načítání...
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Neublížíš - Henry Marsh

Neublížíš

Elektronická kniha: Neublížíš
Autor:

Jaké to je být neurochirurgem, lékařem, co operuje lidské mozky? Jaké to je mít něčí život doslova ve svých rukou? Řezat do něčeho, co vytváří myšlenky, pocity a rozhodnutí? A ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  219
+
-
7,3
bo za nákup

ukázka z knihy ukázka

Titul je dostupný ve formě:
elektronická forma tištěná forma

hodnoceni - 79.9%hodnoceni - 79.9%hodnoceni - 79.9%hodnoceni - 79.9%hodnoceni - 79.9% 100%   celkové hodnocení
2 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » BIZBOOKS
Dostupné formáty
ke stažení:
EPUB, MOBI, PDF
Upozornění: většina e-knih je zabezpečena proti tisku
Médium: e-book
Počet stran: 296
Rozměr: 21 cm
Úprava: tran
Vydání: 1. vydání
Spolupracovali: překlad: Jakub Goner
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
ISBN: 978-80-265-0664-5
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Jaké to je být neurochirurgem, lékařem, co operuje lidské mozky? Jaké to je mít něčí život doslova ve svých rukou? Řezat do něčeho, co vytváří myšlenky, pocity a rozhodnutí? A jaké to je žít s vědomím viny, když se operace nezdaří? Jeden z nejvýznamnějších britských neurochirurgů Henry Marsh líčí upřímně a otevřeně mrazivou radost z operování a předkládá čtenářům úchvatné příběhy, v nichž rekapituluje svůj profesní i osobní život a v nichž nechybí ani černý humor.

Předmětná hesla
Marsh, Henry, 1950-
* 20.-21. století
Neurochirurgové -- Velká Británie -- 20.-21. století
Zařazeno v kategoriích
Henry Marsh - další tituly autora:
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Neublížíš

Vyšlo také v tištěné verzi

Objednat můžete na

www.bizbooks.cz

www.albatrosmedia.cz

Henry Marsh

Neublížíš – e‑kniha

Copyright © Albatros Media a. s., 2017

Všechna práva vyhrazena.

Žádná část této publikace nesmí být rozšiřována

bez písemného souhlasu majitelů práv.


HENRY

MARSH

NEUBLÍŽÍŠ

Fascinující příběhy lékaře,

který operuje

lidské mozky

BizBooks

Brno

2017


OBSAH

Předmluva 7

1 Pinealocytom 9

2 Aneuryzma 20

3 Hemangioblastom 44

4 Melodrama 57

5 Neuralgie trojklanného nervu 71

6 Angor animi 83

7 Meningeom 95

8 Papilom choroidálního plexu 117

9 Leukotomie 121 10 Trauma 132 11 Ependymom 145 12 Glioblastom 157 13 Infarkt 167 14 Neurotméza 179 15 Meduloblastom 190 16 Adenom hypofýzy 195 17 Empyém 200 18 Karcinom 207 19 Akinetický mutismus 215 20 Hybris 222 21 Fotopsie 230 22 Astrocytom 247 23 Tyrozinkináza 257 24 Oligodendrogliom 266 25 Anaesthesia dolorosa 276

Poděkování 295


Věnuji Kate, bez níž bych tuto knihu nikdy nenapsal.


„Hlavně neublížit!“

Výrok se běžně přisuzuje Hippokratovi z Kósu, který jej mělvyslovit asi v roce 460 př. n. l.

„Každý chirurg v sobě nosí malý hřbitov, kam se čas od času chodí pomodlit. Na tomto místě hořkosti a  lítosti se snaží najít vysvětlení svých neúspěchů.“

René Leriche, La philosophie de la chirurgie, 1951

PŘEDMLUVA

Když se s vážnou chorobou ocitneme v nemocnici a při čekánína hrozivý chirurgický zákrok se bojíme o  svůj život, musíme důvěřovat

lékařům, kteří nás léčí  – bez toho by naše postavení bylo sotva snesitelné. Abychom tedy překonali svůj strach, přirozeně si představujeme, že lékaři disponují nadlidskými schopnostmi. Pokud se operace

podaří, považujeme chirurga za hrdinu. V opačném případě jej však

obsazujeme do role padoucha.

Skutečnost je však pochopitelně zcela odlišná. I  lékaři jsou jen pouhými smrtelníky. V  nemocnicích se hodně projevuje náhoda, ať už šťastná, či nešťastná. Jinak řečeno, výsledek léčby často nezávisí na tom, co lékaři udělají. Nestačí umět operovat, ale chirurg musí rovněž vědět, kdy operovat nemá. Tuto schopnost přitom získává ještěobtížněji.

Neurochirurg se nikdy nenudí. Zažívá mimořádné úspěchy, za  které však platí vysokou cenu. Nevyhnutelně se dopouští chyb a  musí se umět vyrovnat s  tím, že občas mívají tragické následky. Musí se naučit vidět věci objektivně, ale přitom nesmí ztratit svou lidskost. Příběhy v  této knize vyprávějí o  tom, jak jsem se snažil najít rovnováhu mezi potřebným odstupem a soucitem, mezi nadějí a smyslem pro realitu. Někdy se mi to dařilo lépe, někdy hůře, ale bez toho bych své povolání nemohl vykonávat. Nechci narušit důvěru veřejnosti v neurochirurgy ani v lékařskou profesi obecně. Doufám

NEUBLÍŽÍŠ

8

však, že moje kniha lidem pomůže, aby lépe porozuměli obtížím –

velmi často spíše lidské než technické povahy –, jimž lékaři musejí

čelit.

9

1

PINEALOCYTOM

podst. jm. neobvyklý a pomalu rostoucí nádor epifýzy

Často musím krájet mozek a  dělám to nerad. Pomocí diatermic

kých kleští koaguluji krásné a jemné cévy, které se vinou po lesklém

mozkovém povrchu. Naříznu jej malým skalpelem a vytvořím v něm

otvor, jímž zasunu drobnou odsávačku. Vzhledem k tomu, že mozek

má rosolovitou konzistenci, odsávačka patří mezi hlavníneurochirur

govy nástroje. Dívám se do svého operačního mikroskopu a postupuji

měkkou bílou hmotou mozku směrem dolů, abych našel nádor.Pře

mýšlím nad tím, že moje odsávačka prochází samotnou myslí,emo

cemi a rozumem a že vzpomínky, sny a představy jsou tvořeny jakýmsi

rosolem. Ta myšlenka je však natolik zvláštní, že ji stále nemohu plně

přijmout. Nevidím před sebou nic než hmotu. Jenže vím, že pokud se

pustím do nesprávné oblasti, kterou neurochirurgové označují jako

funkční mozek, najdu při své kontrolní pooperační návštěvěv dospá

vacím pokoji postiženého pacienta.

Mozková chirurgie je nebezpečná a  moderní technologie snižuje

riziko jen do jisté míry. Mohu využívat počítačovou navigaci, kterápři

pomíná systém GPS pro mozkovou chirurgii. Místo satelitů kroužících

kolem Země však hlavu pacienta obklopují infračervené kamery, které

dokážou sledovat chirurgické nástroje vybavené drobnými odraznými

kuličkami. Počítač připojený ke kamerám mi pak na snímkupoříze

ném krátce před operací ukazuje polohu mých instrumentů v paci

entově mozku. Díky místnímu znecitlivění lze operovat pacienta,

který je při vědomí, takže mohu mozek stimulovat elektrodou a tímto

NEUBLÍŽÍŠ

10

způsobem identifikovat jeho funkční oblasti. Anesteziolog pacientovi

zadává jednoduché úkoly, abychom mohli pozorovat, zda při operaci

nezpůsobuji nějaké poškození. Jestliže operuji míchu  – která je ještě

zranitelnější než mozek –, mohu uplatnit metodu elektrické stimulace

označovanou jako evokované potenciály, jež mě varuje v  okamžiku,

kdy bych svým zákrokem mohl způsobit ochrnutí.

Navzdory všem těmto moderním metodám je neurochirurgie stále riskantní. Když své nástroje nořím do mozku či míchy, neobejdu se bez dostatečných znalostí a  zkušeností a  musím vědět, kdy přestat. Často je lepší nechat pacientovu nemoc, aby přirozeně postupovala, a vůbec se do operace nepouštět. Svou roli navíc hrají i štěstí a smůla. Jak získávám stále více zkušeností, zdá se mi, že štěstí je čím dáldůležitější. Měl jsem operovat pacienta s  nádorem epifýzy. Dualistický filozof Descartes v  17. století tvrdil, že mysl a  mozek jsou zcela oddělené entity, a  lidskou duši umístil právě do epifýzy. Právě zde podle něj hmotný mozek nějakým magickým a záhadným způsobemkomunikuje s myslí a nehmotnou duší. Nevím, co by řekl, kdyby mohlsledovat mé pacienty, jak se dívají na vlastní mozek na monitoru, zatímco je operuji při lokální anestezii.

Nádory epifýzy se vyskytují velmi vzácně. Některé jsou nezhoubné, ale mohou být také zhoubné. Nezhoubné nádory nemusejí vyžadovat léčbu. Nádory zhoubného typu je možné léčit pomocíradioteraie a  chemoterapie, ale přesto mohou být smrtelné. V  minulosti se lékaři domnívali, že tyto nádory nelze operovat. Díky modernímikroskopické neurochirurgii to však již neplatí. V současnosti se obecně uznává, že je potřeba operovat alespoň kvůli získání vzorku tkáně. Pomocí bioptického vyšetření lze pak určit typ nádoru a zvolit nejlepší

PINEALOcyTOM

11

postup léčby. Epifýza se nachází hluboko pod povrchem mozku v jeho

centrální části, a operace proto není snadná. Když se neurochirurgové

dívají na snímky mozku s  nádorem epifýzy, pociťují zároveň obavy

i vzrušení – podobně jako horolezci vzhlížející k vysokému štítu, který

chtějí zdolat.

Tento pacient jen velmi těžko dokázal akceptovat, že onemocněl smrtelně nebezpečnou chorobou a svůj život již nemá pod kontrolou. Byl to vlivný ředitel velké společnosti. Bolesti hlavy, které jej v  noci začaly budit ze spánku, původně připisoval stresu z  toho, že musel v  důsledku finančního krachu v  roce 2008 propustit mnoho svých zaměstnanců. Ukázalo se, že má nádor epifýzy a  akutní hydrocefalus. Nádor blokoval normální cirkulaci mozkomíšního moku v  jeho mozku a hromadící se tekutina zvyšovala tlak v hlavě. Bez léčení by do několika týdnů oslepl a zemřel.

Před operací jsem s ním mnohokrát otevřeně hovořil. Vysvětloval jsem, že chirurgický zákrok přináší rizika, k  nimž patří úmrtí nebo rozsáhlá mozková mrtvice. Rozhodnutí neoperovat by však bylo ještě riskantnější. Vše, co jsem říkal, si pracně zaznamenával do svého smartphonu, jako by psaním dlouhých slov – obstruktivníhydrocefalus, endoskopická ventrikulostomie, pinealocytom, pinealoblastom – nějak mohl znovu získat kontrolu nad svým osudem a  zachránit se. Kvůli jeho úzkosti a  svému pocitu zásadního selhání při operaci, kterou jsem provedl o  týden dříve, mě vyhlídka na operování jeho nádoru naplňovala obavami.

Navštívil jsem jej na sklonku dne před operací. Když večer před operací rozmlouvám se svými pacienty, raději se nezabývámoperačními riziky, která jsem s  nimi probral již při předchozích setkáních. Snažím se je spíše uklidnit a  zmírnit jejich strach, přestože to znamená, že potom cítím větší nervozitu já sám. Mohl bych náročnou

NEUBLÍŽÍŠ

12

operaci provést snáze, kdybych pacientovi předem sdělil, že operace

je mimořádně nebezpečná a s vysokou pravděpodobností se nemusí

podařit. Nejspíš by mě pak tolik netížila bolestná odpovědnost, kdyby

se zákrok skutečně nepovedl.

Jeho žena seděla vedle něj a na první pohled byla ochromenástrachem.

„Je to prostá operace,“ ujišťoval jsem je s falešným optimismem.

„Ale ten nádor může být zhoubný, že?“ zeptala se.

Poněkud váhavě jsem potvrdil, že může. Vysvětlil jsem, že přioperaci získám vzorek tkáně, který se zamrazí a ihned jej prohlédnepatolog. Pokud se ukáže, že nádor není zhoubný, nebudu se muset snažit, abych odstranil každou jeho částečku. A  kdyby se jednalo o  nádor zvaný germinom, nemusel bych jej operovat vůbec a  její manžel by mohl podstoupit radioterapii, která by jej pravděpodobně vyléčila.

„Takže když to nebude zhoubný nádor ani germinom, operace bude bezpečná,“ shrnula to, ale její hlas zněl poněkud nejistě.

Zaváhal jsem, protože jsem ji nechtěl znepokojit. Pečlivě jsem volil slova. „Ano – když se nepokusím odstranit vše, operace je mnohem méně riskantní.“

V rozhovoru jsme ještě chvíli pokračovali. Pak jsem se s nimirozloučil a vydal se domů. Druhý den časně zrána jsem ležel v posteli a přemýšlel o mladé ženě, kterou jsem operoval předchozí týden. Měla nádor míchy mezi šestým a sedmým krčním obratlem. Operace sice postupovala hladce, ale z neznámého důvodu se pacientka probudila ochrnutá na pravé straně těla. Pravděpodobně jsem se pokusil nádorové tkáně odstranit příliš mnoho. Nejspíš jsem si byl příliš jistý. Dostatečně jsem se nebál.Toužil jsem, aby chystaná operace pinealocytomu dopadla dobře  – aby

PINEALOcyTOM

13

jako v pohádce všichni žili šťastně až do smrti a já bych znovu mohl

cítit duševní klid.

Bylo mi však jasné, že i když budu předchozího neúspěchusebevíce litovat a  operace epifýzy dopadne sebelépe, nemohu napravit poškození, které jsem způsobil té mladé ženě. Moje zklamání však samozřejmě nic neznamenalo oproti tomu, co musela prožívat ona a  její rodina. Neexistoval žádný důvod, proč by měla další operace pinealocytomu proběhnout úspěšně jen proto, že v  její úspěch budu usilovně doufat, nebo proto, že předchozí operace skončila tak špatně. Výsledek nadcházející operace  – nezávisle na tom, zda byl nádor zhoubný, či nikoli a zda jej bylo možné vyjmout, nebo zda bylbeznadějně vrostlý do mozkové tkáně – jsem z větší části nedokázal ovlivnit. Věděl jsem také, že můj zármutek z  toho, co jsem provedl té mladé ženě, postupem času zeslábne. Vzpomínka, jak leží na nemocniční posteli s ochrnutou paží a nohou, se z bolestivé rány změní na pouhou jizvu. Přidám ji na seznam svých selhání jako další náhrobní kámen toho hřbitova, který v  sobě podle francouzského chirurga Leriche nosí všichni lékaři.

Podle mých zkušeností se takové morbidní obavy obvykle vytrácejí ihned poté, co začnu operovat. Beru do ruky skalpel – nikoli jako dříve z  ruky sálové sestry, ale v  souladu s  nějakým bezpečnostním protokolem z kovového podnosu – a plný chirurgické sebedůvěry jejzkušeně tisknu na kůži pacientova temene. Jak z rány začíná prýštit krev, ovládá mě operační vzrušení a cítím, že mám věci pod kontrolou. Tak to alespoň obvykle vypadá. V tomto případě kvůli nešťastné operaci z  předchozího týdne přicházím na sál s  pocitem silné trémy. Místo toho, abych jako obvykle konverzoval se sálovou sestrou a  Mikem  – jedním z  chirurgických praktikantů, kteří mi pomáhají –, při čištění pacientovy kůže a nasazování roušek mlčím.

NEUBLÍŽÍŠ

14

S Mikem spolupracuji již několik měsíců a dobře se známe. Za více než třicet let své kariéry jsem vyškolil mnoho praktikantů a  mohu říci, že s většinou z nich jsem vycházel dobře. Musím je učita odpovídám za to, co dělají. Oni mi zase pomáhají a podporují mě, a když to potřebuji, dokážou mě i  povzbudit. Velmi dobře vím, že mi obvykle řeknou jen to, co chci podle jejich názoru slyšet. Přesto s nimi občas navážu skutečně blízký vztah, který snad trochu připomínákamarádství vojáků v poli – a právě to mi bude v důchodu nejvíce chybět.

„co se děje, šéfe?“ ptá se Mike.

Vrčím přes svou ochrannou roušku.

„Představa, že neurochirurgie je jakási klidná a rozumná aplikace vědy,“ prohlašuji, „je naprosto pitomá. Alespoň já to tak vidím. Po té zatracené operaci z  minulého týdne jsem stejně nervózní jako před třiceti lety, i když jsem jednou nohou v důchodu.“

„Už se nemůžu dočkat,“ odpovídá Mike. Jak se blíží konec mékariéry, odvážnější z mých praktikantů takto žertují běžně. V současnosti je více praktikantů než míst pro specialisty a  všichni moji asistenti se obávají o  svou budoucnost. „Ta pacientka se nejspíš ještě spraví,“ dodává. „Je teprve krátce po operaci.“

„Pochybuju.“

„Ale zatím přece není nic jisté...“

„No, to máš asi pravdu.“

Při rozhovoru stojíme za pacientem, protože jeho bezvládné tělo je podepřeno tak, aby zpříma seděl. Mike již na jeho zátylku vyholil úzký pruh vlasů.

„Nůž,“ obracím se na sálovou sestru Agnes. Z podnosu, který mi podává, beru nástroj a rychle řežu do pacientova zátylku. Mikeodsávačkou odstraňuje krev a  já poté dělím krční svaly, abychom mohli začít s vrtáním lebky.

PINEALOcyTOM

15

„Paráda,“ chválí mě Mike.

Po naříznutí kůže, odtažení svalů, provedení kraniotomie a otevření mozkových plen nechávám přivézt operační mikroskop a sedám si do operačního křesla. Při operaci epifýzy není jako u jinýchmozkových nádorů nutné na cestě k nádoru krájet mozkovou hmotu.Otevření mozkových plen  – membrány pod lebkou, která kryje mozek a míchu – zpřístupní úzkou štěrbinu, která odděluje horní část mozku (mozkové polokoule) od dolní části (mozkového kmene a mozečku). Mám pocit, jako bych se plazil dlouhým tunelem. V hloubce asi osmi centimetrů – ačkoli kvůli zvětšení mikroskopu tato vzdálenost působí stokrát delší – se dostávám k nádoru.

Dívám se přímo doprostřed mozku na tajuplnou a  záhadnou oblast, kde se skrývají všechny nejdůležitější životní funkce, díky nimž zůstáváme naživu a  při vědomí. Nad sebou vidím hluboko vedoucí mozkové žíly, jejichž struktura připomíná klenbu středověké katedrály. Za vnitřními cerebrálními žilami se nacházejí bazální Rosenthalovy žíly a uprostřed se vine temně modrá linie velkéGalénovy žíly, která se třpytí ve světle mikroskopu. Mozkoví chirurgové při pohledu na tuto anatomii pociťují bázeň. Velké žíly odvádějí z mozku značné objemy odkysličené krve. Jejich poranění by pacient nepřežil. Před sebou vidím zrnitý červený nádor a  pod ním tektální plát mozkového kmene, jehož poškození může vést k  trvalému kómatu. Na obou stranách se nacházejí posteriorní mozkové tepny, jež zásobují části mozku odpovědné za vidění. Za nádorem leží třetí mozková komora, která se přede mnou otevírá jako dveře vedoucí do vzdálené chodby s bílými stěnami.

Díky poezii těchto anatomických názvů a krásným obrazům, jaké poskytuje moderní mikroskop s  protizávažím, patří tato neurochirurgická operace mezi nejatraktivnější – pokud ovšem probíhá podle

NEUBLÍŽÍŠ

16

plánu. Když se v tomto případě blížím k nádoru, překáží mi několik

cév, které musím přerušit. chirurg přitom musí vědět, které lzeobětovat a které nikoli. Zdá se mi, že jsem ztratil všechny znalostia zkušenosti. Pokaždé když přetínám některou cévu, zachvěji se strachem.

chirurg však již na začátku své kariéry zjistí, že intenzivní úzkostpřirozeně patří k jeho každodenní práci, a naučí se ji překonávat.

Po hodině a půl od začátku operace se dostávám až k nádoru.Odebírám drobný vzorek k odeslání do patologické laboratoře a opírám se o své operační křeslo.

„Teď musíme počkat,“ se vzdychnutím říkám Mikovi. Není pro mne snadné přerušit operaci v polovině a zůstat nečinně sedět v křesle, když jsem nervózní a napjatý a toužím jen po tom, abych mohlpokračovat. chtěl bych přitom, aby mi můj kolega patolog sdělil, že nádor je nezhoubný a dá se operovat, aby pacient přežil a abych po operaci mohl jeho ženě říci, že všechno bude v pořádku.

Po čtyřiceti pěti minutách již čekání nemůžu vydržet. Odsunuji své křeslo od operačního stolu a vrhám se k nejbližšímu telefonu, stále ve svém sterilním plášti a rukavicích. Vytáčím číslo patologickélaboratoře a žádám, aby mě spojili s patologem. Po krátké prodlevě zvedá sluchátko.

„Ten operační vzorek!“ křičím na něj. „co je s ním?“

„No jistě,“ odpovídá patolog zcela nevzrušeným hlasem. „Moc se omlouvám za zpoždění. Byl jsem v jiné části budovy.“

„co to tedy k čertu je?“

„Ano. Právě se na to dívám. Aha! Vypadá to jako běžný nezhoubný pinealocytom...“

„Skvělé! Díky!“

Okamžitě mu odpouštím a  vracím se k  operačnímu stolu, kde na mě všichni čekají.

PINEALOcyTOM

17

„Pokračujeme v operaci!“

Znovu si drhnu ruce a  šplhám zpět do svého operačního křesla, pokládám lokty na područky a vracím se k nádoru. Každý mozkový nádor je jiný. Některé jsou tvrdé jako kámen a jiné měkké jako rosol. Některé jsou zcela suché a  jiné jsou nasáklé krví  – občas natolik, že může pacient při operaci vykrvácet. Některé lze vyjmout snadno jako hrách z  lusku, zatímco jiné jsou svými cévami beznadějně přirostlé k  okolní mozkové tkáni. Ze snímku mozku nikdy nedokážu přesně určit, jak se bude nádor chovat. Poznám to teprve tehdy, když jej začnu odstraňovat. Nádor tohoto pacienta patří mezi ty, které „spolupracují“, a nachází se v dobré chirurgické rovině – jinými slovy není pevně spojen z  mozkem. Pomalu jej loupu, aby se uložil na jednom místě a oddělil od okolní mozkové tkáně. Po třech hodinách se zdá, že je větší část nádoru vyoperována.

Vzhledem k  tomu, že nádory epifýzy jsou velmi vzácné, jeden z mých kolegů opustil svůj operační sál, aby se přišel podívat, jak moje operace postupuje. Nejspíš mi trochu závidí.

Nahlíží mi přes rameno.

„Vypadá to dobře.“

„Zatím,“ odpovídám.

„To je pravda, vždycky se může něco nečekaně pokazit,“ souhlasí a vrací se na svůj sál. Pokračuji v  operaci, dokud není venku celý nádor. Přitom dávám pozor, abych nijak nepoškodil klíčové součásti okolní mozkovéarchitektury. Nechávám Mikea, aby zašil ránu, a  odcházím na oddělení. Mám pouze několik hospitalizovaných pacientů a  jedním z  nich je i mladá matka, která před týdnem ochrnula po mé operaci. Leží sama v  bočním pokoji. Když se blížím k  pacientovi, kterému jsem ublížil,

NEUBLÍŽÍŠ

18

zdá se mi, jako by mě odpuzovalo nějaké silové pole, které mi brání

stisknout kliku pacientova pokoje a  otevřít dveře, tlačí mě pryč od

pacientovy postele a  znemožňuje mi, abych nasadil váhavý úsměv.

Netuším, jak se zachovat a co říci. chirurg již přišel o auruvšemocného hrdiny a nyní se změnil na padoucha a pachatele, nebov nejlepším případě na packala. Mnohem snazší je pacienta ve spěchu minout

beze slova.

Vstupuji do pokoje a sedám na židli vedle ní.

„Jak se cítíte?“ ptám se neobratně.

Dívá se na mě s úšklebkem a beze slova ukazuje svou zdravou levou rukou na paralyzovanou pravou ruku, kterou pak pomocí druhé ruky zvedá a nechává bezvládně klesnout zpět na postel.

„Něco takového jsem už po operacích viděl a stav pacienta sezlepšil, i když to trvalo několik měsíců. Jsem pevně přesvědčený, že se to časem spraví.“

„Před operací jsem vám věřila, pane doktore,“ říká. „Proč bych vám měla věřit i teď?“

Na tuto otázku nedokážu ihned odpovědět a upřeně zírám na své b ot y.

„Ale věřím vám,“ pokračuje po chvíli, i když možná jen ze soucitu.

Vracím se na sál. Pacienta s  pinealocytomem mezitím převezli z  operačního stolu na pokoj a  už se stihl i  probudit. Hlavou spočívá na polštáři a dívá se zastřeným zrakem, zatímco jedna ze sester omývá z jeho vlasů krev a kostní prach, který se tam usadil při vrtání do lebky. Anesteziologové a  další členové operačního týmu, kteří jej obkloují, se smějí a  klábosí, zatímco přepojují různé trubičky a  kabely, aby jej mohli převézt na jednotku intenzivní péče. Pokud by při probuzení nevypadal tak dobře, pracovali by potichu. Sestry rovnají nástroje na  vozících a  vhazují jednorázové roušky, kabely a  trubičky

PINEALOcyTOM

19

do plastových pytlů na nemocniční odpad. Uklízečka již vytírá krev

z podlahy, aby sál připravila na další případ.

„Je v pořádku!“ vesele na mě volá Mike přes celou místnost.

Rozhoduji se najít pacientovu ženu. Čeká v chodbě před jednotkou intenzivní péče, a když mě vidí přicházet, v její tváři strnulé strachem se zrcadlí naděje.

„Všechno proběhlo tak dobře, jak jsme jen mohli doufat,“vysvětluji formálním a věcným hlasem, zatímco hraji roli odměřenéhoprofesionála. Pak si ale nemohu pomoci a pokládám jí ruce na ramena. Když položí své ruce na má ramena, díváme se na sebe a vidím, že má v očích slzy. Na chvíli se musím ovládnout, abych se nerozplakal také, a pak si krátce vychutnávám svůj úspěch.

„Myslím, že všechno bude v pořádku,“ uzavírám.

20

2

ANEURYZMA

podst. jm. patologická dilatace stěny krevní cévy, tepny

Neurochirurgie se zabývá chirurgickým léčením pacientů s nemo

cemi a úrazy mozku a páteře. Tyto problémy se vyskytují jen vzácně.

V  porovnání s  jinými lékařskými specializacemi je proto neurochi

rurgů méně a totéž platí i pro neurochirurgická oddělení nemocnic.

Při svém studiu medicíny jsem se s mozkovou chirurgií nikdynese

tkal. V  nemocnici, kde jsem absolvoval školní praxi, jsme na neu

rochirurgický operační sál nesměli. Naši školitelé se domnívali, že

tato oblast je pro studenty příliš specializovaná a pokročilá. Když jsem

jednou procházel hlavní chodbou operačních oddělení, zahlédl jsem

okénkem ve dveřích neurochirurgického sálu uspanou nahou paci

entku s  úplně vyholenou hlavou, jak vzpřímeně sedí na speciálním

operačním stole. Za ní stál postarší, impozantně vysoký neurochirurg,

který měl na čele uchycenu speciální svítilnu. Jeho tvář se skrývala za

chirurgickou maskou. Svýma masivníma rukama natíral holou hlavu

své pacientky temně hnědou antiseptickou tinkturou. Vypadalo to

jako scéna z hororového filmu.

O tři roky později jsem se ocitl uvnitř toho samého operačního sálu

a  sledoval jsem, jak mladší ze dvou neurochirurgických specialistů,

kteří v  té nemocnici pracovali, operuje ženu s  prasklým mozkovým

aneuryzmatem. Od mého absolutoria medicíny uplynul teprve rok

a půl, ale ze své lékařské kariéry jsem již pociťoval zklamání a deziluzi.

Pracoval jsem tehdy na oddělení intenzivní péče své fakultnínemoc

nice jako stážista. Jedna anestezioložka z našeho oddělení si všimla, že

ANEURyZMA

21

se trochu nudím. Navrhla mi tedy, abych ji doprovodil na operační sál,

kde bych jí mohl pomoci s přípravou pacienta na neurochirurgickou

operaci.

Při všech operacích, které jsem zatím viděl, obvykle chirurg dělal dlouhé a  krvavé řezy a  pracoval s  velkými a  kluzkými orgány. Tento zákrok však vypadal úplně jinak. Operatér nahlížel mikroskopem přes malý otvor na boční straně pacientčiny hlavy a s cévami v jejím mozku manipuloval jen pomocí jemných mikroskopických instrumentů.

Aneuryzmata jsou malé výdutě mozkových tepen ve tvaru balónku. Jejich prasknutí může vést ke katastrofálnímu krvácení do mozku. cílem operace je umístit na hrdlo aneuryzmatu s průměrem pouhých několika milimetrů miniaturní pružinovou kovovou svorku, která zabrání prasknutí aneuryzmatu. Když chirurg pracuje ve stísněných prostorách v hloubce několika centimetrů pod povrchem pacientova mozku, hrozí poměrně vysoké riziko, že přitom aneuryzma, které se snaží oddělit od okolní mozkové tkáně a krevních cév a zasvorkovat je, neúmyslně roztrhne. Aneuryzmata mají tenké a  křehké stěny, ale přitom obsahují tepennou krev pod vysokým tlakem. Jejich stěny jsou někdy tak tenké, že je přes ně vidět temně rudé krevní víry, které při zvětšení mikroskopu vypadají mohutně a  zlověstně. Když chirurg aneuryzma proděraví dříve, než se mu podaří je zasvorkovat, pacient obvykle zemře, nebo přinejmenším utrpí rozsáhlou mrtvici – takový osud často bývá horší než smrt.

Personál na sále mlčel, ačkoli obvykle při práci probíhá živákonverzace. Neurochirurgové občas operace aneuryzmat přirovnávají ke zneškodňování bomb, ačkoli pyrotechnici potřebují jiný typ odvahy. Při operaci totiž není ohrožen život chirurga, ale pacienta. Operace, kterou jsem sledoval, připomínala spíše hon na nebezpečné zvíře než poklidné a  nevzrušené technické cvičení v  likvidaci nebezpečného

NEUBLÍŽÍŠ

22

nádoru. chirurg v  roli lovce opatrně postupoval pod povrch mozku

pacientky směrem k hluboko položenému aneuryzmatu a snažil se je

přitom „nevyplašit“. A  potom nastal rozhodující okamžik, kdy ope

ratér aneuryzma zachytil, znehybnil a  zlikvidoval pomocí pružinové

svorky z  třpytivého titanu. Pacientčin život byl zachráněn. Operace

mi připadala ještě atraktivnější, protože se týkala mozku  – toho

záhadného substrátu všech myšlenek a pocitů, všeho, co je v lidském

životě důležité. Mozek přece skrývá stejně hluboká tajemství jako

temná hvězdná obloha. Operace byla elegantní, jemná, nebezpečná

a  zásadně důležitá. Mohl bych si přát něco lepšího než se stát neu

rochirurgem? Měl jsem zvláštní pocit, že právě tuto práci jsem celý

život hledal, i když jsem si to uvědomil teprve v tom okamžiku. Byla

to láska na první pohled.

Operace dopadla dobře. chirurgovi se podařilo aneuryzmazasvor

kovat, aniž by došlo ke katastrofálnímu krvácení do mozku, a na sál se

najednou vrátila veselá a uvolněná atmosféra. Ten večer jsem se vrátil

domů a  oznámil ženě, že se stanu mozkovým chirurgem. Vzhledem

k  tomu, že jsem se do té doby nedokázal rozhodnout, jakou lékař

skou specializaci zvolit, byla poněkud překvapená. Usoudila však, že

to není špatný nápad. Ani jeden z  nás samozřejmě nemohl tušit, že

kvůli mé posedlosti neurochirurgií, častým přesčasům a profesionální

domýšlivosti se naše manželství za dvacet pět let rozpadne.

*

O třicet let později jsem už měl za sebou několik set operacíaneuryz

mat a druhou svatbu a zbývalo mi pouhých několik roků do důchodu.

Bylo pondělní ráno a já jsem jel na kole do nemocnice, kde mě čekalo

další aneuryzma, které jsem měl zasvorkovat. Právě skončila vlna veder

a nad jižním Londýnem visela temně šedá dešťová oblaka. Předchozí

ANEURyZMA

23

noc se spustil liják. Silniční provoz byl slabý – jako by téměř všichni

odjeli na prázdniny. Kanalizační vpusti poblíž vchodu do nemocnice

byly zaplavené, takže od kol projíždějících červených autobusů stříkaly na chodník proudy vody. Zaměstnanci, kteří se do práce vydali

pěšky, proto museli uskakovat, aby nebyli celí mokří.

V  současnosti už svorkuji aneuryzmata jen zřídka. Zkušenosti, které jsem při operacích aneuryzmat pomalu a  bolestně získával, mezitím díky technologickému pokroku ztratily na významu. Místo operace s  otevřením lebky se do pacientovy stehenní tepny pomocí jehly vpraví katetr s drátem. Směrem k aneuryzmatu jej pakneposunuje neurochirurg, ale radiolog, který aneuryzma zablokuje zevnitř, takže je není nutné zasvorkovat zvnějšku. Pro pacienty je tatoprocedura bezpochyby mnohem šetrnější než operace. Mozková chirurgie sice kvůli tomu přišla o část svého vlivu, ale ztráta pro neurochirurgy je vykoupena přínosem pro pacienty. Moje práce se nyní točí hlavně kolem mozkových nádorů, které se označují názvy jako gliom,meningeom či neurinom. Přípona „-om“ je odvozena od starořeckého slova pro nádor a  první část slova označuje typ buněk, ze kterého nádor pravděpodobně pochází. Občas se stává, že aneuryzma není možné vyplnit spirálkami. Při své ranní cestě do práce pak zažívám stejné pocity úzkosti a vzrušení, jaké si dobře pamatuji z minulosti.

Ráno vždy začínáme pracovní schůzkou – tento zvyk jsem zavedl již před dvaceti lety. Inspiroval mě tehdy televizní seriál Poldové z Hill Street, v němž charismatický policejní seržant svýmpodřízeným každé ráno uděloval rázné pokyny, než se mohli se zapnutými majáčky a  vyjícími sirénami vydat do městských ulic. V  té době začalo ministerstvo zdravotnictví omezovat dlouhou pracovní dobu mladších nemocničních lékařů. Úředníci vysvětlovali, že lékaři jsou unavení a  přepracovaní, což ohrožuje pacienty. Mladší doktoři se

NEUBLÍŽÍŠ

24

sice po  změnách předpisů mohli v  noci lépe vyspat, ale místo aby

pracovali bezpečněji a  efektivněji, bývali rozladění a nespolehliví. Podle mého názoru to bylo způsobeno tím, že začali pracovat

na směny a přestali vnímat smysl své práce a sounáležitost s týmem

jako v dřívější době, kdy v nemocnici trávili dlouhé hodiny. Doufal

jsem, že díky pravidelným ranním schůzkám, kdy budeme probírat

nově přijaté pacienty a plánovat postup jejich léčení, aby se mladší

lékaři mohli učit od starších, se nám podaří ztraceného týmového

ducha částečně obnovit.

Schůzky jsou velmi oblíbené. Vůbec nepřipomínají nudná a seriózní posezení s  vedením nemocnice, kde se mluví o  nejnovějších cílech nebo aktuálních zkušenostech ze standardizace léčebnýchprocesů. Naše ranní neurochirurgická setkání vypadají úplně jinak. Každý pracovní den se přesně v osm hodin ráno shromáždíme v tmavémístnosti bez oken, která slouží k prohlížení rentgenových snímků.Pokřikujeme a  diskutujeme nad obrazy mozku našich ubohých pacientů a  smějeme se na jejich úkor. Naše skupinka asi dvanácti specialistů a mladších lékařů sedí v půlkruhu, jako bychom byli na paluběkosmické lodi Enterprise.

Proti sobě máme řadu počítačových monitorů a  bílou stěnu, na kterou v nadživotní velikosti promítáme černobílé snímky mozků. Snímky patří pacientům, které jsme přijali jako naléhavé případy v předchozích dvaceti čtyřech hodinách. Mnoho z pacientů prodělalo rozsáhlá krvácení nebo závažná poranění hlavy, případně mají nově zjištěné mozkové nádory. Sedíme tam, plní života, kypící zdravím a spokojeni se svou prací, a s cynickými úsměšky a povýšenostípolobohů zkoumáme tyto abstraktní snímky lidského trápení a  neštěstí. Doufáme přitom, že najdeme zajímavé případy, které bychom mohli operovat. Mladí lékaři popisují své případy a poskytují nám takzvanou

ANEURyZMA

25

anamnézu – příběhy náhlých katastrof nebo hrozných tragédií, které

se opakují den ode dne a  rok od roku, protože lidské utrpení nemá

konce.

Sedím na svém obvyklém místě v  zadním rohu. Stážisté zaplnili přední řadu a  chirurgičtí praktikanti, kteří se připravují na specializaci, zaujali řadu za nimi. Ptám se, který lékař měl službu na akutním příjmu.

„Zástupce,“ odpovídá mi jeden z praktikantů, „ale už je v tahu.“

„V pátek se tam vystřídalo pět doktorů,“ vysvětluje jeden z kolegů. „Pět doktorů! Museli si předávat papíry co čtyři hodiny! Je tam naprostý chaos...“

„Máme nějaký případ?“ měním téma. Jeden z  mladších lékařů vstává ze židle a přechází ke klávesnici u stolu v čele místnosti.

„Pacientka ve věku třiceti dvou let,“ sděluje úsečně. „Dnes má jít na operaci. Měla bolesti hlavy a  udělali jí snímek mozku.“ Zatímco mluví, snímek se objevuje na stěně.

Dívám se na mladé stážisty a je mi trapné, že si nevybavuji žádné jméno. Když jsem před pětadvaceti lety začal působit jako specialista, na oddělení jsme měli pouhé dva stážisty, zatímco nyní jich je osm. Kdysi jsem je bral jako individuality a osobně jsem se zajímal o rozvoj jejich kariéry, ale v  dnešní době se na oddělení střídají téměř stejně rychle jako pacienti. Vybízím jednu ze stážistek, aby popsala snímek na stěně před námi, a omlouvám se jí, že si nepamatuji, jak se jmenuje.

„Alzheimer!“ ozývá se ze tmy v zadní části místnosti jedenz drzejších praktikantů.

Stážistka se představuje jako Emily. „Je to angiografický snímek mozku,“ hlesne.

„Nu, to všichni vidíme. co ale ukazuje?“

Nastává trapné ticho.

NEUBLÍŽÍŠ

26

Po chvíli se nad ní slituji. Přecházím ke stěně a ukazuji na snímek. Říkám, že tepny v  mozku připomínají větve stromu, které se s každým větvením postupně zužují. Ukazuji na malé rozšíření – jakýsizlověstný plod – na jedné z mozkových tepen a tázavě se dívám na Emily.

„Je to aneuryzma?“ sonduje nesměle.

„Aneuryzma pravé střední mozkové tepny,“ odpovídám. Vysvětluji, že pacientčiny bolesti hlavy byly ve skutečnosti jen mírnéa aneuryzma bylo zjištěno náhodou. S jejími bolestmi nijak nesouviselo.

„Koho mám vyzkoušet dále?“ ptám se a  obracím se k  řadě praktikantů, které na konci jejich výcviku čeká celostátně organizovaná zkouška z  neurochirurgie. Snažím se je pravidelně grilovat, abych je na zkoušku připravil.

„Je to neporušené aneuryzma velikosti sedmi milimetrů,“ hlásí se Fiona, nejzkušenější ze všech praktikantů. „Podle kombinované studie tedy riziko prasknutí dosahuje půl procenta ročně.“

„A pokud praskne?“

„Patnáct procent lidí zemře okamžitě a dalších třicet procent umírá během několika dalších týdnů, obvykle kvůli následnému krvácení. Potom se složené riziko rovná čtyřem procentům za rok.“

„Výborně, čísla máš v malíčku. co bychom však měli udělat?“

„Dotázat se radiologů, zda mohou aneuryzma vyplnit spirálkami.“

„Už jsem se jich ptal. Řekli mi, že nemohou.“

Intervenční radiologové  – lékaři, kteří se specializují na chirurgické zákroky pomocí sondy se současnou rentgenologickou kontrolou a  kteří v  současnosti operují většinu aneuryzmat  – mi sdělili, že toto aneuryzma nemá vhodný tvar a lze je případně odstranit jen chirurgickým zasvorkováním.

„Mohl bys je operovat...“

„Ale měl bych vůbec operovat?“

ANEURyZMA

27

„To nevím.“

Měla pravdu. Ani já jsem nevěděl. Pokud bychom nic neudělali, mohlo by u pacientky dříve nebo později nastat krvácení do mozku, které by pravděpodobně způsobilo rozsáhlou mozkovou mrtvici nebo smrt. Ale na druhou stranu by mohla umřít za mnoho let ze zcela jiné příčiny, aniž by aneuryzma do té doby prasklo. V  současnosti byla naprosto v  pořádku. Bolesti hlavy, kvůli nimž jí udělali snímek mozku, byly irelevantní a  mezitím ustoupily. Aneuryzma bylo nalezeno náhodou. Pokud bych pacientku operoval, mohl bych způsobit mozkovou mrtvici a ublížit jí – riziko pravděpodobně dosahovalo asi čtyř až pěti procent. Akutní riziko operace tedy přibližně odpovídalo celoživotnímu riziku, kdybych se rozhodl neudělat nic. Jestliže bych však nic nepodnikl, musela by žít s vědomím, že má ve svém mozku aneuryzma, které ji může kdykoli zabít.

„co tedy máme udělat?“ ptám se znovu.

„Probrat to s pacientkou?“

S  pacientkou jsem se poprvé setkal o  několik týdnů dříve ve své ambulanci. Poslal ji ke mně praktický lékař, který požádal o  snímek mozku. Ve své žádance však o  své pacientce neuvedl nic jiného, než že má třicet dva let a  neporušené aneuryzma. Přišla sama, oblečená v  elegantních šatech a  se slunečními brýlemi, které si posunula nad čelo přes dlouhé tmavé vlasy. Posadila se na židli proti mému stolu a svou ozdobnou značkovou kabelku položila na podlahu vedle sebe. Úzkostlivě se na mě podívala.

Omluvil jsem se jí, že jsem ji nechal čekat, a poté jsem se na okamžik zamyslel nad tím, jak pokračovat. Nechtěl jsem rozhovor začít dotazy na rodinnou situaci nebo osobní život – mohlo by to působit, jako bych předpokládal, že zemře. Zeptal jsem se jí na její bolesti hlavy.

NEUBLÍŽÍŠ

28

Popsala mi je a  uvedla také, že ji už tolik netrápí. Ze zpětného pohledu rozhodně vypadaly neškodně. Pokud bolesti hlavy mají závažnou příčinu, obvykle z  jejich povahy jasně vyplývá. Vyšetření, které zařídil její praktik – možná v domnění, že pacientku normální snímek mozku uspokojí –, přineslo zcela nové problémy. Pacientka se sice zbavila bolestí hlavy, ale zato ji pronásledovaly úzkosti.Samozřejmě si našla informace na internetu a došla k závěru, že má v hlavě časovanou bombu, která může každou vteřinu vybuchnout. Na přijetí v mé ordinaci čekala několik týdnů.

Na obrazovce počítače na stole před sebou jsem zobrazil jejíangiografii. Vysvětlil jsem jí, že aneuryzma je velmi malé a s docela vysokou pravděpodobností nemusí nikdy prasknout. Nebezpečnější jsou velká aneuryzmata, která rozhodně vyžadují léčbu. Informoval jsem ji, že riziko operace je pravděpodobně velmi blízké riziku mozkové mrtvice způsobené prasknutím aneuryzmatu.

„Nejde to vyléčit bez operace?“ zeptala se.

Řekl jsem jí, že pokud se chce aneuryzmatu zbavit, musí skutečně podstoupit operaci. Jenže bylo potřeba se rozhodnout, zda operovat, či nikoli.

„Jaká jsou rizika operace?“ Když jsem jí sdělil, že pravděpodobnost úmrtí nebo postižení kvůli operaci dosahuje čtyř až pěti procent,rozlakala se.

„A když se operovat nenechám?“ tázala se dál v slzách.

„Hm, můžete se dožít pokročilého věku, aniž by aneuryzma vůbec prasklo.“

„Patříte prý mezi nejlepší neurochirurgy u nás,“ vyhrkla s naivní důvěrou, která úzkostným pacientům pomáhá zmírnit jejich obavy.

„Lichotíte mi. Jedním z  nejlepších nejsem, ale v  každém případě mám dost zkušeností. Mohu vám slíbit jen to, že udělám, co je v mých

ANEURyZMA

29

silách. Za to, co se s  vámi stane, samozřejmě plně odpovídám. Rozhodnutí, zda operovat, však bohužel musíte přijmout sama. Pokud

bych si byl jistý, jak postupovat, určitě bych vám poradil.“

„co byste dělal, kdyby šlo o vás?“

Zaváhal jsem, ale vzhledem ke svému věku šedesáti jednoho roku jsem věděl, že už mám většinu svého života za sebou. To zároveňznamenalo kratší očekávanou dobu dožití než u  mé pacientky. celoživotní riziko prasknutí aneuryzmatu v případě, že nebude operováno, by tedy v  mém případě bylo mnohem nižší a  odpovídajícím způsobem by vzrostlo relativní riziko operace.

„Své aneuryzma bych nenechal operovat,“ řekl jsem, „ačkoli bych na ně asi jen těžko dokázal zapomenout.“

„chci operaci,“ prohlásila. „Nechci žít s tou věcí uvnitř,“vysvětlovala a ukazovala přitom na svou hlavu.

„Nemusíte se rozhodovat hned. Proberte to nejdříve se svourodinou.“

„Ne, už jsem rozhodnutá.“

chvíli jsem mlčel. Nebyl jsem si vůbec jistý, jestli opravduporozuměla tomu, co jsem jí řekl o  rizicích chirurgického zákroku. Pochyboval jsem však, zda by mělo smysl celý výklad ještě jednou opakovat. Vyzval jsem ji tedy, aby mě dlouhými nemocničními chodbami doprovodila do kanceláře mé sekretářky, kde jsme naplánovali datum operace. V  neděli večer o  tři týdny později jsem se jako obvykle vydal do nemocnice, abych se mohl setkat s pacienty, které jsem mělnásledujícího dne operovat. Moc se mi tentokrát do nemocnice nechtělo. Byl jsem podrážděný a nervózní a po celý den jsem musel myslet na to, že uvidím právě tuto pacientku a budu čelit její úzkosti.

NEUBLÍŽÍŠ

30

Každý nedělní večer sedám na kolo a  jedu do nemocnice. Stačí, že se z domu přesunuji do práce, a padá na mě tíseň – bez ohledu na to, jak těžké operace mě druhého dne čekají. Tato večerní vyjížďka na kole tichými vedlejšími ulicemi představuje rituál, který dodržuji již mnoho let. Ať se však snažím jakkoli, nemohu se během nedělních odpolední zbavit obav a utkvělých myšlenek hraničícíchs pocitem beznaděje. Jakmile ale zahlédnu své pacienty a  mohu si s  nimi promluvit o tom, co se s nimi následujícího dne bude dít, můj strach ustupuje a vracím se domů v mnohem lepší náladě, připravený nazítřejší operace.

Mladou pacientku jsem našel v  přeplněném pokoji na ženském oddělení. Doufal jsem, že u ní zastihnu jejího manžela, abych si mohl promluvit i s ním. Řekla mi však, že již odešel, protože se musí doma postarat o děti. Několik minut jsme se věnovali tématu operace.Rozhodnutí už bylo definitivní, takže nebylo potřeba zdůrazňovat rizika jako při nedávném setkání v  ambulanci. Když jsem ji však požádal o  podepsání složitého formuláře souhlasu, musel jsem se k  tomuto tématu opět vrátit.

„Doufám, že se trochu vyspíte,“ prohodil jsem. „Slibuji vám, že já dnes spát budu. Můj odpočinek je přitom s  ohledem na zítřek trochu důležitější.“ Mému žertu, kterým v  předvečer operace oblažuji všechny své pacienty, se usmála. Nejspíš už stihla zjistit, že nemocnice je posledním místem, kde by člověk mohl najít klid, pokoja odpočinek, zejména v případě, že má následujícího rána prodělat mozkovou operaci.

Zašel jsem i za dalšími dvěma pacienty, kteří rovněž čekali naoperaci, a  prodiskutoval jsem s  nimi podrobnosti jejich případů. Když podepisovali formuláře souhlasu, oba se mi svěřili, že mi pevně věří. Úzkost je možná nakažlivá, ale vyrovnanost také. Když jsem vycházel

ANEURyZMA

31

z nemocniční budovy, cítil jsem, jak mě důvěra mých pacientůpovzbudila. Připadal jsem si jako kapitán lodi dokonale připravené k plavbě.

V duchu jsem si pohrával s těmito námořnickými metaforami a vydal

jsem se zpět domů.

Po ranní schůzce jsem se přemístil do anesteziologické místnosti, kde

pacientka ležela na vozíku a čekala na anestezii.

„Dobré ráno,“ pozdravil jsem ji co nejveselejším hlasem. „Jak jste se vyspala?“

„Dobře,“ odpověděla klidně. „Vůbec jsem se nebudila.“

„Všechno bude v pořádku,“ ujistil jsem ji.

Opět jsem zapochyboval, zda jí skutečně dochází, jaké riziko nyní podstupuje. Možná je velmi odvážná, možná naivní a  možná moje předoperační povídání jen úplně nezpracovala.

V šatně jsem svlékl své oblečení a nasoukal jsem se do operačního pláště. Právě se převlékal i jeden z mých kolegů specialistů, takže jsem se jej zeptal, co má ten den na programu.

„Ále, jen nějaká záda,“ odpověděl. „Ale ty děláš aneuryzma, že?“

„S  těmi neprasklými aneuryzmaty je potíž,“ odpověděl jsem, „že když se pacientovi při operaci něco stane, můžeš vinit jen sám sebe. Před operací je naprosto v  pořádku. U  prasklých aneuryzmat mám jednodušší situaci, protože pacient je už často postižený prvnímvýlevem krve.“

„To je pravda. Ale ta neprasklá se obvykle mnohem snadnějisvorkují.“

Vešel jsem na operační sál, kde můj praktikant Jeff usazoval ženu na operační stůl. Moje oddělení je zvláštní tím, že zde pracují lékaři z  neurochirurgického školicího programu z amerického Seattlu. Každý z nich u nás zůstává celý rok. Patří k nim i Jeff, který je stejně

NEUBLÍŽÍŠ

32

jako většina amerických praktikantů velmi schopný. Právě upevňoval

hlavu pacientky ke stolu. Přitom je potřeba přes kůži na hlavě navrtat do lebky tři šrouby, kterými se hlava připevní k závěsnému rámu

a znehybní.

Pacientce jsem slíbil, že jí vlasy ostříháme co nejméně. Jeff nyní začal s holením na čele. Dříve jsme pacientům holili celou hlavu, takže pak vypadali jako trestanci. Zdůvodňovali jsme to snížením rizika infekce, což se ale podle výzkumů neprokázalo. Osobně se domnívám, že skutečný důvod (i když nevědomý) spočíval v tom, že pacienti vypadali odlidštěně a pro chirurgy pak bylo snazší je operovat.

Po minimálním vyholení hlavy přecházíme k mycímu dřezua drhneme si ruce. Pak se už v  pláštích, s  rukavicemi a  maskami vracíme k operačnímu stolu. Prvních asi deset minut trávíme tím, žepacientčinu hlavu potíráme antiseptickým roztokem a  pokrýváme ji sterilními rouškami. Následně tedy vidíme jen oblast, kde budemeoperovat. Se sálovou sestrou také připravujeme chirurgické nástrojea vybavení.

„Nůž,“ žádám sálovou sestru Irwin. „Začínám,“ volám naanesteziologa na druhé straně operačního stolu a pouštím se do práce.

Po třiceti minutách práce s  vrtačkami a  řezačkami na stlačený vzduch je pacientčina lebka otevřena a zubaté okraje kosti na vnitřní straně její lebky jsou vyhlazeny pomocí rotačního pilníku.

„Střídáme světla! Pro mě mikroskop a  operační křeslo!“ zvyšuji hlas jednak ze vzrušení, ale také proto, aby mě v hluku a šumu všech přístrojů na sále bylo vůbec slyšet.

Moderní binokulární operační mikroskopy jsou báječná zařízení. Na ten svůj nedám dopustit a  mám k  němu podobný vztah, jaký si ke svým nástrojům vytvářejí všichni dobří řemeslníci. Mikroskop stál sto tisíc liber, a i když váží čtvrt tuny, je dokonale vyvážený. Když je

ANEURyZMA

33

na svém místě, sklání se nad pacientovou hlavou jako nějaký zvědavý

a hloubavý jeřáb. Binokulární hlavice, kterou nahlížím do pacientova

mozku, se proti mně na svém rameni s protiváhou vznáší jako peříčko

a mohu s ní pohybovat pouhým dotykem ovládacího panelu. Kromě

zvětšení zároveň poskytuje xenonové světlo, které se svým jasem

vyrovná slunečnímu.

Dvě sálové sestry s námahou pomalu tlačí těžký mikroskopk operačnímu stolu. Šplhám do připojeného operačního křesla, které je vybaveno područkami a  dá se polohovat. V  těchto okamžicích stále pociťuji bázeň. Ještě mě úplně neopustilo naivní nadšení, s nímž jsem před třiceti lety sledoval svou první operaci aneuryzmatu. cítím se jako středověký rytíř, který sedlá svého koně a  vydává se na setkání s  mytologickou příšerou. Pohled do pacientova mozku zprostředkovaný mikroskopem je přitom skutečně trochu magický. Obraz jezřetelnější, ostřejší a jasnější než okolní svět – svět fádních nemocničních chodeb, schůzování, managementu, byrokracie a protokolů. Závratně drahá optika mikroskopu zvýrazňuje hloubku a  detaily a  kvůli své nervozitě vše vnímám ještě silněji. Zdá se mi, že celá scéna se otevírá jen pro mě. Jsem sice obklopen operačním týmem, který operaci pozoruje na monitoru připojeném k mikroskopu, vedle mě stojí můj asistent, jenž vše sleduje pomocí paralelního ramene, a  nemocniční chodby jsou plné plakátů, které informují o  významu týmové práce a komunikace, ale přesto mám pocit, že jsem na bitevním poli sám.

„Nu, Jeffe, pusťme se do toho. A  nachystejte mi mozkový retraktor,“ dodávám směrem k Irwin.

Vybírám jeden z  retraktorů, což je tenký pružný ocelový pás se zaoblenými konci, který připomíná zmrzlinovou špejli, a vkládám jej pod čelní lalok pacientčina mozku. Začínám mozek zvedat od lebeční spodiny  – chirurgickou terminologií se to správně označuje jako

NEUBLÍŽÍŠ

34

elevace. Opatrně postupuji milimetr po milimetru, abych za mozkem

vytvořil malou mezeru, jíž se nyní mohu připlížit k aneuryzmatu. Po

tolika letech operování mi mikroskop připadá jako prodlouženívlastního těla. Když jej používám, zdá se mi, že mikroskopem skutečně

sestupuji do pacientčiny hlavy, a  hroty mikroskopických nástrojů

nahrazují konečky mých vlastních prstů.

Ukazuji Jeffovi karotidu a  prosím Irwin, aby mi podala mikroskopické nůžky. Opatrně stříhám jemný závoj pavučnice kolem velké tepny, která vyživuje polovinu mozku.

„Fantastický výhled!“ říkám Jeffovi. A  výhled je skutečně skvělý, protože operujeme aneuryzma, které ještě nestačilo katastrofálně prasknout, a mozková anatomie je ideálně přehledná.

„Potřebuji další retraktor,“ obracím se na sestru.

Vyzbrojen dvěma retraktory začínám oddělovat čelní a  spánkové laloky. Pohromadě je drží tenká vrstva mozkových plen, které seoznačují jako pavučnice neboli arachnoidea (z řeckého slova označujícího pavouka). Vypadají totiž, jako by byly utkány z nejjemnějšíchpavoučích vláken. Mezi vlákny pavučnice koluje mozkomíšní mok, který je krystalicky čistý a ve světle mikroskopu se třpytí jako tekuté stříbro. Na pozadí vidím hladký žlutý povrch samotného mozku, na němž se klikatí jemné červené cévy zvané arterioly, jejichž krásné vzory přiomínají řeky se svými přítoky při pohledu z  vesmíru. Mezi oběma laloky se vinou třpytivé temně modré žíly, které směřují ke střední mozkové tepně a nakonec až na místo, kde se nachází aneuryzma.

„Úžasné!“ znovu vydechuje Jeff.

„O  mozkomíšním moku bez krve nebo infekce jsme kdysi říkali, že je čistý jako gin,“ vysvětluji Jeffovi. „V  dnešní době bychom však nejspíš měli přejít na nealkoholickou terminologii.“

ANEURyZMA

35

Brzy se mi podaří lokalizovat pravou střední mozkovou tepnu. V  praxi má průměr pouhých několika milimetrů, ale v  mikroskopu vypadá mohutně a  hrozivě  – jako silný růžovočervený kmen, který zlověstně pulzuje v rytmu srdce. Musím jej sledovat hluboko doštěrbiny mezi oběma mozkovými laloky, abych se dostal až na místoaneuryzmatu, které z tepenného kmene vyrůstá. U prasklých aneuryzmat lze někdy střední mozkovou tepnu oddělit jen pomalu a pracně,protože kvůli aktuálnímu krvácení se okraje laloků často slepují. Jejich oddělování je těžké a komplikované a vždy se přitom bojím, žeaneuryzma znovu poruším.

Oba mozkové laloky jemným tažením odděluji od sebe a  slabá vlákna pavučnice, která je drží pohromadě, přerušuji mikroskopickými nůžkami. Druhou rukou přitom ovládám malou odsávačku na mozkomíšní mok a krev, která mi pomáhá zachovat jasný obraz. Při operaci se musím snažit, abych pokud možno nepoškozoval drobné žíly a  tepny, kterých je mozek plný. Krvácení by mi jednak zhoršovalo výhled, ale kromě toho bych mohl narušit zásobování některých mozkových oblastí. Když je oddělování mozkových laloků zvláště náročné a  složité či nebezpečné, chvílemi se zastavuji, opírám ruce o  područky křesla a  prohlížím si mozek, který operuji. Jsou myšlenky, které se honí v mé hlavě, když se dívám na tento shluk bílkovin a  tuku prorostlý krevními cévami, skutečně tvořeny stejnou hmotou? A  pokaždé když si uvědomím, že je tomu opravdu tak, jen nad tou bláznivou a  nepochopitelnou představou v  duchu mávnu rukou a pokračuji v operaci.

Dnes jde oddělování jako po másle. Zdá se mi, jako by se mozek sám otevíral a  stačí mi jen minimální zásahy, aby se čelní a spánkové laloky rychle odloučily. Během několika minut tedy vidíme

NEUBLÍŽÍŠ

36

aneuryzma, které se již neskrývá za okolní mozkovou tkání a temně

modrými žilami třpytícími se v jasném světle mikroskopu.

„Fajn. Přímo si říká o to, abych je zasvorkoval, že?“ ptám se Jeffa, nyní již vesele a uvolněně. Největšímu riziku jsme se již vyhnuli. Když při těchto operacích aneuryzma praskne dříve, než se k němudostaneme, bývá někdy hodně těžké zvládnout krvácení. Mozek najednou oteče a tepenná krev stříká vzhůru. celé operované místo se najednou mění ve stále hlubší studnu zuřivě vířící červené krve, přes kterou se zoufale snažíme proniknout k  aneuryzmatu. Když tuto scénu pozorujete okulárem mikroskopu, připadá vám, jako byste tonuli v  krvi. Z krve pumpované srdcem směřuje do mozku celá čtvrtina. Pokud se krvácení nepodaří rychle zvládnout, může pacient za několik minut ztratit i  několik litrů. Nešťastné předčasné prasknutí aneuryzmatu přežije jen málokterý pacient.

„Teď budeme potřebovat svorky,“ říkám.

Irwin mi podává kovový podnos, na kterém se lesknou titanové svorky na aneuryzmata. Vyrábějí se v nejrůznějších formátech, které odpovídají různými tvarům a  velikostem aneuryzmat. Dívám se do mikroskopu na aneuryzma, potom měřím pohledem svorkya nakonec se vracím k aneuryzmatu.

„Šest milimetrů, krátká a pravoúhlá,“ instruuji Jeffa.

Zvedá svorku a  vkládá ji do aplikátoru. Aplikátor je jednoduchý nástroj s rukojetí tvořenou dvěma listovými pružinami, které jsou na obou koncích spojené. Po vložení svorky na hrot nástroje stačístisknout pružiny rukojeti, aby se otevřely listy svorky. Otevřené listy je poté potřeba opatrně umístit na hrdlo aneuryzmatu a následně jemně povolit stisk pružin. Listy svorky díky tomu sevřou hrdlo aneuryzmatu a  oddělí je od tepny, na které vyrostlo, aby do něj už nemohla proudit krev. Když nakonec pružiny rukojeti povolíte úplně, uvolníte

ANEURyZMA

37

svorku z  aplikátoru, který pak můžete vyjmout. Svorka však zůstává

uzavřena na aneuryzmatu po celý zbytek pacientova života.

Tak by to alespoň mělo fungovat a při stovkách podobných operací, které jsem provedl v minulosti, to také tímto způsobem fungovalo.

Toto aneuryzma vypadá, že půjde zasvorkovat snadno, takžepředávám štafetu Jeffovi a opouštím operační křeslo, aby mohl zaujmout mé místo. Všechny mé asistenty aneuryzmata lákají stejně jako mě a touží po tom, aby je mohli operovat. Avšak vzhledem k tomu, ževětšina aneuryzmat se nyní místo svorkování vyplňuje spirálkami,nedokážu nyní mladé chirurgy správně vyškolit. Mohu jim svěřit jennejrostší a nejsnazší části příležitostných operací a i tehdy na ně musím pozorně dohlížet.

Jeff již trůní v operačním křesle. Sestra mu podává aplikátors nasazenou svorkou, kterým se opatrně přibližuje k aneuryzmatu. Zdá se, jako by se téměř nic nedělo. Já zatím v  rameni mikroskopu pro asistenta nervózně sleduji, jak se svorka nejistě kolébá kolem aneuryzmatu. V  roli školitele mladého chirurga se cítím stokrát nervózněji, než kdybych měl operovat sám.

Po chvíli, která pravděpodobně trvala jen několik sekund, alepřiadala mi mnohem delší, to již nedokážu déle vydržet.

„Babráš se s tím. Je mi líto, ale musím pokračovat sám.“

Jeff beze slova vstává z  operačního křesla  – chirurgický praktikant by musel být hodně drzý, aby svému šéfovi oponoval, zejména v takové chvíli – a znovu se střídáme.

Beru aplikátor, umisťuji je



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2018 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist