Kniha: Léčba diabetu inzulínovou pumpou a monitorace glykémie -- Praktická doporučení pro edukaci – Alexandra Jirkovská

LÉČBA DIABETU INZULÍNOVOU PUMPOU A MONITORACE GLYKÉMIE

LÉČBA DIABETU INZULÍNOVOU PUMPOU

A MONITORACE GLYKÉMIE

Praktická doporučení pro edukaci

6. ROZŠÍŘENÉ VYDÁNÍ

maxdorf

Prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc.

Kniha byla vydána za laskavé podpory společností:

HLAVNÍ SPONZOR

LÉČBA DIABETU INZULÍNOVOU PUMPOU

A MONITORACE GLYKÉMIE

Praktická doporučení pro edukaci

6. ROZŠÍŘENÉ VYDÁNÍ

maxdorf

Prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc.

Kniha byla vydána za laskavé podpory společností:

HLAVNÍ SPONZOR

AUTORKA

„„ Prof. MUDr. Alexandra Jirkovská, CSc. , Centrum diabetologie, IKEM, Praha Spolupráce na odd. 3.4 Zásady diety při léčbě inzulínovou pumpou...: Bc. Vladimíra Havlová Spolupráce na kap. 10 Čemu věnovat pozornost...: Bc. Kateřina Čechová, Bc. Vladimíra Havlová, Jana Mašková

RECENZENTKY

„„ Prof. MUDr. Kateřina Štechová, Ph.D. , Interní klinika UK 2. LF a FN v Motole

„„ MUDr. Klára Picková , Centrum diabetologie, IKEM, Praha

„„ MUDr. Jarmila Jirkovská , Diabetologické centrum, ÚVN, Praha

DŮLEŽITÉ UPOZORNĚNÍ

Autorka i nakladatel vynaložili velkou péči a úsilí, aby všechny informace v knize obsažené týkající se dávkování léků a forem jejich aplikace odpovídaly stavu vědy v okamžiku vydání. Nakladatel však za údaje o použití léků, zejména o jejich indikacích, kontraindikacích, dávkování a aplikačních formách, nenese žádnou odpovědnost, a vylučuje proto jakékoli přímé či nepřímé nároky na úhradu eventuálních škod, které by v souvislosti s aplikací uvedených léků vznikly. Každý uživatel je povinen důsledně se řídit informacemi výrobců léčiv, zejména informací přiloženou ke každému balení léku, který chce aplikovat. Ochranné obchodní známky (chráněné názvy) léků ani dalších výrobků nejsou v knize zvlášť zdůrazňovány. Z absence označení ochranné známky proto nelze vyvozovat, že v konkrétním případě jde o název nechráněný. Toto dílo, včetně všech svých částí, je zákonem chráněno. Každé jeho užití mimo úzké hranice zákona je nepřípustné a je trestné. To se týká zejména reprodukování či rozšiřo‑ vání jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, fotografického či elektronického), ale také ukládání v elektronické formě pro účely rešeršní i jiné. K jakémukoli využití díla je proto nutný písemný souhlas nakladatele, který také stanoví přesné podmínky využití díla. Písemný souhlas je nutný i pro případy, ve kterých může být udělen bezplatně. Alexandra Jirkovská, Léčba diabetu inzulínovou pumpou a monitorace glykémie; Praktická doporučení pro edukaci © Alexandra Jirkovská, 1997, 2001, 2004, 2006, 2009, 2019 © Maxdorf, 2019 Illustrations © Maxdorf, 2019 Cover layout © Maxdorf, 2019 Cover photo © iStockphoto / dzubanovska; p. 69 © iStockphoto / robynmac; p. 74 © iStockphoto / vgajic; p. 78 © iStockphoto / fotografixx Vydal Maxdorf s. r. o., nakladatelství odborné literatury, Na Šejdru 247/6a, 142 00 Praha 4 e‑mail: info@maxdorf.cz, internet: www.maxdorf.cz Odpovědný redaktor: Martina Špičková, Ing. Veronika Pátková Ilustrace: Mgr. Veronika Mrázová, Ing. Jaroslav Nachtigall, Ph.D. Sazba: Denisa Honzalová Tisk: Decibel production spol. s r. o. Printed in the Czech Republic ISBN 978-80-7345-601-6

PŘEDMLUVA

Vážení čtenáři,

patříte mezi ty „šťastné“, jimž se dostává do rukou kniha, za níž je ohromný kus práce: aktualizovaný souhrn praktických rad pro všechny aspekty zvládání diabetu pomocí moderní technologie. V roce 2019 bylo jasno, že by pacienti, kteří potřebují intenzifikovanou inzulínovou léčbu, měli používat kontinuál­ ní podkožní inzulínovou infuzi (tj. inzulínovou pumpu) a kontinuální monitorování hladiny glukózy (CGM), a že je navíc výhodné, aby oba tyto zdravotnické prostředky spolu komunikovaly. Máme naději, že během několika následujících let vstoupí do klinické praxe plně automatizované systémy, tzv. „umělý pankreas“, díky němuž budou moci pacienti ještě lépe zvládat život s diabetem. I přes nesmírný pokrok v léčbě diabetu 1. typu ho dosud nedovedeme vyléčit, ani mu nedokážeme u geneticky predisponovaných jedinců předejít. Takže dnes, 98 let po svém objevu, zůstává inzulín jediným prostředkem zajišťujícím přežití našich pacientů a jedinou praktickou možností je jeho podkožní aplikace.

Vím, že Vaši pacienti, stejně jako moji vlastní, jsou frustrovaní příliš pomalým tempem pokroku ve zlepšování inzulínové léčby: aby byla jeho aplikace méně bolestivá, méně časově náročná, levnější a méně pracná a také aby nedocházelo ke zbytečným chybám. Aplikace inzulínu by měla být pohodlnější, spolehlivější, účinek inzulínu více předvídatelný a celá léčba inzulínem přijatelnější. Jen málo pacientů ocení úžasný pokrok, kterého bylo v poslední době dosaženo. Když říkám svým pacientům, že jsem dost starý na to, abych si pamatoval nasazení inzulínové pumpy AS2C Autosyringe v roce 1980 u svých prvních pacientů, a ukážu jim obraz tohoto „monstra“, sotva mi mohou uvěřit. Tato první inzulínová pumpa byla známá jako „modrá cihla“, vážila asi půl kilogramu a nebyla původně ani vyrobena pro aplikaci inzulínu. Připomínám také svým pacientům, že jsem v té době řídil léčbu diabetu bez znalosti glykémie měřené testovacími proužky i bez znalosti glykovaného hemoglobinu, a že v té době pacienti měřili pomocí testovacího proužku pouze glukózu v moči. Pak si moji pacienti opravdu myslí, že musím být dinosaurus!

A nyní se rychle vraťme do současnosti: jedinou otázkou, kterou projednáváme s pacienty v našich ordinacích, je, jakou konkrétní inzulínovou pumpu nebo systém CGM upřednostňují: zda hybridní uza­ vřenou smyčku, pumpu, která dokáže předvídat pokles glykémie a zastavit se, nebo „náplasťovou“, tzv. patch pumpu bez hadiček, a také řešíme, zda chtějí senzor na 10 nebo 14 dní, případně implantabilní senzor na 90 dní. Říkám si: „Páni, časy se mění!“

Je dobré, že v České republice působí řada skvělých odborníků ve výzkumu technologie diabetu i v kli­ nické péči. Blahopřeji profesorce Alexandře Jirkovské k velké práci, kterou si dala s tím, aby názory růz­ ných odborníků spojila. Nedokážu si ani představit, kolik stovek hodin jí zabralo, aby shromáždila stále se měnící informace a ujistila čtenáře, že tyto informace „drží krok“ se současným rychlým vývojem. Musel jsem potlačovat smích, když jsem viděl, jak ručně vpisovala nejnovější údaje přednesené na konferenci technologie v diabetologii (ATTD) v Berlíně v únoru 2019 do rukopisu této knihy, aby zajistila, že její doporučení jsou skutečně aktuální. To tedy „klobouk dolů“! Chtěl bych vyjádřit své uznání a popřát vše nejlepší všem členům týmu prof. Jirkovské i mým mnoha českým kolegům a přátelům ze světa techno­ logie diabetu, jako jsou doc. M. Prázny, dr. J. Šoupal, dr. L. Petruželková, dr. J. Brož a další a další, kteří významně přispěli k úspěšnému zavádění technologie diabetu do klinické praxe.

Příjemné čtení a hodně štěstí všem, kteří používají tohoto „průvodce“.

George Grunberger, MD, FACP, FACE

Chairman, Grunberger Diabetes Institute, Bloomfield Hills, Michigan

Clinical Professor, Internal Medicine and Molecular Medicine & Genetics, Wayne State

University School of Medicine, Detroit, Michigan

Professor, Internal Medicine, Oakland University William Beaumont School of Medicine,

Rochester, Michigan

Visiting Professor, Internal Medicine, First Faculty of Medicine, Univerzita Karlova, Praha

Past President, American Association of Clinical Endocrinologists

8

FOREWORD

Dear readers,

you are fortunate to hold in your hands a terrific piece of work: an updated compendium of practical advice for all aspects of management of your patients with diabetes by technology. By the year 2019 it has become an accepted notion that those patients requiring intensive insulin therapy should be using continuous subcutaneous insulin infusion (i.e. insulin pump) and continuous glucose monitoring (CGM), which preferably should communicate automatically with each other. Our hope is that within the next couple of years fully automated systems (i.e. “artificial pancreas”) will enter clinical arena making lives of our patients even more manageable. In spite of the tremendous progress being made in our approaches to therapy of type 1 diabetes mellitus we still do not have a cure, neither have we been able to prevent it in genetically predisposed individuals. Thus today, 98 years after its discovery, insulin remains the only means for assuring our patients’ survival. The only practical way for that insulin to be used has remained its subcutaneous administration.

I know that your patients, as much as my own, have been frustrated by the slow progress in making that administration less painful, less time­, cost­ and labor­intensive, less erratic, and more comfortable, more reliable, more predictable and more convenient. Only a few of them appreciate the amazing progress that has actually been made. When I tell my patients that I am old enough to remember putting my first patients on an Autosyringe AS2C pump in 1980 (that pump was known as a “blue brick” and weighed about half a kilo and wasn’t even originally made for insulin delivery) and show them the picture of that “monster”, they can hardly believe me. And, I remind them that I used to manage patients without the ability to know what their fingerstick glucose concentration or hemoglobin Ac levels were (at that time patients were testing glucose in their urine using a test strip). Then, they really think I must be a dinosaur! Now, fast forward to our current situation: the only question discussed in our exam rooms is which parti­ cular insulin pump/CGM system they prefer to use: a hybrid closed­loop, a predictive glucose suspend, a patch (tubeless) pump; a 10­ , 14­ or 90­ (implantable) day CGM sensor? Boy, the times have changed!

9

You, in Czech Republic, are fortunate that there are so many experts at the forefront of diabetes tech­

nology research and clinical care. I congratulate Professor Alexandra Jirkovská for the yeoman’s work

on putting this volume together. I can’t even begin to imagine how many hundreds of hours it must have

taken her to compile this ever­changing information to make sure her readers are kept up to speed. I had

to chuckle when I saw how she was busily handwriting the latest data presented at the February 2019

ATTD meeting in Berlin to make really sure her guide is truly updated. My hat is off to you! I want to add

my appreciation and best wishes to all on Prof. Jirkovská’s team as well as to my many Czech colleagues

and friends in the diabetes technology world, such as Drs. Prazny, Šoupal, Petruželková, Brož etc., etc.

who made significant contributions to successful implementation of the tools of diabetes technology in

clinical practice.

Pleasant reading and good luck to all using this guide.

George Grunberger, MD, FACP, FACE

Chairman, Grunberger Diabetes Institute, Bloomfield Hills, Michigan

Clinical Professor, Internal Medicine and Molecular Medicine & Genetics, Wayne State

University School of Medicine, Detroit, Michigan

Professor, Internal Medicine, Oakland University William Beaumont School of Medicine,

Rochester, Michigan

Visiting Professor, Internal Medicine, First Faculty of Medicine, Univerzita Karlova, Praha

Past President, American Association of Clinical Endocrinologists

ÚVOD K NOVÉMU VYDÁNÍ

Vážení čtenáři,

opět vám po deseti letech předkládáme přepracované vydání publikace o léčbě inzulínovou pumpou, která je určena jak klientům – tj. pacientům s inzulínovou pumpou a pacientům využívajícím monitoraci glykémií, tak edukačním sestrám a lékařům – diabetologům.

Aktualizovali jsme nejen přehled novějších typů inzulínových pump dostupných v současné době v České republice, ale zařadili jsme také nově přehled systémů pro monitoraci glykémií, a to nejen kontinuální, ale i tzv. okamžitou. Na konci pak najdete seznam aktuální literatury zabývající se touto problematikou. V souladu s doporučením České diabetologické společnosti ČLS JEP jsme upravili po­ žadavky na dobře vyrovnanou cukrovku. Zabýváme se novými názory na výběr pacientů, kteří mohou z léčby pumpou a z monitorace glykémií nejvíce profitovat, i příčinami, proč tato léčba není vždy účinná.

Do kapitoly o úpravách inzulínu jsme zařadili praktický návod pro výpočet dávky inzulínu potřebné pro kompenzaci zvýšeného cukru nebo pokrytí cukrů v dietě, tzv. vypočítaný (kalkulovaný) bolus. Upra­ vili jsme podle současných názorů návody na úpravy inzulínu za nejrůznějších situací. Upozorňujeme na tzv. syndrom nerozpoznávání hypoglykémií. Snažili jsme se dát praktické rady pacientům, kteří místo měření glukometrem používají kontinuální monitoraci glykémií, i pacientům, kteří používají systém okamžité monitorace.

Do přehledu dalšího vývoje v léčbě inzulínovými pumpami jsme zařadili nejen zkušenosti s konti­ nuální monitorací glykémie, ale i pokrok ve vývoji „umělé slinivky“. Upozorňujeme na kapitolku „Na co si dát při léčbě pumpou zejména pozor“, která vychází ze zkušeností lékařů i edukačních sester s pacienty léčenými inzulínovou pumpou a kontinuální monitorací. Přehledně jsme zpracovali také návod na řešení akutních situací při léčbě inzulínovou pumpou – hyperglykémie s ketoacidózou, který by si měl osvojit hned na začátku každý uživatel inzulínové pumpy.

Chci velmi poděkovat všem odborníkům na technologii v léčbě diabetu, kteří mne inspirovali svými ra­ dami a zkušenostmi při sestavení této příručky, jmenovitě např. MUDr. R. Kožnarové, CSc., MUDr. V. Fej­ farové, Ph.D., MUDr. M. Klementové, doc. MUDr. M. Práznému, Ph.D., MUDr. J. Šoupalovi, Ph.D., MUDr. L. Petruželkové, Ph.D., MUDr. J. Brožovi a MUDr. R. Bémovi, Ph.D. Zejména děkuji našim

11

edukačním sestřičkám – Bc. K. Čechové, Bc. V. Havlové a J. Maškové, s nimiž spolupracuji již od doby

zavádění moderní technologie a které přispěly významně svými zkušenostmi k praktickým radám pa­

cientům – čemu mají věnovat pozornost. Tato příručka by nevznikla bez podpory firemních edukátorů

v technologii diabetu a sponzorů, kterým rovněž děkuji za podporu. V neposlední řadě patří mé poděkování

recenzentům prof. MUDr. K. Štechové, Ph.D., MUDr. K. Pickové a mé dceři MUDr. J. Jirkovské. Velice si

vážím toho, že předmluvu k této příručce napsal pan profesor G. Grunberger, světově uznávaný odborník

na technologii v diabetologii, který je velmi přátelským a skromným člověkem.

Na závěr přeji všem uživatelům pumpy spokojenost s tímto typem léčby a spolu s nimi se těším na

další technické pokroky, které usnadňují a zkvalitňují život s diabetem.

Praha, leden 2019 prof. MUDr. A. Jirkovská, CSc.

OBSAH

Předmluva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Foreword. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Úvod k novému vydání. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1 Co je to inzulínová pumpa . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.1 Co můžete od léčby pumpou očekávat a co se bude

naopak od vás vyžadovat, kritéria kompenzace diabetu . . .16

1.2 Pro koho je léčba inzulínovou pumpou vhodná a pro

koho se nehodí, zahájení léčby . . . . . . . . . . . . . . . . .20

2 Samostatná kontrola diabetu při léčbě

inzulínovou pumpou. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.1 Samostatná kontrola diabetu glukometrem. . . . . . . . . . 23 2.2 Samostatná kontrola kontinuální monitorací . . . . . . . . . 27 2.3 Samostatná kontrola okamžitou (flash) monitorací

glukózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

3 Zahájení léčby inzulínovou pumpou, úpravy

bazálních a bolusových dávek za různých situací . . 53

3.1 Nastavení bazálních a bolusových dávek při zahájení

léčby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

3.2 Úpravy bazálních a bolusových dávek pacientem –

obecná doporučení. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

3.3 Typy bolusů, kalkulované bolusy pro kompenzaci

hyperglykémie nebo pro úpravu inzulínu k jídlu . . . . . . . 58

3.4 Zásady diety při léčbě inzulínovou pumpou, výměnné

jednotky sacharidů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

4 Rámcová doporučení pro úpravy diabetu

při hypoglykémiích a hyperglykémiích . . . . . . . . .70

5 Úpravy režimu při nemoci . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

6 Úpravy inzulínu při sportu . . . . . . . . . . . . . . . . .73

7 Krátkodobé i dlouhodobé přerušení léčby

inzulínovou pumpou. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

8 Zvláštnosti při léčbě inzulínovou pumpou

v těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79

9 Prevence a léčba rizikových situací při léčbě

inzulínovou pumpou. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

9.1 Hypoglykémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

9.2 Hyperglykémie s ketoacidózou . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

9.3 Kanylové infekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

9.4 Hmotnostní přírůstek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

10 Čemu věnovat při léčbě inzulínovou pumpou

a kontinuální monitoraci zvláštní pozornost . . . . . 86

11 Přehled dalšího vývoje léčby pumpou

a monitorace glykémií, hodnocení úspěchu

léčby, vývoj umělého pankreatu . . . . . . . . . . . . .90

11.1 Z historie srovnání léčby inzulínovou pumpou s jinými

inzulínovými režimy ve studiích. . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Přílohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Příloha 1 – Systémy pro kontinuální a okamžitou monitoraci

glukózy (r. 2018 + plánované) ....................100

Příloha 2 – Přehled inzulínových pump (r. 2018 + plánované) . . 102

Literární zdroje a doporučená literatura . . . . . . . . . . . 104

Přehled použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Seznam obrázků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Přílohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Příloha 1 – Systémy pro kontinuální a okamžitou monitoraci

glukózy (r. 2018 + plánované) ....................100

Příloha 2 – Přehled inzulínových pump (r. 2018 + plánované) . . 102

Literární zdroje a doporučená literatura . . . . . . . . . . . 104

Přehled použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Seznam obrázků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

13

1 CO JE TO INZULÍNOVÁ PUMPA Česká republika patří k zemím, kde se léčba inzulínovou pumpou úspěšně rozvíjí, a to především v diabetologic­ kých centrech, která jsou rozšířena ve větších městech po celé republice. V posledních letech bylo podle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky v České republice celkem cca 930 000 diabetiků (8,8 % popu­ lace), z toho téměř čtvrtina byla léčena inzulínem (asi 223 000 osob). Inzulínovou pumpou bylo z celkového počtu diabetiků léčeno kolem 0,8 % (asi 7440 osob), z pacientů léčených inzulínem to dělalo asi 3,3 %.

Léčba inzulínovou pumpou byla zavedena do praxe

v sedmdesátých letech minulého století. Moderní inzu­ línová pumpa je elektronický přístroj velikostí srovna­ telný s mobilním telefonem, který se nosí ve speciálním pouzdře na opasku, v kapse košile či kalhot nebo ve spodním prádle. Na pumpu se napojuje hadička, která je zakončena tenkou kovovou jehlou nebo teflonovou kanylou s kovovým mandrénem. Počítá se i s pumpami, které se nalepí na kůži a není nutné jejich propojení s kanylou pomocí hadiček (tzv. patch pumpy). Zavádí se do podkoží břicha, paže, hýždí nebo stehna.

Inzulínová pumpa umožňuje zatím nejpřirozeněj

ší způsob „zevního“ podávání inzulínu. Dovolí pa­ cientovi uvolnit denní režim, nebude muset brzy ráno vstávat kvůli injekci inzulínu ani jíst v pravidelných intervalech tak, jak musel činit při aplikaci inzulínu in­ zulínovými pery.

V čem spočívá hlavní výhoda inzulínové pumpy proti

jiným způsobům podávání inzulínu?

Inzulínová pumpa dosud nejlépe napodobuje nor­

mální (fyziologickou) sekreci inzulínu u nediabetiků.

Tu ukazuje obrázek 1.1.

Hlavní výhoda léčby inzulínovou pumpou spočívá

v možnosti jemného kontinuálního dávkování inzu

línu. U dospělých osob bez diabetu se za den uvolní

ze slinivky do krve 20–40 jednotek inzulínu. Zhruba

polovina tohoto množství (40–60 %) se vylučuje rov­

noměrně během celého dne, tedy i v noci a v době

mezi jídly (tzv. bazální sekrece). Bazální sekrece slouží

k tomu, aby byla hladina krevního cukru (glykémie)

stálá i v době klidu a nalačno, kdy si tělo vyrábí vlastní

cukr z tělesných zásob. Glykémie nalačno se proto udr­

žuje u nediabetiků na hodnotách mezi 4 a 5,6 mmol/l.

Inzulín se vylučuje ze slinivky v malých množstvích

v určitých intervalech (tzv. pulzní sekrece). Totéž dělá

i inzulínová pumpa poté, co nastavíme bazální dávku

v množství jednotek inzulínu za hodinu – v určitých in­

tervalech vydává mikrodávky inzulínu.

Bazální dávka se dá na rozdíl od píchaného inzulínu

regulovat velmi jemně, většinou v krocích po 0,1 jednot­

ky za hodinu (většina inzulínových per nebo stříkaček

dávkuje inzulín po 0,5 až 1 jednotce).

Po požití potravy obsahující cukry (sacharidy) vylu­

čuje slinivka více inzulínu – tzv. sekrece k jídlu (pran

diální). Na inzulínové pumpě se dá nastavit obdobně

před jídlem tzv. bolus, který představuje okamžité vy­

dávkování zadaného množství inzulínu. Na rozdíl od

sekrece inzulínu u nediabetiků inzulínová pumpa za­

tím nedovede plně řídit dávku inzulínu podle kolísání

glykémie.

LÉČBA DIABETU INZULÍNOVOU PUMPOU A MONITORACE GLYKÉMIE

Probíhá vývoj „ umělé slinivky“, o němž se dočte­

te v závěrečné kapitole. Regulace inzulínu zatím bude i nadále záviset na Vašich rozhodnutích na podkladě měření glykémie, které lze provádět pomocí proužků na glykémie a glukometru nebo s využitím přístroje na kontinuální monitoraci.

Přesto má inzulínová pumpa značné výhody proti tzv.

konvenční terapii jednou nebo dvěma dávkami inzulínu i intenzifi kované léčbě třemi a více injekcemi inzulínu.

Konvenční léčba inzulínem představuje 1–2 injekce

inzulínu za den, což vůbec neodpovídá normální sekreci inzulínu (obr. 1.2). Jídlo se pokrývá jen nedostatečně, bývají po něm vysoké hodnoty glykémie. Zvýší­li se dávka inzulínu, je ho v krvi zbytečně mnoho a může se snáze vyvolávat hypoglykémie. Zvýšený příjem jídla při opakovaných hypoglykémiích pak vede k obezitě. Vysoké dávky inzulínu spolu s obezitou urychlují proces aterosklerózy.

Čím méně je dávek inzulínu, tím přesněji musí být

dodržován čas i množství jídla; čím intenzivnější je in­

zulínová léčba (tj. čím více dávek inzulínu), tím může

být dieta volnější.

Za intenzifi kovanou léčbu inzulínem považujeme

3 a více injekcí inzulínu za den (obr. 1.3).

Více dávek inzulínu napodobuje normální vylučová­

ní inzulínu lépe než léčba konvenční. Ještě více se nor­

mální sekreci blíží léčba inzulínovou pumpou (obr. 1.4).

Největším problémem při konvenční i intenzifi kova­

né inzulínové léčbě je udržení dobrých nočních glyké­

mií. Často ani večerní dávka inzulínu před spaním

nestačí do rána udržet normální glykémie, které asi od

4 hodin ráno prudce stoupají – rozvíjí se tzv. fenomén

úsvitu ( dawn fenomén). Pokud se zvýší večerní dávka

inzulínu, může dojít k noční hypoglykémii. Ta se může

zaspat nebo se projevuje velmi nenápadně (divoké sny,

ranní bolesti hlavy). Regulace nočního inzulínu při

Obr. 1.1 Normální vylučování inzulínu u zdravých osob

7.00 12.00 19.00 24.00 7.00

Obr. 1.2 Hladina inzulínu při konvenční léčbě ve srovnání s vylučová‑

ním inzulínu u zdravých osob

7.00 12.00 19.00 24.00 7.00

konvenční léčba

vylučování inzulínu

u nediabetiků

15

CO JE TO INZULÍNOVá PUMPA

konvenčním i intenzifi kovaném inzulínovém režimu je

tedy často obtížná. Pumpu lze naprogramovat tak, aby

se noční dávka nejprve snížila a zabránilo se hypoglyké­

miím a k ránu zase zvýšila, aby se zabránilo rannímu

vzestupu glykémie.

Při léčbě inzulínovou pumpou se používá krátkodobý

inzulínový analog (obdoba lidského inzulínu lišící se ve

složení aminokyselin). Hlavní výhodou krátkodobých

analog lidského inzulínu je rychlé vstřebávání, rychlý

nástup účinku a menší variabilita mezi dávkou a sku­

tečným účinkem.

Nepravidelné kolísání glykémie při píchání dlouho­

dobého inzulínu může být dáno jeho nepravidelným

vstřebáváním, střídáním místa vpichu a vytvářením

depa, z nějž se při cvičení může inzulín náhle uvolnit.

Absorpce dlouhodobějšího inzulínu může kolísat mezi

19 a 55 %, zatímco krátkodobý inzulín se vstřebává

podstatně konstantněji – kolísá pouze v rozmezí 3 %.

Inzulínová pumpa umožňuje pravidelnější vstře­

bávání inzulínu z určitého místa (většinou z podkoží

břicha), nevytváří se depo, a možnost neočekávaných

hypoglykémií při cvičení se tak snižuje.

Inzulín do pumpy se může přetahovat do speciálních

zásobníků z lahviček nebo se může do některých dru­

hů pump používat místo zásobníku inzulín v „bombič­

kách“ – cartridgích.

POZOR

» Než se se svým lékařem dohodnete na léčbě inzulí

novou pumpou, přečtěte si, co můžete od této léčby

očekávat, a co naopak budete muset udělat sami navíc.

Obr. 1.3 Hladina inzulínu při intenzifi kované léčbě ve srovnání s vylu‑

čováním inzulínu u zdravých osob

7.00 12.00 19.00 24.00 7.00

intenzifikovaná

léčba inzulínem

vylučování inzulínu

u nediabetiků

dlouhodobý

analog inzulínu

krátkodobý

analog

inzulínu

Obr. 1.4 Hladina inzulínu při léčbě pumpou ve srovnání s vylučováním

inzulínu u zdravých osob

7.00 12.00 19.00 24.00 7.00

léčba inzulínovou

pumpou

vylučování inzulínu

u nediabetiků

LÉČBA DIABETU INZULÍNOVOU PUMPOU A MONITORACE GLYKÉMIE

16

1.1 CO MŮŽETE OD LÉČBY PUMPOU OČEKÁVAT A CO SE BUDE NAOPAK OD VÁS

VYŽADOVAT, KRITÉRIA KOMPENZACE DIABETU

Hlavní výhodou léčby inzulínovou pumpou je možnost dosažení dobře vyrovnaného diabetu bez těžších hypo­ glykémií. Dosahuje se toho kontinuálním podáváním malých dávek inzulínu pomocí bazálního režimu a po­ krytím jídel bolusovými dávkami krátkodobého analo­ ga inzulínu, který se stabilně vstřebává. Novější pumpy mohou ve spojení s kontinuální monitorací glykémií reagovat alarmem na nízké nebo vysoké glykémie. Ně­ které z nich se umí zastavit při nízké glykémii nebo při rychlém poklesu glykémie, který hrozí hypoglykémií, a to ještě dříve, než k hypoglykémii dojde. Dodávka inzulínu se po vzestupu glykémie s různě dlouhou pau­ zou zase obnovuje. Ve vývoji jsou automatické systémy, které spějí k vývoji „umělé slinivky“.

Tento inzulínový režim se nejvíce z dosud dostup­

ných prostředků podobá normálním procesům v organis­ mu. Výsledkem by pak mělo být co nejlepší vyrovnání glykémií bez velkého kolísání, bez těžkých hypoglykémií, s dobrými dlouhodobými ukazateli kompenzace diabetu. To je nezbytný předpoklad prevence komplikací diabetu, jako je postižení očí, nervů, ledvin apod. Pumpa také umožňuje větší flexibilitu životního stylu z hlediska jídla, pohybu, spánku apod.

Na druhé straně je nutné přiznat, že léčba inzulíno­

vou pumpou je technicky o něco náročnější než léčba více dávkami inzulínu, podstatně dražší a občas může vést ke komplikacím, jako je ucpávání kanyly se vze­ stupem glykémie až ketoacidózou, zanícení místa vpi­ chu, při špatném nastavení léčby je možný i přírůstek hmotnosti, úplně vyloučeny nejsou ani hypoglykémie. Proto je nutné od počátku věnovat léčbě pumpou náleži­ tou pozornost a naučit se zvládat ji nejen technicky, ale i z hlediska úprav dávek inzulínu, z hlediska odhadování diety a řešení různých situací.

Podívejte se, co je při léčbě pumpou reálné, a co nikoli

(tab. 1.1).

„ Tabulka 1.1 Reálná a nereálná očekávání při léčbě inzulí‑

novou pumpou

Reálná očekávání Nereálná očekávání

1.

Potřebuji delší čas, někdy

i několik měsíců na to, abych

si zvykl na léčbu pumpou.

Ihned si zvyknu na léčbu.

2.

Při léčbě pumpou se budu

cítit lépe.

Pumpou si vyléčím dia‑

betes.

3.

Budu mít více volnosti při

výběru jídla a budu moci jíst

méně pravidelně než dopo‑

sud, ráno se mohu vyspat

a nemusím brzy snídat,

mohu vynechat např. svači‑

ny a posunovat další jídla.

Nebudu muset dodržovat

dietu.

4.

Budu mít lépe vyrovnanou

cukrovku.

Budu mít normální

glykémie.

5.

Budu si muset kontrolovat

glykémie častěji než dříve

nebo používat kontinuální

monitoraci.

Nebudu si muset často

měřit glykémie.

6.

Budu v kontaktu se zdravot‑

níky i firemním servisem.

S léčbou pumpou si vy‑

stačím sám/sama.

7.

Budu muset občas „zajíst“

lehčí hypoglykémie.

Nebudu mít hypoglyké‑

mie.

CO JE TO INZULÍNOVá PUMPA

17

Co se od vás bude při léčbě inzulínovou pumpou vy

žadovat?

‰ nesmírně důležité je, abyste se seznámili se zása­

dami léčby pumpou a byli k této léčbě motivováni

‰ pro předpis inzulínové pumpy i úspěšnou léčbu

je nutné, abyste pravidelně chodili na kontroly a spolupracovali se zdravotníky

‰ měli byste také pravidelně měřit glykémie glu­

kometrem, tj. doporučuje se několik týdnů před indikací pumpy alespoň 4× denně

‰ výhodné je seznámit se s kontinuální monitorací

glykémie, abyste mohli využívat výhody pump s možností propojení s kontinuálním monitorem a pokročilými funkcemi zastavení inzulínu při hypoglykémii apod.

‰ měli byste být nejprve dobře zaškoleni v úpravě

dávek inzulínů v závislosti na změřených glyké­ miích

‰ měli byste být zaškoleni v rozpoznávání hypo­

glykémií a zvládání vysokých glykémií a tzv. ketoacidózy (okyselení krve při metabolickém rozvratu z vysoké glykémie)

‰ máte i při léčbě pumpou nadále často měřit

glykémie nebo používat kontinuální monitora­ ci glykémie, pokud nemáte plně automatickou pumpu se zpětnou vazbou

‰ za optimální považujeme měření glykémie

alespoň 4× denně, i u automatických systémů je nutná jejich kontrola

‰ máte být ve spojení s dostupným zdravotnickým

zařízením, které vám může s pumpou poradit, a s technickým servisem provozovaným firmou, jejíž pumpu používáte (tzv. help­linky)

Co můžete naopak vy od léčby pumpou očekávat?

‰ dosažení co nejlepšího vyrovnání cukrovky,

kterým je možné snížit riziko rozvoje pozdních

komplikací cukrovky – postižení očí, nervů

a ledvin

‰ zlepšení pocitu zdraví a výkonnosti

‰ nebudete si muset píchat inzulín několikrát den­

ně, protože kanyla zavedená do podkoží vám vy­

drží většinou 2–3 dny a můžete přes ni aplikovat

libovolný počet dávek inzulínu

‰ ráno se vyspíte, protože vám pumpa sama zved­

ne ranní dávku inzulínu podle programu a ranní

glykémie nebude vysoká

‰ můžete uvolnit jídelníček; pokud se naučíte

upravovat dávky inzulínu, můžete také vynechat

některé hlavní jídlo a výjimečně nemusíte např.

jíst celý den, pokud budete mít správně nastave­

nou bazální dávku

‰ může se vám snížit celková spotřeba inzulínu

‰ bude se vám i lépe sportovat, protože si můžete

upravit bazální dávku inzulínu podle potřeby i na

několik hodin

‰ může se vám zlepšit vnímání hypoglykémií, po­

kud zabráníte závažným hypoglykémiím

‰ může se snížit variabilita (kolísání) glykémií

‰ mohou se vám zlepšit glykémie po jídle, pokud

na inzulínové pumpě zvolíte vhodný bolus, třeba

i rozložený na delší období

LÉČBA DIABETU INZULÍNOVOU PUMPOU A MONITORACE GLYKÉMIE

18

Kritéria kompenzace diabetu

V současné době doporučuje Česká diabetologická spo­

lečnost ČLS JEP následující kritéria pro dobrou kom­

penzaci diabetu (tab. 1.2, blíže na webové adrese www.

diab.cz). Tato kritéria platí pro diabetiky individuálně

s přihlédnutím k riziku hypoglykémií a k riziku rozvoje

komplikací diabetu včetně srdečně cévních chorob.

CO POVAŽUJEME ZA DOBŘE VYROVNANOU

CUKROVKU A JAKÉ JSOU CÍLE LÉČBY DIABETU?

1. Osobní pocit dobrého zdraví, tj. nepřítomnost závaž­

nějších příznaků hypoglykémie nebo hyperglykémie.

2. Přiměřené glykémie (individuálně doporučí ošetřují­

cí lékař).

3. Normální hladina tzv. glykovaného hemoglobinu

(HbA1c), což je ukazatel dlouhodobé kompenzace

diabetu.

4. Nepřítomnost ketolátek jak v moči, tak v krvi.

5. Udržování stálé přiměřené tělesné hmotnosti – např.

náhlé hubnutí spojené s močením může znamenat

zhoršení kompenzace (hyperglykémii), a naopak

přibírání na hmotnosti může být zapříčiněno častěj­

šími hypoglykémiemi při nedostatečné úpravě dávek

inzulínu.

Za přiměřenou hmotnost pokládáme podle tzv. Bro­

cova indexu zhruba tolik kilogramů, o kolik centime­

trů přesahuje výška člověka 100 cm (= 100 % Bro­

cova indexu), za nadváhu již o 15 % více a za jasnou

obezitu o 30 % více.

Jinou možností je počítání tzv. indexu tělesné hmot­

nosti vztaženého na povrch těla – tzv. body mass

index (BMI), uvádí se v kg/m

2

. Vypočítá se tak, že

se výška v m umocní na druhou – tím se získá ve­

likost povrchu těla – a tímto číslem se vydělí hmot­

nost v kg. Například osoba vysoká 170 cm bude mít

povrch těla 1,7 m × 1,7 m = 2,89 m

2

a při hmotnosti

70 kg bude mít BMI 70 : 2,89 = 24,2 kg/m

2

.

Je možné také posuzovat obvod pasu – u žen je žá­

doucí hodnota do 80 cm a u mužů do 94 cm.

6. Přiměřená denní dávka inzulínu, která má být dosta­

tečná k udržení dobrých glykémií, ale nikoli příliš

vysoká, protože pak zvyšuje riziko hypoglykémií,

obezity a někdy i srdečně cévních komplikací. Ideál­

ně se má pohybovat do 40 jednotek/den, přijatelná je

mezi 40 a 60 jednotkami. Dávky trvale vyšší, zejmé­

na nad 70 jednotek za den, by již měly být signálem

k úpravě léčebného režimu.

7. Normální hladiny krevních tuků. Pro srdečně­cév­

ní nemoci je rizikový zejména cholesterol, zvláště

jeho frakce zvaná LDL­cholesterol. Naopak frakce

HDL­cholesterol by měla být vyšší, protože odpo­

vídá odsunu cholesterolu z těla. Neutrální tuky, tzv.

triglyceridy, jsou při zvýšení často známkou špatně

vyrovnané cukrovky nebo příliš velké dávky inzulínu.

8. Přijatelné hodnoty krevního tlaku.

9. Bez těžších hypoglykémií, zejména těch, které sami

dobře nerozpoznáváte!

Pokud máte v glukometru glykémie v mg/dl, přepněte si

jednotky na mmol/l; přepočet:

mmol/l glukózy × 18 = mg/dl glukózy

mg/dl glukózy × 0,055 = mmol/l glukózy

Glykovaný hemoglobin – ukazatel dlouhodobé

kompenzace diabetu

Mezi ukazatele dlouhodobé kompenzace diabetu pat­

ří glykovaný hemoglobin (HbA1c). Jeho zavedení do

běžné praxe umožňuje posoudit dlouhodobě, asi za

3 měsíce, vyrovnanost cukrovky, hlavně výskyt déle­

trvajících hyperglykémií, a tím i posoudit riziko roz­

voje komplikací diabetu. Na rozdíl od jednorázového

měření glykémie nebo i glykemického profilu dává

průběžně přehled o všech glykémiích, které pacient

naměřil během posledních 6–8 týdnů. Podle toho, jak

CO JE TO INZULÍNOVá PUMPA

19

vysoká je glykémie, stoupá množství glykovaného he­

moglobinu. Cukr se může navázat na barvivo červe

ných krvinek (hemoglobin) pouze dočasně, netrvá-li

hyperglykémie dlouho, nebo se „přilepí“ trvale, je-li

hyperglykémie dlouhodobá. Glykovaný hemoglobin

stoupá pouze při déletrvající hyperglykémii. Proto

je důležité glykémie pravidelně kontrolovat a včas

upravovat.

Od roku 2004 jsou zaváděny nové normy pro glyko­

vaný hemoglobin podle Mezinárodní federace klinické

chemie (IFCC – International Federation of Clinical

Chemistry). Srovnání nových hodnot glykovaného he­

moglobinu dle IFCC s původními hodnotami, které se

používají zejména v zahraniční literatuře o diabetu, uka­

zuje tabulka 1.3.

„ Tabulka 1.2 Cíle pro dobrou kompenzaci diabetu podle doporučeného postupu České diabetologické společnosti ČLS JEP v době

vydání publikace

Parametr Hodnota

glykémie nalačno při samostatné kontrole(mmol/l) 4–6, při velkém riziku hypoglykémie do 8

glykémie za 1–2 hodiny po jídle (mmol/l) 5–7,5, přijatelná do 9

glykovaný hemoglobin – HbA1c (mmol/mol)

(při normě do 39 mmol/mol)

výborná do 45, přijatelná do 60

krevní lipidy

celkový cholesterol (mmol/l)

LDL cholesterol (mmol/l)

HDL cholesterol (mmol/l): muži / ženy

triglyceridy (mmol/l)

do 4,5

do 2,5 (při vyšším riziku cévních onemocnění do 1,8)

nad 1,0 / nad 1,2

do 1,7

krevní tlak (mmHg) doporučený do 130/80 (hypertenze je definována nad 140/90)

body mass index (kg/m

2

) 19–25

obvod pasu: ženy (cm) / muži (cm) do 80 / do 94

celková dávka inzulínu (jednotka/kg hmotnosti) za den do 0,6

„ Tabulka 1.3 Srovnání nových hodnot HbA1c podle IFCC

s původními hodnotami používanými u nás před rokem 2004

V současnosti používané

hodnoty HbA1c (mmol/mol)

Původní hodnoty

HbA1c používané dosud

v zahraniční literatuře (%)

20 4,0

31 5,0

42 6,0

53 7,0

64 8,0

75 9,0

86 10,0

97 11,0

108 12,0

LÉČBA DIABETU INZULÍNOVOU PUMPOU A MONITORACE GLYKÉMIE

20

1.2 PRO KOHO JE LÉČBA INZULÍNOVOU PUMPOU VHODNÁ A PRO KOHO SE NEHODÍ,

ZAHÁJENÍ LÉČBY

Pro léčbu inzulínovou pumpou jsou indikováni diabetici léčení inzulínem, jejichž diabetes není dobře vyrovnán ani intenzifikovaným inzulínovým režimem (nejčastěji když nestačí ani 4 injekce inzulínu za den). Další pod­ mínkou úspěšné léčby je dobrá spolupráce diabetika se zdravotníky a zajištění trvalého kontaktu s diabetologic­ kým týmem, pokud je třeba poradit nebo pomoci.

V době vydání publikace (únor 2019) lékaři indikují

nejčastěji inzulínovou pumpu u pacientů, kteří nedoci­ lují uspokojivé kompenzace 3 a více dávkami inzulínu, po schválení revizním lékařem zdravotní pojišťovny, v následujících případech: • opakované těžší nebo nepoznávané hypoglykémie • výrazný „dawn fenomén“ (výrazné ranní hyper­

glykémie neovlivnitelné jinými intenzifikovanými

inzulínovými režimy)

• velká variabilita glykémií • prekoncepční stadium a gravidita, pokud není dosa­

ženo úspěšné kompenzace diabetu jiným intenzifiko­

vaným režimem

• prevence vzniku a jako možnost příznivého ovlivnění

mikrovaskulárních komplikací diabetu při dlouhodo­

bě špatné kompenzaci diabetu neovlivnitelné jinými

inzulínovými režimy

• ochrana transplantované ledviny u pacientů, u nichž

došlo k odhojení štěpu nebo u nichž nebyla provede­

na transplantace slinivky

Podle doporučení American Association of Clinical En­ docrinologists and American College of Endocrinology (AACE/ACE) z roku 2018 se doporučuje léčba inzulínovou pumpou, a to i v kombinaci s kontinuální

monitorací hladiny glukózy (CGM – continuous glu

cose monitoring) senzory, v následujících případech:

• pacienti s diabetem 1. typu, kteří nedosahují cílových

hodnot kompenzace diabetu při léčbě více dávkami

inzulínu, a to zvláště v následujících případech:

~ velká variabilita glykémií (velké směrodatné od­

chylky, kolísavé glykémie, opakované ketoacidózy)

~ časté těžké hypoglykémie a/nebo porucha rozpo­

znávání hypoglykémií

~ významný fenomén úsvitu (tzv. dawn fenomén),

tj. vzestup ranní glykémie většinou mezi 4. a 7. až

9. hodinou o více než 2–3 mmol/l

~ velká citlivost na inzulín (projevující se velmi ma­

lou potřebou inzulínu)

• pacienti s diabetem 1. typu v následujících zvláštních

případech:

~ prekoncepční stadium (plánování otěhotnění)

~ děti a adolescenti

~ aktivní sportovci

• pacienti s diabetem 1. typu, kteří jsou motivováni pro

léčbu pumpou a chtějí dosáhnout cílových hodnot

kompenzace nebo si je udržet

• vybraní pacienti s diabetem 2. typu závislém na in­

zulínu v následujících případech:

~ C­peptid (tj. vlastní sekrece inzulínu) pozitivní,

ale neuspokojivá kompenzace na více dávkách

inzulínu při maximální snaze o kompenzaci re­

žimem bazál­bolus (tj. kombinací dlouhodobého

inzulínu a krátkodobých inzulínů k jídlu)

~ významný „dawn fenomén“ podobně jako u dia­

betiků 1. typu

~ velká variabilita denního režimu (např. časté cesty

na dlouhé vzdálenosti, směnný provoz, nepředví­

datelné situace v denním životě)

CO JE TO INZULÍNOVá PUMPA

21

~ závažná inzulínová rezistence

• vybraní pacienti s jinými typy diabetu (např. po pan­

kreatektomiích)

Z vlastních dlouhodobých zkušeností doporučujeme ještě zvážit léčbu inzulínovou pumpou u diabetiků 1. typu krátce po vzniku, a to u motivovaného pacienta, kdy předpokládáme prodloužení vlastní sekre­ ce inzulínu při velmi dobré kompenzaci diabetu i jeho menší variabilitu. Nevhodnými kandidáty pro léčbu inzulínovou pumpou jsou diabetici v následujících případech: • mají v anamnéze závažná psychiatrická onemocnění

nebo závažné psychologické problémové stavy

• nemají zájem nebo nejsou schopni se léčit více dáv­

kami inzulínu

• nemají zájem nebo nejsou schopni si často měřit

glykémie

• nejsou motivováni pro zlepšení kompenzace diabetu • je o nich známo, že neberou pravidelně léky nebo

nedodržují lékařská doporučení pro užívání léků

• nemají reálné představy o léčbě inzulínovou pumpou Dále kromě již výše uvedených situací, kdy je léčba inzulínovou pumpou nevhodná, ji navíc z vlastních zkušeností nedoporučujeme: • u pacientů s laserem neošetřenou zhoršující se diabe­

tickou retinopatií – existuje riziko zhoršení retinopa­

tie při velmi rychlé kompenzaci

• u pacientů se špatnými hygienickými návyky • u závažných poruch zraku znemožňujících bezpečné

ovládání pumpy

• u závažných poruch jemné motoriky, není­li k dispo­

zici pomoc druhé osoby

• při zaměstnání nebo sportu, které znemožňují použí­

vání inzulínové pumpy a je nutné ji často odpojovat

(např. práce v prašném prostředí, práce při velmi níz­

kých nebo vysokých teplotách apod.)

Inzulínová pumpa nebývá vhodná také v následujících

případech:

• nezvládnutí techniky

• známky kognitivní dysfunkce (poruch paměti)

• špatná sociální situace (žije sám)

• nízký finanční příjem, nezvládá doplatky

• špatný sluch, neslyší alarmy

• dávka inzulínu nad 150 j. za den (pokud vadí pa­

cientovi příliš časté výměny zásobníku, který je vět­

šinou max. na 300 j.)

Souhrnně lze na základě zkušeností expertů i odbor

né literatury definovat doporučení léčby inzulínovou

pumpou pro diabetiky 1. typu následovně:

1. Léčba inzulínovou pumpou je vhodná pro dia­

betiky 1. typu, kteří nedosahují požadované

kompenzace diabetu (cílového glykovaného

hemoglobinu) v režimu bazál­bolus pomocí

intenzifikované inzulínové léčby více dávkami

inzulínu, pokud jsou současně pacienti a jejich

blízcí motivováni pro tuto léčbu a jsou schopni

ji používat.

2. Léčba inzulínovou pumpou je vhodná pro dia­

betiky 1. typu, kteří sice dosahují požadované

kompenzace diabetu (cílového glykovaného he­

moglobinu) v režimu bazál­bolus pomocí inten­

zifikované inzulínové léčby více dávkami inzu­

línu, ale mají těžké hypoglykémie nebo vysokou

glykemickou variabilitu, pokud jsou současně

pacienti a jejich blízcí motivováni pro tuto léčbu

a jsou schopni ji používat.

3. Léčba inzulínovou pumpou je vhodná pro dia­

betiky 1. typu, kteří z různých důvodů potřebují

objektivně větší flexibilitu v aplikaci inzulínu

a jsou schopni tuto technologii plně využívat.

LÉČBA DIABETU INZULÍNOVOU PUMPOU A MONITORACE GLYKÉMIE

22

POZOR

Výběr kandidátů pro léčbu inzulínovou pumpou by měli lékaři provádět také na základě: » jejich dosavadní adherence k samostatné péči o dia

betes

» jejich spolupráce se zdravotníky » jejich motivace pro léčbu pumpou » jejich mentálního a psychologického stavu s ohledem

na používání tohoto zařízení

Faktory, které ovlivňují nedostatečné zlepšení kompenzace po dlouhodobější léčbě inzulínovou pumpou, jsou zejména: 1. technické problémy s pumpou 2. problémy s kanylami 3. špatně vypočítané bolusové dávky inzulínu pro ko­

rekci hyperglykémie nebo pro kompenzaci příjmu

sacharidů

4. situace, které mohou vést k dekompenzaci diabetu,

jako např.

~ onemocnění, pokud se neupraví dávky inzulínu

~ fyzická aktivita s neadekvátní úpravou režimu

~ některé léky (např. opichy kloubů léčivy s korti­

koidy)

5. nadměrný přírůstek hmotnosti při zajídání hypo­

glykémií, které pacient neupravuje snížením dávky

inzulínu, ale zajídáním; důsledkem je pokles citlivos­

ti na inzulín a nedostatečná kompenzace diabetu

6. ztráta důvěry v léčbu pumpou, ztráta motivace K ukončení léčbě pumpou a ke zpětnému převedení na více dávek inzulínu se někdy přistupuje, pokud je nadále neuspokojivá kompenzace diabetu a k tomu: • je léčba pumpou vyhodnocena jako méně účinná než

léčba více dávkami inzulínu

• jsou časté komplikace v místě vpichu kanyly

• jsou velké technické problémy

• pacient nedostatečně spolupracuje

• na přání pacienta

Ukončení léčby pumpou je podle některých zkušeností

nutné asi u 5 % pacientů.

Při léčbě inzulínovou pumpou se nemusí „zlepšit“

pacienti, kteří mají velmi labilní cukrovku, pro kterou

musí být opakovaně přijímáni do nemocnice. Příčinou

rozkolísání cukrovky u nich bývají psychické a sociální

problémy, a to zejména v mladším věku. Tito pacienti

mohou manipulovat s léčbou, což se obtížně prokazuje

– mohou ředit inzulín, odstraňovat nebo špatně zakládat

baterie nebo nesprávně zacházet s kanylami.

Pokud pacienti pumpu nechtějí pro obavy z „cizího

tělesa“ na těle a tato léčba je pro ně vhodná, je nutné je

nejprve poučit, že pocit cizího tělesa je poměrně snadno

překonatelný. Obdobně je třeba poučit pacienty při oba­

vách z léčby pumpou kvůli eventuálním problémům při

sexuálním styku, při sportu apod. V této příručce je uve­

deno, jak je možné v těchto situacích postupovat. Dobré

je si pumpu předem nanečisto vyzkoušet – aplikovat si

kanylu a připojit vypnutou (!) pumpu pro vyzkoušení

pocitu „něčeho na těle“.

Opatrnosti je třeba při nasazování pumpy u dia

betiků, kteří byli dlouhodobě špatně kompenzováni

(např. měli glykovaný hemoglobin nad 90 mmol/mol).

Po nasazení pumpy snižujeme glykémie pomalu tak,

aby nedocházelo k hypoglykémiím ani k prudšímu po­

klesu glykémií. Mohlo by totiž dojít ke zhoršení zraku,

zvláště pokud už byl před nasazením pumpy poškozen.

Nutné jsou v takovém případě častá oční vyšetření

a kontroly glykovaného hemoglobinu, který nemá kle­

sat rychle.

Kateřina Štechová, Vladimíra Havlová

SVÍČKOVÁ JAKO OD MAMINKY

ANEB RECEPTY NEJEN

PRO DIABETIKY

Význam dietních opatření, resp. správného stravování, v  léčbě diabetu nikdy

nepoklesl, a to ani v době pokročilých a so stikovaných možností farmakoterapie.

Naopak – dodržování dietních doporučení je podmínkou toho, aby farmakoterapie

byla úspěšná. Není tajemstvím, že nemalé procento nemocných s diabetem dietní

opatření nedodržuje, přičemž důvodem bývá často fakt, že tradiční způsoby

stravování pro diabetiky nekladly důraz na chuť a pestrost pokrmů.

Naše přední expertka v oboru diabetologie, prof. MUDr. Kateřina Štechová, Ph.D.,

spolu s diabetologickou dietní sestrou Bc. Vladimírou Havlovou připravily velmi

užitečnou a  srozumitelnou publikaci, která má pomoci nemocným s  diabetem a  jejich rodinám se správným stravováním

při diabetu. První část knihy přehledně a  jednoduše vysvětluje principy stravování u  diabetu, hlavní část je pak věnována

receptům. Kniha nepochybně osloví nejen pacienty, ale také lékaře, kteří tak získávají důležitý nástroj pro zlepšení edukace

svých nemocných.

 formát: 154 × 230 mm, brožovaná, 318 stran, 495 Kč

maxdorf

OBECNÁ ČÁST

14

3 HUBNOUT, ČI NEHUBNOUT? TOŤ OTÁZKA

Na úvod této kapitoly bych vám ráda položila následující otázku. Proč vlastně

jíme? Řeknete si: „To je přeci úplně jasné, proč se nás ptá na tak samozřejmou

věc?“ Podle chování mnohých lidí ale soudím, že to tak úplně jasné není. Alespoň

ne každému. Staré úsloví říká: „Jíme, abychom žili, nežijeme proto, abychom

jedli.“ To je určitě pravda, jídlo má ale pro nás dvojí význam. Jednak samozřej

mě nikdo z nás není perpetuum mobile a všichni potřebuje pravidelně přijímat

základní živiny (nutrienty). Nikoho z nás nepřekvapí, že když v nádrži auta dojde

benzín – auto dál nejede. Proč by to mělo být jinak s člověkem? Jídlo potřebu

jeme, abychom fungovali. Pokud chceme zůstat co nejdéle zdraví (což většina

lidí, předpokládám, chce) – pak by logicky měla být také naše strava zdravá. Do

svého miláčka na čtyřech kolech přeci také nebudeme tankovat nekvalitní palivo.

Já tedy rozhodně ne.

Jídlo ale získalo i další, nejen nutriční význam. Je to význam řekněme spole

čenský, sociální. Při významných událostech pořádáme slavnostní obědy, snaží

me se jídelní stůl zkrášlit, vybírat hezké nádobí. To by jistě pro základní nutriční

význam jídla nutné nebylo. Je to ale důležité pro naši duši, a tak to respektujme.

Než si ale budeme detailně povídat o našich nutričních potřebách, ještě se

vás na něco zeptám. Myslíte si, že je vaše hmotnost (a celkově vaše postava)

v pořádku? Jste se svojí hmotností spokojený/spokojená? Myslíte si, že je vaše

fyzická kondice v pořádku?

Tyto otázky jsou z hlediska zdravého životního stylu nesmírně důležité. Dost

lidí (zejména žen) odpoví, že váží více než by měli (resp. tedy měly) a že s tím

nejsou spokojení (spokojené). Možná dokonce některá z žen odpoví, že jejich

hmotnost je sice tabulkově v pořádku, ale líbilo by se jí vypadat štíhlejší.

Mnozí jistě znáte zkratku BMI, neboli body mass index, mnozí dokonce vědí,

kolik má být, a někdo dokonce i to, jak se ta hodnota vypočítá. Pro jistotu připo

menu. Je to hmotnost v kilogramech děleno druhou mocninou výšky v metrech.

Norma tohoto indexu pro dospělého člověka je 20–25. Neuplatňujte tedy tyto

hodnoty na své děti. Pro děti existují věkově specifické percentilové grafy.

Index ležící v pásmu 25–30 znamená nadváhu, vyšší pak obezitu, která se dále

klasifikuje. Zdravá ale není ani podváha! Pokud si ale na svoji postavu chceme

opravdu důkladně posvítit – budeme potřebovat ještě alespoň krejčovský metr.

Proč? Důležitý je totiž i obvod pasu (a poměr obvodu pasu k obvodu boků).

OBECNÁ ČÁST

Hubnout, či nehubnout? Toť otázka

15

Naše hmotnost a postava by nás měli zajímat za prvé s ohledem na naše zdraví

a teprve jako druhé je hledisko estetické. Estetické hledisko není nepodstatné, ale

je v pořadí důležitosti prostě až na dalším místě za zdravím. Nadváha a obezita

totiž znamená riziko srdečních a cévních chorob, nádorů, onemocnění pohybové

soustavy atd. A to je jistě důležitější než to, jak vypadám v plavkách. Navíc byste

nevěřili, kolik se toho dá zamaskovat vhodně zvoleným oblečením. A i plavky se

dají pořídit takové, že jejich střih je k nějakému tomu faldu milosrdný. Pokud jste

žena – váš obvod pasu by měl být méně než 80 cm, pokud jste muž – pak méně

než 94. Pokud jste žena a vejdete se bez problému do konfekční velikosti 42 – tak

je to ještě v pořádku (pro ni je obvod pasu 78–81 cm, obvod boků 103–106 cm).

Pro muže je to pak velikost 52, pro kterou tabulky uvádí obvod pasu v rozmezí

90–94 cm. U mužského oblečení někdy můžete vidět velikost v palcích. Pak

velikost 52 odpovídá v palcích velikosti 36/32 (tj. pas/ vnitřní délka kalhot). To

platí ale pro muže tzv. normální postavy, vysokého 177–182 cm. Po krejčovsku

značeno „N“. Pro ženy je toto „N“ pro výšku postavy 165–172 cm. Záměrně

jsem sáhla po konfekčních tabulkách, a ne antropologických datech. Jsou vám

jistě bližší, a navíc také zohledňují „konfekčního člověka“. Léčím pro diabe

tes 1. typu jednu mladou dívku, která hraje závodně basketbal a je mimo jiné

nesmírně nešťastná ze své postavy. Velmi by si přála zhubnout a k naprostému

zoufalství ji dohnalo to, když šla s kamarádkami nakupovat šaty na ples a žádné

nesehnala. Jistě tušíte, kam mířím. Ona je přitom celkem štíhlá, BMI i obvod

Svíčková jako od maminky aneb recepty nejen pro diabetiky

RECEPTOVÁ ČÁST

66

A pokud jste raněni leností a chcete si dát dobrý boršč, tak vám prozradím, že

na jisté benzínové pumpě na dálnici D1 ve směru na Brno vaří zcela nedostižný

boršč a jsou jím proslulí. Pouze cena je na můj vkus již poněkud vyšší. Nicméně

představa zastávky na boršč na této benzínce (přesnou polohu nemohu prozradit,

abych jim nedělala reklamu) je jediný důvod, proč jsem ochotná jet po D1. Jinak

totiž jezdím ve směru na Moravu (pokud to jen trochu jde) vlakem.

A  co Vlaď ka a  boršč? „Můj švagr, jehož tatínek byl Rus, dělal boršč ze

tří druhů mas, vepřového, hovězího a skopového nebo jehněčího. Dával hodně

řepy, kterou nejdříve ovařil i se slupkou, aby se mu lépe loupala. Brambory tam

nedával, ale dost kořenové zeleniny a zelí.

Taky jsem už jedla boršč ochucený koprem a nebyl vůbec špatný. Každopádně

jse