E-kniha: Klinická propedeutika v urgentní medicíně – Viliam Dobiáš

Klinická propedeutika v urgentní medicíně

Viliam Dobiáš

Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7

tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400

e-mail: obchod@grada.cz, www.grada.cz

Doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD. se ujal velmi obtížného úkolu – sepsat propedeutiku urgentní me

dicíny, oboru, který zahrnuje akutní stavy všech lékařských specializací, zabývá se všemi věkovými

kategoriemi od novorozenců až po seniory a je záchytnou zdravotní sítí pro všechny vrstvy společ

nosti. V některých situacích jde o život, v jiných o kvalitu života a následného přežívání, jindy jsou

příběhy i úsměvné, avšak vždy jsou neopakovatelné. Velkou mírou nejistoty je urgentní medicína

dobrodružstvím, které však vždy musí být postaveno na profesionalitě, znalostech a dovednos

tech lékaře. V podmínkách urgentní medicíny není možné čekat na výsledky laboratorních vyšet

ření a zobrazovacích metod, a proto jsou základní klinické dovednosti nesmírně důležité. Je třeba

umět porozumět tomu, co nám pacient sděluje, všímat si toho, co se nám snaží zamlčet. Klíčem

k diagnóze, a tím i ke správné terapii je jen a jen to, co pomocí svých smyslů a základních vyšetřo

vacích postupů zjistíme. Docent Dobiáš nám předkládá velmi podrobnou navigaci a návod.

Není to kniha jen pro lékaře záchranných služeb a urgentních příjmů, jak by z názvu vyplývalo.

Může pomoci každému, kdo se jako první setkává s pacienty – praktickým lékařům, lékařům

nemocničních ambulancí, záchranářům, ale i studentům.

Z předmluvy MUDr. Jany Šeblové, Ph.D.

Viliam Dobiáš

Klinická propedeutika

v urgentní medicíně

CZ

Doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD. Anesteziolog, intenzivista a specialista urgentní medicíny promoval v roce 1974 (LF UK Bratislava), aspiranturu ukončil v roce 1989 (LF UK) a habilitoval v roce 2009 (SZU Bratislava). Více než 20 let pracoval jako anesteziolog a intenzivista, od roku 1976 začal pracovat v záchranné službě na částečný úvazek, od roku 1998 na plný úvazek. Od roku 1979 se věnuje pedagogické činnosti na univerzitách na Slovensku a v Čechách.

Jako autor a spoluautor napsal čtyři vysokoškolské učebnice a dalších 155 publikací, z toho 25 vyšlo v zahraničí. Působil v redakčních radách čtyř časopisů, z toho jednoho zahraničního. Je recenzentem dvou zahraničních odborných periodik. Byl prezidentem Slovenské společnosti anesteziologie a intenzivní medicíny, v současnosti je prezidentem Slovenské společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof. Působí jako hlavní rozhodčí mezinárodní soutěže záchranných týmů Rallye Rejvíz. Je soudním znalcem, lektorem pro přípravu instruktorů první pomoci a instruktorem Slovenského Červeného kříže. Je držitelem Diamantové medaile a Medaile prof. J. Kňazovického za dárcovství krve, Zlatého záchranářského kříže SR za přínos pro záchranářství a Zlatého záchranářského kříže ČR jako člen kolektivu Rallye Rejvíz.

Působiště: Life Star Emergency – záchranná služba, spol. s r. o., Limbach, Slovenská zdravotnícká univerzita Bratislava, Centrum pro výuku urgentní medicíny, Lékařská fakulta, Univerzita Palackého Olomouc.

GRADA Publishing

Viliam Dobiáš

Klinická propedeutika

v urgentní medicíně

CZ

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v

papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití

této knihy bude trestně stíháno. Doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD.

KLINICKÁ PROPEDEUTIKA V URGENTNÍ MEDICÍNĚ

Spoluautorka kapitoly 7.4 Elektrokardiografie, elektrokardiogram (EKG) MUDr. Táňa Bulíková, PhD. Překlad: Bc. Martin Trhlík, DiS. MUDr. Petra Dobrovodská Recenze: MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. MUDr. Táňa Bulíková, PhD. (kromě kapitoly 7.4) Odborná revize českého překladu: MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. TIRÁŽ TIŠTĚNÉ PUBLIKACE: © Grada Publishing, a.s., 2013 Cover Photo © allphoto, 2013 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5231. publikaci Odpovědná redaktorka Ing. Zuzana Světlíková Sazba, zlom Jan Šístek Obrázky 3.1, 3.2, 7.1 až 7.14, 8.1, 8.2 a 11.1 dle podkladů autorů překreslila Miloslava Krédlová. Obrázek 7.15 © MUDr. Táňa Bulíková, PhD. Počet stran 208 1. vydání, Praha 2013 Autoři a nakladatelsví děkují společnostem Eli Lilly ČR, s.r.o. a Falck Záchranná a.s., za podporu, která umožnila vydání publikace. Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky. ISBN 978-80-247-4571-8 ELEKTRONICKÉ PUBLIKACE: ISBN 978-80-247-8622-3 (pro formát PDF) ISBN 978-80-247-8623-0 (pro formát EPUB)

Obsah

Obsah

Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Úvodní slovo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1 Anamnéza všeobecně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1.1 Defi nice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1.2 Charakteristiky anamnézy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.3 Principy odběru anamnézy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

1.4 Součásti anamnézy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2 Nynější onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

2.1 Anamnéza nynějšího onemocnění všeobecně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

2.2 Charakteristiky anamnézy – nynější onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

2.3 Nynější onemocnění neúrazové a úrazové . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

2.4 Nynější onemocnění – doplňkové otázky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3 Anamnéza při různých situacích a onemocněních . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3.1 Bolest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3.2 Kardiovaskulární onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

3.3 Respirační nemoci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

3.4 Neurologická onemocnění, bezvědomí a křečové stavy . . . . . . . . . . . . . . . 37

3.5 Trávicí systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.6 Psychická onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.7 Endokrinní onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3.8 Nádorová onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 3.9 Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 3.10 Dopravní nehoda – nehoda na cestě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3.11 Domácí násilí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 3.12 Alergie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 3.13 Úrazy vlivem prostředí (chlad, teplo, ionizační záření) . . . . . . . . . . . . . . . . 52 3.14 Intoxikace léky, chemikáliemi, návykovými látkami . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 3.15 Pokročilé těhotenství – začínající porod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

4 Subjektivní příznaky při různých onemocněních a stavech . . . . . . . . . . . . . . 55

4.1 Subjektivní příznaky od hlavy k patám . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 4.2 Subjektivní příznaky u kardiálních onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 4.3 Subjektivní příznaky u respiračních onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 4.4 Subjektivní příznaky u neurologických onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4.5 Subjektivní příznaky při gastrointestinálních onemocněních . . . . . . . . . . . 64 4.6 Subjektivní příznaky – psychická onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 4.7 Subjektivní příznaky při endokrinních onemocněních . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Klinická propedeutika v urgentní medicíně

4.8 Subjektivní příznaky při onemocněních močového systému . . . . . . . . . . . 72

4.9 Subjektivní příznaky svalově-kosterního aparátu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

4.10 Subjektivní příznaky při úrazech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

4.11 Domácí násilí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

4.12 Subjektivní příznaky při alergii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

4.13 Subjektivní příznaky při abúzu drog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 5 Osobní anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

5.1 Předchorobí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

5.2 Léková anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

5.3 Alergická anamnéza (AA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

5.4 Sociální anamnéza (SA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

5.5 Pracovní anamnéza (PA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

5.6 Gynekologická anamnéza (GA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

5.7 Infekční/cestovatelská anamnéza (IA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

5.8 Návyky a abúzus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

5.9 Fyziologické funkce (FF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

5.10 Životospráva – životní styl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

5.11 Pediatrická anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 6 Rodinná anamnéza (RA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 7 Měření parametrů vitálních funkcí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

7.1 Zásady měření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

7.2 Charakteristika pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

7.3 Instrumentální měření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

7.3.1 Pulz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

7.3.2 Tlak krve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

7.3.3 Dýchání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

7.3.4 Pulzní oxymetrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

7.3.5 Kapnometrie, kapnografi e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

7.3.6 Glukometr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

7.3.7 Teplota těla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

7.3.8 Glasgowská stupnice bezvědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

7.4 Elektrokardiografi e, elektrokardiogram (EKG)

(Táňa Bulíková, Viliam Dobiáš) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

8 Vyšetření pomocí smyslů – zraku, sluchu, hmatu, čichu . . . . . . . . . . . . . . . . 123

8.1 Vyšetření zrakem – inspekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

8.2 Vyšetření hmatem – palpace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

8.3 Vyšetření poklepem – perkuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

8.4 Vyšetření sluchem – auskultace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 9 Fyzikální vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

9.1 Prvotní vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

9.1.1 Vědomí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

9.1.2 Dýchání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

7

Obsah

9.1.3 Krevní oběh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

9.1.4 Krvácení – vnější . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

9.2 Druhotné vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

9.2.1 Anamnéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

9.2.2 Vyšetření od hlavy k patám . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

9.2.3 Orientační neurologické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

9.2.4 Vyšetření zadrženého ve vazbě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

9.3 Pediatrické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 4 10 Celkový stav (status generalis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 11 Lokální stav orgánových systémů (status localis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

11.1 Centrální a periferní nervový systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

11.2 Kardiovaskulární systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

11.3 Respirační systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

11.4 Gastrointestinální systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

11.5 Svalově-kosterní systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

11.6 Vylučovací systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

11.7 Reprodukční systém . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 12 Varovné příznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 13 Patognomické příznaky a syndromy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 14 Paradoxní nálezy a jejich interpretace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 15 Vedení zdravotnické dokumentace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

Seznam zkratek

Seznam zkratek AA alergická anamnéza AIM, IM akutní infarkt myokardu, infarkt myokardu AP angina pectoris AVPU Alert, Voice, Pain, Unresponsive – pomůcka při vyšetřování

vědomí BMI body mass index, index tělesné hmotnosti CAN child abuse and neglect, syndrom týraného dítěte CMP cévní mozková příhoda CNS centrální nervový systém CO civilní ochrana, oxid uhelnatý CoHb karboxyhemoglobin CRP C-reaktivní protein ČLK Česká lékařská komora DC dýchací cesty DK dolní končetina/y DM diabetes mellitus (cukrovka) EH epidurální hematom ES extrasystoly – předčasné komorové stahy EtCO

2

end tidal CO

2

, koncentrace CO

2

na konci výdechu

etCO

2

, PetCO

2

vydechovaný CO

2

na konci výdechu

FAST Face, Arms, Speech, Taxia – pomůcka neurologického vy

šetření DF dechová frekvence FF fyziologické funkce FP fi brilace předsíní GA gynekologická anamnéza GCS Glasgow coma scale – Glasgowská stupnice bezvědomí GIT gastrointestinální trakt HZS Hasičský a záchranný sbor Hb hemoglobin Hb

O2

oxyhemoglobin HVT hluboká venózní trombóza HŽT hluboká žilní trombóza CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc IKH intrakraniální hemoragie (krvácení) IKT intrakraniální tlak IZS Integrovaný záchranný systém JIP jednotka intenzivní péče KF komorová fi brilace KJ koronární jednotka KT komorová tachykardie KVO kardiovaskulární onemocnění KVS kardiovaskulární systém LA léková anamnéza

Klinická propedeutika v urgentní medicíně

LDL, HDL cholesterol low-high density cholesterol, s nízkým a vysokým obsahem

bílkovin LM laryngeální maska MetHb methemoglobin MMSE Mini-Mental State Examination, malé vyšetření stavu men

tálních schopností NO nynější onemocnění NPB náhlá příhoda břišní NYHA New York Heart Association – Kardiologická společnost New

York OA osobní anamnéza OAIM oddělení anestezie a intenzivní medicíny PA pracovní anamnéza PAD perorální antidiabetikum PE plicní embolie PEEP pozitivní endexspirační tlak RA rodinná anamnéza SA sociální anamnéza SAH, SAK subarachnoidální hemoragie, subarachnoidální krvácení SaO

2

saturace O

2

v arteriální krvi

SH subdurální hematom SpO

2

saturace O

2

v periferní krvi

STEMI ST elevation myocardial infarction, infarkt myokardu s elevací

ST úseku SVT, PSVT supraventrikulární tachykardie, paroxyzmální SVT SS srdeční selhání SZO Světová zdravotnická organizace TBC tuberkulóza TIA tranzitorní ischemická příhoda (transitory ischemic attack) TKd tlak krve diastolický TKs tlak krve systolický TF tepová frekvence UPV umělá plicní ventilace VAS vertebrogenní algický syndrom VAS visual analogue scale, vizuální analogová stupnice bolesti VF vitální funkce ZOS zdravotnické operační středisko ZZS Zdravotnická záchranná služba

Úvodní slovo

Úvodní slovo Od třetího ročníku lékařské fakulty jsme slýchávali od všech svých učitelů, že anamnéza a pečlivé klinické vyšetření jsou základem diagnózy. Koncem studia jsme na tyto věty už byli alergičtí, už jsme byli nedočkaví na opravdové léčení, operování, zachraňování... Ptát se stále dokola, s čím stonají rodiče a jaké pacient prodělal dětské nemoci, bylo na prahu našeho rozletu opravdu nudné. Pravděpodobně stejně jako pro generace mediků před námi i po nás.

Po několika letech praxe jsme začali chápat, že učitelé měli pravdu, a začali jsme

pátrat po učebnicích propedeutik a vzpomínat na zkušenosti, které se nám snažili naši profesoři předat.

Doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD. se ujal velmi obtížného úkolu – sepsat propedeutiku

urgentní medicíny, oboru, který zahrnuje akutní stavy všech lékařských specializací, zabývá se všemi věkovými kategoriemi od novorozenců až po seniory a je záchytnou zdravotní sítí pro všechny vrstvy společnosti. V některých situacích jde o život, v jiných o kvalitu života a následného přežívání, jindy jsou příběhy i úsměvné, avšak vždy jsou neopakovatelné. Velkou mírou nejistoty je urgentní medicína dobrodružstvím, které však musí být vždy postaveno na profesionalitě, znalostech a dovednostech lékaře. V podmínkách urgentní medicíny není možné čekat na výsledky laboratorních vyšetření a zobrazovacích metod, a proto jsou základní klinické dovednosti nesmírně důležité. Je třeba umět porozumět tomu, co nám pacient sděluje, všímat si toho, co se nám snaží zamlčet. Klíčem k diagnóze, a tím i ke správné terapii, je jen a jen to, co pomocí svých smyslů a základních vyšetřovacích postupů zjistíme. Docent Dobiáš nám předkládá velmi podrobnou navigaci a návod. I přes systematičnost knihy v textu občas zasvitne laskavý humor a obrovský nadhled daný dlouholetými zkušenostmi autora.

Není to kniha jen pro lékaře záchranných služeb a urgentních příjmů, jak by z názvu

mohlo vyplývat. Může pomoci každému, kdo se jako první setkává s pacienty – praktickým lékařům, lékařům nemocničních ambulancí, záchranářům, ale i studentům. Všem přeji nejen potěšení při čtení, ale zejména to, aby dokázali obsah knihy přetavit v dokonalé cílené vyšetření v tak omezeném čase, jaký urgentní medicína poskytuje.

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.

Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje

předsedkyně Společnosti urgentní medicíny a medicí

ny katastrof ČLS JEP

předsedkyně „Prehospital Section“ EuSEM (Evrop

ské společnosti urgentní medicíny)

Klinická propedeutika v urgentní medicíně

Předmluva Když jsem nastoupila souvislou praxi v Zdravotnické záchranné službě (v devadesátých letech 20. století) a začala sedět více v sanitních vozech než doma (v těch dobách to byly sanitky typu Avia – furgon nebo Latvia), ani ve snu by mě nenapadlo, že budu někdy psát úvod k významné publikaci. Dnes se mi dostalo cti připravit předmluvu ke knize, na kterou studenti, pedagogové, zdravotničtí záchranáři, lékaři sloužící v Zdravotnické záchranné službě a na odděleních centrálních a urgentních příjmů a mnozí další, tak dlouho čekali.

Knihu Propedeutika v urgentní medicíně napsal autor, kterého čtenáři na Slovensku i v Čechách znají jako autora úspěšné publikace Přednemocniční urgentní medicína.

Propedeutika v urgentní medicíně je základní a moderní učebnicí ucelené propedeutiky v nově koncipovaném oboru urgentní medicína. Autor v ní mimořádně působivě a s velkým smyslem pro detail zužitkoval své celoživotní zkušenosti a cenné poznatky z praxe. Čtenář najde v knize přehledně všechny důležité anamnestické informace, pokyny pro fyzikální vyšetření, měření vitálních funkcí, základní a rozšířenou diagnostiku EKG, popis celkového a lokálního stavu orgánových systémů. Přínosné jsou i informace o nenápadných příznacích nebezpečných onemocnění, tzv. „red fl ags“ neboli „varovné příznaky“ jako o indikátorech nebezpečí, a mnohé tipy a triky z oboru. Kniha učí umění anamnézy (kdy, na co a jak se ptát, po čem pátrat a hlavně jak poslouchat), učí nás vnímat a znát každou část lidského těla v urgentních i méně naléhavých situacích, a to všemi smysly, dostupnými přístroji a pomáhá nám stanovit diagnózu v nemocnici i v terénu, umožňuje nám určit priority léčebného a ošetřovatelského postupu a začít včas účinnou léčbu.

Propedeutika v urgentní medicíně zohledňuje informace a poznatky ostatních lékařských specializací a bez skromnosti je možné říci, že propedeutika v urgentní medicíně je „několik propedeutik v jedné“ (spojuje minimálně akutní část interní, chirurgické, pediatrické, neurologické a psychiatrické propedeutiky). V tomto duchu je kniha učením, bez kterého se neobejde žádný lékař, zdravotnický záchranář, sestra, operátor, student ani pedagog. V tom vidím její sílu a nezastupitelný význam.

Přeji tomuto dílu, aby bylo živé celé roky, aby sloužilo jmenovaným čtenářům při hledání odpovědí vždy, když je budou potřebovat pro záchranu zdraví a života, pro kvalitnější život trpících pacientů.

Pokud se vám zdá, že má tato předmluva v sobě příliš mnoho pozitiv, posuďte sami.

MUDr. Táňa Bulíková, PhD.

Šamorín, listopad 2012

13

Úvod

Úvod V této učebnici najdete nejzákladnější zásady odběru anamnézy a postupy fyzikálního vyšetřování v časové, přístrojové a materiální tísni místa vzniku náhlého onemocnění nebo úrazu. Zřídka je to elegantní a přepychově zařízená domácnost, častěji jde o malou místnost s minimálním nebo žádným osvětlením, s imobilním pacientem v nejvzdálenějším koutě nebo na nejvyšším poschodí rodinného domu, po přístupu úzkým schodištěm se skříňkami, květy a soškami (nebo haraburdím) v cestě, s pozorovateli v podobě neutrálních, chápajících nebo i přímo nepřátelsky naladěných příbuzných. Příliš často je naší vyšetřovnou ulice, sklep, zahrada, osvětlovacím tělesem kromě čelových lamp a refl ektorů vozidla Ambulance blikotavý měsíc, případně oslepující slunce. Při akutních stavech není čas zjistit veškeré atributy kompletní anamnézy, současně však nesmíme zapomínat na důležitá fakta. Jak si poradit, když měření vitálních funkcí není možné pro nespolupráci pacienta nebo pro hluk aut jedoucích po dálnici, ale i přesto musíme hodnoty vědět pro další postup a léčbu? Jak využít slabiny odlišností přednemocniční diagnostiky ve prospěch pacienta při stanovení správné diagnózy, jak se vyhnout hrozícím rizikům z nedostatku informací, falešným příslibům klamných evidentních příznaků, jak obejít nedostatek přístrojů na diagnostiku, jak hledat skryté, ale důležité údaje v anamnéze a skryté příznaky při fyzikálním vyšetření?

Kniha nemá ambici nahradit propedeutiku interního lékařství, chirurgie, traumatologie, neurologie, pediatrie, kardiologie a jiných oborů, ze kterých pocházejí pacienti v urgentní medicíně. Přestože vychází z vyšetřovacích metod v jiných oborech a specializacích, vyšetřování v neodkladné přednemocniční péči je od vyšetřování v nemocnici odlišné. Odlišnosti jsou nejen v materiálním vybavení, ale hlavně v charakteristikách, jako je časová tíseň, chronologie, neúplnost informací, zkreslené informační toky, nevhodnost prostoru na vyšetření – přítomnost veřejnosti, nespolupracující příbuzní a stres z náhlého stavu. Jindy jsou naopak problémem až příliš spolupracující příbuzní a náhodní okolojdoucí svědci. Publikace je určena přednostně nelékařským zdravotnickým profesím pracujícím v přednemocniční a nemocniční urgentní zdravotní péči, ale na základě vlastních zkušeností nepochybuji, že v ní najdou užitečné informace i mladší lékaři záchranné zdravotní služby a urgentních příjmových oddělení.

Každý z nás, týká se to zejména lékařů, začínal své praktické medicínské vzdělávání až po promoci v lůžkovém nemocničním zařízení, a to převážně s pacienty s chronickými nemocemi. Praktické návyky z praxe během studia jsou útržkovité, nesystematické, nahodilé, povrchní a někdy i ne úplně správné. Lékaři začínají se systematickou praktickou přípravou až po zařazení na oddělení toho oboru, ve kterém se plánují specializovat. Pacienti k nim na postel přicházejí po delším časovém odstupu od vzniku nebo zhoršení onemocnění, předléčeni záchrannou službou, centrálním příjmem, s příznaky modifi kovanými minimálně časovým odstupem, když už ne přímo farmakoterapií. Přicházejí už s některými předběžnými pracovními diagnózami, mnozí z nich už mají na oddělení chorobopisy z předcházejících hospitalizací. Na jiných odděleních jsou lékaři často v rámci „cirkulace“ jen statisty bez reálné zodpovědnosti. Stávají se specialisty ve vybraném oboru a vědomosti z jiných specializací jsou na úrovni poučeného laika a navíc zatížené různými poznatky i předsudky, které už byly vědecky vyvrácené, ale jsou součástí jiné specializace, které se nevěnujeme. Když se při práci v Zdravotnické záchranné službě dostane lékař k pacientovi z vlastní specializace, chybí mu jen diagnostická technika, čas a vadí mu okolí. Odborně

Klinická propedeutika v urgentní medicíně

je připravený. Pokud se však dostane k pacientovi s onemocněním jiné specializace, nebude si tolik jist diagnostikou a léčbou. Pacient to nepocítí, ale lékař ze sebe nemá většinou ten nejlepší dojem. Zdravotnické záchranáře učí ve škole během povinné školní praxe a v zaměstnání lékaři různých specializací, což je výhodou – u každého něco vidí a naučí se. Vzhledem k rozsahu studia však nerozumí všem patofyziologickým a farmakologickým nuancím medicínského umění. Neumí vždy posoudit odbornost lékaře a poznatky přijímají nekriticky podle osobnostních charakteristik lékaře a jeho empatie. Může se stát, že za správné budou považovat něco, co nemá podporu v medicíně založené na důkazech. Lékařské myšlení je ve vztahu k záchranářům odlišné, se snahou o přílišnou vědeckost a se sklonem k množství nepodstatných detailů.

Dnešní pokrok v medicíně se řítí neuvěřitelnou rychlostí a každá napsaná kniha je zastaralá již v okamžiku vydání. Věřím, že tato kniha bude mít jiný osud. Poznatky v ní se shromažďovaly po dlouhá léta až do dnešních dní (pojem facies hippocratica známe nejméně 2390 let). Nyní už začínáme tyto vědomosti zapomínat, neboť při diagnostice pomáhají laboratorní, zobrazovací a funkční vyšetření, jejichž výsledky jsou zaznamenané a opakovatelné – na rozdíl od zkráceného záznamu anamnézy a subjektivní chybou zatíženého fyzikálního vyšetření zrakem, čichem, hmatem a sluchem.

Při práci v přednemocniční urgentní medicíně je zapotřebí, aby jak lékaři, tak zdravotničtí záchranáři postupovali při diagnostice jednoduše, stručně, rychle, cíleně, bez zbytečného odkladu postavili pracovní diagnózu a čím dříve zahájili léčbu – ne-li kauzální, potom alespoň symptomatickou. O anamnéze a fyzikálním vyšetření jsou následující kapitoly. Učebnice není samozřejmě o všem, podrobnosti je zapotřebí hledat v knihách příslušných specializací.

doc. MUDr. Viliam Dobiáš, PhD.

Bratislava, prosinec 2012

Věnování Kniha je napsána pro mé mladší kolegy, studenty, lékaře i zdravotnické záchranáře, abych odevzdal celoživotní zkušenosti, které jim umožní získat poznatky v kratší době, než jsem se k nim dopracovával já.

Věnovaná je manželce Marici, dětem Jance, Věrce, Janíkovi, jejich partnerům a vnoučatům, jež jsem ukrátil o čas strávený psaním většího počtu učebnic. Vynahraďte jim to, prosím, pokud budou někdy jako pacienti objektem vaší péče.

Celý profesionální život děkuji mým učitelům – personálu z nemocnic v Handlové, Skalici, na Kramároch, Fraňa Kráľa, Klenové, lékařům, sestřičkám, záchranářům. Učil jsem se od soutěžících na Záchraně a Rallye Rejvíz, učili mě i červenokřižáčtí záchranáři. Díky všem, je to i vaše kniha.

S poděkováním nemohu zapomenout ani na recenzentky, které svým precizním posuzováním rukopisu a komentáři knihu vylepšily.

15

Anamnéza všeobecně 1

1 Anamnéza všeobecně

Historie

V minulosti byla anamnéza považována za nejdůležitější část diagnostiky chorob.

Ještě před 40 lety, což je délka pracovní kariéry zdravotníka, byly k dispozici kromě

anamnézy jen základní laboratorní biochemická vyšetření, RTG s kontrastním vyšet

řením a nedokonalé tomografi cké snímky v 10cm vrstvách, jednoduchá arteriografi e.

Koronarografi e byla v začátcích, invazivní měření tlaku vzácností, vyšetření na

acidobazickou rovnováhu malým zázrakem v několika velkých nemocnicích. Žádný

ultrazvuk, CT, NMR, pulzní oxymetrie, přenosné glukometry. Tlakoměry a teploměry

jen rtuťové, monitory s obrazovkou 10 × 5 cm, jejichž žhavení trvalo minuty, EKG

velikosti pracovního stolu, které se pokazilo při pokusu o přesun z vyšetřovny na pokoj

pacienta. V té době bylo nezbytností to, co se dnes považuje za překonanou historii,

a to fakt, že někdy je možné stanovit až 80 % diagnózy výlučně na základě správně

odebrané cílené anamnézy. Dnes se opatrně tvrdí, že anamnéza přispěje k diagnóze

50–70 %. I přes průnik techniky do diagnostického procesu tato téze platí, jen to ne

uplatňujeme tak často a důsledně, jak bychom mohli.

1.1 De nice

Propedeutika (řecky pro paideuein = učení předtím než...) je úvod do vědního oboru,

základní kurz nebo předběžné vzdělávání. Termín byl poprvé použit v roce 1978.

V medicíně je to soubor základních informací z daného oboru, rozlišujeme interní,

chirurgickou, neurologickou propedeutiku a další podle specializací. Tyto základní

informace o pacientovi sbíráme pozorováním, smyslovým vyšetřením a měřením

vitálních funkcí bez specializovaných diagnostických procedur. Propedeutika nás

učí odběru anamnézy a fyzikálnímu vyšetřování. Anamnéza a fyzikální vyšetření

nás přivedou k pracovní diagnóze obklopené větším počtem diferenciálních diagnóz.

K defi nitivní diagnóze se dopracujeme logickou úvahou a vylučovací metodou nebo

zapojením přístrojové techniky. Ještě stále se laboratorním a přístrojovým metodám

říká „pomocná vyšetření“, a proto odeslání pacienta na CT vyšetření kvůli jakémukoliv

úderu do hlavy nám sice může stanovit, nebo vyloučit diagnózu, ale určitě oslabuje

náš intelekt a ochuzuje radost z přemýšlení.

Anamnéza (řecky anamnesis – „vzpomínání“, doslova „opak zapomínání“– an

-amnesis) je rozhovor lékaře/zdravotníka s pacientem, při kterém pacient popisuje

vlastními slovy své zdravotní těžkosti. Lékař nemocného poslouchá a klade mu cílené

otázky. Anamnéza je vlastně zdravotní historií pacienta od těhotenství jeho matky přes

porod, onemocnění rodičů, dětské nemoci, překonaná onemocnění a úrazy v minulosti

až po současné těžkosti, které ho vedly k vyhledání zdravotní péče nebo k přivolá

ní Zdravotnické záchranné služby. Kompletní anamnéza obsahuje všechny údaje

o zdravotním stavu nemocného a v neposlední řadě i jeho návyky, zlozvyky, způsob

životosprávy, sociální a pracovní poměry. Anamnéza má v procese určování správné

diagnózy mimořádný a prakticky nenahraditelný význam. V mnohých případech vede

přímo k diagnóze, velmi výrazně zúží rozsah možných onemocnění nebo usměrní

+ 16

Klinická propedeutika v urgentní medicíně

další pátrání. Pro některé medicínské obory je jedinou cestou k určení onemocnění – typickým příkladem je psychiatrie.

Zdravotníkem odebírajícím anamnézu může být lékař, ale i jiný zdravotnický pracovník, ať už zdravotnický záchranář, sestra pracující v Zdravotnické záchranné službě nebo na oddělení urgentního příjmu. U akutních onemocnění a úrazů by mezi anamnézou odebranou lékařem a nelékařem neměl být podstatný rozdíl, jelikož při náhlých stavech je množství otázek z časových důvodů limitované. Rozdílná může být interpretace získaných poznatků při určování pracovní diagnózy a množství diferenciálních diagnóz, které se v úvahách lékaře nebo záchranáře nasbírají po vyslechnutí pacienta.

Při získávání anamnézy je důležité mít nejen vědomosti o nemocech, ale ovládat i zásady komunikace (gestika, haptika, posturika, mimoslovní komunikace), mít dostatek empatie, alespoň minimální úroveň emoční inteligence, znát zásady managementu, aby byl rozhovor konstruktivní, aby pacient neměl pocit, že nemůže dosyta vyprávět, ale zároveň, aby se hlavní problémy probraly nejdříve, méně důležité později nebo případně v přednemocniční fázi vůbec ne. Při příliš podrobném vyprávění pacienta taktně usměrňujeme, abychom efektivně získali maximum relevantních informací. Rozhovor doplňujeme cílenými otázkami, které nesmějí být sugestivní. Dobrým postupem je „zrcadlení“, kdy některé věty a slovní obraty pacienta opakujeme, abychom naznačili svou účast a ověřili si správné pochopení. Sugestivní otázka naznačuje, jakou odpověď chceme slyšet: „Dýchá se vám těžko?“ namísto „Jak se vám dýchá?“, nebo „Ještě stále to bolí?“ namísto „Cítíte nějakou změnu?“ Důležité je prostředí, které si však nemůžeme vybrat, důležitá je vzájemná a rovnocenná fyzická pozice zdravotníka a pacienta, kterou však někdy nedokážeme a nemůžeme zrealizovat. Důležitá je vzájemná důvěra nebo alespoň důvěra ze strany pacienta směrem ke zdravotníkům, kterou však bohužel nemáme čas budovat.

Podstatné údaje z anamnézy musí být zapsány v dokumentaci. Jednou získané údaje podrobujeme kritické analýze, rozpory a nedůslednosti ověřujeme opakovanými otázkami. Přímá anamnéza (direktní anamnéza, autoanamnéza) je subjektivní výpovědí pacienta, a proto si často vyžaduje doplnění nepřímou anamnézou (indirektní anamnéza, heteroanamnéza), tedy stejně subjektivní výpovědí: 1. svědků nebo 2. rodinných příslušníků, nebo i objektivní anamnézou od 1. rodinných příslušníků nebo 2. svědků.

Anamnézu pacienta spolu s výsledky konziliárních a laboratorních vyšetření, léčbou a návrhy léčebných opatření můžeme získat v písemné formě, pokud má pacient k dispozici záznamy o ambulantním vyšetření, propouštěcí zprávy z hospitalizací a ošetřovatelské propouštěcí zprávy, případně kompletní složku zdravotní dokumentace. Katamnéza je sledování stavu pacienta a vývoje onemocnění po léčbě, například po propuštění z hospitalizace. Zdravotní dokumentace však v žádném případě nenahradí anamnézu nynějšího onemocnění a fyzikální vyšetření, protože současné těžkosti mohou být odlišné od podobných těžkostí v minulosti vyčtených z dokumentace.

Čím více zdrojů anamnézy získáme, tím více materiálu budeme mít na kritickou analýzu, na vyloučení nepodstatných informací a lepší stanovení diagnózy. I neplnoleté děti a lidé pod vlivem omamných látek nám mohou někdy poskytnout důležitou informaci. Především děti bývají podceňované a jejich údaje přeslechnuty, případně nejsou brány v úvahu, což je škoda. Spolehlivým zdrojem informací je personál pohostinských zařízení, který je zvyklý sledovat hosty a mít přehled o jejich spotřebě, chování a změnách psychického a také tělesného stavu. Důležitým a někdy jediným zdrojem určitých částí z anamnézy může být operátor/ka operačního střediska, pokud

Anamnéza všeobecně 1

byl postižený v minulosti klientem Zdravotnické záchranné služby. Čím více zdrojů, tím objektivnější informace. Někdy však více zdrojů anamnézy může zmást.

Typicky u starších a osamělých lidí, pokud je přijdou navštívit dospělé děti, na otázku, jak se má, dědeček odpoví, že má bolesti, špatně se mu dýchá, chodí, nechutná mu jíst a celým svým vyjádřením chce dát pouze najevo, že ho rodina navštěvuje málo a zanedbávají ho v jeho trápeních. Okamžitě následuje volání na tísňovou linku, aby ukázali, že se o svého dědečka umí postarat. Pokud lékař vyslechne anamnézu od návštěvy, může získat pocit, že bude zapotřebí pacienta resuscitovat. Pokud se zeptá dědečka, odkdy má vyjmenované příznaky, dozví se, že už několik let, měsíců, týdnů a nic se v posledních dnech nezměnilo. 1.2 Charakteristiky anamnézy 1. Anamnéza má prognostické vlastnosti. Délka trvání bolesti za hrudní kostí rozhoduje

o rozdílech mezi nestabilní anginou pectoris a infarktem myokardu, trvání příznaků

cévní mozkové příhody rozhoduje o tom, zda se stihne podat trombolytická léčba

a je možná úprava stavu i bez následků, nebo se léčbou bude už jen bránit vážným

komplikacím. 2. Anamnéza má forenzní důsledky. Použití bezpečnostních pásů v autě může být

důležité pro fi nanční plnění pojišťovny, popis nálezu zraněných a mrtvých na

sedadlech může pomoci určit řidiče auta v okamžiku nehody. Popis použitých/

nepoužitých bezpečnostních prvků (helmy, rukavice, zábrany) při pracovním úrazu

může pomoci pracovníkovi, nebo usvědčit zaměstnavatele. Zatím se na forenzní

stránku klade důraz pouze při stížnosti, později bude moci být anamnéza využitá

při regresech, trestném stíhání, ale i při osvobození od obžaloby. 3. Anamnéza je sama o sobě diagnostická. Při angině pectoris rozhoduje o diagnóze

jedině anamnéza. EKG a jiná vyšetření mohou být při latentní ischemické chorobě

dlouho normální. Při úrazech může zjištění mechanizmu úrazu a jeho popis svědky

rozhodnout o vážném podezření na poškození páteře i bez klinických projevů. Při

psychiatrických onemocněních zjišťujeme i objektivní příznaky onemocnění jedině

anamnézou. 4. Anamnéza určuje třídění pacientů, riziko poškození (například krční páteře) na

základě etiologie úrazu, pravděpodobnost pozdních komplikací (při cévní moz

kové příhodě), pravděpodobnost skrytých poranění při výbuších v závislosti na

vzdálenosti od epicentra a jiné. 5. Anamnéza je diskrétní. Ptáme se na údaje, které by pacient neřekl nikomu cizímu

kromě zdravotníků. Tím „cizím“ může být i manželka, případně jiný člen rodiny.

Nesmíme se ptát na choulostivé věci na veřejnosti, na pracovišti, před rodinnými

příslušníky. Co je choulostivé? Záleží na prostředí, věku a rodinném vztahu. Star

ší manželé už o sobě ví všechno, ale i tady mohou být výjimky. Jeden z nich ví

o svém nevyléčitelném onemocnění, ale před partnerem tuto skutečnost zamlčí,

aby ho nerozrušil. Rodiče nemusí nutně vědět o antikoncepční léčbě své téměř

dospělé dcery, manžel nebyl informovaný o manželčině ukončení těhotenství. Na

pracovišti se nebudeme před kolegy vyptávat na přecházející epileptické záchvaty,

ale ani na překonané infarkty. Citlivých variací na možnost porušení diskrétnosti

je nekonečně mnoho jak v domácnosti, tak i na veřejnosti. 18

Klinická propedeutika v urgentní medicíně

6. Anamnéza je chronologická. Příznaky postižený vyjmenuje podle svého hodno

cení jejich závažnosti, ale ne v časovém postupu, jak vznikaly. Jiná diagnóza se

nabízí, vznikla-li náhlá dušnost pár dní po operaci, jiná, je-li dušnost už několik

let během námahy a nyní vznikla v klidu. Trvání příznaků rozhoduje o způsobu

a trvání léčby, například při akutním infarktu myokardu, cévní mozkové příhodě,

zasypání a stlačení tkání, trvání resuscitace. Zaznamenáváme délku trvání i způsob

řešení překonaných onemocnění, dokumentujeme přesné časové údaje jednotlivých

událostí. 7. Rozpory v anamnéze mezi rodinnými příslušníky a nepravděpodobné vysvětlení

vzniku poranění svědčí o zamlčování a možném kriminálním pozadí (týrané dítě,

fyzické napadení a rodinné násilí). 1.3 Principy odběru anamnézy Dokonale odebraná anamnéza je ve své podstatě uměním. Zdravotník v ní musí využít nejen své vědomosti, ale i logické a kombinační myšlení. Musí být schopný navázat s pacientem kontakt založený na vzájemné důvěře a pochopení. Vztah, který při tomto kontaktu vznikne, je často rozhodující i pro úspěch samotné léčby. Dobře odebírat anamnézu se učíme celý život. Nemoc vyvolává u pacienta strach, úzkost, často i chování, které pro něj není typické – podřízenost, agresivitu, egoizmus, negativizmus. V tomto stavu je člověk velmi zranitelný a nevhodný komentář nebo nedostatečná pozornost zdravotníka může napáchat ve vzájemném vztahu nenapravitelné škody. Každý pacient vyžaduje přísně individuální přístup. Důležitý je i vnější dojem, kterým na pacienta posádka záchranné služby působí: oblečení, úprava zevnějšku, vystupování, způsob a tón řeči. Rozhodující jsou však tři faktory: • dostatek času – nemocný musí mít pocit, že nespěcháme pryč. Ani při nedostatku

času nedáváme najevo, že spěcháme. Netrpělivost, nesouhlas s postojem pacienta

a rozhořčení blokují optimální komunikaci. • zájem – nemocný musí mít pocit, že se dokážeme vcítit do jeho těžkostí (empatie).

Postoj, gesta, tón řeči, oční kontakt – to vše musí ukazovat zájem. Poznámky si

děláme jen okrajově, pokud pacient říká něco důležitého, položíme pero a po

sloucháme. Pacienta zásadně oslovujeme jménem, např. paní X, pane Y, nikdy ne

familiárně (strýc, babička apod.). Netykáme ani mladistvým. I k postiženým pod

vlivem omamných látek jsme zdvořilí jako zdravotník k nemocnému. Výjimku

tvoří malé děti. Uvažovat nad tykáním je zapotřebí už u mladistvých do přibližně

12 let, tykání můžeme použít u mentálně retardovaných pacientů, kteří sami začnou

s oslovením „teta“ nebo „strýc“. Během delšího proslovu pacienta dáme najevo

zájem pokyvováním hlavou nebo slovíčky jako „rozumím“, „chápu“, „pokračujte“.

Během rozhovoru musíme udržet co nejdéle oční kontakt s pacientem. Výjimkou

jsou psychotičtí pacienti, pohled upřený po delší dobu si mohou vysvětlit jako

formu agresivního chování zdravotníka. Vhodnou formou je technika „zrcadlení“,

kdy zopakováním slov pacienta ověřujeme správnost pochopení: „Dobře rozumím,

že těžkosti se opakují v případě...?“ • prostředí – na rozhovor s pacientem musí být vytvořené co nejideálnější podmínky,

zejména soukromí (často je rušivá i přítomnost jiného zdravotníka, kolegy z po

sádky nebo příbuzných), hlavně v případě závažnějších a intimnějších zdravotních