načítání...
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Intraoperační stimulační monitorace v neurochirurgii - Lubor Stejskal; kolektiv

Intraoperační stimulační monitorace v neurochirurgii

Elektronická kniha: Intraoperační stimulační monitorace v neurochirurgii
Autor: ;

Kniha určená pro neurology a klinické neurofyziology, kteří pracují nebo se chystají pracovat na neurochirurgickém operačním sále, ale podnětná také pro ostatní neurology, ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  247
+
-
8,2
bo za nákup

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
PDF, PDF
Zabezpečení proti tisku: ano
Médium: e-book
Počet stran: 104
Rozměr: 26 cm
Úprava: ilustrace (převážně barev.)
Vydání: 1. vyd.
Jazyk: česky
Téma: intraoperační stimulační monitorace
ADOBE DRM: bez
ISBN: 80-247-0964-3
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Kniha určená pro neurology a klinické neurofyziology, kteří pracují nebo se chystají pracovat na neurochirurgickém operačním sále, ale podnětná také pro ostatní neurology, neurochirurgy, ORL a anesteziology a intenzivisty. Je uveden účelný výběr modalit stimulačních odpovědí s ohledem na ohrožené funkce, způsob jejich vyšetření, meze normality a způsob hlášení tří stupňů abnormalit (informace – varování – alarm) a z toho vyplývající instrukce pro operujícího. V deseti kapitolách jsou pokyny pro technické bezpečí a nerušený záznam, pro monitoraci u stavů nádorových, cévních a úrazových. Zmíněny jsou možnosti intraoperační stimulační monitorace u epilepsie, u operací na aortě a při operaci skoliózy.Postgraduální učebnice.

Předmětná hesla
Neurochirurgie
Chirurgické operace
monitorování životních funkcí
Zařazeno v kategoriích
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Obsah

Předmluva ..................................................................................................................................................... 1

1 Úvod .................................................................................................................................................... 3

(Lubor Stejskal)

2 Technické aspekty intraoperační monitorace a bezpečnost pacienta a obsluhy ...................... 13

(Pavel Čelakovský)

2.1 Výběr přístroje ......................................................................................................................... 13

2.2 Instalace přístroje na sále ......................................................................................................... 14

2.3 Snímání signálů a odstranění rušení ........................................................................................ 15

2.4 Stimulace .................................................................................................................................. 17

2.5 Koagulace ................................................................................................................................. 19

3 Monitorace při operacích hemisferálních nádorů ....................................................................... 21

(Svatopluk Ostrý)

3.1 Senzitivní dráhy ....................................................................................................................... 21

3.1.1 Korové SEPs – metodika .............................................................................................. 22

3.1.2 SEPs – hodnocení ......................................................................................................... 23

3.2 Motorické dráhy ....................................................................................................................... 23

3.2.1 Korové MEPs – metodika ............................................................................................. 24

3.2.2 MEPs – hodnocení ........................................................................................................ 27

3.3 Řečové funkce .......................................................................................................................... 28

3.3.1 Operace s bdělou fází „awake craniotomy“ – metodika ................................................ 29

3.3.2 Hodnocení při „awake“ operacích ................................................................................ 29

3.4 Anestezie .................................................................................................................................. 31

4 Epilepsie ............................................................................................................................................ 35

(Lubor Stejskal)

5 Monitorace při operacích tumorů lební báze a zadní jámy ........................................................ 39

(Svatopluk Ostrý)

5.1 Senzitivní dráhy ....................................................................................................................... 39

5.1.1 SEPs – metodika ........................................................................................................... 39

5.1.2 SEPs – hodnocení ......................................................................................................... 39

5.2 Motorické dráhy ....................................................................................................................... 40

5.3 Sluchová dráha ......................................................................................................................... 40

5.3.1 BAEPs – metodika ........................................................................................................ 41

5.3.2 BAEPs – hodnocení ...................................................................................................... 42


5.4 Jádra, supranukleární a internukleární spoje na spodině IV. komory ..................................... 43

5.5 Motorické hlavové nervy ......................................................................................................... 45

5.5.1 EMG – metodika ........................................................................................................... 45

5.5.2 EMG – hodnocení ......................................................................................................... 48

5.6 Anestezie .................................................................................................................................. 49

6 Monitorace při operacích tumorů páteřního kanálu ................................................................... 51

(Svatopluk Ostrý)

6.1 Motorické dráhy ....................................................................................................................... 51

6.1.1 Transkraniální MEPs – metodika stimulace ................................................................. 51

6.1.2 Míšní MEPs – metodika stimulace ............................................................................... 52

6.1.3 MEPs – metodika neurogenní registrace ...................................................................... 53

6.1.4 MEPs – metodika myogenní registrace ........................................................................ 53

6.1.5 MEPs – hodnocení ........................................................................................................ 54

6.2 Senzitivní dráhy ....................................................................................................................... 56

6.2.1 Skalpová registraceSEPs ............................................................................................. 57

6.2.2 Míšní registraceSEPs ................................................................................................... 57

6.3 Míšní kořeny ............................................................................................................................ 58

6.4 Cauda equina ............................................................................................................................ 58

6.5 Anestezie .................................................................................................................................. 59

7 Monitorační techniky u cévních onemocnění mozku a míchy .................................................... 63

(Filip Kramář)

7.1 Karotická endarterektomie ....................................................................................................... 63

7.1.1 Somatosenzorické evokované potenciály n. medianus ................................................. 63

7.1.2 SEPs n. tibialis .............................................................................................................. 64

7.1.3 Transkraniální dopplerovské vyšetření ........................................................................ 65

7.2 Operace mozkových aneuryzmat ............................................................................................. 66

7.2.1 Aneuryzma na MCA,ACI ............................................................................................ 67

7.2.2 Aneuryzma na ACA, AComA ...................................................................................... 68

7.2.3 Aneuryzma na tepnách v zadním povodí ...................................................................... 68

7.3 Kavernomy a arteriovenózní malformace ............................................................................... 69

7.3.1 Supratentoriální kavernom a arteriovenózní malformace ............................................ 69

7.3.2 Pontinní kavernom ....................................................................................................... 72

7.3.3 Kavernomy a AVM na spodině IV. komory ................................................................. 72

7.4 Monitorace útlumu mozkové aktivity při dočasných uzávěrech velkých tepen ..................... 72

7.5 Mikrovaskulární dekomprese (MVD) ..................................................................................... 73

7.5.1 MVD při neuralgii n. trigeminus ................................................................................... 73

7.5.2 MVD při faciálním hemispazmu .................................................................................. 73

7.6 Míšní kavernom, AVM ............................................................................................................75

8 Neurofyziologická monitorace při výkonech na aortě ................................................................. 79

(Lubor Stejskal)

9 Intraoperační monitorace poranění periferních nervů, míšních kořenů, míchy a mozku ...... 81

(Robert Tomáš)

9.1 Intraoperační monitorace u poranění periferních nervů .......................................................... 81

9.2 Intraoperační monitorace u poranění brachiálního plexu ........................................................ 87

9.3 Intraoperační monitorace u poranění míšních kořenů ............................................................. 87

9.4 Intraoperační monitorace u poranění míchy ............................................................................ 90

9.5 Intraoperační monitorace u poranění mozku ........................................................................... 91


10 Neurofyziologická monitorace při korektivních operacích páteře ............................................ 95

(Lubor Stejskal)

Seznam zkratek ........................................................................................................................................... 97

Rejstřík ...................................................................................................................................................... 101


Předmluva

Předložená publikace uvádí současný stavneurochirurgické monitorace a její postupující vývoj zpraktického hlediska a je doplněna osobními dlouholetými

zkušenostmi autorů.

Monitorace znamená sledování funkcí. Neměla by

takový význam, kdyby nebyla spojena s topografií:

funkce je možno sledovat v živé, elektricky dobřevodivé tkáni, avšak místa elektricky hypoaktivní nebo

inaktivní, např. nádor, ukážou trojrozměrnénavigační techniky. Prostorová identifikace ve spojitosti

s identifikací funkční je základem úspěšnéhochirurgického výkonu: jednotlivé situace jsou popsány

s doporučením dalšího způsobu řešení.

Hlavním přínosem intraoperační monitorace je

ochrana nemocného. Jsou definovány změnystimulačních odpovědí, které jsou při průběžné monitoraci

podnětem ke třem stupňům upozornění: informace –

varování – alarm. Každý stupeň má pro operujícího

specifický význam a je důvodem buď ke klidnému

pokračování v operaci, nebo ke změně operačnítaktiky, nebo k přerušení operace.

Kniha obsahuje kapitoly řazené podlechirurgických témat: nádorová onemocnění, cévní onemocnění, úrazové stavy. Mezi hlavní témata nepatří

epilepsie, protože určení epileptogenní zóny jezajišťováno především nestimulačními způsoby. Uvedeno

je stimulační vymezení elokventních oblastí. Jsou

zmíněny profylaktické výhody, které poskytujemonitorace při operacích na aortě a při operacíchskoliózy.

Práce byla finančně podpořena granty:

IGA MZ ČR 0530–3 (1991–1993)

IGA MZ ČR 2315–3 (1994–1996)

FRVŠ 1322/97 (1997)

IGA MZ ČR ND 5747–3 (1999–2001)

IGA MZ ČR NF 6985–4 (2002–2005)

Publikace dokládá, že shromažďování zkušeností,

jejich vzájemné srovnávání a jejich konfrontace spooperačními výsledky zpřesňuje hodnocení nálezu

a podněcuje aplikovaný výzkum.

Knížku napsalo pět lékařů, kteří všichni mnoho let

na neurochirurgických sálech stimulují mozek,míchu a periferní nervy a snímají odpovědi ze svalů,

z nervů, z míšních kořenů, z míchy a z mozku.Nedělali by tuto práci, kdyby jejich výsledkynepřinášely operovaným užitek a operujícím nezmenšovaly

vždypřítomný stres. Většinu kapitol sepsali svědomím odpovědnosti podložené vlastní zkušeností. Ve

dvou kapitolách o ochraně míšních funkcí jsousděleny výhradně zkušenosti cizí. U těch byli požádáni

přední odborníci o názor a rady, které poskytli a za

které jim patří poděkování: u operací aorty prof.

MUDr. Janu Pirkovi, DrSc., u korektivních operací

páteře MUDr. Ladislavu Tóthovi. Je přáním autorů,

aby se obě krátké kapitoly staly inspirací prokardiochirurgy a spondylochirurgy k zavedeníneurofyziologické monitorace. Poděkování patří také MUDr.

Petru Marusičovi za jeho cenné připomínky kmonitoraci v epileptochirurgii.

Autoři nacházeli vždy podporu u svých kolegů,

v samých začátcích zejména u prof. Fuska, později

a stále i v současné době při rozvíjení nových metod

u profesorů Beneše a Hanince. Konečně patří díky

všem zúčastněným anesteziologům.

Prof. MUDr. Lubor Stejskal, DrSc.


1 Úvod

(Lubor Stejskal)

Anesteziolog je pro neurochirurga nezbytnýmspoluracovníkem. Klinický neurofyziolog je proneurochirurga strategickým partnerem.

V českých zemích je v současné době výkonneurofyziologické monitorace při neurochirurgických

operacích řízen velmi volnými pravidly: teoreticky

může provádět neurofyziologickou monitoraci na

operačním sále každý lékař, který je vzaměstnaneckém poměru k dotyčnému zdravotnickému zařízení.

V jiných zemích je k tomu nutná licence na úrovni

atestace. Například v USA je to od roku 1999Certifikace pro neurofyziologickou intraoperační monitoraci (CNIM), kterou vydává příslušná odborná

společnost (American Board of Neurophysiologic

Monitoring).

Indikace intraoperační monitorace vneurochirurgii se v posledních letech nebývale rozšířily, zvláště

v jiných chirurgických oborech, kde jsou při operaci

ohroženy nervové struktury. Například ORLpracoviště, kde jsou operovány neurinomy n. VIIItranslabyrintovým přístupem. V Japonsku, kde páteřní

operace nejen skolióz, ale také stenóz míšního kanálu

i foramin i měkkých výhřezů, provádějíortopedové. Někteří cévní chirurgové vyžadují monitoraci

spinálních odpovědí při operacích na descendentní

a torakoabdominální aortě. Důvody, které k rozšíření

neurofyziologické monitorace vedly, jsou dvojí:bezečnostní a technické.

Nejde jen o prvořadé zajištění pacienta, ale také

o právní zabezpečení chirurga, který se může připříadné žalobě o zanedbání povinné lékařské péče,

jichž bude při stoupající rentabilní aktivitě advokátů

přibývat, vykázat dokladem o využití zajišťovacích

opatření při operaci.

Druhým důvodem velkého rozvojeneurofyziologické monitorace je vývoj spolehlivé techniky.Minula doba, kdy monitorace na sále byla pro neurologa

obávaným úkolem. Instruktáže pro tento výkonzačínaly konstatováním, že operační sál je proneurofyziologa nepřátelským prostředím (Møller 1995). Bylo

to opravdu tak, záznamy byly často zaplněnyartefakty z interference nejrůznějšího původu a namístosledování funkcí mozku bylo nutné se nejdříve zbavit

rušivých signálů. Chirurg se stával netrpělivým, a tak

byla monitorace utkáním se dvěma soupeři: spřístrojem a s chirurgem.

Současný přístrojový park je nesrovnatelněkvalitnější než před 10, natož před 30 lety, kdy jsme

s monitorací začínali. Interference síťového kmitočtu

50 Hz se záznamem nepatří dnes mezi časté nebodokonce obvyklé obtíže – ovšem pokud jsou snímací

elektrody v úplném pořádku.

Neurofyziologická monitorace začíná chirurgovou objednávkou. To je důležité: vztah mezineurochirurgem a klinickým neurofyziologem je

založen na poptávce, nikoliv na nabídce. Většina

dnešních neurochirurgů je seznámena s možnoupomocí monitorace. Neurofyziolog na základě výzvy

chirurga uvede možnosti monitorace a společně se

dohodnou, co a jak budou stimulovat a registrovat.

Teprve když se intraoperační monitorace stane na

pracovišti rutinní metodou, standardně zařazovanou

do operačního programu, stane se spolehlivou ahodnověrnou.

Jen ve vzácných případech lze najít důvody pro to,

aby nemocný, jehož operace bude monitorována,

nebyl elektrofyziologicky vyšetřen před operací.

Vyšetření předoperační modeluje vyšetřeníintraoperační. Výsledky ovlivní hodnocení intraoperačních záznamů. Předoperační výsledky mohou

intraoperační vyšetření zkontraindikovat: nemá

smysl plánovat intraoperační SEPs (somatosenzorické evokované potenciály) u cervikální myelopatie

nebo u diabetické neuropatie, jestliže jsou už před

operací na hranici výbavnosti, nebo hledat MEP

(motorický evokovaný potenciál) u intramedulárního

tumoru s těžkou paraparézou nebo dokonce sparalegií.

Ten, kdo je vypsán k operaci, někdy ví, někdy

neví, jaké problémy ho čekají. Jsou výkony jednoduché – spojovací operace přeříznutého n. medianus, malý parietální meningeom. Jsou výkony

složité a rizikové, ale tím se může stát i operacepředem považovaná za bezproblémovou. N. medianus

může být jen naříznutý a meningeom je svýmpředním okrajem v centrální rýze. Pak bude objednávka

neurofyziologické monitorace akutní a neodkladná.

Na první pohled je jasné, že některé operacebudou vyžadovat monitoraci určitě, a ten, kdosestavuje operační program, k ní vypíše neurofyziologa.

U jiných výkonů bude monitoracepravděpodobná, a tak záleží na podmínkách pracoviště, jakrychle ji bude možné připravit: první podmínkou je stálé

pohotovostní vybavení operačního sálu vhodným

přístrojem, který je vždy k dispozici a není nutné ho

odněkud teprve přivážet, druhou podmínkou je pak

připravenost sálových sester.

Obvyklý a žádoucí postup je takový, že předoperací je jasná představa o tom, které funkce budoumaovány a/nebo průběžně sledovány a jak: co se bude

dráždit, zdali monopolárně nebo bipolárně, co se

bude snímat, kolik bude snímacích elektrod, jakbudou zapojeny, kde budou referenční elektrody, jestli

bude výhodné stimulovat n. ulnaris namístoobvyklého n. medianus, který má vícekořenové zásobení

a rozsáhlejší kortikální projekční pole, a to proto, že

operace se týká dolní části krční intumescence.

Dohoda s anesteziologem je nezbytná: některé

výkony se dají spolehlivě monitorovat jen přicelkové intravenózní narkóze. Některé odpovědi získáme

jen při absenci myorelaxace. Obecně citlivější na

podmínky anestezie jsou MEPs, odolnější jsou SEPs,

nejodolnější BAEPs (kmenové sluchové evokované

odpovědi).

Jsou pracoviště, kde prvním, kdo přijdemonitoraci připravit, je technik (biomedical engineer). Umístí

přístroj na vhodné místo, zapne ho a uzemní.Zkontroluje připojení pacienta a neutrální elektrody od

koagulace. Operační sál pro něj není neznámýmmístem: provádí zde pravidelné kontroly, kdy se ověřuje

uzemnění hlavního přívodu proudu a také to, zda

množství unikajících proudů z přístroje (leakage) je

v předepsaných mezích. O prohlídkách vedetechnickou dokumentaci. Mezi pravidelné kontroly náleží

měření impedance snímacích elektrod i jejich údržba

(broušení).

Jsou pracoviště, kde prvním, kdo k monitoracipřijde, je lékař – klinický neurofyziolog, který si všechno

připraví sám. Tak je to na většině našichneurochirurgiích. Než začne s montáží snímacích elektrod,kontroluje nejdříve všechny elektrody již předtímpřipojené k pacientovi (stimulační, neutrální).

Přístroj umístíme tak, aby nevadil operujícímu,

asistujícímu, stolku instrumentářky, ani operačnímu

mikroskopu a anesteziologovi s jeho výbavou. To

v žádném případě neznamená, že najdeme jen nevhodné místo. Pro naši práci musíme mít spolehlivě

ovladatelný pult přístroje a musíme zůstat co nejblíže

operačnímu stolu, protože máme krátké kabely od

snímacích elektrod (dlouhé zvyšují pravděpodobnost

rušení).

Umístění elektrod mimo operační pole: provádí se

před prvním řezem, s výhodou u již zaintubovaného

pacienta. Toto není samozřejmě možné, pokudchceme znát odpovědi neovlivněné narkózou a relaxací

v případě, že z nějakého důvodu nebylo možnéprovést před operací vyšetření v laboratoři. Například

akutně řešený spinální úraz s paraparézou, kdy vprojektu intraoperační monitorace jsou myogenní MEPs

dolních končetin.

Dvě základní podmínky při umisťování elektrod –

jedna nesmí, druhá musí být splněna: nesmí vadit

v přístupu chirurgovi a musí být pevně uchyceny.

Nesmí vadit: při operacích na hlavě je nutnépočítat nejen s rozsahem operačního pole, ale u suratentoriálních přístupů také s odklopenímosteokutánního laloku. Navíc, během operace se (sice vzácně)

může ukázat, že kraniotomii je nutné rozšířit.Registrace skalpových SEPs sotva přichází při operacích

mozku v úvahu, protože SEPs registrujeme až podurotomii přímo z povrchu kortexu, ale vývrtkovéstimulační elektrody pro MEPs, pokud je umisťujeme

na skalp, protože možnost kortikální stimulace jenejistá, musí preventivně respektovat tříbodovou fixaci,

budoucí stálý retraktor i rozsah budoucí kraniotomie.

U temporálního přístupu by mohl vadit kabel vedený

od jehlové elektrody v m. orbicularis oculi: pak je

vhodné zanořit jehlu ne z laterální strany, ale zdola.

U kraniotomie z retrosigmoidálního nebo far lateral

přístupu by mohl překážet kabel elektrody v m.trapezius, když chirurg hodlá začít orientaci v zadní jámě

stimulací n. XI. Proto je veden dopředu pohrudníku. Vývrtkovou registrační elektrodu na ipsilaterální

proc. mastoideus umísťuje chirurg z operačního pole

po zarouškování, nebo je uložena ke střední čáře.

Elektrody musí být pevně zanořené. Základní

pravidlo neurofyziologické intraoperační registrace:

žádné povrchové lepené snímací elektrody. Ty mění

odpor a mohou se i odlepit. Při záznamech ze svalů,

ať na hlavě, nebo na končetinách, používámevýhradně jehlové elektrody. Volba může padnout na monopolární nebo koncentrické, ale vždy jen jehlové.

4 Intraoperační stimulační monitorace v neurochirurgii


Sami užíváme koncentrické elektrody, z hlavního

prostého důvodu polovičního počtu. Navíczjišťujeme, že mezi výbavností odpovědi ze dvou monoolárních nebo jedné koncentrické elektrody nejsou

významné odlišnosti.

Při záznamech ze skalpu, z konvexity (C3’, C4’:

korové SEPs), z mastoidálního místa (A1, 2:kmenové SEPs, BAEPs), z referenčního místa na čele nebo

ze šíjních svalů (Cv5, spinální krční SEPs) užíváme elektrody nerez-ocelové vývrtkové (cork-screw)

(Disposable corkscrew electrode, Nicolet Biomedical Madison, WI, USA, 53711–4495), které jsoupevně umístitelné a mají impedanci nižší než 1 kΩ.

Jediné povrchové snímací elektrody, které jsou pro

intraoperační registraci vhodné, jsou stripy a gridy.

Jak bylo dříve uvedeno, také skalpové stimulační

elektrody jsou vývrtkové. Všechny elektrody musí

být pod rouškou tak pevně uchyceny, aby vzdorovaly

všem manipulacím chirurga nad rouškou a voperačním poli. Kabel upevníme lepicí páskou nejméně na

dvou místech: jednou blízko elektrody a jednou nebo

dalšími na kritických místech, kde by mohly býtpohyby operujících strženy. Staré pravidlo EMG (elektromyografie) platí i zde: největší pravděpodobnost

vzniku artefaktu je z registrační elektrody. Když

máme záznam z více míst, musíme mít jasný přehled

o tom, které místo přináší signál do kterého vstupu:

proto jsou na konektorech značky.

Je rozdíl mezi snímáním odpovědi, která jegenerována z blízkého nebo naopak vzdáleného zdroje.

Blízkým generátorem (near field)je nerv nebozadní míšní provazce nebo nervové jádro na spodině

IV. komory nebo kůra velkého mozku přikortikální registraci: struktury, na které mohou být snímací

elektrody přímo přiloženy, nebo kde v přímémkontaktu brání jen tkáně s nevelkou impedancí, například

tvrdá plena při epidurální registraci. Napěťové změny

z blízkého generátoru, ať stacionární, nebo propagované, je výhodné snímat bipolárním způsobem,

kdy jsou oba členy elektrodového páru umístěny na

Úvod 5

Obr. 1.1 Záznam evokované odpovědi z blízkého

míšního pole

Intramedulární tumor Th 6–7, stimulace n. tibialis vpravo,

připínáčkové elektrody v pravém zadním míšnímprovazci, v místě příští longitudinální myelotomie, pod tumorem

(A) a nad tumorem (B) před resekcí, nad tumorem (C)po

resekci. Všechny odpovědi mají základní tvar PNP, nadtumorem mají latencio1msdelší, po resekci je odpověď nad

tumorem významně zkrácená. Všechny odpovědi vykazují

superponované, v latencích i amplitudách dokonalekonzistentní hroty (opakované záznamy), které odpovídajívedení různými vlákny zadního provazce. Rychlost jejich

vedení = 27–84 m/s. D (vpravo): Umístění připínáčkových elektrod v míše a společné referenční jehlovéelektrody ve svalu.

C

B

A

D

1


aktivní struktuře: jednak proto, že je jistota, že není

zachycována cizí aktivita, jednak proto, že je menší

stimulační artefakt. Naopak vzdálený (farfield)potenciál, generovaný v dipólech hlubokých podkorových struktur nepřístupných pro přímé přiložení

registrační elektrody (BAEPs), nezbývá nežzaznamenávat referenčním způsobem, kdy diferenčníelektroda je co nejblíž zdroji (proc. mastoideus) a druhá

na místě, o kterém se dá předpokládat, že budestimulací neovlivněno nebo minimálně ovlivněno (Cz).

Snímání z blízkého zdroje umožňuje zachytit aktivitu

jednotlivých aktivních komponent, proto je odpověď

více diferencovaná, polyfázická.

Poznámka: Elektrody připínáčkové (tvarem připomínajícím připínáček) jsou Ag/AgCl (stříbro-chloridové) disky, 5 mm v průměru, s vyčnívající jehlou

0,15 mm v průměru, 2 mm dlouhou, která se zanořuje

do míchy. Kontaktní plocha je 20 mm, kontaktní

impedance 310 k . Disk je spojen vinutýmkonstantanovým drátkem, izolovaným polyuretanem a tlumícím dechové vlny i oscilace mozkomíšního moku.

Připínáčkové elektrody byly vyvinuty naNeurochirurgické klinice ÚVN 1. LF UK (ing. J. Skružný) pro

měření rychlosti vedení míšních drah (obr. 1.1 D).

V každém případě má každá odpověď základní

tvar PNP (sled napěťových vln dle polarity:pozitivní–negativní–pozitivní): první pozitivita, kdy se

vzruch blíží k aktivnímu členu snímací elektrody,

je funkcí terminálních dendritů vstupujícíchneuronů, hlavní negativita je souborem postsynaptických

EPSPs (excitační postsynaptické potenciály) nebo

IPSPs (inhibiční postsynaptické potenciály) místních

neuronů a konečná pozitivita je znakem ustupujícího

vzruchu a hyperpolarizace.

Chirurgická manipulace v operačním poli méně

ovlivňuje odpovědi z blízkého pole, více ovlivňuje

odpovědi ze vzdáleného pole (Schramm a Møller

1991).

Odpověď ze vzdáleného zdroje je někdy tvořena kompaktní napěťovou změnou, vlastně obalovou

křivkou (field potential), zvláště když i diferenční

elektroda je daleko od generátoru (např. frontálně

umístěné skalpové elektrody při registraci SEPs).

Snímání z blízkého generátoru vyžaduje kespolehlivému zprůměrnění několik málo přeběhů,zatímco k získání jasné odpovědi ze vzdáleného místa je

potřeba několika set přeběhů. Získání vzdálenéodovědi je silně závislé na vodivosti tkáně mezigenerátorem a snímací elektrodou. To je objemový

vodič (volume conductor), kterým je vzruch veden

bez zdržení, ale s amplitudou, která se snižuje se

čtvercem vzdálenosti (Kimura 1989). Počet nutných

přeběhů také záleží na vnitřní organizaci generátoru.

Jestliže jsou aktivní elementy (neurony)uspořádány tak, že jejich výboje jsou prostorově souznačné

(open field), je vypracování odpovědi generátorem

a vylovení odpovědi z kontinuálního šumupřístrojem rychlejší: SEPs z arey 3b. Jestliže jsou aktivní

neurony vektorově neuspořádané (closed field),

trvá vypracování odpovědi generátorem i přístrojem

dlouho: BAEPs z kmenových jader. Odpověď při

intraoperační monitoraci je však nutné získat brzo

a rychle – naštěstí si alespoň při registracisenzorických odpovědí můžeme dovolit rychlou frekvenci

stimulace, 10 Hz i 30 Hz.

Odpověď se může opožďovat, zmenšovat nebovymizet. To jsou známkyblokády vedení, které mohou

být buď místní (mechanickým nebo tepelnýmpoškozením), nebo systémové (nejčastěji při poklesu TK).

Stimulační elektrody na skalpu (při míšníchoperacích) nebo na kortexu, ať epidurálně, nebosubdurálně, při operacích na mozku se přikládají nad nebo 6 Intraoperační stimulační monitorace v neurochirurgii

Obr. 1.2 Vliv polarity stimulační elektrody nastimulační artefakt

Ortodromní SNAP n. medianus. Stimulace povrchovoubiolární elektrodou na volární ploše I. prstu, registrace na

zápěstí. Horní pár: stimulace anodou proximálně, 100přeběhů. Střední pár: stimulace katodou proximálně, 100přeběhů. Dolní pár: stimulace katodou proximálně 50 přeběhů

+ anodou proximálně, 50 přeběhů, 5× zesíleno.


přímo na motorickou oblast. Až do roku 1992 nebyl

znám způsob, jak u člověka v celkové narkózevybavit motorické odpovědi. Vývoj této techniky během

posledních 10 let zaznamenal mimořádně užitečný

pokrok bezpečnosti v neurochirurgii (Pechstein et

al. 1992, Taniguchi et al. 1993).

O umístění stimulačních elektrod na končetinách

není třeba dlouze jednat. Většinou se jedná o zápěstí

nebo o vnitřní kotník. Záleží jen na dohodě sanesteziologem, který v těchto místech má většinou žilní

katétr nebo arteriální linku. Před prvním řezem, ve

stavu bez relaxace nebo únosné relaxace, provedeme

stimulaci, abychom si ověřili, že při ní nastáváviditelný pohyb na ruce nebo na noze.

O umístění stimulačních elektrod na kmen hlavového nebo periferního nervu byly a jsou vedeny

diskuze na téma anodového bloku, když je anoda

umístěna proximálně k místu snímání. Ukázalo se, že

obava z bloku vedení má oprávněný teoretickýzáklad, ale prakticky vede výměna katody za anodu jen

k nevýznamným posunům rychlosti vedení. Naopak

se ukazuje, že v případech, kdy je odpověď rušenastimulačním artefaktem, je při zprůměrňování výhodné

vést polovinu stimulů anodou proximálně, polovinu

katodou proximálně (Legatt 1992) (obr. 1.2).

Zvláštní místo ve stimulačních elektrodách mámikrofon od generátoru kliků, který používáme přihlídání sluchu u neurinomů n. VIII (BAEPs). Současně

vyráběné přístroje jsou vybaveny audiostimulátorem

a mají speciální výstup pro kabel zakončenýsluchátkem. Užívána byla miniaturní sluchátka stejná jako

u walkmanů. My užíváme akustický stimulátor, kde

je podnět veden od generátoru do zevního zvukovodu

silikonovou trubičkou zakončenou pěnovouvycpávkou. Pevné umístění zajišťujeme adhezivní páskou

dál od operačního pole. Také kabel je upevněn,jednak k hlavě nemocného, jednak k rámu.

Intraoperační neurofyziologická monitorace je

dvojího druhu: vyhledávání odpovědi(mapování) a sledování odpovědi (vlastní monitorace).

Mapování v podmínkách operačního sálu se týká

funkční identifikace. Je absolutně nezbytné utumorů, které dislokují mozkovou tkáň nebo nervovékmeÚvod 7

Obr. 1.3 Chybné určení polohy hemangiomu vzhledem k sulcus centralis

A: Předoperační MRI: Frontálně vlevo juxtakortikálně ložisko 10×7 mm. B: Operace bez navigace a bez určení zvratu

fází. Při první operaci byla provedena před sulcus centralis, před v. precentralis, sulkotomie a gyrotomie. V hloubce 3 cm

byla nalezena široká žíla, jinak byl nález nepřesvědčivý. Po operaci hemiparéza vpravo a afázie. MRI: posteriorně odznámého kavernomu jsou prokrvácené pooperační změny. Po další operaci částečná a po třetí operaci úplná exstirpacekavernomu. Intracerebrální hematom 7×5 cm frontálně vlevo. Hemiplegie vpravo a afázie. Doklady nejsou z pracovišť autorů.

AB

1


ny. Diagnóza strukturální (AG, CT, MRI) a funkční

(elektrofyziologická stimulace) se vzájemně doplňují.

Při mapování, tj. vyhledávání, se neobejdeme

bez pozměňování síly stimulu. Přisledování (vlastní

monitorace), jakmile jsou jednou stimulační parametry nastaveny, nelze je již měnit: jinak by do

hodnocení odpovědi vstoupily další nežádoucíproměnné. Výjimkou je stav, kdy odpověď vymizí. Pak

zvýšením podnětu lze určit, zda blok vedení ječástečný nebo úplný.

Na mozkové konvexitě je to vyhledání místa

zvratu fází (poprvé Woolsey et al. 1979). Jenezbytné u frontoparietálních nádorů, kdy zvrat fází časných složek SEP n. medianus vyznačuje centrální

rýhu. Umístění nádoru přesně určíme navigací nebo

někdy i sonograficky, ale umístění sulcus Rolandipomocí zvratu fází nelze zatím ničím nahradit (str. 69).

Jestliže je předmět operace v sousedství motorické

arey, je nutné vymezit kortikální stimulacíprimární motorickou areu. Zanedbání tohoto mapování

může vést k neblahým důsledkům. Příkladem jesituace na obr. 1.3, která nevznikla na pracovištíchautorů této monografie.

Určení, který ze sulků na konvexitě je centrální,zahajujeme stripovou elektrodou 4–6místnou (mezielektrodová vzdálenost míst = 1 cm), kterou klademe

– pokud to anatomická situace dovolí – přibližně 7 cm

parasagitálně, kolmo přes předpokládaný sulcuscentralis (on axis) pod okraj durotomie – kraniotomie.

Rušení na některém svodu znamená, že odpovídající

elektroda není v kontaktu s mozkem. Chirurg pak

musí odsát likvor a krev z místa stripu, uložení stripu

upravit, strip pokrýt vatičkou. Jestliže zvrat N20/P20

nezjistíme, uložíme přední konec stripu dorzálněji, tj.

blíž střední čáře, případně zadní konec ventráněji,

k bázi (off axis). Tak je většinou orientovanáelektrická osa centrální rýhy, která neodpovídá vždy jejímu

anatomickému tvaru. Většinou stačí 2–3 změnyuložení stripu k optimálnímu záznamu a spolehlivémuurčení sulcus Rolandi. Výjimečně – podle různých autorů

v méně než 10%–sezvrat fází nepodaří.

V zadní jámě je to především a nejčastějivyhledávání n. VII při operaci neurinomu n. VIII.Intrakraniální průběh obou nervů je subarachnoidální, krátký,

20–24 mm, ale neurinom vyrůstající z místa přivnitřním meatu nebo proximálněji vytlačuje n. facialis na

svém povrchu, natahuje ho, prodlužuje až do délky několika centimetrů, zplošťuje a rozvlákňuje. Unádorů 2–4 cm v průměru nebo větších je zavzat do

pouzdra nádoru tak pevně a intimně, že ani smikroskopem ho nelze v pouzdru rozeznat. Jedinoumožností je pak stimulace podezřelých míst, která často

vyžaduje mimořádnou trpělivost. Uvádí se, že už vnativním záznamu, bez stimulace, se objevují jednotlivé

„rané“ (injury) akční potenciály, když se preparace

pouzdra přiblíží ke kmeni n. VII (ve kterém majíněkterá vlákna už poškozený myelinový obal) a chirurg ho natahuje, nebo když je blízko s bipolární

koagulací. Je to příležitostný úkaz, někdy trvají rané

potenciály celou dobu preparace, ale je nutné horesektovat: varují hlavně před ohřátím nervu.Spoléháme na stimulaci. Odpověď je polyfázická, s latencí

2–5 ms. Aby mapování poskytlo chirurgovi víceinformací, máme u nádorů v koutě jehlovou elektrodu

nejen v m. orbicularis oculi a m. orbicularis oris, ale

také v m. trapezius (n. XI)avm.masseter (n. V),příadně v m. rectus lateralis (n. VI). Podobněmapujeme nervové kmeny postranního smíšeného systému

a n. XII u nádorů kolem velkého týlního otvoru. Unádorů spodiny IV. komory můžeme vystimulovat jádro

n. VII dislokované ependymomem.

U nádorů kavernózního sinu (meningeom,neurinom, adenom, chordom, sarkom), pokud nejsouřešeny radiochirurgicky, je po obvyklé frontotemporální

kraniotomii, durotomii a zvednutí temporálníholaloku přístup ke kavernóznímu sinu možný laterální,

horní nebo dolní cestou podle toho, kde tumor je

a jak je velký. Při laterálním přístupu jsou v cestě

1. a 2. větev n. V, n. III a n. VI. Navíc jsoudislokovány tumorem nebo zavzaty do tumoru. Trigeminové

evokované odpovědi (TEPs), stimulované jehlovou

elektrodou ve výstupech kožních větví, ať užvybavené z pregangliových vláken, nebo z různých míst

kořene, jsou málo konzistentní. Jejich monitorace

vyžaduje větší zkušenost, bez které nemůžemepraktické intraoperační využití TEPs doporučit. N.oculomotorius lze stimulovat dobře a hlídat jeho funkci

kontrolou addukce oka, krátkou jehlovou elektrodou

ve vnitřním koutku očním, v m. rectus nasalis. N.abducens elektrodou v zevním koutku očním, v m.rectus lateralis. Pokud si nejsme při inzerci elektrody do

okohybných svalů jisti, je vhodné požádat o pomoc

oftalmologa. Při nedostatečné zkušenosti bychom

mohli poranit spojivku. Stačí, když elektroda je vtěsné blízkosti svalu, nemusí být do něj přímo zanořená,

takže je možné zamířit hrot elektrody ke stěně očnice.

Toto všechno, jak uvedené příklady dokazují, je

třeba předem dohodnout s operujícím a sanesteziologem. Je to součástí operačního projektu.

Kvalitní výsledky jsou v každém případě závislé

na dostatečné mozkové perfuzi a na stupni anestezie.

Elektrická funkce mozku se zhoršuje při pokračující

ischemii na hladině rCBF pod 18 ml/100 mg/min. Při

sníženém regionálním krevním průtoku se stimulační

8 Intraoperační stimulační monitorace v neurochirurgii


Úvod 9

Obr. 1.4 Variabilita odpovědí

Operace aneuryzmatu arteria opthalmica, dočasný uzávěr a. carotis comm. (ACC). Průměry 128 skalpových SEPs n.me

dianus A: před kompresí ACC, B: opakovaná komprese ACC, poslední záznam po uvolnění komprese. C: 35 záznamů

SEPs v průběhu operace, 1 za 2 minuty. Amplitudy jsou silně nestejné, nikde se však neopakuje progresivní nebo trvající

pokles opravňující k alarmu.

C

B

A

AB

C

1


odpovědi zmenšují a opožďují, a proto je nutnéudržovat systémový krevní tlak na spolehlivýchhodnotách. Musí být udržena tělesná teplota. Důležitá je

volba anestezie, i když evokované odpovědi(zejména BAEPs) jsou k anestetikům odolnější než nativní

EEG (elektroencefalografie): abnormalita SEPsnastupuje až při dvojnásobné dávce anestetik, která

způsobí elektrické ticho v EEG.

Velmi pravděpodobně bude nutné přizpůsobitvolbu monitorovaných funkcí aktuální operační situaci.

Ani časové předpoklady nemusí vyjít. Někdy trváhodinu, než se najde n. facialis v nádorumostomozečkového koutu, jindy jen několik minut. Sledování

myogenních odpovědí transkraniální stimulacíkortikálního motorického pole při operaci intramedulárního tumoru může probíhat bez změn jejich

výbavnosti, velikosti i latence, ale také naopak.

Sledování: změna odpovědi může býtnevýznamná nebo významná. Nevýznamná je rychle pomíjivá,

neprogredující, je to změna ve smyslu fyziologické variability (trial-to-trial variability). Monitorující musí rozhodnout, zda o ní má informovat

operujícího. Je nevhodné z přílišné opatrnosti operujícího zneklidňovat hlášením nevýznamné změny

(obr. 1.4). Významná změna je ta, která se opakuje

a případně se zvětšuje, nebo změna radikální:evokovaná odpověď se může náhle silně zmenšit nebo

i vymizet, nejčastěji při blízké koagulaci nebo vrtání

kosti. Někdy je změna postupná, při nevhodnémuložení retraktorů, při manipulaci s nádorem, kdy dochází

k natažení monitorovaného nervu, ale také při malých

sukcesivních emboliích. Menší stupeň opakované

změny vede k varování operujícího. Jeho reakcí je

změna operační taktiky. Současně je informován

anesteziolog, který především zkontrolujesystémový tlak. Větší stupeň opakované abnormality vede

k alarmu. Operující rozhodne o naléhavých opatřeních, z nichž nejzávažnější je přerušení operace.

K některým operacím byly vypracovány standardy

varování a alarmu k jednotlivým operačním fázím.

Proces monitorace je ve skutečnosti složitý, závislý

na sledovaných vitálních funkcích, na druhuoperace, na fázi operace, na celkové anestezii, na mnoha

dalších veličinách. Teprve opakováním monitorace, sehráním týmu chirurg – anesteziolog –neurofyziolog, dochází k omezení falešně negativních

a falešně pozitivních výsledků monitorace a kespolehlivému výsledku operace. Je užitečné, když si

monitorující neurolog osvojí tyto 3 stupně nespokojenosti s výsledkem snímání (informace –varování – alarm) a užívá je jen, ale také vždy, v průkazně

patřičné situaci.

V žádném případě se neužívá supramaximální

podnět. Tvar podnětu je vždy pravoúhlý. Síla podnětu

není určená žádnými obecnými pravidly: cílem jevybavení jasné odpovědi. Odpovědí se rozumíkonzistentní napěťová změna. Odpověď nastupuje s latencí

úměrnou rychlosti vedení nejsilnějších axonů. Měří se

od vrcholu první pozitivní deflexe. Jestliže prvnípozitivní vlna není vyjádřená, měří se od paty negativní

vlny, při nejisté diferenciaci i tohoto místa od vrcholu

negativní vlny – ale vždy od analogického místa.Velikost odpovědi je vyjádřena areou, ale v intraoperační

praxi se dnes odečítá amplituda sestupného ramínka největší vlny N. Odpověď je terminálemnon-naturálního vzruchu, který postupuje z místa vzniku

oběma směry: při epidurální stimulaci vhodného místa

na míše je odpověď ve svalu i v mozku.

Všechny funkce neumíme monitorovat, a některé

jsou mimořádně důležité. Například supranukleární

okohybné, tj. kontrolu pohledů, hlavně pohleduhorizontálního. Jejich anatomickým substrátem je sou- 10 Intraoperační stimulační monitorace v neurochirurgii

Obr. 1.5 Zprůměrnění dle Dawsona

A: Stimulace VOP talamu vlevo, zanořená etážováelektroda, 10 V, 1 ms, 10 Hz, train4s(=40odpovědí).Registrace korových odpovědí ze skalpu C3’-Fz. Paměťová

obrazovka, kalibrace 50 μV/1 ms. Vrcholová latence

N1 = 2,8 ms.B:Stejná stimulace. Registrace zanořenoubiolární elektrodou v ncl. dentatus vlevo, 20 μV/1 ms.

Vrcholová latence N1 = 4,6 ms.

A

B


stava internunciálních neuronů retikulární formace

ve ventromediálních částech tegmenta pontu amezencefala, která je ohrožena při resekci kavernomu

pontu. Neumíme spolehlivě ohlídat vidění přioperacích infraorbitálních meningeomů, při operacích

v blízkosti chiazmatu: při dnešním know-how jsou

intraoperační VEPs nespolehlivé. Všichni, kdo se

monitorací nervových funkcí zabýváme, jsme přesvědčeni, že s vývojem poznání se i toto naučíme.

Některá monitorace bude mít dvojí účel:kromě základního také účel výzkumný.Møller (1988,

1995) připomíná, že i v tomto ohledu účel původně

výzkumný může se později vrátit do kliniky jakoužitečná diagnostická pomůcka: příkladem je průkaz

přenosu vzruchu mezi těsně přiblíženými nervovými

vlákny (efapse), který nastal kompresí n. VII blízkou

cévou. Při mikrovaskulární dekompresi přetrvávající

přenos vzruchu do nepříslušných vláken n. VII a těmi

do nepříslušného svalu n. VII prokazuje dosudtrvající neurovaskulární konflikt (viz kap. 5).

Celému oboru neurofyziologické monitoracepředcházel fyziologický výzkum. Sepětí výzkumu akliniky se v nové době enormně zrychlilo (Guérit et al.

1998, Burke et al. 1999, Deletis a Shils 2002). Před

30 lety po dlouhou dobu jsme získávali mikrovoltové

odpovědi Dawsonovou technikou vypracovanou na

potkanech a kočkách: převrstvením velkého počtu

záznamů se z náhodného šumu vynořila nenáhodná

odpověď (obr. 1.5). Dnes je zprůměrňování úplně

běžnou technikou a každý rok se v chirurgickéneurofyziologii objeví nejen něco nového, ale nový objev

se velmi rychle rozšíří a použije (Guidelines 1987,

Grundy a Villani 1988, Desmedt 1989).

Dokladem úspěšného spojeného úsilí fyziologů

a kliniků byl vývoj monitorace motorických funkcí.

Stimulací kortikální motorické arey bez kraniotomie

(skalpová, transkraniální) jednotlivými pulzy bylo

možné vybavit svalové kontrakce (Merton a Morton

1980, Levy et al. 1984), ale podnět musel být velmi

silný, až 750 V, a během delší operace musel být až

1000krát opakován (Zentner 1989). Ke sníženítranskraniálního podnětu byla zkoušena synchronizace

transkraniální stimulace s periferními podněty tak,

aby se na motoneuronu setkal kortikospinální podnět

s H-reflexem, což byla dávno vyvinutáexperimentální metoda (Patton a Amassian 1954). V humánních

podmínkách bylo načasování synchronizace obtížné,

časově náročné a navíc nespolehlivé. Intraoperační transkraniální magnetická stimulace (Amassian

a spol. 1989) i při náhradě dlouhodobých anestetik

ketaminem rovněž selhala. Teprve sdruženímelektrických podnětů do krátkého trainu (na neurochirurgické klinice v Bonnu), kdy se podařilo obejít

refrakterní periodu velmi rychlým sledem podnětů

a využít EPSPs předchozího podnětu k sumaci, bylo

transkraniální motorickou stimulací dosaženo spolehlivých svalových odpovědí.

Literatura

Amassian VE, Cracco RQ, Maccabee PJ. Focalstimulation of human cerebral cortex with the magnetic coil.

A comparison with electrical stimulation.Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1989, 74: 401–416.

American Electroencephalographic Society. Guidelines

for intraoperative monitoring of sensory evokedpotentials. J Clin Neurophysiol 1987, 4: 397–416.

Burke D, Nuwer MR, Daube J et al. Intraoperativemonitoring. In: Deuschl G, Eisen A, editors.Recommendations for the Practice of Clinical Neurophysiology:

Guidelines of the International Federation of Clinical Neurophysiology, Electroenceph. Clin.Neurohysiol, 1999, Suppl. 52: 133–148.

Deletis V, Shils JL. Neurophysiology in Neurosurgery.

Academic Press, Elsevier 2002.

Desmedt JE.(Ed). Neuromonitoring in Surgery. Amsterdam: Elsevier, 1989.

Guérit JM. Les potentiels évoqués en salle d’opération. In:

J.M.Guérit, editor. Les potentiels évoqués. Paris:

Masson, 1998, 331–370.

Grundy BL, Villani RM, editors. Evoked Potentials.Intraoperative and ICU Monitoring. Wien, New York:

Springer, 1988.

Kimura J. Electrodiagnosis in Diseases of Nerve andMuscle. Davis, Philadelphia, 1989.

Legatt AD. Reversal of stimulus polarity for artifactreduction during intraoperative somatosensory evoked

potential monitoring. In: Abstracts of the Third

Annual and First International Scientific andEducational Conference of the American Society of

Neurophysiological Monitoring, 1995 May 14–16,

Pittsburgh, Pennsylvania, USA.

Levy WJ, McCaffrey M, York DH, Tanzer F. Motor evoked

potentials from transcranial stimulation of the motor

cortex in humans. Neurosurgery 1984, 15: 214–227.

Merton PA, Morton HB. Stimulation of the cerebral cortex

in the intact human subject. Nature 1980: 285,227.

Møller AR. Evoked Potentials in IntraoperativeMonitoring. Williams and Wilkins, Baltimore, 1988

Møller AR. Intraoperative Neurophysiologic Monitoring.

Luxembourg: Harwood Academic Publishers, 1995.

Nuwer MR. Evoked Potentials in the Operating Room.

New York: Raven, 1986.

Úvod 11

1


Patton HD, Amassian VE. Single and multiple unitanalysis of cortical state of pyramidal tract activation.

J Neurophysiol 1954, 17: 345–363.

Pechstein U, Taniguchi M, Schramm J. Modification for

myogenic motor evoked potentials (MMEP) under

general anesthesia using a train of transcranialelectrical pulses. In: Abstracts of the Third Annual and

First International Scientific and EducationalConference of the American Society of Neurophysiological Monitoring, 1995 May 14–16, Pittsburgh,

Pennsylvania, USA.

Schramm J. and Møller AR, editors. IntraoperativeNeurophysiology Monitoring. Berlin: Springer, 1991.

Taniguchi M, Cedzich C, Schramm J. Modification ofcortical stimulation for motor evoked potentials under

general anesthesia: Technical description. Neurosurgery 1993, 32: 219–226.

Woolsey CN, Erickson TC, Gilson WE. Localization insomatic sensory and motor areas of human cerebral

cortex as determined by direct recording of evoked

potentials and electrical stimulation. J Neurosurg

1979, 51: 476–506.

Zentner J. Noninvasive motor evoked potential monitoring

during neurosurgical operations on the spinal cord.

Neurosurgery 1989, 24: 709–712.

12 Intraoperační stimulační monitorace v neurochirurgii


2 Technické aspekty

intraoperační monitorace

a bezpečnost pacienta a obsluhy

(Pavel Čelakovský)

Operační sál je prostředí prostoupené rušivýmisignály nejrůznějších frekvencí a amplitud. Jedním

z hlavních požadavků intraoperačního monitorování je být včas informován o často velmi subtilních

změnách ve snímaných potenciálech. Ty mají ve

srovnání s okolním rušením nízké amplitudy, cožvyžaduje technicky dokonalou přípravu celého monitorovacího pracoviště včetně vhodného připojení

a vedení snímacích a stimulačních elektrod. Je nutné

dokonale porozumět možným interakcím a rizikům

spojeným se současným používáním dalších elektrických přístrojů. Teprve souhrn všech potřebných

opatření zajistí kvalitní a hodnotitelné signály,včetně bezpečnosti pacienta a obsluhy.

2.1 Výběr přístroje

Při výběru přístroje je nutné nejprve stanovit, jaké

potenciály se na něm budou monitorovat (sledovat)

a také uvážit stávající vybavení i plány pracoviště do

budoucnosti. Koupě jednoho komplexněvybaveného přístroje, který zahrnuje všechny myslitelnémodality, nemusí být nejlepším řešením. Čím je přístroj

univerzálnější, tím je ovládání a zejména jehokonfigurace složitější.

Pro sledování kontinuity motorických nervů může

stačit jednoduchý, levný a snadno ovladatelnýdvoukanálový přístroj. Stimulaci provádí sámneurochirurg a odpovědi může hodnotit sluchem. Přítomnost

neurofyziologa není v takovém případě na sále nutná.

Na druhé straně pro komplexní monitorováníevokovaných odpovědí je přítomnost zkušeného elektrofyziologa nezbytná a 8 kanálů (zesilovačů) často

nedostatečných. Pak je nutné vybírat z 10 nebo 16kanálových přístrojů. Výhodná může být kombinace

dvou přístrojů. Jednoho méněkanálového, ale sjednoduchým ovládáním i výstupem (např. se sloupcem

diod zobrazujícím intenzitu odpovědi a kvalitním

reproduktorem pro poslech odpovědí), a proudovým

stimulátorem s nízkou intenzitou stimulace, např. pro

sledování VII. nervu. Druhý přístroj s větším počtem

kanálů a výkonným stimulátorem – např. pro určení

zvratu fází při supratentoriálních nádorech. Většípočet kanálů je výhodný také tehdy, pokud se přimonitorování používá stranové srovnání. Nezanedbatelná

výhoda dvou přístrojů je i v možnosti jejichsoučasného použití na dvou sálech, a to za přítomnostipouze jednoho elektrofyziologa.

Konstrukce současných moderních přístrojů (svýjimkou těch nejjednodušších), je založena nacentrální vyhodnocovací jednotce, postavené na bázi

osobního počítače (PC – IBM kompatibilní osobní

počítač, Mac – osobní počítač Apple Macintosh).

K němu jsou modulárním způsobem připojené„snímací“ i „stimulační“ periferie. Tento koncept vede

k větší spolehlivosti zařízení než tomu bylo dříve,

kdy výrobce integroval všechny obvody i funkce

v jednom zařízení. Bylo nutné vyvíjet vlastníoperační systém, řídící, zobrazovací a vyhodnocovacíprogramy. V éře PC systémů je vše jednodušší, protože

je možné využívat profesionálních programů dalších

firem (např. MS Office pro tvorbu výsledků), kterým

monitorovací aplikace předává data. Výsledky lze

zobrazovat přehledně v různých sestavách. Centrální

jednotky (PC) se také vyrábějí ve velkých sériích

a jejich spolehlivost je u značkových výrobkůvysoká. Přídavné periferie (externí moduly) jsou snadno

vyměnitelné, a tak může být servisní zákrok velmi

rychlý.

Nutnou podmínkou při monitorování je práce na

přístrojích se spolehlivými operačními systémy (OS).

Nedoporučujeme přístroje s MS Windows 95/98/ME.

Jejich nespolehlivost je taková, že hrozí zhroucení

systému kdykoli v průběhu operace. Následuje vždy

časově náročný restart a obnova původních dat.Minimální požadavek na centrální jednotku je operačnísystém MS Windows 2000 Professional, MS Windows


XP Professional, či Mac OS X (údaje se vztahují

k době předání knihy do tisku). Vývoj v oblastioperačních systémů postupuje rychle a nové operačnísystémy budou stabilnější.

Diferenční zesilovač je základním prvkem všech

monitorovacích přístrojů (obr. 2.1). Používáme jej

pro snímání a zesílení elektrických potenciálů zpacienta. Jde o zesilovač speciální konstrukce, který

má dva vstupy, aktivní a referenční. Takový zesilovač zesiluje pouze napěťový rozdíl mezi oběmasnímacími elektrodami. Díky tomu výrazně snižuje

rušení, které se v okolí pacienta vyskytuje. Zapředokladu, že impedance obou elektrod budoupřibližně stejné, není rušení zesíleno. Proto je nevhodné

kombinovat na vstupech jednoho zesilovače např.

elektrodu jehlovou s elektrodou povrchovou.Doporučujeme používat elektrody ze stejného materiálu

(kovu), jinak vznikne galvanický článek, který může

zablokovat vstup zesilovače a znemožnit snímání.

Poznámka: V české literatuře je diferenční zesilovač

často nesprávně nazýván diferenciálním.Diferenciální znamená derivační, tj. měřící rychlost změnysignálu. To ale není funkcí diferenčního zesilovače.

Při výběru přístroje se setkáte v technické specifikaci

zesilovačů s několika údaji, které ovlivňují kvalitu

snímaných signálů. Stručně je vysvětlíme.

Přehled minimálních požadavků na diferenčnízesilovač:

• Diferenční zesílení musí být vysoké:

DG > 100 000 (Differential Gain)

• Zesílení rušení musí být nízké:

CMG < 1 (Common Mode Gain)

Potlačení soufázového signálu musí být conejvyšší: CMRR (Common Mode Rejection Ratio) =

DG/CMG = min. 100 000

CMRR se často udává v dB, pak platí

CMRR (dB) = 20 log (CMRR)

Tato hodnota by měla být vyšší než 100.

Pro kvalitní signály je nutné zajistit:

Zesilovač musí mít vysoké CMRR.

Vstupní impedance zesilovače musí být conejvyšší.

Tyto dva parametry nemůžete ovlivnit, neboť jsou

dány konstrukcí zesilovače od výrobce.

Impedance všech snímacích elektrod musí být

co nejnižší a pokud možno stejné. Snímacíelektrody a jejich přípojné kablíky slouží nejen prosnímání potenciálů z pacienta, ale také jako antény

zachycující šumy a rušení z okolí.

Nejlepším opatřením je omezit rušení přímo před

vstupem do zesilovače.

Tyto vlastnosti můžete ovlivnit správným výběrem

a aplikací elektrod i umístěním přívodních kabelů.

2.2 Instalace přístroje na sále

Pro zdravotnické elektrické přístroje platí několik

norem závazných pro výrobce i uživatele. Základní

normy jsou tři: ČSN EN 60601-1 o všeobecnýchpožadavcích na bezpečnost zdravotnických přístrojů,

ČSN EN 60601-1-1 o požadavcích na bezpečnost

zdravotnických elektrických systémů (více přístrojů

propojených v jeden celek) a ČSN EN 60601-1-2

o elektromagnetické kompatibilitě (odolnosti vůči

rušení, které je na operačním sále vždy v hojné míře,

i omezení vlastních rušivých vlivů na okolnípřístroje). Kromě toho existují i další předpisy, kteréstanovují, jakým způsobem má být proveden elektrický

rozvod ve zdravotnických zařízeníc



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2018 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist