E-kniha: Komplexní léčba nádorů rekta – Kamil Vysloužil

Věnuji své ženě.

_Nádory rekta.indb 2 31.5.2005 14:55:31

Doc. MUDr. Kamil Vysloužil, CSc.

KOMPLEXNÍ LÉČBA NÁDORŮ REKTA

Spolupracoval:

MUDr. Karel Cwiertka, Ph.D.

Recenze:

Prof. MUDr. František Antoš, CSc.

Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.

© Grada Publishing, a.s., 2005

Cover Photo © profimedia.cz/CORBIS, 2005

Vydala Grada Publishing, a.s.,

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 2281. publikaci

Odpovědná redaktorka PaedDr. Lenka Šámalová

Obrázky dodal autor

Kresby podle podkladů autora zhotovila Ivana Perůtková

Sazba a zlom Jan Šístek

Počet stran 196

Vydání první, Praha 2005

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.,

Husova 1881, Havlíčkův Brod

Kniha vznikla v rámci grantu IGA MZ ČR č.j. NC 7499-3/2003.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochran

nými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou

sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství

nevyplývají žádné právní důsledky.

Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány

či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 80-247-0628-8

_Nádory rekta.indb 4 31.5.2005 14:55:31

(tištěná verze)

ISBN 978-80-247-6212-8 (elektronická verze ve formátu PDF)

© Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah

Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2 Anatomické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2.1 Cévní zásobení rekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 2.2 Inervace rekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.3 Chirurgická topografie malé pánve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3 Stanovení diagnózy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

3.1 Předoperační vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

3.1.l Vyšetření tumoru rekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

3.1.2 Detekce vzdálených metastáz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3.1.3 Další předoperační vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.2 Peroperační vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

4 Klasifikace maligních nádorů rekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

4.1 Patologickoanatomické vyšetření preparátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 4.2 Klinickopatologická klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

5 Terapie maligního nádoru rekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

5.1 Chirurgická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

5.1.1 Historický přehled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

5.1.2 Příprava nemocného k operaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

5.1.3 Přední dolní resekce rekta sec. Dixon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

5.1.4 Abdominoperineální amputace rekta sec. Miles . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

5.1.5 Lokální operace tumorů rekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

5.1.6 Laparoskopické operace tumorů rekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

5.1.7 Radikalita lymfadenektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

5.1.8 Paliativní operace tumorů rekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 5.2 Radioterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

5.2.1 Vývoj léčby zářením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

5.2.2 Základní poznatky z radiobiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

5.2.3 Radioterapeutické techniky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

5.2.4 Plánování léčby zářením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

5.2.5 Současné postavení radioterapie v léčbě zhoubných nádorů rekta . . . . 99

5.2.6 Postradiační reakce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

_Nádory rekta.indb 5 31.5.2005 14:55:31

5.3 Chemoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

5.3.1 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

5.3.2 Přehled cytostatik používaných v léčbě karcinomu rekta . . . . . . . . . . 107

5.3.3 Přehled nežádoucík účinků cytostatické léčby . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

5.3.4 Současné indikace chemoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

5.4 Kombinace chemoterapie a radioterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

5.5 Nové možnosti systémové terapie karcinomu rekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

5.5.1 Inhibice angiogeneze a inhibice infiltrativního růstu . . . . . . . . . . . . . 120

5.5.2 Inhibice receptorů s tyrozinkinázovou aktivitou . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

5.5.3 Inhibice farnesyltransferázy (ras) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

5.5.4 Inhibitory cyklin-dependentních kináz, cílová imunoterapie,

genová terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

6 Lokoregionální recidivy tumorů rekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 7 Metastázy tumorů rekta, resp. kolorekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

7.1 Metastázy jaterní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

7.1.1 Vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

7.1.2 Chirurgická léčba jaterních metastáz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

7.1.3 Synchronní jaterní metastázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

7.1.4 Mnohočetné metastázy v játrech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

7.1.5 Neresekabilní jaterní metastázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

7.1.6 Recidivy jaterních metastáz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

7.1.7 Paliativní léčba jaterních metastáz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

7.2 Plicní metastázy kolorektálních tumorů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

7.3 Méně časté lokalizace metastáz kolorektálních tumorů . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

8 Maligní nádory řitního kanálu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 9 Vlastní zkušenosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 10 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

_Nádory rekta.indb 6 31.5.2005 14:55:32

Předmluva 7

Předmluva Tvář chirurgie se v posledních desetiletích velmi výrazně změnila. Rozvoj endoskopie, sonografie a rentgenologie, ale i dalších oborů medicíny významně ovlivnil profil práce chirurga. Řada diagnosticko-terapeutických algoritmů doznala změn a mnoho postupů bylo modifikováno či nahrazeno mininvazivními metodami. O to více je dnes akcentován význam naší práce v onkochirurgii. Chirurgie se účastní na diagnostice a terapii více než dvou třetin onemocnění zhoubnými nádory a chirurgická léčba je nedílnou součástí kombinované onkologické terapie i paliativní péče o onkologicky nemocné. U drtivé většiny solidních nádorů je operace podstatnou součástí léčby, v určitých případech vysoce důležitou, či rozhodující pro osud nemocného.

Díky systematicky vedenému Národnímu onkologickému registru (NOR) má Česká republika, jako jedna z nemnoha zemí, velmi přesnou databázi zhoubných národů. Incidence všech zhoubných nádorů u nás v posledních dvou dekádách (1980–2000) prudce narůstá, zatímco mortalita se zvyšuje jen málo. V roce 1980 byla absolutní incidence 37 133, v roce 2000 pak 59 514. V roce 1980 byla absolutní mortalita 26 576, v roce 2000 jen 28 539. K poklesu incidence a mortality došlo pouze u zhoubných nádorů žaludku. Incidence nádorů tlustého střeva, konečníku, prsu a prostaty prudce narostla, incidence nádorů plic je pro obě pohlaví zhruba stacionární. Jen mírné zvyšování mortality dokladuje jisté úspěchy v léčbě a záchyt nádorů méně pokročil v kurabilních stadiích. Přestože záchyt nádorů v kurabilních stadiích se významně nezlepšil, jen nepatrný nárůst mortality dokladuje úspěchy v léčbě. Údaje za rok 1999 s uvedením procent ze všech případů zhoubných nádorů jsou následující: muži – incidence 32,7, mortalita 35,8; ženy – incidence 25,2, mortalita 31,3.

Kolorektální karcinom je nejčastějším zhoubným nádorem gastrointestinálního traktu, karcinom rekta je pak nejčastější lokalizací zhoubného bujení na tlustém střevě a rektu. Incidence kolorektálního karcinomu a s ním spojená úmrtnost v České republice patří mezi nejvyšší na světě. To vše ukazuje na neobyčejně vysoký zdravotní, ale i sociálně ekonomický význam karcinomu rekta. Od popisu Milesovy abdominoperineální exstirpace rekta uplynulo téměř sto let. Chirurgie karcinomu rekta ušla za tuto dobu dlouhou cestu a přes pokroky v radiochemoterapii si stále zachovává na tomto poli dominantní roli. Nejdůležitějším pokrokem posledních desetiletí bylo zavedení a rozšíření totální mezorektální excize. Chirurg a jeho operační technika dnes představují nezávislý prognostický faktor u tohoto onemocnění. Systematické zlepšování kvality práce chirurga tak má bezprostřední vliv na osud a přežívání nemocných s karcinomem rekta.

Předložená monografie shrnuje dlouholeté osobní zkušenosti autora a jeho spolupracovníků a konfrontuje je s rozsáhlým odborným písemnictvím. V knize naleznou bezpochyby poučení a další podměty pro svou práci všichni, kdo se o tuto problematiku zajímají. Olomouc, leden 2005 Prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc.

_Nádory rekta.indb 7 31.5.2005 14:55:32

8 Komplexní léčba nádorů rekta

_Nádory rekta.indb 8 31.5.2005 14:55:33

Úvod 9

1 Úvod

Od doby prvních dekompresních operací se léčení nádorů konečníku dramaticky

změnilo. Podobně jako v jiných oborech střídá období stagnace období bouřlivého

nadšení a rozvoje. V 19. století problematice nádorů rekta věnují chirurgové znač

nou pozornost a jsou publikovány četné operační postupy, které se již zaměřují na

odstranění rekta s nádorem, a to cestou perineální či abdominální. Vrcholem tohoto

bouřlivého rozvoje oboru je bezesporu práce W. E. Milese v roce 1908, která vyty

čila standardy radikality chirurgické léčby maligních nádorů konečníku. Milesova

abdominoperineální amputace rekta byla obecně přijatá a bez větších změn měla až

do 60. let 20. století výsadní postavení v léčbě maligního nádoru konečníku. Šedesátá

až osmdesátá léta 20. století jsou ve znamení plejády operačních postupů, které lze

nazvat obdobím sfinkter šetřících operací a které je korunováno technikou nízkých

anastomóz pomocí staplerů. Tyto převratné změny v chirurgii rekta, respektující on

kologická kritéria a zachovávající pasáž per vias naturales, pravděpodobně znamenají

limit chirurgických úspěchů v chirurgii nádorů konečníku. Poslední dvacetiletí, které

je charakterizováno jen drobnými korekcemi operační techniky a taktiky, ale dosáhlo

minimalizace operační letality a morbidity. Rozvoj miniinvazivní chirurgie obohatil

chirurgickou léčbu anorektálních nádorů. Běžné jsou transanální resekce tumorů

rekta pomocí operačního rektoskopu a také laparoskopická technika se stala součástí

chirurgie rekta. Současně se však ukázalo, že chirugická léčba nemůže již radikálněji

změnit výsledky léčení nemocných s tumorem rekta. Toto období je ale hlavně obdo

bím intenzivního rozvoje interdisciplinární spolupráce při léčení zhoubných nádorů

konečníku. Do popředí se dostává chemoradioterapie, která významně zlepšuje vý

sledky léčení nemocných po radikální operaci tumoru, snižuje počet neresekabilních

tumorů a ovlivňuje léčení kolorektálních metastáz. Významnou roli v komplexní léčbě

nádorů konečníku hrají vyšetřovací metody, jejichž výsledky umožňující přesnou

diagnostiku ovlivňují taktiku léčení nemocných. A tak se nelze divit, že z dnešního

pohledu očekává komplexní léčba nádorů konečníku výrazné zlepšení dlouhodobých

výsledků od nechirurgických oborů.

Monografie, kterou otvíráte, nemá ambice stát se standardou léčení nádorů rekta.

Autoři pouze doufají, že kolegyním a kolegům zabývajícím se touto problematikou

dá podněty k zamyšlení, jak dál zlepšovat výsledky léčení tohoto závažného one

mocnění.

_Nádory rekta.indb 9 31.5.2005 14:55:33

10 Komplexní léčba nádorů rekta

_Nádory rekta.indb 10 31.5.2005 14:55:33

Anatomické poznámky 11

2 Anatomické poznámky Rektum je anatomicky definováno jako terminální část tlustého střeva, sahající od rektosigmoideální junkce v úrovni třetího sakrálního obratle k anorektální linii (linea dentata). Proti rektu je střevní průsvit rektosigmoideální junkce podstatně zúžený. Při rektoskopii je patrná plica rectoromana s následnou ostrou angulací lumina (obr. 2.1).

Při operaci je ovšem někdy obtížné stanovit přesně lokalizaci rektosigmoideálního přechodu. Při lokalizaci lézí v této oblasti radí Morgan a Lloyd-Davies orientaci podle promontoria: Leží-li tumor při narovnaném střevě podél páteře právě bezprostředně nad a pod promontoriem, jde o rektosigmoideum [1, 12, 13].

Rektum je ve svém průběhu zakřiveno jak v rovině frontální, tak sagitální, tvořící jakousi naznačenou spirálu, je zavzato do sakrokokcygeálního vyhloubení, prochází přes diafragma pelvis a směřuje do análního kanálu. Jelikož ohraničení horní úrovně rekta činí někdy potíže vzhledem k variabilnímu a někdy excentrickému peritoneálnímu ohbí, je délka rekta měřena od linea dentata po třetí sakrální obratel. Rektum má v průměru délku 15 cm a rektosigmoideum má v průměru délku 3 cm [1, 2]. Klasické dělení terminální části tračníku na rektum a rektosigmoideum je v současné chirurgické terminologii již méně užíváno. Někteří autoři klinických oborů uvádějí dělení aborálních l8 cm na rektum nad Douglasovou řasou (horní rektum) a na rek

rektosigmoideální junkce

valvula superior

(10 cm)

valvula media

(Kohlrauschova řasa, 8 cm)

valvula inferior

(5 cm)

linea dentata

Obr. 2.1 Podélný řez rektem

_Nádory rekta.indb 11 31.5.2005 14:55:33

12 Komplexní léčba nádorů rekta

tum pod Douglasovou řasou (dolní rektum). Peritoneální řasa Douglasova prostoru

je anatomicky situována do vzdálenosti 8–10 cm od perinea (obr. 2.2).

Klasické dělení rekta popisuje tři části. Ve své horní třetině má rektum peritoneální

kryt vyjma partis posterior. Ve střední třetině může být kryta peritoneální řasou část

přední stěny rekta, kdežto dolní třetina rekta je již vždy uložena zcela extraperito

neálně. Dělení není pouze popisné, má mimořádný význam z hlediska chirurgické

techniky a prognózy tumorů lokalizovaných v těchto částech rekta. U mužů je přední

plocha rekta v kontaktu s močovým měchýřem, semennými váčky, prostatou a mo

čovou trubicí, u žen pak s dělohou a pochvou [17, 19, 20].

2.1 Cévní zásobení rekta

Hlavní tepna rekta

Nepárová arteria rectalis superior je terminální větví arteria mesenterica inferior

(obr. 2.3). V oblasti středního rekta arteria rectalis superior vytváří četné kolaterály

s párovými arteriae rectales (haemorrhoideales) mediales a s arteriae rectales (hae

morrhoideales) inferiores a tím sekundárně s větvemi arteria iliaca interna a arteria

rektosigmoideální junkce

pars pelvina

peritoneum

pars ampullaris

pars analis

Obr. 2.2 Části rekta a jeho zakřivení v sagitální rovině

_Nádory rekta.indb 12 31.5.2005 14:55:34

Anatomické poznámky 13

iliaca externa [8, 16]. Grinnel a Hiatt [16] jednoznačně prokázali, že celé rektum má adekvátní krevní zásobení po ligatuře dolní mezenterické tepny. Při současném pojetí radikality ztratil „Sudeckův kritický bod“ na svém někdejším významu [24]. Venózní systém Má dvě cesty: Z orálního úseku rekta přes horní rektální žílu je žilní krev odváděna do portálního řečiště cestou vena mesenterica inferior. Střední a dolní rektální žíly odvádějí žilní krev přes ilický žilní systém do dolní duté žíly. Vzhledem k tomu, že většina hematogenních metastáz je nalezena v játrech, považujeme síť horní rektální žíly za prvořadou. Nalezené systémové metastázy (plíce, CNS) ukazují však, že nelze význam horní rektální žilní drenáže přeceňovat [1, 4, 17, 18]. Lymfatický systém Lymfatická síť rekta se dělí na dvě teritoria, jejichž rozdělení je dáno třetí Houstonovou chlopní (obr. 2.4). Toto dělení je podloženo embryologickým vývojem. Horní rektum (endodermální list) má cévní zásobení ze systému abdominálního, zatímco dolní rektum (ektodermální list) ze systému pelvi-parietálního. 1. Dolní lymfatický pedikl, ganglia ingvinální, sakrální a ilická. Primární kolektory

pokračují lymfatickou sítí dvou dolních hemoroidálních pediklů do ingvinálních

a. mesenterica inf.

v. mesenterica inf.

a. rectalis sup.

v. rectalis sup.

a. rectalis inf.

v. rectalis inf.

a. iliaca int.

v. iliaca int.

a. rectalis med.

v. rectalis med.

a. pudendalis int.

v. pudendalis int. Obr. 2.3 Cévní zásobení rekta

_Nádory rekta.indb 13 31.5.2005 14:55:35

14 Komplexní léčba nádorů rekta

ganglií. Jde o drenáž oblasti laterálních sakrálních tepen zaujímající teritorium až

po promontorium a o oblast arteria pudendalis interna, která sahá až po odstup

vnitřní ilické tepny. 2. Střední lymfatický pedikl drénuje oblast střední rektální tepny až po ganglion

hypogastricum. Tento pedikl je spojen s horním prostorem pelvi-rektálním a s ob

lastí arteria sacralis mediana, která sahá až po promontorium. 3. Horní lymfatický pedikl – abdominální – vzniká spojením všech mukózních

lymfatických sítí dolního i horního rekta s uzlinovými spojkami intraparietálními

(Gorotovy lymfatické uzliny) a s uzlinovými spojkami extraparietálními – pararek

tálními (Cuneovy lymfatické uzliny). V průběhu vasa rectalis superior nacházíme

lymfatické uzliny Mondorovy, v oblasti odstupu arteriae sigmoideales jsou lokali

zovány lymfatické uzliny Cuneovy. Vzdálené lymfatické kolektory jsou v oblasti

odstupu arteria colica sinistra z arteria mesenterica inferior (podle Jamieson-Doob

sona) nebo na počátku arteria mesenterica inferior (Moynihamovy lymfatické

uzliny). Tyto lymfatické cesty končí v uzlinách paraaortálních, nebo sledují vena

mesenterica inferior, a pak končí v uzlinách retropankreatických či paraportálních

na soutoku žíly lienální, dolní a horní mezenterické v žílu vrátnicovou [5, 8, 16,

19, 23]. Horní třetina rekta má tedy hlavní lymfatickou drenáž probíhající podél arteria rectalis superior a arteria mesenterica inferior do paraaortálních lymfatických uzlin. Menší význam má pak lymfatická drenáž podél vena rectalis superior a pak podél vena mesenterica inferior směřující do paraportálních lymfatických uzlin. Pro dolní dvě třetiny rekta existují dva lymfatické systémy. I pro dolní třetiny rekta je převažující drenáž lymfatickým systémem podél vasa rectalis superior a vasa mesenterica inferior. Laterální lymfatická drenáž podél vasa rectalis media směřuje podél vasa iliaca

vasa mesenterica inf.

vasa iliaca ext.

paraaortální uzliny

aorta

vasa iliaca int.

Obr. 2.4 Lymfatické šíření karcinomu rekta

_Nádory rekta.indb 14 31.5.2005 14:55:37

Anatomické poznámky 15

interna do lymfatických uzlin podél vasa iliaca communis. Četné studie využívající

lymfoscintigrafii demonstrují komunikace mezi lymfatickými uzlinami podél vasa me

senterica inferior a vasa iliaca interna [14, 15, 18, 21]. Aborální třetina rekta nad linea

dentata je drénována převážně cestou lymfatického systému podél vasa rectalis media

a rectalis inferior do vnitřních ilických lymfatických uzlin. Šíření maligních buněk

z této lokalizace může být nalezeno také v lymfatickém systému podél vasa rectalis

superior a vasa mesenterica inferior. Aborálně od linea dentata směřuje lymfatická

drenáž podél vasa rectalis inferior do povrchních ingvinálních uzlin. Lymfangiografie

ukázaly u žen lymfatickou drenáž rekta směřující do lymfatických uzlin podél cév

ních svazků ženských reprodukčních orgánů [3, 21, 23]. Detailní anatomické studie

se zaměřily na diseminaci maligního tumoru rekta lymfatickým systémem s cílem

posoudit vliv radikální en bloc provedené pelvické lymfadenektomie na přežívá

ní nemocných. Gabriel et al. [9] provedli detailní disekci a anatomické zmapování

lymfatických uzlin u 100 nemocných s karcinomem rekta. Metastázy v lymfatických

uzlinách byly nalezeny u 62 % nemocných. Šlo o postupné metastazování – progresi

tumoru – do perirektálních uzlin, pak podél vasa rectalis superior a konečně do uzlin

probíhajících podél vasa mesenterica inferior. Jen v jednom případě byly metastá

zy nalezeny v uzlinách proximální mezenterické ligatury, přestože nebyly nalezeny

metastázy v uzlinách periferních etáží. Výskyt metastáz ve vzdálených lymfatických

uzlinách bez postižení perifernějších lymfatických etáží je však v dalších studiích

častější, Wood a Wilkie udávájí 12 % a Grinnell 17 % [14, 26]. Grinnellova studie

také ukázala, že více než polovina lymfatických uzlin s metastázami karcinomu rekta

byly lymfatické uzliny lokalizované do 3 cm od primárního tumoru. Z této studie je

očividné, že široká resekce lymfatické tkáně musí být nutná k odstranění postižených

či potencionálně postižitelných regionálních uzlin. Retrográdní diseminace či invaze

tumoru aborálně stěnou rekta byly objeveny zcela ojediněle. Retrográdní metastazo

vání lze patrně nalézt na podkladě embolie tumorózních buněk jako výsledek blokády

primární lymfatické drenáže [4, 9, 10, 15, 25]. Šíření maligních nádorů rekta směrem

aborálním ve stěně rekta sledovali Grinnell a Gilchrist [11, 15]. U 5 % vyšetřovaných

preparátů nalezli šíření tumoru mukózní lymfatickou sítí pod resekční linii, která byla

2 cm aborálně od tumoru. Sauer a Bacon se zaměřili na možnost šíření maligního

tumoru laterálně podél střední rektální tepny. Aplikovali in vivo Evansovu modř do

submukózy dolního rekta a prokázali komunikaci lymfatického systému rekta podél

vasa rectalis media s lymfatickým systémem dna pánevního, levátorů a reprodukčních

orgánů [1].

2.2 Inervace rekta

Nervi symptatici zásobující rektum vycházejí z posledních hrudních a horních lum

bálních segmentů míchy (obr. 2.5). Vytvářejí plexus hypogastricus superior, který se

dělí na tři větve. Střední navazuje na distální část plexus aorticus. Dvě laterální větve

vycházející z lumbálních sympatických ganglií vytvářejí hypogastrický (presakrální)

nerv. Tento se na úrovni promontoria rozdělí na nervus hypogastricus dexter a sinister,

_Nádory rekta.indb 15 31.5.2005 14:55:38

+

16 Komplexní léčba nádorů rekta

které pokračují podél pravé či levé strany malé pánve jako spojení do plexus hypo

gastricus inferior (plexus pelvinus). Plexus pelvinus je terminální síť sympatických

a parasympatických vláken uložená po obou stranách rekta a před ním. Ganglia pelvi

na v plexus hypogastricus inferior jsou začátkem postgangliových vláken směřujících

k rektu. Nervi parasympatici přicházejí do hypogastrických ganglií z druhého, třetího

a čtvrtého sakrálního kořene. Nervová vlákna se spojují v nervi erigentes, které pro

cházejí přes hypogastrická ganglia a společně s vlákny sympatiku směřují k cílovým

orgánům v malé pánvi. Mimo rektum jsou cílovými orgány plexus hypogastricus

všechny orgány malé pánve.

Nervi rectales inferiores, větve nervus pudendus (S2, S3, S4), jdou skrze fossa

ischiorectalis podél korespondujících cév a zásobují řitní svěrač; současně ve

dou senzitivní vlákna do kůže okolí řiti a také ze sliznice řitního kanálu [1, 17,

19, 20].

plexus mesentericus inferior

relaxační impulzy ke sfinkteru

lobulus paracentralis

nervi cerebrospinales

Th6–11

k břišní stěně

nervi sympatici

Th11–L2

centrum anospinale

S2–5

plexus hypogastricus superior

konstrikční impulzy ke sfinkteru

plexus hypogastricus inferior

nervi erigentes S2–4nervus pudendalis S2–4

Obr. 2.5 Inervace rekta; mechanismus defekace a kontinence

_Nádory rekta.indb 16 31.5.2005 14:55:38

Anatomické poznámky 17

2.3 Chirurgická topografie malé pánve Znalost topografických vztahů rekta k okolním orgánům v malé pánvi je předpokladem přesné preparace při operaci (obr. 2.6). Anatomické poměry v oblasti rekta, které je uloženo intraperitoneálně, jsou peroperačně většinou vizuálně přehledné. Po mobilizaci sigmoidea lze spolehlivě v retroperitoneu určit průběh levého močovodu, vasa ovarica či spermatica, průběh vasa iliaca communis a v oblasti promontoria plexus hypogastricus. Následná retroperitoneální mobilizace mezosigmoidea přes střední čáru (orientace podle aorty a páteře) umožní dostatečné ohraničení horního lymfatického pediklu, vasa rectalis superior. Dostatečná mobilizace mezosigmoidea usnadní před promontoriem ostře proniknout v avaskulární zóně do retrorektálního prostoru.

Extraperitoneálně je rektum ohraničeno viscerální rektální fascií, fascia propria,

která jako tenká vrsta pokrývá mezorektum a přechází na přední stěnu rekta. Viscerální list tvoří důležitou bariéru pro diseminaci tumorů rekta. Retrorektálně na dolním rektu (na úrovni anorekta) fascia visceralis splývá s Waldeyerovou fascií. Jde o úroveň S4, kde se rektum zatáčí dopředu a Waldeyerova fascie rektum fixuje k sakru. Waldeyerova fascie, navazující na levator ani, presakrálně pokračuje jako parietální rektální fascie. Parietální list (parietální pelvická fascie, parietální list presakrální fascie) pokrývá povrch os sacrum, os coccygeum a svalů přilehlého dna

n. sympaticus

a. rectalis sup.

S3

fascia presacralis

semenné váčky

prostata

a. mesenterica inf.

ureter

a. iliaca com.

ureter

fascia Denonvillieri Obr. 2.6 Topografie malé pánve u muže

_Nádory rekta.indb 17 31.5.2005 14:55:38

18 Komplexní léčba nádorů rekta pánevního. V avaskulárním prostoru mezi viscerálním a parietálním listem presakrální fascie probíhají nervi hypogastrici, které lze vizuálně identifikovat při ostré preparaci (obr. 2.7). Jak bylo uvedeno výše, viscerální rektální fascie extraperitoneálně posterolaterálně ohraničuje mezorektum. Anatomicky je název „mezorektum“ nepřesný. V chirurgické literatuře se tento termín běžně používán pro tukovou tkáň obklopující jako polštář rektum, v které probíhají cévní a lymfatické svazky zásobující rektum, vasa rectalis superior a vasa rectalis media. Mezorektum začíná od promontoria jako pokračování mezosigmoidea a končí na Waldeyerově fascii, tedy na dně pánevním. Laterálně nacházíme v mezorektu pevnější vazivové struktury, obkružující vlákna autonomních nervů, která přicházejí k rektu z pelvického plexu. Tyto struktury jsou známy jako laterální ligamenta či paraprokcia a spojují stěnu malé pánve s mezorektem. Při totální excizi mezorekta je doporučována resekce laterálních ligament s následnou ligaturou tak, aby byla zachována integrita mezorekta a byly ligovány jen nervové pleteně inervující rektum. Podobně i ostrá disekce v avaskulárním prostoru mezi parietálním a viscerálním listem presakrální fascie zachová integritu mezorekta a uchrání autonomní nervové svazky. Vpředu je fascia visceralis recti (fascia propria) tenčí než vzadu a splývá s přední stěnou rekta. Rektum je ale od pohlavních orgánů odděleno denonvillierskou fascií, která je z hlediska embryologie reziduem dvouvrstevného slepého vaku peritonea (obr. 2.8). Denonvilliers popsal prostatoperito neální fascii u mužů, ekvivalentní vrstvu lze však najít i u žen – fascia rectovaginalis. Vzhle

prostata

rektum semenné

váčky

S3

močový měchýř ureter a. mesenterica inf.

stěna rekta

mezorektum

fascia visceralis

fascia parietalis

os sacrum Obr. 2.7 Zadní disekce mezorekta

_Nádory rekta.indb 18 31.5.2005 14:55:40

Anatomické poznámky 19

dem k tomu, že vývojově jde o zbytek slepého peritoneálního výběžku, lze sledovat u dennonvillierské fascie jednu vrstvu adherující k semenným váčkům a prostatě a druhou vrstvu naléhající těsně na přední plochu rekta. Literatura 1. Bacon HE. Cancer of the colon, rectum and anal canal. Philadelphia: Lippincott; 1964. 2. Baumel H, Fabre JM. Surveillance des cancers colo-rectaux opérés. R Med Géné 1994;

8: 4l–46. 3. Block I, Enquist I. Lymphatic studies pertaining to local spread of carcinoma of the rectum

in females. Surg Gynecol Obstet 1961; 112:41–46. 4. Cepek Z. Pooperační implantační metastázy při rakovině tlustého střeva a konečníku.

Rozhl Chir 1976; 55:269–273. 5 . Coller F, Kay E, MacIntyre R. Regional lymphatic metastasis of carcinoma of the rectum.

Surgery 1940; 8:294–311. 6. Corman ML. Colon and rectal surgery. Philadelphia: Lippincott; 1993. 7. Drobni S. Surgery of rectal Cancer. Budapest: Akadémiai kiadó; 1976. 8. Freidin J. The lateral spread of carcinoma of the rectum. Australian and New Zealand

Journal of Surgery 1955; 27:1–27. 9. Gabriel W, Dukes C, Bussey H. Lymphatic spread in cancer of the rectum. Br J Surg

1935; 23:395–413. 10. Gilchrist R. Fundamental factors governing lymphatic spread of carcinoma. Ann Surg

l940; 111: 630–639.

rektum S3

močový měchýř

Obr. 2.8 Přední disekce u muže mezorekta

_Nádory rekta.indb 19 31.5.2005 14:55:41