načítání...


menu
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

Kniha: Kardiochirurgie v instruktivních kazuistikách – Vojtěch Kurfirst

Kardiochirurgie v instruktivních kazuistikách
-14%
sleva

Kniha: Kardiochirurgie v instruktivních kazuistikách
Autor: Vojtěch Kurfirst

– Publikace obsahuje klinické kazuistiky, které pokrývají celou problematiku kardiochirurgie. Hlavní část knihy tvoří popis jednotlivých případů se stručným schématem diagnostického postupu, diferenciální diagnostikou a technikou operace. ... (celý popis)
Titul doručujeme za 3 pracovní dny
Vaše cena s DPH:  795 Kč 684
+
-
rozbalKdy zboží dostanu
22,8
bo za nákup
rozbalVýhodné poštovné: 39Kč
rozbalOsobní odběr zdarma

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Maxdorf
Médium / forma: Tištěná kniha
Rok vydání: 2019
Počet stran: 231
Rozměr: 274,0x212,0x19,0 mm
Úprava: ilustrace (převážně barevné)
Skupina třídění: Patologie. Klinická medicína
Hmotnost: 1,016kg
Jazyk: česky
Vazba: Pevná bez přebalu lesklá
Datum vydání: 201912
ISBN: 978-80-7345-631-3
EAN: 9788073456313
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Publikace obsahuje klinické kazuistiky, které pokrývají celou problematiku kardiochirurgie. Hlavní část knihy tvoří popis jednotlivých případů se stručným schématem diagnostického postupu, diferenciální diagnostikou a technikou operace. Kazuistiky jsou doplněny množstvím zobrazovacích vyšetření a peroperačních fotografií, které umožní orientaci čtenáře a pochopení základních kroků diagnostiky a léčby.

Kniha Kardiochirurgie v kazuistikách je určena kromě kardiochirurgů rovněž všeobecným chirurgům, traumatologům a v neposlední řadě kardiologům, kteří pečují o kardiochirurgické pacienty po operaci a často je na operaci připravují. Nejde přitom o monografii pro úzký okruh čtenářů, ale o praktickou příručku pro každodenní použití.

Předmětná hesla
Kniha je zařazena v kategoriích
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Kardiochirurgie v instruKtivních KazuistiKách


maxdorf jessenius

Kniha vyšla za laskavé podpory společností:

Kardiochirurgie

v instruKtivních KazuistiKách

MUDr. Vojtěch Kurfi rst, Ph.D.

a kolektiv


maxdorf jessenius

Kniha vyšla za laskavé podpory společností:

Kardiochirurgie

v instruKtivních KazuistiKách

MUDr. Vojtěch Kurfirst, Ph.D.

a kolektiv


Důležité upozornění

autoři i nakladatel vynaložili velkou péči a úsilí, aby všechny informace v knize obsažené týkající se dávkování léků a forem jejich aplikace odpovídaly stavu

vědy v okamžiku vydání. nakladatel však za údaje o použití léků, zejména o jejich indikacích, kontraindikacích, dávkování a aplikačních formách, nenese

žádnou odpovědnost, a vylučuje proto jakékoli přímé či nepřímé nároky na úhradu eventuálních škod, které by v souvislosti s aplikací uvedených léků

vznikly. Každý uživatel je povinen důsledně se řídit informacemi výrobců léčiv, zejména informací přiloženou ke každému balení léku, který chce aplikovat.

Ochranné obchodní známky (chráněné názvy) léků ani dalších výrobků nejsou v knize zvlášť zdůrazňovány. Z absence označení ochranné známky proto nelze

vyvozovat, že v konkrétním případě jde o název nechráněný.

toto dílo, včetně všech svých částí, je zákonem chráněno. Každé jeho užití mimo úzké hranice zákona je nepřípustné a  je trestné. to se týká zejména

reprodukování či rozšiřování jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, fotografického či elektronického), ale také ukládání v elektronické formě pro

účely rešeršní i jiné. K jakémukoli využití díla je proto nutný písemný souhlas nakladatele, který také stanoví přesné podmínky využití díla. Písemný souhlas

je nutný i pro případy, ve kterých může být udělen bezplatně.

© vojtěch Kurfirst, 2019

© Maxdorf, 2019

illustrations © Maxdorf, 2019

cover layout © Maxdorf, 2019

vydal Maxdorf s. r. o., nakladatelství odborné literatury, na Šejdru 247/6a, 142 00 Praha 4

e‑mail: info@maxdorf.cz, internet: www.maxdorf.cz

Jessenius® je chráněná značka [no. 267113] označující publikace určené odborné zdravotnické veřejnosti

Odpovědný redaktor: ing. Veronika pátková

Obálka: MuDr. Jan Hugo, Mgr. tereza Janková

ilustrace: ing. Jaroslav nachtigall, ph.D.

sazba: Mgr. tereza Janková

tisk: Books Print s.r.o.

Printed in the czech republic

isBn 978-80-7345-631-3

Vojtěch Kurfirst a kol., KarDiocHirurgie V instruKtiVnícH KazuistiKácH


HlaVní autor

„„ MuDr. Vojtěch Kurfirst, ph.D., Oddělení kardiochirurgie a hrudní chirurgie, nemocnice České Budějovice, a.s. spolueDitoři

„„ MuDr. Júlia csanády, Oddělení Kardiochirurgie a hrudní chirurgie, nemocnice České Budějovice, a.s.

„„ Doc. MuDr. aleš Mokráček, csc., Oddělení kardiochirurgie a hrudní chirurgie, nemocnice České Budějovice, a.s. spoluautoři

„„ prof. MuDr. et Mgr. alan Bulava, ph.D., Kardiologické oddělení, nemocnice České Budějovice, a.s.

„„ MuDr. Daniel Čoček, Oddělení kardiochirurgie a hrudní chirurgie, nemocnice České Budějovice, a.s.

„„ MuDr. Miloš Fiala, urologické oddělení, nemocnice České Budějovice, a.s.

„„ MuDr. Milan Forst, Oddělení kardiochirurgie a hrudní chirurgie, nemocnice České Budějovice, a.s.

„„ MuDr. radim Frána, Oddělení kardiochirurgie a hrudní chirurgie, nemocnice České Budějovice, a.s.

„„ MuDr. Jiří Haniš, ph.D., Kardiologické oddělení, nemocnice České Budějovice, a.s.

„„ MuDr. lenka Hošková, Kardiocentrum, Klinika kardiovaskulární chirurgie, iKEM, Praha

„„ MuDr. Jiří Krbec, Oddělení kardiochirurgie a hrudní chirurgie, nemocnice České Budějovice, a.s.

„„ prof. MuDr. ivan netuka, ph.D., Kardiocentrum, Klinika kardiovaskulární chirurgie, iKEM, Praha

„„ MuDr. ladislav pešl, Kardiologické oddělení, nemocnice České Budějovice a.s.

„„ prof. MuDr. Jan pirk, Drsc., Kardiocentrum, Klinika kardiovaskulární chirurgie, iKEM, Praha

„„ MuDr. Martin rezler, Oddělení kardiochirurgie a hrudní chirurgie, nemocnice České Budějovice, a.s.

„„ MuDr. alice tašková, FeBts, MBa, Oddělení hrudní chirurgie thomayerovy nemocnice, Praha

„„ MuDr. petr zeman, Oddělení kardiochirurgie a hrudní chirurgie, nemocnice České Budějovice, a.s. recenzent

„„ Doc. MuDr. ondrej szárszoi, ph.D., Kardiocentrum, Klinika kardiovaskulární chirurgie, iKEM, Praha 7

PoděKování

Chtěl bych tímto poděkovat všem, kteří se na přípravě knihy podíleli, aniž by museli.

Děkuji MUDr. Ladislavu Pešlovi za pomoc při administraci knihy. Děkuji doc. MUDr. Aleši Mokráčkovi, CSc., za jeho pomoc při mém vzdělávání v oboru kardiochirurgie. Děkuji doc. MUDr. Vladislavu Hytychovi, Ph.D., který stál u zrodu této knihy. Děkuji doc. MUDr. Ondřeji Szarszoiovi, Ph.D., za cenné rady při recenzování knihy. Děkuji také všem lékařům, zdravotním sestrám i pomocnému personálu Kardiocentra Nemocnice České Budějovice, a.s., kteří se každodenní prací a přičinlivostí podílejí na kvalitní léčbě a uzdravování našich pacientů. Děkuji všem sponzorům za laskavou podporou, bez které by nebylo vydání této knihy možné.

V neposlední řadě děkuji své manželce Báře za její dlouhodobou podporu a shovívavost.

Vojtěch Kurfirst


6 7

Předmluva

Vážení čtenáři, kolegové, do rukou se Vám právě dostává kniha s kardiochirurgickou tématikou složená z reprezentativních kazuistik. Je to první kniha tohoto formátu v českém a slovenském písemnictví. Autoři Vás na jednotlivých případech postupně provedou podstatnou částí současné kardiochirurgie – vedle ischemické choroby srdeční a onemocnění chlopní i méně častými případy – tumory, úrazy, arytmiemi, onemocněními hrudní aorty a transplantací srdce.

Právě formou se stává kniha velmi přijatelnou a čtivou jak pro začínající kardiochirurgy, tak pro lékaře zcela mimo obor – rodinné a obvodní lékaře, internisty, infektology a další, kteří se doposud s kardiochirurgií moc nesetkali. A to je, podle mého soudu, hlavní význam a důvod sepsání této knihy – přiblížit na konkrétních případech kardiochirurgickou problematiku ostatním.

Kardiochirurgie je dnes na určitém pomezí, na jednu stranu se stává méně invazivní, hybridní a na druhou stranu řeší stále více komplikované a kombinované stavy. Je více a více individuální. Je stále méně „jednoduchých“ onemocnění a operací. Intenzivně se prolíná s kardiologií a zejména s invazivní kardiologií. Výsledkem jsou hybridní procedury při léčbě ischemické choroby srdeční nebo srdečních arytmií. Do praxe se dostávají katétrové chlopně, intervenční léčba výdutí a disekcí aorty. Ruku v ruce se pak s tímto trendem objevují i nové komplikace a svízele. Současný kardiochirurg si musí osvojit základní aspekty invazivních výkonů a musí být daleko více týmovým hráčem. Mění se i charakter vzdělávání. Domnívám se, že kardiochirurgie blízké budoucnosti bude více propojena s hrudní chirurgií, ale i s cévní chirurgií, protože tyto dovednosti budou velkým přínosem pro odbornou praxi. I na toto je v publikaci poukázáno, například v kapitolách Aortální stenóza a tumor plic, TAVI...

Za zmínku rovněž stojí, že většina z autorů pochází z nefakultního prostředí v Českých Budějovicích. Oddělení kardiochirurgie zde bylo založeno v roce 2000, velmi brzy bylo etablováno spolu s kardiologií v jedno Kardiocentrum a dále se rozvíjelo jako celek. Tato relativní unikátnost byla podtržena nedávným spojením s oddělením hrudní chirurgie a vytvořením kardiotorakálního centra. Je tím dán i trochu jiný úhel pohledu autorů a možná i skladba některých nemocných.

Doc. MUDr. Aleš Mokráček, CSc.


98

oBsah

Poděkování ...............................................................................................6

Předmluva ................................................................................................7

Úvod ...................................................................................................10

IscheMIcKá choroba srDeční

1 chronická Ichs....................................................................................13

2 chronická Ichs s dysfunkční levou komorou srdeční................................................20

3 chirurgická revaskularizace myokardu bez použití mimotělního oběhu ............................25

4 chirurgická revaskularizace myokardu za použití miniinvazivního systému pro mimotělní oběh ....29

5 chronická Ichs řešená operačním přístupem z minitorakotomie ...................................33

6 chronická Ichs řešená hybridním (chirurgickým a katetrizačním) přístupem .......................37

7 akutní Ichs.......................................................................................42

8 akutní Ichs doprovázená mechanickou srdeční komplikací ........................................45

9 chronická Ichs a onemocnění aortální chlopně....................................................49

10 chronická Ichs a onemocnění mitrální chlopně....................................................54

chloPenní VaDy

11 aortální stenóza ..................................................................................61

12 aortální insuficience ..............................................................................68

13 Mitrální insuficience ..............................................................................73

14 Mitrální stenóza ..................................................................................79

15 aortální stenóza řešená metodou TaVI ............................................................84

16 Dysfunkce chlopenní protézy řešená metodou TaVI ................................................91

17 Kombinovaná vada aortální a mitrální chlopenní protézy..........................................98

18 Kombinovaná vada mitrální a trikuspidální chlopně ..............................................106

19 Infekce chlopenní náhrady řešená implantací homograftu........................................111

20 Insuficience aortální chlopně řešená rossovou operací ...........................................119

náDory srDce

21 Myxom srdce (benigní nádor) ....................................................................127

obsah

98

22 synoviální sarkom srdce (maligní nádor) .........................................................131

Poranění srDce a VelKých céV 23 Penetrující poranění srdce .......................................................................137

24 Tupé poranění hrudníku a srdce ..................................................................140

25 Poranění hrudní aorty ...........................................................................144

srDeční aryTMIe 26 Konkomitantní léčba Ichs, mitrální insuficience a fibrilace síní s použitím kryoenergie............151

27 Konkomitantní léčba aortální stenózy a fibrilace síní s použitím radiofrekvenční energie..........156

28 hybridní léčba fibrilace síní ......................................................................162

29 Izolovaný uzávěr ouška levé síně .................................................................167

oneMocnění hrUDní aorTy 30 akutní aortální disekce ..........................................................................173

31 subakutní a chronická disekce aorty..............................................................181

32 aneurysma hrudní aorty .........................................................................184

TransPlanTace 33 Transplantace srdce..............................................................................195

34 Transplantace srdce a plic ........................................................................199

35 Transplantace srdce komplikovaná cytomegalovirovou a následně aspergilovou infekcí

verifikovanou chirurgicky ........................................................................203

VarIa 36 Kardio-torakální zákrok u pacienta s insuficiencí aortální chlopně a plicním tumorem

nejasné etiologie ................................................................................207

37 nádorový trombus v pravé síni vycházející z karcinomu ledviny (kombinovaný

kardiochirurgický a urologický výkon) ............................................................212

38 Karcinom plic u pacientky po transplantaci srdce v odstupu 15 let.................................216

39 rekonstrukce a stabilizace hrudní stěny u komplikované hluboké sternotomické ranné infekce....219

literatura...............................................................................................224

Přehled použitých zkratek...............................................................................225

summary ...............................................................................................227

Medailonky .............................................................................................228

rejstřík .................................................................................................230

Úvod

Kardiochirurgie v instruktivních kazuistikách navazuje na úspěšné tituly nakladatelství Maxdorf s názvy Plicní chirurgie v instruktivních kazuistikách, Traumatologie hrudníku v instruktivních kazuistikách, HRCT u intersticiálních plicních procesů v instruktivních kazuistikách a Pneumoonkologie v kazuistikách. Přáním autorů je, aby kniha byla praktickou pomůckou pregraduálním studentům medicíny i mladým lékařům začínajícím v oboru kardiochirurgie. Dále aby se stala přehlednou publikací pro všechny praktické lékaře, kardiology i internisty, kteří neprošli oddělením kardiochirurgie, přesto je však zajímá, co se s pacienty po opuštění jejich ambulance s doporučením k hospitalizaci v kardiocentru dále děje. Doufáme, že kniha pro ně může být diagnostickým vodítkem a najdou zde odpovědi i na některé své nevyřčené otázky.

Kazuistika jako taková bývá většinou popisem neobvyklého onemocnění, případně popisem neobvyklého průběhu známého onemocnění. Stává se tak spíše doplňkovou, i když nezanedbatelnou vzdělávací pomůckou lékařů začínajících, i těch s dlouholetou klinickou praxí. Tato publikace však k problematice přistupuje z opačného směru – k jednotlivým nozologickým jednotkám byly přiřazeny popisné případy, které názorně ukazují symptomy, průběh i řešení jednotlivých onemocnění, se kterými se v rámci oboru kardiochirurgie setkáváme. Zvláště v anglofonních zemích je systém postgraduálního vzdělávání chirurgů společný pro kardiochirurgii i hrudní chirurgii (Cardiothoracic Surgery), proto i zde byla témata zvolena s přesahem do hrudní chirurgie.

Kniha byla rozdělena do několika oddílů – Ischemická choroba srdeční, Chlopenní vady, Nádory srdce, Poranění srdce a velkých cév, Arytmie, Onemocnění hrudní aorty, Transplantace srdce a plic a Varia. Jednotlivé podkapitoly byly poté zpracovány tak, aby pokryly většinu aktuální problematiky a operativy výše zmíněných onemocnění, včetně nejnovějších trendů. V každé kapitole je popis příznaků, se kterými byl pacient do nemocnice doporučen, nacházíme zde souhrn předoperačních vyšetření, který vedl k závěru multidisciplinárního týmu ve složení kardiolog, kardiochirurg a anesteziolog. Je popsán průběh operace i pooperační období a závěr kapitoly je poté doplněn tabulkami s praktickými informacemi, případně s aktuálními doporučeními odborných společností. Kniha tak má snahu překročit

pouhý praktický význam kazuistiky a má sloužit i jako vzdělávací doplněk k aktuálním tématům.

Za kolektiv autorů

MUDr. Vojtěch Kurfirst, Ph.D.


I.

10

Vojtěch Kurfirst

aleš Mokráček

ladislav pešl

petr zeman

ischemicKá choroBa

srdeční


13

60 μm

1

Orsiro

The new benchmark

for DES

BIO-RESORT: Orsiro shows lower event rates than

Synergy and Resolute Integrity

• Significant TLF and TLR reduction in the second year compared

to Resolute Integrity

• Landmark analyses provided a signal that the use of Orsiro

might reduce the risk of repeat revascularization after the first

year of follow-up

2

Target Lesion Revascularization (TLR)

2

6

4

3

Cumulative Incidence of TLR [%]

2

5

1

– Orsiro

– Resolute Integrity

– Synergy

p = 0.04*, Difference 1-2 yrs. -0.9 (-1.7;0.0)

p = 0.18*, Difference 1-2 yrs. -0.6 (-1.5;0.3)

242220181614121086420

Events in 1

st

year

2

1

TLR in 2

nd

year [%]

0.6

1.5

0.9

Orsiro Resolute

Integrity

Synergy

0.6%

TLR in 2

nd

year

1.5/1.5

1.6 1.5

0.9

0.6

* Logrank statistical method; 1 ø 2.25 - 3.0 mm; 2 Kok M et al. 2-year outcome of the 3-arm BIO-RESORT randomized trial in all-comer patients treated with contemporary DES. Presented at:

EuroPCR; May 23, 2018; Paris, France.

Resolute and Integrity are registered trademarks of Medtronic; Synergy is a registered trademark of Boston Scientific

www.orsiro.com

Significantly lower

TLR rate in the 2

nd

year

Events in 2

nd

year

60 μm

1

Orsiro

The new benchmark

for DES

BIO-RESORT: Orsiro shows lower event rates than

Synergy and Resolute Integrity

• Significant TLF and TLR reduction in the second year compared

to Resolute Integrity

• Landmark analyses provided a signal that the use of Orsiro

might reduce the risk of repeat revascularization after the first

year of follow-up

2

Target Lesion Revascularization (TLR)

2

6

4

3

Cumulative Incidence of TLR [%]

2

5

1

– Orsiro

– Resolute Integrity

– Synergy

p = 0.04*, Difference 1-2 yrs. -0.9 (-1.7;0.0)

p = 0.18*, Difference 1-2 yrs. -0.6 (-1.5;0.3)

242220181614121086420

Events in 1

st

year

2

1

TLR in 2

nd

year [%]

0.6

1.5

0.9

Orsiro Resolute

Integrity

Synergy

0.6%

TLR in 2

nd

year

1.5/1.5

1.6 1.5

0.9

0.6

* Logrank statistical method; 1 ø 2.25 - 3.0 mm; 2 Kok M et al. 2-year outcome of the 3-arm BIO-RESORT randomized trial in all-comer patients treated with contemporary DES. Presented at:

EuroPCR; May 23, 2018; Paris, France.

Resolute and Integrity are registered trademarks of Medtronic; Synergy is a registered trademark of Boston Scientific

www.orsiro.com

Significantly lower

TLR rate in the 2

nd

year

Events in 2

nd

year

60 μm

1

Orsiro

The new benchmark

for DES

BIO-RESORT: Orsiro shows lower event rates than

Synergy and Resolute Integrity

• Significant TLF and TLR reduction in the second year compared

to Resolute Integrity

• Landmark analyses provided a signal that the use of Orsiro

might reduce the risk of repeat revascularization after the first

year of follow-up

2

Target Lesion Revascularization (TLR)

2

6

4

3

Cumulative Incidence of TLR [%]

2

5

1

– Orsiro

– Resolute Integrity

– Synergy

p = 0.04*, Difference 1-2 yrs. -0.9 (-1.7;0.0)

p = 0.18*, Difference 1-2 yrs. -0.6 (-1.5;0.3)

242220181614121086420

Events in 1

st

year

2

1

TLR in 2

nd

year [%]

0.6

1.5

0.9

Orsiro Resolute

Integrity

Synergy

0.6%

TLR in 2

nd

year

1.5/1.5

1.6 1.5

0.9

0.6

* Logrank statistical method; 1 ø 2.25 - 3.0 mm; 2 Kok M et al. 2-year outcome of the 3-arm BIO-RESORT randomized trial in all-comer patients treated with contemporary DES. Presented at:

EuroPCR; May 23, 2018; Paris, France.

Resolute and Integrity are registered trademarks of Medtronic; Synergy is a registered trademark of Boston Scientific

www.orsiro.com

Significantly lower

TLR rate in the 2

nd

year

Events in 2

nd

year

60 μm

1

Orsiro

The new benchmark

for DES

BIO-RESORT: Orsiro shows lower event rates than

Synergy and Resolute Integrity

• Significant TLF and TLR reduction in the second year compared

to Resolute Integrity

• Landmark analyses provided a signal that the use of Orsiro

might reduce the risk of repeat revascularization after the first

year of follow-up

2

Target Lesion Revascularization (TLR)

2

6

4

3

Cumulative Incidence of TLR [%]

2

5

1

– Orsiro

– Resolute Integrity

– Synergy

p = 0.04*, Difference 1-2 yrs. -0.9 (-1.7;0.0)

p = 0.18*, Difference 1-2 yrs. -0.6 (-1.5;0.3)

242220181614121086420

Events in 1

st

year

2

1

TLR in 2

nd

year [%]

0.6

1.5

0.9

Orsiro Resolute

Integrity

Synergy

0.6%

TLR in 2

nd

year

1.5/1.5

1.6 1.5

0.9

0.6

* Logrank statistical method; 1 ø 2.25 - 3.0 mm; 2 Kok M et al. 2-year outcome of the 3-arm BIO-RESORT randomized trial in all-comer patients treated with contemporary DES. Presented at:

EuroPCR; May 23, 2018; Paris, France.

Resolute and Integrity are registered trademarks of Medtronic; Synergy is a registered trademark of Boston Scientific

www.orsiro.com

Significantly lower

TLR rate in the 2

nd

year

Events in 2

nd

year

1 chronicKá ichs

petr zeman, Vojtěch Kurfirst, aleš Mokráček

Muž/56 let

pacient s  chronickou icHs – st.p. pci acD a pci rD, byl přijat

k  selektivní koronarografii (sKg) pro námahové bolesti na

hrudi a námahovou dušnost. při sKg zjištěna nemoc tří tepen.

na základě indikačního semináře kardiocentra byl pacient

indikován k caBg.

anamnéza

• RA: stran kardiovaskulárních onemocnění významná

– otec IM v 50 letech.

• OA: Chronická ICHS-PCI ACD + 3 lékové stenty,

PCI RD + lékový stent před 9 lety, hypertenze, DM,

dyslipidemie, st.p. operaci očí oboustranně.

• PA+SA: strojník, žije s rodinou.

• AA: na léky neguje.

• FA: Rosucard 20 mg tbl. 0-0-1, Stacyl 100 mg tbl.

0-1-0, Ramipril 5 m tbl. 1-0-0, Bisoprolol 5 mg tbl.

1-0-0, Stadamet 1000 mg tbl. 1-0-1

• Abúzus: exkuřák 8 let, alkohol příležitostně.

nynější onemocnění

• Dlouhodobě jej nyní limituje hlavně námahová duš

nost spojená s tlakem na hrudi propagujícím se do

krku. Ztráta vědomí nebyla, palpitace nepociťuje. Ob

čas ho pobolívá v levém hemitoraxu.

objektivní nález

• Hmotnost: 125,0 kg, výška: 188,0 cm, teplota aktuál

ní: 36,5 °C, puls: 67/min, TK systolický: 135 mmHg,

TK diastolický: 90 mmHg, počet dechů: 12, povrch

těla: 2,5 m

2

, BMI: 35,4 kg/m

2

.

• Silnější, bez klidové dušnosti a cyanózy, hydratace

normální. Hlava: normální konfigurace, poklepově

nebolestivá, zornice izokorické, reagují na obě kvali

ty, skléry bílé, spojivky normálně prokrvené, sliznice

klidné, tonsily nezvětšené, hlavové nervy bez patolo

gie. Krk: symetrický, uzliny a štítná žláza nezvětše

né, arterie symetricky pulzují, bez šelestů, normální

náplň krčních žil. Hrudník: symetrický, klenutý. Srd

ce – poklepově nezvětšené, akce pravidelná, ozvy

zvučné, šelest neslyším. Plíce – dýchání sklípkové,

čisté, bez známek městnání. Horní končetiny: nor

mální nález. Břicho měkké, nebolestivé, bez ascitu,

bez hmatné resistence, játra a slezina nezvětšené, Ta

pott. oboustranně negativní. Dolní končetiny: nor

mální konfigurace, bez omezení hybnosti, pulzace

až do periferie dobře hmatné, tepny bez šelestů. Bez

varixů a známek flebitidy. Dolní končetiny bez oto

ků. POP: negativní.

• Per rectum: nevyšetřen.

• Neurologický nález: orientačně normální.

PřeDoPerační VyšeTření

• Laboratorní výsledky: krevní obraz a koagulační pa

rametry v mezích normy, biochemické vyšetření s ná

lezem vyšších hodnot lipidů, lehce vyšší NT-proBNP

a glykovaný hemoglobin (triacylglyceroly: 5,34 mmo

l/l, NT-proBNP: 407 pg/ml, HbA

1C

: 6,8 %).

• Skiagram hrudníku: vyšší uložení bránic a segmen

tace. Bilat. volné brániční úhly. Obě plíce vzdušné

a bez odchylek. Srdce příčně uložené, s klenutou le

vou komorou, na hranici kompenzace v malém oběhu

(obr. 1.1).

• Selektivní koronarografie: kmen ACS: bez zúžení

RIA: proximálně je 80% bifurkační stenóza RIA-RD,

v oblasti hrotu je 80% stenóza, jinak bez zúžení RD:

od odstupu má stent s dobrým výsledkem, za ním je

70% stenóza, dále bez zúžení RCx: bez zúžení RMS:

RMS I má proximálně 70% stenózu, dále okrajové

nerovnosti ACD: ve střední a distální části je táhlý

uzávěr ve stentech, periferie se dobře plní kolaterá

lami a je bez zúžení. Kolaterály: heterokolaterály na

ACD. LVG: EFLK: 75 %, kinetika LK: bez poruch,

není mitrální insuficience (obr. 1.2, 1.3).

• TTE: cípy mitrální a aortální chlopně jsou tenké, bla

nité, dobře pohyblivé, rychlosti a gradienty jsou nor

mální, detekovatelná je jen stopová mitrální regurgita

ce. Levá síň je hraniční velikosti, intrakavitální útvary

neprokazuji. Levá komora je normální velikosti, stěny


Kardiochirurgie v KazuistiKách

14 15

obr. 1.1 Předoperační rtG

obr. 1.2 selektivní koronarografie levé věnčité tepny obr. 1.3 selektivní koronarografie pravé věnčité tepny


14 15

IscheMIcKá choroba srDeční

jsou hypertrofické a mají dobrou kontraktilitu. Pravá síň a pravá komora jsou normální velikosti, intrakavitální útvary neprokazuji. Cípy trikuspidální chlopně jsou tenké, blanité, dobře pohyblivé, rychlosti a gradienty jsou normální, významnější regurgitaci neprokazuji. Výtokový trakt pravé komory a plicnice mají normální rozměry, cípy chlopně jsou tenké, dobře pohyblivé, dopplerovský nález je normální. Není perikardiální výpotek. Závěr: hraniční velikost LS, ostatní srdeční oddíly nejsou dilatované, HLK, systolická funkce LK je dobrá. Stopová MR (obr. 1.4).

• UZ karotid: obě společné krkavice mají normální

rozměry, stěny nejsou významněji skleroticky postižené, IMT do 0,8 mm. Na obou bifurkacích je ná

lez normální. Na odstupech ACI nejsou významnější

sklerotické změny, další zobrazitelný průběh je bez

stenóz. Na ACE nejsou významné stenózy.

• Spirometrie: hodnoty normální funkce plic. FVC

4,93 (99 %), FEV1 3,92 (100 %), FEV1/FVC 79 %

(100%)

• EKG: sinus 67/min., PQ 162 ms, QRS 82 ms, QTc

422 ms, ST izoel., negativní vlna T ve III (obr. 1.5).

MUlTIDIscIPlInární InDIKační seMInář

• 56letý pacient s chronickou ICHS – st.p. PCI ACD +

3 lékové stenty, st.p. PCI RD + lékový stent, NYHA

II., AP II. st. CCS. Při koronarografii zjištěna nemoc

tří tepen (tab. 1.1).

• Provedena předoperační vyšetření a pacient prezen

tován na kardiochirurgickém indikačním semináři,

indikován k CABG (tab. 1.2, 1.3).

• Úprava medikace: Rosucard 20 mg tbl. 0-0-1, Stacyl

100 mg tbl. 0-1-0, Ramipril 5 m tbl. 1-0-0, Bisoprolol

5 mg tbl. 1-0-0, Stadamet 1000 mg tbl. 1-0-1. Nově:

Preductal MR 35 mg tbl. 1-0-1.

oPerace

anestezie

• Intubace endotracheální kanylou.

• Kombinovaná inhalační + intravenózní anestezie +

svodná analgezie (epidurální katétr).

obr. 1.4 Předoperační echokardiografie

obr. 1.5 Předoperační EKG


Kardiochirurgie v KazuistiKách

16 17

Přehled výkonů

• střední sternotomie.

• Preparace a  odběr lIMa (obr. 1.6), otevřena levá pleura,

současně odběr v. saphena magna (mini harvest systém)

(obr. 1.7).

• napojení pacienta na mimotělní oběh a  srdeční zástava

(obr. 1.8).

• revaskularizace myokardu – žilním štěpem na RIVP +

žilním štěpem na RMS aortokoronárně, s použitím

levé mamární tepny na RIA (obr. 1.9).

• odpojení pacienta od mimotělního oběhu, našita

1 komorová elektroda.

• Zaveden jeden drén do levé pleurální dutiny, jeden retros

ternální a jeden perikardiální.

• redon do lůžka po odběru v. saphena magna.

tabulka 1.2 Průchodnost bypassů po caBG

Bypass

průchodnost

po 1 roce

průchodnost

po 4–5 letech

průchodnost

po ≥ 10 letech

venózní štěp 75–95 % 65–85 % 32–71 %

radiální tepna 92–96 % 90 % 63–83 %

levá iMa > 95 % 90–95 % 88–95 %

pravá iMa > 95 % > 90 % 65–90 %

CABG – aortokoronární bypass, IMA – vnitřní mamární tepna

Zdroj: P. Kala, et al., Summary of the ESC/EACTS 2014 Guidelines on myocardial revascularization.

Prepared by the Czech Society of Cardiology, Cor et Vasa 57 (2015) e381–e402, jak vyšel v online

verzi Cor et Vasa na http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0010865015000636

tabulka 1.1 Doporučení typu revaskularizace u pacientů se stabilní ischemickou chorobou srdeční, koronárním nálezem vhodným pro oba typy výkonu

a s nízkou predikovanou chirurgickou mortalitou

d

Doporučení podle rozsahu koronárního postižení

caBg pci

třída

a

Úroveň

b

třída

a

Úroveň

b

nemoc jedné tepny

bez stenózy proximální ria iib c i c

se stenózou proximální ria i a i a

nemoc jedné tepny

bez stenózy proximální ria iib c i c

se stenózou proximální ria i B i c

nemoc kmene levé koronární tepny

nemoc kmene levé koronární tepny s nízkým sYntaX skóre (0–22) i a i a

nemoc kmene levé koronární tepny se středním sYntaX skóre (23–32) i a iia a

nemoc kmene levé koronární tepny s vysokým sYntaX skóre (≥ 33)

c

i a iii B

nemoc tří tepen u pacientů bez diabetes mellitus

nemoc tří tepen s nízkým sYntaX skóre (0–22) i a i a

nemoc tří tepen se středním nebo vysokým sYntaX skóre (> 22)

c

i a iii a

nemoc tří tepen u pacientů s diabetes mellitus

nemoc tří tepen s nízkým sYntaX skóre (0–22) i a iib a

nemoc tří tepen se středním nebo vysokým sYntaX skóre (> 22)

c

i a iii a

Informace o kalkulaci SYNTAX skóre jsou dostupné na http://www.syntaxscore.com.

CABG – aortokoronární bypass, PCI – perkutánní koronární intervence, SYNTAX – Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery.

a

Třída doporučení.

b

Úroveň důkazů.

c

PCI by mělo být zváženo, pokud se kardiotým obává vysokého chirurgického rizika nebo pokud pacient odmítne CABG po dostatečném vysvětlení indikace

kardiotýmem.

d

Například absence předchozí kardiochirurgické operace, závažných přidružených onemocnění, křehkosti nebo imobilizace znemožňující CABG.

Zdroj: Mates M, Němec P, Želízko M, et at. Doporučené postupy ESC/EACTS pro revaskularizaci myokardu, 2018. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností, Českou asociací

intervenční kardiologie a Českou společností kardiovaskulární chirurgie ČLS JEP. Cor Vasa 2019;61:e123–e156.


16 17

IscheMIcKá choroba srDeční

tabulka 1.3 indikace revaskularizace myokardu

rozsah icHs (anatomický nebo funkční) třída

a

Úroveň

b

Prognostické

indikace

stenóza kmene acs > 50 %

c

i  a

stenóza proximální ria > 50 %

c

i a

nemoc dvou nebo tří tepen se stenózami > 50 % a se sníženou funkcí LK (EFLK ≤ 35 %)

c

i a

rozsáhlá oblast ischemie detekovaná funkčním testováním (> 10 % LK) nebo abnormální invazivní FFr

d

i B

jediná zbývající průchodná koronární tepna se stenózou > 50 %

c

i c

symptomatické

indikace

hemodynamicky významná stenóza koronární tepny v přítomnosti limitující aP nebo ekvivalentu aP

nedostatečně reagující na optimální farmakoterapie

i a

ACS – arteria coronaria sinistra, AP – angina pectoris, EFLK – ejekční frakce levé komory, FFR – frakční průtoková rezerva, ICHS – ischemická choroba srdeční, LK – levá komora, RIA – ramus

interventricularis anterior.

a

Třída doporučení.

b

Úroveň důkazů.

c

S dokumentovanou ischemií nebo hemodynamicky významnou stenózou definovanou jako FFR < 0,80 nebo iwFR < 0,89, nebo stenóza > 90 % na velké

koronární tepně.

d

Na základě FFR < 0,75 značící prognosticky významnou stenózu.

e

Po zvážení pacientovy compliance a jeho přání ve vztahu k intenzitě antianginózní medikace.

Zdroj: Mates M, Němec P, Želízko M, et at. Doporučené postupy ESC/EACTS pro revaskularizaci myokardu, 2018. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností, Českou asociací

intervenční kardiologie a Českou společností kardiovaskulární chirurgie ČLS JEP. Cor Vasa 2019;61:e123–e156.

obr. 1.6 Odběr LiMa

a b

c d


Kardiochirurgie v KazuistiKách

18 19

obr. 1.9 Přístroj pro mimotělní oběh

obr. 1.7 Odběr v. saphena magna mini‑harvest systémem

obr. 1.8 aortokoronární bypass na ria, rMs a rivP

a b

dc


18 19

IscheMIcKá choroba srDeční

PooPerační Průběh

• Pacient přeložen na oddělení pooperační péče. • Přechodná podpora oběhu Noradrenalinem. • Pooperační analgezie byla zajištěna epidurálním ka

tétrem v kombinaci s p.o. a i.m. analgetiky dle VAS.

• Pooperačně bezprostředně zahájena dechová rehabili

tace a následně časná vertikalizace.

• Drény odstraněny 1. pooperační den.

• Pooperační průběh bez komplikací.

• Po celou dobu kardiopulmonálně kompenzován.

• Operační rány zhojeny per primam.

• Kontrolní skiagram před propuštěním v pořádku.

• Pacient propuštěn 4. pooperační den do domácího

ošetřování.


2120

2 chronicKá ichs s dysfunKční levou Komorou srdeční

petr zeman, Vojtěch Kurfirst, aleš Mokráček

Muž/75 let

pacient s  arteriální hypertenzí přichází do kardiocentra na

doporučení spádového kardiologa plánovaně k sKg pro syn

drom námahové ap ii. st. Dle tte eFlK 33 % s asynchronními

kontrakcemi při lBBB, chlopně bez významné vady, provedena

selektivní koronarografie s nálezem nemoci dvou tepen. na zá

kladě indikačního semináře kardiocentra byl pacient indikován

k caBg a implantaci levokomorové elektrody.

anamnéza

• RA: stran kardiovaskulárních onemocnění nevýznam

ná.

• OA: hypertenze, benigní hyperplazie prostaty (BHP),

jiné nemoci neguje. Operace: 5× urologická – snad striktura uretry.

• PA+SA: SD, žije s rodinou.

• AA: na léky neguje.

• FA: Presid 5 mg tbl. 1-0-0, Omnic Tocas 0,4 mg tbl.

1-0-0, Godasal 100 mg tbl. 1-0-0.

• Abúzus: nekuřák, alkohol příležitostně.

nynější onemocnění

• Pacient asi 6 měsíců pozoruje námahovou AP II. st.

CCS. Indikován k SKG. Dle TTE EFLK 33 %, apikoseptálně aneurysma s dyskinezí, chlopně bez významné vady.

objektivní nález

• Hmotnost: 71,0 kg, výška: 171,0 cm, puls: 70/min, po

vrch těla: 1,8 m

2

, BMI: 24,3 kg/m

2

, TK 160/90 mmHg.

• Hlava: normální konfigurace, poklepově nebolesti

vá, zornice izokorické, reagují na obě kvality, skléry bílé, spojivky normálně prokrvené, sliznice klidné, tonsily nezvětšené, hlavové nervy bez patologie Krk: symetrický, uzliny a štítná žláza nezvětšené, arterie symetricky pulzují, bez šelestů, normální náplň krčních žil Hrudník: symetrický, klenutý. Srdce – poklepově nezvětšené, akce pravidelná, ozvy zvučné, s.š. na hrotě. Plíce – poklep plný jasný, dýchání sklípkové, čisté, bez známek městnání. Horní končetiny: normál

ní nález. Břicho: měkké, nebolestivé, bez ascitu, bez

hmatné resistence, játra a slezina nezvětšené, Tapo

tt. oboustranně negativní. Dolní končetiny: normál

ní konfigurace, bez omezení hybnosti, pulzace až do

periferie dobře hmatné, tepny bez šelestů. Bez varixů

a známek flebitidy.

• Neurologický nález: orientačně normální.

PřeDoPerační VyšeTření

• Laboratorní výsledky: krevní obraz a koagulační pa

rametry v mezích normy, biochemické vyšetření s ná

lezem vyšších hodnot glykemií, hypercholesterolemie

a lehce vyšší NT-proBNP (NT-proBNP: 969 pg/ml,

cholesterol: 5,25 mmol/l, vstupní, nelačná glykemie

13,10 mmol/l).

• Skiagram hrudníku: stařecký plicní emfyzém, příč

ně uložené lehce doleva zvětšené srdce, v malém obě

hu kompenzované. Aterom v oblouku aorty. Lehce

vyšší uložení pravé bránice. Bilaterálně volné brániční

úhly (obr. 2.1).

• Selektivní koronarografie: kmen ACS: bez zúžení,

RIA: 80% bifurkační stenóza, RIA-RD II, jinak okra

jové nerovnosti, RD: RD I gracilní, RD II má 80%

stenózu, dále okrajové nerovnosti, RCx: pod odstu

pem silného RMS je 70% stenóza, jinak okrajové ne

rovnosti, RMS: jediný silný RMS má proximálně 70%

stenózu, jinak okrajové nerovnosti, ACD: okrajové ne

rovnosti. Kolaterály: 0, LVG: EFLK: 37 %, kinetika

LK: hypokineze přední stěny, jinak bez poruch, není

mitrální insuficience (obr. 2.2 a 2.3).

• TTE: lehce větší levá síň, ostatní srdeční oddí

ly nejsou výrazněji zvětšené, levá komora je lehce

hypertrofická, při LBBB kontrahuje asynchronně

a přitom jeví difuzní hypokinezi, díky asynchronii

výraznější anteroseptoapikálně, ale jizva není patrná

nikde, EF je 33 %, porucha relaxace LK. Chlopně jsou

celkem jemné, je přítomna mitrální regurgitace I. st.

a stopová trikuspidální regurgitace, ACT na plicnici je

normální, DDŽ má normální šíři – nejsou jednoznačné

21

IscheMIcKá choroba srDeční

20

obr. 2.1 Předoperační rtG

obr. 2.2 selektivní koronarografie levé věnčité tepny obr. 2.3 selektivní koronarografie pravé věnčité tepny

Kardiochirurgie v KazuistiKách

22 23

známky plicní hypertenze, pravá komora kontrahuje dobře. Dutiny jsou bez viditelného patologického obsahu, perikard bez výpotku (obr. 2.4).

• UZ karotid: obě společné krkavice mají normální

rozměry, stěny nejsou významněji skleroticky postižené, IMT do 0,8 mm. Na obou bifurkacích a prox. úsecích obou ACI a ACE jsou kalcifikované pláty lehce prominující do lumen, stenózy jsou do 50 %, další zobrazitelný průběh je bez stenóz.

• Spirometrie: hodnoty normální funkce plic FVC

3,4 (92 %), FEV1 2,88 (102 %).

• EKG: AS prav. sinus, 60/min, osa doleva, PQ 178 ms,

QRS 156 ms, LBBB (obr. 2.5).

MUlTIDIscIPlInární InDIKační seMInář

• 75letý pacient s arteriální hypertenzí přichází na dopo

ručení plánovaně k SKG pro syndrom námahové AP II. st. Dle TTE EFLK 33 % s asynchronními kontrakcemi při LBBB, chlopně bez významné vady. Provedena selektivní koronarografie s nálezem nemoci dvou tepen.

• Provedena předoperační vyšetření a pacient prezento

ván na kardiochirurgickém indikačním semináři, indikován k CABG a implantaci levokomorové elektrody (tab. 2.1).

• Úprava medikace: Presid 5 mg tbl. 1-0-0, Omnic To

cas 0,4 mg tbl. 1-0-0, Godasal 100 mg tbl. 1-0-0, nově: Rosucard 20 mg tbl. 0-0-1, Bisoprolol 5 mg tbl. 1/2- 0-0, Nitromint ad hoc při obtížích, diabetická dieta.

tabulka 2.1 Doporučení pro revaskularizaci u  pacientů s  chronickým

srdečním selháním a dysfunkcí LK

Doporučení třída

a

Úroveň

b

u pacientů s těžkou systolickou dysfunkcí

LK a koronárním postižením vhodným

k revaskularizačnímu výkonu je revaskularizace

myokardu doporučena

i  B

caBG je doporučen jako první strategie

revaskularizace u pacientů s postižením více

koronárních tepen a přijatelným chirurgickým

rizikem

i B

u pacientů s nemocí jedné nebo dvou tepen

by měla být Pci zvážena jako alternativa

k caBG, pokud může být dosaženo kompletní

revaskularizace

iia c

u pacientů s nemocí tří tepen by mělo být

zváženo provedení Pci kardiotýmem po

zhodnocení pacientovy koronární anatomie,

očekávané kompletnosti revaskularizace,

přítomnosti diabetu a přidružených onemocnění

iia c

resekce aneurysmatu LK během caBG by měla

být zvážena u pacientů se symptomy nYha iii/

iv, velkým aneurysmatem LK, velkým přítomným

trombem nebo pokud je aneurysma zdrojem

arytmií

iia c

chirurgická rekonstrukce levé komory během

caBG může být zvážena u vybraných pacientů

léčených v centrech s dostatečnou zkušeností

iib B

CABG – aortokoronární bypass, LK – levá komora, NYHA – New York Heart Association, PCI

– perkutánní koronární intervence

a

Třída doporučení.

b

Úroveň důkazů.

Zdroj: Mates M, Němec P, Želízko M, et at. Doporučené postupy ESC/EACTS pro revaskularizaci

myokardu, 2018. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností, Českou

asociací intervenční kardiologie a  Českou společností kardiovaskulární chirurgie ČLS JEP. Cor

Vasa 2019;61:e123–e156.

obr. 2.4 Předoperační echokardiografie obr. 2.5 Předoperační EKG




       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz – online prodej | ABZ Knihy, a.s.