načítání...
menu
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Kapitoly z diferenciální diagnostiky v gynekologii a porodnictví – kolektiv; Pavel Čepický

Kapitoly z diferenciální diagnostiky v gynekologii a porodnictví

Elektronická kniha: Kapitoly z diferenciální diagnostiky v gynekologii a porodnictví
Autor: kolektiv; Pavel Čepický

Kniha je určena gynekologům a porodníkům na všech typech pracovišť a dále perinatologům, chirurgům, sestrám specialistkám - porodním asistentkám, ale i medikům. Nakladatelská anotace. Kráceno. ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  502
+
-
16,7
bo za nákup

ukázka z knihy ukázka

Titul je dostupný ve formě:
elektronická forma ELEKTRONICKÁ
KNIHA

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
EPUB, MOBI, PDF
Zabezpečení proti tisku a kopírování: ano
Médium: e-book
Rok vydání: 2018
Počet stran: 232
Rozměr: 26 cm
Úprava: xiv, 205 stran, viii stran obrazových příloh: ilustrace (převážně barevné)
Vydání: 1. vydání
Skupina třídění: Gynekologie. Porodnictví
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
ISBN: 978-80-247-5604-2
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis / resumé

Kniha je určena gynekologům a porodníkům na všech typech pracovišť a dále perinatologům, chirurgům, sestrám specialistkám - porodním asistentkám, ale i medikům.

Popis nakladatele

Po 45 letech se objevuje na našem odborném knižním trhu nová publikace s tématem diferenciální diagnostiky v gynekologii, doplněná o některé diferenciálně diagnostické problémy porodnické. Editování se ujal MUDr. PhDr. Pavel Čepický, CSc., kolektiv autorů tvoří naši přední odborníci. Knihu recenzoval doc. MUDr. Tomáš Binder, CSc. Kniha je určena gynekologům a porodníkům na všech typech pracovišť a dále perinatologům, chirurgům, sestrám specialistkám – porodním asistentkám, ale i medikům. Kniha poskytuje vypracované okruhy otázek, které lze využít jak k přípravě na atestaci, tak i ke zkouškám z oboru. Lékaři dalších specializací ocení ve své praxi kapitoly o pánevní bolesti, mamárním diskomfortu, sexuálních dysfunkcích apod., zejména pokud se setkávají s těhotnými či puerperálními pacientkami.

Předmětná hesla
Zařazeno v kategoriích
kolektiv; Pavel Čepický - další tituly autora:
Gynekológia pre všeobecných lekárov Gynekológia pre všeobecných lekárov
Útěcha z gynekologie Útěcha z gynekologie
 
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

K A PITOLY

Z DIFERENCIÁLNÍ

DI AGNOSTIK Y

V GYNEKOLOGII

A PORODNICTVÍ

Pavel Čepický

editor



Pavel Čepický

editor

GR ADA Publishing

KAPITOLY

Z DIFERENCIÁLNÍ

DIAGNOSTIKY

V GYNEKOLOGII

A PORODNICTVÍ


Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektro

nické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. MUDr. PhDr. Pavel Čepický, CSc., a kolektiv KAPITOLY Z DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKY V GYNEKOLOGII A PORODNICTVÍ Hlavní autor a editor: MUDr. PhDr. Pavel Čepický, CSc. Kolektiv spoluautorů: Prof. MUDr. Pavel Dundr, Ph.D., MUDr. Michael Fanta, Ph.D., doc. MUDr. Daniela Fischerová, Ph.D., MUDr. Filip Frühauf, MUDr. Lukáš Hruban, Ph.D., MUDr. Petr Janků, Ph.D., MUDr. Dana Koryntová, CSc., prof. MUDr. David Kužel, CSc., MUDr. Zdeňka Lisá, doc. MUDr. Michal Mára, CSc., prof. MUDr. Jaromír Mašata, CSc., MUDr. Kristýna Němejcová, MUDr. Zlatko Pastor, Ph.D., prof. MUDr. Jiří Sláma, CSc., doc. MUDr. Pavel Strnad, CSc., doc. MUDr. Jana Vrbíková, Ph.D., doc. MUDr. Michal Zikán, Ph.D. Recenzent: Doc. MUDr. Tomáš Binder, CSc. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2018 Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2018 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 7053. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Marie Zelinová Sazba a zlom Jakub David Obrázky 11.1, 16.1 až 16.5 podle podkladů autorů překreslil Jakub David, obr. 7.1 převzat z publikace Roztočil, A., a kol. Moderní gynekologie. Praha: Grada Publishing, 2011, ostatní obrázky a fotografie dodali autoři. Počet stran 224 + 8 stran barevné přílohy 1. vydání, Praha 2018 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky. ISBN 978-80-271-2346-9 (pdf ) ISBN 978-80-247-5604-2 (print)

Autorský kolektiv

Hlavní autor a editor:

MUDr. PhDr. Pavel Čepický, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

Spoluautoři:

Prof. MUDr. Pavel Dundr, Ph.D.

Ústav patologie 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Michael Fanta, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Doc. MUDr. Daniela Fischerová, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Filip Frühauf

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Lukáš Hruban, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika LF Masarykovy univerzity a FN, Brno

MUDr. Petr Janků, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika LF Masarykovy univerzity a FN, Brno

MUDr. Dana Koryntová, CSc.

Pronatal s.r.o., Praha

Prof. MUDr. David Kužel, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Zdeňka Lisá

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Doc. MUDr. Michal Mára, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Prof. MUDr. Jaromír Mašata, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Kristýna Němejcová

Ústav patologie 1. LF UK a VFN, Praha

MUDr. Zlatko Pastor, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Prof. MUDr. Jiří Sláma, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Doc. MUDr. Pavel Strnad, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Doc. MUDr. Jana Vrbíková, Ph.D.

Endokrinologický ústav, Praha

Doc. MUDr. Michal Zikán, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

Obsah

Seznam zkratek ......................................................... XI

Úvod ......................................................................... XV

1 Vulvovaginální diskomfort (Pavel Čepický) .............1

1.1 Vyšetření .......................................................................1

1.2 Akutní vulvovaginální diskomfort ............................2

1.3 Chronické a recidivující vulvovaginitidy ..................2

1.4 Některé vzácné příčiny chronického

vulvovaginálního diskomfortu ..................................3

2 Diferenciální diagnostika nálezů na vulvě

(Jiří Sláma) ................................................................5

2.1 Klinicko-patologická klasifikace

onemocnění vulvy .......................................................5

2.1.1 Prekancerózy vulvy ...........................................5

2.1.2 Nádory vulvy ......................................................6

2.1.3 Vulvární dermatózy ...........................................6

2.1.4 Infekční onemocnění vulvy .............................7

2.1.5 Vulvární bolest ...................................................7

2.2 Klinická klasifikace onemocnění vulvy ....................8

2.3 Zásady diagnostiky onemocnění vulvy ...................10

2.3.1 Anamnéza a fyzikální vyšetření ....................11

2.3.2 Diagnostický algoritmus .................................13

2.3.3 Kolposkopické vyšetření .................................13

2.3.4 Diagnostika vulvodynie ..................................15

Literatura ............................................................................15

3 Diferenciální diagnostika pánevních bolestí

u žen (Pavel Čepický) ..............................................17

3.1 Definice pánevní bolesti a bolest

gynekologického původu .........................................17

3.2 Akutní pánevní bolest ...............................................17

3.2.1 Porodnické příčiny akutní pánevní

bolesti ................................................................18

3.2.2 Gynekologické příčiny akutní pánevní

bolesti ................................................................19

3.2.3 Chirurgické příčiny akutní pánevní bolesti ...21

3.2.4 Urologické příčiny akutní pánevní bolesti ....21

3.2.5 Diferenciálně diagnostický postup

při akutní pánevní bolesti ..............................22

3.3 Intermitentní pánevní bolest ....................................22

3.3.1 Bolest v souvislosti s menstruačním

cyklem ...............................................................22

3.3.2 Bolest v souvislosti s pohlavním

stykem ...............................................................24

3.3.3 Bolest v souvislosti s defekací

(dyschezie) .......................................................25

3.3.4 Bolest v souvislosti s močením

(dysurie) ...........................................................25

3.4 Chronická pánevní bolest .........................................26

Literatura ............................................................................27

4 Inkontinence moči (Jaromír Mašata) .....................29

4.1 Symptomy inkontinence moči – definice ...............29

4.2 Poruchy shromažďování moči – definice ...............29

4.3 Známky (projevy, nálezy) inkontinence

moči .............................................................................30

4.4 Mikční karty a deníky ...............................................30

4.5 Urodynamické vyšetření ...........................................32

4.5.1 Uroflowmetrie ..................................................32

4.5.2 Měření postmikčního rezidua .......................32

4.5.3 Cystometrie ......................................................32

4.6 Radiologické vyšetření ..............................................36

4.7 Magnetická rezonance ...............................................36

4.8 Ultrazvukové vyšetření .............................................37

4.8.1 Anatomické struktury zobrazované

při urogynekologickém vyšetření .................37

4.8.2 Technika ultrazvukového vyšetření ..............37

4.8.3 Současné možnosti využití ultrazvukového

vyšetření v urogynekologii .............................37

4.9 Léčba stresové inkontinence moči ...........................43

4.10 Hyperaktivní močový měchýř ...............................43

4.11 Anticholinergní látky ..............................................44

4.11.1 Chemické vlastnosti anticholinergních

látek ..............................................................44

4.11.2 Farmakokinetické vlastnosti

anticholinergních látek ..............................45

VIII Kapitoly z diferenciální diagnostiky v gynekologii a porodnictví

4.11.3 Přehled látek a jejich účinků ........................46

Závěr ...................................................................................48

5 Poruchy menstruačního cyklu

(Pavel Čepický) ........................................................49

5.1 Nedostavení se očekávané menstruace ...................49

5.1.1 Těhotenský test je pozitivní, ultrazvuk

ale těhotenství neprokazuje ............................49

5.1.2 Těhotenský test je negativní ...........................49

5.2 Krvácení mimo cyklus ..............................................50

5.3 „Nenormální menstruační cyklus“ ..........................50

5.3.1 Normální cyklus ..............................................50

5.3.2 Formální klasifikace poruch cyklu ................50

5.4 Příčiny poruch cyklu .................................................51

5.4.1 Hormonální příčiny ........................................51

5.4.2 Nehormonální příčiny ....................................52

5.5 Poruchy cyklu u uživatelek hormonální

antikoncepce ..............................................................53

5.6 Poruchy cyklu u uživatelek HRT .............................53

6 Syndrom polycystických ovarií (Michael Fanta,

Jana Vrbíková) ........................................................55

6.1 Epidemiologie .............................................................55

6.2 Kritéria pro diagnózu syndromu, definice .............55

6.3 Etiopatogeneze ...........................................................56

6.4 Klinické projevy .........................................................56

6.5 Diagnostika .................................................................57

6.6 Diferenciální diagnostika ..........................................57

6.7 Pozdní komplikace ....................................................58

6.7.1 Neonkologické komplikace ............................58

6.7.2 Onkologické komplikace ................................60

6.8 Další doprovodné projevy PCOS .............................62

6.9 Farmakoterapie ..........................................................62

6.10 Nefarmakologické možnosti léčby ........................67

Literatura ............................................................................67

7 Hirsutismus (Michael Fanta) ..................................69

7.1 Diagnostika .................................................................69

7.2 Diferenciální diagnostika ..........................................70

7.3 Léčba ............................................................................71

7.3.1 Nefarmakologické metody .............................71

7.3.2 Farmakologické metody .................................72

Závěr ...................................................................................73

Literatura ............................................................................73

8 Sterilita (Dana Koryntová) .....................................75

8.1 Úvod do problematiky ..............................................75

8.2 Anamnéza a faktory ovlivňující

plodnost páru .............................................................76

8.3 Fyzikální vyšetření .....................................................78

8.4 Ultrazvukové vyšetření .............................................78

8.4.1 Děloha ...............................................................78

8.4.2 Vaječníky ..........................................................80

8.4.3 Vejcovody .........................................................80

8.5 Hormonální vyšetření ...............................................81

8.5.1 Základní hormonální vyšetření .....................81

8.5.2 Další možná vyšetření hormonální

funkce .................................................................83

8.6 Diferenciální diagnostika anovulace .......................84

8.6.1 Hypergonadotropní stav .................................85

8.6.2 Normo- a hypogonadotropní anovulace ......86

8.6.3 Hyperandrogenní anovulace .........................87

8.7 Insuficience luteální fáze ...........................................88

8.8 Tubární průchodnost a peritoneální

faktory .........................................................................89

8.9 Vyšetření muže z neplodného páru .........................90

9 Klasifikace gynekologických nádorů

(Pavel Dundr, Kristýna Němejcová) .........................93

9.1 Úvod do problematiky ..............................................93

9.2 Nádory vulvy ..............................................................94

9.2.1 Benigní nádory ................................................94

9.2.2 Prekurzory dlaždicobuněčného

karcinomu ........................................................94

9.2.3 Maligní nádory ................................................95

9.3 Nádory vaginy ............................................................96

9.3.1 Epitelové nádory ..............................................96

9.3.2 Smíšené epitelové a mezenchymální

nádory ...............................................................97

9.3.3 Mezenchymální nádory ..................................97

9.3.4 Melanocytární nádory ....................................97

9.4 Nádory děložního čípku ...........................................98

9.4.1 Prekancerózy děložního čípku .......................98

9.4.2 Epitelové nádory ..............................................98

9.4.3 Mezenchymální nádory ..................................99

9.5 Nádory těla děložního ...............................................99

9.5.1 Epitelové nádory ............................................100

9.5.2 Smíšené epitelové a mezenchymální

nádory .............................................................101

9.5.3 Mezenchymální nádory ................................102

9.6 Nádory děložní tuby ................................................104

9.6.1 Prekurzor high-grade serózního

karcinomu ......................................................104

9.7 Nádory ovaria ...........................................................104

9.7.1 Epitelové nádory ............................................104

9.7.2 Mezenchymální nádory ................................109

9.7.3 Smíšené epitelové a mezenchymální

nádory .............................................................109

9.7.4 Nádory sex-cord stromální

(gonadostromální) ........................................109

Obsah IX

9.7.5 Nádory ze zárodečných (germinálních)

buněk ..............................................................110

9.7.6 Nádory smíšené germinální

a gonadostromální ........................................111

9.8 Ostatní maligní nádory ...........................................111

Závěr .................................................................................112

10 Diferenciální diagnostika nálezů na děložním

hrdle (Jiří Sláma) ................................................113

10.1 Úvod do problematiky ..........................................113

10.2 Onkologická cytologie ..........................................114

10.3 Kolposkopie ............................................................116

10.4 Diferenciální diagnostika hlavních

kolposkopických znaků .........................................117

10.5 Diferenciální diagnostika

kolposkopických nálezů ........................................119

10.6 Diferenciální diagnostika různých

jiných nálezů ..........................................................120

10.7 HPV test ..................................................................121

10.8 Využití biomarkerů ................................................122

Literatura ..........................................................................122

11 Diferenciální diagnostika děložních myomů

(Michal Mára, Filip Frűhauf, Zdeňka Lisá) ..........123

11.1 Diagnostika děložních myomů ............................123

11.2 Diferenciálně diagnostické varianty

děložních myomů ..................................................126

11.3 Histopatologické poznámky .................................127

11.4 Poznámky k léčbě myomů ....................................127

Literatura ..........................................................................128

12 Prolaps pánevních orgánů

(Jaromír Mašata) .................................................131

12.1 Definice prolapsu pánevních orgánů ..................131

12.2 Symptomy prolapsu pánevních orgánů ..............131

12.3 Známky prolapsu pánevních orgánů ..................132

12.4 Vyšetření pánve a příznaky ...................................132

12.5 Operační řešení sestupu pánevních orgánů .......133

13 Hysteroskopie v diferenciální diagnostice

ženských chorob (David Kužel) .........................135

13.1 Přednosti hysteroskopie ........................................135

13.2 Kontraindikace k provedení hysteroskopie ........136

13.3 Indikace k provedení hysteroskopie ....................136

Literatura ..........................................................................136

14 Diagnostika benigních a maligních ovariálních

nádorů (Daniela Fischerová, Michal Zikán) ........137

14.1 Incidence a mortalita u maligního

ovariálního nádoru v ČR ......................................137

14.2 Screening zhoubného nádoru ovarií v běžné

populaci a v populaci s vysokým rizikem vzniku

ovariálního karcinomu .........................................137

14.3 Ultrazvuková diagnostika ovariálních

nádorů .....................................................................139

14.3.1 Jednoduchá ultrazvuková pravidla .........140

14.3.2 ADNEX model ..........................................141

14.4 Biomarkery .............................................................141

Literatura ..........................................................................142

15 Laparoskopie v diferenciální diagnostice

ženských chorob (David Kužel) .........................145

15.1 Přednosti laparoskopie ..........................................145

15.2 Kontraindikace k provedení laparoskopie ..........145

15.3 Indikace k provedení laparoskopie ......................146

15.3.1 Plánované indikace .....................................146

15.3.2 Akutní indikace ...........................................148

Literatura ..........................................................................149

16 Diferenciální diagnostika nejčastějších

symptomů ženských sexuálních dysfunkcí,

pohlavní orientace a identifikace

(Zlatko Pastor) ....................................................151

16.1 Úvod do problematiky ..........................................151

16.2 Nedostatečná sexuální touha ...............................152

16.3 Nadměrná sexuální touha ....................................154

16.4 Sexuální averze .......................................................154

16.5 Poruchy sexuálního vzrušení ...............................154

16.6 Poruchy dosahování orgasmu,

dysfunkční orgasmus ............................................155

16.7 Bolest při souloži ...................................................156

16.8 Ženské „sexuální“ tekutiny a koitální

inkontinence ...........................................................158

16.9 Krvácení během pohlavního styku

a po něm .................................................................159

16.10 Diferenciální diagnostika v problematice

pohlavní orientace a identifikace ......................160

Literatura ..........................................................................160

17 Mamární diskomfort (Pavel Strnad) ..................163

17.1 Rezistence v prsu ...................................................163

17.1.1 Přehled nejčastějších benigních

lézí prsu ........................................................164

17.1.2 Vysoká denzita žlázy – fibrocystická

mastopatie ....................................................165

17.2 Změny bradavky ....................................................165

17.3 Secernující prs ........................................................165

17.4 Mastitida .................................................................167

17.5 Mastodynie .............................................................168

Literatura ..........................................................................171

X Kapitoly z diferenciální diagnostiky v gynekologii a porodnictví

18 Úvod do diferenciální diagnostiky

v těhotenství (Pavel Čepický) ................................173

18.1 Tzv. nejisté a pravděpodobné známky

těhotenství ................................................................173

18.2 Fyziologické změny v těhotenství ..........................174

18.3 Specifické symptomy a komplikace

v těhotenství .............................................................175

18.4 Nemoci v těhotenství ...............................................177

19 Kardiotokografie a jiné metody sledování

stavu plodu za porodu (Pavel Čepický) ................181

19.1 Kardiografie ..............................................................181

19.1.1 Bazální frekvence ...........................................181

19.1.2 Variabilita .......................................................182

19.1.3 Akcelerace ......................................................183

19.1.4 Decelerace ......................................................184

19.2 Tokografie .................................................................186

19.3 Ostatní metody sledování stavu plodu ..................187

Literatura ............................................................................188

20 Intrapartální hypoxie plodu

(Lukáš Hruban, Petr Janků)...................................189

20.1 Obranné mechanismy plodu .................................189

20.2 Respirační a metabolická acidóza ..........................190

20.3 Následky intrapartální hypoxie ..............................191

20.4 Projevy obranných mechanismů plodu

na kardiotokografickém záznamu ........................191

20.5 Typy intrapartální hypoxie plodu ..........................192

Závěr ...................................................................................194

Literatura ............................................................................194

21 Poznámky k diferenciální diagnostice

v šestinedělí (Pavel Čepický) .................................197

21.1 Nedělka, nevyzpytatelná pacientka .......................197

21.2 Specifické komplikace v šestinedělí .......................197

Možnosti léčby

Léčivé přípravky systémové enzymoterapie (SET)

a možnosti jejich terapeutického využití

v gynekologii a porodnictví ...........................................119

Rejstřík .....................................................................201

Souhrn .....................................................................207

Summary .................................................................208

Seznam zkratek

aCAMP cyklický adenosinmonofosfát ACTH adrenokortikotropní hormon (adrenocorticotropic hormone) ADNEX matematický model k predikci histologického typu nádoru (assessment of different

neoplasias in adnexa) AES Androgen Excess Society AFC počet antrálních folikulů (antral follicle count) AGC atypické žlázové buňky AGC-NEO, AGC-FN žlázové buňky spíše neoplastického původu (atypical glandular cells favour neoplastic,

Bethesda 2014) AGC-NOS blíže nespecifikované atypické žlázové buňky (atypical glandular cells not otherwise

specified, Bethesda 2014) AIB1 koaktivátory steroidních receptorů AIM akutní infarkt myokardu AIS prekancerózy žlázového epitelu (endocervical adenocarcinoma in situ, Bethesda 2014) AMH antimülleriánský hormon ART metody asistované reprodukce ASC-H atypické dlaždicové buňky nevylučující přítomnost high-grade dlaždicové léze (atypical

squamous cells cannot exclude HSIL, Bethesda 2014) ASC-US atypické dlaždicové buňky nejasného významu (atypical squamous cells of undeter

mined signifikance, Bethesda 2014) ASRM American Society for Reproductive Medicine aTPO tyreoidální peroxidáza BD deficit bikarbonátových bází (base deficit) BE deficit bikarbonátových bází (base excess) BMI body mass index CA 125 nádorový marker CA 19-9 nádorový marker CC klomifen citrát (clomifene citrate) CEA nádorový marker (karcinoembryonální antigen) CMG cystometrogram, grafické znázornění tlaků a objemů v močovém měchýři v čase COC kombinovaná hormonální antikoncepce (combined oral contraception) CPA cyproteron acetát CRP C-reaktivní protein CTG kardiotokografie, kardiotokografický záznam DHEAS dehydroepiandrosteronsulfát DHT dihydrotestosteron DIE hluboká infiltrující endometrióza DM diabetes mellitus

XII Kapitoly z diferenciální diagnostiky v gynekologii a porodnictví

DM2 diabetes mellitus 2. typu DMO dětská mozková obrna DSM-5 nejnovější systém klasifikace FSD (2013) D-VIN diferencovaná vulvární intraepiteliální neoplazie (differentiated type vulvar intra

epithelial neoplasia) E-BTO endometroidní borderline nádor ovaria E2 estradiol EE2 ethinylestradiol EmGD endometriální glandulární dysplazie ESHRE European Society for Human Reproduction and Embryology ESHRE/ASRM kritéria pro diagnostikování PCOS (Rotterdamský konsenzus, 2003) ESN endometriální stromální uzel ESS endometriální stromální uzly a sarkomy FAI index volných androgenů FG skóre k hodnocení stupně ochlupení (skóre podle Ferrimana a Gallweyho) FIGO Mezinárodní gynekologicko-porodnická společnost (Fédération Internatio

nale de Gynécologie et d'Obstétrique) FNPO počet folikulů na jeden vaječník (follicle number per ovary) FOD dysfunkční orgasmus (female orgasmic disorder) FSD ženské sexuální dysfunkce (female sexual dysfunctions) FSH folikulostimulační hormon FtM transsexualismus female to male FVC mikční karty (frequency-volume charts) FW sedimentace erytrocytů GDM gestační diabetes mellitus GnRH gonadotropin uvolňující hormon (gonadotropin-releasing hormone) GnRHa analog GnRH HAK hormonální antikoncepce hCG humánní choriový gonadotropin (human chorionic gonadotropin) HE4 nádorový marker (human epididymal protein-4) HGSC high-grade serózní karcinom HIE hypoxicko-ischemická encefalopatie HPV human papillomavirus HRT hormonální substituční terapie (hormone replacement therapy) HSIL těžké dlaždicobuněčné prekancerózy (high-grade squamous intraepithelial lesion,

Bethesda 2014) HSDD nedostatečná sexuální touha (hypoactive sexual desire disorder) ICS Mezinárodní společnost pro kontinenci (International Continence Society) IGF-1 inzulinový růstový faktor (insulin-like growth factor I) IGFBP inzulinu podobný růstový faktor vázající proteiny (insulin like growth factor bin

ding protein) ICHS ischemická choroba srdeční IOTA mezinárodní pracovní skupina pro ovariální nádory (International Ovarian Tumor Analysis) IPL intenzivní pulzní světlo, laser IR inzulinová rezistence ISD insuficience vnitřního sfinkteru uretry (intrinsic sphincter deficiency) ISSVD Mezinárodní společnost pro studium vulvovaginálních nemocí (International Socie

ty for the Study of Vulvovaginal Disease) IUD nitroděložní tělísko (intrauterine device)

Seznam zkratek XIII

IUGA International Urogynecological Association IVF fertilizace in vitro JZ junkční zóna LAVH laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie LBC cytologie z tekutého média (liquid based cytology) LG-ESS low-grade endometriální stromální sarkom LGSC low-grade serózní karcinom LH luteinizační hormon LPP leak point pressures LSIL lehké dlaždicobuněčné prekancerózy (low-grade squamous intraepithelial lesion,

Bethesda 2014) M-BTO mucinózní borderline nádor ovaria MetSy metabolický syndrom MRI magnetická rezonance MtF transsexualismus male to female NCAH neklasická forma adrenální hyperplazie (non-classical adrenal hyperplasia) NIH National Institute of Health NILM normální nálezy bez neoplastických intraepiteliálních změn a  malignity (negative

for intraepitelial lesions or malignity, Bethesda 2014) NMR nukleární magnetická rezonance OAB hyperaktivní močový měchýř (overactive bladder) OGTT orální glukózový toleranční test Pabd abdominální tlak PCO polycystická ovaria (polycystic ovaries) PCOS syndrom polycystických ovarií (polycystic ovary syndrome) PCR polymerázová řetězová reakce (polymerase chain reaction) Pdet detruzorový tlak PEComy nádory z perivaskulárních epiteloidních buněk PGAD syndrom permanentního sexuálního vzrušení (persistent genital arousal disorde) PGT porušená glukózová tolerance PKK postkoitální krvácení POF předčasné ovariální selhání (premature ovarian failure) PRL prolaktin Pves intravezikální tlak PVR postmikční reziduum ROMA predikční model při diagnostice ovariálních nádorů (risk of ovarian malignancy algorithm) RMI index rizika malignity (risk of malignancy index) 17-OHP 17-hydroxyprogesteron S-BTO serózní borderline nádor ovaria SCJ skvamokolumnární junkce SHBG sexuální hormony vázající globulin (sex hormone-binding globulin) SPRM selektivní modulátory progesteronových receptorů STIC serózní tubární intraepiteliální karcinom STUMP hladkosvalové nádory nejistého maligního potenciálu (smooth muscle tumor of

uncertain malignant potential) TBG tyroxin vázající globulin (thyroxine-binding globulin) TK krevní tlak TRH tyreotropin uvolňující hormon (thyrotropin-releasing hormone) TSH tyroideu stimulující hormon (thyrotropin-stimulated hormone)

XIV Kapitoly z diferenciální diagnostiky v gynekologii a porodnictví

UAE embolizace děložních tepen

UPP uretrální tlakový profil

UVJ uretrovezikální junkce

UZ ultrazvuk, ultrazvukový záznam

VCU videocystouretrografie

VVV vrozené vývojové vady dělohy

WHO Světová zdravotnická organizace (World Health Organisation)

Úvod

Pacient obvykle nepřichází k lékaři s nemocí, přichází s  potíží, se symptomem, který ovšem ve většině případů může být způsoben celou řadou nemocí, často velmi odlišných.

Diferenciální diagnostika je oblast medicíny, kte

rá se zabývá diagnostickým postupem od příznaku k závěrečné diagnóze. Někdy je to snadné, někdy je to obtížné až k  nemožnosti, někdy nezbývá než na diagnózu nečekat nebo dokonce rezignovat a pokusit se o  léčbu jen podle pravděpodobné příčiny (když jsme úspěšní, myslíme, že náš odhad byl správný – tzv. diagnóza ex iuvantibus – nemusí to ovšem vždy být pravda: ustoupily-li pánevní bolesti po antibiotické terapii, nemusely být nutně způsobeny adnexitidou).

Pacientky, a  bohužel i  mnozí lékaři, symptom a  ne

moc zaměňují. Dnešní éra internetu, samodiagnostiky a samoléčení k tomu jen přispívá. Všichni to známe: „Jaké máte potíže?“ –„Mám zánět.“ Nedávno si mně jedna pacientka stěžovala, že „nerozpozná menstruaci a  ovulační krvácení“. Nechtěla si nechat vysvětlit, že prostě nepravidelně a skoro pořád krvácí a že diagnostika, proč krvácí, není úplně jednoduchá a  nemusí jít ani o menstruaci, ani o ovulační krvácení.

Běžné učebnice ovšem od symptomu k  nemoci

nepostupují a diferenciální diagnostika se nevyučuje (ostatně ani nezkouší) – začínající lékař ji obvykle jen tak intuitivně pochytává ze zkušeností s pacientkami a z kontaktu se staršími kolegy. Často pak postupuje tak, že nabere škálu laboratorních vyšetření a  pošle pacientku na ultrazvuk. Jenomže laboratorní výsledky pak neumí interpretovat ve vztahu k symptomu, eventuálně se jimi nechá přímo zavést (je-li negativní kultivace moči, znamená to pouze, že v moči není bakterie, která roste na běžných půdách, ovšem na těch neroste ani Chlamydia trachomatis, ani Neisseria gonorrhoeae). K  ultrazvuku vyslovím názor, že každý gynekolog má mít ultrazvuk v ambulanci a má být schopen základní orientace, ale že ultrazvukovému vyšetření má předcházet anamnéza a klinické vyšetření. Když už lékař pacientku na ultrazvukové vyšetření odesílá, má napsat svůj klinický závěr a  diferenciálně diagnostickou otázku určenou vyšetřujícímu. Postup, který znám

z některých pracovišť, kde je pacientka ze všeho nejdřív

sestrou poslána na ultrazvuk, pokládám za zvrácený.

Sonografista musí vědět, co má hledat a na jakou otázku

má odpovídat.

Učebnici diferenciální diagnostiky v  gynekologii

máme v češtině jedinou – Jan Maršálek: Diferenciální

diagnostika ženských chorob. Vyšla dvakrát, po prvé

v  roce 1966 ve Státním zdravotnickém naklada

telství, po druhé v roce 1973 v témže nakladatelství

(mezitím přejmenovaném na Avicenum). Jde tedy

o text historický, z doby, která neznala ani ultrazvuk,

ani laparoskopii, ani radioimunoeseje, ani žádné jiné

moderní vymoženosti. Z novější doby je monotema

tické číslo Moderní gynekologie a  porodnictví Dife

renciální diagnostika v gynekologii z roku 2008 (vol.

17, č. 4). Pokud se týká porodnictví, jediná knížka,

která by se dala uznat za diferenciální diagnostiku,

je skutečně už z dávné historie (Jan Jerie: Těhotenské

gestosy a jejich léčení, Česká grafická unie, 1946). Ji

nak jsou jen specializované publikace věnované ste

rilitě, inkontinenci nebo prenatální diagnostice.

Na samém sklonku své gynekologicko-porodnické

dráhy tedy předkládám pokus o  novou diferenciál

ní diagnostiku našeho oboru. Není to ideál, je to jen

(moje) maximum možného. Chybí mi zde někte

ré kapitoly, které by sem patřily – některé mi byly

přislíbeny, ale nakonec je autoři nedodali. Vcelku je

chápu, je to obtížná a  nestandardní práce a  všichni

máme důležitějších starostí a  povinností dost. O  to

víc děkuji a o to víc jsem zavázán těm, kteří své ka

pitoly napsali. S jedinou výjimkou tu chybí ultrazvu

ková diagnostika. Fakticky by představovala druhý

svazek, nejspíš objemnější než tento – a všichni so

nografisté, kteří by něčeho takového byli schopni,

mají své vlastní plány a projekty.

Na obrázky jsem většinou rezignoval. Jsou pouze

tam, kde jsou funkční. Někteří autoři obrázky dodali,

jejich charakter byl však spíše prostě ilustrační. Vyřa

dil jsem je tedy i tam, kde jsem je měl, a autorům se

tímto omlouvám.

Pavel Čepický

+



1

Vulvovaginální diskomfort

Pavel Čepický

Vulvovaginálním diskomfortem se míní nepříjemné pocity v zevním pohlavním ústrojí, obvykle výtok a/nebo pruritus, někdy pálení vulvy. Bolest vulvy sama o sobě se sem obyčejně nezahrnuje a tvoří zvláštní kategorii (vulvodynie). 1.1 Vyšetření Základem je vyšetření pohledem a vyšetření v zrcadlech. Zdá se to být samozřejmé, ale až překvapivě často jsou různé lokální medikamenty předepisovány jen podle – navíc často stručného a nepřesného – popisu potíží. Před tímto postupem je třeba varovat (zažil jsem, že takto byl přehlédnut makroskopicky jasný cervikální karcinom).

Pohled lze zpřesnit vulvoskopií – ta pomůže od

halit červené makuly u vestibulitidy nebo subklinickou papillomavirovou infekci.

Vyšetření v  zrcadlech nejenže umožní posoudit

charakter výtoku, ale také vyloučí cervicitidu nebo rozsáhlou ektopii, které příležitostně mohou být zdrojem výtoku.

Součástí vyšetření vulvovaginálního diskomfortu

je stanovení pH poševního prostředí. Za hranici normálního „kyselého“ a patologického „zásaditého“ pH se obvykle pokládá 4,6. Z vlastní zkušenosti považuji pH 4,8 za jakousi „šedou zónu“ a za jasnou patologii až pH 5,0 a více.

Často opomíjenou součástí vyšetření je aminový test.

Na štětičku nebo zrcadlo s  poševním sekretem kápneme kapku 10% KOH – při pozitivním testu vznikne intenzivní „rybí“ zápach.

Konečně sem patří také vyšetření mikroskopické.

Lze použít nativní preparát, pokud ho gynekolog umí hodnotit (což je spíše výjimka). Lze použít i fixovaný

preparát barvený podle Giemsy nebo podle Grama.

Zde je však problém s hodnocením a popisem. Stále

přežívající MOP podle Jírovce, Petera a  Málka (Mi

krobní obrazy poševní, 1947) je dnes zcela obsoletní

klasifikací neodpovídající současným poznatkům.

Je zapotřebí semikvantitativní hodnocení, kde mik

robiolog hodnotí na škále od 0 do +++ přítomnost:

laktobacilů, vláknitých laktobacilů, trichomonád,

kvasinek, bakterií, leukocytů, klíčových buněk, pa

rabazálních buněk. Z toho plus vyšetření v zrcadlech

plus stanovení pH plus aminového testu lze stanovit

diagnózu, tj. rozlišit normální obraz a pět nejčastěj

ších patologií: mykózu, trichomoniázu, laktobacilózu,

aerobní vaginitidu, anaerobní vaginózu, včetně ob

razů smíšených a  nedefinovaných (jejich výskyt je

častější, než je příjemné).

Poznámka: Pokládám za vhodné uvést a zdůraznit, že

do diagnostického algoritmu nepatří kultivační vy

šetření. Nejenže k diagnostice nic nepřináší, ale může

dokonce snadno zavést. Je třeba si uvědomit, že v po

chvě je vždy společenství nejméně desítek bakteriálních

druhů, částečně dokonce dosud neidentifikovaných.

Dále to, že na jakékoli kultivační půdě lze vykultivovat

jen tu bakterii, která na této půdě roste lépe než bakterie

jiné. Například bakterie Atopobium vaginae, která zřej

mě hraje roli v etiologii vulvovaginálního diskomfortu,

byla popsána před několika lety a  vykultivovat ji nelze

na žádné půdě, průkaz je možný pouze pomocí DNA.

Jedině na základě analýzy DNA lze rozlišit také jednotli

vé druhy vaginálních laktobacilů atd.

Prakticky jakákoli bakterie, zjištěná v pochvě kulti

vací, může být součástí normální poševní mikroflóry

a snaha o její „eliminaci“ nemá naději na úspěch. Mezi

gynekologickými ambulancemi stále bloudí řada pa

cientek, kterým se gynekologové snaží antibiotiky vyKapitoly z diferenciální diagnostiky v gynekologii a porodnictví hubit nějakou bakterii, čímž jenom vyvolávají vaginální dysmikrobie a potíže dále zhoršují. Nemohu si odpustit zmínku o pacientce, která se dožadovala – na doporučení svého gynekologa, který ho dokonce vypracoval písemně – již poněkolikáté injekční terapie gentamycinem pro opakovaný nález klebsiely ve vaginálním sekretu. 1.2 Akutní vulvovaginální diskomfort O akutním vulvovaginálním diskomfortu hovoříme, pokud pacientka přichází na pohotovost nebo pokud jde o pacientku, která těmito problémy častěji netrpí. ■ Herpes genitalis Na vulvě můžeme nalézt herpes genitalis. Obraz je typický (drobné puchýřky, které se brzy strhávají, vznikají vřídky), nicméně méně zkušený nebo nepozorný lékař může ojedinělé léze (obvykle při recidivě výsevu) přehlédnout. Primoinfekce si pacientka nemusí být vědoma.

Terapie herpetického výsevu neexistuje (acyklo

vir, ať lokálně, ať systémově neurychluje hojení ani nesnižuje subjektivní potíže, přinejmenším u imunokompetentní pacientky). Nicméně pokládám za rozumné poučit pacientku, aby v případě, že vřídky nezmizí do dvou týdnů, navštívila dermatologa, kdyby snad došlo k záměně s jiným kožním onemocněním.

Jedinou infekční nemocí, s níž lze herpes genitalis

zaměnit, je ulcus molle, v našich poměrech stále ještě zcela kuriózní pohlavní infekce. Uvažujeme-li o  této možnosti (exotický pohlavní styk), náleží nelehká diferenciální diagnostika venerologovi. ■ Vulvovaginitidy v úzkém slova smyslu Tímto označením míním onemocnění projevující se výtokem a/nebo svěděním, jako jsou: kandidóza, aerobní vaginitida, anaerobní vaginóza, trichomoniáza, laktobacilóza. Diferenciální diagnostika vyžaduje mikroskopické vyšetření. Pokud gynekolog neovládá vyšetření nativního preparátu nebo (např. v  pohotovostní službě) nemá k dispozici mikroskop, je během jedné návštěvy pacientky důsledně vzato nemožná.

Jakousi hrubou základní orientaci lze získat takto:

Hustý tvarohovitý nebo naopak řídký vodnatý výtok při pH ≤ 4,6 svědčí pro mykózu (nelze však odlišit vzácnou laktobacilózu). Jiný výtok s pH > 4,6 svědčí pro aerobní vaginitidu (je-li aminový test negativní) nebo anaerobní vaginózu (je-li aminový test pozitiv

ní). Trichomoniázu, která je však v současnosti vzác

ná, odlišit nelze.

Je otázkou, zda se o přesnou diagnózu vůbec sna

žit v  situaci, kdy žena má ojedinělé akutní potíže

a mikroskopické vyšetření fixovaného preparátu trvá

minimálně do druhého dne. Sám volím spíše směsné

preparáty nebo léčbu podle orientačního vyšetření,

jak je popsáno v předchozím odstavci. Vždy však je

nutno odebrat vzorek k mikroskopickému vyšetření,

aby bylo možno diagnózu stanovit alespoň zpětně –

je to důležité jednak pro vyloučení trichomoniázy,

jednak pro situaci, kdy se pacientka vrátí s  tím, že

léčba byla neúspěšná.

Jiný postup než uvedený není možný v  nevzác

ném případě, kdy žena před tím, než navštívila lé

kaře, užívala nějaké léky – často několik různých

přípravků, které si zakoupila sama nebo které jí pře

depsal jiný lékař.

1.3 Chronické a recidivující vulvovaginitidy

Zde je vždy nutná řádná diferenciální diagnostika,

jak byla popsána v  úvodní části, poté řádná terapie

(v „dlouhém“ režimu) a posléze cílená prevence.

■ Mykóza

Diagnostickým kritériem je průkaz kandid u  sympto

matické pacientky. Na způsobu, jak jsou prokázány, ne

záleží, mikroskopické vyšetření je nejjednodušší a  nej

rychlejší. Důraz je kladen na sousloví „u symptomatické

pacientky“. Náhodný nález kandid u ženy asymptoma

tické je normální (kandidy do určité koncentrace jsou

součástí normální poševní mikroflóry) a neléčí se.

■ Trichomoniáza

Diagnostickým kritériem je průkaz trichomonád. Pro

tože jde o pohlavně přenosné onemocnění, pokládáme

za patologii i náhodný nález trichomonád u asymp

tomatické ženy. Trichomonády lze prokázat mikro

skopem nebo kultivací (což je snad trochu citlivější,

rozpoznání trichomonád ve fixovaném preparátu

vyžaduje jistý cvik).

■ Laktobacilóza

Diagnostickým kritériem je mikroskopický průkaz

tzv. vláknitých laktobacilů. Dodávám, že u  sympto

matické ženy (symptomy plně odpovídají „typické

kandidóze“, v  tom spočívá diferenciálně diagnostická

důležitost a záludnost tohoto poměrně vzácného stavu).



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz – online prodej | ABZ Knihy, a.s.