrické literatuře objevuje až mnohem později. Burton předpokládá určité spojitosti mezi poruchami mysli a tělesnými příznaky. Tato jeho hypotéza byla svým způsobem nadčasová. Další generace lékařů totiž pokládaly úzkostné příznaky spíše za manifestaci tělesných onemocnění. Například hyperventilace byla dávána do souvislosti s  plicním onemocněním, palpitace s  onemocněním srdce, závratě s poruchou středouší apod. Dodnes se řada lékařů řídí obdobným předpokladem.

V 17. a 18. století pokračoval zájem vědců o úzkostné poruchy. V této době považo

vali lékaři za závažné duševní poruchy pouze psychotické stavy. Méně závažné nemoci ——— 16 ——————————————— považovali za „nervové abnormity“. Tehdejší pojetí příčin obtíží neurotických pacientů bylo až na výjimky biologické. Sir Richard Blackmore (1653–1729) zavedl termín vapour (deprese, splín). Používal ho pro stavy, které bychom dnes hodnotili jako úzkostné poruchy. Poukazoval na účinnost opiátů v  léčbě těchto stavů (Praško, 2005). Dalším Angličanem, který věnoval pozornost popisu úzkostných stavů, byť jen okrajově vedle popisu těch psychotických, byl William Battie (1703–1776). Ve své knize Tre ati s e on Madness se zmiňuje, že navzdory tomu, že šílenství (madness) je závažnou a  častou komplikací, doposud je mu věnováno málo pozornosti. Rozlišoval mezi „šílenstvím“ a „úzkostným stavem“ (madness and anxiety) a stejně jako mnoho dalších byl přesvědčen, že úzkosti lze rozumět spíše v termínech tělesného než duševního prožívání. Mimo jiné vypozoroval i to, že mnoho lidí s psychózou mívá také období, kdy prožívají silnou úzkost. Mluví také o tom, že anxiety se u lidí objevuje nejčastěji v tmavém listopadu, v období, horka, vlhka a větrů.

Jeho současník James Vere (1700–1779) jako první poukázal na to, že „nervozitě“ může být porozuměno jako vnitřnímu konfliktu mezi „nižšími instinkty a morálními instinkty“, čímž o více než století předešel Freuda a jeho teorii libida a tripartitní model. Za základní principy, které ovládají jak člověka, tak nižší tvory, považoval „chuť a touhu versus nechuť a averzi“. Skotský lékař William Cullen (1710–1790) poprvé použil slovo „neuróza“ v roce 1769, když napsal: „Na tomto místě navrhuji, abychom pod pojmem neurózy chápali všechna nevysvětlitelná ovlivnění smyslů a emocí, která nesouvisí s hyperpyrexií jako primární chorobou. Nesouvisí s lokálními afekcemi jednotlivých orgánů, ale s obecným ovlivněním nervového systému a s těmi faktory, které mají především vliv na smysly a emoce.“ (Raboch et al., 1999). Ve Francii byly poprvé úzkostné stavy zmíněny v textech Boissiera de Sauvages (1752). De Sauvages hovořil o „panofobii“, generalizovaném stavu úzkosti, který se projevuje nočními děsy, intenzivním třesem těla, nespavostí a pocity hrůzy, které pocházejí z „nadměrné představivosti“. V této době byly neurotické stavy dávány do souvislosti s nedostatkem morálky a byly jim přisuzovány degenerativní tendence (Berrios, Link, 1995). Důležitým zlomem byla i práce Benjamina Rushe (1746–1813), který více rozvedl pohled na fobie. Rozeznával „pochopitelné“ strachy (strach ze smrti nebo chirurgického výkonu) a  „nesmyslné“ strachy (strach z bouřky, duchů, mluvení před lidmi, zvířat, hmyzu, cestování lodí apod.) (Praško, 2005).

Přelom 18. a 19. století s sebou přinesl nový umělecký a filozofický směr – romantismus. Tento směr klade větší důraz na cit, individualismus a duši. V této době můžeme zaznamenat posun ve vnímání duševních poruch. Příčiny začaly být stále častěji hledány v  psychologických a  sociálních jevech. Romantismus v  literatuře, zejména Goethovo Utrpení mladého Werthera, poprvé publikované v roce 1774, a vlna suicidiálních pokusů, které román inspiroval, ovlivnily i pohled lékařů. Friedrich Beneke (1798–1854) např. tvrdil, že určité „ideje“ nebo postoje mohou být vyjádřeny v psychosomatických reakcích symbolicky (Stone, 2002). Roli konfliktu jako hlavní příčiny rozvoje duševních onemocnění zdůrazňoval i vídeňský baron Ernst von Feuchtersleben (1806–1849). V jeho pojetí se konflikt odehrával mezi iracionálními impulzy, smysluplnými postoji a oče

——————————————— 17 ———

Historie diagnózy a léčby panické poruchy

káváními jedince. Dle Feuchterslebena pak tyto konflikty mohou vést k úzkostem a zároveň i k poškození organismu (např. srdce a trávicího systému) (Berrios, Link, 1995). Jeho myšlenky předznamenaly dynamické pojetí duševních chorob. Podobně Da Costa v roce 1871 považoval vegetativní příznaky úzkosti za „dráždivé srdce“ (Raboch et al., 1999). Pohled na úzkost a strach byl dále ovlivněn existencialismem a jeho předchůdci. S. Kierkegaard (1813–1855) tvrdí, že člověk je vytrháván z věčnosti do času, z nekonečnosti do konečnosti a z nevyhnutelnosti bytí do svobody, což vede k úzkostem. Člověk usilující o zapomnění na věčnost se musí zaměřit na věci svojí individuální existence a v ní najít odůvodnění svého konání. Na jeho myšlenky posléze navazují existencionalisté a deseinsanalytici. Jedním z filozofů, kteří se věnovali bytí a úzkosti, byl Martin Heidegger. Heidegger rozlišuje mezi strachem a úzkostí. Ve své knize Bytí a čas (1927) zkoumal strach ze tří pohledů – čeho se bojíme, o co máme strach a strachování samo. Úzkost sama o sobě však nepramení z vnějšího světa jako takového, ale z bytí ve světě. Podle teorie Sartera souvisí úzkost s pocitem svobody. V případě absolutní svobody se u člověka objevuje úzkost z budoucnosti (Janke, 1995).

Výkladu emocí se věnoval i Charles Darwin (1809–1882) ve svém spise Výraz emocí u člověka a u zvířat. Darwin považoval emoce za adaptivní fenomén, který je udržován, jelikož je evolučně výhodný. V historii chránily úzkost a strach člověka před ohrožujícími okolnostmi, které se objevovaly prakticky každodenně v konfrontaci s divokou přírodou a jinými kmeny. V současné době, zejména pokud jsou nadměrné, však mohou být ve většině každodenních situací nevýhodné, protože brání soustředění na činnosti, které umožňují fungovat v moderní společnosti. Charles Darwin také ve svém díle O vzniku druhů přírodním výběrem spojil depresi s negativně prožitými zážitky v minulosti, zatímco úzkost s obavami z událostí budoucích.

Vývoj pohledů na úzkost však neprobíhal pouze v Evropě a Spojených státech. Například v  Japonsku pochází první popis příznaků a  léčby panické poruchy z  období Edo (1600–1867). Konkrétně se jedná o  kazuistický popis případu doktora Gen’yu Imaizumiho, který v  roce 1850 léčil mladou farmářku trpící záchvaty závratí a  třesu. V době zahájení léčby doktorem Imaizumim se žena snažila co nejklidněji ležet v temné místnosti. Doktor nemoc diagnostikoval jako shinkibyo (nemoci způsobené emocemi). Doktor Imaizumi poučil manžela nemocné o  tom, že její stav souvisí s  atakami a  že také může souviset se sníženým množstvím přijímané potravy (z dnešního pohledu lze říct, že provedl jistou formu edukace). Poté postupně pracoval na tom, aby žena vstala z postele a zkoušela vycházet ven. Pacientku při tom opakovaně ujišťoval, že její stav není nebezpečný (prováděl jistou formu postupných expozic). Po chvíli byla žena schopna opět chodit po domě a po zahradě. Imaizumi nazval svou techniku setsuyu ni yoru isei henki no ho neboli „technika přesvědčování k odvedení mysli a vedoucí ke zlepšení jak fyzického, tak psychického stavu“.

Obdobnou techniku přesvědčování použil i o téměř 80 let později doktor Masatake Morita (1874–1938) (Takahashi, 1993). Tento japonský lékař vytvořil terapeutický směr, který v sobě spojuje prvky kognitivně-behaviorální terapie a existenciální terapie. Léčba ——— 18 ——————————————— se zaměřuje na zvyšování všímavosti, decentralizaci od sebe sama a  přizpůsobení se rytmům přírody a cirkadiálním rytmům. Tato léčba byla vytvořena pro pacienty trpící Shinkeishitsu – úzkostnými poruchami. Morita rozdělil léčbu do čtyř fází. V první fázi se člověk učí klidu, úniku od tlaku vnějšího světa. Druhá fáze využívá psaní deníků. Pacient se učí rozeznávat svoje emoce, myšlenky a  jejich vliv v  každodenním životě. V této fázi jsou pacienti vedeni k provádění klidných, monotónních činností. Naopak ve třetí fázi by měli provádět fyzicky náročnou práci v přírodě. V této fázi by měl pacient přejít z pasivity, kdy je „léčen ostatními“, do fáze, kdy se sám o svou léčbu snaží. Ve čtvrté fázi léčby pak pacienti zkoušejí aplikovat nabyté dovednosti v každodenním životě (Ishiyama, 1986).

Na evropském kontinentu popsal panické záchvaty podrobně jako první Otto Domrich (Angst, 1995). Považoval je za syndrom, během něhož dochází ke kombinaci silné úzkosti a kardiopulmonálních příznaků. Ve druhé polovině 19. století se začaly formovat další teorie rozvoje úzkostných poruch. Wilhelm Griesinger (1817–1868) vnímal psychické a  somatické nemoci jako kontinuum. Byl přesvědčen, že pro rozvoj úzkosti je nezbytná jistá osobnostní zranitelnost, spojená s nevyrovnaným temperamentem. Podle jeho teorie se úzkost objeví díky konfliktu, který souvisí s potlačováním sexuálních pudů (Praško, 2005). V roce 1872 popsal Westphal agorafobii jako strach z otevřených prostranství, ale také z divadel, kostelů, trhů a mostů. Této diagnóze se dále věnoval Leroux, který popsal vertigo jako jádrový příznak agorafobie (Berrios, Link, 1995).

Dalším z  badatelů této doby byl Heinrich Wilhelm Neumann (1814–1884), který vytvořil teorii předznamenávající vznik psychoanalýzy. Podobně jako Freud hovoří o pudech, obzvláště sexuálních, a jejich vlivu na harmonický rozvoj osobnosti. Při jejich nedostatečné saturaci dochází dle jeho názoru k rozvoji úzkosti. Neumann také vytvořil teorii instinktivních potřeb. Tyto potřeby se začnou objevovat v situacích, kdy jsou ohroženy možnosti plnohodnotně fungovat v životě. Neobjevují se však přímo, ale jako zamaskované nadměrné obavy a  starosti nebo zdánlivě bezdůvodné tělesné projevy. Neumannova teorie tak předchází Freudovu teorii úzkosti z roku 1923, kdy Freud mluví o „signální úzkosti“.

Pierre Janet (1859–1947) se zabýval sugescí a hypnózou. Zdůrazňoval procesy probíhající mimo lidské vědomí. Ve své teorii o automaticky a nevědomě působících procesech, které mohou vytvořit samostatné útvary v nevědomí, vypracoval dodnes užívaný koncept disociace, typický jak pro hysterii, tak do značné míry pro všechny neurózy, včetně panické poruchy. Za hlavní cíl psychoterapie Janet považoval navození rovnováhy mezi tím, co si člověk uvědomuje, a  nevědomou oblastí psychiky. Janet mluvil spíše o  „tendencích“ než o  pudech a  zabýval se situací „zde a  nyní“, nikoli dětstvím a vývojem osobnosti. Velmi precizně popsal psychologické napětí, pocity a myšlenkové procesy pacienta. Pocity jsou podle něj jen druhotné stavy psychiky, které řídí vyjádření a ukončení určitého chování. Jejich účinnost závisí na jejich „energii“ a integrativní kapacitě jedince. Při nedostatečné energii i nedostatečné integrativní kapacitě se objevuje primitivní chování. Úzkost je jednou z  manifestací takového selhání (Praško, 2005).

*

——————————————— 19 ———

Historie diagnózy a léčby panické poruchy

Svými popisy i přístupy v praxi významně inspiroval Freuda a někteří autoři mají za to, že základní teze psychoanalýzy vytvořil Janet a Freud je pouze dopracoval a publikoval, aniž by Janeta citoval (Pérez-Rincón, 2011).

Sigmund Freud (1856–1939), zakladatel psychoanalýzy, se zabýval nevědomými procesy a psychickými obrannými mechanismy (např. vytěsnění, racionalizace, popření). Podle Freuda vychází základní motivace člověka z hlubin nevědomí, kde jsou lokalizovány základní pudové síly, pud sexuální (libido) a pud destruktivní (thanatos). Zpočátku Freud chápal úzkost jednoduše jako fyziologický následek nevybitého sexuálního napětí, později ji spojil se separací od matky, nakonec ji bral jako reakci ega na zvýšené pudové nebo emoční napětí, pocházející z vnitřního konfliktu (Roose, Glick, 2013). Dle Freudovy teorie prochází vývoj libida v ontogenezi řadou fází (orální, sadisticko-anální, falickou, Oidipovým komplexem, pak obdobím latence a normální genitální sexualitou).

Člověk se socializuje ve vztahu k  nejbližším v  prvních letech života tím, že se učí zvládat své pudové potřeby. Nevědomé potřeby vedou k vytváření napětí-puzení, které se dostává do konfliktu s  požadavky okolí. Primárně máme tendenci vyhledávat příjemné a libé (princip slasti) a vyhnout se nepříjemnému. Toto jednání podléhá kontrole okolí (hrozba trestu za tato přání), a proto se tak snažíme činit společensky únosným způsobem. Libido a požadavky vyplývající ze sexuálního pudu se dostávají do konfliktu se společenskými, mravními, estetickými a dalšími normami. Proto je vědomé já musí pomocí cenzury ovládnout a  vytěsnit zpět do nevědomí. Pro souhrn norem zavedl pojem Superego, pudový základ nazval Id a regulující instanci, komunikující s realitou, Egem. Freud pokládal vnitřní konflikt mezi nevědomými pudovými, zvláště sexuálními tendencemi a zvnitřnělou morálkou, tedy mezi Superegem a Id, za zdroj napětí, úzkosti a neuróz vůbec (Kardiner et al., 1959).

Freud použil termín úzkostná neuróza poprvé v roce 1895. Sám upozornil, že tento termín už dva roky před ním prezentoval Ewald Hecker. Na rozdíl od Heckera Freud odlišil „úzkostnou neurózu“ a „neurastenii“ jako dvě odlišné entity, což jeho předchůdce neudělal. Do Freudovy koncepce úzkostné neurózy patřila: a) všeobecná podrážděnost; b) úzkostné očekávání, které může mít také formu pedanterie, skrupulóznosti nebo

váhavosti; c) celkové napětí; d) rudimentální úzkostné záchvaty; e) nespavost a noční můry; f ) závratě; g) fobie z hadů, tmy apod., ale také agorafobie; h) trávicí potíže; i) parestézie; j) chronické stavy, jako je stálý pocit únavy.