E-kniha: Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody -- diagnostika, léčba, prevence – Martin Hutyra; Daniel Šaňák; Miloš Táborský; Andrea Bártková

Martin Hutyra, Daniel Šaňák,Andrea Bártková, Miloš Táborský

Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody

diagnostika, léčba, prevence

Martin Hutyra, Daniel Šaňák, Andrea Bártková, Miloš Táborský

Kardioembolizační

ischemické cévní

mozkové příhody

DVD

Poděkování

Monografi e byla podpořena grantovým projektem Interní grantové agentury

Ministerstva zdravotnictví České republiky č. NT11046-6/2010.

Obrazová dokumentace byla použita se svolením Radiologické kliniky Fakultní

nemocnice v Olomouci. Obraz trojrozměrné elektroanatomické mapy levé síně

byla zapůjčena laskavostí MUDr. Tomáše Skály, Ph.D. z 1. interní kliniky

– kardiologické Lékařské fakulty Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice

Olomouc. 3D echokardiografi cké sekvence byly poskytnuty laskavostí MUDr.

Martina Troubila z Kardiochirurgické kliniky a MUDr. Davida Vindiše

z 1. interní kliniky – kardiologické Lékařské fakulty Univerzity Palackého

a Fakultní nemocnice Olomouc.

Autoři děkují všem blízkým i okolním lidem, kteří jim pomáhají a bez jejichž

přispění by kniha nemohla vzniknout.

Grada Publishing

diagnostika, léčba, prevence

Martin Hutyra, Daniel Šaňák, Andrea Bártková, Miloš Táborský

Kardioembolizační

ischemické cévní

mozkové příhody

DVD

MUDr. Martin Hutyra, Ph.D., MUDr. Daniel Šaňák, Ph.D., FESO, MUDr. Andrea Bártková, Ph.D., doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody – diagnostika, léčba a prevence Kolektiv autorů: MUDr. Andrea Bártková, Ph.D. – Neurologická klinika, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. – 1. interní klinika – kardiologická, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc MUDr. Daniel Šaňák, Ph.D., FESO – Neurologická klinika, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc Doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA – 1. interní klinika – kardiologická, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Olomouc Recenzenti: prof. Michael Aschermann, DrSc., FESC, FACC doc. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2011 Cover Photo © allphoto, 2011 Vydala Grada Publishing, a.s., 2011 Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2011 U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 4511. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Helena Vorlová Sazba a zlom MgA. Radek Krédl DVD Antonín Plicka Fotografie dodali autoři. Počet stran 168 1. vydání, Praha 2011 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Součástí publikace je DVD s 57 vybranými videosekvencemi. Názvy produktů, firem apod. použité v této knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. ISBN 978-80-247-3816-1 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-7091-8 (elektronická verze ve formátu PDF) ISBN 978-80-247-7092-5 (elektronická verze ve formátu EPUB)

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodu

kována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu

nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Akutní fáze ischemické cévní mozkové příhody – diagnostika 1

Obsah Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1 Akutní fáze ischemické cévní mozkové příhody –

diagnostika (D. Šaňák) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1.1 Definice, klinický obraz a patofyziologie . . . . . . . . 13

1.2 Klasifikace ischemických CMP . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

1.3 Zobrazovací metody v akutní fázi

ischemického iktu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.3.1 Výpočetní tomografie . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.3.2 Magnetická rezonance . . . . . . . . . . . . . . . 20

1.3.3 Neurosonologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2 Terapie ischemické CMP v akutní fázi

(D. Šaňák, A. Bártková, M. Hutyra) . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2.1 Obecná terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2.2 Specifická reperfuzní terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

2.2.1 Systémová trombolýza . . . . . . . . . . . . . . . . 28

2.2.2 Intraarteriální trombolýza . . . . . . . . . . . . . 30

2.2.3 Další rekanalizační metody léčby

akutního iktu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

2.3 Komplikace specifické terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

2.4 Konkomitující kardiovaskulární onemocnění

a taktika antikoagulační léčby v akutní fázi

ischemické CMP (M. Hutyra, D. Šaňák) . . . . . . . . 39

2.4.1 Fibrilace síní s rychlou odpovědí komor . . 39

2.4.2 Arteriální hypertenze . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

2.5 Antikoagulační terapie v akutní fázi

kardioembolizačního iktu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody1

3 Zobrazovací metody v diagnostice kardiálních

a aortálních embolizačních zdrojů (M. Hutyra) . . . . . . 47

3.1 Základní zobrazovací metody kardiovaskulárního

systému . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

3.1.1 Echokardiografie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

3.1.2 Magnetická rezonance a výpočetní

tomografie srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

3.2 Cílová populace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

3.3 Ovlivnění praktického terapeutického přístupu

výsledkem vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 4 Přehled kardiálních a aortálních zdrojů embolizace

do mozkových tepen (M. Hutyra) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

4.1 Fibrilace a flutter síní, trombus v levé síni . . . . . . . 54

4.1.1 Výskyt, klasifikace a patogeneze . . . . . . . . . 54

4.1.2 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

4.1.3 Léčba a prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

4.2 Katetrizační ablace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

4.2.1 Riziková stratifikace a antitrombotická

profylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

4.3 Tromby v levé komoře a na levostranných

srdečních chlopních (pseudoaneuryzma,

aneuryzma a systolická dysfunkce levé komory,

trombofilní stavy) (M. Hutyra, A. Bártková). . . . 69

4.3.1 Výskyt, klasifikace a patogeneze . . . . . . . . . 69

4.3.2 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

4.3.3 Léčba a profylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

4.4 Nádory srdce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

4.4.1 Výskyt, klasifikace a patogeneze . . . . . . . . . 77

4.4.2 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

4.4.3 Léčba a profylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

4.5 Infekční endokarditida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Akutní fáze ischemické cévní mozkové příhody – diagnostika 1

4.5.1 Výskyt, klasifikace a patogeneze . . . . . . . . . 82

4.5.2 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

4.5.3 Léčba a profylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

4.6 Chlopenní náhrady . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 4.6.1 Výskyt a patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

4.6.2 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

4.6.3 Profylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

4.7 Aortální disekce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

4.7.1 Výskyt a patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

4.7.2 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

4.7.3 Léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

4.8 Abnormality síňového septa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

4.8.1 Výskyt a patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

4.8.2 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

4.8.3 Profylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

4.9 Spontánní echokontrast v levostranných

srdečních oddílech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

4.9.1 Výskyt a patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

4.9.2 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

4.9.3 Profylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

4.10 Perzistující levostranná horní dutá žíla

s vústěním do levé síně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

4.10.1 Výskyt a patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

4.10.2 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

4.10.3 Léčba a profylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

4.11 Plicní arteriovenózní malformace . . . . . . . . . . . . . . 110

4.11.1 Výskyt, patogeneze a klinický obraz . . . . . . 110

4.11.2 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

4.11.3 Léčba a profylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody1

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

4.12 Kalcifikace mitrální chlopně . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

4.12.1 Výskyt, patogeneze a klinický obraz . . . . . . 113

4.12.2 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

4.12.3 Profylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

4.13 Prolaps mitrální chlopně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

4.13.1 Výskyt, patogeneze a klinický obraz . . . . . . 115

4.13.2 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

4.13.3 Léčba a profylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

4.14 Ateroskleróza ascendentní aorty . . . . . . . . . . . . . . . 117

4.14.1 Výskyt a patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

4.14.2 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

4.14.3 Profylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

4.15 Chlopenní pruhy a falešné šlašinky . . . . . . . . . . . . . 120

4.15.1 Výskyt a patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

4.15.2 Diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

4.15.3 Léčba a profylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Shrnutí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 5 Nová doporučení pro léčbu pacientů s fibrilací síní

(M. Táborský) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

5.1 Klasifikace FiS a symptomů FiS. . . . . . . . . . . . . . . . 122

5.2 Prevence tromboembolických komplikací FiS . . . 124

5.3 Nový pohled na kontrolu rytmu a kontrolu

frekvence FiS, nová antiarytmika . . . . . . . . . . . . . . 128

5.4 Současný pohled na úlohu katetrizační ablace . . . 131

fibrilace síní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

5.5 Doporučení pro „upstream“ léčbu fibrilace síní . . 131

5.6 Doporučení pro kardioverzi fibrilace síní . . . . . . . 133

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 6 Nová antiarytmika v léčbě fibrilace síní a prevenci

cévních mozkových příhod (M. Táborský) . . . . . . . . . . . 137

Akutní fáze ischemické cévní mozkové příhody – diagnostika 1

6.1 Fibrilace síní jako nejčastější supraventrikulární

tachykardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

6.2 Základní charakteristika dronedaronu . . . . . . . . . . 139

6.3 Současná indikační kritéria pro léčbu

dronaderonem v České republice . . . . . . . . . . . . . . 143

6.4 Současná doporučení pro léčbu dronaderonem . . 144

6.5 Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 7 Sekundární prevence u pacientů bez prokázané kardio

embolizační etiologie iktu anebo při kontraindikaci

k antikoagulační terapii (D. Šaňák, A. Bártková) . . . . . . 149

7.1 Antiagregační terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 8 Kardioembolizační mozková příhoda

a hemodynamicky významné stenózy krčních

a mozkových tepen (D. Šaňák, A. Bártková) . . . . . . . . . . 151

8.1 Karotická endarterektomie (CEA) . . . . . . . . . . . . . 151

8.2 Karotická perkutánní angioplastika

a stenting (CAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

8.3 Stenózy intrakraniálních tepen . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 O autorech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

10

Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody

Předmluva

Ischemické cévní mozkové příhody jsou jednou z častých příčin morbi

dity a mortality v České republice. Přestože byl prokázán příznivý vývoj

v jejich incidenci v poslední 5 letech, představují stále velký medicínský

i sociální a ekonomický problém. Strategie léčby a následná rehabilitační

péče se v posledním desetiletí významně změnila, přínosem je především

aktivní přístup v nejčasnějším stadiu onemocnění. Stejně tak sekundární

prevence doznala zásadního posunu a je dnes zaměřena systematicky pře

devším na snížení rizika recidivy mozkových příhod. Přestože je diagnos

tika a léčba především v rukou neurologů, je logické, že stanovení etiolo

gie těchto příhod je stále přibližně z poloviny doménou kardiologů. Je to

proto, že kardioembolizační příhody se manifestují především u nemoc

ných se základním onemocněním postihujícím srdeční struktury a věnči

té tepny. Podstatnou částí nemocných s kardioembolizační příhodou jsou

nemocní s chronickou ischemickou chorobu srdeční. Dále jsou mezi nimi

nemocní po aortokoronárních bypassech, koronárních intervencích nebo

po náhradách srdeční chlopní, případně s jinou nitrosrdeční patologií.

Většina z nich má fibrilaci síní, paroxyzmální nebo trvalou, mohou být po

intervenčních výkonech arytmologů v oblasti síní, komor a plicních žil.

Dobré znalosti o této závažné problematice jsou jistě základem pro

rychlou a správnou diagnostiku kardioembolie. Je proto potěšitelné, že se

autorům v monografii podařilo shrnout poznatky o tomto závažném me

dicínském problému z řady aspektů. Text je přehledný, kvalitní je i obra

zová dokumentace. Je proto možné předpokládat, že práce s touto mono

grafií bude jistě přínosem pro neurology, kardiology, internisty i praktické

lékaře, kteří se s tímto typem nemocných denně setkávají.

Prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc., FESC, FACC Úvod Ischemické cévní mozkové příhody (CMP) jsou ve vyspělých zemích jednou z hlavních příčin morbidity a mortality. Postihují i mladší populaci v produktivním věku, a představují tak zásadní socioekonomický problém (1). Podle WHO se odhadovaná roční incidence CMP v zemích Evropské unie bude blížit 1,5 milionu postižených v roce 2025 (2). Více než 30 % pacientům zůstává po prodělané CMP závažné neurologické postižení a dalších přibližně 20 % vyžaduje pomoc pro běžné denní aktivity (3).

Výsledky velkých randomizovaných prospektivních studií, rozvoj moderní farmakoterapie, diagnostické a intervenční radiologie umožnily v posledních letech zásadní změnu pohledu na léčbu pacientů s ischemickým iktem. Základem léčebné strategie akutní fáze CMP se stala včasná reperfuzní terapie ischemií postižené mozkové tkáně, která v současné době zahrnuje nejen standardní intravenózní trombolýzu, ale také další, především intervenční endovaskulární metody rekanalizace uzavřené mozkové tepny (4, 5). Sekundární prevence, jako další velmi důležitý aspekt komplexní terapie ischemické CMP, představuje soubor opatření vedoucích k minimalizaci rizika recidivy iktu, které se pohybuje v prvních 90 dnech okolo 10–12 % (6), přičemž v prvních 7 dnech je ještě vyšší (až 20 %) (7). Stanovení etiologie iktu je tedy nezbytné pro správnou efektivní následnou preventivní terapii. Až u poloviny všech ischemických CMP je detekována kardioembolizační nebo tzv. kryptogenní příčina zahrnující například fibrilaci síní včetně paroxyzmálních forem nebo nitrosrdeční morfologickou patologii s možností kauzální farmakoterapie nebo chirurgické léčby. Pro vyloučení těchto strukturálních změn je klíčové echokardiografické vyšetření.

Tato monografie si klade za cíl přehledným a srozumitelným způsobem seznámit nejen neurology, kardiology a internisty, ale i lékaře dalších specializací s praktickými aspekty problematiky kardioembolizačních cévních mozkových příhod s důrazem na význam echokardiografického vyšetření pro správnou sekundárně preventivní farmakologickou a nefarmakologickou léčbu pacienta po prodělaném iktu. Literatura 1. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJL. Global

and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic ana

lysis of population health data. Lancet 2006; 367: 1747–1757.

Úvod

12

Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody

2. Coull AJ, Lovett JK, Rothwell PM, Oxford Vascular Study: Population

based study of early risk of stroke after transient ischaemic attack or

minor stroke: implications for public education and organisation of

services. BMJ 2004; 328: 326. 3. Bonita R, Solomon N, Broad JB. Prevalence of stroke and stroke-rela

ted disability. Stroke 1997; 28: 1898–1902. 4. The European Stroke Organization (ESO) Executive Committee and

the ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischemic

stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008; 25:

457–507. 5. Update Guidelines January 2009 New Elements. Available from: URL:

http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO_Extended_Thrombolysis_KSU.

pdf 6. Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic

attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2007; 6:

1063–1072. 7. Endres M, Heuschmann PU, Laufs U, Hakim AM. Primary prevention

of stroke: blood pressure, lipids, and heart failure. Eur Heart J 2011;

32(5): 545–552.

Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody

13

Akutní fáze ischemické cévní mozkové příhody – diagnostika 1

1 Akutní fáze ischemické cévní mozkové

příhody – diagnostika

Daniel Šaňák

1.1 Definice, klinický obraz a patofyziologie Ischemická cévní mozková příhoda (mozkový infarkt, iktus ischemic stroke) je definována jako náhle se rozvíjející klinické projevy ložiskového poškození mozku trvající déle než 24 hodin nebo vedoucí ke smrti a současně je vyloučena jiná příčina potíží. Odezní-li symptomy kompletně do 24 hodin, mluvíme o tranzitorní ischemické atace (TIA).

Mezi nejčastější klinické projevy iktu patří různý stupeň poruchy hyb

nosti končetin postihující jednu stranu těla (hemiparéza, hemiplegie) či izolovaně jednu končetinu (monoparéza), poruchy čití, poruchy řeči včetně schopnosti rozumět mluvenému slovu, poruchy visu (výpadek části zorného pole, diplopie), poruchy rovnováhy, silná závrať, poruchy funkce hlavových nervů a další symptomy dle lokalizace mozkové léze. Méně často bývá přítomna bolest hlavy (jako dominující příznak), poruchy vědomí, vegetativní dysfunkce či epileptický záchvat v úvodu.

Mozkový infarkt vzniká na podkladě uzávěru mozkové tepny zásobují

cí krví příslušnou část mozkové tkáně. Může se jednat o uzávěr přímo některé z hlavních tepen Willisova okruhu (nejčastěji arteria cerebri media, ACM), nebo o uzávěr drobné perforující arterioly (perforátor) většinou však zásobující strategická místa z pohledu mozkové funkce. Méně často dochází k okluzi krčních tepen – arteria carotis interna (ACI) a a. vertebralis (AV). Fatální průběh mívá mozkový infarkt na podkladě uzávěru arteria basilaris (AB), kdy mortalita dosahuje téměř 100 %.

Nejčastější příčiny uzávěru tepny jsou uvedeny v tabulce 1.1, méně

časté pak v tabulce 1.2. Kardioembolizační příčiny vzniku ischemického iktu obsahuje tabulka 1.3. Tab. 1.1 Nejčastější příčiny uzávěru krční a mozkové tepny

Proces Lokalizace

ateroskleróza krční a mozkové tepny (ACI, ACM)

embolizace (aorta, srdce, AS pláty) mozkové tepny

mikroangiopatie drobné mozkové tepny (perforátory) AS – aterosklerotické, ACI – a. carotis int., ACM – a. cerebri media

Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody1

Tab. 1.2 Méně časté příčiny uzávěru krční a mozkové tepny

disekce krční tepny (ACI, AV): traumatická, spontánní

trombofilní stavy

vaskulitidy a vaskulopatie při systémových nemocech pojiva

vazospazmy (např. při subarachnoideálním hematomu)

arterioarteriální embolizace z vaku částečně trombotizovaného aneuryzmatu Tab. 1.3 Kardioembolizační příčiny iktu

velmi časté fibrilace a flutter síní, trombus v levé síni a v levé komoře

méně časté chlopenní vady a náhrady, spontánní echokontrast, AS

změny ascendentní aorty

vzácné intrakardiální tumory, plicní arteriovenózní malformace,

perzistující levostranná horní dutá žíla s anomálním vyús

těním do levé síně

nejisté abnormity síňového septa (patentní foramen ovale, defek

ty, aneuryzma)

Kardioembolizační etiologie představuje 22–45 % všech příčin iktů. Podle jiných recetních údajů tvoří současně kardioembolizační a tzv. kryptogenní etiologie polovinu příčin všech ischemických CMP (1).

Fibrilace síní (FiS), ať permanentní nebo paroxyzmální, je příčinou

téměř 80 % všech kardioembolizačních CMP (2). FiS je také obecně považována za prediktor těžkého iktu s významným neurologickým deficitem a se špatným klinickým výsledkem (3). Podle některých autorů však může antikoagulační terapie s cílovým INR 2,0–3,0 u pacientů s FiS redukovat tíži (stroke severity) případného iktu (4, 5).

Rizikové faktory pro vznik ischemického iktu můžeme rozdělit do dvou

základních skupin, a to na faktory neovlivnitelné a ovlivnitelné (tab. 1.4). Tab. 1.4 Rozdělení rizikových faktorů (RF) pro vznik ischemického iktu

Neovlivnitelné RF Ovlivnitelné RF

rasa, věk, pohlaví,

rodinná zátěž,

geografie, meteo

rologické vlivy

hypertenze, diabetes mellitus, kouření, dyslipide

mie, metabolický syndrom, obezita, fyzická inakti

vita, alkoholismus, hormonální substituční terapie,

hyperhomocysteinemie, trombofílie, infekce,

zánět, hyperviskózní syndrom, zvýšené hodnoty

hemoglobinu a hematokritu

15

Akutní fáze ischemické cévní mozkové příhody – diagnostika 1

1.2 Klasifikace ischemických CMP

Ischemické CMP jsou heterogenní skupinou onemocnění s celou řadou vy

volávajících příčin. Stanovení etiologie ischemické CMP (iCMP) má zásadní

vliv na volbu léčebné strategie, hraje významnou roli při stanovení prognózy

i určení rizika recidivy iktu. Kategorizace iCMP je založena zejména na pa

tofyziologii vzniku iktu. V klinické praxi je nejrozšířenější TOAST (Trial of

Org 10172 in Acute Stroke Treatment) klasifikace (6), která vychází z klinic

kého obrazu, nálezu při zobrazení mozku a mozkových tepen a z výsledků

dalších vyšetření (např. kardiologické a hematologické vyšetření). Jednotli

vé podskupiny iCMP dle klasifikace TOAST jsou uvedeny v tabulce 1.5.

Tab. 1.5 TOAST klasifikace ischemických CMP

Podskupina Charakteristika AS velkých tepen – large vessel disease (trombus/ embolus)

AS okluze nebo stenóza nad 50 % v intra/ex

trakraniálním úseku krční/mozkové tepny

verifikovaná UZ/CTA/MRA

velikost infarktu > 15 mm na CT/MR mozku

v teritoriu postižené tepny kardioembolismus (zdroje s vysokým/středním rizikem)

přítomnost kardiálního zdroje s vysokým

nebo středním rizikem embolizace

neprokázána AS velkých cév

předchozí TIA nebo iCMP a CT/MR léze ve >

1 povodí podporuje kardioembolizaci okluze malých tepen – small vessel disease (lakuny)

normální CT/MRI nález nebo přítomnost

klinicky relevantních subkortikálních lézí

v hemisferálně/mozkovém kmeni < 15 mm

není AS velkých tepen a kardioembolizace

anamnéza diabetu a hypertenze podporuje dg iCMP z jiných určených příčin – other determined stroke

neaterosklerotické vaskulopatie

arteriální disekce, vazospazmy

hematologická onemocnění, koagulopatie

trombofilní stavy (koagulopatie a trombo

filie) iCMP z neurčených příčin – undetermined stroke a) dvě a více možných

příčin

b) příčina nezjištěna c) nekompletní vyšetření

příčina nezjištěna i přes extenzívní scree

ning (kryptogenní iktus) nebo prokázán více

než jeden možný vyvolávací faktor (např.

současně FiS a stenóza krkavice), popř.

etiologie nebyla stanovena pro nekompletní

vyšetření

+

16

Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody1

V roce 2009 byla publikována nová fenotypická klasifikace A-S-C-O (7), která je založena na průkazu přítomnosti čtyř základních skupin chorob u každého pacienta: „A“ – atherosclerosis, „S“ – small vessel disease, „C“ – cardioembolism, „O“ – other. Navíc je každá příčina, která je v kauzalitě s iktem, rozdělena dle pravděpodobnosti do dalších tří podskupin: 1. příčina iktu jistá, 2. nejistá, 3. onemocnění je přítomno, ale kauzalita s iktem je nepravděpodobná. Jde o poměrně složitý klasifikační systém, v praxi zatím málo využívaný. Poslední navrhovaná klasifikace CCS (Causative Classification of Stroke System) (8, 9) v sobě spojuje oba dříve zmíněné klasifikační systémy. Literatura 1. Endres M, Heuschmann PU, Laufs U, Hakim AM. Primary prevention

of stroke: blood pressure, lipids, and heart failure. Eur Heart J 2011;

32(5): 545–552. 2. Kral M, Herzig R, Sanak D, Skoloudik D, Bartkova A, Veverka T, Za

pletalova J, Kanovsky P. Prevention of cardioemboligenic stroke in the

Olomouc region of the Czech Republic. Journal of the Neurological

Sciences 2009; 285 (Suppl 1): S160. 3. Kimura K, Minematsu K, Yamaguchi T. Atrial fibrillation as a predicti

ve factor for severe stroke and early death in 15,831 patients with acute

ischaemic stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 679–683. 4. Hylec EM, Go AS,Chang Y, Jensvold NG, Henault LE, Selby JV, Singer

DE. Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and

mortality in atrial fibrillation. N Engl J Med 2003; 349: 1019–1026. 5. O’Donnell M, Oczkowski W, Fang J, Kearon C, Kapral M, Silva J, Brad

ley C, Gould L, D’Uva C, Silver F. Influence of pre-admission anti

thrombotic therapy on stroke severity in patients with atrial fibrillati

on: an observational study. Lancet Neurol 2006; 5: 749–754. 6. Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ et al. Classification of subtype of

acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial.

TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993;

24: 35–41. 7. Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, et al. New approach to Stro

ke Subtyping: The ASCO (Phenotypic) Classification of Stroke. Cereb

rovasc Dis 2009; 27: 502–508. 8. Arsava EM, Ballabio E, Benner T, et al. The Causative Classification of

Stroke System. Neurology 2010; 75: 1277–1284.

17

Akutní fáze ischemické cévní mozkové příhody – diagnostika 1

1.3 Zobrazovací metody v akutní fázi ischemického iktu

Pro stanovení diagnózy ischemického iktu a vyloučení jiných příčin akut

ní neurologické syptomatologie je nezbytné urgentní zobrazení mozku.

K detekci okluze, stenózy či jiné patologie krčních a mozkových tepen

slouží také ultrazvukové vyšetření.

1.3.1 Výpočetní tomografie

Výpočetní tomografie (computed tomography, CT) je dosud nejpoužíva

nější metodou pro svou dostupnost a je stále považována za „zlatý stan

dard“ zobrazení mozkové tkáně v běžné klinické praxi včetně reperfuzní

terapie (1). Hlavním přínosem CT je spolehlivé vyloučení mozkového

krvácení jako příčiny akutní neurologické symptomatologie, avšak pro

blematická je detekce ischemických změn. V počátcích „éry CT“ byly

považovány CT nálezy za negativní pro detekci akutních ischemických

změn v prvních 12 hodinách od vzniku iktu (2, 3). Díky vývoji nových

CT přístrojů s vysokým prostorovým rozlišením v posledních dekádách

došlo v neuroradiologické komunitě k obecné shodě, že CT je schopno

detekovat určité (ischemické) změny během prvních 6 hodin od vzniku

iktu. Mezi tyto změny řadíme setření hranice mezi šedou a bílou hmotou

kortikálních a subkortikálních struktur, zúžení sulků a vyhlazení gyrifika

ce a snížení denzity postižené mozkové tkáně ve srovnání s druhou stra

nou (obr. 1.1).

Přítomnost hypodenzity je některými autory považována za obraz ne

vratných změn (4) a v případě velikosti přesahující více než 1/3 povodí

Obr. 1.1 Nativní CT mozku – časné ischemické změny vpravo frontoparietálně

18

Kardioembolizační ischemické cévní mozkové příhody1

ACM pak i za kontraindikaci k podání trombolýzy. Nicméně senzitivita

těchto „časných změn“ velmi kolísá (53–92 %) a navíc není CT schopné

určit stáří těchto změn (5–7). Samostatným fenoménem je pak tzv. „dense

artery sign“ – hyperdenzní trombus či embolus v mozkové tepně, nejčas

těji v kmeni ACM nebo v intrakraniálním úseku ACI viditelný na nativ

ním CT (obr. 1.2).

U pacientů s opakovanými embolizacemi bývají častým a typickým

CT nálezem vícečetné drobné hypodenzity, zejména v bílé hmotě při

Obr. 1.3A,B Nativní CT mozku – vícečetné drobné hypodenzity oboustran

ně kortiko-subkortikálně a v sousedství postranních komor

A B

Obr. 1.2 Nativní CT mozku – čerstvý trombus v pravé ACM (hyperdense

artery sign)