načítání...
menu
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Ošetřovatelství v neurologii - Zuzana Slezáková

Ošetřovatelství v neurologii

Elektronická kniha: Ošetřovatelství v neurologii
Autor: Zuzana Slezáková

Monografie zdůrazňuje prioritu současného ošetřovatelství v neurologii a sleduje potřeby pacienta při vybraných neurologických onemocněních. ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  254
+
-
8,5
bo za nákup

ukázka z knihy ukázka

Titul je dostupný ve formě:
elektronická forma tištěná forma

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
EPUB, MOBI, PDF
Zabezpečení proti tisku a kopírování: ano
Médium: e-book
Rok vydání: 2014
Počet stran: 232
Rozměr: 24 cm
Úprava: ilustrace
Vydání: 1. vyd.
Skupina třídění: Patologie. Klinická medicína
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
Nakladatelské údaje: Praha, Grada, 2014
ISBN: 978-80-247-4868-9
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis / resumé

Monografie zdůrazňuje prioritu současného ošetřovatelství v neurologii a sleduje potřeby pacienta při vybraných neurologických onemocněních.

Popis nakladatele

Publikace vystihuje specifičnost ošetřovatelství v neurologii s důrazem na užití metody ošetřovatelského procesu. Vznikla s cílem přispět k prohloubení poznatků o ošetřování pacientů s neurologickým onemocněním, ale i ke změně myšlení a postojů sester a tím i ke zvýšení kvality ošetřovatelské praxe.

Předmětná hesla
Zařazeno v kategoriích
Zuzana Slezáková - další tituly autora:
Neurologické ošetrovateľstvo Neurologické ošetrovateľstvo
Ošetřovatelství v neurologii Ošetřovatelství v neurologii
 
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Zuzana Slezáková

Ošetřovatelství

v neurologii

Ošetřovatelství v neurologii

Zuzana Slezáková

9 788024 748689

ISBN 978-80-247-4868-9



GRADA Publishing

Zuzana Slezáková

Ošetřovatelství

v neurologii


Doc. PhDr. Zuzana Slezáková, PhD., MPH OŠETŘOVATELSTVÍ V NEUROLOGII Recenze: Doc. PhDr. Gabriela Vörösová, PhD. Prof. MUDr. Michal Kováč, CSc. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. Autorka děkuje Mgr. Vlastě Wirthové za její vstřícnost a podporu při vydání knihy. Zvláštní poděkování patří společnosti Hartmann – Rico spol. s r. o. za podporu vydání publikace. TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: © Grada Publishing, a.s., 2014 Cover Photo © fotobanka allphoto, 2014 Autorem obrázků 1, 2, 3 je Mgr. Rudolf Hozlár. Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5671. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková Sazba a zlom Karel Mikula Počet stran 232 1. vydání, Praha 2014 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Názvy produktů, fi rem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN 978-80-247-4868-9 TIRÁŽ ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE: ISBN 978-80-247-9474-7 ve formátu PDF ISBN 978-80-247-9475-4 ve formátu EPUB

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reproduko

vána a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu na

kladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. Obsah Úvod 7 1 Ošetřovatelství v neurologii 8

1.1 Základní pojmy ošetřovatelství v neurologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

1.2 Management ošetřovatelství na neurologických pracovištích . . . . . . . . .9 2 Ošetřovatelský proces v ošetřovatelství v neurologii 11

2.1 Specifika ošetřovatelského procesu ve fázi posuzování . . . . . . . . . . . . 11

2.2 Specifika ošetřovatelského procesu ve fázi diagnostiky . . . . . . . . . . . .17

2.3 Specifika ošetřovatelského procesu ve fázi plánování . . . . . . . . . . . . . 18

2.4 Specifika ošetřovatelského procesu ve fázi realizace . . . . . . . . . . . . . .20

2.5 Specifika ošetřovatelského procesu ve fázi hodnocení . . . . . . . . . . . .20 3 Rehabilitace v ošetřovatelství v neurologii 21 4 Posuzovací, měřicí a hodnoticí škály ošetřovatelství v neurologii 23

4.1 Posuzovací škály na zjištění stavu vědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

4.2 Posuzovací škály a stupnice bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

4.3 Posuzovací škály na zjištění stupně soběstačnosti . . . . . . . . . . . . . . . 29

4.4 Posuzovací škály na zjištění stupně poškození celistvosti kůže . . . . . . . 29

4.5 Hodnoticí škály zaměřené na kvalitu života u pacientů

s neurologickými onemocněními . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

5 Ošetřovatelské postupy při vybraných výkonech 37

5.1 Lumbální a subokcipitální punkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

5.2 Sledování stavu zornic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

5.3 Obstřiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

5.4 Aplikace interferonu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

5.5 Neuromodulační výkony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

5.6 Neurologická trombolýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 6 Intervence sestry při neurofyziologickém a neurodiagnostickém vyšetření 43

6.1 Elektroencefalografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

6.2 Elektroencefalografie po spánkové deprivaci . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

6.3 Evokované potenciály . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

6.4 Elektronystagmografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

6.5 Elektromyografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 7 Ošetřování při vybraných nemocech mozku 56

7.1 Ošetřovatelská péče při cévní mozkové příhodě . . . . . . . . . . . . . . . .62

7.2 Ošetřovatelská péče o pacienta v bezvědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

7.3 Ošetřovatelská péče při intracerebrálním krvácení . . . . . . . . . . . . . . 78

7.4 Ošetřovatelská péče o pacienta s Parkinsonovým syndromem . . . . . . . 83

7.5 Ošetřovatelská péče při demenci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 8 Ošetřování při záchvatovitých nervových onemocněních 102

8.1 Ošetřovatelská péče o pacienta s epilepsií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 9 Ošetřování při bolestech hlavy 116

9.1 Ošetřovatelská péče o pacienta při migréně . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 10 Ošetřování při nemocech postihujících míchu, nervově-svalová onemocnění 127

10.1 Ošetřovatelská péče při sclerosis multiplex . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

10.2 Ošetřovatelská péče při myasthenia gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

10.3 Ošetřovatelská péče při myopatii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 11 Ošetřování při onemocněních postihujících převážně periferní nervový systém 150

11.1 Ošetřovatelská péče při lumboischiadickém syndromu . . . . . . . . . . . 154

11.2 Ošetřovatelská péče při chronické bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 12 Ošetřování při neurózách 174

12.1 Ošetřovatelská péče při anxiózní neuróze . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 13 Ošetřování při poruchách spánku 184

13.1 Ošetřovatelská péče o pacienta s insomnií . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Přílohy 194

Příloha 1: Ukázka posuzování zdravotního stavu podle koncepčního

modelu Marjory Gordonové v ošetřovatelství v neurologii . . . . . 194

Příloha 2: Ukázka konkrétní realizace ošetřovatelského procesu

u pacienta s náhlou cévní mozkovou příhodou (NCMP)

v institucionalizované péči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

Příloha 3: Nevhodná a vhodná slovesa při psaní cílů . . . . . . . . . . . . . . 215

Příloha 4: NANDA International taxonomie II, 2012–2014 . . . . . . . . . . . 216

Literatura 224 Seznam zkratek 227 Rejstřík 228 Souhrn 231 Summary 232

Úvod

Úvod Předkládaná monografie zdůrazňuje prioritu současného ošetřovatelství v neurologii a efektivně monitoruje potřeby pacienta při vybraných neurologických onemocněních. Stanovením ošetřovatelských diagnóz určuje směřování kvalitní a bezpečné ošetřovatelské péče o neurologické pacienty.

Publikace je koncepčně rozdělená do tří oblastí: ■ Problematika managementu o  pacientech v ošetřovatelství v  neurologii s  důra

zem na specifika ošetřovatelské péče metodou ošetřovatelského procesu, která má

v našich podmínkách jen o něco víc než dvacetiletou tradici oproti světu, kde je

to více než půl století. ■ Holistický trend ošetřovatelství založeného na důkazech pomocí vybraných hod

noticích a měřicích škál, které pomáhají sestrám objektivizovat údaje o pacientovi. ■ Ošetřovatelská péče při jednotlivých vybraných neurologických onemocněních

metodou ošetřovatelského procesu.

Publikace má 13 kapitol, které na sebe navazují. Obsah jednotlivých kapitol se snaží vystihovat specifičnost ošetřovatelství v neurologii. Jednotlivé kapitoly jsou tvořené tak, aby respektovaly ošetřovatelskou péči metodou ošetřovatelského procesu ve všeobecné a  konkrétní rovině při určování ošetřovatelských diagnóz, plánu intervencí sestry, realizaci a hodnocení procesu. Algoritmus práce sestry metodou ošetřovatelského procesu, který je možné využít při všech systémových onemocněních, spočívá v následujícím postupu sestry: ■ Posoudí zdravotní stav pacienta podle předlohy formuláře ošetřovatelské dokumen

tace se zaměřením např. na posouzení podle D. Oremové (model deficitu sebepéče)

či podle M. Gordonové (model funkčních vzorců zdraví) apod. ■ Formuluje závěry o problémech pacienta a hledá odpovídající ošetřovatelské dia

gnózy v předloze schválených diagnóz taxonomie II NANDA-I. ■ Plánuje konkrétní pacientovy cíle, k nim určuje výsledná kritéria a uvádí činnosti

sest r y. ■ Naplánované intervence realizuje v logické a časové posloupnosti, nebo je deleguje. ■ Hodnotí plnění očekávaných výsledků, případně reviduje ošetřovatelský plán.

Publikace poskytuje prostor pro tvořivost, samostatnost a holistický přístup k pacientovi. Novum je kapitola intervence sestry při vybraných neurofyziologických a  neurodiagnostických výkonech, které v  komplexnosti z  pohledu sestry dosud nebyly zpracovány.

Jsme přesvědčeni, že publikace přispěje nejen k prohloubení poznatků o ošetřování pacientů s neurologickým onemocněním, ale i ke změně myšlení a postojů sester a tím i ke zvýšení kvality a bezpečnosti ošetřovatelské praxe. Doufáme, že monografii pozitivně a s tolerancí přijmou sestry, pracovníci v neurologické laboratoři a další zdravotničtí profesionálové v neurologické praxi.

Zuzana Slezáková


8

Ošetovatelství v neurologii1

1 Ošetřovatelství v neurologii 1.1 Základní pojmy ošetřovatelství v neurologii Ošetřovatelství v neurologii je aplikovaný ošetřovatelský obor, který se zabývá ošetřovatelskou péčí o pacienty s neurologickými onemocněními. To znamená, že vychází z neurologie a z ošetřovatelství a zároveň integruje poznatky z dalších oborů, které se zabývají člověkem ve zdraví a v nemoci.

Na to, aby mohlo ošetřovatelství v neurologii uspokojovat biologické, psychologické, sociální a duchovní potřeby pacienta, se musí opírat jak o medicínské, tak o humanitní disciplíny.

Z  medicínských disciplín je klíčovým oborem neurologie jako zdroj poznatků o etiologii, patogenezi, diagnostice, symptomatologii, prevenci a terapii neurologických onemocnění. Z  hlediska léčby je důležitým oborem rehabilitace, protože disponuje účinnými fyzikálními metodami, které pomáhají zlepšovat stav pacienta s neurologickým onemocněním.

Z humanitních disciplín jsou využívány hlavně poznatky z filozofie, psychologie, pedagogiky, sociologie, logopedie, ale i dalších oborů. Cíle a úkoly ošetřovatelství v neurologii Cíle ošetřovatelství v neurologii vycházejí z koncepce oboru ošetřovatelství a zaměřují se na poskytování ošetřovatelské péče pacientům a jejich rodinám ve zdraví i v nemoci a na vykonávání činností, které přispívají k podpoře a udržení zdraví, uzdravení nebo ke klidnému a důstojnému umírání a smrti. Zahrnují také pomoc při získávání nezávislosti a soběstačnosti pacienta s neurologickým onemocněním v co nejkratší době.

Ošetřovatelství v neurologii se zaměřuje také na prevenci neurologických nemocí a v případě onemocnění na co nejrychlejší obnovení zdraví a zmírnění následků onemocnění. Stejně jako v jiných ošetřovatelských oborech, i zde se uplatňuje holistický přístup k pacientovi.

Ošetřovatelství v neurologii má plnit tyto úkoly: ■ Uspokojovat biologické, psychické, sociální a duchovní potřeby pacientů s neuro

logickým onemocněním. ■ Poskytovat primární, sekundární a následnou ošetřovatelskou péči ve všech slož

kách neurologické péče v prevenci, diagnostice, léčbě, stejně jako v rehabilitační,

sociální a edukační péči. ■ Aktivně podporovat a zapojovat pacienta a jeho rodinu do procesu uzdravování,

do obnovy a podpory zdraví. ■ Monitorovat požadavky pacienta na ošetřovatelskou péči a realizovat ji metodou

ošetřovatelského procesu s důrazem na kvalitu, bezpečnost a efektivnost. ■ Uplatňovat vědecky zdůvodněné ošetřovatelské metody, postupy a techniky při

ošetřovatelských činnostech. ■ Zajišťovat a realizovat edukaci neurologických pacientů poskytováním potřebných

poznatků a informací. ■ Rozpoznávat a řešit ošetřovatelské problémy, které mohou být předmětem výzku

mu, a zároveň využívat výsledky výzkumu v neurologické ošetřovatelské praxi.

1Ošetovatelství v neurologii

Ošetřovatelství v neurologii je realizováno v neurologických ambulancích, na standardních ošetřovacích jednotkách neurologického oddělení v klinikách nemocnic, na intracerebrálních jednotkách (ICJ), v neurologických centrech a v agenturách domácí ošetřovatelské péče. 1.2 Management ošetřovatelství na neurologických pracovištích Ošetřovatelskou péči na neurologických pracovištích vykonávají sestry s předepsaným vzděláním, které splňují kvalifikační požadavky (v  souladu s  evropskými normami pro vzdělávání sester) a odbornou způsobilost pro výkon povolání sestry, dále také pro výkon specializovaných pracovních činností a certifikovaných pracovních činností. Ambulantní péče Neurologická ambulance patří mezi specializované ambulance. Takové ambulance poskytují preventivní a diagnosticko-léčebnou péči pacientům, jejichž stav nevyžaduje hospitalizaci. Ambulantní zdravotní péče je oblastní a klinická a pacient si ji může vybrat na základě doporučení všeobecného lékaře. V ambulanci pracuje sestra a vykonává následující činnosti: ■ Administrativní činnost – sestra vede evidenci neurologických pacientů, shromaž

ďuje a třídí lékařské nálezy a výsledky klinických a laboratorních vyšetření do

zdravotních záznamů, vede přesné záznamy pro pojišťovny a spolupracuje s nimi,

zpracovává statistiku, pracuje s informačními zdravotnickými systémy. ■ Diagnosticko-terapeutická činnost – sestra realizuje výkony na základě ordinace

lékaře, spolupracuje při výkonech (odběry biologického materiálu, podávání léků,

obstřiky, infuze – analgetické, vazodilatační) a monitoruje účinek podaných léků

i jejich reakci na organizmus. ■ Dispenzární činnost – týká se pacientů s epilepsií, s roztroušenou sklerózou, ná

dory, Parkinsonovým syndromem, dětskou mozkovou obrnou, epilepsií, chronic

kou bolestí atd. Je poskytována ve vyhrazených dnech a hodinách pro jednotlivá

onemocnění; prohlídky jsou realizovány 1× ročně, při exacerbaci nemoci 2× ročně. ■ Preventivní činnost – sestra se aktivně zapojuje do zdravotně-výchovných pro

gramů, které podporují zdravé životní styly; monitoruje rizikové faktory u neu

rologických pacientů a  příslušnými intervencemi je motivuje ke  změně chování

(eliminace kouření a pití alkoholu, zdravá výživa, programy tělesných cvičení,

motivační pohovory na zvládnutí stresu apod.). Výsledky těchto opatření také vy

hodnocuje (hlavně změny v myšlení a chování); kromě toho zajišťuje poskytování

informací pro pacienty formou propagačních materiálů, nástěnek, plakátů, brožur

apod. Svoji preventivní činnost koordinuje s  iniciativami orgánů zdravotnictví,

odděleními pro zdravotní výchovu a podporu zdraví, se službami preventivního

pracovního lékařství a nemocí z  povolání i s dobrovolnými organizacemi a hro

madnými sdělovacími prostředky. Sekundární péče Sekundární péče je poskytována na odděleních/klinikách na základě doporučení lékaře všeobecné, specializované nebo následné péče. Zaměřuje se na prevenci, diagnostiku a léčbu zjištěných onemocnění mozku, záchvatovitých nemocí, onemocnění

Ošetovatelství v neurologii1

periferního nervového systému a nervově-svalových onemocnění. Její součástí jsou také konziliární služby pro jednotlivá oddělení/kliniky nemocnice.

Neurologické oddělení (ve fakultní nebo univerzitní nemocnici se nazývá klinika) tvoří jedna nebo více ošetřovacích jednotek. Sestra poskytuje základní a speciální ošetřovatelskou péči, účastní se diagnosticko-terapeutické činnosti, vede administrativu a dokumentuje ošetřovatelskou péči, která se poskytuje metodou ošetřovatelského procesu.

Ve fázi posuzování sestra shromažďuje anamnestické údaje (osobní a rodinná anamnéza), údaje o současném zdravotním stavu, údaje týkající se aktivit denního života, stejně jako údaje o biofyzikálních, emocionálních, socioekonomických, kulturních a náboženských potřebách. V této fázi je velmi důležitý holistický přístup k pacientovi.

Na základě analýzy údajů sestra vyvozuje diagnostický závěr – formuluje ošetřovatelskou diagnózu z hlediska uspokojování potřeb.

Ve fázi plánování se sestra soustředí na stanovení krátkodobých a dlouhodobých cílů neurologického pacienta, určuje výsledná kritéria a podle zformulovaných problémů plánuje nezávislé, závislé a součinné sesterské intervence na řešení zdravotních problémů pacienta v oblasti prognózy, diagnostiky, terapie a edukace.

Ve fázi realizace sestra jednotlivé naplánované intervence podle potřeby uskutečňuje, přehodnocuje a plán péče modifikuje.

V závěrečné fázi – v hodnocení – sestra hodnotí splnění cílů na základě stanovených kritérií a standardů a posuzuje účinnost ošetřovatelské péče.

Tým na ošetřovací jednotce je skupina lidí s rozdílným stupněm kvalifikace (lékaři, sestry, zdravotničtí asistenti, sanitáři, ostatní zdravotničtí pracovníci – fyzioterapeut, klinický logoped a psycholog), kteří společně a koordinovaně pracují na plnění určitého cíle. V čele týmu je manažer, který plní funkci koordinátora práce a zajišťuje podmínky k dosažení co nejlepších výsledků. Členové ošetřovatelského týmu vykonávají činnosti, které na sebe navazují, takže mezi nimi vzniká závislost. Intenzivní cerebrální jednotka Intenzivní cerebrální jednotka (ICJ) je součástí neurologického oddělení a specializuje se na akutní neurologické stavy (náhlé mozkové příhody, krvácení do mozku, epileptický stav atd.). Intenzivní péče znamená poskytování ošetřovatelské péče při selhávání vitálních funkcí a realizuje se v těchto formách: ■ Intenzivní posuzování zdravotního stavu a sledování pacienta – sledování vědomí,

monitorování vitálních funkcí, intenzivní sledování srdeční činnosti, sledování

objemu tělesných tekutin, měření centrálního venózního tlaku (CVT), sledování

hodnot biochemického a hematologického screeningu (základní a speciální para

metry), sledování klinických příznaků a progrese onemocnění, sledování reakcí

pacienta na nemoc a hospitalizaci. ■ Intenzivní péče – posuzování stavu pacienta a jeho prioritních potřeb v  situaci

ohrožující život a zvážení potřebných kroků (přivolání lékaře, urgentní příprava

pomůcek a přístrojové techniky apod.). ■ Intenzivní léčba pacienta. Následná péče – formy poskytování ■ Domácí péče a péče poskytovaná prostřednictvím agentur domácí ošetřovatelské péče ■ Péče v léčebných a lázeňských zařízeních (např. Piešťany, Kováčová) ■ Péče iktových center

2Ošetovatelský proces vošetovatelství v neurologii

2 Ošetřovatelský proces v ošetřovatelství v neurologii 2 .1 Specifika ošetřovatelského procesu ve fázi posuzování Posuzování je první fází ošetřovatelského procesu. Je součástí všech činností, které sestra dělá pro pacienta nebo s pacientem během péče, a vyžaduje systematické pozorování a účinnou komunikaci. Náplní posuzování je získávání objektivních a subjektivních údajů s cílem vytvořit databázi o pacientově odpovědi na zdravotní potíže se zřetelem na potřebu ošetřovatelské péče. Databázi informací tvoří anamnestické údaje (ošetřovatelská anamnéza), údaje získané při fyzikálním vyšetření, včetně odchylek od normy (hlavně se zaměřením na nervový systém), výsledky laboratorních a diagnostických vyšetření a další záznamy a zprávy o pacientově zdravotním stavu.

Mezi hlavní metody získávání údajů patří pozorování, rozhovor a fyzikální (screeningové) vyšetření. Jako doplňkovou metodu můžeme použít posuzovací a hodnoticí škály a stupnice, jejichž pomocí můžeme identifikovat a kategorizovat rizikové pacienty, objektivně posoudit zdravotní stav, specifické potřeby a hodnotit účinnost poskytované ošetřovatelské péče. Získávání údajů vyžaduje od sestry nejen dobré pozorovací schopnosti, ale i schopnost navázat kontakt a spolupráci a zároveň využívat klinické zkušenosti. Na systematické získávání údajů je možné použít rámec – struktury posuzování podle různých ošetřovatelských modelů (např. podle Gordonové, Levineové, Oremové, Hendersonové a jiných teoretiček ošetřovatelství). Ošetřovatelská anamnéza Je základním nástrojem shromažďování údajů o zdravotním stavu pacienta a zpravidla se provádí před fyzikálním vyšetřením. Je to členěný rozhovor, zaměřený na získání specifických zdravotních údajů. Ošetřovatelská anamnéza neurologických pacientů by měla obsahovat všechny součásti běžné anamnézy: ■ Identifikační údaje. ■ Hlavní potíže nebo důvod návštěvy. ■ Anamnéza nynějšího onemocnění – potíže v časovém sledu (druh, trvání, zvlášt

nosti vzniku, vedlejší potíže apod.). ■ Anamnéza předcházejících onemocnění – předcházející neurologická onemocnění,

psychické změny, poruchy paměti, typ porodu (spontánní, klešťový), úrazy, před

cházející hospitalizace, užívání léků. ■ Rodinná anamnéza – výskyt dědičných onemocnění, nervově-svalové poruchy,

cévní onemocnění, rizikové faktory nemocí. ■ Životní styl – návyky, stravování, typ spánku, aktivity denního života, rekreace,

z á l iby. ■ Sociální údaje – vzdělání a zaměstnání, působení rizikových faktorů prostředí,

sociální interakce. ■ Psychologické údaje – stresující faktory, běžné zvládání stresových situací, sebe

realizace, nálada. ■ Spirituální anamnéza – vyznání víry, náboženské praktiky.

Ošetovatelství v neurologii2

Fyzikální vyšetření Je nevyhnutelnou součástí vstupního vyšetření. Sestra při něm využívá základní vyšetřovací metody, a to pohled, pohmat, poslech a poklep. V ošetřovatelství v neurologii se klade důraz na nervový systém, který integruje všechny ostatní systémy těla, případně se zaměřujeme jen na jeho určitou část. Subjektivní údaje získáváme od pacienta, při poruše vědomí od rodinných příslušníků nebo doprovodu. Při vyšetření centrálního nervového systému sestra posuzuje: ■ Úroveň (stupeň) vědomí ■ Duševní stav ■ Hlavové nervy ■ Reflexy ■ Motorické funkce ■ Senzorické funkce

Dále vyšetřuje vitální funkce – krevní tlak, pulz, dýchání, tělesnou teplotu.

Úroveň vědomí Úroveň vědomí a jeho změny (tab. 1) posuzuje sestra z kvalitativního (zastřené, zmatenost, mrákotné stavy) a z kvantitativního hlediska (somnolence, sopor, kóma); na rozlišení těchto změn slouží Glasgow Coma Scale. Tab. 1 Změny vědomí

Název Charakteristika

jasné vědomí

normální orientace (identifikuje místo, čas a osoby), přiměřeně

a správně odpovídá na otázky

zastřené vědomí reaguje zpomaleně, na opakovanou výzvu reaguje správně

zmatenost

nepřiměřeně a nesprávně reaguje na situace, narušená orientace

(není schopen identifikovat místo, čas a osoby), častá kombinace

s mrákotným stavem

mrákotný stav motorický neklid, dezorientace

somnolence

spavý, po probuzení mírně podrážděný, reaguje pomalu, opožděně,

většinou správně

sopor

spí, při silném akustickém či mechanickém podnětu se probudí, na

otázky odpovídá neúplně až po opakovaných výzvách

kóma

bezvědomí, na zavolání nereaguje, reaguje na silné bolestivé

podráždění (podle hloubky kómatu) Duševní stav Duševní stav sestra posuzuje na základě řeči, orientace, rozsahu pozornosti a počítání, úsudků a abstraktního myšlení. ■ Řeč (plynulost, spontánnost) a její poruchy:

– motorická afázie (expresivní, Brocova afázie): neschopnost plynule hovořit, řeč

je agramatická, nesrozumitelná při neporušeném porozumění,


13

2Ošetovatelský proces vošetovatelství v neurologii

– senzorická afázie (senzitivní, Wernickeova afázie): neschopnost porozumění

mluvenému a psanému slovu, což si pacient uvědomuje; řeč je nesrozumitelná

s perseveracemi (opakování stejných odpovědí na různé otázky) až tzv. „slov

ním salátem“; Wernickeova afázie může být auditorní, resp. akustická (ztráta

schopnosti pochopit zvuky) a vizuální (neschopnost rozumět písmu),

– globální afázie (totální): ztráta schopnosti vyjádřit se pomocí řeči,

– další poruchy: dysartrie (porucha výslovnosti, zkreslené, deformované hlásky

a slabiky, arytmická řeč, někdy i nesrozumitelná), parafázie (vynechávání slabik

a hlásek), balbuties (koktavost).

■ Orientace – schopnost identifikovat místo, osoby a čas. ■ Paměť – poruchy paměti a potíže s pamětí (amnézie); testují se tři složky paměti:

okamžité vybavování, novopaměť, staropaměť. ■ Rozsah pozornosti a počítání – schopnost koncentrace; rozsah pozornosti a počí

tání je ovlivněn úrovní vzdělání nebo kulturními rozdíly a pro některé pacienty

může být tento test nepřiměřený. ■ Úsudek – zjišťujeme odpovědi pacienta na určité situace, přičemž bereme v úvahu

socio-kulturní zázemí. ■ Abstraktní myšlení – zjišťujeme prostřednictvím vysvětlení pořekadla. Hlavové nervy Dřív než sestra začne posuzovat hlavové nervy, všímá si celkového vzhledu hlavy – typ kůže, pigmentace, mimika (ztuhlost rysů při parkinsonizmu), pohyblivost hlavy (úklony do 45°, meningizmus) a vyšetří ji auskultací (šelest s pulzem – usuzujeme na možnost nitrolebečního cévního angiomu) a palpací (při obturaci arteria carotis pulzace chybí). Posouzení 12 hlavových nervů: ■ N. olfactorius (čichový nerv, n. I) a jeho poruchy – hyposmie, pseudohalucinace

(pocity nepříjemných pachů). ■ N. opticus (zrakový nerv, n. II) a jeho poruchy – slepota, hemianopsie (porucha

vizu), fotoreakce, zrakové pseudohalucinace. ■ N. oculomotorius (okohybný nerv, n. III) a jeho poruchy – ptóza (pokles víčka),

omezení hybnosti oka směrem nahoru. ■ N. trochlearis (kladkový nerv, n. IV) a jeho poruchy – někdy diplopie (dvojité vidění). ■ N. trigeminus (trojklaný nerv, n. V) a jeho poruchy – anestezie, hypestezie, neu

ralgie, poruchy chuti, korneálního reflexu, motorické poruchy (oslabení žvýkací

ho svalstva). ■ N. abducens (odtahovací nerv, n. VI) a jeho poruchy – šilhavost, diplopie. ■ N. facialis (lícní nerv, n. VII) a jeho poruchy – paréza, plegie. ■ N. statoacusticus (vestibulární a sluchový nerv, n. VIII) a jeho poruchy – nedo

slýchavost, sluchové halucinace nebo pseudohalucinace. ■ N. glossopharyngeus (jazykohltanový nerv, n. IX) a  jeho poruchy – dysartrie,

dysfagie, hypestezie, neuralgie s hypersalivací. ■ N. vagus (bloudivý nerv, n. X) a jeho poruchy – dysfagie, dysartrie, afonie, zvracení,

poruchy dýchání, spazmus hlasivek, cyanóza, generalizované křeče, ztráta vědomí. ■ N. accessorius (přídatný nerv, n. XI) a jeho poruchy – postižení svalstva hrtanu

a hltanu, nemožnost zvedání ramene, tortikolis. ■ N. hypoglossus (podjazykový nerv, n. XII) a jeho poruchy – hemiatrofie jazyka,

paréza.

Ošetovatelství v neurologii2

Reflexy Reflexy se vyšetřují na horní a dolní končetině a na břiše. Reflexní odpovědi se posuzují na stupnici od 0 do +4. ■ 0 – žádná reflexní odpověď. ■ +1 – hypoaktivní. ■ +2 – normální odpověď. ■ +3 – aktivnější než normálně. ■ +4 – hyperaktivní.

Stanovení bodové hodnoty reflexních odpovědí vyžaduje určité zkušenosti. Při vyšetření reflexů je potřebné porovnávat jednu stranu těla s druhou, aby se vyhodnotila symetrie odpovědi. Postup při vyšetření reflexů na horní končetině (o br. 1) ■ Bicipitální reflex (z C5, C6) – vyšetřující částečně ohne ruku pacienta v lokti, palec

své ruky položí na šlachu bicepsu pacienta a poklepovým kladívkem zlehka směrem

dolů udeří na svůj palec – je možné pozorovat normální slabou flexi v lokti a cítit

kontrakci bicepsu pod palcem. ■ Tricipitální reflex (z C7) – vyšetřující ohne ruku pacienta v lokti, opře si ji o dlaň

své ruky, vyhmatá šlachu tricepsu asi 2–5 cm nad loktem a poklepovým kladív

kem udeří přímo na šlachu – je možné pozorovat lehkou normální extenzi lokte. ■ Styloradiální reflex (C5, C6) – vyšetřující položí ruku pacienta v uvolněném stavu

na svoje předloktí nebo na jeho stehno a poklepovým kladívkem udeří přímo na

radius 2–5 cm nad zápěstím nebo nad processus styloloideus (kostní výstupek na

straně palce na zápěstí) – je možné pozorovat normální flexi a supinaci předloktí,

prstů ruky a také mírné rozprostření prstů ruky.

bicipitální reflex tricipitální reflex styloradiální reflex

Obr. 1 Technika při vybavování nejdůležitějších vlastních svalových reflexů na horních končetinách

2Ošetovatelský proces vošetovatelství v neurologii

Postup při vyšetření reflexů na dolní končetině (obr. 2) ■ Patelární reflex (L2–L4) – pacient si sedne na okraj vyšetřovacího stolu tak, aby

mu nohy volně visely; vyšetřující lokalizuje patelární šlachu pod jablkem (čéškou)

a poklepovým kladívkem udeří přímo na šlachu – je možné pozorovat normální

extenzi (kopnutí) nohy. ■ Reflex Achillovy šlachy (L5, S1, S2) – vyšetřující ohne kotník pacienta do dorziflexe,

uchopí prsty nohy do dlaně a poklepovým kladívkem udeří přímo na šlachu paty

těsně nad patou – je možné pozorovat flexi nohy (cuknutí). ■ Plantární reflex (Babinského reflex) – vyšetřující mírně ostrým předmětem (klíč,

tupý konec jehly, rukovět kladívka) podráždí laterální stranu chodidla pacienta

ve směru od paty po vnějším okraji chodidla k palci – je možné pozorovat ohnutí

všech pěti prstů směrem dolů (negativní Babinského reakce), nebo roztáhnutí prstů

do vějíře s ohnutím palce nahoru (pozitivní Babinského reakce).

patelární reflex reflex Achillovy šlachy Babinského reflex

Obr. 2 Technika vybavování svalových reflexů na dolních končetinách Postup při vyšetření reflexů na břiše Na břiše vyšetřujeme reflex epigastrický, mezogastrický a hypogastrický. Pacient leží při vyšetření na zádech, kolena má pokrčená a chodidly se opírá o podložku. Když ukončí výdech, vyšetřující jemným škrábnutím špendlíkem ve směru ke středu břicha vyvolává kontrakci svalů. K poruchám patří hyperreflexie (neurotické stavy) a areflexie (při sclerosis multiplex a po status epilepticus). Motorické funkce Motorické funkce se posuzují na základě vyšetření postoje, rovnováhy a chůze. ■ Postoj, rovnováha – na vyšetření se používá Rombergův test se zavřenýma a ote

vřenýma očima. Pozitivní Rombergův příznak se projeví silným kolísáním a ne

schopností udržet se ve stoji, bez ohledu na to, zda má pacient oči otevřené nebo

zavřené. Hovoříme o cerebelární poruše (ataxie, oslabení držení těla, nedostatečná

koordinace svalů, tremor, poruchy rovnováhy). ■ Rovnováha – pacient provádí dřepy, chůzi po špičkách a  patách, skáče na mís

tě a vyšetřující posuzuje, zda má nebo nemá přiměřenou rovnováhu a sílu svalů.

+


16

Ošetovatelství v neurologii2

■ Chůze – pacient má vzpřímené držení těla a pravidelný krok s kýváním protilehlé

ruky, chodí bez pomoci a udržuje rovnováhu (nejčastější poruchy chůze ukazuje

obr. 3).

Parkinsonův syndrom

(shrbený, drobné kroky,

flekční držení kolen

a loktů, hypokineticko

-rigidní chůze)

sclerosis multiplex

(spasticko-ataktická

chůze, ztuhlost,

poruchy koordinace)

spastická hemiparéza

(cirkumdukce vpravo,

spastické natažení

dolní končetiny v půlkruzích,

dopředu ohnuté předloktí)

Obr. 3 Nejčastější poruchy chůze Senzorické funkce Senzorické funkce zahrnují dotek, bolest, teplotu, vibrace, polohu a rozlišovací citlivost. ■ Dotek – vyšetřující se dotýká chomáčkem vaty určitých bodů (na čele, tvářích,

rukách, předloktích, břiše, nohách a bérci) a pacienta požádá, aby ukázal bod, kde

pociťoval dotek. K poruchám patří anestezie (ztráta citu), hyperstezie, hypostezie,

parestezie (abnormální reakce – pálení, bolest). ■ Bolest – při vyšetření se používá ostrý a tupý konec spínacího špendlíku a oblast

redukované, zvýšené nebo nepřítomné reakce se zakreslí do chorobopisu. ■ Teplota – při vyšetření se používají zkumavky naplněné teplou a studenou vodou.

Zaznamenává se reakce pacienta (teplé, studené nebo nerozeznám); pocit tepla se

rutinně nevyšetřuje. ■ Vibrace – testují se vibrující ladičkou, kterou vyšetřující přitlačí pevně na kost

kotníku, kolena, zápěstí na straně palce a vnější strany lokte; vnímáme bzukot

nebo hukot. ■ Poloha – kinestetické pocity se testují na středních prstech rukou a palcích nohou. ■ Rozlišovací citlivost – testují se tři typy taktilního rozlišování:

– rozlišování jednoho nebo dvou bodů,

2Ošetovatelský proces vošetovatelství v neurologii

– stereognozie (rozlišování pomocí hmatu): vyšetřující klade pacientovi do ruky

známé předměty (např. klíče, mince, sponky, papír) a on je určuje; rozpoznání

čísla napsaného rukou se nazývá grafestezie,

– extinkce (neschopnost vnímat dotek na jedné straně těla): vyšetřující se dotýká

najednou dvou symetrických oblastí těla; při všech testech má pacient zavřené

oči.

Aktivity denního života Sestra posuzuje tyto oblasti: ■ Stravování a příjem tekutin ■ Spánek a bdění ■ Vylučování ■ Aktivita a odpočinek ■ Hygienické návyky ■ Samostatnost při denní úpravě, oblékání – na posouzení se používají hodnoticí

škály (např. test instrumentálních činností [IADL], Barthelové test základních

denních činností [ADL] apod.) 2.2 Specifika ošetřovatelského procesu ve fázi diagnostiky Diagnostika v rámci ošetřovatelské péče je analyticko-syntetický proces, jehož výsledkem je zformulování diagnostického závěru, tj. ošetřovatelská diagnóza. Ošetřovatelská diagnóza je klinický závěr o odpovědích jednotlivce, rodiny či komunity na skutečné nebo potenciální problémy či životní proces. Ošetřovatelská diagnóza poskytuje základ pro výběr ošetřovatelských intervencí na dosažení výsledků, za které je sestra zodpovědná (NANDA, 1991). Je to závěr, který sestra může udělat až po pečlivém a systematickém procesu získávání subjektivních a objektivních údajů.

Oblast ošetřovatelské diagnózy zahrnuje jen takové stavy, které spadají do kompetence sestry (např. nedostatečná sebepéče, narušená pohyblivost, riziko poranění/ úrazu, narušené polykání apod.). NANDA vypracovala uznávaný klasifikační systém ošetřovatelských diagnóz, který se aktualizuje a doplňuje jednou za tři roky. V roce 1986 byla schválena taxonomie I (v roce 1988 byla taxonomie I revidovaná a doplněná v roce 1998). V roce 2000 byl předložený nový systém taxonomie II, který usiluje o komplexnost rámcové klasifikace uspořádané podle struktury funkčních vzorců zdraví M. Gordonové. Je založený na struktuře 13 diagnostických domén a 47 tříd, který zavedl organizační princip hierarchického uspořádání ošetřovatelských diagnóz. Současná struktura ošetřovatelských diagnóz NANDA-I taxonomie II má tři úrovně. Je sestavená z domén, tříd a ošetřovatelských diagnóz. Vývoj klasifikačního systému je kontinuální proces, jenž se neustále mění, odráží nové poznatky v ošetřovatelství, které vyžadují nové třídění diagnostických pojmů. V přípravě je již taxonomie III. Typy ošetřovatelských diagnóz ■ Aktuální ošetřovatelská diagnóza – popisuje aktuální změny ve zdravotním sta

vu pacienta na základě subjektivních a objektivních příznaků. Zaznamenává se

jako trojsložková diagnóza. To znamená, že formulace vyjadřuje problém, příčinu

a symptom (např. pohyblivost narušená v souvislosti s nervově-svalovou poruchou

Ošetovatelství v neurologii2

pravé horní a dolní končetiny; projevuje se pocitem mravenčení, sníženou citlivostí

a ztrátou funkce v postižené končetině). ■ Potenciální ošetřovatelská diagnóza – popisuje problémy, které se u pacienta mo

hou projevit. Synonymem může být slovo riziko. Diagnóza se zaznamenává jako

dvojsložková. To znamená, že formulace vyjadřuje problém a příčinu (např. rizi

ko vzniku imobility v souvislosti s neuromuskulárním poškozením, riziko úrazu

ve vztahu k poruše tělesné hybnosti). ■ Syndromová ošetřovatelská diagnóza – popisuje skupinu aktuálních a potenci

álních ošetřovatelských diagnóz a zaznamenává se názvem syndrom (např. Stre

sový syndrom z přemísťování 0 0114 , Syndrom narušené interpretace 0 0127 apod.). ■ Ošetřovatelská diagnóza na podporu zdraví – znamená, že sestra hledá rezervy

v  péči o zdraví pacienta nebo ho posiluje. Diagnózu zaznamenává jako trojslož

kovou (např. Efektivní řešení problémů v  rodině v  souvislosti se změněnou rolí;

projevující se vyjádřením zájmu o kontakt s podpůrnou skupinou apod.). Někteří

autoři (Zeleníková, 2010; Gurková, 2009 in Žiaková et al.) popisují diagnózy well

ness (well-being), které motivují ke zvýšené subjektivní pohodě (označované také

jako diagnózy podporující zdraví).

NANDA-I taxonomie II pro roky 2012–2014 obsahuje 217 ošetřovatelských diagnóz. 2.3 Specifika ošetřovatelského procesu ve fázi plánování Plánování jako další fáze ošetřovatelského procesu zahrnuje určení priorit, formulování cílů a výsledných kritérií pro pacienta, plánování ošetřovatelských intervencí a konzultování sestry.

Při určení priorit jde o preferenční stanovení pořadí ošetřovatelských diagnóz od nejvyšší priority po nejnižší. Nejvyšší prioritu mají problémy ohrožující život (neurologické, kardiovaskulární, respirační).

Cíl je žádoucí výsledek na cestě pacienta za zdravím a zaměřuje se na navrácení, udržení nebo upevňování zdraví. Odvozuje se od první části ošetřovatelské diagnózy a dále se konkretizuje a specifikuje.

Očekávané výsledky, resp. výsledná kritéria specifikují všeobecný cíl zaměřený na odstranění problémů stanovených v ošetřovatelských diagnózách a vyjadřují specifické, měřitelné nebo hodnotitelné odpovědi pacienta při dosahování cíle. Ke každému cíli je potřebných nejméně 3–6 výsledných kritérií.

Příklad

00109 Deficit sebepéče v oblékání v souvislosti s neuromuskulárním postižením

Zdroj: NANDA-I Ošetřovatelské diagnózy. Definice a klasifikace 2012–2014. Herdman, H. T. (ed.). Pře

klad: Kudlová, P. Praha: Grada Publishing, 2013. ISBN 978-80-247-4328-8.

Cíl: pacient projevuje maximální možnou úroveň soběstačnosti při vykonávání zá

kladních denních činností.




       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2019 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist