načítání...
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

Intraoperační stimulační monitorace v neurochirurgii - Stejskal kolektiv a Lubor

  > > > Intraoperační stimulační monitorace v neurochirurgii  

Elektronická kniha: Intraoperační stimulační monitorace v neurochirurgii
Autor:

Kniha určená pro neurology a klinické neurofyziology, kteří pracují nebo se chystají pracovat na neurochirurgickém operačním sále, ale podnětná také pro ostatní neurology, ...
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  209
+
-
Doporučená cena:  247 Kč
15%
naše sleva
7
bo za nákup

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
PDF, PDF
Zabezpečení proti tisku: ano
Počet stran: 104
Rozměr: 26 cm
Úprava: ilustrace (převážně barev.)
Vydání: 1. vyd.
Jazyk: česky
Médium: e-book
Téma: intraoperační stimulační monitorace
ADOBE DRM: bez
ISBN: 80-247-0964-3
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Kniha určená pro neurology a klinické neurofyziology, kteří pracují nebo se chystají pracovat na neurochirurgickém operačním sále, ale podnětná také pro ostatní neurology, neurochirurgy, ORL a anesteziology a intenzivisty. Je uveden účelný výběr modalit stimulačních odpovědí s ohledem na ohrožené funkce, způsob jejich vyšetření, meze normality a způsob hlášení tří stupňů abnormalit (informace – varování – alarm) a z toho vyplývající instrukce pro operujícího. V deseti kapitolách jsou pokyny pro technické bezpečí a nerušený záznam, pro monitoraci u stavů nádorových, cévních a úrazových. Zmíněny jsou možnosti intraoperační stimulační monitorace u epilepsie, u operací na aortě a při operaci skoliózy.Postgraduální učebnice.

Předmětná hesla
Neurochirurgie
Chirurgické operace
monitorování životních funkcí
Zařazeno v kategoriích
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky






������������������������
��� �������������������
����������������������������������������������������
����������������������������������������������������
��������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������
���������������������������
���������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������
����������������������������������
������������������������
����������������������
����������������������������������������������������
����������������������������������������������������
��������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������
���������������������������
���������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������
������������������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������
����������������������������������





Obsah
Předmluva ..................................................................................................................................................... 1
1Úvod .................................................................................................................................................... 3
(Lubor Stejskal)
2Technické aspekty intraoperační monitorace a bezpečnost pacienta a obsluhy ...................... 13
(Pavel Čelakovský)
2.1Výběr přístroje ......................................................................................................................... 13
2.2Instalace přístroje na sále ......................................................................................................... 14
2.3Snímání signálů a odstranění rušení ........................................................................................ 15
2.4Stimulace .................................................................................................................................. 17
2.5Koagulace ................................................................................................................................. 19
3Monitorace při operacích hemisferálních nádorů ....................................................................... 21
(Svatopluk Ostrý)
3.1Senzitivní dráhy ....................................................................................................................... 21
3.1.1 Korové SEPs – metodika.............................................................................................. 22
3.1.2 SEPs – hodnocení......................................................................................................... 23
3.2Motorické dráhy ....................................................................................................................... 23
3.2.1 Korové MEPs – metodika............................................................................................. 24
3.2.2 MEPs – hodnocení........................................................................................................ 27
3.3Řečové funkce .......................................................................................................................... 28
3.3.1 Operace s bdělou fází „awake craniotomy“ – metodika................................................ 29
3.3.2 Hodnocení při „awake“ operacích................................................................................ 29
3.4Anestezie .................................................................................................................................. 31
4Epilepsie ............................................................................................................................................ 35
(Lubor Stejskal)
5Monitorace při operacích tumorů lební báze a zadní jámy ........................................................ 39
(Svatopluk Ostrý)
5.1Senzitivní dráhy ....................................................................................................................... 39
5.1.1 SEPs – metodika........................................................................................................... 39
5.1.2 SEPs – hodnocení......................................................................................................... 39
5.2Motorické dráhy ....................................................................................................................... 40
5.3Sluchová dráha ......................................................................................................................... 40
5.3.1 BAEPs – metodika........................................................................................................ 41
5.3.2 BAEPs – hodnocení...................................................................................................... 42





5.4 Jádra, supranukleární a internukleární spoje na spodině IV. komory ..................................... 43
5.5Motorické hlavové nervy ......................................................................................................... 45
5.5.1 EMG – metodika........................................................................................................... 45
5.5.2 EMG – hodnocení......................................................................................................... 48
5.6Anestezie .................................................................................................................................. 49
6Monitorace při operacích tumorů páteřního kanálu ................................................................... 51
(Svatopluk Ostrý)
6.1Motorické dráhy ....................................................................................................................... 51
6.1.1 Transkraniální MEPs – metodika stimulace................................................................. 51
6.1.2 Míšní MEPs – metodika stimulace............................................................................... 52
6.1.3 MEPs – metodika neurogenní registrace...................................................................... 53
6.1.4 MEPs – metodika myogenní registrace........................................................................ 53
6.1.5 MEPs – hodnocení........................................................................................................ 54
6.2Senzitivní dráhy ....................................................................................................................... 56
6.2.1 Skalpová registraceSEPs ............................................................................................. 57
6.2.2 Míšní registraceSEPs ................................................................................................... 57
6.3Míšní kořeny ............................................................................................................................ 58
6.4Cauda equina ............................................................................................................................ 58
6.5Anestezie .................................................................................................................................. 59
7Monitorační techniky u cévních onemocnění mozku a míchy .................................................... 63
(Filip Kramář)
7.1Karotická endarterektomie ....................................................................................................... 63
7.1.1 Somatosenzorické evokované potenciály n. medianus................................................. 63
7.1.2 SEPs n. tibialis.............................................................................................................. 64
7.1.3 Transkraniální dopplerovské vyšetření........................................................................ 65
7.2Operace mozkových aneuryzmat ............................................................................................. 66
7.2.1 Aneuryzma na MCA,ACI ............................................................................................ 67
7.2.2 Aneuryzma na ACA, AComA...................................................................................... 68
7.2.3 Aneuryzma na tepnách v zadním povodí...................................................................... 68
7.3Kavernomy a arteriovenózní malformace ............................................................................... 69
7.3.1 Supratentoriální kavernom a arteriovenózní malformace............................................ 69
7.3.2 Pontinní kavernom....................................................................................................... 72
7.3.3 Kavernomy a AVM na spodině IV. komory................................................................. 72
7.4Monitorace útlumu mozkové aktivity při dočasných uzávěrech velkých tepen ..................... 72
7.5Mikrovaskulární dekomprese (MVD) ..................................................................................... 73
7.5.1 MVD při neuralgii n. trigeminus................................................................................... 73
7.5.2 MVD při faciálním hemispazmu.................................................................................. 73
7.6Míšní kavernom, AVM ............................................................................................................75
8Neurofyziologická monitorace při výkonech na aortě ................................................................. 79
(Lubor Stejskal)
9Intraoperační monitorace poranění periferních nervů, míšních kořenů, míchy a mozku ...... 81
(Robert Tomáš)
9.1Intraoperační monitorace u poranění periferních nervů .......................................................... 81
9.2Intraoperační monitorace u poranění brachiálního plexu ........................................................ 87
9.3Intraoperační monitorace u poranění míšních kořenů ............................................................. 87
9.4Intraoperační monitorace u poranění míchy ............................................................................ 90
9.5Intraoperační monitorace u poranění mozku ........................................................................... 91





10 Neurofyziologická monitorace při korektivních operacích páteře ............................................ 95
(Lubor Stejskal)
Seznam zkratek........................................................................................................................................... 97
Rejstřík...................................................................................................................................................... 101





Předmluva
Předložená publikace uvádí současný stav neurochi -
rurgické monitorace a její postupující vývoj z
praktického hlediska a je doplněna osobními dlouholetými
zkušenostmi autorů.
Monitorace znamená sledování funkcí. Neměla by
takový význam, kdyby nebyla spojena s topografií:
funkce je možno sledovat v živé, elektricky dobře
vodivé tkáni, avšak místa elektricky hypoaktivní nebo
inaktivní, např. nádor, ukážou trojrozměrné
navigační techniky. Prostorová identifikace ve spojitosti
s identifikací funkční je základem úspěšného
chirurgického výkonu: jednotlivé situace jsou popsány
s doporučením dalšího způsobu řešení.
Hlavním přínosem intraoperační monitorace je
ochrana nemocného. Jsou definovány změny
stimulačních odpovědí, které jsou při průběžné monitoraci
podnětem ke třem stupňům upozornění: informace –
varování – alarm. Každý stupeň má pro operujícího
specifický význam a je důvodem buď ke klidnému
pokračování v operaci, nebo ke změně operační
taktiky, nebo k přerušení operace.
Kniha obsahuje kapitoly řazené podle
chirurgických témat: nádorová onemocnění, cévní
onemocnění, úrazové stavy. Mezi hlavní témata nepatří
epilepsie, protože určení epileptogenní zóny je
zajišťováno především nestimulačními způsoby. Uvedeno
je stimulační vymezení elokventních oblastí. Jsou
zmíněny profylaktické výhody, které poskytuje
monitorace při operacích na aortě a při operacích
skoliózy.
Práce byla finančně podpořena granty:
IGA MZ ČR 0530–3 (1991–1993)
IGA MZ ČR 2315–3 (1994–1996)
FRVŠ 1322/97 (1997)
IGA MZ ČR ND 5747–3 (1999–2001)
IGA MZ ČR NF 6985–4 (2002–2005)
Publikace dokládá, že shromažďování zkušeností,
jejich vzájemné srovnávání a jejich konfrontace s po -
operačními výsledky zpřesňuje hodnocení nálezu
a podněcuje aplikovaný výzkum.
Knížku napsalo pět lékařů, kteří všichni mnoho let
na neurochirurgických sálech stimulují mozek,
míchu a periferní nervy a snímají odpovědi ze svalů,
z nervů, z míšních kořenů, z míchy a z mozku.
Nedělali by tuto práci, kdyby jejich výsledky
nepřinášely operovaným užitek a operujícím nezmenšovaly
vždypřítomný stres. Většinu kapitol sepsali s
vědomím odpovědnosti podložené vlastní zkušeností. Ve
dvou kapitolách o ochraně míšních funkcí jsou
sděleny výhradně zkušenosti cizí. U těch byli požádáni
přední odborníci o názor a rady, které poskytli a za
které jim patří poděkování: u operací aorty prof.
MUDr. Janu Pirkovi, DrSc., u korektivních operací
páteře MUDr. Ladislavu Tóthovi. Je přáním autorů,
aby se obě krátké kapitoly staly inspirací pro
kardiochirurgy aspondylochirurgy k zavedení
neurofyziologickémonitorace. Poděkování patří také MUDr.
Petru Marusičovi za jeho cenné připomínky k
monitoraci vepileptochirurgii.
Autoři nacházeli vždy podporu u svých kolegů,
v samých začátcích zejména u prof. Fuska, později
a stále i v současné době při rozvíjení nových metod
u profesorů Beneše a Hanince. Konečně patří díky
všem zúčastněným anesteziologům.
Prof. MUDr. Lubor Stejskal, DrSc.





1 Úvod
(Lubor Stejskal)
Anesteziolog je pro neurochirurga nezbytným spolu -
pracovníkem. Klinický neurofyziolog je pro
neurochirurga strategickým partnerem.
V českých zemích je v současné době výkon
neurofyziologické monitorace při neurochirurgických
operacích řízen velmi volnými pravidly: teoreticky
může provádět neurofyziologickou monitoraci na
operačním sále každý lékař, který je v
zaměstnaneckém poměru k dotyčnému zdravotnickému zařízení.
V jiných zemích je k tomu nutná licence na úrovni
atestace. Například v USA je to od roku 1999
Certifikace pro neurofyziologickou intraoperační
monitoraci (CNIM), kterou vydává příslušná odborná
společnost (American Board of Neurophysiologic
Monitoring).
Indikace intraoperační monitorace v
neurochirurgii se v posledních letech nebývale rozšířily, zvláště
v jiných chirurgických oborech, kde jsou při operaci
ohroženynervové struktury. Například ORL
pracoviště, kde jsou operovány neurinomy n. VIII
translabyrintovým přístupem. V Japonsku, kde páteřní
operace nejen skolióz, ale také stenóz míšního kanálu
i foramin i měkkých výhřezů, provádějí
ortopedové.Někteří cévní chirurgové vyžadují monitoraci
spinálních odpovědí při operacích na descendentní
a torakoabdominální aortě. Důvody, které k rozšíření
neurofyziologické monitorace vedly, jsou dvojí:
bezpečnostní atechnické.
Nejde jen o prvořadé zajištění pacienta, ale také
o právní zabezpečení chirurga, který se může při pří -
padné žalobě o zanedbání povinné lékařské péče,
jichž bude při stoupající rentabilní aktivitě advokátů
přibývat, vykázat dokladem o využití zajišťovacích
opatření při operaci.
Druhým důvodem velkého rozvoje
neurofyziologické monitorace je vývoj spolehlivé techniky.
Minula doba, kdy monitorace na sále byla pro neurologa
obávaným úkolem. Instruktáže pro tento výkon
začínaly konstatováním, že operační sál je pro
neurofyziologa nepřátelským prostředím (Møller 1995). Bylo
to opravdu tak, záznamy byly často zaplněny
artefakty z interference nejrůznějšího původu a namísto
sledování funkcí mozku bylo nutné se nejdříve zbavit
rušivých signálů. Chirurg se stával netrpělivým, a tak
byla monitorace utkáním se dvěma soupeři: s
přístrojem a s chirurgem.
Současný přístrojový park je nesrovnatelně
kvalitnější než před 10, natož před 30 lety, kdy jsme
s monitorací začínali. Interference síťového kmitočtu
50 Hz se záznamem nepatří dnes mezi časté nebo
dokonce obvyklé obtíže – ovšem pokud jsou snímací
elektrody v úplném pořádku.
Neurofyziologická monitorace začíná
chirurgovou objednávkou. To je důležité:vztah mezi
neurochirurgem a klinickým neurofyziologem je
založen na poptávce, nikoliv na nabídce.Většina
dnešních neurochirurgů je seznámena s možnou
pomocí monitorace. Neurofyziolog na základě výzvy
chirurga uvede možnosti monitorace a společně se
dohodnou, co a jak budou stimulovat a registrovat.
Teprve když se intraoperační monitorace stane na
pracovišti rutinní metodou, standardně zařazovanou
do operačního programu, stane se spolehlivou a
hodnověrnou.
Jen ve vzácných případech lze najít důvody pro to,
aby nemocný, jehož operace bude monitorována,
nebyl elektrofyziologicky vyšetřen před operací.
Vyšetření předoperační modeluje vyšetření
intraoperační.Výsledky ovlivní hodnocení
intraoperačních záznamů. Předoperační výsledky mohou
intraoperační vyšetření zkontraindikovat: nemá
smysl plánovat intraoperační SEPs
(somatosenzorické evokované potenciály) u cervikální myelopatie
nebo u diabetické neuropatie, jestliže jsou už před
operací na hranici výbavnosti, nebo hledat MEP
(motorický evokovaný potenciál) u intramedulárního
tumoru s těžkou paraparézou nebo dokonce s
paraplegií.





Ten, kdo je vypsán k operaci, někdy ví, někdy
neví, jaké problémy ho čekají. Jsou výkony jed -
noduché – spojovací operace přeříznutého n.
medianus, malý parietální meningeom. Jsou výkony
složité a rizikové, ale tím se může stát i operace
předem považovaná za bezproblémovou. N. medianus
může být jen naříznutý a meningeom je svým
předním okrajem v centrální rýze. Pak bude objednávka
neurofyziologické monitorace akutní a neodkladná.
Na první pohled je jasné, ženěkteré operace
budou vyžadovat monitoraci určitě, a ten, kdo
sestavuje operační program, k ní vypíše neurofyziologa.
U jiných výkonů bude monitorace
pravděpodobná, a tak záleží na podmínkách pracoviště, jak
rychle ji bude možné připravit: první podmínkou je stálé
pohotovostní vybavení operačního sálu vhodným
přístrojem, který je vždy k dispozici a není nutné ho
odněkud teprve přivážet, druhou podmínkou je pak
připravenost sálových sester.
Obvyklý a žádoucí postup je takový, že před
operací je jasná představa o tom, které funkce budou
mapovány a/nebo průběžně sledovány a jak: co se bude
dráždit, zdali monopolárně nebo bipolárně, co se
bude snímat, kolik bude snímacích elektrod, jak
budou zapojeny, kde budou referenční elektrody, jestli
bude výhodné stimulovat n. ulnaris namísto
obvyklého n. medianus, který má vícekořenové zásobení
a rozsáhlejší kortikální projekční pole, a to proto, že
operace se týká dolní části krční intumescence.
Dohoda s anesteziologem je nezbytná:některé
výkony se dají spolehlivě monitorovat jen při
celkové intravenózní narkóze. Některé odpovědi získáme
jen při absenci myorelaxace. Obecně citlivější na
podmínky anestezie jsou MEPs, odolnější jsou SEPs,
nejodolnější BAEPs (kmenové sluchové evokované
odpovědi).
Jsou pracoviště, kde prvním, kdo přijde
monitoraci připravit, je technik (biomedical engineer). Umístí
přístroj na vhodné místo, zapne ho a uzemní.
Zkontroluje připojení pacienta a neutrální elektrody od
koagulace. Operační sál pro něj není neznámým
místem: provádí zde pravidelné kontroly, kdy se ověřuje
uzemnění hlavního přívodu proudu a také to, zda
množství unikajících proudů z přístroje (leakage) je
v předepsaných mezích. O prohlídkách vede
technickou dokumentaci. Mezi pravidelné kontroly náleží
měření impedance snímacích elektrod i jejich údržba
(broušení).
Jsou pracoviště, kde prvním, kdo k monitoraci
přijde, je lékař – klinický neurofyziolog, který si všechno
připraví sám. Tak je to na většině našich
neurochirurgiích. Než začne s montáží snímacích elektrod,
kontroluje nejdříve všechny elektrody již předtím připo -
jené k pacientovi (stimulační, neutrální).
Přístroj umístíme tak, aby nevadil operujícímu,
asistujícímu, stolku instrumentářky, ani operačnímu
mikroskopu a anesteziologovi s jeho výbavou. To
v žádném případě neznamená, že najdeme jen
nevhodné místo. Pro naši práci musíme mít spolehlivě
ovladatelný pult přístroje a musíme zůstat co nejblíže
operačnímu stolu, protože máme krátké kabely od
snímacích elektrod (dlouhé zvyšují pravděpodobnost
rušení).
Umístění elektrod mimo operační pole: provádí se
před prvním řezem, s výhodou u již zaintubovaného
pacienta. Toto není samozřejmě možné, pokud
chceme znát odpovědi neovlivněné narkózou a relaxací
v případě, že z nějakého důvodu nebylo možné
provést před operací vyšetření v laboratoři. Například
akutně řešený spinální úraz s paraparézou, kdy v
projektu intraoperační monitorace jsou myogenní MEPs
dolních končetin.
Dvě základní podmínky při umisťování elektrod –
jedna nesmí, druhá musí být splněna: nesmí vadit
v přístupu chirurgovi a musí být pevně uchyceny.
Nesmí vadit:při operacích na hlavě je nutné
počítat nejen s rozsahem operačního pole, ale u
supratentoriálních přístupů také s odklopením
osteokutánního laloku. Navíc, během operace se (sice vzácně)
může ukázat, že kraniotomii je nutné rozšířit.
Registrace skalpových SEPs sotva přichází při operacích
mozku v úvahu, protože SEPs registrujeme až po
durotomii přímo z povrchu kortexu, ale vývrtkové
stimulační elektrody pro MEPs, pokud je umisťujeme
na skalp, protože možnost kortikální stimulace je
nejistá, musí preventivně respektovat tříbodovou fixaci,
budoucí stálý retraktor i rozsah budoucí kraniotomie.
U temporálního přístupu by mohl vadit kabel vedený
od jehlové elektrody v m. orbicularis oculi: pak je
vhodné zanořit jehlu ne z laterální strany, alezdola.
U kraniotomie z retrosigmoidálního nebo far lateral
přístupu by mohl překážet kabel elektrody v m.
trapezius, když chirurg hodlá začít orientaci v zadní jámě
stimulací n. XI. Proto je veden dopředu po
hrudníku. Vývrtkovou registrační elektrodu na ipsilaterální
proc. mastoideus umísťuje chirurg z operačního pole
po zarouškování, nebo je uložena ke střední čáře.
Elektrodymusí být pevně zanořené. Základní
pravidloneurofyziologické intraoperační registrace:
žádné povrchové lepené snímací elektrody. Ty mění
odpor a mohou se i odlepit. Při záznamech ze svalů,
ať na hlavě, nebo na končetinách, používáme
výhradně jehlové elektrody. Volba může padnout na
monopolárnínebo koncentrické, ale vždy jen jehlové.
4Intraoperační stimulační monitorace v neurochirurgii





Sami užíváme koncentrické elektrody, z hlavního
prostého důvodu polovičního počtu. Navíc zjišťuje -
me, že mezi výbavností odpovědi ze dvou
monopolárních nebo jedné koncentrické elektrody nejsou
významné odlišnosti.
Při záznamech ze skalpu, z konvexity (C3’, C4’:
korové SEPs), z mastoidálního místa (A1, 2:
kmenové SEPs, BAEPs), z referenčního místa na čele nebo
ze šíjních svalů (Cv5, spinální krční SEPs)
užíváme elektrody nerez-ocelové vývrtkové (cork-screw)
(Disposable corkscrew electrode, Nicolet
Biomedical Madison, WI, USA, 53711–4495), které jsou
pevně umístitelné a mají impedanci nižší než 1 kΩ.
Jediné povrchové snímací elektrody, které jsou pro
intraoperační registraci vhodné, jsou stripy a gridy.
Jak bylo dříve uvedeno, také skalpové stimulační
elektrody jsou vývrtkové. Všechny elektrody musí
být pod rouškou tak pevně uchyceny, aby vzdorovaly
všem manipulacím chirurga nad rouškou a v
operačním poli. Kabel upevníme lepicí páskou nejméně na
dvou místech: jednou blízko elektrody a jednou nebo
dalšími na kritických místech, kde by mohly být pohy -
by operujících strženy. Staré pravidlo EMG
(elektromyografie) platí i zde: největší pravděpodobnost
vzniku artefaktu je z registrační elektrody. Když
máme záznam z více míst, musíme mít jasný přehled
o tom, které místo přináší signál do kterého vstupu:
proto jsou na konektorech značky.
Je rozdíl mezi snímáním odpovědi, která je
generována z blízkého nebo naopak vzdáleného zdroje.
Blízkým generátorem (near field)je nerv nebo
zadní míšní provazce nebo nervové jádro na spodině
IV. komory nebo kůra velkého mozku při
kortikální registraci: struktury, na které mohou být snímací
elektrody přímo přiloženy, nebo kde v přímém
kontaktu brání jen tkáně s nevelkou impedancí, například
tvrdá plena při epidurální registraci. Napěťové změny
z blízkého generátoru, ať stacionární, nebo
propagované, je výhodné snímat bipolárním způsobem,
kdy jsou oba členy elektrodového páru umístěny na
Úvod5
Obr. 1.1Záznam evokované odpovědi z blízkého
míšního pole
Intramedulární tumor Th 6–7, stimulace n. tibialis vpravo,
připínáčkové elektrody v pravém zadním míšním
provazci, v místě příští longitudinální myelotomie, pod tumorem
(A) a nad tumorem (B) před resekcí, nad tumorem (C)po
resekci. Všechny odpovědi mají základní tvar PNP, nad
tumorem mají latencio1msdelší, po resekci je odpověď nad
tumorem významně zkrácená. Všechny odpovědi vykazují
superponované, v latencích i amplitudách dokonale
konzistentní hroty (opakované záznamy), které odpovídají
vedení různými vlákny zadního provazce. Rychlost jejich
vedení = 27–84 m/s.D (vpravo): Umístění
připínáčkových elektrod v míše a společné referenční jehlové
elektrody ve svalu.
C
B
A
D
1





aktivní struktuře: jednak proto, že je jistota, že není
zachycována cizí aktivita, jednak proto, že je menší
stimulační artefakt. Naopak vzdálený (far
field)potenciál, generovaný v dipólech hlubokých
podkorových struktur nepřístupných pro přímé přiložení
registrační elektrody (BAEPs), nezbývá než
zaznamenávat referenčním způsobem, kdy diferenční
elektroda je co nejblíž zdroji (proc. mastoideus) a druhá
na místě, o kterém se dá předpokládat, že bude
stimulací neovlivněno nebo minimálně ovlivněno (Cz).
Snímání z blízkého zdroje umožňuje zachytit aktivitu
jednotlivých aktivních komponent, proto je odpověď
více diferencovaná, polyfázická.
Poznámka: Elektrody připínáčkové (tvarem
připomínajícím připínáček) jsou Ag/AgCl
(stříbro-chloridové) disky, 5 mm v průměru, s vyčnívající jehlou
0,15 mm v průměru, 2 mm dlouhou, která se zanořuje
do míchy. Kontaktní plocha je 20 mm, kontaktní
impedance 310 k. Disk je spojen vinutým
konstantanovým drátkem, izolovaným polyuretanem a
tlumícím dechové vlny i oscilace mozkomíšního moku.
Připínáčkové elektrody byly vyvinuty na
Neurochirurgické klinice ÚVN 1. LF UK (ing. J. Skružný) pro
měření rychlosti vedení míšních drah (obr. 1.1 D).
V každém případě má každá odpověď základní
tvar PNP (sled napěťových vln dle polarity:
pozitivní–negativní–pozitivní):první pozitivita, kdy se
vzruch blíží k aktivnímu členu snímací elektrody,
je funkcí terminálních dendritů vstupujících
neuronů, hlavní negativita je souborem postsynaptických
EPSPs (excitační postsynaptické potenciály) nebo
IPSPs (inhibiční postsynaptické potenciály) místních
neuronů a konečná pozitivita je znakem ustupujícího
vzruchu a hyperpolarizace.
Chirurgická manipulace v operačním poli méně
ovlivňuje odpovědi z blízkého pole, více ovlivňuje
odpovědi ze vzdáleného pole(Schramm a Møller
1991).
Odpověď ze vzdáleného zdroje je někdy tvoře -
na kompaktní napěťovou změnou, vlastně obalovou
křivkou (field potential), zvláště když i diferenční
elektroda je daleko od generátoru (např. frontálně
umístěné skalpové elektrody při registraci SEPs).
Snímání z blízkého generátoru vyžaduje ke
spolehlivému zprůměrnění několik málo přeběhů,
zatímco k získání jasné odpovědi ze vzdáleného místa je
potřeba několika set přeběhů. Získání vzdálené
odpovědi je silně závislé na vodivosti tkáně mezi
generátorem a snímací elektrodou. To jeobjemový
vodič (volume conductor) , kterým je vzruch veden
bez zdržení, ale s amplitudou, která se snižuje se
čtvercem vzdálenosti(Kimura 1989). Počet nutných
přeběhů také záleží na vnitřní organizaci generátoru.
Jestliže jsouaktivní elementy (neurony)
uspořádány tak, že jejich výboje jsou prostorově souznačné
(open field), je vypracování odpovědi generátorem
a vylovení odpovědi z kontinuálního šumu
přístrojem rychlejší: SEPs z arey 3b. Jestliže jsouaktivní
neurony vektorově neuspořádané (closed field),
trvá vypracování odpovědi generátorem i přístrojem
dlouho: BAEPs z kmenových jader. Odpověď při
intraoperační monitoraci je však nutné získat brzo
a rychle – naštěstí si alespoň při registraci
senzorických odpovědí můžeme dovolit rychlou frekvenci
stimulace, 10 Hz i 30 Hz.
Odpověď se může opožďovat, zmenšovat nebo
vymizet. To jsou známkyblokády vedení, které mohou
být buď místní (mechanickým nebo tepelným
poškozením), nebo systémové (nejčastěji při poklesu TK).
Stimulační elektrody na skalpu (při míšních
operacích) nebo na kortexu, ať epidurálně, nebo
subdurálně, při operacích na mozku se přikládají nad nebo
6Intraoperační stimulační monitorace v neurochirurgii
Obr. 1.2 Vliv polarity stimulační elektrody na
stimulační artefakt
Ortodromní SNAP n. medianus. Stimulace povrchovou
bipolární elektrodou na volární ploše I. prstu, registrace na
zápěstí. Horní pár: stimulace anodou proximálně, 100
přeběhů. Střední pár: stimulace katodou proximálně, 100
přeběhů. Dolní pár: stimulace katodou proximálně 50 přeběhů
+ anodou proximálně, 50 přeběhů, 5× zesíleno.





přímo na motorickou oblast. Až do roku 1992 nebyl
znám způsob, jak u člověka v celkové narkóze
vybavit motorické odpovědi. Vývoj této techniky během
posledních 10 let zaznamenal mimořádně užitečný
pokrok bezpečnosti v neurochirurgii (Pechstein et
al. 1992, Taniguchi et al. 1993).
O umístění stimulačních elektrod na končetinách
není třeba dlouze jednat. Většinou se jedná o zápěstí
nebo o vnitřní kotník. Záleží jen na dohodě s aneste -
ziologem, který v těchto místech má většinou žilní
katétr nebo arteriální linku. Před prvním řezem, ve
stavu bez relaxace nebo únosné relaxace, provedeme
stimulaci, abychom si ověřili, že při ní nastává
viditelný pohyb na ruce nebo na noze.
O umístění stimulačních elektrod na kmen
hlavového nebo periferního nervu byly a jsou vedeny
diskuze na téma anodového bloku, když je anoda
umístěna proximálně k místu snímání. Ukázalo se, že
obava z bloku vedení má oprávněný teoretický
základ, ale prakticky vede výměna katody za anodu jen
k nevýznamným posunům rychlosti vedení. Naopak
se ukazuje, že v případech, kdy je odpověď rušena
stimulačním artefaktem, je při zprůměrňování výhodné
vést polovinu stimulů anodou proximálně, polovinu
katodou proximálně (Legatt 1992) (obr. 1.2).
Zvláštní místo ve stimulačních elektrodách má mik -
rofon od generátoru kliků, který používáme při
hlídání sluchu u neurinomů n. VIII (BAEPs). Současně
vyráběné přístroje jsou vybaveny audiostimulátorem
a mají speciální výstup pro kabel zakončený
sluchátkem. Užívána byla miniaturní sluchátka stejná jako
u walkmanů. My užíváme akustický stimulátor, kde
je podnět veden od generátoru do zevního zvukovodu
silikonovou trubičkou zakončenou pěnovou
vycpávkou. Pevné umístění zajišťujeme adhezivní páskou
dál od operačního pole. Také kabel je upevněn,
jednak k hlavě nemocného, jednak k rámu.
Intraoperační neurofyziologická monitorace je
dvojího druhu: vyhledávání odpovědi
(mapování) a sledování odpovědi (vlastní monitorace).
Mapovánív podmínkách operačního sálu se týká
funkční identifikace. Je absolutně nezbytné u
tumorů, které dislokují mozkovou tkáň nebo nervové kme-
Úvod7
Obr. 1.3Chybné určení polohy hemangiomu vzhledem k sulcus centralis
A:Předoperační MRI: Frontálně vlevo juxtakortikálně ložisko 10×7 mm. B: Operace bez navigace a bez určení zvratu
fází. Při první operaci byla provedena před sulcus centralis, před v. precentralis, sulkotomie a gyrotomie. V hloubce 3 cm
byla nalezena široká žíla, jinak byl nález nepřesvědčivý. Po operaci hemiparéza vpravo a afázie. MRI: posteriorně od
známého kavernomu jsou prokrvácené pooperační změny. Po další operaci částečná a po třetí operaci úplná exstirpace
kavernomu. Intracerebrální hematom 7×5 cm frontálně vlevo. Hemiplegie vpravo a afázie. Doklady nejsou z pracovišť autorů.
AB
1





ny. Diagnóza strukturální (AG, CT, MRI) a funkční
(elektrofyziologická stimulace) se vzájemně doplňují.
Při mapování, tj. vyhledávání, se neobejdeme
bez pozměňování síly stimulu. Přisledování (vlastní
monitorace), jakmile jsou jednou stimulační
parametry nastaveny, nelze je již měnit: jinak by do
hodnocení odpovědi vstoupily další nežádoucí
proměnné. Výjimkou je stav, kdy odpověď vymizí. Pak
zvýšením podnětu lze určit, zda blok vedení je
částečný nebo úplný.
Na mozkové konvexitě je tovyhledání místa
zvratu fází(poprvé Woolsey et al. 1979). Je
nezbytné u frontoparietálních nádorů, kdy zvrat fází
časných složek SEP n. medianus vyznačuje centrální
rýhu. Umístění nádoru přesně určíme navigací nebo
někdy i sonograficky, ale umístění sulcus Rolandi
pomocí zvratu fází nelze zatím ničím nahradit(str. 69).
Jestliže je předmět operace v sousedství motorické
arey, je nutnévymezit kortikální stimulací
primární motorickou areu. Zanedbání tohoto mapování
může vést k neblahým důsledkům. Příkladem je
situace na obr. 1.3, která nevznikla na pracovištích
autorů této monografie.
Určení, který ze sulků na konvexitě je centrální,
zahajujeme stripovou elektrodou 4–6místnou
(mezielektrodová vzdálenost míst = 1 cm), kterou klademe
– pokud to anatomická situace dovolí – přibližně 7 cm
parasagitálně, kolmo přes předpokládaný sulcus
centralis (on axis) pod okraj durotomie – kraniotomie.
Rušení na některém svodu znamená, že odpovídající
elektroda není v kontaktu s mozkem. Chirurg pak
musí odsát likvor a krev z místa stripu, uložení stripu
upravit, strip pokrýt vatičkou. Jestliže zvratN20/P20
nezjistíme, uložíme přední konec stripudorzálněji, tj.
blíž střední čáře, případně zadní konec ventráněji,
k bázi (off axis). Tak je většinou orientovaná
elektrická osa centrální rýhy, která neodpovídá vždy jejímu
anatomickému tvaru. Většinou stačí 2–3 změny
uložení stripu k optimálnímu záznamu a spolehlivému
určení sulcus Rolandi. Výjimečně – podle různých autorů
v méně než 10%–sezvrat fází nepodaří.
V zadní jámě je to především a nejčastěji
vyhledávání n. VII při operaci neurinomu n. VIII.
Intrakraniální průběh obou nervů je subarachnoidální, krátký,
20–24 mm, ale neurinom vyrůstající z místa při
vnitřním meatu nebo proximálněji vytlačuje n. facialis na
svém povrchu, natahuje ho, prodlužuje až do
délky několika centimetrů, zplošťuje a rozvlákňuje. U
nádorů 2–4 cm v průměru nebo větších je zavzat do
pouzdra nádoru tak pevně a intimně, že ani s
mikroskopem ho nelze v pouzdru rozeznat. Jedinou
možností je pak stimulace podezřelých míst, která často
vyžaduje mimořádnou trpělivost. Uvádí se, že už v na -
tivním záznamu, bez stimulace, se objevují jednotlivé
„rané“ (injury) akční potenciály, když se preparace
pouzdra přiblíží ke kmeni n. VII (ve kterém mají
některá vlákna už poškozený myelinový obal) a
chirurg ho natahuje, nebo když je blízko s bipolární
koagulací. Je to příležitostný úkaz, někdy trvají rané
potenciály celou dobu preparace, ale je nutné ho
respektovat: varují hlavně před ohřátím nervu.
Spoléháme na stimulaci. Odpověď je polyfázická, s latencí
2–5 ms. Aby mapování poskytlo chirurgovi více
informací, máme u nádorů v koutě jehlovou elektrodu
nejen v m. orbicularis oculi a m. orbicularis oris, ale
také v m. trapezius (n. XI)avm.masseter (n. V),
případně v m. rectus lateralis (n. VI). Podobně
mapujeme nervové kmeny postranního smíšeného systému
a n. XII u nádorů kolem velkého týlního otvoru. U
nádorůspodiny IV. komory můžeme vystimulovat jádro
n. VII dislokované ependymomem.
U nádorů kavernózního sinu (meningeom,
neurinom, adenom, chordom, sarkom), pokud nejsou
řešeny radiochirurgicky, je po obvyklé frontotemporální
kraniotomii, durotomii a zvednutí temporálního
laloku přístup ke kavernóznímu sinu možný laterální,
horní nebo dolní cestou podle toho, kde tumor je
a jak je velký. Při laterálním přístupu jsou v cestě
1. a 2. větev n. V, n. III a n. VI. Navíc jsou
dislokovány tumorem nebo zavzaty do tumoru. Trigeminové
evokované odpovědi (TEPs), stimulované jehlovou
elektrodou ve výstupech kožních větví, ať už
vybavené z pregangliových vláken, nebo z různých míst
kořene, jsou málo konzistentní. Jejich monitorace
vyžaduje větší zkušenost, bez které nemůžeme
praktické intraoperační využití TEPs doporučit. N.
oculomotorius lze stimulovat dobře a hlídat jeho funkci
kontrolou addukce oka, krátkou jehlovou elektrodou
ve vnitřním koutku očním, v m. rectus nasalis. N.
abducens elektrodou v zevním koutku očním, v m.
rectus lateralis. Pokud si nejsme při inzerci elektrody do
okohybných svalů jisti, je vhodné požádat o pomoc
oftalmologa. Při nedostatečné zkušenosti bychom
mohli poranit spojivku. Stačí, když elektroda je v
těsné blízkosti svalu, nemusí být do něj přímo zanořená,
takže je možné zamířit hrot elektrody ke stěně očnice.
Toto všechno, jak uvedené příklady dokazují, je
třebapředem dohodnout s operujícím a s
anesteziologem. Je to součástí operačního projektu.
Kvalitní výsledky jsou v každém případě závislé
na dostatečné mozkové perfuzi a na stupni anestezie.
Elektrická funkce mozku se zhoršuje při pokračující
ischemii na hladině rCBF pod 18 ml/100 mg/min. Při
sníženém regionálním krevním průtoku se stimulační
8Intraoperační stimulační monitorace v neurochirurgii





Úvod 9
Obr. 1.4Variabilita odpovědí
Operace aneuryzmatu arteria opthalmica, dočasný uzávěr a. carotis comm. (ACC). Průměry 128 skalpových SEPs n. me -
dianusA: před kompresí ACC, B: opakovaná komprese ACC, poslední záznam po uvolnění komprese. C: 35 záznamů
SEPs v průběhu operace, 1 za 2 minuty. Amplitudy jsou silně nestejné, nikde se však neopakuje progresivní nebo trvající
pokles opravňující kalarmu.
C
B
A
AB
C
1





odpovědi zmenšují a opožďují, a proto je nutné udr -
žovat systémový krevní tlak na spolehlivých
hodnotách. Musí být udržena tělesná teplota. Důležitá je
volba anestezie, i když evokované odpovědi
(zejména BAEPs) jsou k anestetikům odolnější než nativní
EEG (elektroencefalografie): abnormalita SEPs
nastupuje až při dvojnásobné dávce anestetik, která
způsobí elektrické ticho v EEG.
Velmi pravděpodobně bude nutné přizpůsobit
volbu monitorovaných funkcí aktuální operační situaci.
Ani časové předpoklady nemusí vyjít. Někdy trvá
hodinu, než se najde n. facialis v nádoru
mostomozečkového koutu, jindy jen několik minut. Sledování
myogenních odpovědí transkraniální stimulací
kortikálního motorického pole při operaci
intramedulárního tumoru může probíhat bez změn jejich
výbavnosti, velikosti i latence, ale také naopak.
Sledování:změna odpovědi může být
nevýznamná nebo významná. Nevýznamná je rychle pomíjivá,
neprogredující, je tozměna ve smyslu
fyziologické variability (trial-to-trial variability).
Monitorující musí rozhodnout, zda o ní máinformovat
operujícího. Je nevhodné z přílišné opatrnosti
operujícího zneklidňovat hlášením nevýznamné změny
(obr. 1.4).Významná změna je ta, která se opakuje
a případně se zvětšuje, nebo změna
radikální:evokovaná odpověď se může náhle silně zmenšit nebo
i vymizet, nejčastěji při blízké koagulaci nebo vrtání
kosti. Někdy je změna postupná, při nevhodném
uložení retraktorů, při manipulaci s nádorem, kdy dochází
k natažení monitorovaného nervu, ale také při malých
sukcesivních emboliích. Menší stupeň opakované
změny vede kvarování operujícího. Jeho reakcí je
změna operační taktiky. Současně je informován
anesteziolog, který především zkontroluje
systémový tlak. Větší stupeň opakované abnormality vede
kalarmu. Operující rozhodne o naléhavých
opatřeních, znichž nejzávažnější je přerušení operace.
K některým operacím byly vypracovány standardy
varovánía alarmu k jednotlivým operačním fázím.
Proces monitorace je ve skutečnosti složitý, závislý
na sledovaných vitálních funkcích, na druhu
operace, na fázi operace, na celkové anestezii, na mnoha
dalších veličinách. Teprveopakováním
monitorace, sehráním týmu chirurg – anesteziolog –
neurofyziolog, dochází komezení falešně negativních
a falešně pozitivních výsledků monitorace a ke
spolehlivému výsledku operace. Je užitečné, když si
monitorující neurolog osvojí tyto 3 stupně
nespokojenosti s výsledkem snímání (informace –
varování – alarm)a užívá je jen, ale také vždy, v průkazně
patřičné situaci.
V žádném případě se neužívá supramaximální
podnět. Tvar podnětu je vždy pravoúhlý. Síla podnětu
není určená žádnými obecnými pravidly: cílem je vy -
bavení jasné odpovědi.Odpovědí se rozumí
konzistentní napěťová změna.Odpověď nastupuje s latencí
úměrnou rychlosti vedení nejsilnějších axonů. Měří se
od vrcholu první pozitivní deflexe. Jestliže první
pozitivní vlna není vyjádřená, měří se od paty negativní
vlny, při nejisté diferenciaci i tohoto místa od vrcholu
negativní vlny – ale vždy od analogického místa.
Velikost odpovědi je vyjádřena areou, ale v intraoperační
praxi se dnes odečítá amplituda sestupného
ramínka největší vlny N.Odpověď je terminálem
non-naturálního vzruchu, který postupuje z místa vzniku
oběma směry: při epidurální stimulaci vhodného místa
na míše je odpověď ve svalu i v mozku.
Všechny funkce neumíme monitorovat, a některé
jsou mimořádně důležité. Například supranukleární
okohybné, tj. kontrolu pohledů, hlavně pohledu
horizontálního. Jejich anatomickým substrátem je sou-
10Intraoperační stimulační monitorace v neurochirurgii
Obr. 1.5 Zprůměrnění dle Dawsona
A:Stimulace VOP talamu vlevo, zanořená etážová
elektroda, 10 V, 1 ms, 10 Hz, train4s(=40odpovědí).
Registrace korových odpovědí ze skalpu C3’-Fz. Paměťová
obrazovka, kalibrace 50 μV/1 ms. Vrcholová latence
N1 = 2,8 ms.B:Stejná stimulace. Registrace zanořenou
bipolární elektrodou v ncl. dentatus vlevo, 20 μV/1 ms.
Vrcholová latence N1 = 4,6 ms.
A
B





stava internunciálních neuronů retikulární formace
ve ventromediálních částech tegmenta pontu a me -
zencefala, která je ohrožena při resekci kavernomu
pontu. Neumíme spolehlivě ohlídat vidění při
operacích infraorbitálních meningeomů, při operacích
v blízkosti chiazmatu: při dnešním know-how jsou
intraoperační VEPs nespolehlivé. Všichni, kdo se
monitorací nervových funkcí zabýváme, jsme
přesvědčeni, že s vývojem poznání se i toto naučíme.
Některá monitorace bude mít dvojí účel:
kromě základního také účel výzkumný.Møller (1988,
1995) připomíná, že i v tomto ohledu účel původně
výzkumný může se později vrátit do kliniky jako
užitečná diagnostická pomůcka: příkladem je průkaz
přenosu vzruchu mezi těsně přiblíženými nervovými
vlákny (efapse), který nastal kompresí n. VII blízkou
cévou. Při mikrovaskulární dekompresi přetrvávající
přenos vzruchu do nepříslušných vláken n. VII a těmi
do nepříslušného svalu n. VII prokazuje dosud
trvající neurovaskulární konflikt (viz kap. 5).
Celému oboru neurofyziologické monitorace
předcházel fyziologický výzkum. Sepětí výzkumu a
kliniky se v nové době enormně zrychlilo(Guérit et al.
1998, Burke et al. 1999, Deletis a Shils 2002). Před
30 lety po dlouhou dobu jsme získávali mikrovoltové
odpovědi Dawsonovou technikou vypracovanou na
potkanech a kočkách: převrstvením velkého počtu
záznamů se z náhodného šumu vynořila nenáhodná
odpověď (obr. 1.5). Dnes je zprůměrňování úplně
běžnou technikou a každý rok se v chirurgické
neurofyziologii objeví nejen něco nového, ale nový objev
se velmi rychle rozšíří a použije(Guidelines 1987,
Grundy a Villani 1988, Desmedt 1989).
Dokladem úspěšného spojeného úsilí fyziologů
a kliniků byl vývoj monitorace motorických funkcí.
Stimulací kortikální motorické arey bez kraniotomie
(skalpová, transkraniální) jednotlivými pulzy bylo
možné vybavit svalové kontrakce(Merton a Morton
1980, Levy et al. 1984), ale podnět musel být velmi
silný, až 750 V, a během delší operace musel být až
1000krát opakován(Zentner 1989). Ke snížení
transkraniálního podnětu byla zkoušena synchronizace
transkraniální stimulace s periferními podněty tak,
aby se na motoneuronu setkal kortikospinální podnět
s H-reflexem, což byla dávno vyvinutá
experimentální metoda(Patton a Amassian 1954). V humánních
podmínkách bylo načasování synchronizace obtížné,
časově náročné a navíc nespolehlivé.
Intraoperační transkraniální magnetická stimulace(Amassian
a spol. 1989)i při náhradě dlouhodobých anestetik
ketaminem rovněž selhala. Teprve sdružením
elektrických podnětů do krátkého trainu (na
neurochirurgické klinice v Bonnu), kdy se podařilo obejít
refrakterní periodu velmi rychlým sledem podnětů
a využít EPSPs předchozího podnětu k sumaci, bylo
transkraniální motorickou stimulací dosaženo spo -
lehlivých svalových odpovědí.
Literatura
Amassian VE, Cracco RQ, Maccabee PJ. Focal
stimulation of human cerebral cortex with the magnetic coil.
A comparison with electrical stimulation.
Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1989, 74: 401–416.
AmericanElectroencephalographic Society. Guidelines
for intraoperative monitoring of sensory evoked
potentials. J Clin Neurophysiol 1987, 4: 397–416.
Burke D, Nuwer MR, Daube J et al. Intraoperative
monitoring. In: Deuschl G, Eisen A, editors.
Recommendations for the Practice of Clinical Neurophysiology:
Guidelines of the International Federation of
Clinical Neurophysiology, Electroenceph. Clin.
Neurophysiol, 1999, Suppl. 52: 133–148.
Deletis V, Shils JL. Neurophysiology in Neurosurgery.
Academic Press, Elsevier 2002.
Desmedt JE.(Ed). Neuromonitoring in Surgery.
Amsterdam: Elsevier, 1989.
Guérit JM. Les potentiels évoqués en salle d’opération. In:
J.M.Guérit, editor. Les potentiels évoqués. Paris:
Masson, 1998, 331–370.
Grundy BL, Villani RM, editors. Evoked Potentials.
Intraoperative and ICU Monitoring. Wien, New York:
Springer, 1988.
Kimura J. Electrodiagnosis in Diseases of Nerve and
Muscle. Davis, Philadelphia, 1989.
Legatt AD. Reversal of stimulus polarity for artifact
reduction during intraoperative somatosensory evoked
potentialmonitoring. In: Abstracts of the Third
Annual and First International Scientific and
Educational Conference of the American Society of
Neurophysiological Monitoring, 1995 May 14–16,
Pittsburgh, Pennsylvania, USA.
Levy WJ, McCaffrey M, York DH, Tanzer F. Motor evoked
potentials from transcranial stimulation of the motor
cortex in humans. Neurosurgery 1984, 15: 214–227.
Merton PA, Morton HB. Stimulation of the cerebral cortex
in the intact human subject. Nature 1980: 285,227.
Møller AR. Evoked Potentials in Intraoperative
Monitoring. Williams and Wilkins, Baltimore, 1988
Møller AR. Intraoperative Neurophysiologic Monitoring.
Luxembourg: Harwood Academic Publishers, 1995.
Nuwer MR. Evoked Potentials in the Operating Room.
New York: Raven, 1986.
Úvod11
1





Patton HD, Amassian VE. Single and multiple unit analy -
sis of cortical state of pyramidal tract activation.
J Neurophysiol 1954, 17: 345–363.
Pechstein U, Taniguchi M, Schramm J. Modification for
myogenic motor evoked potentials (MMEP) under
general anesthesia using a train of transcranial
electrical pulses. In: Abstracts of the Third Annual and
First International Scientific and Educational
Conference of the American Society of
Neurophysiological Monitoring, 1995 May 14–16, Pittsburgh,
Pennsylvania, USA.
Schramm J. and Møller AR, editors. Intraoperative
Neurophysiology Monitoring. Berlin: Springer, 1991.
Taniguchi M, Cedzich C, Schramm J. Modification of cor -
tical stimulation for motor evoked potentials under
general anesthesia: Technical description.
Neurosurgery 1993, 32: 219–226.
Woolsey CN, Erickson TC, Gilson WE. Localization in
somatic sensory and motor areas of human cerebral
cortex as determined by direct recording of evoked
potentials and electrical stimulation. J Neurosurg
1979, 51: 476–506.
Zentner J. Noninvasive motor evoked potential monitoring
during neurosurgical operations on the spinal cord.
Neurosurgery 1989, 24: 709–712.
12Intraoperační stimulační monitorace v neurochirurgii





2 Technické aspekty
intraoperační monitorace
a bez


       

internetové knihkupectví ABZ - online prodej knih


Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2017 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist