načítání...
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

Kniha: Onkologie - minimum pro praxi - Jiří Tomášek; kol.

Onkologie - minimum pro praxi
-12%
sleva

Kniha: Onkologie
Autor: Jiří Tomášek; kol.
Podtitul: minimum pro praxi

Publikace je primárně určena lékařům neonkologům, aby se lépe orientovali v onkologických diagnózách a v současných možnostech diagnostiky a léčby. Pomůže najít odpovědi na ... (celý popis)
Titul doručujeme za 4 pracovní dny
Vaše cena s DPH:  650 Kč 572
+
-
rozbalKdy zboží dostanu
19,1
bo za nákup
rozbalVýhodné poštovné: 29Kč
rozbalOsobní odběr zdarma

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Axonite
Médium / forma: Tištěná kniha
Rok vydání: 2015
Počet stran: 445
Rozměr: 22 cm
Úprava: ilustrace (převážně barevné)
Vydání: 1. vyd.
Skupina třídění: Patologie. Klinická medicína
Jazyk: česky
Vazba: kniha, vázaná vazba
Datum vydání: 13.04.2015
Nakladatelské údaje: Praha, Axonite CZ, 2015
ISBN: 9788088046011
EAN: 9788088046011
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Publikace je primárně určena lékařům neonkologům, aby se lépe orientovali v onkologických diagnózách a v současných možnostech diagnostiky a léčby. Pomůže najít odpovědi na základní dotazy, které klade pacient při zjištění nádorového onemocnění nebo při podezření na ně.

Zajímavá je ale i pro onkology, kteří v obecné části naleznou praktické základy nutriční péče, léčby bolesti, psychologické podpory, paliativní péče atd. Prostor je věnován také statistice nebo vyhledávání informačních zdrojů v onkologii. Obrovský nárůst znalostí o molekulárním podkladu jednotlivých malignit vede k rychlému zavádění nových cílených léků do běžné praxe, jejich indikace je často vázána na dobře provedené vyšetření molekulárních prediktorů.

Samostatné kapitoly jsou proto věnovány správnému odběru tkání k molekulárním vyšetřením a indikaci vyšetření těchto prediktorů u různých nádorů. Ve speciální části lze získat rychlý přehled o základních diagnózách jak solidních nádorů, tak hematologických malignit. Užitečnou pomůckou může být i pro lékaře v rámci předatestační přípravy.

Na knize se pod vedením MUDr. Jiřího Tomáška podílel tým 66 autorů - předních odborníků na jednotlivé onkologické oblasti. Tato 448stránková publikace je členěna do 36 kapitol, z toho 17 kapitol je obecných, ostatních 19 se věnuje konkrétním onkologickým diagnózám. Pro snadnější orientaci je kniha opatřena rejstříkem. (minimum pro praxi)

Předmětná hesla
Kniha je zařazena v kategoriích
Jiří Tomášek; kol. - další tituly autora:
Málo slov Málo slov
Nádory adolescentů a mladých dospělých Nádory adolescentů a mladých dospělých
Biografický slovník evropské etnologie Biografický slovník evropské etnologie
 (e-book)
Málo slov Málo slov
Šachy, základy strategie Šachy, základy strategie
Na písku Na písku
Chci se stát kočkou -- Antologie současné korejské prózy Chci se stát kočkou
Rozkulačeno! -- Půlstoletí perzekuce selského stavu Rozkulačeno!
Čeho bychom se měli obávat? -- Myšlenky o budoucnosti civilizace, které odborníky znepokojují Čeho bychom se měli obávat?
 
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Onkologie

minimum pro praxi

Jiří Tomášek a kol.


ÚVOD OBECNÁ ČÁST

21

Úvod

Onkologie je mimořádně komplexní obor a stejně jako u ji

ných velkých oborů je velmi obtížné držet krok napříč všemi

diagnózami a tématy, kterých se dotýká. Asi lze vsadit na to,

že chvilkově dobrý přehled o celé specializaci má naučený

atestant z klinické nebo radiační onkologie. Pacienty s kon

krétním nádorovým onemocněním má ve své péči ale řada

specialistů a každý onkologický pacient má svého praktic

kého lékaře. Právě praktický lékař, podobně jako třeba in

ternista, by měl mít orientační přehled po celé onkologii,

měl by být schopen odpovědět na základní dotazy, které

klade pacient při zjištění malignity nebo při podezření na

ni. Mělo by být jasné, zda jde o  nemoc dobře řešitelnou v rámci okresní nemocnice, nebo bude nutná specializovaná péče komplexního onkologického centra, případně centra intenzivní hematologické péče. Obrovský a dynamický nárůst znalostí o molekulárním podkladu jednotlivých malignit vede k velmi rychlému zavádění nových cílených léků do běžné praxe; jejich indikace je často vázána na dobře provedené vyšetření molekulárních prediktorů. Kniha je primárně určena lékařům neonkologům, aby se lépe orientovali v onkologických diagnózách a v současných možnostech diagnostiky a léčby. Své kapitoly zde ale naleznou i  onkologové – například kapitoly věnované praktickým základům nutriční péče, paliativní péči a psychologické podpoře uveřejněné v obecné části. Lze zde najít i stručný návod, jak dát přiměřenou odpověď pacientovi, jenž se ptá na délku zbývajícího života. Zajímavá je kapitola věnovaná informačním zdrojům v onkologii, kde je možné se dozvědět, jak snadno najít informace, které se do naší publikace nevešly. Bez kapitol o hematologických malignitách by nebyl přehled úplný a jsem vděčný onkohematologům, že do naší publikace přispěli. Věřím, že laskavému čtenáři publikace pomůže aktualizovat znalosti o krásném a dynamickém oboru, jakým onkologie nepochybně je, a  že nalezne informace vhodné pro každodenní praxi.

MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D.


MORFOLOGICKÁ KLASIFIKACE NÁDORŮ OBECNÁ ČÁST

kapitola

22

1

1 Morfologická

klasifikace nádorů

Pavel Fabian

1.1 Výchozí Virchowův koncept

histologicko-histogenetické klasifikace nádorů

Virchow rozpoznal, že nádorové buňky jsou modifikovanými fyziologických buňkami,

některé vlastnosti mají společné a  jinými se zase liší. Z  této obecné definice vycházel

Virchowův koncept klasifikace nádorů, který dále rozvíjel Borst. Klasifikace všech lid

ských nádorů vychází z principu přiřazení nádorové tkáně k výchozí zdravé tkáni. Částečně

se uplatňuje i klasifikační hledisko ebryogenetické.

Současná histogenetická klasifikace nádorů rozeznává tyto skupiny:

1. Epitelové, odvozené od epiteliálních buněk. Jde o nádory nejčastější.

2. Mezenchymové, vznikající z  buněk pojivových tkání – vazivových, chrupavčitých,

cévních, kostních apod. Někdy se k nim na podkladě společného původu z embryonálního

mezenchymu řadí i následující skupina.

3. Hematopoetické nádory, tj. lymfomy, leukemie, myeloproliferativní a myelodysplastická

onemocnění a nádory z histiocytárních a dendritických buněk.

4. Neuroektodermální nádory se odvozují od struktur derivovaných z crista neuralis:

patří sem tumory z gangliových i gliálních buněk CNS, z periferních nervů, paraganglií

a melanocytární nádory.

5. Germinální nádory vznikají z teoreticky totipotentní buňky zárodečné, schopné di

ferencovat se v nádory podobné různým vývojovým stadiím jakékoliv lidské tkáně, so

matické (teratomy, embryonální karcinom, seminom) nebo extrasomatické (nádor ze

žloutkového váčku, choriokarcinom).

6. Smíšené nádory jsou vytrvale uváděny jako samostatná skupina, přestože dnes jde

spíše o matoucí kategorii. Původní představa o kolizním a synchronním vzniku dvou

nebo více nádorových populací, které rostou společně v rámci jedné tumorózní masy,

je prakticky opuštěna. Ve většině případů se jedná o monoklonální nádor, kde vzniká

více diferenciačních linií s příslušným morfologickým obrazem. Sem patří například již

zmiňované teratomy a dále nádory tradičně nazývané karcinosarkomy (jde ve skuteč

nosti o karcinomy s parciální sarkomatoidní diferenciací – část nádoru morfologicky

odpovídá karcinomu, část má mikroskopický vzhled sarkomu). Na druhé straně se do

kategorie smíšených nádorů řadí léze, v nichž pouze jedna komponenta je klonálním

nádorem, zatímco druhá je nenádorovou tkání, „pasivně vtaženou“ do nádorového


MORFOLOGICKÁ KLASIFIKACE NÁDORŮ OBECNÁ ČÁST

1kapitola

23

procesu. Ty pickým příkladem je mamární fibroadenom, kde neoplazií je pouze stromální

komponenta.

7. Konečně rozeznáváme několik tumorů nezařaditelných do předešlých kategorií, jako

je mezoteliom, gestační choriokarcinom či nádory ze zbytků chorda dorsalis (chordom).

1.2 WHO klasifikace maligních chorob

Potřeba mezinárodní komunikace o maligních chorobách si vynutila vytvoření meziná

rodní klasifikace maligních chorob. Bez ní by nebyly možné epidemiologické studie ani

srovnávání výsledků léčby v rámci jednotlivých center v různých zemích.

Proto WHO podporovaná organizací UICC zahájila program tvorby mezinárodních

histologických klasifikací. Tak vznikly knihy, kterým se celosvětově říká „modrá knížka“,

jmenují se International Histological Classification of Tumors a vycházejí průběžně od

roku 1967 v často výrazně pozměněných vydáních podle pokroku ve vědě. První série

vyšla mezi lety 1967 až 1981. WHO vždy vydává knihu podle orgánového systému. Po

krok v poznání nádorů je tak rychlý, že v době, kdy se dokončí distribuce tištěné podoby

těchto příruček, jsou již zastaralé, a  proto se do budoucna plánuje výhradně on-line

publikování s průběžnou aktualizací. Číselné kódy používané k jednoznačnému popisu

nozologické jednotky jsou pro nádory určeny WHO publikací s názvem International

Classification of Diseases for Oncology, ve zkratce ICD-O. Vznik nové nozologické jed

notky je podmíněn naplněním více kritérií: nádor musí mít nejen unikátní histologický

obraz, musí mít též charakteristické změny genetické a typický obraz klinický, přičemž

hledisko genetické má stále vyšší váhu.

1.3 Rozdělení nádorů podle biologické povahy

Toto dělení je didakticky jednoduché, v praxi mnohdy velmi obtížné až nemožné. Podle

chování k hostitelskému organismu dělíme nádory na maligní a benigní. Určení, zda je

nádor benigní, či maligní, se provádí podle čtyř hlavních charakteristik: podle diferen

ciace nádorových buněk, podle rychlosti růstu nádoru, podle chování k okolním tkáním

a  podle schopnosti zakládat dceřiná ložiska (metastázy). Benigní nádory jsou dobře

diferencované (podobné výchozím buňkám), rostou pomalu, ohraničeně a netvoří meta

stázy. U  maligních nádorů je tomu (s  četnými výjimkami) naopak. Pro tumory, které

nelze podle histologického obrazu jednoznačně zařadit do těchto dvou kategorií, použí

váme označení potenciálně maligní/semimaligní. Jako příklad těchto potenciálně ma

ligních tumorů mohou sloužit nádor z  buněk granulózy, feochromocytom či některé

hraniční léze melanocytární. Důkazem maligního chování je u nich až vznik metastáz.

1.4 Odhad stupně malignity nádorů

V rámci jedné nádorové jednotky obvykle existuje široké spektrum biologického chování

od velmi příznivých po vysoce agresivní. Empiricky je dlouho známo, že stupeň agresivity

neoplazie je úměrný morfologickým změnám. V současnosti jsou vypracovány a ověřeny

systémy pro určení stupně malignity (gradingu) na podkladě histologických znaků. Jsou

definovány se snahou o  maximální jednoduchost, interpersonální reprodukovatelnost,

a je tedy možné srovnání povahy nádorů v celosvětovém měřítku. Prognostický význam


ZÁSADY ODBĚRU MATERIÁLU K HISTOLOGICKÉMU, CYTOLOGICKÉMU

A MOLEKULÁRNÍMU VYŠETŘENÍ OBECNÁ ČÁST

kapitola

26

2

2 Zásady odběru materiálu k histologickému, cytologickému a molekulárnímu vyšetření Pavel Fabian, Zdeněk Rohan Metody molekulární patologie tradičně zahrnují molekulárně genetickou analýzu nukleových kyselin, zejména DNA (analýza RNA není v rutinní praxi ještě zavedena), ale v širším slova smyslu do této oblasti spadají i rutinně užívané metodiky analýzy proteinů, nejčastěji metodikou imunohistochemie. Molekulárně genetické vyšetření je v současnosti pro některé nádory nezbytnou modalitou k určení definitivní diagnózy, umožní přesnější odhad chování dané malignity a tím se významně podílí na rozhodnutí o (ne) nasazení adjuvantní léčby (tzv. prognostické markery) a  v  případě pozitivní diagnózy některých solidních maligních nádorů pak umožní zvolit vhodnou modalitu chemoterapie či biologické léčby. V rutinní praxi je v současnosti užívána analýza tzv. prediktivních markerů u karcinomu kolorekta, gastrointestinálního stromálního tumoru, karcinomu prsu, melanomu či adenokarcinomu plic. Během odběru, manipulace a vlastního zpracování vzorku je řada možností, jak značně ztížit či úplně znemožnit vyhodnocení a  interpretaci výsledků. Pro chirurgy a  další lékaře zajišťující vlastní odběr a odeslání vzorku do laboratoře je zásadní zaměřit se na optimalizaci procesů předcházejících vlastnímu vyšetření tkání – tzv. preanalytické fáze. 2.1 Vlastní odběr tkáně pro molekulárně genetické vyšetření Při vlastním odběru je důležitý technický způsob jeho provedení – využití elektrochirurgických metod s  sebou nese zvláště u  drobných excizí vysoké riziko termického poškození tkáně a tím značné znesnadnění morfologické a molekulárně genetické diagnostiky. Vzhledem k tomu, že diferenciální diagnostika nádorových procesů je často značně svízelná, je výhodné ke každému bioptickému odběru nádorového procesu přistupovat, jako kdyby jeho primárním cílem mělo být právě molekulárně genetické vyšetření.

ZÁSADY ODBĚRU MATERIÁLU K HISTOLOGICKÉMU, CYTOLOGICKÉMU

A MOLEKULÁRNÍMU VYŠETŘENÍ OBECNÁ ČÁST

2kapitola

27

2.2 Nakládání se vzorkem po odběru 2.2.1 Doba teplé a studené ischemie Pro zachování kvalitativně i kvantitativně dostačujícího množství DNA (RNA) či proteinů určených k analýze je vedle výše uvedených faktorů z praktického hlediska rovněž důležitá tzv. doba studené ischemie, což je doba, která uplyne mezi vlastním resekčním výkonem a začátkem procesu fixace vzorku. V širším slova smyslu je důležité myslet i na dobu tzv. teplé ischemie, která začíná přerušením krevního zásobení oblasti, v  níž se nachází inkriminovaná léze, a končí vlastním resekčním výkonem. Po přerušení krevního zásobení totiž dochází k postupnému odumírání buněk doprovázenému degradací nukleových kyselin a proteinů v buňkách. Jakmile tedy dojde k přerušení cévního zásobení dané oblasti, dochází k postupnému znehodnocování vzorku, jehož kvalitu lze už jenom dále zhoršit. Ve studii analyzující vliv délky studené ischemie při tenkojehlových biopsiích u karcinomu prsu bylo zjištěno, že ke snížení imunoreaktivity rutinně sledovaných hormonálních receptorů došlo již po 2 hodinách v případě estrogenového a po 1 hodině studené ischemie v případě progesteronového receptoru. Rovněž bylo ovlivněno i následné vyšetření HER-2/neu (c-erbB-2) metodou FISH. Jedním z mechanismů, kterým lze proces autolýzy zpomalit, je zchlazení vzorku v případech, kde jde o větší tkáňové fragmenty. Zpravidla však tím nejdůležitějším a nejjednodušším pravidlem při odběru by mělo být, že čas pobytu odebraného vzorku mimo vitální tkáň a mimo fixativum by měl být co nejkratší při co nejnižší teplotě. 2.2.2 Fixace vzorku Základním a velmi dobře ovlivnitelným preanalytickým faktorem je kvalita a doba fixace vzorku. Na ideální fixační činidlo jsou kladeny požadavky, které lze zjednodušit na dva základní: 1. zachování DNA (RNA) a  proteinů nutných k  molekulárně genetické diagnostice, 2. zachování vlastní morfologie tkáně. V  současné době není ideální fixační činidlo, které by dostatečně splňovalo výše uvedené požadavky, rutinně k dispozici. 2.2.2.1 Fixace zmrazením V případě odběru vzorku určeného pouze k molekulárně genetické analýze se nejčastěji k fixaci tkáně užívá zmražení. Ke zmražení vzorku dochází méně často přímo na pracovišti chirurgie, častěji je vzorek odeslán v nativním stavu na pracoviště patologie, kde se provede vlastní zmražení a krátkodobá či dlouhodobá archivace vzorku následované molekulárně genetickým vyšetřením. Tato metoda s sebou nese výhodu zachování kvalitní DNA (RNA) v dostatečném množství, nicméně je nevyhovující pro spolehlivé morfologické určení charakteru odebrané nádorové tkáně. Proces zmražení významně narušuje morfologické vztahy tkáně a zároveň neumožňuje plnohodnotné imunohistochemické vyšetření vzorku. Odběr vzorků k zmražení je přitom neoddělitelný od makroskopického popisu a zpracování nádorových resekátů. Popis velikosti tumoru a jeho vztahu k okolním strukturám, stav a vzdálenost resekčních okrajů apod. jsou informace zásadního charakteru, k jejichž získání je nezbytné, aby operační preparát byl neporušený. Jelikož tyto informace jsou součástí histopatologického výsledkového protokolu, zodpovědnost za ně nese patolog. Je tedy na něm, aby kombinoval

PREDIKTIVNÍ VYŠETŘENÍ SOLIDNÍCH NÁDORŮ OBECNÁ ČÁST

3kapitola

31

3 Prediktivní vyšetření solidních nádorů Aleš Ryška 3.1 Úvod Diagnostika a nové léčebné metody u některých solidních nádorů velmi názorně ilustrují, jak obrovský skok udělala medicína v posledních 10–15 letech. Pro kvalifikované rozhodování o volbě optimální onkologické léčby je tak na patologa kladeno stále více požadavků. Doby, kdy postačovalo stanovení vlastní diagnózy, grade a  TNM stadia, jsou nenávratnou minulostí a součástí vyšetření mnoha různých nádorů je dnes stanovení řady dalších parametrů – morfologických, imunohistochemických i molekulárně genetických, které slouží klinickému lékaři jako prognostické, a zejména prediktivní markery pro indikaci systémové léčby. Prediktivní diagnostika u maligních nádorů je jednou z nejdynamičtěji se rozvíjejících oblastí diagnostiky a  slouží ke zpřesňování a  lepšímu cílení léčby nádorových onemocnění. Principiálně spočívá prediktivní diagnostika v  detekci tzv. prediktivních markerů – znaků v nádorových buňkách, které mohou mít povahu abnormálně exprimovaných či naopak chybějících proteinů, přestaveb genů či bodových mutací.

Tab. 3.1 – Slovníček pojmů

• imunohistochemie – metoda umožňující stanovení přítomnosti různých proteinů v histologických tkáňových

řezech (či v cytologických nátěrech – imunocytochemie). Může být používána jako kvalitativní (marker je nebo

není přítomen – např. c-kit u GIST) nebo kvantitativní (intenzita barvení odpovídá množství detekovaného

markeru – např. stanovení hormonálních receptorů ER a PR – či HER2 u karcinomu prsu, Ki67 při hodnocení

stupně proliferační aktivity).

• in situ hybridizace – metoda detekující signály jednotlivých genů v jádře buněk. Může sloužit k detekci

různých typů chromozomálních změn (delece, translokace, inverze u maligních lymfomů, sarkomů měkkých

tkání apod.) nebo k vyhodnocení kvantitativních změn (zmnožení, tedy amplifikace – např. u HER2

v karcinomu prsu či žaludku).

• PCR – polymerázová řetězová reakce (polymerase chain reaction) je metoda sloužící ke zmnožení vybraného

úseku DNA. Principem je opakovaná replikace nukleových kyselin pomocí termostabilní polymerázy. Detekce

a analýza nasyntetizovaného produktu se standardně provádí buď po skončení PCR reakce (gelová

elektroforéza, sekvenace), nebo v průběhu samotné PCR reakce pomocí fluorescenčních barviv (real-time PCR).

Metody založené na PCR slouží k detekci mutací DNA, např. mutace RAS u kolorektálního karcinomu, BRAF

u maligního melanomu, EGFR u nemalobuněčných karcinomů plic.

PREDIKTIVNÍ VYŠETŘENÍ SOLIDNÍCH NÁDORŮ OBECNÁ ČÁST

kapitola

32

3

Pří tomnost prediktivního markeru je přitom jedním ze zcela zásadních faktorů rozho

dujících o tom, který typ systémové terapie je pro daného pacienta optimální, tj. s nejlepší

nadějí na efekt léčby a současně s minimalizací rizika vzniku nežádoucích účinků.

3.2 Karcinom prsu

Tradiční histopatologická diagnostika karcinomu prsu využívala (a  stále využívá) po

souzení vzhledu a charakteru růstu nádorových buněk a v histopatologickém závěru na

základě zhodnocení těchto parametrů figuruje histologický typ nádoru (duktální, lobu

lární, mucinózní, tubulární atd.), charakter růstu nádoru (in situ, invazivní), histopato

logický grade, vztah nádoru k cévám (lymfangioinvaze, invaze krevních cév) a k okolním

strukturám (kůže, pektorální svaly). Na základě syntézy těchto údajů je vytvořena „tradiční“

histopatologická diagnóza.

Nicméně pouhé morfologické zhodnocení není schopno poskytnout všechny relevantní

informace, které jsou nutné pro volbu optimální léčebné strategie. Z morfologie není

možné předpovědět očekávanou odpověď na některé (zejména cílené) typy léčby, jako

jsou blokáda hormonální osy či HER-2/neu signální dráhy. Z tohoto důvodu jsou dnes

nedílnou součástí histopatologické diagnózy rovněž výsledky vyšetření exprese někte

rých prognostických a  prediktivních markerů rozhodujících o  biologickém chování

nádoru a odpovědi na léčbu – jmenovitě hormonálních receptorů (estrogenových – ER

a progesteronových – PR), proteinu HER-2/neu a proliferačního antigenu Ki67.

„Nejstarším“ prediktivním markerem u karcinomu prsu (ale i v patologii solidních ná

dorů obecně) je průkaz exprese ER a  později i  PR. Tyto byly v  minulosti detekovány

pomocí biochemických metod z homogenizované nativní tkáně, ale s nástupem imuno

histochemie se zlatým standardem jejich stanovení stalo právě imunohistochemické

vyšetření z parafínového materiálu. Jeho výhodou je možnost rutinního provádění (je

využita stejná tkáň jako pro běžné histologické vyšetření), nízké náklady, relativně

snadné provedení umožňující vyšetřování v  široké síti běžných laboratoří patologie

a v neposlední řadě také možnost korelace mikroskopického nálezu s výsledkem průkazu

exprese receptorů. Na rozdíl od biochemického vyšetření, které bylo závislé na relativním

zastoupení nádorových buněk ve tkáni a v případě hypocelulárních nádorů tak mohlo

podávat falešně negativní výsledek (a  v  případě hormonálně negativního karcinomu

prorůstajícího do okolní normální žlázy s expresí ER i PR naopak výsledek falešně pozitivní),

umožňuje imunohistochemie mikroskopickou verifikaci typu buněk, které hormonální

receptory exprimují.

Druhou stranou mince imunohistochemického stanovení exprese ER a PR (toto ale platí i pro

všechny další markery) je velká citlivost metody na dodržení podmínek tzv. preanalytické

fáze vyšetření – tj. na způsob zacházení s nádorovou tkání před vlastním vyšetřením. Kritic

kým momentem je zejména optimální způsob fixace. Platí, že tkáň musí být fixována okamžitě

po odběru, množství fixativa (takřka ve 100 % případů formalín) musí být dostatečné, aby

byla umožněna rychlá difuze až do centra vzorku, délka doby fixace by neměla být kratší než

6 hodin a nepřesáhnout výrazně 24 hodin. Nedodržení těchto vcelku jednoduchých pod

mínek může mít za následek znehodnocení tkáně, kdy vyšetření prediktivních markerů je

následně výrazně omezeno nebo v některých případech dokonce zcela znemožněno.

KLINICKÉ VYUŽITÍ SOLUBILNÍCH NÁDOROVÝCH MARKERŮ OBECNÁ ČÁST

4kapitola

39

4 Klinické využití

solubilních nádorových

markerů

Dalibor Valík, Lenka Zdražilová Dubská

Nádorovým markerem v širším slova smyslu označujeme substanci přítomnou v nádoru,

resp. produkovanou a uvolňovanou nádorem nebo hostitelem v odpověď na přítomnost

maligního onemocnění. Přítomnost této substance lze využít k diferenciaci nádoru od

normální tkáně nebo uvažovat o přítomnosti tumoru na základě analýzy tělních tekutin.

Takovou substanci lze pak měřit kvalitativně nebo kvantitativně metodami chemickými,

imunologickými anebo metodami molekulární biologie.

Mezi markery produkované tumorem patří enzymy, např. laktátdehydrogenáza, neuron

specifická enoláza, thymidinkináza, prostatická kyselá fosfatáza, imunoglobuliny nebo

jejich fragmenty či podjednotky (abnormální imunoglobuliny, tzv. „paraproteiny“), hor

mony, např. lidský choriogonadotropin (hCG), parathormon (PTH), adrenokortikotropní

hormon (ACTH), kalcitonin, gastrin, fragmenty komplexních glykoproteinů, jejichž

epitopy jsou rozpoznávané monoklonálními protilátkami (např. CA19-9, CA15-3,

CA 125), f ragmenty cytokeratinů – tkáňový polypeptidový antigen (TPA), tkáňový spe

cifický polypeptidový antigen (TPS), cytokeratin fragment (CYFRA21-1), onkofetální

antigeny – alfa-fetoprotein (AFP), karcinoembryonální antigen (CEA), molekuly recep

torové povahy – estrogenový a  progesteronový receptor, HER2 . Většina nádorových

markerů se stanovuje z odběru krve v séru; některé se stanovují v moči (např. 5-HIAA).

Klasické solubilní sérové markery (tab. 4.1) mohou být klinicky informativní:

• pokud jde o screening onemocnění u asymptomatických jedinců (pouze PSA),

• v diferenciální diagnostice u symptomatického pacienta,

• jako prognostické ukazatele choroby,

• jako prediktivní ukazatele úspěšnosti terapie 

• k detekci návratu choroby.

Nejčastější použití nádorových markerů je však ve sledování pacienta a určení návratu

ch oro by.

Frekvence vyšetřování pro monitoring terapie se odvíjí od podstaty a léčby daného onko

logického onemocnění. Obecně je vhodné vyšetřit hladinu tumorových markerů před

chirurgickým výkonem, aby bylo možné posoudit radikalitu výkonu při měření hladin

KLINICKÉ VYUŽITÍ SOLUBILNÍCH NÁDOROVÝCH MARKERŮ OBECNÁ ČÁST

kapitola

40

4

Tab. 4.1 – Solubilní nádorové markery vhodné pro monitorování průběhu choroby

a účinnosti terapie maligních, případně diagnostiku nehematoonkologických malignit

Nádor – lokalizace Markery základní Markery doplňkové Žaludek

Karcinom CA72-4, CEA CA19-9, AFP

Neuroendokrinní CgA 5-HIAA, gastrin, somatostatin, ACTH Jícen

Horní třetina SCCA CYFRA 21-1

Dolní třetina CA72-4, CEA Pankreas

Karcinom CA19-9, CEA

Neuroendokrinní Inzulin, NSE CgA Játra

Hepatocelulární

karcinom

AFP, CEA

Cholangiocelulární CA19-9

Metastázy CEA Tlusté střevo a konečník

Karcinom CEA, CA19-9 GMT

Neuroendokrinní CgA, 5-HIAA, NSE hCG Mléčná žláza CA15-3, CEA HER2 , CYFRA 21-1, TPA/S, TK Ovarium

Nemucinózní CA 125, HE4 TPA/S

Mucinózní CA19-9, CA 72-4, inhibin CEA

Germinativní AFP, hCG Cervix

Epidermoidní SCCA CYFRA 21-1, CEA

Adenokarcinomy CEA, CYFRA 21-1 Corpus uteri CA 125, CA19-9 HE4 Vulva SCCA Ledviny CEA, LD, NSE Močový měchýř TPA/S, CYFRA 21-1 Prostata PSA, fPSA CgA Testes

Seminomy hCG, LD NSE

Neseminomy hCG, AFP, LD Karcinoid 5-HIAA, NSE, CgA Štítná žláza

Medulární CT, CEA CgA, NSE

Diferencovaný TG

Anaplastické TPA/S Melanom S100beta, NSE LD, TK Plíce

SCLC CEA, NSE, proGRP CYFRA21-1, CgA

NSCLC

Adenokarcinom CYFRA 21-1, CEA CA15-3, CA 125

Skvamózní SCC, CYFRA 21-1

Velkobuněčný

nediferencovaný

CYFRA 21-1, CEA CA15-3

Hlava, krk SCCA, TPA/S CYFRA 21-1, CEA, CNS

Neuroblastomy NSE, CgA

Gliomy CEA

Astrocytomy TK Kostní metastázy P1NP, beta-CTX CgA

Zkratky: CEA – karcinoembryonální antigen; SCCA – antigen skvamózních buněk, AFP – alfa-fetoprotein, hCG – lidský choriogonadotropin,

CYFRA 21-1 – cytokeratin fragment, TPA – tkáňový polypeptidový antigen, TPS – specifický TPA, NSE – neuron-specifická enoláza, PSA – prostatický

specifický antigen, fPSA – volný PSA, CT – kalcitonin, TG – tyreoglobulin, TK – thymidinkináza, B2M – beta-2-mikroglobulin, LD – laktátdehydrogenáza,

GMT – gama-glutamyltransferáza, 5-HIAA – kyselina 5-hydroxyindoloctová, ACTH – andrenokortikotropin, P1NP – N-terminální propeptid kolagenu

typu 1, beta-CTX – C-terminální telopeptid kolagenu typu 1


DĚDIČNÁ NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ OBECNÁ ČÁST

kapitola

44

5

5 Dědičná nádorová

onemocnění

Lenka Foretová

5.1 Úvod

Nádory jsou ve většině případů multifaktoriální onemocnění, jejichž příčinou mohou

být různé faktory vnitřního i zevního prostředí. Nejdůležitějším rizikovým faktorem je

věk, v jehož důsledku dochází ke zvýšení frekvence nově vzniklých somatických mutací,

postupně ke snižování reparačních schopností a ke snadnější kumulaci získaných chyb

v DNA. Kumulací mutačních změn v protoonkogenech, tumor supresorových genech

i DNA reparačních genech dochází k postupné poruše regulace proliferace, diferenciace

a k selekční růstové výhodě. Kromě přirozeného stárnutí organismu je závažným rizikovým

faktorem u velké části pacientů i expozice různým mutačním agens.

Velká většina nádorů vzniká jako náhodný proces. Pouze asi 5–10 % nádorových one

mocnění vzniká na základě vrozené dědičné dispozice. Kvůli zárodečné mutaci přenášené

z  generace na generaci dochází k  významné genetické predispozici k  určitým typům

nádorových onemocnění.

Testování dědičné etiologie se provádí u  pacientů (nebo jejich příbuzných), pokud je

klinické podezření na vysoce rizikový syndrom, v  rodinách s  kumulací určitých typů

nádorů, s  výskytem nádorů v  časném věku a  s  výskytem vícečetných malignit. Každá

rodina může mít svou genetickou příčinu dědičného onemocnění. Pokud je závažná

mutace ve vysoce penetrantním genu prokázána, je možné testovat všechny příbuzné

v riziku na přítomnost (nosičství) stejné mutace. Díky těmto postupům lze diagnostiko

vat vysoké riziko u mnoha členů rodiny a využít nejnovější metody nádorové prevence

k časné diagnostice nebo předcházení onemocnění.

5.1.1 Vznik dominantně dědičných nádorových syndromů

Je známo více než 200 různých dědičných nádorových syndromů (databáze OMIM – Online

Mendelian Inheritance in Man). Většina z  těchto syndromů je dědičná autozomálně

dominantně s neúplnou, ale velmi vysokou penetrancí. To znamená, že se vloha dědí bez

rozdílu pohlaví, nicméně klinické projevy mohou být různé podle pohlaví. Ne každý

nosič rizikové mutace musí onemocnět, ale pravděpodobnost onemocnění je mnohem vyšší,

než má ostatní populace.

Podle Knudsonovy dvojzásahové teorie (obr. 5.1) vytváří zděděná zárodečná (germinální)

mutace v  nádorově supresorovém genu první zásah, který způsobí velkou náchylnost


DĚDIČNÁ NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ OBECNÁ ČÁST

5kapitola

45

k nádorům. Ke spuštění nádorového bujení stačí u takového člověka jen druhý zásah ve formě somatické mutace,  tím dojde k  vyřazení obou kopií důležitého genu z  funkce a  buňka získává selekční výhodu. Somatický zásah může být formou bodové mutace, ztráty velké části genu nebo utlumení činnosti genu změnou metylace. Ztráta funkce strážných genů (gatekeepers) vede ke vzniku velmi agresivního rizika maligních onemocnění s  téměř stoprocentní penetrancí, nádory se často objevují již v dětském věku. Tyto geny mají důležitou funkci při kontrole buněčného cyklu a přímé inhibici buněčného dělení. Jedná se například o geny TP53 nebo RB1, které způsobují dědičný syndrom Liův-Fraumeniho a dědičnou formu retinoblastomu. Většina nádorových syndromů je však způsobena správcovskými geny (caretakers), které zajišťují stabilitu genomu. Při ztrátě obou alel je zvýšené riziko kumulace dalších mutací, zrychlení buněčného cyklu a  přechod k  malignitě. Onemocnění se u  těchto genů objevují spíše v dospělém věku. Frekvenčně nejčastějším dědičným syndromem je hereditární syndrom nádorů prsu a vaječníků a hereditární nepolypózní kolorektální karcinom neboli Lynchův syndrom. Dědičné mohou být jakékoliv typy nádorových onemocnění, mohou se kumulovat v rodinách, mnohdy v mladém věku. U některých nádorových syndromů genetickou příčinu dosud neznáme. S rozvojem molekulárně genetických metod se však objevují nové geny, které hrají důležitou roli při vytváření dědičného rizika nádorů. Vysoce rizikové geny většinou zvyšují riziko maligního onemocnění pěti- i vícenásobně ve srovnání s ostatní populací. Středně rizikové geny 2–4násobně a nízce rizikové geny méně než dvojnásobně. Z klinického hlediska je nejdůležitější role vysoce rizikových genů, jejich diagnostika a  testování

Sporadický případ – nutné dvě

somatické mutace k iniciaci nádoru

Dědičná dispozice – vrozená mutace ve

všech buňkách

Iniciace nádoru po inaktivaci obou alel

tumor supresorového genu, druhý zásah

formou somatické mutace nebo ztráty

části chromosomu

1. zásah 2. zásah

Obr. 5.1 – Knudsonova teorie dvojího zásahu – vyřazení obou alel tumor supresorového genu z funkce zárodečnou a somatickou mutací

SCREENINGOVÁ VYŠETŘENÍ OBECNÁ ČÁST

6kapitola

65

6 Screeningová vyšetření

Milana Šachlová, Miroslava Skovajsová,

Vladimír Dvořák, Ondřej Májek

6.1 Úvod

Pod pojmem screening rozumíme pravidelné preventivní vyšetření obyvatel z dané cílové

skupiny, u nichž nepozorujeme žádné příznaky daného onemocnění a kteří ani nemají

zvýšené riziko pro jeho vznik. Časná diagnóza bezpříznakového onemocnění umožňuje

léčit lokalizované onemocnění, nebo dokonce zabránit vzniku zhoubného nádoru. V ČR

jsou v současnosti dostupné 3 screeningové programy, u kterých byl doložen přínos na

populační úrovni: screening karcinomu děložního hrdla, prsu a tlustého střeva. Zásadní

podmínkou pro úspěšnost programu, tedy snížení incidence a mortality, je ale dostatečná

účast populace. Proto byl v roce 2014 odstartován projekt adresného zvaní.

6.2 Kolorektální screening

Národní program screeningu kolorektálního karcinomu byl v  ČR zahájen v  roce

2000 testováním stolice na okultní krvácení. Pokud je test pozitivní, následuje kolono

skopie. Iniciální metodou vyšetření stolice byl guajakový test. Počátkem roku 2009 do-

šlo k zásadní změně programu zavedením imunochemických testů a primární scree

ningové kolonoskopie. Test na okultní krvácení vydává praktický lékař nebo

gynekolog. Imunochemické testy jsou na trhu kvalitativní (používá je většina lékařů)

a kvantitativní. Kvantitativní imunochemická detekce krve ve stolici (Fecal Imuno

histochemical Test – FIT) se stává prioritou, doporučená hodnota tzv. cut-off , tedy

minimální koncentrace hemoglobinu, aby byl test považován za pozitivní, je 75 ng/ ml.

Kvantitativní FIT tak umožňují nastavení hodnoty cut-off podle požadované senziti

vity a kapacity kolonoskopických center, vyšetření na analyzátorech není zkresleno

subjektivním hodnocením, testy umožňují porovnávat výsledky v evropském měřítku,

je možné ověřovat externí kontrolou kvalitu analýzy a testy nevyžadují dietní omezení

v době odběru.

Screening kolorektálního karcinomu je i nadále určen pro asymptomatické jedince bez

rodinné zátěže kolorektálním karcinomem, kterým je od 50  let do 54  let nabídnut

1× ročně test na okultní krvácení. V případě pozitivity testu je indikována kolonoskopie.

V 55 letech byla zavedena možnost volby, a to buď opakovaně vyšetřovat test na okultní

krvácení 1× za 2 roky (dvouetapový program), nebo přímo zvolit kolonoskopii (jedno

etapový program). Základní výsledky programu screeningu kolorektálního karcinomu

jsou uvedeny v tabulce 6.1. Při negativním kolonoskopickém nálezu je další preventivní

vyšetření hrazeno zdravotní pojišťovnou za 10 let. Pokud se naleznou a odstraní polypy

SCREENINGOVÁ VYŠETŘENÍ OBECNÁ ČÁST

kapitola

66

6

– prekancerózy, je pacient podle nálezu dispenzarizován. Zvýšené riziko rekurence je při

nálezu pokročilého adenomu nebo více než 3 adenomů nebo věku nad 60 let.

V ČR je do screeningu zapojeno přibližně 170 endoskopických pracovišť, center pro scree

ningovou kolonoskopii, která musela splnit určitá kritéria a jejichž kvalita je průběžně

kontrolována. Jejich seznam najdete na webových stránkách www.kolorektum.cz. Vý

sledky kolonoskopií se zadávají do Registru screeningu kolorektálního karcinomu, který

spravuje Institut biostatiky a analýz Masarykovy univerzity. Podle evropských doporučení

se sleduje například pokrytí screeningovým vyšetřením, podíl pozitivních testů na okultní

krvácení, záchyt adenomů (ADR – adenoma detection rate) a provedení totální kolono

skopie (cecal intubation rate), stadium nádorů diagnostikovaných ve screeningu, míra

komplikací, časový interval mezi pozitivním výsledkem ze stolice a kolono skopií. Jedno

Tab. 6.1 – Časový vývoj počtu vyšetřených osob a zachycených kolorektálních neoplazií

v programu screeningu kolorektálního karcinomu

Rok 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Screening TOKS

Počet osob vyšetřených

TOKS

272 658 320 317 352 595 411 831 520 064 524 551 551 883 573 101

Počet osob

s výsledkem TOKS+

9 709 10 555 14 628 20 564 31 736 35 067 38 309 42 704

Pozitivita TOKS 3,6 % 3,3 % 4,1 % 5,0 % 6,1 % 6,7 % 6,9 % 7,5 %

Počet osob vyšetřených

kolonoskopií

*

5 334 5 679 7 458 11 711 18 327 20 132 21 137 21 837

Nález adenomových

polypů

1 578 1 635 2 367 3 781 6 234 7 134 7 802 8 660

Podíl při kolonoskopii 29,6 % 28,8 % 31,7 % 32,3 % 34,0 % 35,4 % 36,9 % 39,7 %

Nález karcinomu 335 337 446 599 828 733 778 803

Podíl při kolonoskopii 6,3 % 5,9 % 6,0 % 5,1 % 4,5 % 3,6 % 3,7 % 3,7 %

Screening primární screeningovou kolonoskopií

Počet osob vyšetřených

kolonoskopií

1 362 4 400 4 576 4 495 4 933

Nález adenomových

polypů

345 1 076 1 162 1 145 1 348

Podíl při kolonoskopii 25,3 % 24,5 % 25,4 % 25,5 % 27,3 %

Nález karcinomu 24 43 42 35 48

Podíl při kolonoskopii 1,8 % 1,0 % 0,9 % 0,8 % 1,0 %

*

Data z Registru screeningu kolorektálního karcinomu, nemusí zcela pokrývat všechny pacienty s pozitivním výsledkem TOKS.

Zdroj dat: Registr screeningu kolorektálního karcinomu, IBA MU, Národní referenční centrum

QuikRead go

®

Váš pomocník při rozhodování o léčbě

»

CRP

»

CRP+Hb

»

hsCRP+Hb

»

Strep A

»

iFOBT

»

wrCRP

»

wrCRP+Hb

Více informací najdete na www.oriondiagnostica.cz

nebo na tel. čísle +420 602 647 793

...již brzy

široké měřicí rozmezí

0,5–300 mg/l

}

RADIOTERAPIE – ZÁKLADNÍ TERMINOLOGIE OBECNÁ ČÁST

7kapitola

73

7 Radioterapie –

základní terminologie

Ludmila Hynková, Pavel Šlampa

Radioterapie – využívá ionizující záření k léčbě nádorových a vybraných nenádorových

onemocnění. Jako lokální metodu onkologické léčby ji podstupuje více než polovina

pacientů s nádory v některé z fází jejich onemocnění.

7.1 Rozdělení podle léčebného záměru

Kurativní (radikální) radioterapie. Snahou je aplikovat maximální dávku záření ke zni

čení všech nádorových buněk, s přijatelnou mírou závažných komplikací (< 5 %).

Primárně se používá u řady nádorových onemocnění: s ekvivalentními výsledky s chi

rurgickou léčbou (nádory prostaty, počáteční stadia ORL nádorů, kožní nemelanomové

nádory); bez mutilujícího chirurgického výkonu (nádory laryngu, anu, penisu) nebo

tam, kde chirurgický výkon není vhodný (lokálně pokročilý karcinom děložního hrdla).

Paliativní radioterapie. Odstraňuje nebo zmírňuje symptomy pokročilého nebo meta

statického nádorového onemocnění, nejčastěji bolesti. Zohledňuje komfort pacienta

(ozáření v  méně frakcích s  vyšší dávkou na frakci až jednorázové ozáření, minimum

nežádoucích účinků). I když paliativní radioterapií pacienta nevyléčíme, může být jejím

cílem i ovlivnění lokální kontroly onemocnění.

Radioterapie se uplatňuje i v případě akutních stavů; u hrozícího syndromu míšní komprese

bez možnosti chirurgické intervence nebo u syndromu horní duté žíly.

Vztah radioterapie k základní léčbě onemocnění, obvykle k léčbě chirurgické:

Předoperační – neoadjuvantní radioterapie má za cíl zmenšení rozsahu nádoru, zlepšení

nebo umožnění chirurgického výkonu (např. u lokálně pokročilých nádorů konečníku,

jícnu). Operace následuje nejčastěji v odstupu 6–8 týdnů. Ozáření po operaci spočívá

v  ozáření předpokládané zbytkové mikroskopické choroby – adjuvantní radioterapie

nebo se jedná o pooperační ozáření reziduálního nádoru s radikálním (např. při mik

roskopickém reziduu) nebo již s paliativním záměrem. Interval mezi operací a zahájením

ozáření je obvykle 4–6 týdnů, ale může být zařazena i v průběhu adjuvantní chemo terapie

(např. u nádorů konečníku) nebo až po jejím ukončení (např. u nádoru prsu).

Intraoperační radioterapie (IORT) aplikuje jednorázově vysokou dávku záření přímo

do nádoru nebo jeho lůžka v operačním poli. V České republice se jako součást multimodální

léčby rutinně nepoužívá.

RADIOTERAPIE – ZÁKLADNÍ TERMINOLOGIE OBECNÁ ČÁST

kapitola

74

7

7.2 Rozdělení podle polohy zdroje záření

Zevní (externí) radioterapie (EBRT) – zdroj záření je mimo tělo ozařovaného pacienta,

zpravidla ve vzdálenosti 100 cm.

Brachyterapie (brachyradioterapie, BRT) – zdroj záření je zaveden do těsné blízkosti

nebo je v přímém kontaktu s nádorem. Ozařovací vzdálenost je tak velmi malá.

Obě modality se používají samostatně nebo se vzájemně kombinují (možnost navýšení

dávky).

7.3 Kombinace radioterapie

s dalšími léčebnými modalitami

Cílem je zvýšení léčebné odpovědi. Konkomitantní – souběžné podávání různých mo

dalit.

Radioterapie s  konkomitantní chemoterapií (chemoradioterapie) – radioterapie se

současným podáváním chemoterapie. Zvyšuje se radiosenzitivita nádorových buněk,

zároveň se ovlivňuje i  případná vzdálená diseminace onemocnění do jiných orgánů.

Existuje několik schémat podání chemoterapie (denně, 1× týdně, 1× za 3 týdny). Kom

binovaná léčba vykazuje o něco vyšší léčebný účinek, avšak s vyšší toxicitou léčby. Po

užívá se v  léčbě mnoha nádorů (např. nádorů ORL oblasti, nádorů děložního hrdla,

glio blastomu mozku, GIT nádorů). Může být použita jako samostatná kurativní léčba,

neoadjuvantní nebo adjuvantní léčba.

Kombinace s biologickou léčbou (v praxi se používá konkomitantní léčba s cetuxima

bem u lokálně pokročilých ORL nádorů).

Kombinace s hormonální léčbou se používá u lokálně pokročilých nádorů prostaty.

Hypertermie – zahřívání nádorových tkání pomocí hypertermických souprav (nádorové

buňky jsou termosenzitivnější než zdravé). Kombinuje se s ozářením i s chemoterapií. Používá

se nejčastěji jako lokální léčba u povrchově uložených, zejména pokročilých nádorů.

7.4 Zdroje záření

Zdroje záření prošly velkým vývojem. Dále je v této kapitole uveden přehled ozařovacích

přístrojů dostupných v České republice.

7.4.1 Zevní radioterapie

Lineární urychlovač tvoří univerzální součást radioterapeutických pracovišť. Představuje

standardní přístroj pro zevní radioterapii, umožňuje použití obvyklých technik radiote

rapie a podle vybavení i složitějších stereotaktických technik. Produkuje fotonové (X-zá

ření) a elektronové záření různých energií. V hlavici ozařovače se nachází vícelamelový

kolimátor (MLC – multileaf collimator), který se skládá z několika desítek lamel a tvaruje

a  modifikuje svazek vysokoenergetického fotonového záření. Pacient je ozařován na

dálkově ovladatelném polohovatelném stole s plovoucí deskou. K nastavení slouží zamě

řovací lasery na stěnách ozařovny. Součástí příslušenství lineárního urychlovače je

zobrazovací systém, který umožňuje verifikovat pozici pacienta pomocí dvojrozměr

ných na sebe kolmých nebo trojrozměrných (CT) snímků. Další součástí může být

např. zařízení pro sledování dýchacích pohybů (obr. 7.1).

PROTINÁDOROVÁ FARMAKOTERAPIE – ZÁKLADNÍ TERMINOLOGIE OBECNÁ ČÁST

8kapitola

81

8 Protinádorová

farmakoterapie – základní

terminologie

Regina Demlová

8.1 Základní principy protinádorové farmakoterapie

V léčbě nádorových onemocnění se uplatňuje řada postupů, které se také vzájemně kom

binují. Pokud je to možné, je nádor chirurgicky odstraněn spolu s  částí svého okolí,

případně mízními uzlinami. Některé nádory jsou citlivé na ozáření ionizujícím zářením

a pacienti pak podstupují radioterapii. V této kapitole se soustředíme na základní prin

cipy protinádorové systémové farmakoterapie, kam patří především již dlouhou dobu

používaná cytostatika, novější farmakoterapeutickou skupinu pak představují cílená

protinádorová léčiva, jež se často v rámci režimů vzájemně kombinují. U hormonálně

dependentních nádorů lze využít hormonální léčbu. Další skupina léčiv, která zejména

v posledních letech zaznamenává rychlý rozvoj, je protinádorová imunoterapie.

8.2 Cytostatika

Cytostatika jsou léčiva, která působí cytotoxicky a mají antiproliferativní účinek, zastavují

tedy dělení buněk. Cytostatika působí na většinu somatických buněk, jejich účinek se

ale projeví především ve tkáních tvořených rychle se dělícími buňkami, což s sebou nese

kromě účinku terapeutického také řadu nežádoucích účinků. Cytostatika se podávají

nejčastěji parenterálně prostřednictvím bolusové injekce nebo infuze, mohou se podávat

i perorálně (např. temozolomid v terapii glioblastomu). Dávka cytostatika se často udává

v jednotkách hmotnosti na povrch těla pacienta – v mg/m

2

. Cytostatika se v onkologii

používají buď v monoterapii, nebo se navzájem kombinují a podávají se ve specifických

režimech. Některé známé režimy uvádí tabulka 8.1. Aplikace cytostatika nejčastěji pro

bíhá v sériích po tzv. cyklech. Příkladem může být podání oxaliplatiny s 5-fluorouraci-

lem a leukovorinem v terapii karcinomu tlustého střeva v infuzi jednou za 2 týdny. Tímto

je jednak pacientovi poskytnuta doba na regeneraci a  odeznění nežádoucích účinků,

jednak toto podávání v cyklech souvisí s citlivostí nádorových buněk v dané fázi buněč

ného cyklu. Část nádorových buněk se totiž nachází ve stadiu G

(nedělící se buňky),

a nejsou tak většinou cytostatik postiženy. V průběhu času ale tato frakce buněk může

přejít do aktivního buněčného cyklu a být tak cytostatiky zasažena.

PROTINÁDOROVÁ FARMAKOTERAPIE – ZÁKLADNÍ TERMINOLOGIE OBECNÁ ČÁST

kapitola

82

8

8.2.1 Mechanismy účinku cytostatik Cytostatika interferují s  řadou intracelulárních pochodů. Antimetabolity zasahují do metabolismu nukleových kyselin, brání biosyntéze jednotlivých nukleotidů. Další velká skupina cytostatik narušuje funkci již hotové nukleové kyseliny. Alkylační a interkalační cytostatika a platinové deriváty se vážou na dvoušroubovici DNA, kterou tím poškozují, vytvářejí zlomy a brání nasedání replikačních enzymů. Inhibitory topoizomerázy brání rozvíjení nadšroubovicového vinutí DNA, což jednak vytváří na DNA zlomy, jednak také brání nasedání replikačních enzymů. Cytostatika mohou rovněž působit až přímo ve fázi mitózy – rostlinné alkaloidy způsobují alteraci dělicího vřeténka. Na základě mechanismu účinku rozdělujeme cytostatika na fázově specifická a nespecifická. Fázově specifická cytostatika působí pouze na buňky v určité fázi buněčného cyklu, např. antimetabolity v S-fázi, ve které dochází k replikaci DNA buňky, nebo rostlinné alkaloidy v  M-fázi, ve které dochází ke  vzniku dělicího vřeténka. Fázově nespecifická cytostatika působí ve všech fázích buněčného cyklu (např. alkylační látky). 8.2.2 Přehled cytostatik Antimetabolity Antimetabolity se někdy také označují jako falešné substráty. Jsou blízké endogenním látkám, ale i  mírné odlišnosti v  jejich chemické struktuře způsobují, že se nemohou plno hodnotně účastnit chemických reakcí v organismu a tím je buď blokují, nebo vytvářejí biologicky nefunkční produkty reakcí. Biochemickým cílem antimetabolitů je biosyntéza nukleových kyselin. Účinnými se stávají teprve po intracelulární aktivaci, především fosforylaci různými kinázami. Podle struktury rozlišujeme tři podskupiny: 1. Antagonisté purinových bází. Mezi purinová analoga patří 6-merkaptopurin. Jeho metabolity vzniklé intracelulárně inhibují de novo syntézu purinů a vzájemnou konverzi purinových nukleotidů. Klinicky problematická je jeho biotransformace thiopurin methyltransferázou (TPMT), u které byl prokázán genetický polymorfismus. Kladribin je proléčivo, které se na účinnou formu přeměňuje především v lymfatických a  hematopoetických buňkách. Na rozdíl od ostatních antimetabolitů působí cytotoxicky i na buňky v klidové fázi a využívá se v terapii leukemií. Fludarabin inhibuje enzymy zodpovědné za replikaci DNA (DNA-polymerázu, ligázu, primázu apod.). 2. Antagonisté pyrimidinových bází. Nejvýznamnějším pyrimidinovým analogem je 5-fluorouracil (5-FU), jehož mechanismem účinku je inhibice thymidylátsyntetázy

Tab. 8.1 – Příklady některých používaných kombinací cytostatik

Název režimu Použitá léčiva Indikace

BEP bleomycin, etoposid, platinové cytostatikum Nádory varlat

FOLFIRI leukovorin, 5-fluorouracil, irinotekan Kolorektální karcinom

ABVD doxorubicin, bleomycin, vinblastin, dakarbazin Hodgkinův lymfom

XELOX kapecitabin, oxaliplatina Metastatický kolorektální karcinom

ZÁSADY LÉČBY VYBRANÝCH NEŽÁDOUCÍCH ÚČINKŮ

PROTINÁDOROVÉ LÉČBY V KOSTCE OBECNÁ ČÁST

kapitola

86

9

9 Zásady léčby vybraných nežádoucích účinků protinádorové léčby v kostce Radka Obermannová Rozsah textu umožňuje výběr několika skupin nežádoucích účinků chemoterapie, ostatní jsou stručně shrnuty v tabulce 9.3. Cílená terapie je v poslední dekádě novou skupinou protinádorové léčby v onkologii. I v rámci molekulárně cílené léčby se však setkáváme s řadou nežádoucích účinků. Nežádoucí účinky cílené léčby a léčebná opatření shrnuje závěrečná tabulka 9.4. Nežádoucí účinky léčby cytostatiky 9.1 Myelosuprese Myelosuprese je nejčastějším důsledkem cytostatické léčby. Délka a  hloubka myelosuprese závisí na druhu použitého cytostatika a  fázi léčby. Alkylační látky způsobují déletrvající útlum kostní dřeně ve srovnání s antimetabolity (s výjimkou adenosinových analog). Počtem aplikovaných cyklů se vyčerpává rezerva kostní dřeně. S výrazně sníženou rezervou kostní dřeně je nutno počítat u osob, které již mají za sebou mnoho cyklů chemoterapie (nebo ozáření osového skeletu) a u nichž se zvažuje opětovné zahájení cytostatické léčby. Nejzávažnějším případem myelosuprese je febrilní neutropenie. Febrilní neutropenie Febrilní neutropenie (FN) je stav, kdy pacientovi s absolutním počtem neutrofilů v periferní krvi menším než 0,5 × 10

9

 naměříme jednorázově teplotu nad 38,5 °C nebo dva

krát v rozmezí 12 hodin nad 38,0 °C. Definic existuje více, ale není v nich zásadní rozdíl. Anamnesticky i při fyzikálním vyšetření aktivně zjišťujeme příznaky infekce. Při vyšetření pacienta pátráme po infekci v dutině ústní, nosohltanu, plicích, okolí genitálu, na perineu, v okolí lůžek nehtů, dále zda nejsou příčinou provedená invazivní vyšetření nebo výkony či vstupy katétrů (portu, drumm či PICC katétru, epidurálního katétru, permanentního močového katétru). V přednemocniční fázi provedeme základní fyzikální vyšetření; důležité je změření tlaku k vyloučení hypotenze, dále základní laboratorní vyšetření včetně krevního obrazu s diferenciálním počtem a biochemického vyšetření jaterních a ledvinných funkcí, CRP, vyšetření moči a sedimentu. Podrobnější vyšetření probíhá až v nemocnici

ZÁSADY LÉČBY VYBRANÝCH NEŽÁDOUCÍCH ÚČINKŮ

PROTINÁDOROVÉ LÉČBY V KOSTCE OBECNÁ ČÁST

9kapitola

87

(odběr materiálu na kultivaci – hemokultury z  žilních vstupů a  venepunkcí, moč, stěr z krku, ran, okolí žilních vstupů, zobrazovací metody – RTG S+P atd.). Stanovení závažnosti febrilní neutropenie Pro ambulantní praxi praktického lékaře je v případě febrilního stavu u pacienta léčeného chemoterapií zásadní stanovení rizik a rozhodnutí, zda může léčba probíhat doma, či je nutnost hospitalizace. Výhodou léčby v domácím prostředí je snížení rizika nozokomiální infekce, pohodlí pacienta a minimální náklady. První podmínkou ambulantní péče o pacienta s  FN je velmi dobrá spolupráce pacienta i  jeho rodiny. Dále snadná dostupnost nemocnice v případě komplikací a nezávažné komorbidity pacienta. K stratifikaci rizika slouží skórovací systémy. V praxi je často doporučované MASCC skóre (tab. 9.1). Je-li MASCC skóre vyšší než 21, je pravděpodobnost nekomplikovaného průběhu FN. Terapie febrilní neutropenie Nejčastějšími grampozitivními patogeny jsou stafylokok koaguláza pozitivní, zlatý stafylokok, viridující streptokoky a enterokok. Z gramnegativních bakterií se jedná o koliformní bakterie (E. coli, Klebsiella species, Enterobacter species) a Pseudomonas aeruginosa. Incidence mykotických infekcí je v úvodu FN u solidních nádorů vzácná, bývá komplikující superinfekcí. Z  patogenů Candida species jako komplikace mukozitidy, dále vysokou morbiditou a mortalitou zatížená infekce Aspergillus species. Z virových infektů je zastoupen herpes simplex, respirační syncytiální virus (RSV), parainfluenza, influenza A a B. Léčba musí pokrýt základní gramnegativní a grampozitivní patogeny. Používají se baktericidní antibiotika. U nekomplikované infekce je rovnocenná perorální i intravenózní antibiotická terapie. Empirická volba se odvíjí od aktuální mikrobiologické situace na pracovišti, celkového stavu a  komorbidit pacienta, intenzity chemoterapeutického režimu a předpokládané délky neutropenie. Základním antibiotickým schématem je v případě nízce rizikového pacienta: a) v ambulantním režimu – perorální kombinace ciprofloxacinu (2× 500 mg) a amoxicilin klavulanátu (2× 1 g)

Tab. 9.1 – MASCC skóre – stratifikace rizika FN

Příznaky/stav Bodové hodnocení

Žádné nebo mírné příznaky nemoci 5

Závažnější příznaky základní nemoci 3

Nepřítomnost hypotenze 5

Nepřítomnost CHOPN 4

Solidní nádor 4

Nepřítomnost předchozí mykotické infekce 4 (pouze u hematologických pacientů)

Pacient ambulantní v době epizody FN 3

Nepřítomnost dehydratace 3

Věk do 60 let 2

ZÁSADY NUTRIČNÍ PÉČE V ONKOLOGII OBECNÁ ČÁST

kapitola

96

10

10 Zásady nutriční péče v onkologii Štěpán Tuček 10.1 Úvod V posledních letech si význam nutriční péče v medicíně uvědomuje stále více odborníků i laické veřejnosti, v onkologii se stává nedílnou součástí protinádorové léčby. Malnutrici je mnohem snáze předcházet než léčit a některé změny jsou nevratné. Proto je zásadní vyhledat pacienty již v riziku malnutrice a co nejdříve v počátku jejího rozvoje a pěstovat komplexní systém poskytování nutriční podpory pro pacienty, kteří to potřebují. 10.2 Historie a současnost Zmínky o  enterální sondové výživě sahají až do starověkého Egypta a  Řecka 3500  let zpátky, systematický rozvoj ale zaznamenala enterální výživa až ve 20. století (zavedení postpylorické sondy v roce 1910), rutinní použití a výrobu výživy ve víceméně současné podobě potom po roce 1970. V posledních letech systematický rozvoj nutriční podpory v ČR vede k lepší dostupnosti této péče pro pacienty. Je více či méně zaveden systém vzdělávání, popsány a požadovány standardy screeningu a nutriční podpory v nemocnicích. V rámci ČR funguje síť nutričních ambulancí, zejména při větších nemocnicích. Tato síť není dostatečná a dostupnost nutriční péče je omezena kapacitou asi na 5 % onkologických pacientů, přičemž nutriční podporu potřebuje mnohem více z nich.

Tab. 10.1 – Stupňovitý systém nutriční podpory (Modrá kniha ČOS, 17. vydání, www.linkos.cz)

Stupeň Intervence Zajištění

1

léčba symptomů omezujících příjem stravy

(léčba bolesti, deprese, zácpy, anorexie)

lékař onkolog

2

dietní rada

(edukace pacienta, výživná strava)

nutriční terapeut (NT)

částečně lékař onkolog, tištěné materiály

3

perorální nutriční suplementy

(sipping)

lékař držitel licence F016 (úhrada ZP)

onkolog nebo NT (úhrada pacientem)

4

umělá klinická výživa

(enterální výživa, parenterální výživa)

lékař nutriční specialista (úhrada ZP)


ZÁSADY NUTRIČNÍ PÉČE V ONKOLOGII OBECNÁ ČÁST

10kapitola

97

V současné době se klinické výživě vě

nuje i  v  rámci ČR několik odborných

společností – Společnost klinické výživy

a intenzivní metabolické péče (SKVIMP),

v rámci onkologické problematiky pak

Pracovní skupina nutriční péče v onko

logii (PSNPO) při České onkologické

společnosti ČLS JEP (ČOS). Tyto společ

nosti soustavně pracují na zkvalitňování

systému poskytování nutriční péče v ČR,

na osvětě a zlepšení dostupnosti odbor

ných informací, na jednání o úhradách

přípravků nutriční podpory s plátci péče

a v mnoha dalších odvětvích.

10.3 Malnutrice –

některé mechanismy

a pojmy

Malnutrice je nepoměr příjmu a  po

třeby energie a živin nebo nedostateč

nost přívodu pouze některé ze složek

potravy makro- i mikronutrientů.

V onkologii se většinou jedná o kombi

naci více faktorů, například nedosta

tečný příjem energie nebo živin v  dů

sledku postižení gastrointestinálního

traktu či poruch, jako je nechutenství,

nevolnost, nesnášenlivost některých

potravin, dále jsou to poruchy trávení

a vstřebávání způsobené chorobou nebo

její léčbou, poruchy utilizace substrátů

dané základní chorobou, zvýšená zánětlivá odpověď organismu a zvýšené energetické nároky při obnově tkání poškozených chorobou nebo léčbou. Jako chátrání (angl. wasting) se popisuje hmotnostní úbytek se snížením svalové síly, např. syndrom chátrání u AIDS (wasting syndrom). Speciálním stavem je nádorová kachexie, chátrání organismu způs



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2019 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist