E-kniha: Kardiologie pro nelékařské zdravotnické obory – Alan Bulava

Alan Bulava

Kardiologie

pro nelékařské

zdravotnické obory

Věnování a poděkování Tuto knihu bych chtěl věnovat všem sestřičkám, technikům, biomedicínským inženýrům a dalším nelékařským pracovníkům, současným i budoucím, kteří se rozhodli nebo ještě rozhodují pro obor kardiologie. Je to krásná disciplína interní medicíny, která všechny, kdo se jí rozhodnou věnovat více než jen standardní díl času, odmění pocitem naplnění z dobře vykonané práce. Jen v málokterém oboru medicíny se za pobytu na nemocničním oddělení stává tak často z pacienta zdravý člověk. Kardiologie v tomto u mnoha onemocnění předběhla dobu. Díky entuziasmu a obětavé práci všech jsme se posunuli tam, kam se nám to ještě před čtvrt stoletím (a to já již pamatuji!) nezdálo ani myslitelné.

Na tomto místě se sluší také poděkovat Bc. Davidu Sitkovi, DiS., a MUDr. Přemy

slu Hájkovi, kteří mi pomohli s přípravou obrazové dokumentace tak, aby byla dobře čitelná a přehledná. Za pečlivou recenzi rukopisu a inspirativní náměty i připomínky vděčím MUDr. Ing. Martinu Eisenbergerovi, Ph.D., a prof. MUDr. Elišce Sovové, Ph.D., MBA. Nemohu opomenout svou studentku Bc. Ivu Šafaříkovou, která mne přiměla mnohde zjednodušit a atraktivně přiblížit problematiku kardiologie i „méně lékařskou“ terminologií. Zda se nám práce povedla, nechť posoudí laskavý čtenář...

Alan Bulava

V Českých Budějovicích, prosinec 2016 KATALOGIZACE V KNIZE - NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR Bulava, Alan Kardiologie pro nelékařské zdravotnické obory / Alan Bulava. -- 1. vydání. -- Praha : Grada Publishing, a.s., 2017. -- 224 stran ISBN 978-80-271-0468-0 (vázáno) 616.12 * 616.1 * 616-07 * 616-08 - kardiologie - klinická kardiologie - kardiovaskulární nemoci - diagnostika (lékařství) - terapie - učebnice vysokých škol 616 - Patologie. Klinická medicína [14]

GRADA Publishing

Alan Bulava

Kardiologie

pro nelékařské

zdravotnické obory

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být

reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího

písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. Doc. MUDr. Mgr. Alan Bulava, Ph.D. Kardiocentrum Nemocnice České Budějovice, a.s., Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci

KARDIOLOGIE PRO NELÉKAŘSKÉ

ZDRAVOTNICKÉ OBORY

Recenzenti: Prof. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA MUDr. Ing. Martin Eisenberger, Ph.D. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2017 Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2017 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 6543. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Viola Těšínská Sazba a zlom Jan Šístek Veškerou obrazovou dokumentaci dodal autor. Počet stran 224 1. vydání, Praha 2017 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Publikace vyšla s finanční podporou Nadace Kardiocentrum České Budějovice a Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN 978-80-271-9711-8 (ePub) ISBN 978-80-271-9710-1 (pdf) ISBN 978-80-271-0468-0 (print)

Obsah

Seznam zkratek ...................................................... 11

Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1 Základy anatomie a fyziologie srdce a velkých tepen ................... 17

1.1 Anatomické poznámky ......................................... 17

1.2 Srdeční cyklus ................................................ 19

1.3 Převodní systém srdeční ........................................ 21

1.4 Tepny a žíly .................................................. 23

2 Vyšetření kardiologického pacienta .................................. 27

2.1 Anamnéza a vedoucí příznaky v kardiologii ........................ 27

2.2 Fyzikální vyšetření ............................................ 29

2.2.1 Pohled ................................................ 29

2.2.2 Pohmat ............................................... 30

2.2.3 Poklep ................................................ 30

2.2.4 Poslech ............................................... 30

2.3 Neinvazivní vyšetřovací metody ................................. 31

2.3.1 Elektrokardiografie (EKG) ................................ 31

2.3.2 Dlouhodobá monitorace EKG ............................. 42

2.3.3 Ergometrie ............................................ 45

2.3.4 Krevní tlak ............................................ 46

2.3.5 Skiaskopie a skiagrafie hrudníku ........................... 47

2.3.6 Echokardiografie a duplexní ultrasonografie .................. 49

2.3.7 Test na nakloněné rovině ................................. 56

2.3.8 Výpočetní tomografie a magnetická rezonance ................ 56

2.3.9 Nukleární izotopová vyšetření ............................. 59

2.4 Invazivní vyšetřovací metody ................................... 62

2.4.1 Krevní testy ........................................... 62

2.4.2 Invazivní monitorování arteriálního tlaku .................... 65

2.4.3 Pravostranná srdeční katetrizace a měření srdečního výdeje . . . . . 68

2.4.4 Koronarografie, ventrikulografie a aortografie ................ 69

2.4.5 Elektrofyziologické vyšetření ............................. 74

2.4.6 Intrakardiální ultrazvuk a intravaskulární ultrazvuk ........... 78

2.4.7 Implantabilní holterovské systémy ......................... 83

3 Arteriální hypertenze ............................................. 85

3.1 Epidemiologie a etiologie ....................................... 85

3.2 Klinický obraz a vyšetření ...................................... 86

3.3 Rizikové faktory a orgánová poškození ............................ 87

3.4 Arteriální hypertenze u specifických skupin ........................ 90

3.4.1 Hypertenze ve stáří ..................................... 90

3.4.2 Hypertenze v těhotenství ................................. 90

3.4.3 Hypertenze u diabetiků .................................. 91

3.4.4 Pacienti s rezistentní hypertenzí ........................... 91

3.5 Léčba hypertenze ............................................. 91

3.6 Hypertenzní krize ............................................. 94

4 Ischemická choroba srdeční ........................................ 95

4.1 Etiopatogeneze ............................................... 95

4.2 Stabilní a nestabilní plát ........................................ 95

4.3 Rizikové faktory .............................................. 96

4.4 Akutní koronární syndromy ..................................... 98

4.4.1 Klinický obraz a diagnóza ............................... 100

4.4.2 Léčba ............................................... 101

4.5 Komplikace akutních koronárních syndromů ...................... 102

4.5.1 Srdeční arytmie ....................................... 103

4.5.2 Ruptura volné stěny levé komory .......................... 103

4.5.3 Ruptura mezikomorového septa ........................... 104

4.5.4 Ruptura papilárního svalu ............................... 104

4.5.5 Perikarditidy .......................................... 104

4.5.6 Systémová embolizace .................................. 105

4.5.7 Infarkt pravé komory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 4.6 Stabilní ischemická choroba srdeční ............................. 106

4.6.1 Stabilní námahová angina pectoris ........................ 106

4.6.2 Zvláštní formy anginy pectoris ........................... 111

5 Srdeční selhání .................................................. 113

5.1 Definice, etiologie a epidemiologie .............................. 113

5.2 Typy srdečního selhání a spouštěcí faktory ........................ 113

5.3 Patofyziologie srdečního selhání a základní kompenzační

mechanismy ................................................ 114

5.4 Klinický obraz .............................................. 116

5.5 Základy farmakologické léčby srdečního selhání ................... 117

5.6 Základy nefarmakologické léčby srdečního selhání ................. 118

5.7 Kardiogenní šok ............................................. 121

6 Srdeční arytmie ................................................. 123

6.1 Arytmogenní mechanismy ..................................... 123

6.2 Klasifikace srdečních arytmií, výskyt a příčiny .................... 124

6.3 Bradyarytmie ............................................... 125

6.3.1 Blokády Tawarových ramének ............................ 125

6.3.2 Sick sinus syndrom ..................................... 127

6.3.3 Atrioventrikulární (AV) blokády .......................... 128

6.4 Tachyarytmie ............................................... 129

6.4.1 Supraventrikulární tachyarytmie .......................... 129

6.4.2 Komorové tachyarytmie ................................. 141

6.5 Základy farmakologické léčby srdečních arytmií ................... 145

6.6 Základy nefarmakologické léčby srdečních arytmií ................. 146

6.6.1 Léčba bradykardií, trvalá kardiostimulace .................. 146

6.6.2 Implantabilní kardiovertery-defibrilátory (ICD) .............. 149

7 Synkopa ........................................................ 153

7.1 Definice a výskyt ............................................ 153

7.2 Etiologie, klasifikace a léčba ................................... 153

8 Náhlá srdeční smrt ............................................... 159

8.1 Definice a příčiny ............................................ 159

8.2 Prevence ................................................... 160

8.3 Léčba ...................................................... 160

9 Základy kardiopulmonální resuscitace a nejčastější akutní stavy ........ 163

9.1 Základní neodkladná resuscitace dospělých ....................... 163

9.2 Nejčastější akutní stavy ....................................... 168

9.2.1 Cévní mozková příhoda ................................. 168

9.2.2 Akutní infarkt myokardu ................................ 168

9.2.3 Anafylaxe ............................................ 169

9.2.4 Hypoglykemie ........................................ 169

10 Chlopenní vady srdeční ........................................... 171

10.1 Patofyziologie ............................................... 171

10.2 Diagnóza ................................................... 171

10.3 Mitrální stenóza ............................................. 172

10.4 Mitrální regurgitace .......................................... 173

10.5 Aortální stenóza ............................................. 173

10.6 Aortální regurgitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

11 Infekční endokarditida ........................................... 177

11.1 Etiopatogeneze .............................................. 177

11.2 Klinický obraz a diagnostická vyšetření .......................... 178

11.3 Léčba ...................................................... 179

11.4 Prevence ................................................... 180

12 Nejčastější vrozené srdeční vady v dospělosti ......................... 183

12.1 Defekt septa síní ............................................. 183

12.2 Defekt septa komor ........................................... 185

12.3 Otevřená Botallova dučej ...................................... 185

12.4 Koarktace aorty ............................................. 186

12.5 Prolaps mitrální chlopně ....................................... 186

12.6 Ebsteinova anomálie .......................................... 187

12.7 Fallotova tetralogie ........................................... 188

12.8 Transpozice velkých cév ....................................... 189

13 Kardiomyopatie ................................................. 191

13.1 Dilatační kardiomyopatie ...................................... 191

13.2 Hypertrofická kardiomyopatie .................................. 192 Restriktivní kardiomyopatie .................................... 193

13.4 Arytmogenní dysplazie pravé komory ............................ 193

13.5 Další kardiomyopatie ......................................... 193

14 Myokarditidy ................................................... 195

15 Perikarditidy ................................................... 197

16 Onemocnění aorty ............................................... 201

16.1 Disekce aorty ............................................... 201

16.2 Aneuryzma aorty ............................................ 203

17 Žilní tromboembolická nemoc ..................................... 207

17.1 Etiopatogeneze .............................................. 207

17.2 Plicní embolie ............................................... 207

17.3 Chronická tromboembolická plicní hypertenze ..................... 210

17.4 Základy moderní perorální antikoagulační léčby ................... 210

18 Primární plicní hypertenze ........................................ 213

Seznam literatury ................................................... 215

Rejstřík ........................................................... 217

Souhrn ............................................................ 221

Summary .......................................................... 223

9

Slovo prof. PhDr. Valérie Tóthové, Ph.D., děkanky Zdravotně sociální fakulty Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích

Kniha, kterou otevíráte, je svým způsobem výjimečná, ne

boť se snaží výstižně přiblížit kardiologii sestrám a dalším

nelékařským profesím. Tyto profese zaujímají vedle lékařů

významné místo v poskytování bezpečné péče pacientům.

Sestry představují nejpočetnější zdravotnický personál

ve zdravotnickém systému, tráví nejvíce času v blízkosti

pacienta, a proto je nutné, aby měly kvalitní vědomosti

a dovednosti k identifi kaci změn v jeho zdravotním stavu

a mohly odpovídajícím způsobem reagovat i na jeho vzniklé

potřeby. Důležitou roli mají sestry rovněž při diagnostic

kých a léčebných postupech, v jejichž rámci, na základě indikace lékaře a v souladu se svými kompetencemi, vykonávají konkrétní činnosti.

Autor, docent Alan Bulava, v předložené publikaci komplexně zpracoval základní

informace z kardiologie. Knihu doporučuji jako studijní materiál studentům ošetřovatelství a dalších nelékařských oborů ve všech typech studia. V knize naleznou cenné informace taktéž všichni pracovníci nelékařských profesí z praxe, neboť jednotlivé kapitoly rovněž odrážejí zkušenosti autora – vynikajícího a mezinárodně uznávaného odborníka v klinické praxi.

11

Seznam zkratek

Seznam zkratek

ACD arteria coronaria dextra (pravá věnčitá tepna)

ACS arteria coronaria sinistra (levá věnčitá tepna)

ACE enzym konvertující angiotenzin

ACT aktivovaný koagulační čas

AED automatický externí defi brilátor

AIM akutní infarkt myokardu

AKS akutní koronární syndrom

Ao aorta

AP angina pectoris

aPTT aktivovaný parciální tromboplastinový čas

ARVD arytmogenní kardiomyopatie pravé komory

AT síňová tachykardie (z angl. atrial tachycardia)

ATB antibiotika

AV atrioventrikulární

AVB atrioventrikulární blokáda

AVNRT atrioventrikulární nodální reentry tachykardie

AVRT atrioventrikulární reentry tachykardie

BNP natriuretický peptid typu B

CK kreatinkináza

CK-MB MB frakce kreatinkinázy

CL délka cyklu (z angl. cycle length)

CMP cévní mozková příhoda

CS koronární sinus

CT výpočetní tomografi e

CTEPH chronická tromboembolická plicní hypertenze

DD D-dimery

DDŽ dolní dutá žíla

DKMP dilatační kardiomyopatie

DTK diastolický krevní tlak

EDV konečný diastolický objem

EF ejekční frakce

EFV elektrofyziologické vyšetření

EKG elektrokardiogram

ESV konečný systolický objem

FiS fi brilace síní

FiK fi brilace komor

FLS fl utter síní

HDL lipoproteiny o vysoké denzitě

HDŽ horní dutá žíla

HKMP hypertrofi cká kardiomyopatie

HUTT test na nakloněné rovině (z angl. head-up tilt test)

HŽT hluboká žilní trombóza

ICE intrakardiální echokardiografi e

Kardiologie pro nelékařské zdravotnické obory

ICD implantabilní kardioverter-defi brilátor IE infekční endokarditida ICHDKK ischemická choroba dolních končetin ICHS ischemická choroba srdeční IM infarkt myokardu INR international normalized ratio (vyjádření Quickova času) IVUS intravaskulární ultrazvuk JR junkční rytmus KES komorové extrasystoly KMP kardiomyopatie KPR kardiopulmonální resuscitace KS kardiostimulátor KT komorová tachykardie KV kardiovaskulární LBBB blok levého Tawarova raménka (z angl. left bundle branch block) LDL lipoproteiny o nízké denzitě LK levá komora LQTS syndrom dlouhého QT intervalu (z angl. long QT syndrome) LS levá síň MRI zobrazení magnetickou rezonancí (z angl. magnetic resonance

imaging) NAP nestabilní angina pectoris NOAK nová antikoagulancia (xabany, gatrany) nonSTE-AKS akutní koronární syndrom bez ST elevací NSS náhlá srdeční smrt NT-proBNP N-terminál natriuretického peptidu typu B NYHA klasifi kace tíže srdečního selhání podle New York Heart Association PCI perkutánní koronární intervence (z angl. percutaneous coronary

intervention) PDE5 fosfodiesteráza 5 PE plicní embolie PET pozitronová emisní tomografi e PPH primární plicní hypertenze PK pravá komora PS pravá síň PTSMA perkutánní transkatétrová septální myokardiální ablace RAAS renin-angiotenzin-aldosteronový systém RBBB blok pravého Tawarova raménka (z angl. right bundle branch block) RC ramus circumfl exus RF radiofrekvenční RFA radiofrekvenční ablace RIA ramus interventricularis anterior RKMP restriktivní kardiomyopatie RTG rentgenový SA sinoatriální SAP stabilní angina pectoris SICHS stabilní ischemická choroba srdeční

13

Seznam zkratek

SKG selektivní koronarografi e

SPECT jednofotonová emisní tomografi e

SR sinusový rytmus

SRL srdeční resynchronizační léčba

SSS syndrom chorého sinu (z angl. sick sinus syndrom)

SSSEF srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí

SSZEF srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí

STE-AKS akutní koronární syndrom s ST elevacemi

STK systolický krevní tlak

SVES supraventrikulární extrasystoly

rt-PA rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu

TEE transezofageální echokardiografi e

TEN tromboembolická nemoc

TIA tranzitorní ischemická ataka

TF tepová frekvence

TK krevní tlak

TTE transtorakální echokardiografi e

VAD komorová srdeční podpora (z angl. ventricular assist device)

VG ventrikulografi e

VLDL lipoproteiny o velmi nízké denzitě

VSV vrozené srdeční vady

ZZS zdravotnická záchranná služba

1D jednodutinový

2D dvoudutinový

Úvod

Úvod Kardiovaskulární onemocnění jsou v ekonomicky rozvinutých zemích stále zodpovědná za více než 50 % úmrtí a tuto skutečnost patrně nebude možné v nejbližších desetiletích radikálně zvrátit. Naopak, v souvislosti s neustálým prodlužováním střední délky života bude obor kardiovaskulární medicíny zažívat nové lékařské a zcela jistě i etické výzvy.

Kardiologie prošla za poslední dvě desetiletí neuvěřitelným rozvojem. Bylo dosaženo významného pokroku ve farmakologické i nefarmakologické léčbě kardiovaskulárních onemocnění. Do běžné klinické praxe byly zavedeny jak postupy medicíny založené na důkazech (evidence-based medicine), tak i na důkazech založené postupy ošetřovatelské (evidence-based nursing). Samotná kardiologie jako podobor vnitřního lékařství byla postupem času doslova atomizována na řadu subspecializací. Typickým příkladem je intervenční kardiologie, arytmologie nebo zobrazovací metody, kde se kardiologie prolíná s oborem radiologickým. V České republice byla dobudována síť komplexních kardiovaskulárních center, kde se soustředí péče o kardiologické pacienty vyžadující specifi ckou intervenci. Kromě toho vznikají národní centra pro léčbu relativně vzácnějších onemocnění (onemocnění aorty, primární plicní hypertenze, dědičné nebo vrozené vývojové vady atp.). To vše klade zvýšené nároky nejen na samotné lékaře, ale také na sestry či biomedicínské inženýry, kteří se dnes na péči o kardiologické pacienty podílejí a musejí být pro porozumění svým oborům seznámeni se základy diagnostiky a moderní léčby kardiovaskulárních onemocnění.

Tato učebnice si proto klade za cíl pomoci nelékařským pracovníkům působícím v kardiocentrech nebo na kardiologických odděleních rychle se zorientovat v této komplexní a složité problematice. Přinášíme tedy základní informace o anatomii a fyziologii kardiovaskulárního systému, o vyšetřovacích metodách v kardiologii a o onemocněních, se kterými se sestry setkávají ve své každodenní praxi. Rozhodně si nečiníme nárok na vyčerpávající informace, ale jde nám o stručný, výstižný, zapamatovatelný a čtivý přehled toho, co je dnes v kardiologii v klinické praxi běžné a dostupné. Pro získání detailnějších znalostí však bude jistě zapotřebí sáhnout do specializované literatury nebo po časopiseckých zdrojích.

17

Základy anatomie a fyziologie srdce a velkých tepen 1

1 Základy anatomie a fyziologie srdce a velkých tepen

1.1 Anatomické poznámky

Srdce (cor, kardia) je dutý svalový orgán kuželovitého tvaru (obr. 1.1), uložený v dutině

hrudní za hrudní kostí v ochranném vazivovém vaku označovaném jako osrdečník

(perikard), mezi pravou a levou plící. Asi dvě třetiny srdce leží vlevo od střední

čáry, jedna třetina vpravo od střední čáry. Srdce je na povrchu pokryto vazivovým

osrdečníkem (epikardem), který se odděluje od velkých cév a vytváří vak – perikard.

Obr. 1.1 Uložení srdce v hrudníku a jeho topografi cký vztah k okolním orgánům

1 – horní dutá žíla, 2 – pravá větev plicnice, 3 – pravostranné plicní žíly, 4 – pravá

věnčitá tepna (arteria coronaria dextra), 5 – pravá plíce, 6 – dolní dutá žíla, 7 – se

stupná hrudní aorta, 8 – perikardiální vak, 9 – srdce, 10 – levá plíce, 11 – průdušnice

(trachea), 12 – aortální oblouk, 13 – plicnice, 14 – levostranné plicní žíly, 15 – levá

věnčitá tepna (arteria coronaria sinistra), resp. její hlavní větev, ramus interventri

cularis anterior (RIA)