E-kniha: Kognitivní trénink v praxi -- 2., rozšířené vydání – Jana Klucká; Pavla Volfová

PODĚKOVÁNÍ

Rády bychom poděkovaly těm, kteří nám byli nápomocni při tvorbě knihy:

Mgr. Katce Pekové za poskytnutí své milé tváře pro fotografie emocí,

Luboovi Rotovi za tvorbu obrázků k některým cvičením

a BcA. Radku Volfovi rovně za tvorbu obrázků ke cvičením.

Děkujeme.

Autorky

4.tisk (finální) - Radek Vokál, 9.června.2009

Mgr. Jana Klucká

PhDr. Pavla Volfová

KOGNITIVNÍ TRÉNINK V PRAXI

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, 170 00 Praha 7

tel.: +420 220 386 401, fax: +420 220 386 400

www.grada.cz

jako svou 3706. publikaci

Odpovědná redaktorka Hana Duková

Sazba a zlom Radek Vokál

Počet stran 160

Vydání 1., 2009

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod

Š Grada Publishing, a.s., 2009

Cover Photo Š profimedia.cz

Recenzovala:

PhDr. Tereza Soukupová

ISBN 978-80-247-2608-3

OBSAH

O AUTORKÁCH ...................................7

ÚVOD .........................................9

1. JAK SE VYROVNÁVAT S NÁSLEDKY ÚRAZŮ CNS, S PROJEVY

STÁRNUTÍ A PŘÍZNAKY DEMENCE ......................11

2. KOGNITIVNÍ FUNKCE ANEB CO A PROČ TRÉNUJEME ..........13

2.1 Pamě ......................................13

2.2 Pozornost ....................................14

2.3 Zrakově-prostorové schopnosti .........................15

2.4 Jazyk a řečové schopnosti ............................16

2.5 Mylení .....................................17

3. TRÉNINK KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ ......................19

4. STRUKTURA KOGNITIVNÍHO TRÉNINKU ..................21

5. PROCES KOGNITIVNÍHO TRÉNINKU .....................24

BLOKY TRÉNINKŮ KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ 152 .............27

DOSLOV ......................................149

POUITÁ LITERATURA .............................150

O AUTORKÁCH

Mgr. Jana Klucká (1980)

psycholoka

Vystudovala jednooborovou psychologii na Filozofické fakultě Univerzity Karlovy

v Praze. Ve své diplomové a následně i rigorózní práci se věnuje exekutivním funk

címupacientůsfrontálnímpokozenímmozku.Odroku2006pracujevPsychiatric-

ké léčebně Bohnice, kde se více ne rok věnovala kognitivnímu tréninku pacientů

sdemencemi.Dálepůsobilanaakutnímpříjmovémoddělení,vsoučasnédoběpracu-

je na oddělení následné psychiatrické péče. Věnuje se diagnostice a psychoterapii

(výcvik v PCA).

PhDr. Pavla Volfová (1979)

klinická psycholoka

Vystudovala jednooborovou psychologii na Filozofické fakultě Univerzity Karlovy

vPraze,kdenásledněobhájilarigoróznípráciasloilarigoróznízkouku.V2005za-

končila psychoterapeutický výcvik v PCA. Od 2005 pracuje v Psychiatrické léčebně

Bohnice, kde prola několika odděleními: akutní příjmové oddělení, gerontopsychi

atrickéoddělenínáslednépéče,kdesevěnovalakognitivnímutréninkupacientůsde-

mencemi a pacientů s jinými psychiatrickými diagnózami. V současné době pracuje

nareimovémAToddělení,kdesevěnujediagnosticeapsychoterapii.Vedesoukro-

mou psychologickou ambulanci.

/ 7

ÚVOD

Kamjsemsidaltybrýle?Vdyjsemtukníkumělanedávnovruce...?

Jaké bylo jméno toho nového kolegy? Stáří je na nic... Kdyby nebylo té nehody,vechnomohlobýtjinak...Pokudjsouvámtytovětypovědomé,ajiodvaich blízkých, nebo vaich pacientů či klientů, předkládaná kniha je určena právě vám.

V následujícím textu se soustředíme na procvičování kognitivních funkcí. Kromě toho neopomíjíme ani dalí faktory, které mírné kognitivní poruchy, demence i jiná kognitivníselhávánídoprovázejí.Mámezdenamyslizvlátětendencikuzavíráníse do sebe, strach ze selhávání a jiné strachy a úzkosti.

Z této knihy mohou čerpat oetřovatelé v nemocnicích, pracovníci komunitních středisek, pracovníci v domovech důchodců, sociální pracovníci, pečovatelé, příbuzní i různí dobrovolní pracovníci pracující s výe uvedenou skupinou klientů.

V první části knihy se věnujeme teoretickým základům, které se týkají kognitivních funkcí,kognitivníchporuchakognitivníhotréninku.Včástivěnovanékognitivnímu tréninku představujeme ucelený model tréninkových bloků, který jsme vytvořily při práci s pacienty na gerontopsychiatrickém oddělení Psychiatrické léčebny Bohnice. Nápřístupsevpraxiosvědčilavěříme,ebudekuitkuivjinýchzařízeních,popř. při individuální práci v rámci domácí péče.

Druhá, rozsáhlejí část knihy je věnována jednotlivým tréninkovým blokům. Tato částjestrukturovánatak,ejemonéjipouítpřímojakopříručkupropráciseskupi- nou klientů, nebo s jedincem, popř. jako zdroj inspirace pro vytváření dalích kognitivních cvičení.

Pokud hledáte příručku týkající se kognitivního tréninku v praxi, ne pouze teoretickou publikaci, pak vám následující stránky poskytnou to, co potřebujete.

/ 9

1. JAK SE VYROVNÁVAT S NÁSLEDKY

ÚRAZŮ CNS, S PROJEVY STÁRNUTÍ

A PŘÍZNAKY DEMENCE

Lidé v moderní společnosti se doívají stále vyího věku a právě vysoký

věk s sebou přináí zvýené riziko rozvoje demencí. K pokození kognitivníchschopnostídocházíipoúrazechCNSnebopřiněkterýchpsychiatrickýchonemocněních.Uvechtypůkognitivníchporuchusilujemeonavráceníjedincezpětdoběné- ho, pokud mono samostatného, ivota.

Mozek, který je sídlem kognitivních schopností, je výjimečným orgánem nejen prosvéfunkce,aleiprosvouschopnostobnovy(neuroplasticita).Dřívesemozekpo- kládalzaplastickýpouzedourčitéhověku.Soudilose,emozkovébuňkypotépouze odumírají a nové se ji nevytváří. Novějí výzkumy toto přesvědčení vak vyvrátily. Neuroplasticita mozku člověka je tak vysoká, e dokáe produkovat nové buňky a nová spojení mezi neurony po celý ivot. Při poranění mozku nebo při patologickém procesu, které mají za následek pokození určité části mozkové tkáně, je tento orgán schopen do určité míry nahradit chybějící schopnost v pokozené části mozku zapojením jiné, nepokozené oblasti.

Prodobrézapojenísedoivotajezapotřebínaplněníněkolikanezbytnýchpodmínek.Vprvnířadějdeozachovánídostatečnépohybovéaktivity,kterájenezbytnápro udrování tělesné kondice a slouí i jako prevence mnohých onemocnění (obezity, arterosklerózy, srdečního infarktu atd.). Dále je to správná ivotospráva, která zajistí nejenpřísundostatkupotřebnýchivin,aleicelkovězlepujekvalituivota.Důleitou součástí je i zajitění bezpečného bydlení a jeho přizpůsobení případnému poklesu zdatnostitak,abyumoňovalopokudmonoconejvícenezávislýivotispřípadným omezením (handicapem). Neméně významné je i zachování a rozvíjení duevních, komunikačních a sociálních aktivit.

V rámci naeho přístupu se snaíme zachovávat pět zásad definovaných profesorem vancarou, kterými vyjádřil podstatné cíle aktivního pěstování duení ivotosprávy a seberozvoje, tzv. 5P: perspektiva, prunost, prozíravost, porozumění pro druhé, potěení (Kalvach, 2004).

Perspektiva značí optimismus, výhled do dalího období ivota, přiměřené plánování.Prunostjeadaptacenaměnícíseivotníprostředí,neodmítánínovéhoaneuza- víránísepouzedosvéhosvěta.Připojmuprozíravostnámvytanenamyslismyslpro předvídáníokolníhoděníapřípravunamonébudoucíosobnízkuenosti.Produev- nírovnováhumajívelkývýznamdruzílidé,protojepotřebausilovatovzájemnépo- rozumění a komunikaci. A co by to bylo za ivot bez řádné porce potěení.

Stejně jako nae tělesná schránka podléhá involučním změnám, tak i při stárnutí ochabujínaeduevníschopnosti.Duevníschopnostimohoubýtpřípadněpokoze-

/ 11

ny následkem úrazu CNS. Dochází ke zhorení vtípivosti paměti a její výbavnosti, zpomaluje se řeení úkolů. Můeme zjistit, e slovník je chudí a méně pruný. To vezvyujeobavuzneúspěchu,kteráopětsniujenaesebevědomí,nízkésebevědo- míčastovedekezbytečnépasivitěapasivitadáleprohlubujepočátečnípotíe.Zdese kruh kognitivního oslabování uzavírá. Bludný kruh zhorování kognitivních schopností

Tento bludný kruh je zapotřebí co nejdříve přetnout, nejlépe v místě s nejmením odporem,voblastipasivity.Kdypasivitupomůemepřeměnitvopak,můejedinec začítzjiovat,emuřadavěcíjdeaemnohésemůeznovunaučit.Aktivitatakpři- spívá k obohacování slovníku, procvičování vtípivosti i výbavnosti paměti. Jedině aktivitou můe jedinec dosáhnout vyřeení úkolu. Tím, e zaívá úspěchy ve svém snaení, se méně bojí neúspěchu a zvyuje se jeho sebevědomí. Vyí sebevědomí umoňuje spontánnějí aktivitu. Tento kauzální řetězec vede k větí osobní integritě a pocitu ivotní smysluplnosti.

Pro duevní aktivitu je důleitá komunikace, která sama o sobě rozvíjí slovník, podporujeudrovánípozornosti,dávápocitsounáleitosti.Lidésdemencípřestávají komunikovat navzájem, přestávají se zajímat o druhé lidi kolem sebe. Často je to kvůli pocitu, e by tím druhé obtěovali a e se o ně druzí lidé přece nemohou zajímat.Pokudjevakzapojíme,podpořímejejichvzájemnoukomunikaciazájem,zjis- tíme, e jsou nejen den ode dne verbálně aktivnějí, ale e začínají vystupovat ze své skořápky a začínají znovu proívat denní ivot kolem sebe. Tímto zájmem se začne postupně zlepovat i funkce paměti a pozornosti.

K roziřování slovníku poslouí i četba, kreativní psaní nebo konverzace v cizím jazyku.Kognitivníschopnostiaktivujeilutěníkříovek,rébusů,hlavolamů,aleihra v achy nebo dáma. V posledních letech se u nás rozířily také tréninky kognitivních funkcí. 12 / Kognitivní trénink v praxi

stárnutí, úraz CNS, demence

zhorení kognitivních funkcí

pasivita

sníení sebevědomí

obava z neúspěchu, selhávání

2. KOGNITIVNÍ FUNKCE ANEB CO A PROČ

TRÉNUJEME

Kognitivnífunkce,jinakřečenofunkcepoznávací,patřímezizákladnífunk-

cenaehomozku.Umoňujínámpoznávatokolnísvět,plánovatnaejednáníavstu- povat do interakcí s druhými lidmi. Pokud jsou tyto funkce nějakým způsobem oslabeny, a ji vlivem stáří, úrazu CNS nebo psychické nemoci, ztrácí se tím i kus naehosvébytnéhojá.Můemesecítitnejistíaméněcenní,můemeseobávatselhá- ní. Běné denní fungování se pro nás stává obtíné, ne-li vůbec nemoné.

Mezi základní kognitivní funkce, které nám umoňují plnohodnotně se zapojit do kadodenního ivota, patří předevím pozornost, pamě, zrakově-prostorové schopnosti, jazyk a mylení. Co tedy kadá z těchto funkcí zahrnuje a v čem je pro nás tak významná?

2.1 PAMĚ

Pamějepsychickáfunkce,díkykterépřijímáme,uchovávámeanásledněsi

vybavujemenovéinformace,vjemyazáitky.Díkypamětivíme,kdojsmeacojsme zaili.Dávánámpocitkontinuitynaehoivota.Kromětohosprávnéfungovánínaí paměti ovlivňuje celou řadu dalích důleitých kognitivních funkcí, jako je např. mylení.

Paměový proces má tři fáze vtípení, uchování (retenci) a vybavení. Jednoduchýmpříklademjeučeníseslovíčkůmvcizímjazyce.Naučenéslovíčkojsmesinej- prve v určité, pro pamě přijatelné, podobě do paměti uloili, uchovali si ho tam vnezměněnépodobě.Kdyslovíčkoponěkolikadnechpotřebujemepouít,taksijej z paměti vybavíme. Bohuel pamě můe být naruena v kadém z těchto kroků, atímsestane,esinaněkterájména,datačiudálostinemůemevzpomenout,nebosi vzpomene chybně.

Jetě donedávna se vědci domnívali, e pro různé typy informací (např. senzorické, verbální, motorické a jiné) slouí jeden druh paměti (Atkinsonová et al., 1995). Vsoučasnédoběpřevládánázor,eexistujírůznékategoriepaměti.Tysečlenípodle způsobu ukládání informací do paměti, podle způsobu jejich zpracování a podle délky uchovávání.

Z hlediska délky uchování paměových stop rozliujeme pamě krátkodobou a dlouhodobou. Zatímco krátkodobá pamě slouí k uchování informací pouze po dobuněkolikasekund,vdlouhodobépamětizůstávajízachoványněkolikminutnebo i celý ivot.

/ 13

Krátkodobápaměfungujejakojakésipočátečnísíto,kterépřijímáinformaceaje- hokapacitajeomezena.Kapacitakrátkodobépamětibýváoznačovánajakotzv.ma- gické číslo a její rozsah je 7

+

2. Velikost své krátkodobé paměti si můeme snadno

zjistit i sami. Kdy budete mít v ruce soupis dat, např. nákupní seznam, zkuste si jej jednou přečíst, podívat se jinam a vybavit si jej. Větina lidí si zapamatuje 59 poloek.Totočíslosezvýí,pokudněkterépolokylogickyspojímeazněkolikajednotli- výchpoloeksetímvnaípamětistanejedna.Podleposledníchvýzkumůsepředpo- kládá, e krátkodobá pamě má více variant (Vágnerová, 2004).

Jednou z nich můe být tzv. pracovní pamě, která, zjednodueně řečeno, slouí k uchování informací, je potřebujeme k vyřeení nějakého aktuálního úkolu. Častobývápřirovnávánaktabulcenebolistuvzápisníkuamimojinésepodílínaivybavení si informací z dlouhodobé paměti (Koukolík, 2003).

Nevechnadatazkrátkodobépamětiautomatickypřecházejídopamětidlouhodobé. Záleí např. na tom, zda jsou opakovány nebo jak moc pro nás jsou významné. Přenos z krátkodobé do dlouhodobé paměti pozitivně ovlivňuje také to, jak jsme poznatkůmrozuměliazabudovalijedojiexistujícíhosystémudřívenabytýchznalostí.

V rámci dlouhodobé paměti rovně rozliujeme několik druhů. Implicitní pamě nám umoňuje osvojovat si dovednosti a zvyky, ani bychom si to uvědomovali. Takto se např. učíme jezdit na kolečkových bruslích, psát, nebo řídit automobil. Vedle implicitní paměti rozliujeme pamě explicitní. Tato sloka nám umoňuje uchovávat fakta, osobní vzpomínky nebo informace z minulosti, na které si můeme v určité chvíli vědomě vzpomenout.

Voblastiexplicitnípamětirozliujemedvapodtypy.Pokudvzpomínámenaobec- né informace nebo obecně platná fakta, hovoříme o tzv. sémantické paměti. Ta se uplatňujenapř.připrocesuučenísekolnílátce.Pokudsesnaímevybavitsiněkteré osobní záitky, vzpomínky na přátele nebo loňskou dovolenou, hovoříme o tzv. epizodické paměti.

Pamějenesmírněsloitáadůleitáfunkce.Jevelmitěsněspojenasprocesemučení a umoňuje nám adaptovat se na neustále se měnící podmínky prostředí (Vágnerová, 2004).Jetopředevímona,kteránámumoňujezapojitsemeziostatnílidi,pamato- vatsijejichjménaatváře,podělitsesnimiosvézkuenostiazáitky.Protojetakdů- leité nedovolit jí stárnout a zahálet.

2.2 POZORNOST

Pozornost úzce souvisí pamětí. Je funkcí vědomí a zajiuje jeho zaměření

určitým směrem. Zároveň nás ochraňuje před záplavou jiných, v danou chvíli méně důleitých podnětů (Vágnerová, 2004).

V průběhu celého dne jsme doslova bombardováni mnoha podněty. Slyíme zvuk přijídějícího auta, cítíme vůni růí z přilehlé zahrady nebo zaslechneme hovor kolemjdoucích lidí. Není moné vnímat vechny podněty najednou, zabývat se současněmnohaproblémy.Nemůemereagovatnave,cosekolemděje,protosizvelkého mnoství podnětů záměrně vybíráme jen některé. Toto nám umoňuje jedna ze základníchvlastnostípozornostiselektivita(výběrovost).Díkynísivybírámezvelké 14 / Kognitivní trénink v praxi nabídky podnětů jen některé. Např. jen ty, které jsou pro nás něčím důleité, nové nebo zapadají do naeho systému dříve nabytých znalostí a zkueností.

Koncentrace (soustředění, zaměření) pozornosti je dalí ze základních vlastností pozornosti. Umoňuje nám soustředit se větinou po dobu několika sekund (někdy i déle) na určitý předmět. Uplatňuje se např. na přednáce, při pracovní poradě nebo v běném rozhovoru.

Kadýřidičznásituaci,kdyřídísvůjvůzasoučasněposlouchározhlasnebohovo- ří se spolujezdcem. Paklie toto dokáe, hovoříme o tom, e má schopnost rozdělit pozornost. Distribuce (rozdělení) pozornosti je o to snazí, čím je kadá z prováděných činností více zautomatizovaná a není nutné se na ni plně soustředit.

Jako poslední základní vlastnost pozornosti uvádíme vigilitu (schopnost přenáet

pozornostzjednohopodnětunadruhý).Tatovlastnostpozornostivelmiúzcesouvisí s přizpůsobením se neustále se měnícím podmínkám okolí. Názorným příkladem můe být situace, kdy si povídáme s kamarádkou u kávy a pohotově zareagujeme, kdy nám na plotně vzkypí mléko.

JakuvádíKuliák(2003),vigilitapozornostisesrostoucímvěkemzhoruje.Na-

opak selektivita pozornosti zůstává s věkem poměrně stabilní, zhoruje se vak při pokození mozku úrazem nebo degenerativním onemocněním.

V procesu tréninku nebo rehabilitace kognitivních funkcí hraje pozornost velmi

podstatnouúlohu,nebojejípokozeníovlivňujeřadudalíchfunkcí,jakojenapř.ji zmiňovaná pamě. Pak se můe stát, e máme pocit zhorující se paměti, ale přitom se jedná spíe o poruchu pozornosti.

2.3 ZRAKOVĚ-PROSTOROVÉ SCHOPNOSTI

Mezi zrakově-prostorové schopnosti řadíme vizuálně-konstrukční, vizuálně

-motorické a percepční schopnosti. Jsou oblastí, která bývá výrazně ovlivněna a ji procesem stárnutí, psychiatrickým onemocněním, nebo jiným pokozením CNS.

Schopnost manipulace s dvou a třírozměrnými předměty na ploe nebo v prostoru podává velmi důleitou informaci o fungování pravé hemisféry (Kuliák, 2003). Předevímstarílidémohoumítobtíevrozpoznáváníneúplnýchobrazců,určování polohy a směru pohybujícího se bodu nebo s manipulací s předměty. Ojedinělé nejsou ani potíe s orientací vlastní osoby v prostoru, předevím na neznámých nebo méně známýchmístech.Poruchazrakově-prostorovýchfunkcímánegativnídopadnaka- dodennífungováníčlověka.Můenámzačítčinitobtíeřízeníauta,psaníneboorien- tace v nákupním středisku.

Naruením zrakově-prostorových schopností dochází také ke zhorení manuálních dovedností. U osob s demencí se nezřídka vyskytuje tzv. vizuokonstrukční apraxie. Apraxie znamená ztrátu schopností pouívat dříve osvojené komplexní pohyby, které vyuíváme v kadodenním ivotě. Jedním z druhů vizuokonstrukční apraxie je tzv. dressing apraxie, neboli neschopnost se obléknout (Fanfrdlová Z. in Preiss et al., 2006). Tyto osoby nejsou schopny zkoordinovat a uspořádat jednotlivé pohyby, a to ipřesto,ejednotlivémotorickéisenzorickéschopnostijsouunichzachovány.Potí je v integraci těchto schopností do jedné činnosti.

Kognitivní funkce aneb co a proč trénujeme / 15

K nácviku těchto schopností slouí v naich tréninkových blocích celá řada kresebných a konstrukčních úloh, které kladou důraz na zrakové vnímání, motoriku a schopnost orientovat se v prostoru a na integraci těchto schopností.

2.4 JAZYK A ŘEČOVÉ SCHOPNOSTI

Jazykjezákladnímprostředkemkomunikace,kterýplníněkolikvelmidůle-

itých funkcí. Pomocí jazyka poznáváme okolní svět, rozvíjíme své mylení, vyjadřujemesvépocityapotřeby,sdílímesostatnímisvézáitkyazkuenosti.Jazykvelmi úzce souvisí s mylením, o kterém bude řeč později.

Řeč je pak konkrétní jazykovou dovedností. Výzkum řeči se začal rozvíjet zejména ke konci 19. století a je spojen se dvěma významnými jmény Paul Pierre Broca a Karl Wernicke. Na začátku 20. století pak významně vzrostl zájem o výzkum poruch řeči, zejména ve spojitosti s její plynulostí (fluencí).

Lidská řeč vyaduje velmi sloitou koordinaci pohybů rtů, jazyka, vnitřních úst a hlasivek k tomu, abychom vytvořili zvuk. Jazyk vyuívá znaků neboli slov, která nesou význam a označují konkrétní či abstraktní skutečnost.

Při uívání jazyka rozliujeme dvě základní kategorie produkci a porozumění (Atkinsonová et al., 1995). Při produkci převádíme nejdříve mylenku do slov, řadíme slova do věty a nakonec vytvoříme zvuk, který mylenku předá posluchači. Jako příklad lze uvést situaci, kdy sdělujeme kolegovi v práci informace z proběhlé porady. Při porozumění jazyku postupujeme přesně opačně začínáme slyením zvuků, kterým připojujeme význam slov, ze slov si skládáme věty a na závěr z nich získáme smysl sdělení.

Řečové funkce patří k těm, které jsou při normálním stárnutí a bez traumatického pokození mozku zachovány a do velmi vysokého věku. Co vak bývá v důsledku stářívelmičastozasaeno,jeslovníplynulost(verbálnífluence).Podtímtotermínem rozumíme schopnost vybavit si např. co nejvíce slov začínajících určitým písmenem nebo patřících do určité kategorie pojmů.

U lidí trpících demencí nebo po traumatickém pokození mozku se mohou vyskytovatobtíesnalézánímavybavovánímslov.Titolidéčastějiuívajíobecnáoznače-níavyhýbajísepouíváníkonkrétníchpojmenovánínebochybněuívajíněkteráslova (toto nazýváme parafrázií).

Ztrátu schopnosti mluvit zná celá řada pacientů s pokozením CNS, které mají za následek poruchu jazyka a řeči (afázii). Právě tito lidé vědí, jak velmi nás zmíněná poruchamůevyřaditzespolečnosti.Protojetakdůleitésitytoschopnostiudrovat, procvičovat, popř. po nějakém vánějím pokození rehabilitovat. Právě díky řečovým schopnostem jsme toti ve spojení s druhými lidmi okolo nás. 16 / Kognitivní trénink v praxi