načítání...
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Komplikace v plicní chirurgii - Pavel Pafko; Alan Stolz; kolektiv

Komplikace v plicní chirurgii

Elektronická kniha: Komplikace v plicní chirurgii
Autor: ; ;

Kniha podává ucelený pohled na komplikace v plicní chirurgii - jak nejlépe vybrat a připravit pacienta k plicní resekci, jak komplikacím předcházet a minimalizovat jejich incidenci a jaké ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  458
+
-
15,3
bo za nákup

ukázka z knihy ukázka

Titul je dostupný ve formě:
elektronická forma tištěná forma

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
PDF
Zabezpečení proti tisku: ano
Médium: e-book
Počet stran: 237
Rozměr: 21 cm + 1 CD-ROM (text knihy s barevnými verzemi il.)
Úprava: ilustrace
Vydání: 1. vyd.
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
ISBN: 978-80-247-3586-3
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis / resumé

Publikace se zaměřuje zejména na komplikace plicních resekcí a možnosti řešení komplikací hlavně po operacích pro karcinom plic. Určeno chirurgům, anesteziologům, radiologům, internistům a pneumologům.

Popis nakladatele

Kniha podává ucelený pohled na komplikace v plicní chirurgii - jak nejlépe vybrat a připravit pacienta k plicní resekci, jak komplikacím předcházet a minimalizovat jejich incidenci a jaké jsou možnosti jejich řešení. V publikaci jsou shrnuty jak zkušenosti ze světové literatury, tak zkušenosti a doporučení z našich pracovišť.Dobře obrazově dokumentovanou publikaci ocení kromě hrudních a všeobecných chirurgů také pneumologové, anesteziologové a onkologové. Kniha je také doplněna CD s barevnou variantou fotografií.

Předmětná hesla
Zařazeno v kategoriích
Pavel Pafko; Alan Stolz; kolektiv - další tituly autora:
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Komplikace v plicní chirurgii

Vedoucí autorského kolektivu:

Doc. MUDr. Alan Stolz, Ph.D., MBA – 3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. – 3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

Autorský kolektiv:

MUDr. Vladimír Bicek – Klinika anesteziologie a resuscitace 2. LF UK a FN Motol, Praha

Doc. MUDr. Robert Lischke, Ph.D. – 3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc. – 3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

Prof. MUDr. Jan Schützner, CSc. – 3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

Doc. MUDr. Alan Stolz, Ph.D., MBA – 3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

MUDr. Jan Šimonek – 3. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol, Praha

Recenzovali:

Prof. MUDr. Svetozár Haruštiak, CSc.

Prof. MUDr. Vladimír Král, CSc.

© Grada Publishing, a.s., 2010

Cover Photo © fotobanka allphoto, 2010

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 4181. publikaci

Odpovědný redaktor Mgr. Luděk Neužil

Sazba a zlom Josef Lutka

CD Antonín Plicka

Obrazovou dokumentaci dodali autoři.

Počet stran 240

1. vydání, Praha 2010

Vytiskla Tiskárna PROTISK, s.r.o., České Budějovice

Na přiloženém CD jsou soubory jednotlivých kapitol s barevnými verzemi obrázků.

Názvy produktů, fi rem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými

ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou

sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro

nakladatelství žádné právní důsledky.

Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány,ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 978-80-247-3586-3 Kniha 1.indb 4Kniha 1.indb 4 8.10.2010 12:59:038.10.2010 12:59:03 Výtažková azurováVýtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková žlutáVýtažková černáVýtažková černá Obsah Použité zkratky ...................................... 10

Úvod ................................................. 12

1 Historie hrudní chirurgie (Pavel Pafko) ................. 13

1.1 Hrudní drenáž a empyém ......................... 13

1.2 Anestezie a plicní ventilace ........................ 14

1.3 Plicní resekce ................................... 15

1.4 Stapler ......................................... 18

1.5 Transplantace plic ............................... 19

1.6 Videotorakoskopie ............................... 21

1.7 Robotem asistovaná hrudní chirurgie ............... 22

Literatura .............................................. 22

2 Bronchogenní karcinom (Alan Stolz) ................... 25

2.1 Epidemiologie ................................... 25

2.2 Klasifikace ...................................... 27

2.2.1 Histologická klasifi kace ..................... 27

2.2.2 Staging .................................. 29

2.3 Terapie ......................................... 36

Literatura .............................................. 42

3 Morbidita a mortalita (Alan Stolz, Jan Šimonek) .......... 44

3.1 Pooperační mortalita ............................. 44

3.2 Pooperační morbidita ............................ 45

Literatura .............................................. 47

4 Časové trendy chirurgické terapie bronchogenního

karcinomu (Alan Stolz, Robert Lischke) .................. 48

Literatura .............................................. 50

5 Předoperační zhodnocení pacienta a stanovení rizika

pooperačních komplikací (Alan Stolz, Pavel Pafko) ....... 52

5.1 Rizikové faktory ................................. 53

5.1.1 Kouření .................................. 53

5.1.2 Výživa ................................... 54

5.1.3 Věk ...................................... 55

5.1.4 Neoadjuvantní terapie ...................... 55

Kniha 1.indb 5Kniha 1.indb 5 8.10.2010 12:59:038.10.2010 12:59:03

Výtažková azurováVýtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková žlutáVýtažková černáVýtažková černá


5.1.5 Vliv počtu operací na morbiditu ............. 57

5.1.6 Kardiovaskulární zdatnost .................. 57

5.2 Vyšetření ventilačních funkcí pacienta před plicní

resekcí ......................................... 58

5.2.1 Spirometrie ............................... 58

5.2.2 Difuzní kapacita pro oxid uhelnatý ........... 59

5.2.3 Vyšetření krevních plynů ................... 59

5.2.4 Funkční vyšetření pacienta .................. 59

5.2.5 Předpokládaná hodnota plicních funkcí

po resekci ................................ 61

Literatura .............................................. 64

6 Operační technika a její vliv na pooperační

komplikace (Alan Stolz, Pavel Pafko) .................... 67

6.1 Torakotomický a videotorakoskopický přístup ........ 67

6.2 Sutura bronchu .................................. 69

6.3 Lymfadenektomie ................................ 70

6.4 Krytí pahýlu bronchu k posílení sutury bronchu ...... 75

6.5 Hrudní drenáž .................................. 78

Literatura ............................................. 78

7 Pooperační péče (Robert Lischke, Vladimír Bicek) ......... 82

7.1 Monitoring pacienta ............................. 82

7.2 Péče o hrudní drény .............................. 83

7.2.1 Hrudní drény a drenážní systémy ............ 83

7.2.2 Péče o hrudní drény ........................ 88

7.3 Kontrola pooperační bolesti ....................... 90

7.3.1 Vliv přístupu na pooperační bolestivost ....... 91

7.3.2 Možnosti léčby pooperační bolestivosti ....... 92

7.4 Prevence tromboembolické nemoci ................. 96

Literatura .............................................. 97

8 Pneumonie (Alan Stolz, Pavel Pafko) .................... 99

8.1 Klinický obraz pneumonie ........................ 102

8.2 Diagnostika pneumonie .......................... 103

8.3 Terapie pneumonie .............................. 105

Literatura .............................................. 106

9 Akutní trauma plic (Vladimír Bicek, Alan Stolz) .......... 108

9.1 Incidence a mortalita akutního traumatu plic ......... 108

Kniha 1.indb 6Kniha 1.indb 6 8.10.2010 12:59:038.10.2010 12:59:03

Výtažková azurováVýtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková žlutáVýtažková černáVýtažková černá


9.2 Patologické změny u akutního traumatu plic ......... 109

9.2.1 Histopatologické změny ................... 109

9.2.2 Patofyziologické změny .................... 110

9.3 Rizikové faktory – chirurgické a perioperační ........ 112

9.3.1 Bilance tekutin ........................... 112

9.3.2 Porušená lymfatická drenáž ................ 113

9.3.3 Chirurgická technika ...................... 113

9.3.4 Jednostranná plicní ventilace ............... 114

9.3.5 Hyperoxie .............................. 114

9.3.6 Volumové trauma ......................... 115

9.3.7 Ischemicko-reperfuzní poškození ............ 116

9.3.8 Přesun mediastina po pneumonektomii ...... 116

9.4 Klinický obraz akutního traumatu plic ............. 117

9.5 Prevence a terapie ALI/ARDS ..................... 119

Literatura .............................................. 122

10 Chylotorax (Alan Stolz, Robert Lischke) ................. 124

10.1 Anatomie mízovodu ........................... 124

10.2 Biochemie chylu .............................. 125

10.3 Mechanismus vzniku chylotoraxu ................ 126

10.4 Klinický obraz chylotoraxu ...................... 127

10.5 Diagnostika chylotoraxu ........................ 128

10.6 Terapie chylotoraxu ............................ 130

10.6.1 Konzervativní terapie ................... 131

10.6.2 Operační terapie ....................... 133

Literatura .............................................. 136

11 Prolongovaný únik vzduchu (Alan Stolz, Jan Schützner) ... 138

11.1 Rizikové faktory prolongovaného úniku vzduchu ... 138 11.2 Peroperační možnosti snížení rizika úniku vzduchu ... 139

11.3 Pooperační péče o pacienty s únikem vzduchu ...... 145

11.4 Terapie prolongovaného úniku vzduchu ........... 147

Literatura .............................................. 151

12 Atelektáza (Alan Stolz, Jan Schützner) .................. 154

12.1 Patogeneze atelektázy .......................... 154

12.1.1 Anestezie .............................. 155

12.1.2 Bolest ................................ 156

12.1.3 Bronchiální sekrece ..................... 156

Kniha 1.indb 7Kniha 1.indb 7 8.10.2010 12:59:038.10.2010 12:59:03

Výtažková azurováVýtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková žlutáVýtažková černáVýtažková černá


12.1.4 Mechanické faktory na úrovni bronchu .... 157

12.1.5 Dysfunkce bránice ..................... 157

12.1.6 Resekce hrudní stěny ................... 158

12.1.7 Dysfunkce hlasivek ..................... 158

12.1.8 Klinický stav pacienta ................... 158

12.2 Následky atelektázy ............................ 159

12.2.1 Plicní zkrat ............................. 159

12.2.2 Snížení imunity ........................ 159

12.2.3 Poškození alveolů ....................... 160

12.3 Diagnostika atelektázy .......................... 160

12.3.1 Diferenciální diagnostika atelektázy ....... 163

12.4 Terapie a prevence atelektázy .................... 164

12.4.1 Terapie atelektázy ...................... 164

12.4.2 Preventivní opatření s ohledem

na pooperační atelektázu ................ 166

Literatura .............................................. 167

13 Komplikace bronchiální sutury a lobární torze

(Robert Lischke, Alan Stolz) ............................ 169

13.1 Pooperační torze plicního laloku ................. 169

13.2 Bronchiální dehiscence ......................... 171

13.3 Bronchiální stenóza ............................ 171

13.3.1 Incidence bronchiálních stenóz ........... 172

13.3.2 Terapie pooperačních bronchiálních

stenóz ................................ 174

Literatura .............................................. 176

14 Empyém (Jan Schützner, Alan Stolz) ................... 178

14.1 Rozdělení empyémů ........................... 179

14.2 Patogeneze empyému .......................... 179

14.3 Stadia empyému .............................. 180

14.4 Klinický obraz empyému ....................... 181

14.5 Diagnostika empyému .......................... 182

14.6 Terapie empyému .............................. 184

14.6.1 Hrudní punkce a drenáž ................. 185

14.6.2 Intrapleurální fi brinolytika ............... 187

14.6.3 Chirurgická terapie ..................... 188

Literatura .............................................. 190

Kniha 1.indb 8Kniha 1.indb 8 8.10.2010 12:59:048.10.2010 12:59:04

Výtažková azurováVýtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková žlutáVýtažková černáVýtažková černá


15 Postpneumonektomický empyém a bronchopleurální

píštěl (Alan Stolz, Pavel Pafko) ........................ 191

15.1 Etiologie postpneumonektomického empyému ..... 191 15.2 Diagnostika postpneumonektomického empyému ... 192

15.3 Strategie terapie postpneumonektomického

empyému .................................... 194

Literatura ............................................. 202

16 Postpneumonektomický syndrom a herniace srdce

(Jan Šimonek, Alan Stolz) ............................. 205

16.1 Postpneumonektomický syndrom ................ 205

16.2 Herniace srdce po pneumonektomii s resekcí

perikardu .................................... 210

Literatura .............................................. 211

17 Kardiovaskulární komplikace po plicní resekci

(Vladimír Bicek, Alan Stolz) ........................... 213

17.1 Fibrilace síní .................................. 213

17.1.1 Incidence fi brilace síní ................... 214

17.1.2 Prevence a profylaxe fi brilace síní ......... 216

17.1.3 Terapie fi brilace síní .................... 217

17.1.4 Prevence tromboembolie ................ 218

17.2 Plicní embolie ................................. 219

17.2.1 Patofyziologie plicní embolie ............ 220

17.2.2 Klinický obraz a diagnostika plicní

embolie ............................... 221

17.2.3 Terapie plicní embolie ................... 223

Literatura .............................................. 223

18 Peroperační a pooperační krvácení

(Jan Šimonek, Alan Stolz) ............................. 226

18.1 Peroperační a pooperační krvácení ................ 226

18.2 Krvácení při mediastinoskopii ................... 228

Literatura .............................................. 232

Rejstřík ............................................... 235

Kniha 1.indb 9Kniha 1.indb 9 8.10.2010 12:59:048.10.2010 12:59:04

Výtažková azurováVýtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková žlutáVýtažková černáVýtažková černá


10

Komplikace v plicní chirurgii

Použité zkratky

AL únik vzduchu (air leak)

ALI akutní trauma plic (acute lung injury)

ARDS adult respiratory distress syndrome

BMI body mass index

BPF bronchopleurální píštěl

CT počítačová tomografie

DLCO difuzní kapacita pro oxid uhelnatý

(diffusing capacity for carbon monooxid) DM diabetes mellitus E empyém FEV1 usilovný výdech objemu za 1 sekundu

(forced expiratory volume per second) FS fibrilace síní FVC funkční vitální kapacita GNSRS gamma knife stereotactic radiosurgery HE hemotorax HŽT hluboká žilní trombóza HPV hypoxická plicní vazokonstrikce CHOPN chronická obstrukční bronchopulmonální nemoc ICHS ischemická choroba srdeční KEDA kontinuální epidurální analgezie LE lobektomie LMWH nízkomolekulární heparin (low molecular weight heparin) NMR nukleární magnetická rezonance NSCLC nemalobuněčný bronchogenní karcinom

(non-small cell lung cancer) NT neoadjuvantní terapie OLV jednostranná plicní ventilace (one lung ventilation) OTW pleurostomie (open thoracic window) PAL prolongovaný únik vzduchu PCA pacientem kontrolovaná analgezie PE plicní embolie PET pozitronová emisní tomografie PLE plicní edém po lobektomii PNE pneumonektomie

Komplikace v plicní chirurgii

Kniha 1.indb 10Kniha 1.indb 10 8.10.2010 12:59:048.10.2010 12:59:04

Výtažková azurováVýtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková žlutáVýtažková černáVýtažková černá


11

12

POP pooperační pneumonie

PPE postpneumonektomický empyém

PPM potencionálně patogenními mikroorganismy

ppoFEV1 předpokládaná pooperační hodnota FEV1

RPPD reziduální pooperační pleurální dutina

SCLC malobuněčný bronchogenní karcinom (small cell lung cancer)

SND systematická lymfadenektomie (systematic nodal dissection)

TEMLA transcervikální mediastinální lymfadenektomie

TEN tromboembolická nemoc

TG triglyceridy

TNM tumor, nodes, metastases klasifikace

UPV umělá plicní ventilace

VATS videoasistovaná hrudní chirurgie

(video-assisted thoracic surgery)

VTS videotorakoskopie

WBRT ozáření mozku (whole brain radiation therapy)

Použité zkratky

Kniha 1.indb 11Kniha 1.indb 11 8.10.2010 12:59:048.10.2010 12:59:04

Výtažková azurováVýtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková žlutáVýtažková černáVýtažková černá


12

Komplikace v plicní chirurgii

Úvod

Již v minulém století se všeobecná chirurgie rozdělila na několik dnes

již plně autonomních disciplín, jejichž vývoj pokračuje. Jedním ztěchto oborů chirurgie byla rovněž plicní chirurgie. Změnilo se spektrum

jejích výkonů. Chirurgie karcinomu plic nahradila dříve často prováděné

operační výkony pro tuberkulózu. Díky pokrokům v anestezii, v předoperační a pooperační péči došlo k snížení pooperační morbidity amortality. Zlepšené instrumentárium, použití stapleru a atraumatických

stehů umožnilo rozšířit spektrum operací o bronchoplastické a angiolastické resekce. V poslední době nastupuje rozvoj výkonů provedených

videotorakoskopicky nebo pomocí robotu. Tento vývoj je možnésledovat v jednotlivých monografiích, ať to byla Resekce plic Jaroslava Procházky (1954), Chirurgie plic a mediastina Františka Řeháka a Václava

Šmata (1986) nebo Chirurgie karcinomu plic Jiřího Kleina (2006). Dnes

operujeme pacienty starší a polymorbidní, které bychom v minulosti

k plicním resekcím kontraindikovali.

I při všech popsaných pokrocích zůstává ale „základní abeceda“

plicních operací stejná jako v jejich začátcích. Naše publikace se zaměřuje hlavně na komplikace plicních resekcí. Obecně je známa myšlenka:

„Kdo nezná komplikace, buď má velmi malou zkušenost, nebo nemluví

pravdu.“ Komplikace provázejí chirurga od počátku jeho činnosti. Proto

je nutné správným výběrem pacienta a jeho přípravou k operačnímu

výkonu snížit riziko jejich vzniku, a v případě, že se vyskytnou, včas je

rozpoznat a adekvátně na ně reagovat.

Kolektiv autorů shrnuje v předkládané publikaci vlastní zkušenosti,

které konfrontuje s poznatky světové literatury, s cílem poukázat namožnosti řešení komplikací hlavně po operacích pro karcinom plic. Řešení

těchto stavů již není doménou jenom chirurgů, jde o multidisciplinární

spolupráci, na které se podílejí jak chirurgové, tak anesteziologové,radiologové, internisté a pneumologové. Autoři věří, že ti všichni v ní najdou

dobrý zdroj informací a poučení pro svou každodenní práci. Kniha 1.indb 12Kniha 1.indb 12 8.10.2010 12:59:048.10.2010 12:59:04 Výtažková azurováVýtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková žlutáVýtažková černáVýtažková černá

1

Historie hrudní chirurgie

1 Historie hrudní chirurgie

Hrudní chirurgie prošla od svého počátku až po současnost dlouhým

vývojem. Na této cestě bylo hodně slepých uliček i mezníků, které určily

její další směr. Na vývoj hrudní chirurgie, snížení morbidity amortality mělo vliv zlepšení anestezie a pooperační péče a technické pokroky

v medicíně (vývoj stapleru, zdokonalení chirurgických šicích materiálů

a v poslední době rozvoj torakoskopické a roboticky asistované hrudní

chirurgie).

1.1 Hrudní drenáž a empyém

Mezi první, kdo prováděl drenáž hrudníku, patřil Hippokrates

1

. Ve

svých spisech popisoval incize a způsob zavádění kovových trubiček

k drenáži empyému. Koncept uzavřené hrudní drenáže se zrodil v druhé

polovině 19. sto letí v Anglii. V roce 1873 zavedl anglický lékař George

Playfair uzavřenou hrudní drenáž u pacienta s empyémem. Způsob drenáže

publikoval v roce 1875. Podobným způsobem, velice pravděpodobně

nezávisle na Playfairovi, drénoval hrudní empyém Bülau v květnu roku

1875

2

. Gotthard Bülau, německý internista, zavedl 35letému tesaři

uzavřenou sifonovou drenáž k léčbě parapneumonického empyému.

Katétr zavedl pomocí trokaru po předchozí punkci pleurální dutiny.Celková doba léčby empyému byla 15 měsíců. Tato metoda byla bezpečnější

a méně komplikovaná než v té době používaná otevřená drenážpleurálního prostoru s resekcí žeber.

Během válečných konfliktů, které jsou bohužel součástí lidskéhistorie, dochází k získání velkého množství chirurgických zkušeností. Vprůběhu krátké doby musí lékaři ošetřit množství pacientů a často jejich

válečné zkušenosti ovlivní další vývoj medicíny. Dalším faktorem je, že

ošetřování a rozhodující pravomoc je dána do rukou velkého počtumladých lékařů, kteří nejsou zatíženi dlouhou tradicí jako jejich staršíkolegové a hledají snáze nové postupy a řešení. Ne jinak tomu bylo u hrudní

chirurgie. V době napoleonských válek byla celková mortalita hrudních

zranění kolem 85 %, v průběhu americké občanské války dosahovala

úmrtnost 60 %

3

. Až teprve ve 20. století, kdy byla zavedena anestezie

a integrována jako standardní součást chirurgických výkonů, bylomožné bezpečně a účelně provádět nitrohrudní výkony, včetně operací plic. Kniha 1.indb 13Kniha 1.indb 13 8.10.2010 12:59:048.10.2010 12:59:04 Výtažková azurováVýtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková žlutáVýtažková černáVýtažková černá

1

Komplikace v plicní chirurgii

Mortalita hrudních poranění během 1. světové války klesla na 25 %.

Zranění, která byla ošetřena v nemocnici, měla mortalitu kolem 12 %.

Nejčastější příčinou úmrtí bylo nitrohrudní krvácení a empyém.

Hemotorax byl primárně a téměř výhradně léčen klidem na lůžku

a „Priessnitzovou“ metodou. K tišení bolesti a tlumení kašle bylaplikován morfin. Důraz byl kladen na vzpřímenou polohu pacienta. Aspirace

nekomplikovaných hemotoraxů byla odmítána. Převládal názor, žeodsátí hemotoraxu sníží intrapleurální tlak a povede k obnovení nebo zesílení

krvácení. Punkce byla indikována jen při útlaku plicního parenchymu.

Pozoruhodným doporučením k zamezení recidivy nitrohrudního krvácení bylo provedení arteficiálního pneumotoraxu

3

. Existovala představa,

že vzduch o normálním atmosférickém tlaku může utamponovat zdroj

krvácení. Empyém komplikoval asi 10 % všech hemotoraxů. Chirurgové

Centrálních mocností používali k jeho léčbě Bülauovu drenáž. Na straně

Dohody převažoval radikální přístup s otevřením hrudníku, resekcí žeber

a tamponádou gázou se rtutí nebo jódem. Bohužel tento přístupznamenal mortalitu ve výši 20–50 %

3

. Na rozdíly v léčbě empyému upozornil

Evarts Graham a následná změna s použitím aspirace se spádovou hrudní

drenáží znamenala snížení mortality na 15 %. Zkušenosti získané během

války byly obrovské a s koncem války se datují počátky novodobé hrudní

chirurgie, která v meziválečném období dosáhla nevídaného rozvoje.

Během 2. světové války se snížila mortalita hrudních zranění na 10 %.

Mezi základní faktory tohoto zlepšení lze počítat lepší logistickézabezečení péče o zraněné, zřízení velkých krevních bank a použití sulfonamidů. Hrudní drenáž se stala při poraněních hrudníku standardním

výkonem.

1.2 Anestezie a plicní ventilace

Pro rozvoj hrudní chirurgie byla zásadní otázka anestezie a ventilace

pacienta během operace. V roce 1904 přišel Johann von Mikulicz smyšlenkou, jak vyřešit problém s otevřeným pneumotoraxem během resekce

jícnu, o kterou se do té doby neúspěšně pokoušel

4

. Jeho ideu podtlakové

komory rozpracoval Ferdinand Sauerbruch. V jeho známé „komoře

s podtlakem“ udržovaným kolem -7 do -8 mm Hg, se nacházel operační

tým i pacient (obr. 1.1). Pacientova hlava se nacházela mimo komoru.

Tak mohl pacient dýchat vzduch z atmosféry a plíce byla rozepnuta díky

podtlaku v komoře. Na opačném principu představil v roce 1907 Brauer Kniha 1.indb 14Kniha 1.indb 14 8.10.2010 12:59:048.10.2010 12:59:04 Výtažková azurováVýtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková žlutáVýtažková černáVýtažková černá

1

Historie hrudní chirurgie

komoru s přetlakem, ve které byla hlava pacienta (obr. 1.2). Do roku

1907 byla celková anestezie inhalační, kdy pacient dýchal spontánně

přes masku. Poté byla rozpracována insuflační metoda, kdy kontinuální

průtok vzduchu a chloroformu proudil do průdušnice přes rourkuzavedenou nad karinu. Průměr rourky neměl být větší než polovina průměru

glottis, aby bylo dovoleno vydechnutí vzduchu. Tento postup vedlMeltzera a Auera v roce 1909 k myšlence a metodě endotracheální pozitivní

tlakové ventilace, která vyřešila problém otevřeného pneumotoraxu

během chirurgických operací. Použitím nafukovacího balonku v roce

1928 Magillem byla endotracheální pozitivní ventilace ještě účinnější.

První mechanický ventilátor byl zkonstruován v roce 1952 v Dánsku

během epidemie poliomyelitidy. Práci Mikulicze, jeho snahu o vyřešení

ventilace během otevřeného hrudníku, považuje Eloesser za prvnímezník ve vývoji hrudní chirurgie

5

.

1.3 Plicní resekce

První resekci části plicní tkáně popsal roku 1496 Roland z Parmy, který

s úspěchem odstranil gangrenózní úsek plíce vyhřezlé do rány v hrudní

stěně

4

. Historie plicních resekcí je ovšem podstatně mladší, neboť se

sporadickými pokusy o provedení plicní resekce se setkáváme až koncem

19. století. V této a pozdější době byly jako důležité problémy hrudní

chirurgie definovány bronchiektázie, empyém, plicní absces a tuberkuObr. 1.1 Mikuliczova-Sauerbrucho va komora s podtlakem

Obr. 1.2 Brauerova komora s přetlakem

Kniha 1.indb 15Kniha 1.indb 15 8.10.2010 12:59:048.10.2010 12:59:04

Výtažková azurováVýtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková žlutáVýtažková černáVýtažková černá

+


16

1

Komplikace v plicní chirurgii

lóza. Bronchogenní karcinom byl relativně zřídkavý. Před chirurgy té

doby stály dva problémy: preoperativní a peroperativní management

pacientova kopiózního sputa a peroperační kontrola krvácení z prostoru

zánětlivě změněného plicního hilu. Proto byla rozvinuta technikadvoudobých plicních resekcí s cílem kontrolovat bronchiální sekreci, aspiraci,

krvácení, pneumotorax a bronchopleurální píštěl.

Eloesser uvádí jako druhý milník hrudní chirurgie lobektomiiprovedenou Haroldem Brunnem v roce 1918, ale první lobektomii provedenou

jako jednodobý plicní výkon se selektivním podvazem plicních struktur

provedl již v roce 1912 Hugh Davis

5, 6

. Před Brunnem byla lobektomie

obvykle prováděna standardně jako dvou nebo vícedobá operace smortalitou až 43 %. Cílem první doby bylo vytvořit podmínky ke srůstu

obou pleurálních listů (pohmoždění pleury suchým mulem, extrapleurální plombáž). V druhé době byl uvolněn nemocný plicní lalok a jeho

stopka byla pevně podvázána tenkou pevnou pryžovou hadičkou. Lalok

během několika dnů odumřel a sám se spontánně odloučil. Standardním

a očekávaným následkem takto provedené lobektomie byla broncholeurální píštěl. A právě Davis jako první provedl jednodobou plicní

lobektomii u pacienta s bronchogenním karcinomem. Vypreparoval

struktury plicního hilu, které selektivně a jednotlivě podvázal a následně

překryl podvázaný pahýl bronchu. Pacient zemřel osmý pooperační den

na septické komplikace s empyémem, ale pitva neprokázala broncholeurální píštěl. Brunn publikoval v roce 1929 soubor šesti pacientů

s jednodobou plicní lobektomií a mortalitou 20 %

6

. Výkon bylproveden posterolaterální torakotomií v Trendelenburgově poloze, nasazením

Werheimových svorek na plicní hilus s masivní ligaturou hilových struktur

a amputací postiženého laloku v úrovni segmentálních bronchů použitím

dvojité ligatury chromovaným catgutovým vláknem. Brunn prováděl jako

jeden z prvních drenáž pleurální dutiny gumovým katétrem, fixovaným

ke kůži korkovým terčíkem. Katétr byl uzavřený a každé dvě hodiny byl

vytvořen podtlak žanetkou během prvních pooperačních dní.

Před rokem 1930 končily pokusy o pneumonektomii fatálně, většinou

na podkladě nekontrolovaného krvácení nebo sepse při selhání uzávěru

hlavního bronchu a vzniku bronchopleurální píštěle. První vícedobou

pneumonektomii provedl Macewenem v roce 1895 pro tuberkulózu

7

.

V roce 1932 představila firma Pilling Bethuneho turniket, který bylnasazen na plicní hilus s cílem prevence krvácení během lobektomie. S jeho

podporou byla provedena dobrá kontrola krvácení a uzávěru bronchů Kniha 1.indb 16Kniha 1.indb 16 8.10.2010 12:59:048.10.2010 12:59:04 Výtažková azurováVýtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková žlutáVýtažková černáVýtažková černá

1

Historie hrudní chirurgie

a představoval solidní podporu pro suturu pediklu. Tento turniket se stal

novým standardem plicních resekcí pro infekční onemocnění, kdy byla

selektivní plicní disekce velice obtížná v terénu zánětlivě změněnýchhilových struktur a masivní lymfadenopatie. Při těchto operacích bylo cílem

operatéra a anesteziologa zamezit šíření infekce infikovaným sputem do

kontralaterální plíce. To bylo provedeno buď zavedením nafouknutých

endotracheálních rourek, transorální intrabronchiální tamponádou, či

zadní disekcí hilu, nebo dočasnou ligací a vnější kompresí bronchu včasné fázi operace. Biluminální endotracheální rourka vyrobená Jegerem

v roce 1912 byla dlouho zapomenuta až do doby, kdy ji znovuobjevili

Carlens a Bjőrk v roce 1949.

První úspěšnou levostrannou pneumonektomii jako dvoudobouoperaci provedl ve svých jedenatřiceti letech Rudolf Nissen v roce 1930 pro

bronchiektázie. První jednodobou úspěšnou pneumonektomii probronchogenní karcinom provedenou Grahamem a Singerem v roce 1933uvádí Eloesser jako třetí mezník hrudní chirurgie

5

. Původně se plánovalo

odstranit levý horní lalok, ale pro pokročilost nádoru bylo nutnéodstranit celou levou plíci

8

. To bylo provedeno počáteční masivní ligací hilu

gumovým katétrem co nejblíže průdušnici. Na hilus pak byla pod tento

katétr naložena svorka, po které bylo provedeno odstranění plíceelektrokauterem. Otevřený konec pahýlu levého hlavního bronchu byl pečlivě

kauterizován. Bronchiální pahýl byl ligovaný chromovaným catgutem,

stejně jako plicní tepna. K pahýlu bronchu byly přiloženy zrníčka radonu.

Zároveň byla provedena torakoplastika resekcí 3. až 9. žebra s cílem krytí

pahýlu bronchu měkkými tkáněmi a snížením objemu reziduální dutiny.

Přes vytvořenou bronchopleurální píštěl se pacient uzdravil, přežil svého

operatéra a zemřel 30 let po operaci bez známek recidivy karcinomu.

I když dalších 19 pacientů po první úspěšné jednodobépneumonektomii zemřelo krátce po operaci, je nutné dívat se na jeho první operaci

jako na zlomový okamžik

4

. I příklad Evartse Grahama dokazuje, že pro

úspěch je nutné mít také štěstí. Archibald ve stejném roce jako Graham

provedl první pneumonektomii se selektivním podvazem plicních cév

a hlavního bronchu

9

. V roce 1947 Price-Thomas provedl v Royal

Brompton Hospital v Londýně první manžetovou resekci bronchu pro

adenom. V roce 1952 provedl Allison první manžetovou lobektomii pro

bronchogenní karcinom. Paulsen a Shaw v roce 1955 publikovalivýsledky manžetových resekcí plic u 16 pacientů (čtyři pacienti s traumatickou

rupturou bronchu, tři s tuberkulózní stenózou, dva s adenomem a sedm Kniha 1.indb 17Kniha 1.indb 17 8.10.2010 12:59:048.10.2010 12:59:04 Výtažková azurováVýtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková žlutáVýtažková černáVýtažková černá

1

Komplikace v plicní chirurgii

pacientů s bronchogenním karcinomem). Byli také první, kteří použili

termín bronchoplastická operace u těchto pacientů. Do konce 50. let

minulého století byla pneumonektomie považována za standardní výkon

při bronchogenním karcinomu. Až s pracemi Price-Thomase a Cahana,

kdy se ukázalo, že výsledky a prognóza pacientů po lobektomii je lepší

než po pneumonektomii, se lobektomie stala standardním výkonem ztéto indikace

11

. Barclay v roce 1959 poprvé publikoval resekci kariny pro

cylindrom s anastomózou mezi průdušnicí a pravým hlavním bronchem

a reimplantací levého hlavního bronchu do strany bronchus intermedius.

Gibbon v roce 1959 publikoval první úspěšnou sleeve pneumonektomii.

V roce 1972 publikoval první větší soubor 17 pacientů s touto resekcí

11

.

V roce 1982 doplnili tuto sérii na 34 pacientů s perioperační mortalitou

29 %. Resekce kariny, navzdory zlepšení šicích materiálů, zlepšenítechniky a anesteziologické péče, zůstávají i dnes výzvou jak pro chirurgický,

tak pro anesteziologický tým.

Zakladatelem a průkopníkem hrudní chirurgie u nás byl akademik

Jiří Diviš. V roce 1926 provedl první úspěšnou resekci metastázyvřetenobuněčného sarkomu na světě, v roce 1931 první lobektomii vČeskoslovensku a v roce 1946 první pneumonektomii.

1.4 Stapler

Už na počátku 20. století pronikla myšlenka využití sešívacího stroje

také do chirurgie. První zmínka o chirurgickém stapleru pochází z roku

1908, kdy maďarský chirurg Humer Hult a německý lékař Victor Fischer

shodně popsali použití staplerů v břišní chirurgii. Tehdejší stapler vážil

5 kg a zásobník se ručně doplňoval drobnými svorkami, což mnohdy

trvalo i několik hodin (obr. 1.3). O další rozvoj této metody sevýznamnou měrou zasloužil maďarský chirurg Aladar von Petz, který v roce

1920 představil zdokonalený stapler (obr. 1.4). Nástroj vážil pouze 1 kg,

mnohem lépe se s ním manipulovalo a plnil se niklovými svorkami.

Nevýhodou byla opět nutnost plnit ručně zásobník drobnými svorkami,

což bylo v případě nedostatečně jemných pohybů prakticky nemožné.

Příprava stapleru tedy trvala podstatně déle než jeho samotné použití

při operaci. Během 2. světové války se sovětští chirurgové postupující

s Rudou armádou seznámili se staplery a jejich využitím. Po válce došlo

v Moskvě, v tehdejším sovětském Institutu pro experimentální výzkum

chirurgických nástrojů, k jeho dalšímu zdokonalení. V roce 1961AmoKniha 1.indb 18Kniha 1.indb 18 8.10.2010 12:59:048.10.2010 12:59:04 Výtažková azurováVýtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková žlutáVýtažková černáVýtažková černá

1

Historie hrudní chirurgie

sov publikoval první výsledky uzávěru bronchu automatickým staplerem

12

.

1.5 Transplantace plic

První transplantaci plic provedl v roce 1963 James Hardy v St. Louis

13

.

Příjemcem byl pacient s pokročilým centrálním bronchogenním karcinomem obturujícím levý hlavní bronchus, poststenotickou pneumonií, chronickým selháním ledvin a malnutricí. Dárcem byla pacientka

s masivním infarktem myokardu, plicním edémem a s probíhajícínepřímou srdeční masáží. Implantace levé plíce byla provedena v pořadí dolní

plicní žíla, horní plicní žíla, plicnice a nakonec byla provedena bronchiální

anastomóza. Pooperačně fungovala transplantovaná plíce dobře,postupně se ale rozvíjelo hepatorenální selhání a pacient zemřel osmnáctý den.

Pitva prokázala dobrý stav transplantované plíce, bez známek rejekce.

V té době neexistovala účinná imunosupresivní terapie. Ta byla založena

hlavně na kortikoidech a azatioprinu. Rozvoj transplantací plic nastal až

po objevení cyklosporinu A s jeho imunosupresivními vlastnostmi v roce

1976 Borelem a Stähelinem. I díky němu mohl Cooper a Pearson provést

první úspěšnou transplantaci plíce v roce 1983 v Torontu u pa cientky

s idiopatickou plicní fibrózou

14

. Tím začala novodobá éra plicního

transplantačního programu. První transplantaci plic v bývalémvýchodním bloku jsme provedli na naší klinice v roce 1997

15

. V roce 2008

se provedlo ve světě 2348 transplantací plic

16

. Počet jednostranných

transplantací je vcelku stabilní a na zvyšujícím se počtu během posledObr. 1.4 Petzův stapler – 1920Obr. 1.3 Hultův stapler – 1908

Kniha 1.indb 19Kniha 1.indb 19 8.10.2010 12:59:058.10.2010 12:59:05

Výtažková azurováVýtažková azurováVýtažková purpurováVýtažková purpurováVýtažková žlutáVýtažková žlutáVýtažková černáVýtažková černá




       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2018 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist