načítání...
menu
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Management chronických ran – kolektiv; Edita Hlinková; Jana Nemcová; Edward Huľo

Management chronických ran

Elektronická kniha: Management chronických ran
Autor: kolektiv; Edita Hlinková; Jana Nemcová; Edward Huľo

Publikace zaměřená na ošetřování chronických ran, jako jsou dekubity, bércové vředy, diabetické ulcerace, maligní rány a rány jako následek zanedbané péče. ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  314
+
-
10,5
bo za nákup

ukázka z knihy ukázka

Titul je dostupný ve formě:
elektronická forma ELEKTRONICKÁ
KNIHA

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
EPUB, MOBI, PDF
Zabezpečení proti tisku a kopírování: ano
Médium: e-book
Rok vydání: 2019
Počet stran: 223
Rozměr: 21 cm
Úprava: viii stran obrazových příloh: ilustrace (některé barevné)
Vydání: 1. vydání
Skupina třídění: Patologie. Klinická medicína
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
ISBN: 978-80-271-0620-2
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis / resumé

Publikace zaměřená na ošetřování chronických ran, jako jsou dekubity, bércové vředy, diabetické ulcerace, maligní rány a rány jako následek zanedbané péče.

Popis nakladatele

Publikace komplexně zpracovává management ošetřování ran. Je určená pro zdravotnické profesionály, kteří ošetřují pacienty s nehojícími se ranami v klinické praxi nemocnic, v domácí péči, v zařízeních sociálních služeb a v hospicích. Problematika je zpracována od příčin, souvisejících faktorů, diagnostiky, terapie až po konkrétní typy ran, jejich průběžné posuzování a následný management péče. Konkrétní nehojící se rány, které jsou v monografii zahrnuty, jsou dekubity, ulcus cruris, syndrom diabetické nohy, maligní a sororigenní (způsobené sestrou) rány. Informace k nehojícím se ranám nereflektují jen tělesné projevy ran, ale i dopad na bolest, psychické prožívání a sociální fungování pacienta a jeho rodiny. Významnou oblastí u vybraných typů ran je výběr vhodných intervencí, s využíváním nejmodernějších ošetřovatelských postupů a terapie. Autoři vycházeli převážně ze zahraniční odborné literatury, praxe založené na důkazech a z vlastních zkušeností.

Předmětná hesla
Zařazeno v kategoriích
kolektiv; Edita Hlinková; Jana Nemcová; Edward Huľo - další tituly autora:
Nebojím se 3.třídy! Nebojím se 3.třídy!
Moderná edukácia v ošetrovateľstve Moderná edukácia v ošetrovateľstve
Mandaly odpuštění - Svoboda srdce Mandaly odpuštění
Mandaly vděčnosti - Požehnání pro život Mandaly vděčnosti
Nehojace sa rany -- Vysokoškolská učebnica Nehojace sa rany
Management chronických ran Management chronických ran
Kvalita poskytovanej starostlivosti u pacientov so stómiou Kvalita poskytovanej starostlivosti u pacientov so stómiou
 
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Edita Hlinková, Jana Nemcová, Edward Huľo

a kolektiv

Management

chronických ran



GRADA Publishing

Edita Hlinková, Jana Nemcová, Edward Huľo

a kolektiv

Management

chronických ran


Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena

v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití

této knihy bude trestně stíháno.

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena

v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití

této knihy bude trestně stíháno. Mgr. Edita Hlinková, PhD., PhDr. Jana Nemcová, PhD., MUDr. Edward Huľo, PhD., MPH, a kolektiv MANAGEMENT CHRONICKÝCH RAN Kolektiv autorů: Mgr. Mária Balková, Mgr. Edita Hlinková, PhD., MUDr. Edward Huľo, PhD., MPH, Mgr. Michaela Miertová, PhD., PhDr. Jana Nemcová, PhD., doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Recenzenti: Prof. PhDr. Vlastimil Kozoň, PhD., MUDr. Dominika Diamantová, Ph.D. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2019 Cover Photo © depositphotos.com 2019 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 7145. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková Sazba a zlom Karel Mikula Autoři fotografií v barevné příloze: P1–P15 Mgr. Adriana Simová, P16–P18 Mgr. Dana Matušková, P19–P23 doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D., P10.1–P10.7 MUDr. Edward Huľo, PhD., MPH, Bc. Alena Osuská Počet stran 224 + 8 stran barevné přílohy 1. vydání, Praha 2019 Tiskárna v Ráji s.r.o., Pardubice Za pomoc a spoluúčast při vydání publikace děkují autoři společnosti HARTMANN. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky. ISBN 978-80-271-2687-3 (ePub) ISBN 978-80-271-2686-6 (pdf ) ISBN 978-80-271-0620-2 (print) Obsah Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 1 Východiska k managementu ošetřování ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

1.1 Chronické rány a klasifikační systémy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

1.2 Hojení ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

1.3 Faktory ovlivňující hojení ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

1.4 Kvalita života pacienta s chronickou ránou – dotazník Wound -QoL . . . . 27 2 Léčba a ošetřování chronických ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30

2.1 Lokální léčba ran, TIME management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

2.2 Základní zásady léčby ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

2.3 Antiseptika a krytí ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

2.4 Pokročilá léčba ran (advanced wound therapy) . . . . . . . . . . . . . . . . .42

2.5 Klinická praxe a interdisciplinární spolupráce v léčbě chronických ran . . .46 3 Posouzení rány (assessment) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

3.1 Systematické posouzení pacienta s chronickou ránou . . . . . . . . . . . . .48

3.2 Lokální charakteristiky rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

3.3 Zhodnocení laboratorních parametrů a zobrazovacích vyšetření . . . . . . 57

3.4 Posuzování průběhu hojení rány

s využitím hodnoticích/měřicích nástrojů a akronymů . . . . . . . . . . . .60

3.5 Dokumentace rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 4 Management bolesti u chronických ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

4.1 Konceptuální model bolesti u pacientů s chronickou ránou . . . . . . . . .66

4.2 Typy bolesti a příčiny jejího vzniku u pacientů s chronickou ránou . . . . . 67

4.3 Posouzení bolesti u pacientů s chronickou ránou . . . . . . . . . . . . . . . 69

4.4 Management bolesti u pacientů s chronickou ránou . . . . . . . . . . . . . .70

4.5 Problematika bolesti při chronických ranách

v ošetřovatelském výzkumu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74

5 Management léčby a ošetřování dekubitů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76

5.1 Faktory související se vznikem dekubitů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

5.2 Predikce rizika vzniku dekubitů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

5.3 Management prevence a terapie dekubitů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 6 Management léčby a ošetřování ulcus cruris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85

6.1 Komplexní klinické posouzení pacienta s ulcus cruris . . . . . . . . . . . . .90

6.2 Management léčby a ošetřování venózních ulcerací . . . . . . . . . . . . . . 95

6.3 Management léčby a ošetřování arteriálních ulcerací . . . . . . . . . . . . .98

6.4 Evidence based practice – moderní obvazové materiály,

kompresivní terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98


6

7 Management léčby a ošetřování diabetické ulcerace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

7.1 Klasifikace diabetické ulcerace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 7.2 Posuzování a diagnostika diabetické ulcerace . . . . . . . . . . . . . . . . 105 7.3 Management léčby a ošetřování pacienta s diabetickou ulcerací . . . . . . 110 7.4 Moderní přístupy v léčbě diabetické ulcerace . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 7. 5 Evidence based practice a diabetická ulcerace . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 7.6 Prevence diabetické ulcerace a reulcerací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

8 Management léčby a ošetřování maligní rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122

8.1 Posuzování při maligní ráně, posuzovací nástroje . . . . . . . . . . . . . . 123 8.2 Management symptomů maligní rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126 8.3 Management výživy/nutriční management . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 8.4 Dopad maligní rány na pacienta, rodinu a ošetřující personál . . . . . . . 131 8.5 Edukace profesionálů v problematice managementu péče

o pacienta s maligní ránou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

9 Rány jako následek nerealizované a zanedbané péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

9.1 Analýza vzniku ran z nerealizované a zanedbané péče . . . . . . . . . . . 134 9.2 Rizikové faktory, příčiny vzniku a projevy ran

z nerealizované a zanedbané péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 9.3 Doporučení pro management prevence ran

z nerealizované a zanedbané péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

10 Vybrané výzkumné studie k problematice chronických ran . . . . . . . . . . . . . . . . 143

10.1 Monitorování hojení rány u pacienta s dehiscencí operační rány

po laparotomii – kazuistika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

10.1.1 Cíl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

10.1.2 Metodika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

10.1.3 Výsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 4

10.1.4 Interpretace a diskuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 8

10.1.5 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 10.2 Výzkumná studie vlivu edukace na prevenci a péči

o syndrom diabetické nohy, diabetické ulcerace . . . . . . . . . . . . . . . 151

10.2.1 Cíle a výzkumné problémy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

10.2.2 Charakteristika výzkumného souboru. . . . . . . . . . . . . . . . 153

10.2.3 Metodika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

10.2.4 Výsledky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

10.2.5 Interpretace a diskuze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

10.2.6 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

11 Mezinárodní organizace v managementu ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

11.1 Evropská společnost pro léčbu ran

(European wound management association, EWMA) . . . . . . . . . . . . 169 11.2 Evropský poradní panel pro otázky dekubitů

(European pressure ulcer advisory panel, EPUAP) . . . . . . . . . . . . . . 173 Příloha 1:

Hodnocení efektivity (úspěšnosti) edukačních intervencí – dotazník pro pacienta . . . 176 Příloha 2:

Záznam realizace edukace pacientů se syndromem diabetické nohy . . . . . . . . . . . 180 Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Seznam literatury a odkazů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Předmluva

9

Předmluva

Předmluva

Management chronických ran je monotematická publikace, která představuje teore

tická východiska pro pochopení dějů a  faktorů ovlivňujících prolongovaný průběh

hojení, specifik léčebných strategií, posuzování a  ošetřování. Monografie zahrnuje

management ošetřování chronických ran, jako jsou dekubity, bércové vředy, diabetic

ké ulcerace, maligní rány a rány jako následek nerealizované a/nebo zanedbané péče.

Monografie je doplněna o  kapitoly věnující se mezinárodním organizacím v  mana

gementu ran a  konkrétním výsledkům výzkumu v  problematice ran. Management

ošetřování u jednotlivých typů chronických ran představuje nejen lokální posuzování

a ošetřování rány, ale sleduje také vliv rány na pacienta a volbu vhodných terapeutic

kých strategií a  ošetřovatelských intervencí v  kontextu multidisciplinárního týmu.

Struktura jednotlivých kapitol je systematická a přehledná, poskytuje zpracování pro

blematiky s ohledem na využití v praxi, a to při respektování nejnovějších vědeckých

poznatků a praxe založené na důkazech, čímž přispívá ke komplexnímu charakteru

předkládané publikace.

Monografie vznikla ve spolupráci odborníků z řad vysokoškolských učitelů oše

třovatelství, konkrétně Mgr. Edity Hlinkové, PhD., PhDr. Jany Nemcové, PhD., a Mgr.

Michaely Miertové, PhD. Uvedené autorky se s  problematikou ran setkávají během

výuky v klinické praxi, zároveň se ve své vědecké činnosti zabývají problémy z dané

oblasti a podílejí se na tvorbě a realizaci studijního programu soustavného vzdělávání

Ošetřovatelská péče o chronické rány na Jesseniově lékařské fakultě v Martině, Uni

verzity Komenského v Bratislavě. Přínosem publikace je i přispění odborníků z praxe,

a to primáře z oddělení všeobecné a úrazové chirurgie v Nemocnici Spišská Nová Ves

MUDr. Edwarda Huľa, PhD., MPH, který je zainteresován na problematice chronic

kých ran nejen jako praktický chirurg, ale i jako člen výboru Slovenské společnosti

pro léčení ran. Stejně obohatila monografii svými vědomostmi a zkušenostmi z pra

xe Mgr. Marie Balková, vedoucí sestra Chirurgické kliniky a transplantačního centra

Univerzitní nemocnice a JLF UK v Martině. Významným přínosem byla spolupráce

s doc. PhDr. Andreou Pokornou, Ph.D., která se ve své vědecké činnosti věnuje pro

blematice chronických ran. Svým nadhledem z  pozice členství ve výboru Evropské

společnosti pro léčbu ran (European wound management association, EWMA) a Ev

ropského poradního panelu pro otázky dekubitů (European pressure ulcer advisory

panel, EPUAP) předložila náměty pro využití a implementování nejnovějších poznatků

shrnujících doporučení při ošetřování ran do praxe na Slovensku a v České republice.

autoři

Management chronických ran Úvod

Úvod Předkládaná monografie Management chronických ran poskytuje systematický a komplexní přehled managementu ošetřování nejčastěji se vyskytujících typů chronických ran. Je východiskem, jak vytvořit optimální prostředí v ráně za účelem podpory procesu hojení, pro zvyšování komfortu a  kvality života pacienta a  také pro dosažení efektivnosti nákladů na léčbu. Tato strategie je v souladu s nejlepšími dostupnými důkazy – evidence based practice (EBP). Cílem managementu ošetřování ran je komplexní posouzení celkového zdravotního stavu pacienta, komplexní posouzení a zhodnocení rány, identifikace příčiny vzniku rány a faktorů, jež nepříznivě ovlivňují proces hojení. K dosažení těchto cílů je v managementu léčby a ošetřování významné používání klasifikačních a hodnoticích nástrojů průběhu hojení rány, akronymů ve spojení s použitím fotodokumentace a moderních technologií. Kromě obecných východisek strategie managementu ošetřování ran se věnujeme vybraným typům chronických ran – dekubitům, bércovým vředům, diabetické ulceraci, maligním ranám a ranám, které vznikají jako následek nerealizované a/nebo zanedbané péče. Uvádíme terapeutické a ošetřovatelské postupy, doporučení ze zahraničních a domácích výzkumných studií, expertních standardů, guidelines, které napomáhají k urychlenému hojení a zabraňují recidivě. Navrhované intervence jsou často multidisciplinární, zaměřené na komplexní léčbu a ošetřování rány i jedince jako celku, zohledňují fyzické, psychické a  sociální aspekty. Pozornost věnujeme i  problematice bolesti, hlavně minimalizaci procedurální bolesti během ošetřování nehojících se ran.

Monografie předkládá výsledky výzkumů v problematice ran. Jedná se o dvě výzkumné studie. První je kvalitativní studie (kazuistika), kterou se prezentuje celá řada systémových a lokálních faktorů ovlivňujících průběh hojení chronické pooperační rány spojené s  dehiscencí. Na základě této kvalitativní studie navrhujeme uvedené faktory zakomponovat do managementu léčby a ošetřování chronických ran. Druhá výzkumná studie byla věnována vlivu edukace na prevenci a péči o pacienta se syndromem diabetické nohy (SDN) s diabetickou ulcerací. Hodnocením pacientů po edukaci jsme získali statisticky významné vztahy. Pacienti, kteří měli v minulosti zkušenosti se SDN, dosáhli signifikantně lepších výsledků než pacienti s periferním arteriálním onemocněním dolních končetin (PAO DK). Edukačními intervencemi jsme dosáhli zvýšení stupně motivace ve skupině pacientů s PAO DK ve srovnání s pacienty se SDN. Používání hodnoticích nástrojů v edukačním posuzování, jak se potvrdilo i naším výzkumem, zvyšuje efektivnost edukačního procesu. Hodnocení pacienta přes strukturované posuzování je důležité východisko pro realizování cílené, individualizované edukace pacienta.

Výsledky naší vědecko-výzkumné činnosti poskytují důkazy pro vědecké týmy a zároveň jejich implementace do praxe přispívá ke zvyšování kvality péče i života pacientů. Mezioborová spolupráce a holistický přístup k pacientům s každým typem chronické rány jsou základní premisou pro naplnění očekávání a cílů pacienta a zdravotnických profesionálů.

Možnost spolupráce v mezinárodním kontextu není ve střední Evropě mezi zdravotnickými profesionály dostatečně rozšířená a využívaná, Českou a Slovenskou republiku nevyjímaje. Považujeme za přínosné představit v naší monografii významné aktivity společností EWMA a EPUAP.

11

Úvod

Na závěr si dovolujeme poděkovat Mgr. Dance Matuškové, Mgr. Adrianě Simové,

ošetřovatelskému kolektivu Chirurgické kliniky a  transplantačního centra UNM

v Martině a Bc. Aleně Osuské z oddělení všeobecné a úrazové chirurgie ve Všeobecné

nemocnici s poliklinikou v Levoči za pomoc při zhotovování fotodokumentace. Naše

poděkování patří i  Mgr.  Vlastě Wirthové za její ochotu a  pomoc při vydání knihy

a všem respondentům, kteří se ochotně podíleli na výzkumu.

Management chronických ran Východiska k managementu ošetřování ran1

1 Východiska k managementu ošetřování ran Rána je definovaná jako porušení kontinuity kožního povrchu a integrity organismu, porušení anatomické struktury a funkce kůže způsobené různými příčinami zasahujícími různě hluboko do podkožních tkání (Pospíšilová, 2008, s. 3). Mosby’s dictionary (2009, s. 1978) definuje ránu jako porušení integrity kůže/tkání, obvykle způsobené úrazem, ale i onemocněním. Při komplexním pohledu a na základě různých typů ran, anatomie a fyziologie kůže můžeme rány definovat jako porušení celistvosti kůže/tkání, v různém rozsahu a hloubce postižení jednotlivých anatomických vrstev kůže, s možnou progresí do hlubokých tkáňových struktur (svalů, šlach, kloubů, kostí a vnitřních orgánů), které mohou být postiženy i primárně.

Vznik rány souvisí s několika příčinami (podle typu rány), jež můžeme rozdělit na vnější a vnitřní faktory. Vznik chronických ran může být podmíněn přítomností predisponujících faktorů. Tyto faktory v  rámci komplexního posouzení s  použitím hodnoticích a měřicích nástrojů dokážeme odhadnout. Bohužel ne vždy, navzdory vícenásobným ošetřovatelským a terapeutickým intervencím, zabráníme jejich vzniku. Mezi vnitřní faktory určující vznik rány patří: habitus (distribuce hmotnosti, kostní výčnělky, množství svalové hmoty), změněný stav výživy (obezita, kachexie, malnutrice, dehydratace), změna turgoru kůže/elasticity, věk (nad 65 let je kůže suchá, tenká, pergamenová, ztrácí elasticitu, ubývá podkožní tkáň), metabolické/endokrinní poruchy a systémové onemocnění (diabetes mellitus, onemocnění jater, ledvin), malignita, imunodeficit, změněná cirkulace, snížený přívod kyslíku a  živin do tkání, anemie, poruchy hemokoagulace, cévní onemocnění (obliterující ateroskleróza, diabetická mikroangiopatie a makroangiopatie, venózní insuficience v perforačních žilách), inkontinence moči a stolice, stav po úrazu páteře s následnou inkontinencí, neuropatie, autoimunitní poruchy (lupus erythematodes, sklerodermie), psychogenní činitelé (st res, deprese, strach, úzkost), celkově změněná pohyblivost, rozsah pohybů v kloubech následkem bolesti, únavy, deficitu v  kognitivní, motorické, senzorické oblasti, nevhodné/nedostatečné osobní hygienické návyky. K vnějším faktorům řadíme: mechanické faktory (ostré předměty, tupý tlak, projektil střelných zbraní, úlomky střepů a nábojů), kousnutí (hmyz, zvíře), trhací síly (nůžkový efekt, působení tlaku a tření), terapeutické fixační zařízení (trakce, vnější fixátor, sádrové obvazy, dlahy), ortopedická zařízení (svorky, korzety, ortézy), pomůcky omezující pohyb (popruhy), náplast, navozená imobilita (např. podáváním sedativ), faktory termické (expozice tepla či chladu) a  chemické (expozice kyseliny či zásad), vlhkost prostředí, působení exkretů (moč, stolice, profuzní pocení, žluč, výtok), radioterapie, paraziti, jedovaté rostliny, infekce, povolání/profese, např. práce s chemikáliemi atd.

Rány můžeme klasifikovat z několika hledisek. Podle průběhu a délky hojení rozlišujeme rány akutní a chronické. Akutní rány vznikají ve zdravé tkáni, příčinou bývá obvykle operace nebo trauma. Hojení probíhá ve čtyřech fázích: 1. fáze hemostázy; 2. fáze inflamace (zánětu) (do 3 dnů); 3. fáze proliferace (do 21 dnů); 4. fáze remodelace (21–24 dnů až 1½ roku). Ve většině případů hojení probíhá bez komplikací v uvedeném časovém úseku. Chronické rány vznikají v troficky změněné tkáni nebo sekundární dehiscencí, nemají tendenci hojit se po dobu 9 týdnů (časový faktor se u více autorů odlišuje, někteří uvádějí 6 týdnů, jiní až 12 týdnů). Jedná se např. o ulcus cruris na arteriálním nebo venózním podkladu, diabetický vřed, dekubitus, chronickou post

Východiska k managementu ošetřování ran 1

traumatickou a postiradiační ránu, exulcerované nádory atd. (Germann, 2002, s. 68; Frykberg, Banks, 2015, s. 562; Falanga, 2005, s. 1736–1743).

Podle hloubky a  rozsahu poškození tkání rozeznáváme plošné rány (odt r ž en í kůže s podkožím, např. skalpování), povrchové (poškození kožního krytu, popř. části podkoží) a hluboké, které postihují epidermis, dermis, podkožní tkáň a hlubší vrstvy. Rozlišujeme penetrující hluboké rány (poranění sahá do tělních dutin a vytváří styk dutiny s povrchem) a nepenetrující (poranění nezasahuje do tělních dutin) (Zaiontz, Lewis, 2011, s. 193).

Podle mechanismu vzniku máme více typů ran – chirurgické, traumatické, termické, chemické rány a ulcerace. Chirurgická rána (operační) je tvořena naříznutím různé délky a  většinou nebývá spojena se ztrátou tkáně. Traumatická rána je způ

sobena úrazem. Podle samotného mechanismu vzniku se dále specifikuje na řeznou

(vulnus scissum), sečnou (vulnus sectum), bodnou (vulnus punctum), tržnou (vulnus lacerum) a pohmoždění (contusio). Někdy není možné v praxi jednoznačně definovat vzhled tržné a pohmožděné rány a používá se název vulnus lacero -contusum. Dalším typem je odřenina (excoriatio), střelná rána (vulnus sclopetarium) a  kousnutí (vulnus morsum). Dostatečně dlouhým přímým nebo nepřímým působením nadprahové hodnoty tepelné energie na povrch těla vznikají termické a chemické rány (popálenina – combustio). Termická energie se šíří na základě fyzikálních zákonů o šíření tepla, čili spádem a vodivostí tkání. V místě největší koncentrace nebo nejdelšího působení tepelné energie vznikají změny s maximem závažnosti. Poškození může způsobit částečnou nebo úplnou destrukci kůže a hlouběji uložených tkání. Postižení většího rozsahu má za následek kromě místních změn i celkové změny v organismu (popáleninová nemoc). K přenosu energie na živý organismus může dojít vedením, elektrickým proudem, zářením a chemickými látkami. Mezi termické rány patří i omrzliny (congelatio), které naopak vznikají v  důsledku vystavení části těla chladnému prostředí. Zároveň podle intenzity chladu a  doby působení může dojít až k  poškození hlubších tkání podkoží, svalů, šlach, kostí a kloubů. Velkou skupinu chronických ran tvoří vředy (ulcerace). Vyvíjejí se z důvodu lokálních poruch vyživování kůže, cévních a neurologických poruch či dlouhodobým lokálním působením tlaku. Vyvolávajícím činitelem může být i systémové onemocnění, např. infekční proces, malignita, nemoci krve, ledvin, diabetes mellitus.

Podle délky trvání mohou být rány čerstvé (do 6 h) a rány zastaralé (nad 6 h). Po‑ dle tvaru rozeznáváme podélné, příčné, šikmé, cirkulární rá ny.

Podle pravděpodobnosti a stupně kontaminace podrobněji specifikujeme chirur‑ gické rány – Surgical wound classification.

1

Identifikujeme: čisté rány – neinfikovaná

operační rána, elektivní operace, netraumatická rána; jsou uzavřené primární suturou nebo se drénují pomocí uzavřené drenáže; bez otevření respiračního, gastrointestinálního, hepatobiliárního a genitourinálního traktu; akceptovatelné riziko infekce 1–5 %; čisté kontaminované rány  – akutní, urgentní operace, chirurgické rány, na nichž nenacházíme žádný důkaz infekce, ale operované byly orgány dýchacího, trávicího, pohlavního nebo močového ústrojí v kontrolovaných podmínkách; riziko infekce do 1 K lasifikační systém Surgical wound classification byl vytvořen s cílem identifikovat a popsat stupeň

kontaminace chirurgických ran v době operace. Původně klasifikaci navrhli chirurgové American

college of surgeon, následně v roce 1985 byla upravena podle Centers for disease control and preven

tion (Garner, 1985, s. 193–200).

14

Management chronických ran Východiska k managementu ošetřování ran1

8 %; kontaminované rány – penetrující traumatická rána < 6 h, chirurgické rány, kde

jsou přítomny známky zánětu (bez hnisavé exsudace), při nichž byla narušena sterilní

technika nebo vytéká velké množství obsahu z gastrointestinálního traktu; byl ote

vřen hepatobiliární nebo genitourinální trakt, do dutiny břišní vytéká žluč nebo moč;

riziko infekce do 15–20 %; znečištěné (infikované) rány – zastaralé traumatické rány,

penetrující trauma > 6 h; obsahují odumřelé tkáně s důkazem klinické infekce, puru

lentní zánět (např. absces); nastala fekální kontaminace operačního pole, předoperační

perforace respiračního, gastrointestinálního, hepatobiliárního nebo genitourinálního

traktu; riziko infekce do 30–40 % (Zinn, Swofford, 2014, s. 34).

Chronické vs. nehojící se rány

Mezi odborníky v oblasti managementu ošetřování ran se setkáváme s několika pokusy

o definici a klasifikaci ran z hlediska průběhu hojení (definování akutních vs. chronic

kých ran a chronických vs. nehojících se ran). Autoři Vowden, Apelqvist, Moffattová

(2008, s. 2–9) popisují tři skupiny pacientů podle průběhu hojení rány. První skupinu

tvoří pacienti, u nichž se rána zahojí včas. Druhou skupinou jsou pacienti, u kterých

se rána hojí déle, než se očekávalo, a třetí tvoří pacienti, u nichž nikdy nedosáhneme

vyléčení navzdory vynaloženému úsilí. Naštěstí jde o malé procento pacientů. Ani po

pulace pacientů se stejným typem rány nemusí být homogenní ve vztahu k hojení rány.

Johnsonová (1997) se ve svých výzkumných studiích věnovala populaci pacientů s ul

cus cruris. Použila hierarchickou seskupovací techniku a vyvinula léčebnou typologii

založenou na klinických rozdílech hojení ulcus cruris. Vytvořila tři profily pacientů

s ulcus cruris z hlediska hojení rány: rychle se hojící rány (rapid healers), pomalu se

hojící (slow healers) a nehojící se (non ‑healers) (Johnson, 2007, s. 45–49). V zahraniční

odborné literatuře se setkáváme i s pojmem těžko se hojící rány (hard to heal wounds)

(Vowden, 2011, s. 1–6; EWMA position document: Hard -to -heal wounds: a  holistic

approach, 2008). Dokumenty EWMA uvádějí výsledky několika autorů a jejich snahy

o přijetí konsenzu vhodné definice rány, která nevykazuje hojení per primam intentio‑

nem. Ve většině z nich nacházíme časový faktor jako jeden z významných zařazujících

kritérií. Rány, které se nezahojí za 4 až 6 týdnů od prvního posouzení, se definují jako

chronické. Jiní autoři uvádějí delší časový faktor, a to 9 týdnů, dokonce až 3 měsíce

(12 týdnů). Každý typ rány má potenciál stát se chronickou ránou: nejčastěji sem patří

ulcus cruris, dekubity a diabetické vředy. Používání pojmu „chronické“ se zaměřuje

spíše na délku trvání rány, ne na současný stav rány. Časový faktor (počet dnů a týd

nů) není vhodným parametrem pro identifikaci chronicity či nehojení. V současnosti

se stále častěji setkáváme se skupinou autorů, kteří navrhují nahradit termín chronic

ká rána vhodnějším ekvivalentem nehojící se rána, což lépe odráží klinické problé

my v průběhu hojení (Gottrup, Apelqvist, Price, 2010, s. 239–268). Jejich návrhy byly

prezentovány na XX. výročním kongresu EWMA v Ženevě v květnu 2010 a následně

publikovány v dokumentech EWMA (Journal of wound care, 2010).

Mnozí přiznávají, že musíme z této skupiny vyloučit ty ulcerace, které mají ten

denci se zahojit (Fonder, Lazarus, Cowan et al., 2008, s. 185–186). Gottrup, Apelqvist,

Priceová (2010, s. 264) navrhují, aby míra odezvy po zahájení léčby byla použita jako

jedno z klasifikačních kritérií chronické vs. nehojící se rány, např. zmenšení velikos

ti ulcerace o více než 30 % během prvních dvou týdnů. Zmínění autoři (2010, s. 239)

dále uvádějí, že většina nehojících se ran jsou nevyléčitelné ulcerace u starších jedinců

s komorbiditami. Je důležité je odlišit od ran, kde se léčba zpozdila v důsledku jiných

Management chronických ran Východiska k managementu ošetřování ran 1

faktorů, jako např. zanedbání péče ze strany pacienta, nesprávná diagnóza, nevhodné léčebné strategie a nevhodná ošetřovatelská péče. Většina nehojících se ran je v dolní části těla, zejména na dolních končetinách. Jsou to ulcerace holeně (venózní, arteriální a smíšené) nebo tlakové vředy a diabetické ulcerace (zejména neuropatické). Mluvíme o třech hlavních kategoriích nehojících se ran nereagujících na léčbu. Chronické rány mohou postupovat směrem k hojení, když pacient a/nebo poskytovatelé péče dodržují standardní léčbu a ošetřovatelskou péči. Některé standardní postupy pro chronické ulcerace jsou široce akceptovány a  několik odborných skupin publikovalo doporučení týkající se péče o ulcerace (pokyny EWMA, EPUA P/NPUAP, Cochrane review, IWGDF atd.). Je nezbytné, aby použité standardní procedury byly konzistentní, protože to minimalizuje variabilitu a umožní vyhodnocení účinku léčby. Falanga (2005, s. 1736–1743) upozorňuje na fakt, že u rány, která se nezahojí za zmíněný časový faktor, neznamená, že jde o nehojící se ránu, ale že hojení uvízlo v některé fázi, pozastavilo se, je zhoršené. Zhoršení neznamená neúspěšné hojení. Vhodnými ošetřovatelskými a terapeutickými intervencemi můžeme dosáhnout vyléčení.

Margolis et al. (2002, s. 627–631) uvádějí, že pomocí posouzení velikosti ulcerace (délka × šířka), časového faktoru trvání rány a hloubky rány jako tří významných indikátorů dokážeme předpovědět průběh hojení. Při klasifikaci ran je ale významné položit si otázky „Co je cílem péče o daného pacienta?, Jak pomoci pacientovi přizpůsobit se onemocnění, vyrovnat se s onemocněním?“ V minulosti byl cíl ošetřovatelské péče definován prostřednictvím klinického výsledku, tj. snížení velikosti rány, neporušená kožní integrita, úplné vyhojení atd. Dnes je cíl objektivnější, konečný výsledek zahrnuje další výstupní parametry, které se vztahují i ke stavu rány, a zásah léčby (např. rych- lost exsudace, bolest, nekróza, granulace, přítomnost infekce aj.). Briggs (2010, s. 22) navrhuje třístupňový profil populace pacientů s chronickou ránou (chronic wound population profile) podle modelu podpory zdraví, managementu chronicky nemocných (Department of Health UK, 2004)

2

jako možnou alternativu pro správné definování

chronických a nehojících se ran: 1. stupeň – nízce rizikové nekomplikované rány, které mají předpoklady a pravděpodobně se vyléčí, rána se zahojí; 2. stupeň – vysoce rizikové komplikované rány, zhoršený průběh hojení, ale jejich zhojení je možné pomocí nejlepších dostupných léčebných metod (na základě EBP); 3. stupeň – pacienti vyžadující paliativní léčbu a péči o ránu, jde o nehojící se rány, které nereagují na léčbu navzdory nejlepšímu managementu rány a nejnovějším terapeutickým a ošetřovatelským postupům, u dané skupiny pacientů se pozornost soustředí především na symptomy a jejich kontrolu (Alvarez, Kalinski, Nusbaum, 2007, s. 1170).

Závěrem správné definice chronických vs. nehojících se ran můžeme říci, že i mezi odborníky existují rozdíly. Většina klinických lékařů a  klinicky ošetřujících se přiklání k termínu „chronické rány“, které přesněji popisují celkovou populaci pacientů 2 Model podpory zdraví  – management řízení populace chronicky nemocných. Třístupňový model:

Stupeň 1 – správnou podporou se mnozí lidé mohou naučit být aktivními účastníky péče o své zdraví,

a to jim pomáhá předcházet komplikacím, zpomalovat průběh onemocnění. Patří sem většina lidí

s  chronickými nemocemi. Stupeň 2  – management péče při chronickém onemocnění, ve kterém

multidisciplinární týmy poskytují kvalitní péči založenou na důkazech. To znamená aktivní řízení

péče podle přijatých protokolů a postupů pro jednotlivé specifické onemocnění. Využívá informační

systémy – rejstřík pacientů, plánování péče, sdílené elektronické zdravotní záznamy aj. Stupeň 3 –

management případu – u pacientů s přidruženými komorbiditami, péče se stává neúměrně složitější

a těžší pro ně samotné, ale i pro systém zdravotní a sociální péče.

+


16

Management chronických ran Východiska k managementu ošetřování ran1

s problémovou ránou jakož i management celkové péče a přímé řízení hojení ve pro

spěch pacienta. Výzkumní pracovníci používají termín „nehojící se rány“ jako stagnaci

procesu hojení rány, uvíznutí, neléčení, přestože dochází k lokální a kauzální terapii.

V naší publikaci budeme používat pojem chronické rány i přes některá doporučení,

která nejsou zatím standardizována a jsou ve stadiu dokazování.

1.1 Chronické rány a klasifikační systémy

Chronické rány jsou definovány jako rány, při nichž dochází k porušení kontinuity

a průběhu jednotlivých fází fyziologického procesu hojení. Proces hojení je zastaven

nebo uvízne v určité své fázi, nejčastěji ve fázi zánětlivé. Navzdory rozdílné etiologii

jednotlivých ran mají na molekulární úrovni určité společné rysy, jako jsou např. nad-

měrné hladiny kyslíkových radikálů, proteáz, prozánětlivých cytokinů, přítomnost

přetrvávající infekce a  porucha kmenových buněk (Frykberg, Banks, 2015, s. 562).

Chronická rána může vzniknout nejčastěji následkem lokálních poruch vyživování

kůže, podmíněných cévním či neurologickým onemocněním, popř.  dlouhodobým

lokálním působením tlaku. Navzdory lokální a kauzální terapii se nezahojí dříve než

za 9 týdnů (Germann, 2002, s. 68). Do tohoto stadia se může dostat akutní trauma

tická rána, pokud je nevhodně ošetřovaná nebo se přidruží infekce; stejně tak akutní

operační rána, která se infikuje a nastává její dehiscence. Chronická rána představuje

poslední stadium destrukce tkáně vyvolané arteriálními nebo žilními poruchami,

poruchami metabolismu, tlakem, zářením či malignitou. Chronické rány jsou charak

teristické stagnací hojení během týdnů až měsíců. Je všeobecně známo, že tyto rány

se hojí dlouho z několika příčin. Důvodem může být malnutrice pacienta, kolonizace

bakteriálním osídlením rezistentním na běžná antibiotika, ať už lokální nebo celkově

aplikovaná, multirezistentní nozokomiální infekce, imobilizace pacienta a v neposlední

řadě i nevhodná lokální léčba. Chronické rány často vedou k hospitalizaci, amputaci,

sepsi a přispívají ke zvyšování morbidity a mortality populace.

Typy chronických ran podle etiologie

■ ulcus cruris venózní etiologie (jeden z projevů chronické žilní insuficience)

■ arteriální kožní vředy (arteriální ischemie na podkladě aterosklerotické stenózy)

■ dekubity

■ neuropatické kožní vředy

■ cévní kalcifikace, ischemie a nekróza kůže a podkožního tuku

■ kožní vředy v terénu lymfedému

■ ulcerace při autoimunitních onemocněních a vaskulitidách

■ diabetes mellitus, dermatologické, neurologické a jiné příčiny

■ exulcerované maligní nádory a ulcerace vzniklé během aktinoterapie

■ popáleniny III. stupně

■ pooperační a posttraumatické rány hojící se per secundam (Stryja, 2011, s. 28)

■ rány jako důsledek podcenění rizika nebo následek diagnosticko -terapeutických

intervencí (Koutná, Pokorná, 2013)


17

Management chronických ran Východiska k managementu ošetřování ran 1

Klasifikační systémy, hodnoticí a měřicí nástroje

Hodnoticí a měřicí nástroje u pacienta s chronickou ránou můžeme rozdělit na dvě

skupiny. První představuje klasifikační nástroje, jimiž určujeme typ rány, závažnost

postižení (stupeň), měří charakteristiky rány a určují prvotní algoritmus léčby. Druhou

skupinu tvoří nástroje, které hodnotí průběh hojení (kap. 3). Všeobecné klasifikace zo

hledňují charakter spodiny: rozlišujeme nekrotické rány, rány s povlakem, granulující

a epitelizující rány. Podle přítomnosti klinických známek infekce na spodině je dělíme

na infikované (hluboké a povrchové) a neinfikované (hluboké a povrchové). V roce

2002 publikovali Gray, White a  Cooperová tzv. Wound healing continuum (WHC)

(obr. P1). Tato klasifikace je založena na identifikaci barvy spodiny rány. K dispozici

je škála barev od černé, žluté, červené a růžové s mezistupni. Napomáhá identifikovat

hlavní prognostické rysy rány, které slouží jako indikátory hojení nebo neúspěšného

hojení a  poskytují určitý základ pro výběr léčby. Použití této klasifikace ve spojení

s  klasifikací Wound infection continuum představuje přesný návod na management

mnoha akutních a chronických ran. Černá barva znamená nekrózu nebo vlhkou či

suchou gangrénu, žlutá barva představuje odumřelou tkáň s hnisem a infekcí, červená

barva zdravou granulační tkáň a barva růžová nově vzniklý epitel. Základním pra

vidlem klasifikace je, že při hojení rány se mění dominantní barva spodiny od černé

k růžové, tj. zleva doprava.

Jednotlivé typy ran mají svoje specifické klasifikační nástroje. Evropský poradní vý

bor pro dekubity (EPUAP) a Americký národní poradní výbor pro dekubity (NPUAP)

vypracovaly společný 4stupňový klasifikační systém, doplněný neklasifikovatelným

stadiem (bez určení stupně nebo s podezřením na hluboké poškození), který lze po

užít na mezinárodní úrovni – Pressure ulcer stages/categories. V minulosti se používa

la např. klasifikace podle Torrance (1983) – Pressure ulcer classification: the Torrance

system. Nejčastěji používanou klasifikací pro určení stupně poškození při diabetické

ulceraci je klasifikace podle Wagnera (1981) – Wagner ulcer classification system. Kli

nická klasifikace je založená na posouzení hloubky diabetické ulcerace a přítomnosti

infekce (stupně 0 až 5). Dobře koreluje s klinickou závažností ulcerací, předpovídá riziko

amputací. Nedostatkem klasifikace je, že stupně 1–3 nerozlišují přítomnost ischemie

a stupně 1, 2, 4 nejasně definují přítomnost infekce. Pro výzkumné účely, prospektivní

studie sledující výsledky léčby nebo pro prognózu pacientů s diabetickou ulcerací se

používá Armstrongova klasifikace (1996) – University of Texas diabetic wound classi‑

fication systems. Další možná klasifikace je podle Edmondse a Fosterové (1994), která

dělí diabetickou nohu na 6 stupňů (stages of the diabetic foot), nebo podle Macfarlanové

a Jeffcoatea (1999), která je stále předmětem výzkumu (SAD classification). Pro mezi

národní výzkumné studie je vhodný systém PEDIS od IWGDF (International Working

Group of the Diabetic Foot, 2004). Pro objektivizaci údajů souvisejících s chronickou

venózní insuficiencí a venózními vředy bérce můžeme využít několik klasifikací. Jed

nou z prvních klasifikací chronických žilních onemocnění byla Widmerova klasifikace

(1978). Stupeň III. podle Widmera označuje bércové vředy, jež jsou typickou známkou

pokročilého stadia chronické žilní nedostatečnosti. V  průběhu dalších let byla vy

pracována tzv. klasifikace CEAP (Clinic, Etiology, Anatomy, Pathophysiology, 1995),

která se v současnosti celosvětově používá. Je komplexní a kromě klinické klasifikace

uvažuje i o etiologické, anatomické a patofyziologické klasifikaci. V roce 2004 byla čás

tečně modifikována. Chronická žilní nedostatečnost představuje klinicky závažnější

stadia chronického venózního onemocnění, zařazují se sem pacienti s vyššími stadii


18

Management chronických ran Východiska k managementu ošetřování ran1

onemocnění, tedy C3–C6 podle klasifikace CEAP. Třída C6 představuje čerstvý ulcus

cruris. Z dalších klasifikací můžeme uvést např. hodnocení postiradiačních změn na

kůži pro pacienty podstupující radioterapii pomocí 5bodového skórovacího systému

(stupeň 0 až 4) podle RTOG (Radiation therapy oncology group) a EORTC (European

organization for research and treatment of cancer, 1995) – Toxicity criteria of the radia‑

tion therapy. Zahrnuje posouzení rizikových faktorů, hodnocení stupně akutní radiač

ní toxicity (do 90. dne od začátku ozařování) a hodnocení pozdní radiační toxicity.

1.2 Hojení ran

Hojení ran je komplexní, dynamický proces, jehož výsledkem je reparace anatomické

kontinuity a funkce tkání a buněk. Jedná se o fyziologický proces, interakci dějů mezi

buněčnou a extracelulární matrix (ECM) (Schreml et al., 2010, s. 258). Poškozená tkáň

je nahrazena vazivovou tkání, která se mění na jizvu. Proces hojení se skládá ze vzá

jemně se překrývajících, přesně naprogramovaných fází. U dospělého zdravého jedince

optimální hojení zahrnuje rychlou hemostázu, zánět, mezenchymální diferenciaci bu‑

něk, proliferaci a migraci, angiogenezi, rychlou reepitelizaci, syntézu a zrání kolagenu

(Guo, DiPietro, 2010, s. 219). Přerušení některé fáze hojení nebo prodloužení procesu

může vést k opožděnému hojení nebo až ke vzniku chronické rány.

Fyziologický proces hojení ran (fáze hojení ran)

Fyziologický proces hojení ran sestává ze čtyř dočasných a vzájemně se překrývají

cích fází. Jde o fázi hemostázy, inflamace, proliferace a remodelace. Proces hojení je

iniciován fází hemostázy ihned po poškození kožního krytu. Fáze hemostázy je cha

rakterizována vazokonstrikcí a srážením krve. Tyto změny zabraňují krevním ztrá

tám a vytvářejí provizorní matrix (hmotu), která umožňuje migraci buněk. Krevní

destičky provizorní matrix uvolňují růstové faktory a cytokiny, jež přitahují endote

liální buňky, fibroblasty a  různé imunitní buňky. Následnou fází je fáze inflamace

(zánětu), v níž hlavní roli hrají fagocyty – neutrofily a makrofágy. Neutrofily uvolňují

volné kyslíkové radikály a proteázy, jejichž úkolem je vyčištění rány od buněčné drti

a zabránění bakteriální kontaminaci. Makrofágy vznikají z monocytů a jejich úkolem

je fagocytóza odumřelých tkání a bakterií. Makrofágy také uvolňují růstové faktory

a cytokiny, jež přitahují endoteliální buňky, fibroblasty a keratinocyty za účelem opravy

poškozených cév. Fáze inflamace končí apoptózou imunitních buněk a následuje fáze

proliferace, v průběhu které dochází k tzv. „zrání“ tkáně (granulaci), tvorbě nových

krevních cév (angiogenezi) a tvorbě nového kožního krytu (epitelizaci). Poslední fází

fyziologického procesu hojení ran je fáze remodelace, která začíná po uzavření rány

novým epitelem. Tato fáze může trvat i více než 1–2 roky a v jejím průběhu dochá

zí k  přeměně (remodelaci) provizorní matrix na kolagenové svazky (Falanga, 2005,

s. 1738; Schultz et al., 2003, s. 10).

Patofyziolologie chronických ran

Fyziologický proces hojení v chronických ranách selhává a stagnuje, většinou v zánět

livé fázi. K tomuto selhání dochází z důvodu opakovaného poškozování tkáně, přítom

nosti mikroorganismů, faktorem odvozeným od krevních destiček a kvůli molekulám

fragmentů ECM, které stimulují neustálý přísun imunitních buněk. Pro tyto příčiny




       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz – online prodej | ABZ Knihy, a.s.