Panická porucha - Dana Kamarádová; Klára Látalová; Ján Praško

Panická porucha
Dana Kamarádová, Klára Látalová, Ján Pra
š
ko
Dana Kamarádová, Klára Látalová, Ján Pra ško
Panická
porucha
Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
e-mail: obchod@grada.cz, www.grada.cz
Seznamte se s jednou z nejčastějších psychických poruch! Potkává lidi
nezávisle na jejich inteligenci, vzdělání či síle osobnosti. Strach a úzkost
jsou v životě každého člověka normální a důležité emoce, ale
problémy nastávají, když se objevují příliš často, trvají příliš dlouho a jejich
intenzita je nepřiměřená dané situaci. Panická porucha je velmi stresující
a výrazně omezuje kvalitu života.
Každý lékař se opakovaně setkává s pacienty, kteří trpí náhlými záchvaty bušení
srdce, dušností, závratěmi bez zjistitelné příčiny nebo kteří mají strach v situacích,
ve kterých se lidé běžně nebojí. Podstupují pak kolotoče vyšetření, jež často
vedou k mylné diagnóze a neúspěšné léčbě na somatických odděleních. Přitom
diagnostika a léčba těchto potíží jsou především doménou psychiatrie.
Publikace je určena zejména klinickým pracovníkům, psychiatrům a
psychologům, kteří se pacientům s panickou poruchou věnují jak diagnosticky, tak
léčebně. Autoři se zabývají:
y diagnózou, etiopatogenezí a léčbou této závažné psychické poruchy,
y popisem komorbidity a diferenciální diagnostiky,
y sociálními aspekty poruchy, včetně stigmatizace a sebestigmatizace.
Léčebná část představuje nejdůležitější farmakologické a psychoterapeutické
postupy včetně současných algoritmů.










GRADA Publishing
Dana Kamarádová, Klára Látalová, Ján Pra ško
Panická
porucha





Upozorn ění pro čtenáře a uživatele této knihy
Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být
reprodukována ani šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího
písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.
MUDr. Dana Kamarádová, Ph.D.
prof. MUDr. Klára Látalová, Ph.D.
prof. MUDr. Ján Praško, CSc.
PANICKÁ PORUCHA
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Průhonu 22, 170 00 Praha 7
tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400
www.grada.cz
jako svou 6228. publikaci
Odpovědná redaktorka Zuzana Böhmová
Sazba a zlom Milan Vokál
Zpracování obálky Jan Dvořák
Počet stran 320
Vydání 1., 2016
Vytiskly Tiskárny Havlí čkův Brod, a.s.
© Grada Publishing, a.s., 2016
Cover Photo © allphoto.cz
ISBN 978-80-271-9210-6 (ePub)
ISBN 978-80-271-9209-0 (pdf )
ISBN 978-80-247-5218-1 (print)





——————————————— 5 ———
Obsah
Obsah
Předmluva 11
1. Historie diagnózy a léčby panické poruchy 13
Literatura 22
2. Incidence a prevalence panické poruchy 25
2.1 Srovnání pohlaví 26
2.2 Výskyt v průběhu věku 27
2.3 Panická porucha u různých kultur 28
2.4 Výskyt u zvláštních skupin pacientů 29
2.4.1 U těhotných žen 29
2.4.2 U veteránů a civilistů po traumatické události 29
Literatura 30
3. Diagnostika a klasifikace panické poruchy 35
3.1 Příznaky panické poruchy 36
3.2 Průvodní jevy 39
3.3 Podtypy panické poruchy 40
3.4 Klasifikace MKN-10 a DSM-5 41
3.4.1 Diagnostická kritéria DSM-5 pro panickou poruchu 42
3.4.2 Diagnostická kritéria MKN-10 pro F41.0 Panickou poruchu
(1996) 43
3.4.3 Diagnostická kritéria MKN-10 pro F40.0 Agorafobii (1996) 45
3.5 Diferenciální diagnóza 46
3.5.1 Psychické poruchy 46
3.5.2 Tělesná onemocnění 49
3.6 Komorbidita 54
3.6.1 Komorbidita s tělesným onemocněním 54
3.6.2 Komorbidita s jinými psychickými onemocněními 56
3.7 Panická porucha a suicidialita 59
Literatura 60
4. Biologické pohledy na panickou poruchu 65
4.1 Genetika panické poruchy 67
4.2 Panická porucha a epigenetické vlivy 69





——— 6 ———————————————
4.3 Panikogeny 70
4.4 Neurotransmiterové systémy a panická porucha 72
4.5 Zobrazení mozku u panické poruchy 73
4.5.1 Morfologické studie 74
4.5.2 Funkční zobrazovací metody 74
4.6 Biologické modely panické poruchy 76
4.7 Panická porucha a autonomní nervový systém 78
4.8 Panická porucha a stres 80
4.9 Evoluční model 81
Literatura 81
5. Psychosociální pohledy na panickou poruchu 93
5.1 Psychologické pohledy na panickou poruchu 95
5.1.1 Psychoanalytický pohled 95
5.1.2 Psychodynamický pohled 96
5.1.3 Interpersonální pohled 98
5.1.4 Behaviorální pohled 99
5.1.5 Kognitivní pohled 100
5.1.6 Kognitivně-behaviorální pohled a agorafobie 102
5.2 Sociální aspekty panické poruchy 104
5.3 Panická porucha, stigmatizace a sebestigmatizace 106
5.4 Panická porucha a kvalita života 107
Literatura 108
6. Hodnocení panické poruchy 113
6.1 Diagnostický rozhovor 113
6.1.1 Nynější onemocnění 116
6.1.2 Osobní anamnéza 120
6.1.3 Další typy anamnéz 122
6.1.4 Vita sex 124
6.1.5 Abúzus 125
6.2 Tělesná a laboratorní vyšetření 125
6.3 Použití posuzovacích stupnic a škál 125
Literatura 126
7. Léčba panické poruchy 127
7.1 Krizová intervence při panickém záchvatu 128
7.1.1 Zklidnění stavu 128
7.1.2 Psychoedukace 129
7.1.3 Doporučení 129
7.2 Rozhodnutí o léčbě 130





——————————————— 7 ———
Obsah
7.2.1 Základy klinického vedení pacienta s panickou poruchou 131
7.3 Léčba panických atak 133
7.3.1 Utváření terapeutického vztahu 134
7.3.2 Podání informací o poruše a možnostech léčby – psychoedukace 135
7.3.3 Podpora adherence s léčebnými strategiemi 137
7.3.4 Zabránění rozvoji nežádoucích účinků léčby a jejich snížení na
minimum 137
7.3.5 Podpora adaptivních kroků v životě 138
7.3.6 Udržovací léčba 138
7.3.7 Příprava pacienta na budoucnost po ukončení léčby 139
7.4 Podpůrná psychoterapie u pacientů s panickou poruchou 139
7.4.1 Kroky podpůrné psychoterapie 141
Literatura 145
8. Farmakoterapie a biologické metody 147
8.1 Anxiolytika 147
8.2 Antidepresiva 151
8.2.1 Tricyklická 151
8.2.2 Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu 153
8.2.3 Jiná antidepresiva 158
8.3 Antipsychotika 160
8.4 Jiné léky při léčbě panické poruchy 161
8.5 Kombinace psychofarmak 161
8.6 Farmakorezistence 161
8.6.1 Pseudorezistence 162
8.6.2 Změna medikace 163
8.6.3 Maximální dávky 163
8.6.4 Augmentace 163
8.7 Biologické metody v léčbě panické poruchy 164
8.7.1 rTMS 164
8.7.2 Biofeedback 164
8.8 Farmakoterapie zvláštních skupin 165
8.8.1 Farmakoterapie u dětí 165
8.8.2 Farmakoterapie ve stáří 165
8.8.3 Farmakoterapie v graviditě 166
8.9 Doporučené postupy léčby 168
Literatura 170
9. Psychoterapie panické poruchy 177
9.1 Psychoanalýza a psychodynamické přístupy v léčbě 177
9.1.1 Krátkodobá psychodynamická psychoterapie 178





——— 8 ———————————————
9.1.2 Efektivita krátkodobé psychodynamické psychoterapie 178
9.2 Behaviorální, kognitivní a kognitivně-behaviorální terapie 179
9.2.1 Efektivita KBT přístupů 180
9.2.2 Behaviorální přístupy 180
9.2.3 Kognitivní terapie 180
9.2.4 Kognitivně-behaviorální terapie 181
9.2.5 Výhody a nevýhody KBT 185
9.2.6 KBT – strategie léčby 185
9.2.7 KBT – vyšetření 187
Literatura 191
10. Uspořádání léčby KBT 197
10.1 Stavba terapeutické hodiny 198
10.2 Psychoedukace v rámci kognitivně-behaviorální terapie 201
10.3 Vysvětlení nejdůležitějších tělesných příznaků 208
10.3.1 Zrychlení srdeční činnosti a změny v krevním průtoku 208
10.3.2 Zrychlení a prohloubení dechu 208
10.3.3 Další příznaky stresové reakce 211
10.3.4 Kdy a proč se rozvine panika 212
10.4 Nácvik zklidňujícího dýchání 213
10.5 Nácvik relaxace 214
10.5.1 Östova relaxace 216
10.5.2 Zkrácená progresivní relaxace 217
10.5.3 Podmíněná relaxace 217
10.5.4 Diferencovaná relaxace 218
10.5.5 Aplikovaná relaxace 218
10.6 Interoceptivní expozice 219
10.7 Techniky odvedení pozornosti 220
10.8 Kognitivní restrukturalizace 223
10.8.1 Souvislost emocí a automatických negativních myšlenek 225
10.8.2 Rozpoznání automatických negativních myšlenek 226
10.8.3 Testování platnosti automatických myšlenek 232
10.8.4 Vytvoření racionální odpovědi 233
10.8.5 Potíže při práci s automatickými myšlenkami 235
10.9 Zvládnutí vyhýbavého chování – behaviorální experimenty
a expozice in vivo 237
10.9.1 Expozice zevním podnětům 238
10.9.2 Interoceptivní expozice 240
10.9.3 Expozice v imaginaci 241
10.10 Problémy v individuální KBT 243
10.11 Udržovací léčba 243





——————————————— 9 ———
Obsah
10.12 Kombinovaná léčba KBT a psychofarmaky 244
10.13 Kazuistika – Petr 244
Literatura 249
11. Akomodace jádrových schémat a podmíněných přesvědčení 253
11.1 Jádrová schémata 258
11.2 Podmíněné předpoklady 258
11.3 Identifikace dysfunkčních předpokladů 262
11.4 Testování škodlivých podmíněných pravidel 263
11.4.1 Hledání alternativních pravidel 267
11.4.2 Upevňování alternativních pravidel 268
11.5 Snížení vlivu dysfunkčních jádrových schémat 272
11.6 Hledání důkazů, které odporují jádrovému schématu 272
11.7 Testování jádrových schémat pomocí experimentů 273
11.7.1 Hledání alternativních postojů 274
11.7.2 Upevňování alternativních postojů 276
11.8 Kazuistika – Petra 277
12. Řešení životních problémů 289
12.1 Formalizované kroky pro řešení 289
12.1.1 První stupeň – posouzení a identifikace problémů 290
12.1.2 Druhý stupeň – plánování a organizování strategií, které nám
pomohou řešit problém 290
12.1.3 Uskutečnění těchto strategií 291
12.1.4 Zhodnocení účinků vybraných strategií 291
12.2 Definice a konkretizace problému, volba strategie 291
12.3 Kazuistika – příklad 38letý muž 293
13. Jiné přístupy léčby 305
13.1 Manželská a rodinná terapie panické poruchy 305
13.2 Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) 305
13.3 Skupinová terapie 306
13.4 Aerobní cvičení 306
13.5 Gestalt terapie panické poruchy 306
13.5.1 Kazuistika – práce s pacientkou podle Divéky (2013) 308
13.6 Kombinovaná léčba 309
Literatura 310
Závěr 313
Rejstřík 315










——————————————— 11 ———
Předmluva
Předmluva
Zkušenost strachu a úzkosti je pro lidský druh univerzální. Strach a úzkost jsou důležité
nejen pro přežití jedince, ale i pro rozpoznání jiného ohrožení, které se týká jeho
hodnoty, vztahů, výkonnosti nebo možnosti plně prožívat, a jsou od života neodmyslitelné.
Řada myslitelů tyto emoce zařadila mezi centrální zkušenosti lidského života a existence.
Strach a úzkost jsou tedy normální a důležité emoce, avšak mohou se stát
problematickými. Problém začíná tam, kde se úzkost či strach objevují příliš často, trvají příliš dlouho
a jejich intenzita je vzhledem k situaci, která je spustila, příliš velká nebo když se objevují
v nepřiměřených situacích, kde se většina lidí nebojí, a narušují fungování jedince.
Panická porucha je častá, stresující a většinou výrazně omezující psychická porucha.
Potkává lidi nezávisle na jejich inteligenci, vzdělání či síle osobnosti. Jeden
z nejčasnějších a přitom velmi přesných popisů panických záchvatů provedl Charles Darwin v roce
1892, když popsal vlastní záchvat (Noyes, Barloon, 1997): „Srdce běží rychle
a nebezpečně tak, že rychle tluče a naráží na žebra... kůže se náhle stává mrtvolně bledou jako
při hrozící mdlobě... s pocitem hrozného strachu... ve spojení s narušenou akcí srdce,
dýchání je rychlé... z nejvíce viditelných příznaků je třes všech svalů na těle.“
Panika je název odvozený od řeckého boha Pana. Pan číhal v lese na poutníky a děsil
je tak, že měli dojem, že přišla jejich poslední hodina. Podobně to vypadá při panickém
záchvatu. Panický záchvat se projevuje silnou úzkostí až hrůzou, která vzniká náhle,
většinou bez zjevné příčiny, je doprovázená výraznými tělesnými příznaky a má vliv na
následné chování. Zpravidla se člověk snaží ze situace utéci nebo se nějakým způsobem
zabezpečit a později se vyhnout místům, kde paniku prožil nebo kde má strach, že by
se mohla objevit.
Každý lékař se patrně opakovaně setkal s pacienty, kteří trpí náhlými záchvaty bušení
srdce, dušnosti, závratěmi, které nemají somatickou příčinu, nebo s pacienty se strachem
ze situací, kterých se běžně lidé nebojí. Diagnostika a léčba těchto poruch jsou sice
doménou psychiatrie, tam ale pacient často z obavy před „značkou“ psychiatrického
pacienta vůbec nedojde. Někteří přicházejí k psychiatrovi až jako k poslední instanci, „když
už nic nepomohlo“ nebo „se nic jiného nenašlo“ a lékaři jim řekli, že je to „od nervů“.
Často je takový pacient zklamaný a nadměrně soustředěný na své potíže. Za otázku cti
pak může pokládat, aby psychiatrům ukázal, že to „od nervů“ není. Léčba je v takovém
případě obtížná, protože kromě samotné léčebné strategie je potřeba pacientovi pomoci
přijmout psychický původ obtíží, překonat sebestigmatizaci a získat důvěru v možnosti
léčby. Protože pacient dorazil k léčbě po měsících nebo létech strádání, příznaky jsou
často chronifikované a potíže změnily rovnováhu ve vztazích. Pacient navíc postupně
ztrácel sebedůvěru. Včasná léčba zpravidla obtížná nebývá.





——— 12 ———————————————
Řada pacientů léčených v somatických ambulancích a odděleních trpí záchvatovitou
úzkostí. Tito lidé s obavami o zdraví zpravidla trpí řadou fyzických úzkostných příznaků,
které si vysvětlují jako možné tělesné onemocnění. Protože svým příznakům nerozumějí,
vyhledávají somatické odborníky s představou, že jejich příznaky znamenají ohrožení
tělesného zdraví. Možnost psychické poruchy odmítají, protože se necítí být „blázny“
a často se velmi obávají psychiatrické nálepky. Navíc slova lékaře „jste zdráv, máte to
od nervů“ nebo „najděte si psychiatra“ jsou pro ně ponižující; jako by to znamenalo, že
jejich potíže nejsou reálné, ale „vymyšlené“, nebo že jsou známkou „psychické slabosti“,
čili nějakého druhu inferiority.





——————————————— 13 ———
Historie diagnózy a

léčby panické poruchy
1. Historie diagnózy a léčby
panické poruchy
Pojem panika je starého původu. Odvozuje se od řeckého boha Pana, ochránce lesů,
pastvin, stád, pastýřů a lovců. Svým zevnějškem se Pan vymykal tradičnímu pohledu
na řeckého boha. Byl malé, nevzhledné postavy, jeho nohy připomínaly husí pařáty
a na hlavě měl rohy. Dle pověstí pobýval v krajině a odpočíval poblíž cest, po kterých
chodili poutníci. Bájná vyprávění také mluví o tom, že byl velmi náladový. Pokud byl
probuzen náhodným poutníkem, vydral se mu z hrdla tak děsivý křik, až „tuhla krev
v žilách“ a hrůzou „vstávaly vlasy na hlavě“. Někdy byl Panův křik natolik silný, že
cestovatelé hrůzou zemřeli. Vycházejíc z této báje je tak náhlý, nečekaný, ohromující děs
či úlek nazývaný panikou (Schmidt, Warner, 2002). Bůh Pan byl také velmi ješitný. Dle
jiného mýtu vyzval vládce Múz Apollóna na souboj ve hře na hudební nástroj. Pan hrál
na píšťalu a Apollón na lyru. Soudcem v tomto klání byl ustanoven bůh Tmólos, který
přiřkl vítězství Apollónovi. V důsledku své prohry strašil Pan poutníky ještě více.
I jiné příběhy řecké mytologie poukazují na význam strachu pro život člověka a jeho
Božský původ, např. synové boha Area se jmenovali Phobos (strach) a Deimos (hrůza).
Phobos (řecky Φόβος, strach; latinsky Phobus) byl v řecké mytologii synem boha války
Area a bohyně krásy a lásky Afrodité. Phobos byl bratrem Deimovým (řecké δεῖμος,
deimos označuje hrůzu) a společně doprovázeli boha války, svého otce Area, do všech
bitev a byli všudypřítomní jako zosobnění hrůzy a děsu uprostřed válečné vřavy. Jako
synové Afrodité, bohyně lásky, dvojčata také reprezentovala strach ze ztráty. Podle jiných
mytologických pověstí byli Deimos a Phobos koně, zapřažení do Areova válečného vozu.
Podle obou postav byly v moderní době pojmenovány měsíce Marsu: Phobos a Deimos.
Není bez zajímavosti, že i když staří Řekové měli výrazy pro mánii, melancholii,
hysterii a paranoiu, chyběl jim pojem po úzkost. Dokonce i v moderní řečtině se
úzkost vyjadřuje slovem anesuchia, které znamená „ne klidný“ nebo „ne uvolněný“. Staří
Římané však už používali výraz anxietas, jenž znamenal přetrvávající stav ustrašenosti,
a výraz angor, který naopak znamenal náhlý intenzivní strach, blízký dnešnímu
konceptu paniky. Angor mj. znamená i „škrtit“. Idea zúžení má další konotaci v latinském
angustia (úžina), angina (sevření na hrudi), francouzském angoisse (akutní stav úzkosti),
a německém angst (strach) (Stone, 2002).
Také v Bibli se o strachu, hrůze a úzkosti lze dočíst poměrně často. Bibličtí hrdinové
nejsou tak odvážní jako ti antičtí. Spíše se potýkají s pocity úzkosti a viny, trpí bázní
a strachem z Boha (Vymětal, 1999). Pro křesťany je úzkost spojena s hříchem
a neschopností vyrovnat se s odpovědností (Berrios, Link, 1995). O úzkosti se lze dočíst například





——— 14 ———————————————
v Knize Exodus, Mojžíšova píseň, verš 14: „Národy roztřesou se, až to uslyší, filištínský
lid úzkost zachvátí,“ a v Knize Izaiáš, Kámen úrazu, verš 13: „Jen Hospodin zástupů ať
je vám svatý – před ním mějte bázeň, jen z něho mějte strach.“
Obr. 1.1 Phobos, bůh strachu, řecko-římská mozaika z Halikarnasu, 4. století před naším
letopočtem, Britské muzeum
Tab. 1.1 Vyhledávání výrazu „úzkost“ v Bibli
Vyhledávání slova „úzkost“. Nalezeno 16 veršů (uvedeny níže). Další varianty: úzkostí
(27) úzkosti (19) úzkostech (5) úzkost (16).
Genesis 32,8...čtyři sta mužů!“ Na Jákoba padl veliký strach a úzkost. Rozdělil své lidi, brav,
skot i velbloudy do dvou...
Exodus 15,14...roztřesou se, až to uslyší, filištínský lid úzkost zachvátí. Tehdy se zhrozí
kmeny edomské, moábských...
Job 15,24...potrava pro supy, ví, že ho očekává den temnoty. Úzkost ho svírá, tíseň děsí
ho, je jako král, jenž čeká na...
Žalmy 22,12 ...matčina lůna můj Bůh jsi ty! Nevzdaluj se mi – úzkost se blíží, chybí mi
pomocník! Mohutní býci mě...
Žalmy 116,3 ...smrti mě obklopily, hrůzy hrobu mě přepadly, úzkost a trápení mě
přemohly! Tehdy jsem vzýval jméno...
Žalmy 119,143 ...tvůj Zákon je zcela pravdivý. Doléhá na mě úzkost a trápení, tvá přikázání
však jsou mi rozkoší...
▶





——————————————— 15 ———
Historie diagnózy a

léčby panické poruchy
Ezechiel 30,4... přichází čas pro národy! Na Egypt přijde meč a úzkost na Habeš. Až budou
v Egyptě padat mrtvoly, poberou...
Nahum 2,11...Záhuba! Odvaha je ta tam, třesou se kolena. Úzkost svírá všechna břicha,
bledá je každá tvář! Kde je...
Matouš 26,37 ...a oba Zebedeovy syny a vtom na něj začala padat úzkost a tíha. „Je mi úzko
až k smrti,“ řekl jim. „Zůstaňte...
Marek 6,26...na míse hlavu Jana Křtitele.“ Krále přepadla úzkost, ale kvůli svým přísahám
a svým hostům jí to nechtěl...
Lukáš 21,25 ...a hvězdách budou zvláštní úkazy. Na zemi bude úzkost mezi národy,
bezradnými před zuřícím mořským...
Jan 16,20...svět se bude radovat. Budete se trápit, ale vaše úzkost se obrátí v radost...
Jan 16,21...obrátí v radost. Když žena rodí, zakouší úzkost, protože přišla její chvilka.
Poté, co porodí...
Jan 16,22...že se na svět narodil člověk. I vy teď zakoušíte úzkost, ale až se znovu
uvidíme, vaše srdce bude jásat...
Římanům 2,9 ... však odplatí zuřivým hněvem. Soužení a úzkost čeká duši každého člověka,
který koná zlo, předně...
Římanům 8,35 ...Co nás oddělí od Kristovy lásky? Snad soužení, úzkost nebo
pronásledování, hlad, nahota, nebezpečí nebo...
V ostatní starověké literatuře se objevují výrazy vyjadřující úzkost a strach vzácně.
Snad proto, že v této době byla odvaha pokládána za jednu z největších ctností.
Opěvováni byli spíše stateční rytíři a vládcové. Ve středověku byly duševní poruchy
démonizované a pacienti s duševními poruchami byli izolováni na okraji společnosti. To se však
netýkalo panické poruchy – stigmatizace postihovala zejména pacienty s psychotickým
onemocněním. Nadměrný strach byl spíše pokládán za povahovou slabost nebo za
projev tělesného onemocnění (Praško, 2005). Tento pohled do určité míry přetrvává
i do dnešních dnů, což má negativní vliv nejen na kvalitu života, ale také na léčbu takto
postižených pacientů.
Za jednu z nejstarších psychiatrických knih je považována Burtonova Anatomie
melancholie, která poprvé vyšla v roce 1621. Autor zde popisuje nejen příčiny vzniku
melancholie, typy a možnosti její léčby, ale objevují se zde i odkazy na stavy strachu
a neklidu. Termín úzkost, se však v psychiatrické literatuře objevuje až mnohem později.
Burton předpokládá určité spojitosti mezi poruchami mysli a tělesnými příznaky. Tato
jeho hypotéza byla svým způsobem nadčasová. Další generace lékařů totiž pokládaly
úzkostné příznaky spíše za manifestaci tělesných onemocnění. Například hyperventilace
byla dávána do souvislosti s plicním onemocněním, palpitace s onemocněním srdce,
závratě s poruchou středouší apod. Dodnes se řada lékařů řídí obdobným předpokladem.
V 17. a 18. století pokračoval zájem vědců o úzkostné poruchy. V této době
považovali lékaři za závažné duševní poruchy pouze psychotické stavy. Méně závažné nemoci





——— 16 ———————————————
považovali za „nervové abnormity“. Tehdejší pojetí příčin obtíží neurotických pacientů
bylo až na výjimky biologické. Sir Richard Blackmore (1653–1729) zavedl termín
vapour (deprese, splín). Používal ho pro stavy, které bychom dnes hodnotili jako úzkostné
poruchy. Poukazoval na účinnost opiátů v léčbě těchto stavů (Praško, 2005). Dalším
Angličanem, který věnoval pozornost popisu úzkostných stavů, byť jen okrajově vedle
popisu těch psychotických, byl William Battie (1703–1776). Ve své knize Treatise on
Madness se zmiňuje, že navzdory tomu, že šílenství (madness) je závažnou a častou
komplikací, doposud je mu věnováno málo pozornosti. Rozlišoval mezi „šílenstvím“
a „úzkostným stavem“ (madness and anxiety) a stejně jako mnoho dalších byl
přesvědčen, že úzkosti lze rozumět spíše v termínech tělesného než duševního prožívání. Mimo
jiné vypozoroval i to, že mnoho lidí s psychózou mívá také období, kdy prožívají silnou
úzkost. Mluví také o tom, že anxiety se u lidí objevuje nejčastěji v tmavém listopadu,
v období, horka, vlhka a větrů.
Jeho současník James Vere (1700–1779) jako první poukázal na to, že „nervozitě“
může být porozuměno jako vnitřnímu konfliktu mezi „nižšími instinkty a morálními
instinkty“, čímž o více než století předešel Freuda a jeho teorii libida a tripartitní model.
Za základní principy, které ovládají jak člověka, tak nižší tvory, považoval „chuť a touhu
versus nechuť a averzi“. Skotský lékař William Cullen (1710–1790) poprvé použil slovo
„neuróza“ v roce 1769, když napsal: „Na tomto místě navrhuji, abychom pod pojmem
neurózy chápali všechna nevysvětlitelná ovlivnění smyslů a emocí, která nesouvisí
s hyperpyrexií jako primární chorobou. Nesouvisí s lokálními afekcemi jednotlivých orgánů,
ale s obecným ovlivněním nervového systému a s těmi faktory, které mají především
vliv na smysly a emoce.“ (Raboch et al., 1999). Ve Francii byly poprvé úzkostné stavy
zmíněny v textech Boissiera de Sauvages (1752). De Sauvages hovořil o „panofobii“,
generalizovaném stavu úzkosti, který se projevuje nočními děsy, intenzivním třesem těla,
nespavostí a pocity hrůzy, které pocházejí z „nadměrné představivosti“. V této době byly
neurotické stavy dávány do souvislosti s nedostatkem morálky a byly jim přisuzovány
degenerativní tendence (Berrios, Link, 1995). Důležitým zlomem byla i práce
Benjamina Rushe (1746–1813), který více rozvedl pohled na fobie. Rozeznával „pochopitelné“
strachy (strach ze smrti nebo chirurgického výkonu) a „nesmyslné“ strachy (strach
z bouřky, duchů, mluvení před lidmi, zvířat, hmyzu, cestování lodí apod.) (Praško, 2005).
Přelom 18. a 19. století s sebou přinesl nový umělecký a filozofický směr –
romantismus. Tento směr klade větší důraz na cit, individualismus a duši. V této době můžeme
zaznamenat posun ve vnímání duševních poruch. Příčiny začaly být stále častěji hledány
v psychologických a sociálních jevech. Romantismus v literatuře, zejména Goethovo
Utrpení mladého Werthera, poprvé publikované v roce 1774, a vlna suicidiálních pokusů,
které román inspiroval, ovlivnily i pohled lékařů. Friedrich Beneke (1798–1854) např.
tvrdil, že určité „ideje“ nebo postoje mohou být vyjádřeny v psychosomatických reakcích
symbolicky (Stone, 2002). Roli konfliktu jako hlavní příčiny rozvoje duševních
onemocnění zdůrazňoval i vídeňský baron Ernst von Feuchtersleben (1806–1849). V jeho
pojetí se konflikt odehrával mezi iracionálními impulzy, smysluplnými postoji
a oče——————————————— 17 ———
Historie diagnózy a

léčby panické poruchy
káváními jedince. Dle Feuchterslebena pak tyto konflikty mohou vést k úzkostem
a zároveň i k poškození organismu (např. srdce a trávicího systému) (Berrios, Link, 1995).
Jeho myšlenky předznamenaly dynamické pojetí duševních chorob. Podobně Da Costa
v roce 1871 považoval vegetativní příznaky úzkosti za „dráždivé srdce“ (Raboch et al.,
1999). Pohled na úzkost a strach byl dále ovlivněn existencialismem a jeho předchůdci.
S. Kierkegaard (1813–1855) tvrdí, že člověk je vytrháván z věčnosti do času,
z nekonečnosti do konečnosti a z nevyhnutelnosti bytí do svobody, což vede k úzkostem. Člověk
usilující o zapomnění na věčnost se musí zaměřit na věci svojí individuální existence
a v ní najít odůvodnění svého konání. Na jeho myšlenky posléze navazují
existencionalisté a deseinsanalytici. Jedním z filozofů, kteří se věnovali bytí a úzkosti, byl Martin
Heidegger. Heidegger rozlišuje mezi strachem a úzkostí. Ve své knize Bytí a čas (1927)
zkoumal strach ze tří pohledů – čeho se bojíme, o co máme strach a strachování samo.
Úzkost sama o sobě však nepramení z vnějšího světa jako takového, ale z bytí ve světě.
Podle teorie Sartera souvisí úzkost s pocitem svobody. V případě absolutní svobody se
u člověka objevuje úzkost z budoucnosti (Janke, 1995).
Výkladu emocí se věnoval i Charles Darwin (1809–1882) ve svém spise Výraz emocí
u člověka a u zvířat. Darwin považoval emoce za adaptivní fenomén, který je udržován,
jelikož je evolučně výhodný. V historii chránily úzkost a strach člověka před ohrožujícími
okolnostmi, které se objevovaly prakticky každodenně v konfrontaci s divokou přírodou
a jinými kmeny. V současné době, zejména pokud jsou nadměrné, však mohou být ve
většině každodenních situací nevýhodné, protože brání soustředění na činnosti, které
umožňují fungovat v moderní společnosti. Charles Darwin také ve svém díle O vzniku
druhů přírodním výběrem spojil depresi s negativně prožitými zážitky v minulosti,
zatímco úzkost s obavami z událostí budoucích.
Vývoj pohledů na úzkost však neprobíhal pouze v Evropě a Spojených státech.
Například v Japonsku pochází první popis příznaků a léčby panické poruchy z období
Edo (1600–1867). Konkrétně se jedná o kazuistický popis případu doktora Gen’yu
Imaizumiho, který v roce 1850 léčil mladou farmářku trpící záchvaty závratí a třesu.
V době zahájení léčby doktorem Imaizumim se žena snažila co nejklidněji ležet v temné
místnosti. Doktor nemoc diagnostikoval jako shinkibyo (nemoci způsobené emocemi).
Doktor Imaizumi poučil manžela nemocné o tom, že její stav souvisí s atakami a že
také může souviset se sníženým množstvím přijímané potravy (z dnešního pohledu lze
říct, že provedl jistou formu edukace). Poté postupně pracoval na tom, aby žena vstala
z postele a zkoušela vycházet ven. Pacientku při tom opakovaně ujišťoval, že její stav není
nebezpečný (prováděl jistou formu postupných expozic). Po chvíli byla žena schopna
opět chodit po domě a po zahradě. Imaizumi nazval svou techniku setsuyu ni yoru isei
henki no ho neboli „technika přesvědčování k odvedení mysli a vedoucí ke zlepšení jak
fyzického, tak psychického stavu“.
Obdobnou techniku přesvědčování použil i o téměř 80 let později doktor Masatake
Morita (1874–1938) (Takahashi, 1993). Tento japonský lékař vytvořil terapeutický směr,
který v sobě spojuje prvky kognitivně-behaviorální terapie a existenciální terapie. Léčba





——— 18 ———————————————
se zaměřuje na zvyšování všímavosti, decentralizaci od sebe sama a přizpůsobení se
rytmům přírody a cirkadiálním rytmům. Tato léčba byla vytvořena pro pacienty trpící
Shinkeishitsu – úzkostnými poruchami. Morita rozdělil léčbu do čtyř fází. V první fázi
se člověk učí klidu, úniku od tlaku vnějšího světa. Druhá fáze využívá psaní deníků.
Pacient se učí rozeznávat svoje emoce, myšlenky a jejich vliv v každodenním životě.
V této fázi jsou pacienti vedeni k provádění klidných, monotónních činností. Naopak
ve třetí fázi by měli provádět fyzicky náročnou práci v přírodě. V této fázi by měl
pacient přejít z pasivity, kdy je „léčen ostatními“, do fáze, kdy se sám o svou léčbu snaží.
Ve čtvrté fázi léčby pak pacienti zkoušejí aplikovat nabyté dovednosti v každodenním
životě (Ishiyama, 1986).
Na evropském kontinentu popsal panické záchvaty podrobn ě jako první Otto
Domrich (Angst, 1995). Považoval je za syndrom, během něhož dochází ke kombinaci silné
úzkosti a kardiopulmonálních příznaků. Ve druhé polovině 19. století se začaly formovat
další teorie rozvoje úzkostných poruch. Wilhelm Griesinger (1817–1868) vnímal
psychické a somatické nemoci jako kontinuum. Byl přesvědčen, že pro rozvoj úzkosti je
nezbytná jistá osobnostní zranitelnost, spojená s nevyrovnaným temperamentem. Podle
jeho teorie se úzkost objeví díky konfliktu, který souvisí s potlačováním sexuálních pudů
(Praško, 2005). V roce 1872 popsal Westphal agorafobii jako strach z otevřených
prostranství, ale také z divadel, kostelů, trhů a mostů. Této diagnóze se dále věnoval Leroux,
který popsal vertigo jako jádrový příznak agorafobie (Berrios, Link, 1995).
Dalším z badatelů této doby byl Heinrich Wilhelm Neumann (1814–1884), který
vytvořil teorii předznamenávající vznik psychoanalýzy. Podobně jako Freud hovoří
o pudech, obzvláště sexuálních, a jejich vlivu na harmonický rozvoj osobnosti. Při jejich
nedostatečné saturaci dochází dle jeho názoru k rozvoji úzkosti. Neumann také
vytvořil teorii instinktivních potřeb. Tyto potřeby se začnou objevovat v situacích, kdy jsou
ohroženy možnosti plnohodnotně fungovat v životě. Neobjevují se však přímo, ale jako
zamaskované nadměrné obavy a starosti nebo zdánlivě bezdůvodné tělesné projevy.
Neumannova teorie tak předchází Freudovu teorii úzkosti z roku 1923, kdy Freud mluví
o „signální úzkosti“.
Pierre Janet (1859–1947) se zab ýval sugescí a hypnózou. Zdůrazňoval procesy
probíhající mimo lidské vědomí. Ve své teorii o automaticky a nevědomě působících
procesech, které mohou vytvořit samostatné útvary v nevědomí, vypracoval dodnes užívaný
koncept disociace, typický jak pro hysterii, tak do značné míry pro všechny neurózy,
včetně panické poruchy. Za hlavní cíl psychoterapie Janet považoval navození
rovnováhy mezi tím, co si člověk uvědomuje, a nevědomou oblastí psychiky. Janet mluvil
spíše o „tendencích“ než o pudech a zabýval se situací „zde a nyní“, nikoli dětstvím
a vývojem osobnosti. Velmi precizně popsal psychologické napětí, pocity a myšlenkové
procesy pacienta. Pocity jsou podle něj jen druhotné stavy psychiky, které řídí vyjádření
a ukončení určitého chování. Jejich účinnost závisí na jejich „energii“ a integrativní
kapacitě jedince. Při nedostatečné energii i nedostatečné integrativní kapacitě se objevuje
primitivní chování. Úzkost je jednou z manifestací takového selhání (Praško, 2005).
*





——————————————— 19 ———
Historie diagnózy a

léčby panické poruchy
Svými popisy i přístupy v praxi významně inspiroval Freuda a někteří autoři mají za to,
že základní teze psychoanalýzy vytvořil Janet a Freud je pouze dopracoval a publikoval,
aniž by Janeta citoval (Pérez-Rincón, 2011).
Sigmund Freud (1856–1939), zakladatel psychoanal ýzy, se zabýval nevědomými
procesy a psychickými obrannými mechanismy (např. vytěsnění, racionalizace, popření).
Podle Freuda vychází základní motivace člověka z hlubin nevědomí, kde jsou
lokalizovány základní pudové síly, pud sexuální (libido) a pud destruktivní (thanatos).
Zpočátku Freud chápal úzkost jednoduše jako fyziologický následek nevybitého sexuálního
napětí, později ji spojil se separací od matky, nakonec ji bral jako reakci ega na zvýšené
pudové nebo emoční napětí, pocházející z vnitřního konfliktu (Roose, Glick, 2013). Dle
Freudovy teorie prochází vývoj libida v ontogenezi řadou fází (orální, sadisticko-anální,
falickou, Oidipovým komplexem, pak obdobím latence a normální genitální sexualitou).
Člověk se socializuje ve vztahu k nejbližším v prvních letech života tím, že se učí
zvládat své pudové potřeby. Nevědomé potřeby vedou k vytváření napětí-puzení, které
se dostává do konfliktu s požadavky okolí. Primárně máme tendenci vyhledávat
příjemné a libé (princip slasti) a vyhnout se nepříjemnému. Toto jednání podléhá kontrole
okolí (hrozba trestu za tato přání), a proto se tak snažíme činit společensky únosným
způsobem. Libido a požadavky vyplývající ze sexuálního pudu se dostávají do konfliktu
se společenskými, mravními, estetickými a dalšími normami. Proto je vědomé já musí
pomocí cenzury ovládnout a vytěsnit zpět do nevědomí. Pro souhrn norem zavedl
pojem Superego, pudový základ nazval Id a regulující instanci, komunikující s realitou,
Egem. Freud pokládal vnitřní konflikt mezi nevědomými pudovými, zvláště sexuálními
tendencemi a zvnitřnělou morálkou, tedy mezi Superegem a Id, za zdroj napětí, úzkosti
a neuróz vůbec (Kardiner et al., 1959).
Freud použil termín úzkostná neuróza poprvé v roce 1895. Sám upozornil, že tento
termín už dva roky před ním prezentoval Ewald Hecker. Na rozdíl od Heckera Freud
odlišil „úzkostnou neurózu“ a „neurastenii“ jako dvě odlišné entity, což jeho předchůdce
neudělal. Do Freudovy koncepce úzkostné neurózy patřila:
a) všeobecná podrážděnost;
b) úzkostné očekávání, které může mít také formu pedanterie, skrupulóznosti nebo
váhavosti;
c) celkové napětí;
d) rudimentální úzkostné záchvaty;
e) nespavost a noční můry;
f) závratě;
g) fobie z hadů, tmy apod., ale také agorafobie;
h) trávicí potíže;
i) parestézie;
j) chronické stavy, jako je stálý pocit únavy.





——— 20 ———————————————
Úzkostnou neurózu a neurastenii počítal mezi tzv. aktuální neurózy, naproti tomu
mezi psychoneurózy řadil hysterii, fobickou neurózu a obsedantní neurózu. Freud také
popsal dva základní typy příznaků úzkostné neurózy: příznaky úzkostného očekávání
a přemílání starostí (dnešní generalizovaná úzkostná porucha) a příznaky úzkostných
atak charakterizované náhlým vznikem strachu, narušením dechových funkcí,
kardiálních příznaků, tremorem, vertigem, průjmy, nespavostí, pocením (dnešní panická
porucha). Také si povšiml, že u některých pacientů se oba typy příznaků vyskytují současně
(dnes mluvíme o komorbiditě), častěji se však objevují odděleně. Popsal i další znaky
úzkostné neurózy, jako je vyhýbavé chování, vysoký stupeň komorbidity s depresí
a hysterií. Předpokládal, že hereditární a biologické faktory u těchto lidí interagují s osobní
historií, zejména s vývojem v raném dětství.
Podle Freuda všechny myšlenky, emoce a činy mají svoji příčinu a většina z nich je
způsobena neuspokojenými pudy a nevědomými přáními. Rozeznával „vědomí“, tedy
to, co si uvědomujeme, dále „předvědomí“, kde jsou všechny informace, jež nyní sice
nejsou přítomny ve vědomí, ale když chceme, jsme schopni si je vybavit. Nevědomí
představuje skladiště impulzů, vášní a nedostupných vzpomínek, které působí na naše
myšlení a chování (Freud, 1901, česky 1996). Nevědomí je tedy oblast prožívání, která
nám běžně není přístupná, buď proto, že její obsahy nikdy vědomé nebyly (např. stopy
událostí, které se nám přihodily v raném dětství dříve, než jsme začali používat jazyk)
nebo proto, že její obsahy jsou potlačené nebo vytěsněné z vědomí, protože jsou nějakým
způsobem ohrožující.
Předpokládal, že člověk je uzavřený energetický systém, v němž vládne princip
zachování energie. Ta může nabývat různých forem, ale nelze ji vytvořit ani zničit. Každý
člověk má určité množství psychické energie, kterou označil jako „libido“ (slast). Pokud
dojde k vytěsnění zakázaného činu nebo impulzu, jeho energie hledá ventil někde jinde
v systému a může se projevit v jiné, maskované podobě, např. ve snu, přeřeknutí nebo
neurotických příznacích, např. syn si nedokáže připustit, že cítí agresi vůči svému otci.
Pocit agrese je totiž v rozporu s jeho přesvědčením, že svého otce musí milovat. Pokud
by si agresi připustil, mohl by se podle toho chovat a tím riskovat ztrátu otcovy přízně.
Proto kdykoli by syn cítil vztek, objeví se místo toho úzkost, která slouží jako signál
potenciálního nebezpečí. Postupně každý i drobný a nevyjádřený nesoulad s otcovými
názory vede k rozvoji silné úzkosti.
Osoby, které jsou puzeny k tomu, aby udělaly něco zakázaného, začínají prožívat
úzkost. K tomu, aby jedinec snížil úzkost nebo zabránil vůbec jejímu vzniku, může použít
několik „obranných mechanismů“. Obranné mechanismy mají dva zvláštní
charakteristické znaky: operují nevědomě a překrucují nebo zkreslují realitu. Nejzákladnějším
z nich je vytěsnění, kdy ego vytlačí ohrožující myšlenky, vzpomínky a zakázané impulzy
z vědomí do nevědomí. I když je vytěsnění silným mechanismem, potlačené myšlenky
si někdy proráží cestu do vědomí nebo nachází výraz v nějaké maskované podobě. Pak
jsou použity dodatečné obranné mechanismy, jako jsou „projekce“, „reaktivní výtvor“,
„fixace“ a „regrese“, které různými způsoby popírají realitu nebo mění její vnímání.





——————————————— 21 ———
Historie diagnózy a

léčby panické poruchy
Všechny tyto mechanismy vyžadují množství energie. Vytěsnění konfliktu vytváří
předpoklad pro vznik neurózy. Úzkost je pak signálním afektem, který upozorňuje na
vnitřní nebezpečí a vede ego k mobilizaci obranných mechanismů. Úzkost je pro Ego
signálem, že nebezpečí je bezprostřední a že, pokud se nepodniknou přiměřená opatření,
Ego může být přemoženo. Úzkost tedy motivuje k akci, aby se člověk vyhnul vnějšímu
nebezpečí, aby inhiboval pudový impulz nebo aby poslechl hlas svého svědomí. Pokud
si Ego nedokáže poradit s úzkostí racionálními metodami, musí použít nerealistické
obranné opatření.
Neurotická úzkost tedy podle Freuda pramení ve zku šenostech raného dětství, ve
kterém rodičovské chování a nácvik byly tvrdé nebo bezohledné. Neuroticky úzkostný
člověk se bojí (imaginárního) trestu, který dostane od (imaginární) rodičovské nebo jiné
autority za uspokojení svých pudových impulzů. Od ní rozlišuje morální úzkost, která
se objevuje tehdy, když člověk poruší své zvnitřnělé rodičovské normy – člověk se tedy
obává vědomě svého svědomí. Rozdíl mezi neurotickou a morální úzkostí je v tom, že
při morální úzkosti je člověk racionálně schopen o problému uvažovat. I když Superego
uplatňuje svoje požadavky, Ego se rozhoduje, zda je přijme, či nikoli. Při neurotické
úzkosti je člověk v takové tísní, že není schopen jasně přemýšlet a volit.
Přesto, že byly jednotlivé znaky úzkostných poruch a různé mechanismy, jak
k úzkostem může dojít, popsány v první polovině 20. století velmi podrobně, psychopatologické
popisy byly natolik různorodé, že nebylo možné vymezit jednotlivé diagnostické
jednotky. Změna postojů se objevila po uveřejnění prací Kleina a Finka (1962), kteří ukázali,
že pacienti s panickými atakami dobře reagují na léčbu imipraminem, zatímco pacienti
s úzkostnou poruchou bez panických atak nikoliv. Klein a Rabkin (1981) předpokládali,
že panická úzkost je kvalitativně odlišná od všeobecné úzkosti či úzkosti z očekávání.
Tento pohled se prosadil i při vytváření diagnostického manuálu DSM-III (APA, 1980),
v němž se poprvé objevilo rozčlenění jednotlivých úzkostných poruch, jak je známe dnes.
První DSM klasifikace, která definuje pojem panická porucha, je až DSM-III vydaná
v roce 1980 (DSM-III, 1980). DSM-III uvádí 12 symptomů a specifikuje, že alespoň
čtyři musí být přítomny k tomu, abychom mohli událost označit za „plnohodnotnou“
panickou ataku. V DSM-III-R je uvedeno 14 symptomů. Tohoto počtu bylo dosaženo
přidáním jednoho (nauzea nebo abdominální úzkost) a rozdělením dvanáctého
symptomu zapsaného na seznamu původního DMS-III (strach ze smrti, zbláznění se nebo ztráty
kontroly v průběhu ataky) na dva symptomy: strach ze smrti a strach ze ztráty kontroly
nebo zbláznění se. To nám dovoluje o něco více precizní identifikaci charakteristických
fyzických symptomů, stejně jako kognitivního vyjádření strachu (zbláznění se nebo
smrti), se kterými se jedinec může setkat v průběhu panické ataky. DSM-IV si ponechal
tento seznam, ale zkombinoval somatické symptomy mdloby s mrákotným stavem,
závratí nebo pocity nejistoty do seznamu 13 symptomů (DSM-IV, 1994). V DMS-5 už
není diagnóza panické poruchy klasifikačně rozdělena na panickou poruchu s agorafobií
a bez agorafobie, ale existují dvě samostatné diagnózy, panická porucha a agorafobie
(Craske et al., 2010; DSM-5, 2013).





——— 22 ———————————————
Panika, ochromují děs, není ale pouze psychickou poruchou. Strach je základní
emoce, která má v běžném životě svou důležitou roli. Při strachu se organismus aktivizuje
a připravuje se na reakci „boj nebo útěk“. Strach nás chrání před přílišným riskováním
a naopak, např. v případech matek strachujících se o život svých dětí, dokáže motivovat
k nadlidským výkonům. Panický strach má i svůj kulturální kontext. Situace, které by
v jedné kultuře vyvolaly obrovský strach, můžou být jinou kulturou přijímány bez větších
obav, např. některé kmeny jihoamerických indiánů neznají strach z výšek. V situacích,
kdy by většina lidí na světě zažívala panickou hrůzu (např. při stavbě mrakodrapů), tito
indiáni strach necítí. Strach je pokládán za příznak psychické poruchy pouze tehdy,
když je nadměrný (většina lidi v dané situaci strach neprožívá), velmi častý, významně
omezuje fungování člověka nebo vede k nadměrnému stresu (Praško et al., 2011).
Literatura
American Psychiatric Association (2002). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fifth Ed. DSM-5. Arlington: American Psychiatric Association.
Angst, J. (1995). History and epidemiology of panic. European Psychiatry, 57–59.
Berrios, G., Link C. (1995). Anxiety disorders. In Berrios, G., Porter, R. (eds.), History
of Clinical Psychiatry. New York: New York University Press, 545–562.
American Psychiatric Association – APA. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub.
Craske, M. G., Kircanski, K., Epstein, A., Wittchen, H. U., Pine, D. S., Lewis-Fernández,
R., Hinton, D. (2010). DSM V Anxiety; OC Spectrum; Posttraumatic and Dissocia -
tive Disorder Work Group. Panic disorder: a review of DSM-IV panic disorder and
proposals for DSM-V. Depress Anxiety, 27, (2), 93–112.
Freud, S. (1996). Psychopathology of everyday life, (Standard ed. Vol. 6, London: Hogarth
Press 1901). Překlad Psychopatologie všedního dne, Praha: Avicenum.
Heidegger, M. (2002). Bytí a čas. (Přeložili Chvatík I. aj.) Praha: Oikumené, 487.
Ishiyama, F. I. (1986). Morita therapy: Its basic features and cognitive intervention
for anxiety treatment. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, (3), 23,
375–381.
Janke, W. (1995). Filozofie existence. Praha: Mladá fronta, 247.
Kardiner, A., Karush, A., Ovesey, L. (1959). A methodological study of Freudian theory:
IV. The structural hypothesis, the problem of anxiety, and post-Freudian ego
psychology. Journal of Nervous & Mental Disease, (4), 129, 341–356.
Klein, D. F., Fink, M. (1962). Psychiatric reaction patterns to imipramine. Am J
Psychiatry, 119, 432–438.
Klein, D. F., Rabkin, J. (Eds.) (1981). Anxiety: New Research and Changing Concepts.
New York: Raven Press.





——————————————— 23 ———
Historie diagnózy a

léčby panické poruchy
Pérez-Rincón, H. (2011). Pierre Janet, Sigmund Freud and Charcot‘s psychological and
psychiatric legacy. Front Neurol Neurosci, 29, 115–124.
Praško, J. (2005). Úzkostné poruchy. Klasifikace, diagnostika a léčba. Praha: Portál.
Praško, J., Mainerová, B., Diveky, T., Kamarádová, D., Jelenová, D., Grambal, A., Šilhán, P.
(2011). Panic disorder and stigmatization. Act Nerv Super Rediviva, 53, (4), 194–201.
Roose, S. P., Glick, R. A. (2013). Anxiety as Symptom and Signal. Routledge.
Schmidt, L. J., Warner, B. (2002). Panic Origins, Insight and Treatment (1. vydání). North
Atlantic Books.
Stone, M. H. (2002). History of anxiety disorders. In Stein, D. J., Hollander, E. (eds.),
Textbook of Anxiety Disorders. Washington: American Psychiatric Publishing, 3–12.
Takahashi, T. (1993). A persuasion therapy for panic disorder in old Japanese medical
literature. Comprenesive Psychiatry, (1), 34, 31–35.
Vy m ět a l, J. e t a l. ( 1 9 9 9 ) . Speciální psychoterapie (úzkost a strach). Praha: Psychoanalytické
nakladatelství Jiří Kocourek.










——————————————— 25 ———
Incidence a

prevalence panické poruchy
2. Incidence a prevalence
panické poruchy
Panická porucha patří mezi nejčastější úzkostné poruchy. Pokud uvažujeme
o incidenci, musíme rozlišovat výskyt panických atak a panické poruchy. Prožití panické ataky
samo o sobě totiž nemusí nutně znamenat diagnózu panické poruchy. Naopak,
panickou ataku v průběhu života zažije řada lidí, kteří žádnou psychickou poruchou netrpí.
Panická porucha jako diagnostická jednotka byla zařazena do DSM klasifikace poprvé
v roce 1980 (APA, 1980). Za posledních 30 let byla provedena řada epidemiologických
studií, které zkoumaly zastoupení této poruchy v populaci. Kromě panické poruchy jako
takové se ve studiích zkoumá i výskyt samotných panických atak (bez splnění kritérií
pro panickou poruchu).
Panické ataky se v populaci vyskytují až překvapivě často. Celoživotní prevalence
izolovaného panického záchvatu je přibližně 23 % (Kessler et al., 2005). Tedy přibližně
každý čtvrtý člověk v průběhu života prožije alespoň jednu panickou ataku. Pro řadu
pacientů s panickou poruchou je toto číslo překvapivě vysoké. Uvědomění, že každý
čtvrtý člověk někdy v životě panický záchvat zažije, pomáhá při snižování pocitu studu
z toho, že trpí úzkostnou poruchou. Na druhou stranu toto číslo také ukazuje na potřebu
se této otázce zvýšeně věnovat. Řada pacientů po prožité atace nenavštíví psychiatra, ale
praktického lékaře. Je tedy důležité, aby i praktický lékař byl schopen pacienta dostatečně
edukovat a nabídnout mu možnosti zvládání dalších případných záchvatů.
Nálezy studií, zkoumající celoživotní prevalenci panických atak a panické poruchy, se
liší. Celoživotní prevalence panických atak je udávána v rozmezí 7–23 % a panické
poruchy 1,5–5,1 % (Demyttenaere et al., 2004; Kessler et al., 1994; Kessler et al., 2005; Grant
et al., 2006). Roční prevalence se udává v rozmezí 2,1–3,6 % (Grant et al., 2006; Klerman
et al., 1991; Kessler et al., 2012). Důvodů pro rozdílné nálezy epidemiologických studií
můžeme najít hned několik. Výskyt panické poruchy se mění nejen v průběhu času, je
rozdílný i v rámci jednotlivých kultur. V osmdesátých letech se roční prevalence udávala
okolo 1,2 % (Uhlenhuth et al., 1984), v dnešní době se udává dvojnásobná prevalence,
tedy 2,4 % (Kessler et al., 2012). O důvodech zvyšující se incidence lze pouze
spekulovat. Jedním z důvodů může být zvýšená citlivost pro záchyt po změně diagnostických
kritérií panické poruchy v rámci vývoje dalších DSM klasifikací. Dalším vysvětlením
může být různost metodologie sběru dat. Některé studie využívají k diagnostikování
pacientů vyškolené laiky, jindy se vychází z dat národních databází, které vycházejí
z diagnostik lékařů. Je však také možné, že dochází ke zvyšování prevalence duševních
onemocnění jako takových, protože vzestup výskytu se objevuje u většiny psychických





——— 26 ———————————————
poruch, přesto, že u některých k podstatné změně diagnostických kritérií nedošlo a byla
použita srovnatelná metodologie sběru dat.
S pacienty trpícími panickou poruchou se může setkat řada odborníků z různých
oborů medicíny. Nejen psychiatři, ale i neurologové, kardiologové, internisté,
otorinolaryngologové a lékaři z dalších oborů mohou být postaveni před otázku rozpoznání,
správné diagnostiky a léčby panické poruchy. V první řadě však jde o praktické lékaře,
kteří stojí v první líni péče o pacienty. K praktickým lékařům má řada pacientů důvěru,
a proto je se svými obtížemi navštíví jako první. To potvrzuje fakt, že 70–80 % pacientů
trpících panickou poruchou je léčeno praktickými lékaři (Tilli et al., 2012). Toto číslo
je nečekaně vysoké, ovšem je otázkou, zda to platí i v jiných zemích, než ve
Skandinávii. Skandinávské země mají odlišný systém zdravotní péče, která je více založená na
kompetencích a fungování praktických lékařů. O tom, jaký je stav u nás, můžeme jen
spekulovat, neboť práce, která by podobný údaj poskytovala o České republice, chybí.
Dá se spekulovat, že procento pacientů bude nižší, ovšem velmi pravděpodobně
nezanedbatelné.
Další zajímavou otázkou je, nakolik jsou praktičtí lékaři schopni panickou poruchu
správně diagnostikovat. Studie Fernándeze et al. (2012) ukázala, že praktičtí lékaři jsou
schopni zachytit přibližně třetinu pacientů trpících úzkostnými poruchami a mívají
obtíže s diferenciální diagnostikou v rámci skupiny úzkostných poruch. Z výsledků
studie vyplývá, že přibližně dvě třetiny pacientů nejsou praktickými lékaři správně
diagnostikovány. Tento fakt vede k oddálení správné terapie a zkresluje údaje o výskytu
jednotlivých úzkostných poruch.
2.1 Srovnání pohlaví
Stejně jako u dalších úzkostných poruch se liší prevalence panické poruchy mezi muži
a ženami. Prevalence je vyšší u žen než u mužů, s nálezy 24,9 % u žen a 17,3 % u mužů
(Schuch et al., 2014). U žen dochází také častěji k relapsu poruchy (Yonkers et al., 1998).
Muži a ženy se rovněž liší v počtu pozorovaných somatických příznaků. Ženy si častěji
stěžují na pocit zkráceného dechu, slabosti, nevolnosti a pocity tíhy. U mužů se pak
častěji objevuje pocení a bolest žaludku (Schuch et al., 2014). Důvodů pro odlišnosti ve
skladbě příznaků či vnímání projevů panické ataky mezi pohlavími může být celá řada.
Jedním z vysvětlení je zvýšená senzitiva k CO
2
u  žen, kdy snadněji dochází k pocitům
dušnosti a hyperventilaci (Papp et al., 1997).





——————————————— 27 ———
Incidence a

prevalence panické poruchy
2.2 Výskyt v průběhu věku
Panická porucha vykazuje dvě období v průběhu věku, kdy je její výskyt častější. První
vrchol se objevuje mezi 15. a 24. rokem života a druhý mezi 45. a 54. Navzdory tomu,
že úzkost je ve vyšším věku relativně častým fenoménem (Lau et al., 2001; Blazer, 1997,
1994), náchylnost k panickým záchvatům se ve vyšším věku snižuje (Jorm, 2000).
Samotná panická porucha je ve stáří relativně vzácná. Ačkoliv se nálezy různých studií,
zkoumajících prevalenci úzkostných poruch ve vyšším věku, liší, u panické poruchy
jsou opakovaně zjišťovány nízké prevalence. Studiem výskytu panické poruchy u lidí
vyššího věku (více než 50 let), v současném období i celoživotně, se zabývalo sedm
studií. Jejich nálezy jsou heterogenní. Současná panická porucha se v průměru vyskytovala
u 0,88 % probandů a celoživotní u 2,63 % probandů (Volkert et al., 2013).
Přesně vysvětlit důvod několikanásobně nižší prevalence panické poruchy u seniorů,
ve srovnání s mladšími lidmi, je obtížné. Jedním z možných vysvětlení může být fakt, že
senioři trpící úzkostnými poruchami se nedostanou do psychiatrické péče (Goldberg,
Huxley, 1980). Další důvody mohou být např. v tom, že panická porucha ze středního
věku ustoupila, byla vyléčena, část populace mohla suicidiovat, zemřít na častější
kardiovaskulární onemocnění apod. Pravděpodobně však bude hrát největší roli strach ze
stigmatizace psychickou poruchou seniora, jeho rodiny i lékaře a podcenění závažnosti
úzkostné poruchy i jejích důsledků všemi zúčastněnými. Jiným důvodem může být
odlišný způsob reagování seniorů na stres. Jarvik a Russell (1979) ve své práci prokázali, že
pacienti v pokročilém věku mají tendenci spíše „zmrznout“ než projevit klasickou reakci
„boj-nebo-útěk“. Jejich úzkost se tedy může fenomenologicky projevovat jinak, a proto
nemusí být správně diagnostikována. Jinou teorii uvádí Larkin s kolegy (1992). Udávají,
že ageismus části kliniků může ovlivňovat postoje k neurotickým poruchám ve vyšším
věku, včetně neopodstatněného pesimismu týkajícího se léčby a léčitelnosti. Proto jsou
starší lidé s úzkostnými poruchami odesíláni k psychiatrovi jen vzácně. Celkově se dá
tedy říci, že úzkostné poruchy vyššího v