načítání...
menu
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Kompendium hojení ran pro sestry - Andrea Pokorná; Romana Mrázová

Kompendium hojení ran pro sestry

Elektronická kniha: Kompendium hojení ran pro sestry
Autor: Andrea Pokorná; Romana Mrázová

Základní postupy péče o chronickou ránu včetně hodnocení ran a bazálních postupů fázového hojení a globální léčby. Příručka pro nelékařské zdravotnické pracovníky. ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  212
+
-
7,1
bo za nákup

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
EPUB, MOBI, PDF
Zabezpečení proti tisku a kopírování: ano
Médium: e-book
Rok vydání: 2012
Počet stran: 191
Rozměr: 21 cm
Úprava: 8 stran obrazové přílohy: ilustrace (převážně barevné)
Vydání: 1. vyd.
Skupina třídění: Patologie. Klinická medicína
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
Nakladatelské údaje: Praha, Grada, 2012
ISBN: 978-80-247-3371-5
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis / resumé

Základní postupy péče o chronickou ránu včetně hodnocení ran a bazálních postupů fázového hojení a globální léčby. Příručka pro nelékařské zdravotnické pracovníky.

Popis nakladatele

Kniha přináší originální komplexní pohled na problematiku hojení chronických ran. Prezentuje odborné informace nejen k vlastnímu procesu diagnostiky a terapie chronické rány, ale také k procesu standardizace ošetřovatelských postupů a výsledků ošetřovatelské péče dle Aliance 3N (NANDA, NIC, NOC) a postupů na základě evidence based nursing.Kniha popisuje základní postupy péče o chronickou ránu, včetně hodnocení ran a bazálních postupů fázového hojení a globální léčby. Samostatné kapitoly jsou věnovány komplexnímu přístupu k péči o vybrané chronické rány a defekty (bércové ulcerace, dekubity, syndrom diabetické nohy). V publikaci jsou zmíněny také nejčastější chyby v péči o osoby s chronickou ránou. Publikace je doplněna bohatou obrazovou přílohou.

Předmětná hesla
Zařazeno v kategoriích
Andrea Pokorná; Romana Mrázová - další tituly autora:
Ošetřovatelství v geriatrii -- Hodnoticí nástroje Ošetřovatelství v geriatrii
Vedení nových pracovníků v ošetřovatelské praxi -- pro staniční a vrchní sestry Vedení nových pracovníků v ošetřovatelské praxi
 (e-book)
Vedení nových pracovníků v ošetřovatelské praxi -- pro staniční a vrchní sestry Vedení nových pracovníků v ošetřovatelské praxi
 (e-book)
Ošetřovatelství v geriatrii -- Hodnoticí nástroje Ošetřovatelství v geriatrii
 (e-book)
Komunikace se seniory Komunikace se seniory
Management nežádoucích událostí ve zdravotnictví -- metodika prevence, identifikace a analýza Management nežádoucích událostí ve zdravotnictví
 
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Andrea Pokorná, Romana Mrázová

Kompendium

hojení ran

pro sestry

Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7

tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400

e-mail: obchod@grada.cz, www.grada.cz

Kompendium hojení ran pro sestry

Andrea Pokorná, Romana Mrázová

Publikace je koncipována jako kompendium – tedy příručka, souhrn infor

mací určených pro všechny nelékařské zdravotnické pracovníky, kteří pečují

o osoby s  chronickou ránou i jejich blízké. Popisuje základní postupy péče

o chronickou ránu, včetně hodnocení ran a bazálních postupů fázového ho

jení a globální léčby. Vzhledem ke skutečnosti, že proces hodnocení ran vyža

duje souhrn specifi ckých dovedností, je logická struktura publikace připrave

na v racionálním sledu jednotlivých kroků komplexního přístupu péče. Nejprve

jsou uvedeny relevantní poznatky z anatomie a fyziologie kůže a kožního ústro

jí, poté postupy vedoucí k  identifi kaci faktorů ovlivňujících proces hojení ran

a návazně instrukce k posouzení rány, opomenuty nejsou ani postupy komplex

ního hodnocení stavu nemocného a dalších determinujících faktorů. Samostat

né kapitoly jsou následně věnovány komplexnímu přístupu k péči o vybrané

chronické rány a defekty (bércové ulcerace, dekubity, syndrom diabetické nohy).

Celá publikace je zaměřena na účelné využití poznatků v klinické praxi a měla

by sloužit nejen jako učební text pro začínající pečující o chronické rány, ale

také jako podpůrný text pro kontinuální pomoc v klinické praxi.

z úvodu knihy

9788024733715

ISBN 978-80-247-3371-5



GRADA Publishing

Andrea Pokorná, Romana Mrázová

Kompendium

hojení ran

pro sestry


KOMPENDIUM HOJENÍ RAN PRO SESTRY Hlavní autorka: PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. Spoluautorka: RNDr. Romana Mrázová, Ph.D. Recenze: prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc., Mgr. Eva Smičková Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: © Grada Publishing, a.s., 2012 Obrázky v textu podle předloh autorek překreslil Karel Mikula. Autorky fotografií v barevné příloze: – P1, P4: PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. – P2, P3: RNDr. Romana Mrázová, Ph.D. – P5 až P22, P24, P25: Mgr. Markéta Koutná – P23, P26 až P28: Jana Havránková Cover Photo © fotobanka allphoto, 2012 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 4838. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková Sazba a zlom Karel Mikula Počet stran 192 + 8 stran barevné přílohy 1. vydání, Praha 2012 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN 978-80-247-3371-5 TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: ISBN 978-80-247-7961-4 ve formátu PDF ISBN 978-80-247-7962-1 ve formátu EPUB

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy ne

smí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez

předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy

bude trestně stíháno.

Obsah

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1 Anatomicko-fyziologické základy kožního ústrojí . . . . . . . . . . . . 9

1.1 Kůže . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.2 Přídatné kožní orgány – kožní adnexa . . . . . . . . . . . . . 13 1.3 Funkce kůže – přehled . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.4 Vybrané funkce kůže ve vztahu k ošetřovatelské péči . . . . 15 1.5 Seznam odborných zdrojů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2 Proces hojení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2.1 Faktory determinující proces hojení . . . . . . . . . . . . . . 19 2.2 Kontinuum hojení rány – Wound Healing Continuum . . . 22 2.3 Příprava spodiny rány – Wound Bed Preparation . . . . . . 25 2.4 Seznam odborných zdrojů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

3 Požadavky na efektivní péči o rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

3.1 Komplexní hodnocení nemocného s nehojící se ránou

a klasifikace ran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

3.1.1 Hodnocení nutričního stavu nemocných

s nehojící se ránou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3.1.2 Hodnocení bolesti u nemocných s nehojící se ránou . 41

3.1.3 Hodnocení dalších parametrů u osob

s nehojící se ránou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

3.1.4 Hodnocení infekce v ráně . . . . . . . . . . . . . . . . 54 3.2 Dokumentace rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

3.2.1 Dokumentování nehojící se rány . . . . . . . . . . . . 63

3.2.2 Nejčastější chyby v dokumentování chronické rány . 76

3.2.3 Fotodokumentace nehojící se rány . . . . . . . . . . . 78 3.3 Seznam odborných zdrojů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

4 Hygienicko-epidemiologické požadavky v souvislosti

s péčí o chronické rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 4.1 Klasifikace postupů péče o ruce . . . . . . . . . . . . . . . . 87 4.2 Využívání rukavic ve wound managementu . . . . . . . . . 89 4.3 Typy nozokomiálních nákaz ve vztahu k péči

o nemocné s nehojící se ránou . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 4.4 Seznam odborných zdrojů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 5 Komplexní přístup k péči o chronické rány a defekty . . . . . . . . . . . 97

5.1 Zásady komplexního přístupu . . . . . . . . . . . . . . . . 100

5.1.1 Bércové ulcerace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

5.1.2 Dekubity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

5.1.3 Syndrom diabetické nohy . . . . . . . . . . . . . . . 122

5.2 Seznam odborných zdrojů . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

6 Materiály vlhkého – fázového – hojení ran . . . . . . . . . . . . . . . 138

6.1 Seznam odborných zdrojů . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

7 Komunikace s pacientem s chronickou ránou . . . . . . . . . . . . . . 154

7.1 Seznam odborných zdrojů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

8 Přílohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

Příloha 1: Záznam péče o chronickou ránu,

část 1 – vstupní hodnocení . . . . . . . . . . . 160

Příloha 2: Záznam péče o chronickou ránu,

část 2 – průběžná péče . . . . . . . . . . . . . . 161

Příloha 3: Záznam plánu péče o dekubity

a jiné rány – vstupní posouzení . . . . . . . . 161

Příloha 4: Záznam plánu péče o dekubity

a jiné rány – průběžný záznam . . . . . . . . . 162

Příloha 5: Komplexní pojetí ošetřovatelského záznamu

chronické rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Příloha 6: Záznam chronické rány dle Bates-Jensenové . 164 Slovníček pojmů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Souhrnný seznam literatury a zdrojů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

7

Úvod

Úvod

Péče o nemocné s chronickou ránou je složitým procesem, který vyža

duje multidisciplinární přístup a jasné vymezení procesuálních kroků

a jejich logickou provázanost a návaznost na základě jasně stanovených

kompetencí a určení zodpovědnosti. Zejména v posledních dvou zmi

ňovaných činitelích je však klinická praxe v tuzemských podmínkách

mnohému dlužna. Přesto, že je zcela jasně legislativně stanoveno, že

péče o nemocné s ránou (akutní i chronickou) je v kompetenci všeobec

ných sester, není to v klinické praxi zdaleka tak jednoduché. Především

v péči o osoby s chronickou ránou, a také v případě, že jsou využívány

postupy fázového (chcete-li vlhkého) hojení ran, existuje mnoho nejas

ností. Ve velké míře jsou sestry – wound managerky – a jejich názory

ne zcela plně akceptovány odbornou veřejností a často nejsou legisla

tivně chráněny. Neopomenutelným faktem také zůstává, že všeobec

né sestry nejsou oprávněny k výběru terapeutického materiálu a jejich

kompetence jsou významně omezeny. Výjimku tvoří sestry, které zís

kaly odbornou způsobilost k péči o chronické rány a tím oprávnění

ke komplexní péči zahrnující také výběr terapeutických materiálů.

Vlastní preskripce zdravotnických prostředků zůstává nadále v rukou

lékařů, kteří i při nejlepší vůli a upřímně také s ohledem na vzdělávací

systém mnohdy nemohou mít dostatečné znalosti a dovednosti a často

vítají erudovanou wound managerku ve své praxi. Tyto a mnohé další

důvody nás vedly k tomu, aby byla připravena publikace, kterou nyní

držíte v rukou. Záměrně je koncipována jako kompendium – tedy

příručka, souhrn informací určených pro všechny nelékařské zdra

votnické pracovníky, kteří pečují o osoby s chronickou ránou i jejich

blízké. Popsány budou základní postupy péče o chronickou ránu včetně

hodnocení ran a bazálních postupů fázového hojení a globální léčby.

Vzhledem ke skutečnosti, že proces hodnocení ran vyžaduje souhrn

specifických dovedností, bude logická struktura publikace připravena

v racionálním sledu jednotlivých kroků komplexního přístupu péče.

Nejprve budou prezentovány relevantní poznatky z anatomie a fyzio

logie kůže a kožního ústrojí, poté postupy vedoucí k identifikaci fak

torů ovlivňujících proces hojení ran a samozřejmě návazně instrukce

k posouzení rány – sběru objektivních a subjektivních dat s využitím

standardizovaných postupů a škál. Opomenuty nebudou ani postupy

komplexního hodnocení stavu nemocného a dalších determinujících

8

Kompendium hojení ran pro sestry

faktorů (nutriční stav osob s chronickou ránou, úroveň sociální in

terakce v procesu poskytování péče a péče o blízké osoby nemocných

s chronickou ránou apod.). Celá publikace je zaměřena na účelné využití

poznatků v klinické praxi a měla by sloužit nejen jako učební text pro

začínající pečující o chronické rány, ale také jako podpůrný text pro

kontinuální pomoc v nesnázích. Jsme si vědomy skutečnosti, že v péči

o osoby s chronickou ránou neexistuje univerzální návod a postup, kte

rý je možno považovat vždy za efektivní. Jednoznačně existují „návo

dy“ umožňující postupy lege artis s vědomím účinné odborné pomoci

a minimalizace rizika pro pečující i nemocné. Věříme, že přispějeme

k tomu, aby byla péče poskytována nejen na základě nejnovějších vě

deckých poznatků (evidence based), ale zejména s cílem maximálního

benefitu pro zdravotnickou praxi, přínosu pro nemocné, jejich blízké

a podporu profesní satisfakce profesionálních i laických pečujících.

S úctou autorky

9

Anatomicko-fyziologické základy kožního ústrojí

1 Anatomicko-fyziologické základy

kožního ústrojí

Pokorná, A., Mrázová, R.

Základem efektivní a správně poskytované ošetřovatelské péče je vždy rozpoznání problémů nemocného, které je ale možné pouze na základě validních informací, tedy poznatků. Ani v péči o nemocné s chronickou ránou nelze nalézt výjimku, a proto základem pro účelnou léčbu a péči je znalost alespoň základů anatomie a fyziologie kůže i přídatných kožních orgánů. V této kapitole bude prezentována tato problematika opravdu velmi stručně s maximálním důrazem na funkce kůže a uvedení klinických souvislostí a dopadu na ošetřovatelskou praxi. 1.1 Kůže Kůže vytváří hraniční vrstvu mezi organizmem a jeho okolím. Na jedné straně funguje jako bariéra, na druhé straně jako spojení mezi vnějším světem a vnitřními orgány (Germann, 1999).

Kůže je největší smyslový orgán našeho těla. Tvoří přibližně 12–16 % celkové tělesné hmotnosti a její plocha je u dospělé osoby přibližně 1,5–2,0 m². Jeden čtvereční centimetr má 15 mazových žláz, 100 potních žláz, 3000 nervových tělísek, 1 metr cév a 3 miliony buněk. Kůže, za normálních okolností, chrání lidského jedince proti negativnímu působení zevního prostředí a mikroorganizmů. Zadržuje vodu v organizmu, reguluje tělesnou teplotu, umožňuje zbavovat se odpadních látek, dovoluje vnímat chlad a teplo, podílí se na syntéze vitaminu D (Bienstein, 1997, Pospíšilová, Švestková, 2001).

Kůži tvoří tři vrstvy tkáně: pokožka (epidermis), škára (dermis nebo korium) a podkoží (subcutis nebo tela subcutanea). Ke kůži řadíme i přídatné kožní orgány – kožní adnexa (vlasy, chlupy, nehty, potní žlázy a žlázy mazové). Epidermis je tvořena převážně keratinocyty (název odvozen od fibrózního proteinu – keratinu – nacházejícího se ve vnější vrstvě kůže, nehtech a ve vlasech). Keratinocyty jsou produkovány bazální, nejspodnější 10

Kompendium hojení ran pro sestry

vrstvou epidermis a postupně se posouvají směrem ke kožnímu povrchu. Mezitím procházejí řadou změn a vytvářejí pět odlišných buněčných vrstev:

Bazální vrstva ■ (stratum basale) – spodní vrstva epidermis je tvoře

na buňkami, které leží přímo na membráně oddělující epidermis od

dermis. Bazální cylindrické buňky plní funkci tzv. „mateřských bu

něk“, které se dělením reprodukují (jsou schopny mitózy) a tvoří stá

le další a další buňky zajišťující průběžnou obnovu epidermis. Tato

neustálá reprodukce vytlačuje epidermální buňky směrem nahoru

k zevním horním vrstvám kůže. Buňky pokožky při svém postupu

k povrchu procházejí celou řadou změn a vytvářejí čtyři rozdílné

vrstvy epidermis. Dělení a vyzrávání buněk od nejspodnější vrst

vy po definitivní keratinocyty rohové vrstvy trvá přibližně 28 dní

(na hlavě asi 14 dní). Jedná se o významnou informaci vztahující se

ke schopnostem regenerace a reparačním procesům kůže.

V bazální vrstvě se také nacházejí melanocyty, tj. buňky produku

jící kožní pigment – melanin (asi 5 % z celkového množství buněk

ve stratum basale).

Vrstva ostnitých buněk ■ (stratum spinosum) vzniká vývojem

z buněk bazální vrstvy. Tyto buňky – jak název naznačuje – mají

ostnaté výběžky a na určitých místech jsou na buněčných stěnách

patrna ztluštění, tzv. desmosomy. Desmosomy (hustě uspořádané

destičky, které drží buňky pohromadě) tvoří mezi buňkami tzv.

„ostny“ (odtud název vrstvy). Buňky v této vrstvě rovněž produkují

keratin nebo proteinová vlákna (syntetizují keratinopeptidy). Je

důležité zmínit, že v této vrstvě mají buňky omezenou mitotickou

aktivitu, ale stále ještě dosti vysokou. Také z tohoto důvodu jsou

buňky stratum basale a stratum spinosum označovány souhrnným

názvem stratum germinativum (zárodečná vrstva epidermis – též

malpighická vrstva). Z klinického hlediska je důležité, že při ob

nažení vlhne, až mokvá.

Vrstva zrnitých buněk ■ (stratum granulosum) – obsahuje jednu až

tři vrstvy/roviny plochých buněk, které mají hrubá zrníčka (granu

la). Množství vrstev se liší v závislosti na tloušťce rohovinové vrstvy.

V této vrstvě již začíná proces keratinizace. V cytoplazmě buněk se

objevují již zmíněné granulární struktury tvořené keratohyalinem

(prekurzorem keratinu). Dalším vyzráváním buněk směrem ke kož

nímu povrchu dochází k přeměně keratohyalinu na keratin.

11

Anatomicko-fyziologické základy kožního ústrojí

Vrstva jasných buněk ■ (stratum lucidum) je někdy také nazývána

světlá vrstva. Je tvořena bezjadernými buňkami, ve kterých probí

hají intenzivní enzymatické aktivity (epidermální buňky postupně

odu mírají a ztrácejí své jádro těsně nad granulární vrstvou). Buněč

ná struktura této vrstvy je patrná pouze v mikroskopu, buňky jsou

translucentní. Keratinizující buňky obsahují látku eleidin, která má

v ysokou refrakční schopnost (láme světlo). Díky tomu v y padá tato

vrstva jako průsvitná (proto stratum lucidum). Její hlavní funkcí je

ochrana epidermis před působením vodných roztoků – podílí se na

permeabilitě kůže a jejím vodním hospodářství. Nápadněji je tato

vrstva vyvinuta na dlaních a chodidlech.

Rohová vrstva ■ (stratum corneum) se skládá asi z 15 až 20 vrstev

oploštělých odumřelých buněk bez jádra, které jsou pevně spoje

ny, leží stříškovitě nad sebou a jsou označovány jako korneocyty.

Ve chvíli, kdy se buňky dostávají do této vrstvy, jsou již zcela ke

ratinizovány a nejsvrchněji uložené buňky se rovnoměrně olupují

ve formě šupin (tento proces nazýváme deskvamace), proto bývá

tato vrstva nazývána také jako stratum disjunctum – horní vrstva.

Naopak spodní kompaktní vrstva je nazývána stratum conjunctum.

Těsné uložení buněk spodních partií rohové vrstv y tvoří prostupnou

bariéru, jež kůži chrání před vlivy vnějšího prostředí.

Epidermis neobsahuje cévy, je vyživována difuzí z kapilárního lůžka dermis. Obsahuje významné funkční jednotky – Langerhansovy buňky, důležité pro imunitní reakce kůže, senzorické Merkelovy buňky (mechanoreceptory) a melanocyty, které produkují a shromažďují melanin, zodpovědný za barvu vlasů, kůže a chlupů a ochranu kůže před UV zářením. Dermis – korium se nachází těsně pod bazální membránou epidermis a zasahuje až do subcutis (hypodermu). Zatímco hranice mezi epidermis a dermis je velmi zřetelná, hranice mezi dermis a subcutis již tak výrazná není. Škára je vazivovou tkání bohatou na cévy a nervová zakončení. Histologicky ji rozdělujeme do dvou vrstev, které od sebe nejsou nijak odděleny, odlišují se hustotou a uspořádáním svých vazivových vláken.

Stratum papillare ■ (pars papillaris) – papilární část je horní vrstva

škáry, která zasahuje svými prstovými výběžky – papilami – do epi

dermis. Zvlněná hranice mezi epidermis a dermis zvyšuje kontaktní 12

Kompendium hojení ran pro sestry

oblast mezi dvěma vrstvami a zajišťuje optimální výživu bazálních

buněk z krevních buněk procházejících stratum papillare. V oblasti

papil se nacházejí kapilární kličky, které zajišťují zásobování bez

cévné epidermis, a také volná nervová zakončení, smyslové recep

tory a iniciální lymfatické cévy. Vyplnění mezibuněčného prostoru

zajišťuje základní gelovitá substance, v níž se mohou pohybovat

mobilní krevní a tkáňové buňky.

Stratum reticulare ■ (pars reticularis) – síťovitá část je složena ze

silných vzájemně propojených kolagenních svazků, mezi nimiž jsou

uloženy sítě elastických vláken. Kolagenní vlákna probíhají všemi

směry, ale převážně se orientují šikmo k epidermis nebo k povrchu

těla (směr štěpitelnosti kůže). Znalost této skutečnosti je významná

s ohledem na užívání fixačních materiálů při léčbě ran. Obloukovitě

až vlnovitě uspořádaná vlákna jsou odpovědná za vysokou pružnost

a pevnost kůže. Díky nim se může kůže přizpůsobovat pohybům

a změnám objemu organizmu. Kolagenní vlákna se spojují s dlou

hými řetězci molekul cukru nazvaných glykosaminoglykany (či

mukopolysacharidy) a tvoří komplexy s vysokou schopností vázat

vodu, což zajišťuje vysoké vnitřní napětí (pevnost) kůže. S přibýva

jícím věkem kůže stárne a schopnost dermis vytvářet tyto komplexy

se snižuje – tím se snižuje i schopnost vázat vodu. V důsledku toho

začíná být kůže ochablá a náchylnější k tvorbě vrásek.

Škára má bohatou třívrstevnou cévní síť s vertikálním propojením, svrchní část cévní struktury zásobuje bezcévnou epidermis pomocí kapilárních kliček. Ve škáře začínají lymfatické cévy, nacházejí se zde také senzitivní nervová zakončení s receptory: Merkelova tělíska (hluboké kožní čití), Meissnerova tělíska (povrchové taktilní čití), Krauseho receptory (vnímání chladu), Ruffiniho tělíska (receptory tepla), Vaterova-Paciniho tělíska (vnímání tlaku) a volná nervová zakončení (bolest). V dermis jsou uloženy mazové žlázy, malé a velké potní žlázy (viz dále) a vlasové folikuly. Stejně jako epidermis jsou ektodermálního původu a uplatňují se při hojení. Často jsou místem, kde vzniká tzv. ostrůvkovitá epitelizace při hojení rány (Pospíšilová, Švestková, 2001). Dermis a subcutis jsou původu mezenchymálního.

Základní stavební kameny dermis tvoří gelovitá substance, vyplňující mezibuněčné prostory, kolagenní a elastické vazivo a buněčná složka (fibroblasty, histiocyty, elastin, glykoproteiny, mastocyty – žírné buňky). Významnou úlohu v procesu hojení sehrávají lymfocyty

1

13

Anatomicko-fyziologické základy kožního ústrojí

a makrofágy, které uvolňují řadu zánětlivých mediátorů, růstových

hormonů a cytokinů. Secernují biologicky vysoce aktivní substance,

které mají zprostředkující a regulující funkci a jsou nezbytné v průběhu

hojení ran pro postup reparačních procesů.

Subcutis (tela subcutanea) – podkoží je nejhlubší vrstvou kůže, která je

složena z řídké vazivové tkáně. Vazivová část představuje závěsný apa

rát pro tukovou tkáň, která plní funkci izolující, modelující a depotní.

Je mezenchymálního původu stejně jako dermis a její síla/tloušťka se

výrazně liší dle lokalizace na lidském těle (nejtenčí – víčka, nejtlust

ší – hýždě, břicho, stehna – panniculus adiposus). Hlavními součástmi

podkoží, spodní vrstvy kůže, jsou tukové buňky (adipocyty) a hou

bovitá pojivová tkáň. V této vrstvě jsou tukové buňky sdružené do

tukových lalůčků propojených speciálně uspořádanými kolagenními

vlákny, tvořícími septa (přepážky) mezi jednotlivými lalůčky. Lalůčky

tukových buněk tvoří vrstvu, která funguje jako tlumič nárazů na fascii

(vazivový obal svalů) a svalovou tkáň, jež se nachází pod ní. Tuková

tkáň je zásobena velkým množstvím krevních cév.

1.2 Přídatné kožní orgány – kožní adnexa

Mezi kožní adnexa řadíme potní a mazové žlázy, nehty, chlupy a vlasy.

Vzhledem k účelu publikace budou v této kapitole zmíněny pouze změ

ny, které mohou mít vztah k péči o nemocné s chronickou ránou.

Zjednodušeně lze říci, že jakákoli trofická změna kožních derivátů

v terénu běžné lokalizace chronické rány je varovným signálem ak

tuálního či hrozícího poškození celistvosti (integrity) kožního krytu.

Nejčastější příčinou jsou změny v cévním zásobení či narušení hydro

lipidického filmu na povrchu kůže a ovlivnění ochranné funkce kůže

a také změny vnitřního prostředí a hormonální rovnováhy. U nehtů se

jedná nejčastěji o změny barvy, tvaru a růstu nehtů (ve smyslu ztenče

ní či ztluštění). U vlasů je nezbytné si všímat celkového stavu vlasové

pokr ý vky, lesku vlasů, jejich lámavosti spolu s v y padáváním, což může

být příznakem malnutrice a hypovitaminózy, jež může inhibovat proces

hojení. Změny ochlupení ve smyslu vymizení či omezení růstu (síla

a barva chlupu) jsou významným informačním zdrojem zejména při

možnosti posouzení rozdílů na různých částech těla (např. dolní kon

četiny). Změny spojené s poškozením sekrece a exkrece u mazových 14

Kompendium hojení ran pro sestry

a potních žláz bý vají často spojeny s endokrinními poruchami, ale mohou být také známkou a důsledkem změn psychických. Složení mazu závisí na věku a jeho tvorba je ovlivňována endokrinním aparátem (nadledviny, pohlavní žlázy, štítná žláza), některými vitaminy (např. B

2

– zvyšuje tvorbu, B

5

– snižuje tvorbu). Důležitá je znalost involuč

ních změn lidského organizmu (viz dále). 1.3 Funkce kůže – přehled Většina odborných zdrojů se ve vymezení funkcí kůže liší. V následujícím textu jsme se pokusili o uvedení vyčerpávajícího rozsahu a informací o funkcích kůže z dostupných odborných zdrojů a s ohledem na jejich praktické využití. ■ Funkce ochranná – bariéra mezi vnějším a vnitřním prostředím –

kůže je schopna působit ochranně proti:

bakteriální, mykotické a virové infekci –

chemickým látkám –

fyzikálním vlivům (mechanickým, termickým, UV záření) –

■ Funkce termoregulační – kůže napomáhá udržovat stálou teplotu

těla (radiací, odpařováním apod.) pomocí několika mechanizmů:

sekrecí potu –

vazodilatací a vazokonstrikcí –

podkožním tukem –

ochlupením a vlasovou přikrývkou –

■ Smyslové (senzitivní) funkce – v kůži je uložena řada receptorů

(nervových zakončení), které reagují na teplo, chlad, tlak nebo po

ranění tkání (viz výše). ■ Resorpční a skladovací (depotní) funkce – v podkožním vazivu se

skladuje tuk. Ten má kromě funkce zásobní i funkci mechanickou

a izolační. Jsou zde uskladněny i vitaminy rozpustné v tucích. Kůže

má schopnost resorpce vody a léčebných prostředků. Přes kůži je

také možné absorbovat dýchací plyny. Zdravá kůže je schopna ab

sorbovat jen malé množství látek. Poškozená kůže má však velké

resorpční schopnosti, čímž může následně docházet k rozvoji in

fekce způsobené mikroorganizmy. ■ Sekreční (vylučovací) funkce – kůže je vedle ledvin dalším dů

ležitým orgánem pro vylučování chemických látek z těla pro

15

Anatomicko-fyziologické základy kožního ústrojí

střednictvím mazových a potních žláz, jejichž sekrety (pot a maz)

přispívají k ochraně kůže (viz dále). ■ Metabolická funkce – kůže je v ýznamným metabolickým orgánem,

který je schopen syntézy melaninu a vitaminu D, a také z hlediska

reparačních procesů se jedná o biologicky aktivní soustavu. Meta

bolická funkce se uplatňuje také při tvorbě protilátek. ■ Estetická funkce a funkce komunikativní – kůže sehrává význam

nou roli v procesu sociální interakce (např. červenání – je možné

odhadnout psychické rozpoložení jedince –, sekrece feromonů). Stav

a případné negativní změny kožního krytu ovlivňují sebehodnocení

jedince a sociální adaptabilitu (změna barvy kůže, charakter kůže,

potřeba hapticky komunikovat). 1.4 Vybrané funkce kůže ve vztahu k ošetřovatelské péči Vodíkový exponent kůže (pH) je v mírně kyselé hodnotě v rozsahu mezi 4,6–6. Přítomnost slabých kyselých komponent tvoří vodní podíl hydrolipidického filmu a vytváří ochranný kyselý plášť, který zajišťuje ochranné funkce. Zjednodušeně řečeno kyselé prostředí zajišťuje ochranné účinky na povrchu kůže. Z tohoto důvodu je doporučováno užívat prostředky, které nezpůsobují alkalickou reakci na kůži. Mazové žlázy vytvoří denně asi 2 gramy mazu, který chrání kůži proti vysušení. Pamatujte, že ve stáří se produkce mazu snižuje, takže je kůže méně chráněna proti okolním vlivům. V souvislosti s tím je vhodné využívat emolientní přípravky k péči o kůži, například bílou vazelínu (vaselinum album), která má účinek emolientní, lubrikační a okluzivní (uzavírací). K nejdůležitějším emolienciím patří dále parafínový olej, sójový olej, mandlový olej, rybí olej, kyselina linolová a močovina (urea). Emoliencia se používají v případech, kdy je kůže suchá, tj. u přesušené kůže (např. xerosis cutis) u atopické dermatitidy a dalších dermatóz spojených se suchostí kůže. Dále samozřejmě všude tam, kde je suché, olupující se okolí chronické rány.

Funkce udržení termoregulace a odstraňování odpadních látek je mimo jiné uskutečňována pomocí potních žláz a procesu pocení. Pot tvoří z 99 % voda a z 1 % sůl. Průměrná denní sekrece potu činí 500 ml, může však dosahovat až množství 2 litrů (v důsledku tělesné námahy a vlivu vnějšího prostředí až 10 litrů). Pot je tedy lehce kyselý, s tím souvisí schopnost zničit některé buňky, které byly rozpoznány

+


1

16

Kompendium hojení ran pro sestry

jako bakterie, ale samozřejmě také riziko poškození kůže (intertrigo) s ohledem na běžné pH kůže. Opruzeniny je potřeba ošetřovat dle jejich základních projevů. Vlhkou zapářku je nutno vysušit a zabránit dalšímu zhoršování stavu, suchou zapářku promazávat (Bepanthen, Rybilka, Ondřejova mast, kalciová mast). Apokrinní potní žlázy se nacházejí především v podpaží, v okolí prsních bradavek a oblasti genitálu. Tato místa jsou tedy predilekčními místy vzniku vlhké zapářky. Malé ekkrinní žlázy jsou uloženy všude kromě nehtového lůžka, červeně rtů, glans penis, clitoris, preputia a labia minora. V situacích, kdy je pozorována nadměrná tvorba potu, je nezbytné nejen dodávat tekutiny a hodnotit kožní turgor a stav sliznic, ale také sledovat stav vnitřního prostředí a dodávat minerály (sodík, hořčík, draslík, chlór). Ekkrinní žlázy fungují už od útlého věku. Sekrece alkalického potu začíná na počátku puberty aktivací apokrinních žláz. Pot z těchto žláz obsahuje bílkoviny a tuky, které jsou živnou půdou pro bakterie žijící přirozeně na povrchu kůže. Rozkladem těchto složek vznikají aromatické látky, které jsou příčinou tělesného pachu, jenž může být vnímán jako nepříjemný zápach.

Funkce smyslové (senzitivní) jsou významným faktorem, který je nezbytné hodnotit v péči o nemocné s chronickou ránou. Nejen bolest je důležitým prvkem při evaluaci aktuálního stavu nemocného. Významné jsou také projevy poruchy citlivosti (hypestezie, dysestezie, parestezie apod.), které informují o náhlých lokálních i celkových změnách v organizmu nemocného.

Funkce zásobní je uskutečňována pomocí schopnosti kůže ukládat podkožní tuk, který má izolující funkci a může být v případě potřeby použit také jako zdroj energie. Podkožní tuk se podílí rovněž na ochranné funkci kůže s ohledem na mechanickou bariéru a ochranu zejména před zraněním (např. ploska nohy). Z pohledu pečujících o nemocné s chronickou ránou je nutné sledovat známky výrazného úbytku či přírůstku tukové tkáně jako významné determinanty procesu hojení v souvislosti se změnou nutričního stavu nemocného. 1.5 Seznam odborných zdrojů

BIENSTEIN, C., a kol. ■ Dekubitus – Die Herausforderung für Pfle

gende. Stuttgard: Georg Thieme Verlag, 1997. 310 s. ISBN 3-13-

101951-4.

1

17

Anatomicko-fyziologické základy kožního ústrojí

DYLEVSKÝ, I., DRUGA, R., MRÁZKOVÁ, O. ■ Funkční anatomie člo

věka. Praha: Grada Publishing, 2000. 664 s. ISBN 80-7169-681-1.

GERMANN, G., a kol. ■ Kompendium ran a jejich ošetřování. Ve v e r

ská Bitýška, Hartmann: 1999. 122 s. ISBN 3-929870-18-5.

POSPÍŠILOVÁ, A., ŠVESTKOVÁ, S. ■ Léčba chronických ran. Brno,

IDVPZ: 2001. 73 s. ISBN 80-7013-348-1.

ŠTORK, J., a kol. ■ Dermatovenerologie. Praha: Galén, Karolinum,

2008. 502 s. ISBN 978-80-7262-371-6.

18

Kompendium hojení ran pro sestry2

2 Proces hojení

Pokorná, A., Mrázová, R.

Hojení je fyziologický proces, při němž dochází k obnově porušené

struktury a funkce kůže. Jedná se o proces reparační, při kterém je

poškozená tkáň nahrazena vazivovou tkání, která se mění v jizvu (Po

spíšilová in Bureš, 2006, Stryja, 2008, Pejznochová, 2010). V průběhu

hojení probíhá složitý biologický proces zahrnující interakci různých

typů buněk stimulovaných zánětlivými mediátory, růstovými faktory,

enzymy, cytokiny a dalšími látkami. Hojení je přirozeným obranným

systémem pohybu a dělení buněk, přičemž probíhá v několika fázích,

které se vzájemně prolínají, časově se překrývají a navazují na sebe a ne

lze je oddělovat. Základní fáze hojení jsou: zánětlivá (exsudativní), pro

liferační a diferenciační a reepitelizační. V praxi tyto fáze označujeme

jako fázi čištění, fázi granulační a epitelizační (Pospíšilová, Švestková,

2001). Chronická rána se vyznačuje tím, že neprochází řádným proce

sem hojení jak z hlediska času, tak ani z pohledu vlastní patofyziologie

hojení, nebo prochází procesem, jehož výsledkem není anatomická

a funkční integrita tkáně (Tošenovský, Zálešák, 2007).

Fáze zánětlivá, exsudativní (katabolická) – je charakterizovaná

snahou odstranit z rány veškeré nežádoucí složky (eliminovat noxy).

Dochází k rozvoji zánětu, migraci buněk, jejichž primární úlohou je

fagocytóza, tedy proces rozpoznávání a pohlcování cizorodých částic.

V místě defektu vzniká často nekróza, která je překážkou v uzavírání

a hojení rány. Pro úspěšné hojení je proto nutné odstranění nekróz,

devitalizované nevaskularizované tkáně a povlaků (Pospíšilová, Švest

ková, 2001, Bureš, 2006, Tošenovský, Zálešák, 2007, Str y ja, 2011). Běžné

trvání zánětlivé fáze u traumatické rány je tři dny od poranění. U ne

hojící se rány dochází k prodloužení intervalu právě z důvodu přetr

vávajících fibrinových a nekrotických povlaků, velmi často lnoucích

ke spodině rány, a z důvodu přítomné infekce se známkami zánětu

(rubor, calor, dolor, tumor a functio laesae). Při dlouhodobějším trvání

infekce dochází k manifestaci dalších známek infekce, jako je hemopu

rulentní exsudát, zápach (foetor vulneris), celulitida tkáně v okolí rány,

indurace, podminování (pocketing), změna citlivosti a celkové známky

infekce (zvýšená tělesná teplota, zimnice, třesavka atd.).

2Proces hojení

Fáze granulační, proliferační (anabolická) – v této fázi dochází k neoangiogenezi a ránu postupně vyplňuje nově se tvořící granulační tkáň. Takto vzniklá nová tkáň je podkladem pro proces epitelizace. V této fázi je důležité udržování optimální vlhkosti a teploty tkání. Označení této fáze je odvozeno od zjevných známek hojení projevujících se výskytem světle červených, skelně transparentních jadérek (granul). Hodnocení barevného spektra nově vzniklých struktur je významné s ohledem na efektivitu procesu hojení. Dochází-li ke zvětšování granul a změně barvy (lososově červená), jedná se o známky pokračujícího hojení. Pokud se naopak barva změní v našedlou, granula postupně ztrácí barvu, jsou houbovitá a povleklá, jedná se o projevy inhibice až úplné stagnace hojení. Pozornost je také třeba věnovat ostře červeným útvarům, které mohou být známkou tzv. ohnivých granulací a rozvoje infekce (známky kritické kolonizace).

Fáze epitelizační – jedná se o finální etapu v procesu hojení rány. Epitelizace začíná z okrajů nebo z epitelizačních ostrůvků uvnitř rány. Buňky v podstatě migrují po vlhké spodině (vlhká skluzná plocha spodiny je podmínkou k migraci, stejně jako dostatečná saturace kyslíkem a chemotaktické působení granulační tkáně). Epitelizace bezprostředně provází fázi granulace, která vytváří nosnou plochu pro tvorbu nového pojivového tkaniva a pokožky. Granulační tkáň ztrácí vodu, dochází k úbytku cév v granulační tkáni a nová tkáň se zpevňuje a přeměňuje v jizevnatou. Nově vzniklá tkáň je velmi náchylná k traumatu, což zvyšuje riziko vzniku nového defektu. Nově vytvořená tkáň získává asi 80 % původní pevnosti cca po dvou letech od zhojení. 2.1 Faktory determinující proces hojení Pro pochopení patofyziologie hojení ran je důležitá znalost faktorů, které hojení ran ovlivňují. Proces hojení může být ovlivněn v kterékoli fázi jak lokálními, tak zejména celkovými faktory (celkovým stavem organizmu). Přehled nejvýznamnějších determinant negativně ovlivňujících proces hojení shrnuje tabulka 1.

Specifickou a často opomíjenou skupinou determinujících faktorů jsou změny psychiky nemocného v důsledku bolesti a neschopnosti vykonávat běžné denní činnosti s dopadem na jeho osobní život (omezení sociálních kontaktů, deficit sebepéče, nezaměstnanost atd.), kulturně a religiozně podmíněné požadavky a zvyky (změny v jídelníčku,

Kompendium hojení ran pro sestry2

denním harmonogramu) a determinanty kognitivních funkcí (schop

nost porozumět a adaptovat doporučení, dostatečná motivace a com

pliance nemocného).

Tab. 1 Faktory ovlivňující proces hojení

Systémové faktory Lokální (místní) faktory

základní příčina

poruchy integrity

kůže

cévní etiologie ■ malignity ■ trauma ■

porucha hemo

dynamiky

snížená perfuze ■

krve – obstrukce,

hemostáza

ischemie ■

přidružená one

mocnění

ICHS ■ hypertenze ■ diabetes mellitus ■ malabsorpce ■ onkologická ■ onemocnění imunodeficence ■

hloubka rány poškození hlub- ■

ších tkáňových

struktur – prolon

gace hojení

věk zpomalené ■

hojivé procesy u osob vyššího věku

velikost rány poškození rozsáh- ■

lých tkáňových

struktur – prolon

gace hojení

nutriční stav nedostatek mi- ■

nerálů (zejména vit. C, E) a stopových prvků (Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu a Zn)

spodina rány sekrece ■

přítomnost nekró- ■

zy, povlaků

farmakoterapie cytostatika ■

imuno supresiva ■ antiflogistika ■ a n t i h i s t a m i n i k a ■

lokalizace rány místa vysoce na- ■

máhaná pohybem,

s nedostatkem

tukové tkáně,

predilek ční místa

dekubitů

hematologické

poruchy

koagulopatie ■ anémie ■

okraje a okolí

rány

navalité podmi- ■

nované a neostré

okraje

centrální hypoxie postižení CNS ■

poruchy vědo- ■ mí – hypoxie + omezení mobility, inervace a senzitivity

mikrobiální

infekce

lokální Celsovy ■

známky zánětu



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2019 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist