E-kniha: Mozkové ischemie a hemoragie -- 3., přepracované a doplněné vydání - Pavel Kalvach; kolektiv

Prof. MUDr. Pavel Kalvach, CSc., a kolektiv

MOZKOVÉ ISCHEMIE A HEMORAGIE

3., přepracované a doplněné vydání

Hlavní autor a editor knihy:

Prof. MUDr. Pavel Kalvach, CSc.

Autorský kolektiv:

Doc. MUDr. Pavel Adam, CSc., Laboratoř pro likvorologii a neuroimunologii, TOPELEX s.r.o., Praha

MUDr. Yvona Angerová, Klinika rehabilitačního lékařství UK, 1. LF a VFN v Praze

Doc. MUDr. Jiří Bauer, CSc., Neurologická klinika UK, 1. LF a VFN v Praze

Assoc. Prof. PaedDr. Zsolt Cséfalvay, Ph.D., Department of Communication Disorders, Comenius University, Bratislava

Prof. Valery Feigin, MD, MSc, PhD, FAAN, Clinical Trials Research Unit, The University of Auckland, New Zealand

Prof. MUDr. Pavel Haninec, CSc., Neurochirurgická klinika UK, 3. LF a FNKV v Praze

MUDr. Tomáš Janota, CSc., III. interní klinika UK, 1. LF a VFN v Praze

MUDr. Ladislava Janoušková, CSc., radiodiagnostické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha

Prof. MUDr. Pavel Kalvach, CSc., Neurologická klinika UK, 3. LF a FNKV v Praze

MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc., Medicover, Praha 4

MUDr. Jaromír Křemen, Ph.D., III. interní klinika UK, 1. LF a VFN v Praze

Doc. MUDr. Roman Liščák, CSc., oddělení stereotaktické a radiační neurochirurgie, Nemocnice Na Homolce, Praha

Doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc., oddělení klinické biochemie, Fakultní nemocnice u svaté Anny, Brno

MUDr. Ondřej Škoda, neurologické oddělení Nemocnice Jihlava

Doc. MUDr. David Školoudík, Ph.D., Neurologická klinika FN Ostrava

Doc. MUDr. Olga Švestková, Ph.D., Klinika rehabilitačního lékařství UK, 1. LF a VFN v Praze

Prof. MUDr. Jiří Tichý, DrSc., Neurologická klinika UK, 1. LF a VFN v Praze

Prof. MUDr. Josef Vymazal, DrSc., radiodiagnostické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha

MUDr. Jiří Weichet, PhD., radiodiagnostické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha

Prof. MUDr. Eduard Zvěřina, DrSc., Neurochirurgická klinika UK, 3. LF a FNKV v Praze

Recenzenti:

Prof. MUDr. Zdeněk Kadaňka, CSc.

Doc. MUDr. Edvard Ehler, CSc.

Realizace monografi e byla podpořena Výzkumným záměrem MŠMT VZ 0021620816.

© Grada Publishing, a.s., 2010

Ilustrace, není-li uvedeno jinak, z archivu autorů.

Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2010

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 4047. publikaci

Odpovědná redaktorka PhDr. Alena Palčová

Sazba a zlom Antonín Plicka

Počet stran 456

3., přepracované a doplněné vydání, Praha 2010

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s.

Tato publikace je určena pro odbornou zdravotnickou veřejnost a pracovníky ve zdravotnictví vybraných oborů.

Názvy produktů, fi rem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných

vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím

autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného

souhlasu nakladatelství.

ISBN 978-80-247-2765-3

_Mozkové ischemie a hemoragie.indb 4_Mozkové ischemie a hemoragie.indb 4 25.5.2010 10:59:3225.5.2010 10:59:32

Obsah

Předmluva ................................................................................ 9

1 Epidemiologie cerebrovaskulárních onemocnění ...... 13

V. Feigin

1.1 Úvod ................................................................................ 13

1.1.1 Výklad pojmů ................................................... 13

1.2 Mortalita, incidence a prevalence ................................... 14

1.2.1 Mortalita v České republice ............................. 19

P. Kalvach

1.2.2 Incidence a management v České republice .... 19 1.2.3 Tranzitorní ischemické ataky ........................... 21

V. Feigin

1.3 Dopady iktu na celkový stav ........................................... 21

1.3.1 Přežívání ........................................................... 22

1.3.2 Funkční dopady ................................................ 22

1.3.3 Finanční dopady ............................................... 22

1.4 Závěr ............................................................................... 22

2 Anatomie mozkového cévního zásobení .................... 25

P. Kalvach

2.1 A. carotis ......................................................................... 25

2.2 A. vertebralis ................................................................... 26

2.3 Větve Willisova okruhu .................................................. 28

2.3.1 A. cerebri anterior ............................................ 28

2.3.2 A. cerebri media ............................................... 28

2.3.3 A. cerebri posterior ........................................... 28

2.3.4 Perforující tepny z bazálních větví ................... 28

2.3.5 Choroidální tepny ............................................. 28

2.4 Cévní zásobení zadní jámy lebeční ................................. 31

2.5 Anatomie cévní stěny ...................................................... 31

2.6 Distribuce nutričních tepenných areálů v mozkové

tkáni ................................................................................. 31

2.7 Mozkový venózní systém ............................................... 33

3 Fyziologie mozkového krevního zásobení ................. 39

3.1 Obecné fyzikální principy cévního průtoku .................... 39

P. Kalvach

3.2 Hemodynamické vztahy jednotlivých částí cévního

řečiště .............................................................................. 41

3.3 Konkrétní parametry mozkového průtoku

a metabolizmu ................................................................. 42

3.3.1 Extrakraniální tokové hodnoty ......................... 42

P. Kalvach, O. Škoda

3.3.2 Intrakraniální rychlosti krevního toku .............. 48

P. Kalvach

3.4 Regulace cerebrální cirkulace ......................................... 55

3.4.1 Autoregulace mozkového průtoku ................... 56

3.4.2 Chemickometabolická regulace mozkového

průtoku ............................................................. 56

3.4.3 Neurogenní kontrola mozkového průtoku ....... 58

3.4.4 Další faktory ovlivňující výši

cerebrovaskulárního průtoku ............................ 58

3.4.5 Regulace venózního tlaku ................................ 59

3.5 Změny mozkového krevního průtoku s věkem ............... 59

3.6 Hematocerebrální předěly ............................................... 59

3.6.1 Hematoencefalická bariéra ............................... 59

3.6.2 Likvoroencefalická bariéra .............................. 60

3.6.3 Hematolikvorová bariéra .................................. 61

4 Rizikové faktory cévních onemocnění mozku ........... 63

4.1 Poruchy krevního tlaku ................................................... 63

T. Janota

4.1.1 Arteriální hypertenze ........................................ 63

4.1.2 Arteriální hypotenze a nízká perfuze mozku

jako příčina CMP .............................................. 66

4.2 Srdeční onemocnění ........................................................ 66

4.2.1 Embolizace ze srdce jako příčina CMP ........... 66

4.2.2 Fibrilace a fl utter síní ....................................... 67

4.2.3 Paradoxní embolizace ...................................... 67

4.2.4 Embolizace nástěnných trombů z levé

komory ............................................................. 68

4.2.5 Onemocnění chlopní ........................................ 68

4.2.6 Nitrosrdeční nádory .......................................... 68

4.2.7 Prevence kardioembolizačních CMP ............... 68

4.3 Diabetes mellitus ............................................................. 69

P. Kalvach

4.3.1 Vliv diabetu na kardiovaskulární systém ......... 69

4.3.2 Opatření k prevenci diabetické angiopatie ....... 69

4.3.3 Metabolický syndrom ...................................... 70

4.4 Dyslipidemie ................................................................... 70

V. Soška

4.4.1 Úvod ................................................................. 70

4.4.2 Vztah dyslipidemie k lokalizaci aterosklerózy 70

4.4.3 Dyslipidemie a CMP – epidemiologické studie ....

71

4.4.4 Dyslipidemie a CMP – intervenční studie ....... 71

4.4.5 Význam snižování cholesterolu po prodělané

CMP ................................................................. 73

4.4.6 Nízký cholesterol a krvácivé CMP .................. 74

4.4.7 Závěr ................................................................ 74

4.5 Kouření ........................................................................... 74

P. Kalvach

_Mozkové ischemie a hemoragie.indb 5_Mozkové ischemie a hemoragie.indb 5 25.5.2010 10:59:3225.5.2010 10:59:32

6 Mozkové ischemie a hemoragie

4.6 Nedostatek tělesného pohybu ......................................... 75

4.7 Alkohol ............................................................................ 76

4.8 Obezita ............................................................................ 76

4.9 Hyperhomocysteinemie .................................................. 77

4.10 Krevní poruchy ............................................................. 78

4.11 Migréna ......................................................................... 78

4.12 Perorální antikoncepce/substituční hormonální

léčba .............................................................................. 79

4.12.1 Perorální antikoncepce ................................... 79

4.12.2 Substituční hormonální léčba ......................... 79

4.13 Zneužívání drog ............................................................ 80

4.14 Hypotyreóza .................................................................. 80

5 Mozkové ischemie ..................................................... 83

P. Kalvach

5.1 Patologie magistrálních tepen ......................................... 84

5.1.1 Stenotické procesy a. carotis interna ................ 84

5.1.2 Abnormální tvary karotických tepen ................ 94

5.1.3 Arteriální disekce ............................................. 95

5.1.4 „Steal fenomén“ a jeho projevy v řečišti

aa. vertebrales ................................................... 96

5.1.5 Klinický přístup ke karotickým stenózám ....... 98

5.2 Patologie tepen středního kalibru .................................. 102

5.2.1 Patologická cerebrovaskulární rezerva .......... 104

5.3 Mikrovaskulární patologie ............................................ 106

5.3.1 Status lacunaris cerebri .................................. 106

5.4 Žilní patologie ............................................................... 107

5.5 Patogeneze mozkového infarktu ................................... 109

5.5.1 Vliv ischemie na neuron, glii a vaskulaturu ... 109 5.5.2 Koncept ischemického polostínu ................... 110

5.5.3 Koncept mozkové diaschizy .......................... 112

5.5.4 Edém u mozkových ischemií: cytotoxický

a vazogenní .................................................... 114

5.5.5 Postischemická perifokální hyperemie .......... 118

5.5.6 Tkáňová deteriorace v centru ischemického

ložiska ............................................................ 121

5.5.7 Porucha hematoencefalické bariéry ............... 124

5.5.8 Hemoragická transformace ischemického

ložiska ............................................................ 125

5.5.9 Úklidová reakce v ischemickém ložisku ........ 128

5.6 Klinické aspekty mozkové ischemie ............................. 128

5.6.1 Tranzitorní ischemické ataky (TIA) –

význam pro preventivní léčbu ........................ 128

5.6.2 Kategorizace a kvantifi kace cévních

mozkových příhod .......................................... 130

5.6.3 Topická diagnostika mozkových iktů ............. 130

5.7 Vaskulitidy a vaskulopatie postihující centrální

nervový systém ............................................................. 137

5.7.1 Infekční vaskulitidy ........................................ 139

5.7.2 Neinfekční vaskulitidy ................................... 139

5.7.3 Lékové vaskulitidy ......................................... 140

5.7.4 Další vaskulitidy a angiopatie – neznámé

etiologie .......................................................... 140

5.7.5 Postradiační vaskulopatie ............................... 142

6 Mozkové hemoragie ................................................. 145

P. Kalvach

6.1 Intracerebrální hemoragie ............................................. 145

6.1.1 Příčiny cerebrálních krvácení ......................... 146

6.1.2 Patogeneze spontánního intracerebrálního

krvácení .......................................................... 147

6.1.3 Lokalizace cerebrálních krvácení ................... 149

6.1.4 Průnik krvácení do mozkových komor .......... 150

6.1.5 Prognóza parenchymového krvácení ............. 152

6.2 Cévní malformace ......................................................... 153

6.2.1 Arteriovenózní malformace v užším

slova smyslu ................................................... 153

6.2.2 Kapilární a kavernózní hemangiomy ............. 156

6.2.3 Žilní anomálie ................................................ 157

6.2.4 Neurokutánní dysplazie .................................. 159

6.3 Subarachnoidální krvácení ............................................ 160

6.3.1 Aneuryzmata .................................................. 160

6.3.2 Klinický obraz subarachnoidálního

krvácení .......................................................... 163

6.3.3 Vazoaktivní účinky extravaskulární krve ....... 163

6.3.4 Vazospazmy v patofyziologii SAH ................ 164

6.3.5 Provalení subarachnoidálního krvácení

intraventrikulárně nebo do mozkové

tkáně ............................................................... 165

6.3.6 Rozvoj akutního nebo chronického

hydrocefalu ..................................................... 165

6.3.7 Klinická diagnostika subarachnoidálního

krvácení .......................................................... 167

7 Počítačová tomografi e v diagnostice iktů ................ 173

7.1 Principy počítačové tomografi e .................................... 173

P. Kalvach

7.2 Počítačová tomografi e u ischemických iktů ................. 175

7.2.1 Podstata vzniku ischemického ložiska

v CT obraze .................................................... 175

7.2.2 Fyziologické změny tkáňové denzity

s věkem .......................................................... 179

7.2.3 CT typologie mozkových ischemií ................ 180

7.2.4 Postkontrastní zvýraznění malatických

ložisek ............................................................ 191

7.2.5 Obvyklý vývoj ischemického ložiska

v CT obraze .................................................... 196

7.3 CT diagnostika intrakraniálních krvácení ..................... 197

7.3.1 CT mozkových tkáňových hemoragií ............ 197

7.3.2 CT diagnostika cévních malformací .............. 200

7.3.3 CT diagnostika subarachnoidálního

krvácení .......................................................... 202

7.4 CT angiografi e ............................................................... 205

J. Weichet

7.4.1 CT angiografi e u ischemické CMP ................ 205

7.4.2 CT angiografi e u krvácivé CMP ..................... 206

7.5 Perfuzní vyšetření počítačovou tomografi í (PCT) ........ 206

7.5.1 Perfuzní CT u ischemické CMP ..................... 206

7.5.2 Perfuzní CT u krvácivé CMP ......................... 208

8 Ultrazvuk v diagnostice a terapii

cerebrovaskulárních poruch ..................................... 211

8.1 Úvod do neurosonografi e .............................................. 211

O. Škoda

8.1.1 Obecné principy ultrazvukového vyšetření .... 211

8.1.2 Ultrazvukové sondy ....................................... 212

8.1.3 Vyšetřovací režimy ......................................... 212

8.2 Sonografi cké vyšetření karotického řečiště .................. 214

D. Školoudík

8.2.1 Postup vyšetření ............................................. 215

8.2.2 Odlišení zevní a vnitřní karotidy .................... 215

8.2.3 Patologické nálezy ......................................... 216

_Mozkové ischemie a hemoragie.indb 6_Mozkové ischemie a hemoragie.indb 6 25.5.2010 10:59:3225.5.2010 10:59:32

Obsah 7

8.3 Sonografi cké vyšetření subklaviálně-vertebrálního

řečiště ............................................................................ 220

O. Škoda 8.3.1 Odstupy z aortálního oblouku – arteria

subclavia a truncus brachiocephalicus ........... 220

8.3.2 Vertebrální tepny ............................................ 221

8.4 Ultrazvukové vyšetření orbity ....................................... 227

O. Škoda, D. Školoudík 8.4.1 Změny průtoku v oftalmické cirkulaci ........... 227

8.4.2 Stenóza a. ophthalmica .................................. 228

8.4.3 Nálezy u pacientů s nitrolebeční

hypertenzí ....................................................... 228

8.5 Transkraniální dopplerovská sonografi e (TCD) ............ 229

O. Škoda 8.5.1 Detekce mikroembolizací .............................. 230

8.5.2 Detekce evokovaných změn průtoku ............. 231

8.5.3 Fyziologické oscilace průtoku mozkovými

tepnami ........................................................... 231

8.5.4 Detekce pravolevého srdečního zkratu .......... 232

8.5.5 TCD monitoring při operačních

a endovaskulárních intervencích .................... 232

8.5.6 Význam TCD v cerebrovaskulární

diagnostice ..................................................... 233

8.6 Transkraniální barevná duplexní sonografi e ................. 233

D. Školoudík 8.6.1 Postup vyšetření, interpretace nálezů ............. 233

8.6.2 TCCS u cévních onemocnění mozku ............. 235

8.6.3 Sonotrombolýza, sonotrombotripse ............... 238

9 Magnetická rezonance v diagnostice

cerebrovaskulárních poruch ..................................... 241

9.1 Základní principy magnetické rezonance

a jejího zobrazovacího módu ........................................ 241

J. Vymazal 9.1.1 Počítačová tomografi e a magnetická

rezonance ....................................................... 241

9.1.2 Fyzikální principy nukleární magnetické

rezonance ....................................................... 242

9.1.3 Pulzní sekvence v nukleární magnetické

rezonanci ........................................................ 248

9.2 Magnetická rezonance u ischemických iktů ................. 253

P. Kalvach 9.2.1 Magnetickorezonanční zobrazování

ischemických iktů .......................................... 253

9.2.2 MR chronických cerebrovaskulárních

poruch ............................................................ 264

9.2.3 Magnetickorezonanční spektroskopie

ischemických iktů .......................................... 264

9.2.4 Funkční magnetická rezonance (fMRI) ......... 267

9.3 Magnetická rezonance u mozkových hemoragií ........... 269

J. Vymazal 9.3.1 Obecné principy zobrazení hematomu ........... 269

9.3.2 Hyperakutní hematom .................................... 269

9.3.3 Akutní hematom ............................................. 270

9.3.4 Subakutní hematom ....................................... 271

9.3.5 Chronický hematom ....................................... 273

10 Mozkomíšní mok u cerebrovaskulárních

onemocnění .............................................................. 275

10.1 Likvor obecně a jeho biochemie ................................. 275

J. Tichý

10.1.1 Funkce likvoru ............................................. 275

10.1.2 Likvorové prostory ....................................... 275

10.1.3 Tvorba likvoru .............................................. 275

10.1.4 Cirkulace likvoru .......................................... 276

10.1.5 Resorpce likvoru .......................................... 276

10.1.6 Složení likvoru ............................................. 277

10.1.7 Závěry .......................................................... 284

10.2 Cytologie likvoru u vaskulárních onemocnění

centrální nervové soustavy .......................................... 284

P. Adam

10.2.1 Celulární skladba likvoru ............................. 284

10.2.2 Cytologické nálezy u vaskulárních

onemocnění centrální nervové soustavy ...... 287

10.2.3 Tabelární přehled cytologických nálezů ....... 291

11 Pozitronová emisní tomografi e ................................ 293

P. Kalvach

11.1 Pozitronová fyzika a metodika vyšetření .................... 293

11.2 Využití PET ve studiu mozkových infarktů ................ 295

12 Léčba a management ................................................ 299

12.1 Medikamentózní prevence cerebrovaskulárních

poruch ......................................................................... 299

P. Kalvach

12.1.1 Antiagregační prevence mozkových

perfuzních poruch ......................................... 299

12.1.2 Antikoagulační prevence mozkové

embolie ......................................................... 305

12.2 Péče o akutní iktus ...................................................... 305

12.2.1 Intenzivní management, iktová jednotka ..... 305

J. Bauer

12.2.2 Trombolýza .................................................. 309

P. Kalvach

12.2.3 Další medikamentózní možnosti .................. 313

12.3 Interní léčba cévních příhod mozkových .................... 316

12.3.1 Nutriční problematika CMP ......................... 316

J. Křemen

12.3.2 Hydratace a vnitřní prostředí ........................ 318

12.3.3 Diabetologická problematika CMP .............. 321

12.3.4 Poruchy acidobazické rovnováhy ................ 321

12.3.5 Pneumologická problematika CMP ............. 322

12.3.6 Kardiologická problematika CMP ............... 325

T. Janota

12.4 Intervenční neuroradiologie ........................................ 326

L. Janoušková

12.4.1 Angiodilatační a rekanalizační metody ........ 326

12.4.2 Endovaskulární ošetření mozkových

výdutí ........................................................... 335

12.5 Radiochirurgická léčba cévních malformací ............... 343

R. Liščák

12.5.1 Arteriovenózní malformace .......................... 343

12.5.2 Kavernom ..................................................... 345

12.5.3 Venózní malformace .................................... 346

12.6 Geriatrické aspekty CMP ............................................ 347

Z. Kalvach

12.6.1 Mozková plasticita a reakce na CMP

ve stáří .......................................................... 347

12.6.2 Další faktory zhoršující prognózu CMP

ve stáří .......................................................... 347

12.6.3 Vybrané klinické zvláštnosti

u geriatrických pacientů s CMP ................... 348

_Mozkové ischemie a hemoragie.indb 7_Mozkové ischemie a hemoragie.indb 7 25.5.2010 10:59:3225.5.2010 10:59:32

8 Mozkové ischemie a hemoragie

12.7 Paliativní péče o těžké stavy ....................................... 348

12.7.1 Rozhodnutí o infaustní prognóze ................. 349

12.7.2 Odstoupení od léčby ..................................... 349

12.7.3 Principy a formy paliativní péče .................. 350

13 Rehabilitace po cévní mozkové příhodě .................. 359

O. Švestková, Y. Angerová

13.1 Úvod ............................................................................ 359

13.2 Mezinárodní klasifi kace funkčních schopností,

disability a zdraví ........................................................ 359

13.3 Časná rehabilitace pacientů po CMP .......................... 361

13.4 Neuroplasticita ............................................................ 363

13.4.1 Mechanizmy neuroplasticity ........................ 363

13.5 Následky cévních mozkových příhod ......................... 365

13.5.1 Následky somatické ..................................... 365

13.5.2 Následky kognitivní ..................................... 366

13.5.3 Následky neurobehaviorální ........................ 366

13.6 Diagnostika následků cévních mozkových příhod ..... 366

13.6.1 Základní hodnocení aktivit denního života ... 366

13.6.2 Diagnostické a kognitivní škály ................... 367

13.7 Kvalita života .............................................................. 367

13.8 Úloha jednotlivých členů rehabilitačního

multidisciplinárního týmu ........................................... 368

13.9 Prognóza ..................................................................... 371

13.10 Rehabilitace a její legislativa .................................... 371

13.11 Funkční míra nezávislosti ......................................... 373

13.12 Zhodnocení (evaluace) bytu a přístupnosti služeb .... 373

14 Afázia a iné poruchy komunikácie sprevádzajúce

mozgové ischémie a hemorágie ............................... 381

Z. Cséfalvay

14.1 Afázia .......................................................................... 381

14.1.1 Klinické syndrómy afázie: lokalizácia

a charakteristika reči .................................... 381

14.1.2 Kognitívno-neuropsychologická

koncepcia afázie, alexie a agrafi e ................. 387

14.1.3 Diagnostika afázie ........................................ 389

14.1.4 Terapia afázie ............................................... 390

14.2 Apraxia reči ................................................................. 391

14.3 Dysartria ...................................................................... 391

14.4 Komunikačné defi city pri pravohemisferálnych

léziách mozgu ............................................................. 392

15 Chirurgie cévních onemocnění mozku .................... 395

P. Haninec, E. Zvěřina

15.1 Mikrochirurgie ............................................................ 395

15.2 Chirurgická léčba mozkové ischemie ......................... 395

15.2.1 Rekonstrukční operace extrakraniálních

tepen ............................................................. 396

15.3 Chirurgická léčba intracerebrálního

a subarachnoidálního krvácení .................................... 399

15.3.1 Mozkové krvácení u dospělých .................... 399

15.3.2 Subarachnoidální krvácení ........................... 400

15.3.3 Mozková aneuryzmata ................................. 402

15.3.4 Cévní malformace ........................................ 403

Několik osobností cerebrovaskulární neurologie ................. 411

Zkratky ................................................................................. 427

Rejstřík ................................................................................. 437

_Mozkové ischemie a hemoragie.indb 8_Mozkové ischemie a hemoragie.indb 8 25.5.2010 10:59:3225.5.2010 10:59:32

Předmluva Nejprve se potřebujeme rozloučit s pověrou, že zvítězíme nad cévními příhodami mozkovými. Slavnostní prohlášení typu „we will reduce the burden of stroke by 20 % till 2014“ nemají své statistické opodstatnění. Společnost, která nemíní umírat v mládí na jiné nozologické jednotky, se zákonitě dočká ve stáří komplikací aterosklerózy. Nezbývá jí než prodělávat mozkové ikty i infarkty myokardu v narůstající míře. Podobně učinit pravdou heslo „snížíme nemocniční mortalitu CMP pod 8 %“ lze nejspíše tehdy, když budou do nemocnic přijímány stále lehčí a lehčí ikty (např. TIA), na něž se neumírá. Úspěchy zdravotnictví

i zlepšeného životního stylu překlenují nástrahy smrtel

ných onemocnění v mladém a středním věku. Vymýtíme-li

mykobakteria TBC, potlačíme-li proliferace zhoubných

nádorů, ukázníme-li piráty silnic a snížíme dopravní ne

hodovost, dostáváme společnost prosperující ke klidnému

stáří. A zde musíme být připraveni!

Komplikace aterosklerózy na srdci, mozku i v periferii,

kombinované vaskulární demencí, zůstanou naším memen

tem pro blízkou i vzdálenou budoucnost. Čelit jim chceme

nejen dobrou znalostí prodromálních příznaků, ale také

zdatným servisem pro depistáž pokročilosti aterosklero

tických změn tělesných i mozkových, předvídáním nad

cházejících tragédií akutních (CMP, i. m.) i chronických

(vaskulární demence, aterosklerotická encefalopatie s pyra

midovou, extrapyramidovou či autonomní symptomatikou).

Komplexní rozbor incipitentních aterosklerotických pro

dromů v mozkové tkáni se dá nejlépe provádět v cere brovaskulárních poradnách. Ty, v úzké provázanosti s ultrasonografi í a zobrazovacími metodami, bude racionální společnost zavádět v narůstající míře. Již dnes je v celosvětovém měřítku mozkový iktus na druhém místě v příčinách smrti – po koronární ischemii. Protože většina iktů neusmrcuje, ale pouze invalidizuje, náchází se cévní mozková příhoda na prvním místě mezi příčinami invalidity v Evropské unii.

Celosvětově činí roční incidence iktů 15 milionů. Třetina

jich umírá a třetina zůstává invalidizována. Celoživotní pravděpodobnost utrpět cévní příhodu mozkovou je pro muže 1 : 4 a pro ženy 1 : 5. Jednotka DALY (disabilityadjusted life years) kombinuje roky plně ztraceného života s roky prožitými v invaliditě. V České republice ztrácíme mozkovým iktem asi 7,5 roku plnohodnotného života, v Austrálii a Kanadě asi 3 roky, na Ukrajině, v Číně či Turecku přes 12 let a v Rusku dokonce 19 let.

Invalidita po cévní příhodě mozkové by mohla být nižší,

kdyby vzdělanost veřejnosti i záchranných služeb byla vyš

ší. Podle nedávné studie brněnských a ostravských kolegů

(Stroke 2008; 39: 1844–1849) rozeznává u nás 46 % lidí

2 nebo více varovných příznaků, 69 % osob ví, že iktus

je závažné postižení, 60 % ví, že jde o uzávěr mozkové

cévy a 57 % si je vědomo, že je to postižení léčitelné. Jen

27 % osob by volalo rychlou záchrannou službu, 33 % volá

doktora, 30 % bude čekat hodinu, co se vyvine, a 10 % by

čekalo na tento vývoj celý jeden den. Vštípit si poznatek,

že rozhodují vteřiny, je tedy věcí vzdělávacích kampaní.

Výdaje na zdravotní péči o mozkový iktus zabírají z cel

kových výdajů na zdravotnictví ve vyvinutých státech 2–4 %.

V USA stojí první 3 měsíce této akutní péče 13 649 dolarů na

1 pacienta a po zbytek života u těžkého iktu 124 564 dolarů,

u lehkého iktu 45 893 dolarů. V Anglii jsou roční výdaje za

péči o ikty o polovinu vyšší než výdaje za infarkt myokardu.

Největší účinnost na snížení těchto výdajů má hospitalizace

na iktové jednotce, která je pro snížení následků dokonce asi

4,5× záslužnější než samotná rtPA trombolýza.

Zajímavá je také proporcionalita útraty za cévní přího

dy v rámci fi nanční spotřeby na nemoci nervové soustavy

jako celku. V Evropě se uznává podíl nemocí mozku jako

35 % výdajů na diagnostiku a léčbu všech nemocí. Je to

asi 386 miliard euro ročně.

Není pravdou, že by jedinci, kteří neprožijí zjevný moz

kový iktus, netrpěli ve stáří cerebrovaskulárními poru

chami. Již ve věku 62 let má podle studie na potomcích

framinghamské kohorty, publikované 2008, 10,7 % osob

alespoň jeden tichý, neboli skrytý drobný mozkový in

farkt a ve věku 76 let je to již podle Cardiovascular Health

Study 20 %, respektive podle rotterdamské MRI studie

dokonce 28 % osob. Podobně mozková mikrokrvácení

rovněž nastávají i u asymptomatických osob. V roce 2008

publikovaná japonská studie je cestou T2 vážené MRI na

lezla mezi 518 jedinci bez neurologických poruch v 6,8 %.

Přítomnost mikrokrvácení byla v úzké korelaci s nižšími

skóre v psychologické výkonnosti při Minimental State

Examination. Odhady v USA sdělují, že jejich 250milio-

nová populace utrpí za rok vedle 770 000 zjevných iktů asi

9 milionů tichých, skrytých infarktů a 2 miliony tichých

mikrohemoragií. Tyto subklinické ikty se projevují poru

chami úsudku, ztrátou intelektuální a paměťové kapacity,

změnami osobnosti nebo depresemi.

Opatření k odsunutí cerebrovaskulárních poruch do co

možná nejzazších věkových kategorií jsou proto naléhavě

zapotřebí. Na čele boje proti mozkovým iktům jsou násle

dující organizace:

_Mozkové ischemie a hemoragie.indb 9_Mozkové ischemie a hemoragie.indb 9 25.5.2010 10:59:3225.5.2010 10:59:32

10 Mozkové ischemie a hemoragie

WSO – World Stroke Organization

(www.world-stroke.org),

ESO – European Stroke Organization

(vznikla splynutím EUSI – European

Stroke Initia tive a ESC – European Stroke

Council) (www.eso-stroke.org),

EFNS – European Federation of Neurological

Societies (www.efns.org),

ENS – European Neurological Society

(www.ensinfo.com),

EBC – European Brain Council

(www.europeanbraincouncil.org),

AHA, ASA – American Heart Association,

American Stroke Association

(www.my.americanheart.org),

SAFE – Stroke Alliance for Europe

(www.safestroke.org),

v České republice pak za lékaře: Cerebrovaskulární sekce

České Neurologické Společnosti

(www.cmp.org)

a za postižené a jejich rodiny: Sdružení osob po cévní mozkové

příhodě (SCMP) (www.sdruzenicmp.cz).

Šíře potřebných vědomostí k diagnostice a léčbě cereb

rovaskulárních poruch přesahuje dnes možnosti jednotlivce. Počet ošetřovaných osob i bohatost potřebných metod zadávají důvody k samostatným pracovištím. Ze všeho tak vyplývá, že stojíme na prahu osamostatnění tohoto oboru, jeho vyčlenění z neurologie a interny do hybridního oboru, který dále bude obohacován neuroradiologií, neurochirurgií, rehabilitací, geriatrií, neuropsychologií, lingvistikou a afaziologií, jakož i péčí sociálně komunitní. Čím dříve tento obor vyčleníme a ustanovíme, tím lépe bude sloužit postiženým. Vyžaduje to ovšem pozvednout hlavu od nesmyslů (jako je právě probíhající drama správních poplatků 30 Kč) k tématům podstatným.

Vstřícné zdravotnictví je jedním kýženým cílem, vý

zkum optimálních postupů druhým. Které jsou hlavní náměty cerebrovaskulárního výzkumu, můžeme sledovat v závěrech a následných perspektivách z evropského workshopu, který proběhl v Bruselu v říjnu 2005: (a) Postischemická reperfuze Ukazuje se žádoucím identifi kovat případy, které nezabírají dostatečně na trombolýzu jako nejúspěšnější současnou léčebnou metodu; defi novat podpůrný efekt, který lytickému účinku plazminu poskytne současný ultrazvuk, případně též aplikace mikrobublinek či nanopartikulí; přezkoumat profi t intraarteriálního podání trombolýzy. (b) Optimalizace servisu pro akutní iktus Komunitní péče o okamžité umístění postižené osoby na iktovou jednotku je rozhodující okolností pro úspěch léčby. Hledají se další statistické důkazy pro jednotlivé terapeutické zákroky praktikované v akutní fázi a možnosti jejich implementace do praxe v přednemocniční i nemocniční fázi.

(c) Mozková protekce

Krátkost časového okna pro trombolýzu umožňuje tuto léč

bu pouze zlomku postižených. Neuroprotektiva jsou slibná

v tom směru, že mohou působit i po uplynutí tohoto omeze

ného – dnes 4,5hodinového – intervalu, např. v kombinaci

s hypotermií. V podpoře reorganizace a neuroplasticity by

mohly výsledky, pozitivní v animálních experimentech, být

transponovány i v úspěchy humánní léčby. Neuro imunitní

a kardiovaskulárně mozkové interakce, gliální a mikro

vaskulární celulární mechanizmy jsou předmětem tohoto

dalšího výzkumu neuroprotekce.

(d) Úzdrava po iktu

Z úspěchu transplantace kmenových buněk u zvířat, např.

jejich účinku cestou trofi ckých faktorů, lze čerpat naději,

že embryonální buňky nebo kmenové buňky z dospělých

mozků by mohly nahrazovat funkci remyelinizační, nebo

dokonce nahrazovat odumřelé neurony. K funkční integraci

implantovaných buněk může být zapotřebí jejich genetická

modifi kace. Zkušenosti s migrací implantovaných buněk

v periventrikulárních postischemických pseudocystách

dávají v animálních pokusech solidní naděje. Problémem

je jejich řazení do neuronálních okruhů a produkce korti

kálních neuronů.

(e) Cerebrovaskulární biologie

Předmětem této kapitoly je „neurovaskulární jednotka“ čili

interakce buněk endoteliálních, gliálních, neuronů a buněk

hladké svaloviny. Tedy složek hematoencefalické bariéry,

jejíž udržení, popřípadě reintegrace po ischemické lézi jsou

stěžejní. Neuroangiogenezi si lze představit jako tvorbu

matrice pro inzerci migrujících neuronů. Vaskulogeneze je

tématem pomoci nejen po iktu, ale také před ním, ve tkáni

strádající nedostatkem kolaterální kompenzace. Markery

protržení hematoencefalické bariéry na druhé straně jsou zá

kladem našeho porozumění hemoragickým transformacím.

(f) Zobrazování iktů

Kromě zobrazování morfologického přináší převratné po

znatky i zobrazování funkční a molekulární. Slibné jsou

další postupy v kapitole zobrazovacího nepoměru mezi

perfuzí a difuzí (mismatch penumbry), které cílí ke strati

fi kaci pacientů k příslušné léčbě. Také maturace ischemické

a perihemoragické léze bude předmětem dalšího zkoumání,

zejména ve vztahu k monitorování léčby.

(g) Prevence CMP

Obrovská různorodost faktorů, které připravují a iniciují

mozkový iktus, zaslouží další výzkumný rozbor. V popředí

jsou otázky genetických předpokladů pro cerebrovaskulár

ní nemoc, asymptomatická karotická stenóza, faktory de

terminující interval mezi TIA a následným iktem, efektivita

antiagregačních postupů a další.

Na podporu výzkumu cévních příhod mozkových fi -

nancovala Evropská unie 6 výzkumných projektů v rámci

5. programu 1998–2002, 2 kombinované projekty a dalších

6 v šestém rámcovém programu 2002–2006. Tyto projekty

jsou součástí celkové podpory výzkumu, který až do roku

2000 v Evropě zaostával zahanbujícím způsobem za USA

i za Japonskem.

_Mozkové ischemie a hemoragie.indb 10_Mozkové ischemie a hemoragie.indb 10 25.5.2010 10:59:3225.5.2010 10:59:32

Předmluva 11

Při pohledu na investice do výzkumu jako celku nachá

zíme Evropu o třetinu slabší než Japonsko a USA. Zatímco Japonsko investovalo do výzkumu donedávna 2,9 % a v roce 2003 již 3,15 % hrubého národního produktu, USA investují 2,8 %, kdežto Evropa v průměru pouze 1,8 %. Ve výrazné nerovnoměrnosti jednotlivých evropských států pouze Švédsko s 3,85 % a Finsko s 2,92 % se mohou pochlubit špičkovou péčí o výzkum. Česká republika naopak s 1,2 % vězí hluboko v pozadí, byť z nových a hlásících se členů do EU ji překonává pouze Slovinsko s 1,4 %. Z 1000 osob celkové průmyslové zaměstnanosti v Evropě pouze 2,5 jsou výzkumníci. V USA činí promile výzkumníků 6,7 a v Japonsku 6. Tato srovnání se kryjí v celosvětovém měřítku zcela logicky s defl uviem mozků do zón, kde se inteligence ctí.

Financování výzkumu mozkových iktů je mezi veške

rými chorobami mozku na 4. místě – za afektivními poruchami, parkinsonizmem a epilepsií. Další místa zaujímají schizofrenie, migréna, demence a roztroušená skleróza. Ve všech těchto kategoriích mají více než 90% podíl příspěvky farmaceutického průmyslu proti vstupům ze státních fondů.

České státní roční výdaje na výzkum mozkových chorob

na 1 obyvatele činily v roce 2005 0,65 euro, tedy 10× méně

než ve vedoucím Irsku a 8× méně než ve Velké Británii.

Změnou v historickém chápání nemoci je vztah lékaře

k pacientovi. Nemocný není již objektem léčby, ale spo

lupracovníkem; a to v pohledu individuálním u konkrétní

nemoci, i v pohledu obecném, jako advokát pokroku v or

ganizaci i výzkumu. K tomu slouží pacientské organizace.

Věřme, že budou v blízké budoucnosti narůstat ve svém

společenském vlivu.

Nejkomplexnější orgán, který se biologické evoluci po

dařilo vytvořit, je mozek. Miliardy jeho neuronů a dalších

buněk, tvořících triliony konexí, jsou stále přitažlivější

doménou pro světový výzkum. Ochrana tohoto orgánu

a prevence jeho poškození by měly být trvalým mementem

organizace zdravotnické péče a výzkumu. Pro civilizova

nou společnost z toho vyplývá námět k přemýšlení: Méně

rozhazovat „za kolotoče a za houpačky“, více věnovat na

kultivované zdravotnictví!

Pavel Kalvach

_Mozkové ischemie a hemoragie.indb 11_Mozkové ischemie a hemoragie.indb 11 25.5.2010 10:59:3225.5.2010 10:59:32

_Mozkové ischemie a hemoragie.indb 12_Mozkové ischemie a hemoragie.indb 12 25.5.2010 10:59:3225.5.2010 10:59:32

1 Epidemiologie cerebrovaskulárních

onemocnění

Celosvětově je z každých 10 úmrtí jedno způsobeno mozkovým iktem a polovina přežívajících zůstává závislá na pomoci druhých osob. Sledování incidence, prevalence, rizikových faktorů, zdravotních a sociálně ekonomických následků je proto jednou z priorit světového medicínského výzkumu. Nejcennějšími zdroji jsou populační studie cerebrovaskulárních poruch a tranzitorních ischemických atak. 1.1 Úvod Cerebrovaskulární choroby představují heterogenní skupinu. Obsahují různé klinické jednotky, jako jsou tranzitorní ischemické ataky, patogenetické variace iktů (ischemický, mozková hemoragie, subarachnoidální krvácení), etiologické podtypy (např. kardioembolický, aterotrombotický nebo lakunární ischemický iktus, subarachnoidální krvácení z aneuryzmatu) a nakonec jiné intrakraniální vaskulární poruchy (např. vaskulární malformace, neprasklá aneuryzmata). Každá z těchto jednotek má odlišné rysy v epidemiologii i ošetření. Iktus je nejdůležitější a nejdrastičtější klinickou manifestací ze všech cerebrovaskulárních poruch.

Celosvětově je iktus druhou nejčastější příčinou smrti

a v mnoha zemích je nejčastější příčinou invalidity dospělých. Má také obrovský fyzický, psychologický a fi - nanční dopad na pacienty, rodiny, systém zdravotní péče a na společnost. Výdaje do konce života na jednoho pacienta s iktem se v různých zemích odhadují v rozmezí 59 800 – 230 000 US dolarů. Nadto, pro zátěž rodin a společnosti je charakteristický počet let znehodnoceného ži

vota (DALY, Disability Adjusted Life Years). Odhaduje

se, že toto číslo stoupne celosvětově z hodnoty 38 milionů

v roce 1990 do roku 2020 na 61 milionů. Je to projevem

stárnutí většiny populací. Přestože mortalita na iktus v zá

padní populaci soustavně klesala v posledních několika

desetiletích, trendy iktové incidence se mezi zeměmi liší a celkový počet osob přežívajících iktus stoupá. Nejlepší strategií k potlačení břemene iktů je jejich prevence jak na úrovni individuální, tak na úrovni populační. Vycházíme-li z toho, že více než polovina přežívajících zůstává v každo

denních aktivitách závislá na ostatních, často s významným

negativním dopadem na tyto pečovatele, snižování dopadu

iktů na rodiny i na pacienty je klíčem k udržení nezávis

losti, kvality života a k redukci břemene všech zdravotních

služeb.

1.1.1 Výklad pojmů

Incidence je počet nových onemocnění v populaci vyme

zené místně i časově.

kde x je počet osob sledovaného souboru, které během

sledovaného časového období onemocněly,

y je celkový počet osob sledovaného souboru,

k je hodnota, na niž počet sledovaných onemoc

nění přepočítáváme (1000, 1 mil. apod.).

Prevalence zahrnuje všechna existující onemocnění.

Smrtnost, letalita vyjadřuje klinickou závažnost onemoc

nění. Vyjadřuje se jako poměr počtu zemřelých na dané

onemocnění (x) k celkovému počtu onemocnělých touto

chorobou (y). Výsledek se uvádí v % (k = 100).

Úmrtnost, mortalita představuje poměr počtu osob ze

mřelých (x) na danou nemoc k celkovému počtu osob

v populaci (z)

Rozdíl v úmrtnosti v různých společnostech bývá často

důsledkem věkového rozdílu v porovnávaných populacích.

Starší populace vykazuje větší úmrtnost. Aby porovnání

nebylo ovlivněno věkovým složením obyvatelstva v té kte

ré populaci, provádí se věková standardizace (adjustace

k věku). Zvolí se určitá hypotetická standardní populace

(např. světový standard (nebo evropský standard) a na ni

se hrubá úmrtnost dané populace přepočte. Například spe

cifi cká incidence k věku ve sledované populaci je:

 pro 0–39 let 10,

 pro 40–59 let 30,

 pro > 60 let 50.

_Mozkové ischemie a hemoragie.indb 13_Mozkové ischemie a hemoragie.indb 13 25.5.2010 10:59:3225.5.2010 10:59:32

14 Mozkové ischemie a hemoragie

Zastoupení těchto věkových kategorií v „idealizované

populaci Evropy“ je pro jednotlivé skupiny 57 %, 27 % a 16 %. Součin incidence s procentuálními počty obyvatel v jednotlivých kategoriích činí 10 × 0,57 = 5,7, 30 × 0,27 = = 8,1 a 50 × 0,16 = 8,0. Součet incidencí vážených percentuálním zastoupením té které věkové kategorie dává celkem 21,8. Tato výsledná incidence je tedy vyšší, než zde uvedená incidence skupiny do 40 let, ale nižší, než je tomu ve vyšších věkových kategoriích. Tento postup dovoluje srovnání incidence s jinými státy, zpracovanými obdobně – dosazením specifi ckých incidencí (tučných čísel). V praxi se věkové kategorie volí užší a ve větším počtu. 1.2 Mortalita, incidence a prevalence V epidemiologickém výzkumu se iktus obvykle defi nuje jako „rychle se rozvíjející příznaky ložiskové (nebo celkové) poruchy mozkové funkce vedoucí ke smrti nebo trvající déle než 24 hodin, bez jakékoli jiné zřetelné příčiny než vaskulární“ (1). Jako příčina smrti se ikty posunuly celosvětově ze 3. místa na 2. (hlavně v Evropě a USA) a jsou nyní vedoucí příčinou fyzické invalidity u dospělých nad 65 let. V posledních letech nastal nevídaný vzestup počtu iktů v rozvojových zemích. Ačkoliv důvody měnící se epidemiologie iktů nejsou plně známy, postuluje se hlavně význam stárnutí populace.

Proč potřebujeme studie incidence cévních příhod moz

kových? Kvalitní studie jsou stěžejní pro opodstatněné plánování zdravotní péče a alokaci prostředků pro ikty a současně pro kvantifi kaci celkové zátěže. Monitorování trendů dovoluje projekci budoucích nároků a vyhodnocení efektivity preventivních i léčebných strategií. Lékař, znající věkově a pohlavně specifi ckou incidenci iktů ve své oblasti, dokáže říci svým pacientům přesnou pravděpodobnost (absolutní riziko), zda daná osoba prodělá iktus během určité doby (většinou roku). Tabulka 1.1 např. ukazuje věkově a pohlavně vázané incidence 3 typů iktu, odvozené z populační studie v Aucklandu, Nový Zéland 2002–2003. Jak tabulka dokládá, absolutní riziko pro muže ve věkovém pásmu 65–74 let je přibližně 0,67 %. Jinými

slovy lze říci s 95% pravděpodobností, že z 1000 mužů této

věkové skupiny prodělá iktus 6–7 během nejbližšího roku.

Samozřejmě, že toto absolutní riziko nebere v úva

hu individuální rizikové faktory. Této informace mohou

využít lékaři i pacienti při rozhodování (např. zvažování

užitku proti riziku při indikaci karotické endarterektomie

na pozadí rizika spontánního iktu). Jiným použitím spo

lehlivých dat incidence je plánování zdravotnictví. Např.

je-li incidence iktu v dané populaci 1,5/1000 osob za rok

(tj. průměrná incidence iktu v rozvinutých zemích) a uva

žovaná populace má 200 000 obyvatel, očekávaná nebo

požadovaná frekvence hospitalizací je mezi 80 % a 95 %

s průměrnou délkou hospitalizace na akutní iktové jednotce

6 dnů (lůžkový obrat 50/rok), bude zapotřebí 5–6 lůžek této

iktové jednotky pro adekvátní servis dané populaci. Podob

ných kalkulací lze využít k plánování pracovního nároku

na CT/MRI akutních příjmů, počtu personálu, spotřeby

léků a diagnostických procedur na hospitalizované ikty za

rok. Se znalostí celkového počtu pacientů s cévní příhodou

a vědomím, že 20 % jich zemře v prvním měsíci, 20 %

přežívajících bude žít v léčebně pro dlouhodobě nemocné,

50 % je propuštěno domů a asi 30 % dosáhne nezávislosti

v aktivitách denního života (podíly, charakteristické pro

většinu vyvinutých zemí), lze odhadnout potřebu ambulant

ních služeb a servisních výdajů v daném regionu.

Data o výskytu iktů se obvykle publikují společně s mor

talitou a/nebo letalitou na jeden případ iktu z jedné a téže

populační studie. Zatímco vysoký stupeň mortality může

být odrazem vysoké incidence iktů v populaci (zejména

když incidence jde paralelně s mortalitou), vysokou fa

talitu na jeden případ lze připisovat větší závažnosti iktů

(např. vyšší podíl hemoragických příhod nebo velkých moz

kových infarktů) a/nebo špatnému managementu iktů v po

pulaci. Tyto rozdíly mají jasné praktické dopady. Konečně,

incidence jednotlivých subtypů mohou dodat informace

o jejich etio logii. Například, vysoká incidence mozkových

hemoragií je podezřelá z vysoké prevalence a/nebo špatné

kontroly hypertenze mezi obyvatelstvem; vysoká inciden

ce velkých infarktů v přední mozkové cirkulaci naznačuje

vysokou prevalenci a/nebo špatnou kontrolu karotických

stenóz v populaci. Dat z těchto subtypů (obr. 1.1) lze rovněž Tab. 1.1 Věkově a pohlavně specifi cké incidence hlavních patologických typů iktu na 100 000 obyvatel za rok

pohlaví

věková skupina

ischemický iktus

incidence (95% CI)

mozková hemoragie

incidence (95% CI)

subarachnoidální krvácení

incidence (95% CI)

muži

15–64 40 (34–47) 8 (6–12) 7,9 (6–11)

65–74 568 (486–663) 82 (54–123) 21 (10–47)

75–84 1013 (865–1186) 158 (106–235) 20 (6–61)

85+ 1156 (854–1564) 55 (14–220) 55 (14–220)

ženy

15–64 28 (24–34) 6 (4–9) 8 (5–11)

65–74 333 (274–403) 70 (46–107) 13 (5–34)

75–84 832 (721–959) 150 (108–211) 35 (18–71)

85+ 1307 (1090–1568) 180 (111–294) 34 (11–105)

_Mozkové ischemie a hemoragie.indb 14_Mozkové ischemie a hemoragie.indb 14 25.5.2010 10:59:3325.5.2010 10:59:33

Epidemiologie cerebrovaskulárních onemocnění 15

použít v plánování určitých zdravotnických opatření s alokací fi nancí (např. počet aterotrombotických iktů pomůže odhadnout potřebu urgentních intervenčních procedur na karotických tepnách; počet nemocných se subarachnoidálním krvácením z aneuryzmatu může předurčit potřebu neuro chirurgických služeb pro tyto postižené atd.).

Hodnota a možnost generalizace dat iktové incidence

závisí velkou měrou na kvalitě jejich sběru. I když výsledky studií z minulosti poskytují důležité informace o trendech a vzorcích mortality a hospitalizací, nelze jich využívat nekriticky, protože trpěly nedostatky v selekci a klasifi kaci. Analýzy, limitované na hospitalizované osoby, nekompletní depistáže mortality a případy s rozdílnými defi nicemi a kritérii by mohly svou nestandardností znehodnotit skutečnost.

Dnes dobře víme, že kvalitní studie vycházející z popu

lace (population based) jsou nejspolehlivějším zdrojem incidence iktů. Identifi kace všech nových případů v populaci je však velmi náročná, takže tyto přehledy jsou relativně vzácné na rozdíl od studií, které užívají počty smrtelných případů, hospitalizační registry nebo incidenční rozbory u mladých věkových skupin. Mezi studiemi vydávajícími se za „community based“ nebo „population based“ jsou mnohé, které taková kritéria nesplňují. V roce 1987 publikovali Malmgren et al. seznam 12 základních požadavků na „ideální“ studii incidence iktů; vztahovaly se k defi nicím,

metodám a způsobům prezentace dat. Tato kritéria byla

modernizována Bonitou (1995), Sudlowem a Warlowem

(1996) a nakonec Feiginem (2004) se spolupracovníky

(tab. 1.2) (2).

I když byla tato kritéria koncipována pro bohaté, vyvinu

té země, byla využita úspěšně i v nedávných incidenčních

studiích v Chile a Gruzii; dokládá to, že jich lze dobře

využít i v méně zámožných zemích. Přesto se tato kritéria

mohou ukázat jako nepraktická pro studie v jiných rozvíje

jících se zemích, kde nastává iktů nejvíce a fi nanční zdroje

jsou omezené. Ke zvládnutí problému co možná přesných

a srovnatelných dat doporučila WHO nedávno stupňovaný

systém ve zvyšování detailů z iktové depistáže. Tento fl exi

bilní a zvladatelný systém se skládá ze 3 kroků: standardní

(nemocniční registrace příjmů s cévní příhodou mozko

vou), rozšířený populační přehled (prověření úmrtních lis

tů a listů o prohlídce mrtvého v celé komunitě k výpočtu

mortality), zevrubná populační analýza incidence (navíc

prověření nefatálních případů k výpočtu incidence a fatality

vztažené k případu v celé komunitě). Tyto kroky přinesou

vysoce potřebné epidemiologické přehledy o zátěži iktů

v mnoha zemích světa.

První spolehlivější monocentrická data z populačně po

jaté studie incidence a dopadů iktu pocházejí z Rochestru,

MN, USA (3). V této důležité studii probíhá registrace ve

sledované populaci od roku 1935 dodnes. Přináší spolehlivé

informace o incidenci iktů, jejich důsledcích a rizikových

faktorech, včetně trendů. První mezinárodní multicentrická

studie byla provedena pod patronátem WHO v 17 centrech

reprezentujících 12 zemí v letech 1971–1974 (1). Tato stu

die doložila relativně nízkou incidenci iktů ve vývojových

zemích a poměrně mírné geografi cké rozdíly v incidenci

celosvětové. Zřetelnější geografi cké variace vyzněly z pro

jektu WHO MONICA v letech 1985–1987, ale tato ana

lýza registrovala ikty pouze ve věkovém rozpětí 25–74 let

(a v řadě center pouze 25–64 let). Zajímavé bylo, že tato

studie shledala podstatné zeměpisné diference v incidenci

subarachnoidálního krvácení.

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Dijon, France (1987)

Perth, Australia (1989)

Umbria, Italy (1988)

Rochester, USA (1988)Oxfordshire, UK (1984)

Aosta, Italy (1989)

Frederiksberg, Denmark (1989)

Soderhamn, Sweden (1990)

Melbourne, Australia (1996)

Perth, Australia (1995)

South London, UK (1995)

Erlangen, Germany (1994)

Arcadia, Greece (1993)