načítání...
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Náhlé příhody břišní -- Operační manuál - Pavel Pafko; Jaromír Kabát; Václav Janík

Náhlé příhody břišní -- Operační manuál

Elektronická kniha: Náhlé příhody břišní -- Operační manuál
Autor: ; ;

Obdobná monografie chyběla na našem trhu několik desítek let a v této podobě vychází zcela poprvé. Je to kniha, která čtenářům (zejména mladým chirurgům) poskytne vyčerpávající ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  249
+
-
8,3
bo za nákup

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
PDF
Zabezpečení proti tisku: ano
Médium: e-book
Počet stran: 135
Úprava: ilustrace
Vydání: Vyd. 1.
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
ISBN: 80-247-0981-3
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Obdobná monografie chyběla na našem trhu několik desítek let a v této podobě vychází zcela poprvé. Je to kniha, která čtenářům (zejména mladým chirurgům) poskytne vyčerpávající informace při řešení náhlých příhod břišních. Kniha je ,,up to date“ se všemi možnými aspekty v této oblasti chirurgie a dává přehledný návod, jak náhlé příhody břišní řešit. Vedle klasických operačních řešení, dokumentovaných originálním kresbami operačních postupů, jsou zde probrány i postupy laparoskopické. V kapitolách zobrazovací techniky jsou informace o postupu vyšetřování s typickými příklady jednotlivých stavů. Tato publikace, kde prvním autorem je náš přední chirurg, by měla být v knihovnách všech operačních sálů ku pomoci těm, kteří musí řešit tyto život ohrožující případy. Kniha má ve všech částech bohatou didaktickou obrazovou dokumentaci (na 240 kreseb a 60 fotografií). (operační manuál)

Předmětná hesla
Zařazeno v kategoriích
Pavel Pafko; Jaromír Kabát; Václav Janík - další tituly autora:
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Předmluva ............................................................ 7

I Část obecná

1 Zobrazovací metody při NPB ..................... 9

1.1 RTG .............................................................. 9

1.2 UZ .............................................................. 10

1.3 CT .............................................................. 10

1.4 RTG kontrast ................................................ 11

1.5 ERCP ............................................................ 11

1.6 PTC .............................................................. 11

1.7 Angiografi cké vyšetření

a endovaskulární výkony ............................... 11

1.8 MR .............................................................. 11

2 Předoperační příprava ................................ 12

3 Operace ........................................................ 13

3.1 Poloha nemocného

na operačním stole ........................................ 13

3.2 Operační pole ............................................... 13

3.3 Šicí materiál .................................................. 13

Poznámky k laparoskopické technice 1 ..................... 14

4 Operační postup u NPB

(obecné zásady) ........................................... 16

Poznámky k laparoskopické technice 2 ..................... 17

5 Laparotomie ................................................ 20

5.1 Horní a dolní střední laparotomie ................. 20

5.2 Podélný transrektální řez .............................. 22

5.3 Řez pararektální ............................................ 22

5.4 Střídavý řez ................................................... 23

5.5 Příčná laparotomie ....................................... 24

5.6 Pfannenstielův řez ........................................ 25

5.7 Torakofrenolaparotomie ............................... 26

6 Obecné operační techniky užívané

u různých NPB ............................................ 27

6.1 Drenáž peritoneální dutiny ........................... 27

6.2 Punkce střeva ................................................ 27

6.3 Cékostomie ................................................... 30

6.4 Dvouhlavňová kolostomie ............................ 30

6.4.1 Transverzostomie ................................ 30

6.4.2 Sigmoideostomie ................................ 32

Poznámky k laparoskopické technice 3 ..................... 34

6.5 Resekce tenkého střeva ................................. 37

6.5.1 Anastomózy na zažívacím traktu

obecně ................................................. 38

6.5.2 Anastomóza tenkého střeva ................. 39

Poznámky k laparoskopické technice 4 ..................... 43

6.6 Pravostranná hemikolektomie ...................... 45

6.7 Levostranná hemikolektomie ........................ 46

II Část – speciální

7 Ileus .............................................................. 47

– zobrazovací vyšetřovací metody ................. 47

– chirurgická terapie ..................................... 48

7.1 Operační výkony prováděné pro ileózní stavy 50

7.1.1 Inkarcerovaná kýla .............................. 50

7.1.2 Volvulus .............................................. 61

7.1.3 Invaginace ........................................... 62

7.1.4 Střevní infarzace ................................. 63

7.1.5 Obturační ileus .................................... 64

7.1.6 Ileus z adhezí ....................................... 68

Poznámky k laparoskopické technice 5 ..................... 70

Náhlé příhody břišní

Obsah


8 NPB zánětlivé .............................................. 76

– zobrazovací vyšetřovací metody dle dg. .... 76

– obecná příprava nemocného ...................... 79

Poznámky k laparoskopické technice 6 ..................... 80

8.1 Perforace gastroduodenální .......................... 81

– zobrazovací vyšetřovací metody ................. 81

– chirurgická terapie ..................................... 81

8.2 Perforace benigního vředu

gastroduodenálního ...................................... 82

Poznámky k laparoskopické technice 7 ..................... 87

8.3 Akutní apendicitida ....................................... 89

– zobrazovací vyšetřovací metody ................. 89

– chirurgická terapie ..................................... 90

8.4 Zánět Meckelova divertiklu ........................... 93

Poznámky k laparoskopické technice 8 ..................... 94

8.5 Akutní pankreatitida ..................................... 97

– zobrazovací vyšetřovací metody ................. 97

– chirurgická terapie ..................................... 100

8.6 Cholecystitida jako příčina NPB ................... 101

– zobrazovací vyšetřovací metody ................. 101

– akutní cholecystektomie ............................ 104

Poznámky k laparoskopické technice 9 ..................... 109

– drenáž ductus choledochus ........................ 114

– operační revize Vaterské papily .................. 114

– komplikace při cholecystektomii ................ 116

9 Krvácení do GIT .......................................... 117

– zobrazovací vyšetřovací metody ................. 117

9.1 Jak postupovat při krvácení

ze známého zdroje ........................................ 118

– krvácení z jícnových varixů ........................ 118

– krvácení ze žaludku a duodena ................... 119

– krvácení z tenkého střeva ........................... 123

– krvácení z tračníku ..................................... 123

9.2 Krvácení z neznámého zdroje ....................... 123

10 Krvácení do dutiny břišní ............................ 124

– zobrazovací vyšetřovací metody .................. 124

10.1 Několik obecných poznámek k ošetření

poranění orgánů dutiny břišní

z laparotomie ................................................ 124

10.2 Poranění sleziny ............................................ 126

Poznámky k laparoskopické technice 10 ................... 128

10.3 Poranění jater jako příčina hemoperitonea ...... 129

– chirurgická terapie ..................................... 129

V souladu se stanoviskem autora a s ohledem na specifi ckou strukturu publikace

bylo upuštěno od věcného rejstříku.


Předmluva

Profesor Niederle a docent Šebek z Motolské nemocnice

v Praze vydali v roce 1961 knihu Operace náhlýchpříhod břišních. V knize našli poučení jak náhlé příhody

břišní operovat příslušníci nejedné generace mladých

chirurgů a gynekologů.

Po více než 40 letech se pracovníci téže nemocnice

rozhodli vydat podobné dílo. Důvodů je více. Za 40 let

se chirurgická léčba náhlých příhod břišních v mnohém

změnila a od vydání publikace prof. Niederleho se včeském písemnictví komplexně této problematice nikdo

nevěnoval. Mladí chirurgové potřebují zejménadoporučení jak prakticky u operačního stolu postupovat.

Není cílem monografi e opisovat různé operačnípostupy, u kterých by mladý kandidát chirurgie ztratilpřehled, ale dát návod, jak náhlou příhodu břišní vyřešit.

Popsané postupy vycházejí ze zkušeností autorů.

I dnes existují náhlé příhody břišní chirurgické agynekologické. Jejich operováním jsou pověřeni příslušníspecialisté, a proto by bylo chybou, aby chirurg operovalnáhlé příhody gynekologické a obráceně. Taková situace by

mohla mít v případě operačního neúspěchu vážné právní

důsledky. Proto autoři nepovažovali za účelné zpracovat

problematiku v širokém rozsahu obou disciplín.

Na druhou stranu je problematika operací rozšířená,

a tak vedle klasických operačních postupů jsou v knize

probrány i postupy laparoskopické. Není pochyb o tom,

že již v dnešní době lze všechny operační výkony vdutině břišní provést také laparoskopicky. Každý chirurg

musí ale uvážit, zda v daném případě pomůženemocnému lépe, provede-li operaci laparoskopicky nebootevřeně. Zvláštní kapitola je věnována problematicezobrazovacích metod, které v diagnostice náhlých příhod

břišních staví chirurga do zcela jiné situace, než ve které

byl před 40 lety, kdy měl pouze možnost klasického

rentgenového vyšetření.

Je skromným přáním autorů, aby se předloženámonografi e stala knihou, která bude na personálních odočívárnách operačních sálů, často potřísněna čajem

či kávou, ku pomoci mladým chirurgům řešícím náhlé

příhody břišní.

Autoři děkují panu Janu Kacwinskému za obrazovou

dokumentaci, kterou zpřístupnil čtenářům celou problematiku, nakladatelství GRADA Publishing, které

publikaci v neuvěřitelně krátkém čase připravilo kvydání a recenzentům pak za věcné a pro autory cenné

připomínky, které byly do textu inkorporovány, i zalaskavé posouzení díla jak z pohledu univerzitního učitele,

tak z pohledu primáře okresního oddělení.

Za autory

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.

přednosta III. chir. kliniky

1. LF UK Fakultní nemocnice Motol



1 Zobrazovací metody při náhlých příhodách břišních 9

I.

Část obecná

1 Zobrazovací metody při

náhlých příhodách břišních

Při vyšetření pacientů s podezřením na náhlou příhodu

břišní se používají následující zobrazovací metody:

prostý snímek břicha horizontálními a vertikálními

rentgenovými paprsky, ultrazvukové (UZ) vyšetření,

computerové tomografi cké (CT) vyšetření, kontrastní

vyšetření gastrointestinálního traktu (GIT), endoskoická retrográdní choledochopankreatografi e (ERCP)

nebo perkutánní transhepatická cholangiografi e (PTC),

angiografi cké vyšetření abdominálních tepen a vzácně,

vyšetření magnetickou rezonancí (MR).

Vyšetření zobrazovacími metodami by mělo být

prováděno v optimálním algoritmu tak, aby vedlo k co

nejrychlejšímu stanovení diagnózy a zahájení efektivní léčby. Tak např. prostý snímek břicha se provádí

jako první vyšetření při podezření na perforaci nebo

obstrukci gastrointestinálního traktu (GIT), zatímco

poruchu střevní průchodnosti může odhalit pasáž GIT

vodnou kontrastní látkou. Při palpovatelné rezistenci

v břiše nebo při podezření na postižení parenchymových orgánů by mělo být nejprve indikováno ultrazvukové vyšetření a u traumatického postižení orgánů

dutiny břišní je nutné CT vyšetření s nitrožilně podanou kontrastní látkou. Angiografi cké vyšetření s event.

embolizací by mělo být přednostně indikováno připrofuzním krvácení do GIT.

Při indikaci zobrazovacích metod musí být vzat do

úvahy celkový stav pacienta, jeho schopnostspolupracovat, časová náročnost a invazivita vyšetřovací metody.

Stanovení správné diagnózy pomáhá chirurgovi

v rozhodnutí, zda operovat, postupovat konzervativně

nebo v případech nejistého nálezu, jaká další vyšetření

doplnit. Zvolená vyšetřovací metoda by kroměpředpokládaného diagnostického přínosu neměla vést kezhoršení stavu nebo poškození pacienta.

1.1 Rentgenové vyšetření –

– prostý snímek břicha

Prostý snímek břicha zůstává jedním ze základníchvyšetření u nemocných s podezřením na náhlou příhodu

břišní. Je jednou z nejdostupnějších a nejlevnějších

zobrazovacích metod používaných při vyšetření náhlých příhod břišních u pacientů s podezřením na střevní

obstrukci, perforaci nebo zánětlivé postiženígastrointestinálního traktu.

1. Snímek horizontálně probíhajícím paprskem ve stoje.

2. Snímek horizontálně probíhajícím paprskem vleže.

3. Snímek horizontálně probíhajícím paprskem vleže

na boku.

4. Snímek vleže na zádech vertikálně probíhajícímiparskem.

Prostý snímek břicha by měl potvrdit nebo vyloučit:

– přítomnost volného plynu v dutině břišní,

– zjistit zde se jedná o poruchu střevní pasáže,

– určit typ poruchy (mechanická nebo funkční) a vpříadě mechanické poruchy pasáže lokalizovat místo

překážky.

Na provedených prostých snímcích se sumačnězobrazují oblasti o různé radioopacitě umožňujícídiferencovat parenchymové orgány, plyn, tuk, kolekce tekutin, cizí

tělesa, konkrementy a kalcifi kace.

Parenchymové orgány – játra a slezina se zobrazují

jako homogenní měkkotkáňové struktury pod pravou

a levou bránicí. Ledviny jsou podobného vzhledu, často

však často překryty střevním obsahem a jsou zobrazeny v obrysech pokud jsou obklopeny tukem. Ostatní

orgány nejsou na prostém snímku viditelné.

Plyn je na prostém snímku patrný jako projasnění

různého tvaru. Když vyplňuje tenké střevo má vzhled

proužků, plynem naplněný tračník má typický vzhled

haustrace. Fyziologicky je plyn patrný v žaludku atračníku, v malém množství může být přítomen také vtenkém střevě. Tenké střevo obsahuje asi 100–200 ml

plynu a 1–2 litry tekutiny, které se díky peristaltice stále

pohybují. Při poruše střevní pasáže dochází k akumulaci plynu a tekutiny ve střevním lumen, které se projevuje nepravidelným rozložením, nebo objemnějšími

kolekcemi plynu ve střevě. Volný plyn v peritoneální

dutině signalizuje perforaci zažívacího traktu nebo stav

po operaci v dutině břišní. Při mechanické poruše pasáže se střevní kličky orálně od místa obstrukce během

několika hodin distendují, zatímco kličky aborálně od

obstrukce zůstávají neměnné. Zpočátku obstrukce jsou

kličky distedovány především plynem, později sezvětšuje množství tekutiny. Střevní kličky naplněné plynem

a tekutinou vytváří hydroérický obraz hladinek, který je

zobrazitelný horizontálně probíhajícími RTG paprsky.

Vzhled distendovaných tenkých kliček je přirovnáván ke

klobásovitým útvarům ohraničeným hladinami. Uplynem naplněného tračníku je diferencovatelná haustrace

a typická je i jeho lokalizace obkružující břicho. Akutní

obstrukce se obvykle prezentuje distendovanými kličkami s drobnými hladinami, zatímco déle trvající

obstrukce dlouhými hladinami v masivně distendovaných kličkách. Drobné kolekce plynu ve stěně střevní

mohou být příznakem nekrózy střevní stěny, diferenciálně diagnosticky může jít také o plyn v divertiklech

Náhlé příhody břišní10

I.

Část obecná

a u starších pacientů se může jednat o intramurálníkolekce plynu při pneumatosis cystoides coli.

Kolekce tekutin nejsou na prostém snímku viditelné.

Můžeme je diferencovat, jsou-li ohraničené plynem, jak

je tomu za normálních podmínek v žaludku a ve střevě

nebo jedná-li se o absces. Vícečetné hladinky různé šíře

se objevují i pacientů s mechanickou nebo funkčníporuchou pasáže. Podle jejich tvaru a lokalizace a zejména

podle dynamiky změn můžeme určit povahu poruchy

pasáže. V některých případech signalizuje přítomnost

drobných bublinek ve stěně střevní známky mechanické

obstrukce spojené s edémem její stěny. Menší množství

tekutiny mimo GIT není na prostém snímku viditelné,

větší množství tekutiny v dutině břišní může způsobit

homogenní zastření v oblasti malé pánve, které separuje plynem naplněné střevní kličky nebo je příčinou

vyššího postavení bránic.

Tuk má menší radioopacitu než parenchymovéorgány a svaly, které ohraničuje. Na prostém snímku břicha

proto můžeme diferencovat např. kontury ledvin,močového měchýře nebo bederních svalů.

Kalcifi kace mají vzhled výrazně radioopákních stínů

různé velikosti i tvaru. Vícečetné, drobné, ve středním

a levém mezogastriu odpovídají kalcifi kacím vpankreatu při chronické pankreatitidě, větší, oválného tvaru

lokalizované podél střední čáry jsou obvykle kalcifi kace

v uzlinách, velké, hrudkovitého vzhledu v malé pánvi

představují kalcifi kované myomy. Další kalcifi kační

stíny představují aterosklerotické pláty ve stěnách

tepen, fl ebolity v žilních pleteních malé pánve nebo

prostatikolity. Od kalcifi kcí jsou na prostém snímku

obtížně odlišitelné konkrementy v průběhu močových

cest. Prstenčité nebo fazetované stíny v pravém podžebří odpovídají konkrementům ve žlučníku.

1.2 Ultrazvukové vyšetření

Neinvazivita, bezpečnost, dostupnost, šetrnost avyšetřovací komfort učinily z UZ vyšetření základní vyšetřovací

metodu pacientů s akutní břišní příhodou. Bez nutnosti

zvláštní přípravy se UZ vyšetřením v reálném časezobrazují parenchymové orgány peritoneální dutiny, biliární

a uropoetický trakt, GIT, retroperitoneum a velké cévy.

Indikace k UZ vyšetření zahrnují vyšetření různých

parenchymových lézí, detekci palpovatelných útvarů,

patologických tekutinových kolekcí v peritoneální dutině nebo v retroperitoneu a posouzení lymfatických

uzlin. V oblasti vaskulární diagnostiky lze detekovatobstrukce cévního lumen, aneuryzma a disekce.Ultrazvukové vyšetření umožňuje zobrazení stěny GIT, střevní

peristaltiky a tekutiny.

UZ vyšetření je limitované spoluprací pacienta při

vyšetření, přítomností většího množství plynu vestřevních kličkách nebo v peritoneální dutině, obezitou

a zkušeností vyšetřujícího. Pokud je množství plynu

minimální, je možné zobrazit šíři střevního lumen

i šířku střevní stěny. Normální hodnota šíře žaludku je

8 cm, tenkého střeva 3 cm, tračníku 5 cm a šíře střevní

stěny je 3 mm. Ultrazvukové vyšetření má zvláštní

význam u pacientů s podezřením na akutní mechanickou obstrukci střevních kliček a při zánětlivém a nádorovém postižení terminálního ilea, apendixu a céka. Umožňuje také posouzení střevní

peristaltiky, žlučových a pankreatických vývodných

cest. V případech, kdy není možné odlišit střevní kličky

od nádorové expanze, používá se k naplnění střev vodní

klyzma.

Dopplerovské kódování se při diagnostice náhlých

příhod břišních prakticky nepoužívá nebo jen zcela výjimečně k průkazu obstrukce břišních cév nebo některých zánětlivých afekcí. Endoluminální UZ vyšetření

je elektivní vyšetření, které v kombinaci s fi broskopickým vyšetřením v oblasti jícnu a rekta umožňuje detekci

nádorové infi ltrace, postižení lymfatických uzlin a usnadňuje rozhodnutí o operabilitě nádorové léze .

Intraoperační UZ vyšetření se používá k precizní

detekci počtu a lokalizace metastáz v játrech a klokalizaci nezidiomu v pankreatu. Provádí se za přísně sterilních podmínek speciální lineární ultrazvukovou sondou.

1.3 CT vyšetření

Při CT vyšetření se tělo vyšetřovaného pacientazobrazuje řadou tenkých, příčných vrstev. Vysoká rozlišovací

schopnost umožňuje často vysvětlení nejasných UZ

nebo jiných rentgenových nálezů. Na příčných řezech

se podle předem zvoleného programu zobrazují orgány

dutiny, retroperitonea, osový skelet a měkké části stěny

břišní. Vyšetření můžeme provést bez kontrastní látky

(nativně) nebo s podáním kontrastní látky perorálně

nebo intravenózně.

Vzhledem k tomu, že CT vyšetření kvalitně zobrazuje střevní stěnu a patologické změny v jejím okolí je

rutinně indikované zvláště při podezření na zánětlivé

nebo nádorové postižení stěny GIT, na stavy spojené

s mechanickou obstrukci střeva, k detekci tekutinových

kolekcí v dutině břišní a ke stanovení stagingu nádorů.

Postkontrastní vyšetření výrazně zlepšuje diagnostiku

nádorů, zánětlivých změn, abscesů, cévních uzávěrů,

krvácení a traumatických změn.

Nevýhodou CT vyšetření je, že na rozdíl odskiaskoického a UZ vyšetření nezobrazuje dynamickyprobí> 1 Zobrazovací metody při náhlých příhodách břišních 11

I.

Část obecná

hající děje (např. střevní peristaltiku). Při CT vyšetření

je také někdy obtížné odlišit, zda příčinou obstrukce

GIT je tumor, vazivové, pooperační nebo postiradiační

změny. CT vyšetření rovněž nerozliší, zda příčinazvětšení lymfatických uzlin je podmíněná benigním nebo

maligním onemocněním.

1.4 Rentgenové kontrastní vyšetření

Při podezření na perforaci GIT se pasáž žaludkem

a tenkým střevem provádí zásadně jen jodovou vstřebatelnou kontrastní látkou. Při podávání hypertonického roztoku jodové kontrastní látky musíme mít na

zřeteli, že při zvětšení objemu tekutiny ve střevním

lumen může dojít ke zhoršení stupně obstrukce nebo

ke zvýšení rizika perforace. Použití baryové kontrastní

látky je při podezření na perforaci GIT spojené svysokým rizikem vzniku baryové peritonitidy nebo zhoršení

obstrukce GIT.

Indikací k vyšetření GIT jodovou vstřebatelnoukontrastní látkou je podezření na akutní břišní příhodu na

podkladě obstrukce a perforace GIT nebo pooperační

komplikace.

1.5 Endoskopická retrográdní

cholangiopankreatografi e – ERCP

Pod kontrolou zraku pomocí fl exibilního fi broskopu

a následnou aplikací jodové vstřebatelné kontrastní

látky se pomocí ERCP diagnostikuje příčina obstrukce

vývodných žlučových a pankreatických cest. Podle typu

obstrukce se následně provádí papilotomie s možností

extrakce konkrementů, zavedení plastikového nebokovového expandibilního stentu.

1.6 Perkutánní transhepatická

cholangiografi e PTC

V případě, že ERCP nebyla úspěšná nebo ji nebylo

možné provést, je aplikace jodové vstřebatelné kontrastní látky do intrahepatických žlučovodů perkutánní

punkcí tenkou jehlou alternativou zobrazení dilatovaných intrahepatických a extrahepatických žlučovodů.

Podobně jako u ERCP může být z perkutánního přístupu odstraněn konkrement, zavedena zevní, zevně-vnitřní drenáž, plastikový nebo kovový expandibilní

stent.

1.7 Angiografi cké vyšetření

a endovaskulární výkony

Při angiografi ckém vyšetření tepen břišních orgánů je

diagnostickým cílem stanovení charakteru a lokalizace

léze. V indikovaných případech je možné provéstteraeutický intervenční výkon. Intervenční terapeutické

techniky mohou být efektivní alternativou chirurgického řešení. Při stavění profuzního krvácení se používá embolizace různými embolizačními materiály, při

okluzi cév lokální trombolýza, angioplastika balonkovým katétrem nebo implantace stentu.

1.8 MR vyšetření

Vzhledem k délce vyšetření, omezené dostupnosti

a vyšší ceně se MR vyšetření, při diagnostice stavůspojených s akutní břišní příhodou, používá jen výjimečně

např. při podezření na disekující aneuryzma aorty.

Neinvazivní metodou přímého zobrazení vývodů

pankreatických a žlučových cest je MR cholangiopankreatografi e (MRCP). Zobrazuje intra a extrahepatické

žlučovody, žlučník a vývodné pankreatické cesty. Díky

vysokému stupni rozlišení a spolehlivosti, zcelanahrazuje diagnostickou ERCP. Ve srovnání s rentgenovým

a CT vyšetřením magnetická rezonance nezatěžujepacienta ionizujícím zářením.

Náhlé příhody břišní12

I.

Část obecná

2 Předoperační příprava

nemocného před

otevřenou operací

Nemocní s náhlou příhodou břišní jsou stiženi svými

obtížemi nečekaně a na chirurgické oddělení přijíždějí

nepřipraveni na hospitalizaci a možnou operaci. Je-li

stanovena indikace k akutní operaci, měl by nemocného

vedle indikujícího chirurga vidět před výkonem internista a samozřejmě i anesteziolog. Vlastní předoperační

příprava pak probíhá po vzájemné poradě všech tří.

Kromě velkého krvácení do dutiny břišní, které nesnese odkladu, je u všech ostatních náhlých příhod

břišních bezpečnější pro nemocného výkon o hodinu až

dvě odložit a pacienta na něj připravit. Způsob ošetření

„z ambulance rovnou na sál“ skrývá v sobě mnohánebezpečí, velmi často i indikační omyly. Při operaci pak

operující nenajde v dutině břišní předpokládanépatologické změny. Mnohdy velmi dramatické reakcenemocného při vyšetření na ambulanci u něj již nevidíme po

jedno či dvouhodinovém pobytu na lůžku. Opakované

vyšetření v průběhu takové hospitalizace lze považovat,

zejména u stavů, které vyšetřujícímu nejsou zcela jasné,

za nezbytné.

Kardiopulmonální přípravu, eventuální kompenzaci

endokrinního či jiného interního onemocnění řeší tedy

chirurg v spolupráci s internistou a anesteziologem.

V případě indikace operace u těhotné konzultujegynekologa, stejně tak jako u všech žen, které si stěžují na

bolesti v podbřišku. Vždy je nutné zajistit nemocného

před možnou aspirací zvratků. Zavedení žaludeční

sondy má být proto, zejména u ileózních stavů, pravidlem. Prázdný močový měchýř je nutností zejména při

operacích v podbřišku a v malé pánvi. Předoperačnípohovor s nemocným a vyžádání informovaného souhlasu

pacienta by měl osobně zajistit indikující, zpravidlanejzkušenější lékař.

!

Nemocnému má být vysvětlena předpokládanápříčina jeho obtíží a plánovaný způsob ošetření. Na možnou

stomii, i když je její založení málo pravděpodobné, je třeba

pacienta s ileózním stavem vždy upozornit.

2 Předoperační příprava nemocného před otevřenou operací 3 Operace 13

I.

Část obecná

3 Operace

3.1 Poloha nemocného na

operačním stole

U naprosté většiny operací pro náhlé příhody břišní

leží operovaný na zádech s abdukovanou horní končetinou, na které anesteziolog zvolil periferní žilnípřístup. Druhá horní končetina může být v addukci, ale

dobře uložena, aby nedošlo k periferní paréze tlakem

končetiny o hranu stolu. U klasické břišní operace je

vhodný žilní přístup na druhé straně než stojí operatér.

V případě, že operační skupinu tvoří tři lékaři, stojí vedle

operatéra totiž druhý asistent. Operují-li pouze dva, je

jedno na které končetině zvolíme žilní přístup.

Operovaný má být zajištěn tak, aby jej bylo možné

během výkonu natáčet jak stranově, tak v podélné ose

(Trendelenburgova či antitrendelenburgova poloha).

3.2 Operační pole

Z hlediska možného vývoje operace, nemůžeme-li před

operací zcela jasně posoudit o kterou náhlou příhodu

jde, je bezpečné připravit operační pole od prsníchbradavek do půli stehen. V tomto rozsahu dezinfi kujeme

kůži. Dbáme na to, aby dezinfekční roztok neztékal u žen

inframamárně a u mužů do genitofemorální rýhy.Šourek natíráme pouze v indikovaných případech. Všechna

uvedená místa po aplikaci dezinfekčního roztokuosušíme. Po vymezení a dezinfekci tohoto „širokého“

operačního pole vymezíme dalšími rouškami „užší“

pole nutné k laparotomii, které však můžeme kdykoliv

rozšířit jejich odstraněním. Krytí vlastního operačního

pole folií nezmenšuje počet ranných infekcí stejně jako

přišívání roušek k okrajům operační rány.

3.3 Šicí materiál

Dříve užívaná vlákna (catgut, klasické hedvábí, lněné

vlákno) již mizí z vybavení operačních sálů. Užívá sedosud vlákno silonové v metráži, zejména k ligaturám, ale

i k šití. Moderní vstřebatelná vlákna na bázipolypropylenu, polyglactinu, polydioxanu, spolu s atraumatickou

jehlou jsou určena k šití útrob v dutině břišní. Polovinu

své pevnosti tato vlákna ztrácí zpravidla ve třetím pooperačním týdnu, tedy v době, která je dostatečná kzhojení naprosté většiny sutur.

Užití šicího materiálu je na každém pracovišti tradiční a tedy ověřené. V případě přechodu na nová

vlákna je nutné se o jejich vlastnostech informovat,

protože rychlost resorpce vstřebatelných vláken a tedy

doba jejich pevnosti se může lišit.

Výhody vstřebatelných vláken jsou jednoznačné.Reakce tkání v jejich okolí je minimální. V případě infekce

v ráně je lze ponechat po celou dobu hojení infekce.

Je-li vlákno užito k šití spolu s atraumatickou jehlou, do

které je zataveno, potencuje se výhoda takovéhoto šicího

materiálu: jehla je ostrá, „na jedno použití“, a za jehlou

pokračuje pouze jedno vlákno (u navlékacích jehel vždy

dvě) a stehový kanál je tedy užší. Pevnost těchto vláken

je standardní a sterilita, vzhledem ke způsobu balení,

zaručena. Část vstřebatelných vláken má hladký povrch

(vlákna jsou „coated“). Protahování těchto vláken tkáň

minimálně traumatizuje. Nevýhodou povlečených vláken

je jejich „paměť“ na původní tvar. Operující to musí mít

na zřeteli především při uzlení. Počet tří uzlů, běžný uneovlečených vláken, zde nestačí. Sami užíváme střídavé

uzlení levou a pravou rukou. Tento způsob je bezpečný.

Poznámky k laparoskopické technice

Náhlé příhody břišní14

I.

Část obecná

Předoperační příprava před

laparoskopickou operací

■ Pacient musí být seznámen s operačním postuem i s možností konverze laparoskopické operace v operaci otevřenou.

■ Stejně jako před každou břišní operací je důležitá

pečlivá příprava operačního pole. Ulaparoskopických operací je třeba věnovat zvláštní pozornost

oblasti pupku.

■ Bandáže dolních končetin k prevenci hluboké žilní

trombózy jsou nezbytné → při použitípneumoperitonea vyššího tlaku a delšího trvání se signifi -

kantně zvyšuje riziko fl ebotrombózy.

■ Dobrá fi xace pacienta na operačním stole je důležitá

pro časté změny polohy v průběhu laparoskopie.

■ Monitor (monitory) se umístí do přímého pohledu

operační skupiny.

■ Podle typu plánovaného výkonu zváží operatérzavedení NG sondy popřípadě močového katétru.

Hladký průběh laparoskopické operace zajistíme

kontrolou:

– funkce kamery a všech elektrických přístrojů

– dostatečného objemu CO

2

k insufl aci

– nastavení alarmu insufl átoru

– dostatečného množství roztoku pro irigaci

– správné funkce Veressovy jehly

ANESTEZIE

Většina laparoskopických výkonů se provádí v celkové anestezii. Za určitých podmínek je možné použít anestezii epidurální.

PNEUMOPERITONEUM

Pneumoperitoneum je nejčastější metodou používanou k dosažení přehledu v peritoneální dutině.

K insufl aci se obvykle používá kysličník uhličitý,insufl ovaný průtokem až 15 l/min do tlaku 12–16 mm Hg.

Aktuálně je třeba hodnoty přizpůsobit výsledkůmperoperačního monitorování pacienta. Incizi k zavedení

trokaru pro optiku vedeme obvykle poloobloukovitým nebo svislým řezem těsně pod pupkem – v místě,

kde je stěna břišní nejtenčí (Obr. L1). Infraumbilikální

incize dává nejlepší kosmetický výsledek. V případě,

že pacient prodělal střední laparotomii apředpokládáme srůsty v této oblasti, je druhým nejobvyklejším

místem k první punkci levý horní kvadrant břicha.

Obr. L2

Obr. L1

Uzavřená metoda (s použitím Veressovy jehly)

Podkoží disekujeme tupě. Fascii zachytíme v obou

pólech rány Kochery.

Veressovou jehlou, jejíž správnou funkci a průchodnost ověříme před pukcí, pronikneme skrze

fascii a peritoneum.

O správné poloze se ujistíme následujícími testy:

■ malé množství fyziologického roztoku jehlou volně

protéká (Obr. L2),

■ aspirace je bez krve a střevního obsahu,

Poznámky k laparoskopické technice 1


Poznámky k laparoskopické technice

I.

Část obecná

3 Operace 15

■ pohyb jehlou je možný všemi směry, bez odporu

(Obr. L3).

Obr. L3

Obr. L4

Obr. L5

Po ověření umístění jehly ve volné dutině břišní

můžeme zahájit insufl aci – zpočátku nižším průtokem a tlakem (pod 10 mm Hg).

Po dosažení dostatečného pneumoperitonea zavedeme malou incizí ve fascii první trokar.

Otevřená metoda – jako alternativa k použitíVeressovy jehly – představuje nejbezpečnější způsob

umístění prvního trokaru.

Fascii a peritoneum protínáme skalpelem za přímé

kontroly zraku (Obr. L4).

Následně je možné ověřit bezpečný vstup doperitoneální dutiny zavřeným tupým nástrojem neboprstem, který musí proniknout incizí v peritoneu všemi

směry bez nejmenší rezistence. Incizí pak zavedeme

trokar s ventilem k insufl aci a těsnost zajistíme utažením předem založených stehů (Obr. L5). Kamerou

zasunutou do pracovního kanálu zkontrolujeme

správné umístění trokaru. Je-li dutina břišní volná

přepojíme insufl átor na kohout trokaru a pokračujeme v insufl aci.

+


Náhlé příhody břišní16

I.

Část obecná

4 Operační postup u náhlých

příhod břišních (obecné zásady)

Nemocné, u kterých je indikována operace pro náhlou

příhodu břišní, je možné rozdělit do dvou skupin.

1. První tvoří pacienti u nichž je již předoperačně jasně

stanovena určitá náhlá příhoda břišní.

2. V druhé skupině jsou pak pacienti, u kterých není

před operací zřejmé, o jakou příhodu jde.

Zatím co u první skupiny volíme operační přístup

cílený k určitému orgánu, v druhé skupině je třeba volit

takový řez, který nám umožní revidovat celou dutinu,

a tím je nejčastěji podélná laparotomie ve střední čáře.

Lze ji prodloužit libovolně od mečíku až k symfýze.Samozřejmě máme-li možnost laparoskopie a nejsou-li

k ní kontraindikace, zahájíme operaci laparoskopickou

explorací dutiny břišní. Ta nám umožní, rozhodneme-li

se pro klasický operační postup, zvolit laparotomii voptimálním místě.

Po otevření peritoneální dutiny z ní může uniknout

vzduch. V takovém případě je perforace zažívacího

traktu prakticky jistá. Nalezneme-li volnou tekutinu,

může jít v případě perforace o obsah žaludeční, duodenální až čistě biliární. Hnědá tekutina může být

obsahem ilea či tračníku. Lehce nahnědlý, ale spíše

čirý je výpotek u akutní pankreatitidy. U zánětůpobřišnice nalézáme výpotek séropurulentní až typický hnis,

trvá-li zánět delší dobu. Čirá jantarová tekutina – ascites

– vede k podezření na jaterní onemocnění či diseminaci

maligního nitrobřišního nádoru.

! Každou volnou tekutinu odebíráme na bakteriologické, event. cytologické vyšetření.

!

Nález krve v dutině břišní v případě úrazu je indikací k prvotnímu vyšetření jater a sleziny. Nejde-li o úraz

a pacientem je žena ve fertilním věku, je důležitý nález na

vnitřním genitálu (mimoděložní těhotenství).

Nemáme-li diagnostické vodítko pro určitou náhlou

příhodu břišní, vyšetříme systematicky nejdřívesupramezokolickou část dutiny břišní, tedy játra, slezinu,žaludek, dvanáctník, žlučník a slinivku břišní. Následně,

po odklopení velké předstěry, část inframezokolickou,

tedy kličky tenkého střeva, tračník, orgány vretroperitoneu a u ženy vnitřní genitál.

Běží-li o zánětlivou příhodu, nalézáme na povrchuorgánů zvýšenou vaskulární kresbu jejich serózy a fi brinové

nálety. V místě a v bezprostředním okolí postiženéhoorgánu jsou tyto změny největší. Zjistíme-li zdroj zánětu,

upustíme od systematického vyšetření celé dutiny, pokud

pro něj nemáme jasné zdůvodnění, a to z obavy předzanesením infekce do zatím nepostižených částí dutiny

břišní. Srůsty v dutině břišní rušíme pouze pokud nám

brání v diagnostice či v ošetření příslušné příhody. Jejich

rozsáhlé uvolňování vede nejenom ke vzniku nových

srůstů, ale je spojeno i s možným poraněním střeva. Operační postup u náhlých příhod břišních (obecné zásady) 17

Poznámky k laparoskopické technice

I.

Část obecná

LAPAROSKOPIE PRO NPB

Urgentní laparoskopie je obdobou explorativnílaparotomie. Umožní pohled do dutiny břišní, vyšetření

jejích orgánů a tím stanovení příčiny náhlé příhody

břišní.

Největší výhodou oproti explorativní laparotomii

je samozřejmě menší stupeň chirurgické traumatizace. Tato výhoda vystupuje do popředí zvláště

v případech, kdy odstranění příčiny NPB nevyžaduje

konverzi v laparotomii a kdy operaci je možné laparoskopicky dokončit. Ale i v případě, kdy vlastní náhlou příhodu břišní budeme řešit otevřenou operací,

může nám laparoskopie pomoci při určení optimální

lokalizace laparotomie.

Laparoskopie má však určitá omezení.

■ Některé oblasti dutiny břišní, jako retroperitoneum, dorzální část povrchu jater a colontransversum, nejsou přístupné spolehlivému vyšetření.

■ Významná součást peroperačního vyšetřování

– palpace – není při laparoskopii k dispozici.

■ Určitá technická specifi ka laparoskopie navíc disonují k přehlédnutí drobných poranění orgánů

(zkreslení barvy atd.).

■ Různé peroperační komplikace, například ošetření

profuzního krvácení, především z velkých cév,nelze laparoskopicky spolehlivě ošetřit.

Indikace urgentní laparoskopie

Závisí na klinické diagnóze a terapeutickém záměru:

1. diagnóza není jasná ani po vyčerpání všech neinvazivních vyšetření. Diagnostická laparoskopie

představuje méně invazivní výkon než explorativní

laparotomie,

2. diagnóza je suspektní. Laparoskopie může diagnózu potvrdit a současně vyřešit (apendicitida),

3. diagnóza je potvrzena předoperačním vyšetřením, hlavním cílem laparoskopie je řešení NPB

(perforace peptického vředu).

Kontraindikace

Absolutní kontraindikace jsou shodné s obecnou

kontraindikací laparoskopického přístupu:

Hemodynamická nestabilita, poruchy srážlivosti a poruchy respirace.

Metodou volby je v takových případechlaparotomie, protože laparoskopie by znamenala pro pacienta

neúměrné riziko.

Mechanická obstrukce střeva není sama o sobě

kontraindikací. Například při obstrukci způsobené

izolovanou adhezí může relativně snadnélaparoskoické ošetření znamenat naopak pro pacienta velkou

výhodu.

Kontraindikací je ale rozsáhlá dilatace střeva.

V takovém případě je velké riziko poranění distendovaného střeva.

Relativní kontraindikaci představují srůsty po

předchozích břišních operacích, které mohou rovněž zvyšovat riziko poranění střeva.

Příprava pacienta před urgentní laparoskopií

Jako před každým výkonem je třeba pacienta důkladně před operací informovat. Především o účelu

laparoskopie, rovněž o faktorech, které mohouovlivnit rozhodnutí k případné konverzi. Pacient musí být

seznámen i s možnými riziky a komplikacemi operace.

Předoperační medikace a příprava závisí, stejně

jako u klasické operace, na celkovém stavu pacienta

a základním onemocnění.

U většiny pacientů je vhodná prevence hluboké

žilní trombózy.

Nazogastrická sonda zajistí dekompresi žaludku,

tím sníží riziko jeho poranění a vytvoří tak více prostoru pro laparoskopické nástroje.

Stejný efekt má použití močového katétru, který

navíc umožní monitorovat pacientovu diurézu během operačního výkonu. Poznámky k laparoskopické technice 2

Náhlé příhody břišní18

Poznámky k laparoskopické technice

I.

Část obecná

Poloha pacienta

Poloha pacienta závisí většinou na hlavním účelu

laparoskopie. Pokud na začátku operace není ještě

přesně jasný (diagnostická laparoskopie) je nejvýhodnější poloha pacienta na zádech, s abdukovanými dolními končetinami. Důležité je použití opěrek,

které umožní změnu polohy během operace (rotace

a naklánění) (Obr. L6).

Instrumentárium

Laparoskop se šikmou optikou (25–30°) zacházení

s ním vyžaduje více zkušenosti, ale nabízí velkouvýhodu oproti přímé optice. Pouhou rotací endoskopu

umožní změnu pohledu.

Pro kompletní laparoskopickou revizi orgánů dutiny břišní je běžné instrumentárium vhodné doplnit o atraumatické kleště a endoskopické střevní

svorky Babcockova typu, které jsou nezbytné pro

šetrnou manipulaci a vyšetření tenkého střeva.

Monitorování pacienta

Během laparoskopie je nezbytné důkladné monitorování arteriálního tlaku, inspiračního tlaku, saturace

O

2

a hladiny CO

2

.

Umístění trokarů

Laparoskop zavádíme, po vytvoření pneumoperitonea, obvykle z infraumbilikálního portu, neboť odsud

umožní přehled po celé dutině břišní.

Alespoň další dva porty jsou zapotřebí ke komletnímu vyšetření orgánů dutiny břišní. Obvykle

zavádíme další trokar laterálně v medioklavikulární

čáře, v úrovni pupku, další na druhé straně, poněkud

Obr. L7 Obr. L6

kaudálněji. Zavedení 10–12mm trokarů umožňuje

univerzálnější použití přístrojů. Záleží na tom, zda tato

výhoda vyváží nevýhodu větších incizí. Jestliže tomu

tak není, je vhodné použít 5mm porty (Obr. L7).

Instalace dalších portů záleží na nálezu v dutině

břišní a na zvoleném operačním řešení.

Místa vpichu je vhodné volit mimo jiné i s ohledem na případnou konverzi v laparotomii.

Systematické vyšetření břicha

Odkud vyšetření zahájíme, určuje přepokládanádiagnóza.

I v případě potvrzení diagnózy je třeba vyšetřit

ostatní orgány dutiny břišní k vyloučení jejich současného onemocnění. Nemáme-li z jakýchkoliv příčin

možnost důkladně vyšetřit dutinu břišní laparoskoicky, má to být indikací ke konverzi.

Při postupné systematické exploraci všech kvadrantů dutiny břišní jsou nutné změny polohy pacienta v jednotlivých fázích vyšetření.

Najdeme-li zkalený, purulentní nebo krvavý výotek, je prvním úkolem jeho odběr na bakteriologické vyšetření. Velké množství výpotku může býtindikací ke konverzi.

Jinak provedeme výplach teplým Ringerovýmroztokem.

Obrácená Trendelenburgova poloha umožní pohled na přední plochu jater, bránici, přední stěnu



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2018 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist