E-kniha: Informovaný souhlas -- Etické, právní, psychologické a klinické aspekty – Jan Mach; Petr Bartůněk; et al.; Radek Ptáček

Informovaný

souhlas

Etické, právní, psychologické a klinické aspekty

Radek Ptáček, Petr Bartůněk, Jan Mach et al.

EdicE cEloživotního vzdělávání ČlK

Upozornění

Všechna práva vyhrazena.

Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena

v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu

nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Galén

Informovaný

souhlas

Etické, právní, psychologické a klinické aspekty

Radek Ptáček, Petr Bartůněk, Jan Mach et al.

EdicE cEloživotního vzdělávání ČlK

Radek Ptáček, Petr Bartůněk, Jan Mach et al.

INFORMOVANÝ SOUHLAS

Etické, právní, psychologické a klinické aspekty

První vydání

Vydalo nakladatelství Galén, Na Popelce 3144/10a, 150 00 Praha 5

Editor nakladatelství Lubomír Houdek

Šéfredaktorka nakladatelství Soňa Dernerová

Sazba Václav Zukal

Tisk FINIDR, s. r. o., Lipová 1965, 737 01 Český Těšín

Určeno odborné veřejnosti

G 371052

www.galen.cz

Publikace byla podpořena projektem PROGRESS PSYCHOLOGIE Q06/LF1

Všechna práva vyhrazena.

Tato publikace ani žádná její část nesmějí být reprodukovány, uchovávány v rešeršním systému

nebo přenášeny jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, elektronického, fotografického

či jiného záznamu) bez písemného souhlasu nakladatelství.

© Galén, 2017

ISBN 978-80-7492-335-7 (PDF)

ISBN 978-80-7492-336-4 (PDF pro čtečky)

Hlavní autoři a pořadatelé

doc. PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA

Psychiatrická klinika, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze;

Česká lékařská komora, Praha

doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc.

IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie,

1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

JUDr. Jan Mach

Česká lékařská komora, Praha

Recenzent

prof. MUDr. Jan Petrášek, DrSc.

III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu,

1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

5

Autorský kolektiv

Hlavní autoři a pořadatelé

doc. PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA

Psychiatrická klinika, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze;

Česká lékařská komora, Praha

doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc.

IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie,

1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

JUDr. Jan Mach

Česká lékařská komora, Praha

Autoři

prof. MUDr. RNDr. Jiří Beneš, CSc.

IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie,

1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze;

Ústav biofyziky a informatiky, 1. LF UK, Praha

Mgr. Tibor A. Brečka, MBA

Katedra zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva, FBMI ČVUT, Praha

doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc.

Ústav sociálního lékařství, LF UK, Hradec Králové

doc. MUDr. Libuše Čeledová, Ph.D.

Ústav sociálního a posudkového lékařství, LF UK, Plzeň

PhDr. David Černý

Ústav státu a práva, AV ČR, Praha

MUDr. Bc. Rostislav Čevela, Ph.D.

Ústav sociálního a posudkového lékařství, LF UK, Plzeň

JUDr. Adam Doležal, LL.M.

Ústav státu a práva, AV ČR, Praha

doc. JUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., LL.M.

Ústav státu a práva, AV ČR, Praha

doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny,

2. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha

Mgr. Jan Eisenreich

Advokátní kancelář Ladislav Drha, Praha

Mgr. Hana Fidesová, Ph.D.

Klinika adiktologie, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

6

MUDr. Jitka Fricová, Ph.D.

Centrum pro léčbu bolesti, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny,

1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

prof. Pavel Hamet, OQ, MD, Ph.D., FRCPC, FAHA, FRSM, FCAHS

CRCHUM Technopôle Angus, Montreal, Kanada

prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc.

Urologická klinika, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

prof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová, CSc.

Fakulta humanitních studií, Univerzita Karlova, Praha

MUDr. Radkin Honzák, CSc.

Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK; Psychiatrická nemocnice Bohnice;

IKEM, Praha; Remedis, s. r. o., Praha

MUDr. Adam Houska

Centrum paliativní péče, Praha;

Psychiatrická klinika, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

PhDr. Martin Loučka, Ph.D.

Centrum paliativní péče, Praha;

Oddělení lékařské psychologie, Klinika psychiatrie a lékařské psychologie, 3. LF UK, Praha

prof. PhDr. Jiří Mareš, CSc.

Ústav sociálního lékařství, LF UK, Hradec Králové

MUDr. ThLic. Jaromír Matějek, Ph.D., Th.D.

Katedra teologické etiky a spirituální teologie, KTF UK, Praha

doc. MUDr. Jan Měšťák, CSc.

Esthé a. s., Praha;

Klinika plastické chirurgie, 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

MUDr. Mgr. Dita Mlynářová

Česká lékařská komora, Praha

prof. MUDr. Marta Munzarová, CSc.

Ústav lékařské etiky LF MU, Brno

doc. MUDr. Ivan Novák, CSc.

Ordinace praktického lékaře pro děti a dorost, Kostelec u Křížků

prof. RNDr. Václav Pačes, DrSc.

Ústav molekulární genetiky, AV ČR, Praha

prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.

III. chirurgická klinika, 1. LF UK a Fakultní nemocnice v Motole, Praha

prof. MUDr. Antonín Pařízek, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Mgr. Terezie Pemová

Psychiatrická klinika, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze;

Národní institut pro děti a rodinu, z. s., Praha

7

RNDr. Hana Ptáčková

Psychiatrická klinika, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze;

Institut psychologie, s. r. o., Praha

prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc.

Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, 3. LF UK, Praha

prof. MUDr. Luboš Sobotka, CSc.

III. interní gerontometabolická klinika, LF UK a Fakultní nemocnice Hradec Králové

Mgr. Dita Svobodová, Ph.D., MHA

Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

MUDr. Jana Šeblová, Ph.D.

Ústav teorie a praxe ošetřovatelství, 1. LF UK, Praha;

Zdravotnická záchranná služba Středočeského kraje, Kladno

prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc.

III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu,

1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc.

Asklepion – klinika a institut estetické medicíny, Praha;

Stomatologická klinika, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Mgr. Martina Vňuková

Psychiatrická klinika, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

MUDr. Mgr. Dagmar Záleská

Česká lékařská komora, Praha

prim. MUDr. Libor Zámečník, Ph.D.

Urologická klinika, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Mgr. Jana Zapletalová Koláčková

Justiční akademie, Kroměříž

MUDr. Blanka Zlatohlávková, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.

Masarykův onkologický ústav, Brno

Recenzent

prof. MUDr. Jan Petrášek, DrSc.

III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu,

1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

9

Obsah

Úvod

Tomáš Zima

Předmluva rektora Univerzity Karlovy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Aleksi Šedo

Předmluva děkana 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy. . . . . . . . . . . . . . . 21

Milan Kubek

Předmluva prezidenta České lékařské komory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Helena Stehlíková

Předmluva předsedkyně Etické komise České lékařské komory . . . . . . . . . . . 25

Radek Ptáček, Petr Bartůněk, Jan Mach

Úvod editorů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

obecné kapitoly

Helena Haškovcová

Informovaný souhlas: proč, jak a co dál?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

Proč vznikl institut informovaného souhlasu? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Formy informovaného souhlasu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Podmínky platnosti informovaného souhlasu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Uvádění informovaného souhlasu do medicínské praxe. . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Okruhy problémů spjatých s informovaným souhlasem. . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

Marta Munzarová

Historie informovaného souhlasu v medicíně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

Jan Žaloudík

O člověčím významu informovaného souhlasu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

Jan Mach

Informovaný souhlas – právní aspekty. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

Informovaný souhlas obecně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

Informovaný souhlas v judikatuře soudů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Radek Ptáček

Psychologické aspekty informovaného souhlasu: informovaný souhlas

– informovaný pacient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

Touha po autonomii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Spolupracující pacient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62

Informovaný pacient vs. informovaný souhlas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Změna a laskavý lékař . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Jana Zapletalová Koláčková

Informovaný souhlas v lidskoprávním kontextu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

Informovaný souhlas jako základní lidské právo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Omezitelnost práva na informovaný souhlas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Informovaný souhlas a špatné zacházení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Informovaný souhlas a policejní vyšetřování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Informovaný souhlas a nezletilí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

oborové kapitoly

Jiří Beneš

Jak přínosné by bylo zrušení vedoucí úlohy některých informovaných souhlasů. . . . . . . . . .77

Realita na ambulancích . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Jak vypadá projev formalismu v praxi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Tibor A. Brečka, Martina Vňuková

Specifika informovaného souhlasu v psychologii a psychoterapii . . . . . . . . . . . . . . . . .82 Jaké informace by měl informovaný souhlas obsahovat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Specifika informovaného souhlasu v psychologii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85

Svatopluk Býma

Specifika informovaného souhlasu v primární péči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

Jarmila Drábková

Specifika informovaného souhlasu v intenzivní medicíně a v intenzivní péči . . . . . . . . . . .91

Charakteristika oboru intenzivní medicína/intenzivní péče. . . . . . . . . . . . . . . . .91 Příjmy a vstupy velmi různorodých pacientů do intenzivní péče . . . . . . . . . . . . . .91 Tzv. vítězná intenzivní medicína a osobní očekávání. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 Informovaný souhlas/nesouhlas a jeho náležitosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Vliv na ošetřující lékařský tým a nelékařský personál . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Informovaný nesouhlas – revers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Psychologicky významné momenty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Hana Fidesová

Specifika informovaného souhlasu v adiktologii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101

Informovaný souhlas v péči o uživatele návykových látek . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Informovaný souhlas v české adiktologické praxi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Písemný informovaný souhlas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Pravidla léčby jako součást informovaného souhlasu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Adiktologická péče o nezletilé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Jan Měšťák

Specifika informovaného souhlasu v plastické chirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Ivan Novák, Jan Eisenreich

Specifika informovaného souhlasu v pediatrii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115

Práva dětí o sobě rozhodovat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Informovaný souhlas v pediatrické primární péči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Pavel Pafko

Specifika informovaného souhlasu v chirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Antonín Pařízek

Specifika informovaného souhlasu v gynekologii a porodnictví. . . . . . . . . . . . . . . . .121

Gynekologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Porodnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Příklad informovaného souhlasu pro porodnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Návrh řešení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Richard Rokyta, Jitka Fricová

Specifika informovaného souhlasu v algeziologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Nekompetentní pacient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

Příklad 1 – Léčba bolesti opioidy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137

Příklad 2 – Informace pro pacienta a Informovaný souhlas k účasti

v klinické výzkumné studii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Luboš Sobotka

Specifika informovaného souhlasu v oblasti metabolismu a výživy . . . . . . . . . . . . . . . 143

Intenzivní metabolická péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Nutriční péče a umělá výživa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Geriatričtí nemocní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Dita Svobodová

Specifika informovaného souhlasu v ošetřovatelství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

Informovaný souhlas nejen jako zákonná povinnost. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149 Pacient není jen »kus papíru«. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 Informovaný souhlas: úloha ošetřovatelství. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150

Jana Šeblová

Specifika informovaného souhlasu v akutní péči v terénu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152

Postup v podmínkách akutní a urgentní péče. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152 Hodnocení kompetence k udělení souhlasu a možnosti péče bez souhlasu pacienta. . .153 Mimořádné události s velkým počtem zasažených. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154 Posádky rychlé zdravotnické pomoci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Odmítnutí péče – revers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155 Výzkum v podmínkách přednemocniční neodkladné péče . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Jan Škrha

Specifika informovaného souhlasu v diabetologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

Studie s informovaným souhlasem v diabetologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Léčebná rizika v diabetologické praxi – potřeba ochrany . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Edukace místo informovaného souhlasu v klinické praxi v diabetologii. . . . . . . . .162

Roman Šmucler

Specifika informovaného souhlasu ve stomatologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Role podrobného terapeutického plánu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Názornost informovaného souhlasu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166

Míra rizika, kterou limitujeme informovaným souhlasem . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Ekonomické aspekty léčebného plánu a informovaného souhlasu . . . . . . . . . . . . 167 Doporučený rozsah informovaných souhlasů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168

Libor Zámečník, Tomáš Hanuš

Specifika informovaného souhlasu v urologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

Blanka Zlatohlávková

Specifika informovaného souhlasu v neonatologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Rozhodování za nekompetentní děti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171 Zástupný souhlas za ještě nenarozené dítě . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Matka jako zákonný zástupce dítěte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Zástupný souhlas s péčí o zdravého novorozence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Nesouhlas s péčí o zdravého novorozence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174 Zástupný souhlas s péčí o nemocného novorozence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Zástupný souhlas s péčí o novorozence narozeného na hranicích viability . . . . . . . 175

Speciální témata

Libuše Čeledová, Rostislav Čevela, Hana Ptáčková, Radek Ptáček

Senior a informovaný souhlas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Heterogenita seniorské populace. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181

Křehký senior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181

Determinanty komunikace se seniory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Bariéry v komunikaci se seniory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Chyby a omyly při rozmluvě se seniory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

Chyby a omyly při sdělování informací seniorům . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Zásady vhodné komunikace se seniorem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Desatero komunikace se seniorem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Informovaný souhlas seniora slovem a písmem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

Libuše Čeledová, Rostislav Čevela, Hana Ptáčková, Radek Ptáček

Informovaný souhlas u osob se smyslovým postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

Osoba se smyslovým postižením jako osoba zdravotně postižená . . . . . . . . . . . . 187

Osoby se zrakovým postižením. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188

Osoby se sluchovým postižením . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

David Černý, Adam Doležal, Tomáš Doležal

Informovaný souhlas v medicíně. Mýtus, pohádka, nebo pouhý právní požadavek?. . . . . . .192

Kritické ohlasy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

Čtyři základní modely vztahu mezi lékařem a pacientem . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

Model beneficence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Model informovaného souhlasu jako svobodná autorizace medicínské intervence . . . 196

Model sdíleného rozhodování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

Model informované volby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199

Rostislav Čevela, Libuše Čeledová

Sdělování informací v posudkové medicíně sociálního zabezpečení. . . . . . . . . . . . . . .202

Informovanost klienta LPS – invalidita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Informovanost klienta LPS – dočasná pracovní neschopnost . . . . . . . . . . . . . . 204 Informovanost klienta LPS – stupeň závislosti pro účely příspěvku na péči. . . . . . .206 Dehumanizace posudkové medicíny sociálního zabezpečení. . . . . . . . . . . . . . .208

Pavel Hamet

Informovaný souhlas ve vědě a výzkumu: nová role v lidské genetice. . . . . . . . . . . . . .211

Počátky informovaného souhlasu v lidských studiích . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Používání placeba u kontrol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212

Co musí a co má být součástí informovaného souhlasu ve výzkumných studiích . . . 212

Specifika informovaného souhlasu v genetice a personalizované medicíně . . . . . . . 214

Ukládání genetických výsledků a vzorků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

Helena Haškovcová

Etické kodexy – tradice a současnost. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217

Přehled nejdůležitějších etických kodexů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

Hippokratova přísaha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

Přísaha, nebo slib? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

Etické kodexy po 2. světové válce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220

Čtyři principy lékařské etiky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Evropská charta lékařské etiky – 15 principů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Vztah etiky a práva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .222

Práva pacientů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

Současné problémy nových etických kodexů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

Etické kodexy – cíl a funkce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223

Výhled do budoucnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

Helena Haškovcová

Informovaný souhlas z pohledu pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

Radkin Honzák

Informovaný souhlas a nocebo efekt; patofyziologie a klinika . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

Adam Houska, Martin Loučka

Informovaný souhlas v paliativní péči . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

Kazuistika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238

Respekt k autonomii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239

Informovanost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

Dříve vyslovená přání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

Informovaný souhlas a klinický výzkum v závěru života . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

Jiří Mareš

Interkulturní aspekty informovaného souhlasu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

Problémy související s poučením běžného pacienta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

Problémy související s poučením pacienta z minority . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248

Hledání podoby kulturně citlivého informovaného souhlasu v zahraničí . . . . . . . . 250

Zjišťování pacientova pohledu na kvalitu poučení i na průběh rozhodování . . . . . . 254

Jaromír Matějek

Informovaný souhlas v klinické etice. Dynamické podoby informovaného souhlasu . . . . . . 261

Konkrétní nástroje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .264

Příklad komunikační strategie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

Václav Pačes

Informovaný souhlas s genetickým testováním . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

Terezie Pemová, Radek Ptáček

Informovaný souhlas dětí – od lidskoprávních kontextů k praktické realizaci. . . . . . . . . .273 Informovaný souhlas jako participační proces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Proces informování a utváření názoru dítěte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Posuzování způsobilosti dítěte k vyjádření informovaného souhlasu . . . . . . . . . . 280 Specifické oblasti informovaného souhlasu dětských pacientů . . . . . . . . . . . . . . 283

Hana Ptáčková, Martina Vňuková, Radek Ptáček

Od informovaného souhlasu ke sdílenému rozhodování. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .290

Sdílené rozhodování. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .290

Model sdíleného rozhodování pro lékaře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .292 Sdílené rozhodování z pohledu pacientů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Omezení sdíleného rozhodování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

právní témata

Jan Mach

Informovaný souhlas u nezletilých. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299

Jan Mach

Informovaný nesouhlas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306

Dita Mlynářová

Informovaný souhlas u pacientů s psychiatrickým onemocněním . . . . . . . . . . . . . . . . 310

Písemná forma informovaného souhlasu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310

Pacienti s omezenou svéprávností . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312

Hospitalizace pacienta s omezenou svéprávností. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313 Dříve vyslovené přání – pacienti s omezenou svéprávností . . . . . . . . . . . . . . . . 314

15

Dita Mlynářová

Informovaný souhlas v podmínkách zdravotnické záchranné služby . . . . . . . . . . . . . . 315

Informovaný souhlas v režimu zdravotnické záchranné služby a urgentní medicíny. .315

Písemná forma? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316

Péče bez souhlasu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

Dříve vyslovené přání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318

Dagmar Záleská

Informovaný souhlas u geriatrických pacientů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .320

Rejstřík. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323

Souhrn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

Summary. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327 ÚVoD Předmluva rektora Univerzity Karlovy Vážené kolegyně, vážení kolegové, milí čtenáři, editoři doc. PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., a doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc., pořádají již sedmým rokem cyklus konferencí zaměřených na různé aspekty »Etiky a komunikace v medicíně« a současně vždy vydávají v Edici celoživotního vzdělávání České lékařské komory monografii, která reflektuje danou problematiku. Za jejich práci v oblasti lékařské psychologie a etiky byli také v letošním roce oceněni Cenou Bedřicha Hrozného Univerzity Karlovy za tvůrčí počin.

V letošním roce bylo zvoleno téma »Informovaný souhlas«, které navzdory četným výhradám – jak z odborné, tak laické veřejnosti – dosud nebylo uchopeno na systematické publikační úrovni. V tom je předkládaná publikace jedinečná a potřebná. Věnuje se problematice informovaného souhlasu systematicky od právních a etických souvislostí přes kontexty psychologické až po oborová specifika. Příspěvky více než 40 významných osobností české medicíny, etiky, práva a psychologie staví nejen diskusi o informovaném souhlasu do nového světla, ale též poskytují lékařům v klinické praxi ucelený souhrn o tom, co informovaný souhlas je, jak jej používat a jaká úskalí a specifika zohlednit v různých oborech.

Rád zdůrazňuji, že editoři publikace spolu s ČLK se tímto cyklem zasloužili nejen o zahájení otevřené diskuse na četná, někdy i kontroverzní témata, ale přispěli nepochybně rovněž ke kultivaci lékařské veřejnosti.

Věřím, že letošní konference a monografie vyvolají stejný zájem, jako tomu bylo v minulosti, a že budou neméně úspěšné.

prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc.

21

Předmluva děkana 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy Publikace vzešlá z již 7. ročníku konference »Etika a komunikace v medicíně«, tentokráte na téma »Informovaný souhlas v klinické praxi – etické, právní, klinické a psychologické souvislosti«, přináší hned několik poselství.

Mezi ta explicitní a bez výhrady pozitivní patří sám fakt dlouholeté tradice konfe

rence. Ta se stala již tradičním místem setkávání – jak fyzického, tak intelektuálního – našich nejvýznamnějších autorit jednotlivých medicínských, biomedicínských a dalších se zdravotnictvím souvisejících oborů. Takto vystavený multidisciplinární kontext umožňuje diskutovat o  tématech z  více úhlů a  brání rizikům »profesní slepoty« a  zjednodušených interpretací. Zkušenost a  kompetence autorů garantují prezentaci živých aktuálních témat, ale i dlouhodobý apel na posilování vědomí etického kontextu napříč medicínou.

Téma informovaného souhlasu je poměrně mladé. Vyvíjí se de facto od konce 2. svě

tové války a jeho vývoj je tak logicky, v dobrém i ve zlém, paralelou »postmoderního« společenského vývoje. Od ultimátních a  každému srozumitelných imperativů až po zapeklitou právní ornamentalitu, sloužící tu utilitaritě a jinde alibismu.

Je na každém z nás, jak se ubíráme po spletitých cestách střetávání etiky s morálkou, jak na těchto cestách vnímáme výkony svých souputníků, jak hodnotíme či racionalizujeme zakolísání svá, našich blízkých, či »těch druhých«. Nicméně i ze setkání se »smutnými hrdiny« etické pouti můžeme destilovat ponaučení.

Přeji nám všem, abychom své cesty procházeli jak v právním bezpečí, tak v etickém komfortu.

prof. MUDr. Aleksi Šedo, DrSc.

23

Předmluva prezidenta České lékařské komory Vztah lékaře a pacienta musí být založen na důvěře Snahám redukovat vztah lékaře a pacienta na pouhý obchodní kontrakt poskytovatele prodávajícího zdravotní služby a jeho klienta, tedy zákazníka, dal právní rámec současný zákon o zdravotních službách, který osobně považuji za přímo nešťastný. Změny, které na první pohled vzbuzují dojem, že jsou ku prospěchu pacientů, se ve skutečnosti mohou snadno obrátit proti nim. Obdobně jako politické proklamace volající po větší zainteresovanosti pacientů, které ve skutečnosti nejsou ničím jiným než otevíráním cest, jak prostřednictvím spoluúčasti a poplatků vytáhnout z jejich kapes více peněz.

Vztah lékaře a pacienta byl od nepaměti založen na vzájemné důvěře, bez které je úspěšná léčba jen velmi obtížná. Lékař potřebuje v boji s nemocí pomoc svého pacienta. Potřebuje jeho spolupráci. Aby si pacienta získal, musí mu být schopen srozumitelně vysvětlit, co a proč od něho potřebuje. Pokud existuje více racionálních alternativ smysluplného medicínského postupu, pak má pacient samozřejmě právo být o diagnostických a terapeutických možnostech informován, a to včetně možných rizik s  nimi spojených. Jen takto poučen se s  pomocí lékaře, k  němuž má důvěru, může správně rozhodnout.

Písemný informovaný souhlas není ničím jiným než potvrzením či, chcete-li, důkazem, že doktor svého pacienta řádně poučil a informoval. V současné uspěchané době, kdy ekonomický tlak nutí přetížené lékaře v personálně zdevastovaných nemocnicích ke stále vyšší výkonnosti a rychlejšímu tempu práce, však ono nezbytné poučení nezřídka zdegenerovalo ve stohy nesmyslných papírů, které vyděšený pacient třesoucí se rukou podepisuje, aniž by je četl. Poučení se nekoná, otázky se nepřipouštějí – není čas. Formálně je možná vše v pořádku, avšak lékař byrokrat místo důvěry pacienta získal tak maximálně alibi před právníky a nejrůznějšími takzvanými ochránci pacientů.

Jako lékaře, který léta studoval medicínu a byl svými učiteli veden k tomu, abych za všech okolností pomáhal nemocným lidem, mne bytostně uráží, když samozvaní ochránci pacientů – lidé většinou bez jakéhokoliv medicínského vzdělání – prodávají iluzi, že budou mé pacienty chránit přede mnou a před mými kolegy. Kam jsme se to dostali?

Pacient lékaři nevěří a doktor se bojí pacienta, jeho příbuzných a právníků. Odvahu a rozhodnost střídá formalismus a alibismus. Pacienty, jejichž prospěchem se zaklínají všichni, zatěžují zbytečná vyšetření pro vyšetření a bezúčelná terapie, tedy typické nešvary tzv. defenzivní medicíny.

Příčinou je krize autorit, kterou trpí naše společnost. Dříve byl lékař pro pacienta výrazně větší autoritou, než je dnes. Typické příklady nalézáme nejčastěji mezi třicátníky, většinou vysokoškolsky vzdělanými lidmi. Ti jsou často vyškoleni doktorem Googlem nebo magistrou Wikipedií a přicházejí k lékaři v podstatě jen proto, aby jim potvrdil diagnózu, kterou si stanovili, a léčebný postup, který si sami určili. Někdy to působí až tragikomicky.

Zatímco zdravotníky drtí stále větší a větší množství naprosto zbytečné administrativy, tak takoví léčitelé naproti tomu nemusejí dělat nic, dokonce ani vytvářet záznam

24

Informovaný souhlas – etické, právní, psychologické a klinické aspekty

o tom, co svému zákazníkovi doporučili nebo co s ním prováděli. Šarlatáni mají hro

madu času a za výsledky své práce prakticky nenesou žádnou zodpovědnost. Zatímco

léčitel drží svého klienta za ruku a dívá se mu do očí, lékař při vyšetřování pacienta

ťuká do klávesnice počítače a zírá na monitor. Zatímco chytrý léčitel trpělivě a pozorně

naslouchá nemocnému, aby zachytil i ty informace, které zůstávají nevyřčeny, uštvaný

doktor vyplňuje stohy lejster. Je nasnadě, kdo si v takové situaci snáze získá důvěru pa

cienta a komu ani desítky informovaných souhlasů nepomohou.

MUDr. Milan Kubek Předmluva předsedkyně Etické komise České lékařské komory Když jsem se dozvěděla, že dalším tématem cyklu »Komunikace v medicíně« bude informovaný souhlas, velmi mne to potěšilo. Je to téma, o kterém se moc nemluví, a v široké lékařské veřejnosti panují o významu informovaného souhlasu různé názory.

Já sama patřím ke generaci lékařů, která po většinu své praxe informovaný souhlas nepoužívala, neboť dříve, v dobách Nemocnice na kraji města, prostě neexistoval. Ale svět se naštěstí mění a je třeba držet krok. Pacient je dnes více partner a je třeba s ním tak jednat. Stejně tak se dnes pacient snáze stane žalobcem proti lékaři a lékař musí pamatovat na svou ochranu. Bohužel v dnešní době byrokratických bouří je informovaný souhlas mnohdy zdravotníky mylně vnímán jen jako zase jedna z povinností, zase jeden papír navíc. Je ale dobré znát všechny souvislosti. Informovaný souhlas může být totiž stejně tak záchranný jako nebezpečný, a to pro obě strany.

Když jsem se začetla do autorských sdělení pro tuto knihu, byla jsem velmi mile překvapena, jak podrobně a  z  kolika různých úhlů pohledu se dá téma informovaného souhlasu nahlížet a kolik pozoruhodných myšlenek je s tím spojených. Jsou to sdělení velmi poučná a  byla bych ráda, kdyby se s  nimi seznámilo co nejvíce kolegů. Jejich znalost jim pomůže v rozhodování, jak správně a co nejefektivněji postupovat, a to jak v zájmu pacienta, tak v zájmu svém. Uvědomí si, co nepřehlédnout ve stresových a neobvyklých situacích, to považuji za velmi důležité. A bonusem navíc je, že jsou to sdělení čtivá.

Děkuji všem autorům za precizní zpracování tématu a přeji všem čtenářům, aby se jim kniha líbila jako mně a aby jim přinesla poučení i radu, která se jim v životě bude hodit.

MUDr. Helena Stehlíková

27

Úvod editorů

Informovaný souhlas se v posledních letech stal jedním z centrálních témat moderní

medicíny. Z řady důvodů se však z původně smysluplného úkonu stal zbytnělý, převážně

právně administrativní proces, který významnou měrou zatěžuje kontakt mezi pacien

tem, lékaři a zdravotníky, aniž by významným způsobem naplnil své původní poslání.

Z orientačního průzkumu Psychiatrické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Kar

lovy provedeného pro účely této publikace u 200 ambulantních pacientů různých so

matických oborů ve věkovém rozpětí 20–65 let vyplynulo, že více než 78 % pacientů

pojem »informovaný souhlas« vůbec nezná a nebylo si vědomo, že by kdy něco tako

vého dostali. Při bližším vysvětlení se 73 % respondentů domnívalo, že se jedná o práv

ní nástroj ochrany lékaře. Dalších 30 % vůbec nevědělo, k čemu daný úkon slouží, 7 % pacientů odpovědělo, že je to pravděpodobně proto, aby byli lépe informováni o svém onemocnění.

V orientačním výzkumu mezi 70 lékaři různých specializací, sloužícími v ambulant

ních i lůžkových zařízeních, z nich 95,7 % na otázku, jaký je význam informovaného souhlasu, uvedlo, že souhlas praktikovaný v současné podobě představuje nadměrnou administrativní zátěž, jež pouze omezuje možnost jejich reálného kontaktu s pacientem, a  zároveň obvykle vyjadřovalo domněnku, že podepsaný informovaný souhlas jim podstatnou právní ochranu nezajistí. Pouze 3 lékaři uvedli, že současnou aplikaci informovaného souhlasu chápou a považují ji za důležitou. Zároveň však všichni lékaři z  uvedeného souboru sdělili, že informovat pacienta o  jeho stavu a  plánovaných úkonech považují za velmi důležité a obvykle tak činí prostřednictvím rozhovoru.

V tomto kontextu byli editoři předkládané publikace také překvapeni poměrně čas

tou reakcí oslovených autorů. Přestože se vždy jednalo o přední odborníky v různých oborech, řada z nich se domnívala, že informovaný souhlas je pouze právní otázkou a něco jako oborové kontexty prakticky neexistuje.

Uvedená zjištění jsou poměrně znepokojivá a přesvědčivě ilustrují skutečnost, kde

se ocitl tolik proklamovaný vztah pacient–lékař skrze přebujelou administraci koncipovanou autory nedotčenými zdravotnickou praxí. Množící se konkrétní námitky proti dosavadní praxi informovaného souhlasu ze strany zdravotnického personálu vytvářejí prostor k zásadní revizi současného stavu, jenž se jeví být neudržitelným. Nejde přitom o změnu zákona, ten vychází z Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, kterou je Česká republika vázána, ale spíše o změnu způsobu získávání informovaného souhlasu.

K tématu informovaného souhlasu existuje poměrně rozsáhlá literatura, přesto jsou

problémy s ním spojené v běžné klinické praxi značné. Způsob realizace informovaného souhlasu se v řadě případů stal skutečně pouhým administrativním úkonem, který se zcela vzdálil svému původnímu účelu a  významu. Předkládaná publikace shrnuje problematiku informovaného souhlasu v  nejširších kontextech – etických, právních, psychologických a klinických. Zaměřuje se nejen na obecná etická a právní témata, ale rozebírá též oborová specifika informovaného souhlasu v řadě oborů medicíny, nebo se věnuje konkrétním tématům v praktické rovině – např. informovaný souhlas u dětí, seniorů, osob s poruchami smyslů atp. V současné době představuje nejucelenější dílo

28

Informovaný souhlas – etické, právní, psychologické a klinické aspekty

k tomuto závažnému tématu. Je určena nejen pro lékaře a zdravotníky, ale rovněž pro

představitele dalších příbuzných oborů.

Editoři publikace děkují všem spoluautorům za skvělou spolupráci na tomto mimo

řádně závažném tématu. Zvláštní poděkování patří recenzentovi publikace prof. MUDr.

Janu Petráš kovi, DrSc.

Radek Ptáček, Petr Bartůněk, Jan Mach oBEcNé KAPIToLy Informovaný souhlas: proč, jak a co dál? Helena Haškovcová

Motto

Právo je umění uplatňovat to, co je dobré a spravedlivé.

Digesta

1

Podle údajů Národní lékařské knihovny v Praze bylo v českých odborných časopisech publikováno v posledních pěti letech 156 článků o informovaném souhlasu. Připočteme-li k nim také odborná časopisecká pojednání právníků a několik postupně vydaných monografií (Haškovcová 2007, Šustek 2007, Těšinová 2011, Mach 2015, Šustek 2017), zdálo by se, že už k němu není co dodat. Opak je však pravdou, neboť problémy spojené s uplatňováním informovaného souhlasu v lékařské praxi jsou značné. Než se k nim v této monografii vyjádří odborníci z řad lékařů a právníků, zopakujme si stručně, proč institut informovaného souhlasu vlastně vznikl, jaký je jeho základní účel, jaké má formy a  jaké jsou v  souvislosti s  ním dosud nejčastěji uváděné teoretické i praktické problémy. Proč vznikl institut informovaného souhlasu? Je všeobecně známo, že po 2. světové válce došlo k mimořádnému rozvoji medicíny, později označované jako vítězná, nebo dokonce heroická. Dynamický rozvoj diagnostických a léčebných metod byl důvodem pro následnou a nezbytnou specializaci lékařů. Logicky se návazně měnila i  struktura zdravotnických systémů. Vyšší vzdělanost pacientů, dobrá zdravotnická osvěta a od 90. let 20. století i u nás snadno dostupné informace z internetu (též o zdraví a nemocech) spolu s všeobecným důrazem na autonomii (právo na sebeurčení) a s respektem k individualitě každého člověka i v tak zvláštní situaci, jakou je nemoc, jsou hlavní důvody, proč docházelo k postupným a  živelným změnám. Jinak řečeno, dyadický, dnes nezřídka idealizovaný, nebo naopak mimořádně kritizovaný, ale fakticky po staletí dobře fungující paternalistický vztah mezi lékaři a pacienty dostal povážlivé trhliny. Vzhledem k tomu, že se uvedené změny zcela prakticky promítaly především do vzájemné komunikace lékařů a pacientů, můžeme komplikovanou a v jistém slova smyslu neukončenou cestu od paternalismu k partnerství označit také jako proces od medicíny mlčení k otevřené komunikaci prostřednictvím informovaného souhlasu. Ten se stal základním prostředkem pro historicky nový vztah lékařů a pacientů se všemi výhodami i problémy, které přinesl.

Výsledem snah o konsenzuální úpravu nového partnerského modelu se stala přede

vším mezinárodní smlouva s názvem Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (dále Úmluva o biomedicíně), kterou v roce 2001 ratifikoval také Parlament České republiky. Zdůrazněme, že od té 1 Digesta in Corpus iuris civilis (heslo). Masarykův slovník naučný. I. díl. Praha: Československý kom

pas 1925: 533.

32

Informovaný souhlas – etické, právní, psychologické a klinické aspekty

doby je Úmluva o biomedicíně nejvyšším zdravotnickým zákonem země a má v případě nejasností a sporů aplikační přednost před národními zdravotnickými zákony.

V článku 5 Úmluvy o biomedicíně je napsáno:

»Jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést pouze za podmínky, že k němu dotyčná osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas.

Tato osoba musí být předem řádně informována o  účelu, povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích«.

2

Na tomto místě nebudeme tematizovat další a kontroverzní část uvedeného článku Úmluvy o biomedicíně, která se týká odvolání souhlasu, stejně jako situace, kdy dochází k  tzv. předpokládanému souhlasu, ale zdůrazníme, že smyslem poskytnutých informací nemocnému je: ■ aby věděl, co ho »čeká a co nemine«, a tedy rozuměl své životní situaci zkompli

kované nemocí; ■ aby se mohl rozhodnout, zda s navrhovaným diagnostickým nebo léčebným po

stupem souhlasí, nebo ne; ■ aby měl možnost zvolit si jednu z navrhovaných alternativ léčby, pokud existují; ■ a konečně, aby dobře, tj. v otevřené, resp. v partnerské komunikaci spolupraco

val s lékaři na svém uzdravení nebo zlepšení zdravotního stavu; ■ nezanedbatelnou funkcí informovaného souhlasu je též právní ochrana lékařů

před případnými stížnostmi, nebo dokonce právními spory. Formy informovaného souhlasu Pacient, který byl lékařem ústně informován, může svůj souhlas s diagnostickým nebo léčebným úkonem projevit: ■ ústně; ■ konkludentně – souhlas vyplývá ze situace a je udělen sice mlčky, ale s význam

ným souhlasným gestem; ■ písemně. K Úmluvě o biomedicíně patří obsáhlá Vysvětlující zpráva

3

, která zpřesňuje jednotli

vá ustanovení Úmluvy o biomedicíně a která většinou uniká pozornosti. Uvádí totiž formy informovaného souhlasu. Podstatné je, že povinnost informovat nemocného má lékař a že písemná forma informovaného souhlasu je doporučována při závažných nebo se značnými riziky spojených zdravotnických výkonů. Písemná forma informovaného souhlasu rozhodně není povinná (Haškovcová 2015). Podmínky platnosti informovaného souhlasu Informovaný souhlas je právní úkon a rozumí se jím projev svobodné vůle nemocného. Je platný jen tehdy, pokud se nemocný po náležitém ústním poučení vyjádřil 2 Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medi

cíny č. 96/2001 Sb. m. s.

3 Vysvětlující zpráva k Úmluvě Rady Evropy č. 1964 na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytos

ti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny. www.mzcr/data/c221/lib/164-umluva.rf (28. 6. 2007)

33

Informovaný souhlas: proč, jak a co dál?

kvalifikovaně a svobodně, a to jednou z uvedených forem. Pacientův souhlas by měl

být učiněn vážně, určitě a srozumitelně.

Uvádění informovaného souhlasu do medicínské praxe

Česká cesta k implementaci informovaného souhlasu byla (a v mnohém ohledu zůstá

vá) komplikovaná. Nejprve vznikaly texty písemných informovaných souhlasů bez pra

videl a  zcela správně v  oborech, kde jsou používány invazivní metody. Hodnoceno

z dnešního hlediska byly často neúplné, povšechně formulované (nebyly »šity na míru«

konkrétního pacienta), byly doplňovány nebo zčásti nahrazovány zdravotně osvětový

mi texty apod. K  prvnímu pokusu o  standardizaci informovaného souhlasu došlo

v roce 2006 (vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci), která byla vzápě

tí nahrazena její novelizovanou verzí (vyhláška č. 64/2007 Sb.). Právníci jistě doplní in

formace o dalších precizacích informovaného souhlasu (jmenovitě vyhlášku č. 98/2012

Sb., o zdravotnické dokumentaci), proto zde pouze uveďme, že od roku 2007 je prin

cipiálně »jasné«, jak má náležitý písemný souhlas vypadat. Ostatně právě v roce 2007

vyšly na téma informovaného souhlasu první dvě české monografie (Haškovcová,

Šustek).

Okruhy problémů spjatých s informovaným souhlasem

Neskrývejme, že problémů, které se vážou k institutu informovaného souhlasu, je znač

né množství. Základně je lze rozdělit na teoretické a praktické s vědomím, že teoretické

se promítají do praxe a praktické následně ovlivňují teoretické zakotvení informované

ho souhlasu.

Teoretické problémy

Požadavek svobodného rozhodnutí

Patrně nejzávažnější problém lze spatřovat v současném (a zejména českém) pojetí

svobody člověka. Svoboda je mimořádně náročná filosofická kategorie stejně tak, jako

její realita v praktickém životě. Má-li pacient projevit svou vůli svobodně, pak bychom

se opakovaně měli zabývat tím, co svoboda vlastně je a jak se případně »proměňuje«

v situaci nemoci člověka. Většinou předpokládáme, že svobodná rozhodnutí činí racio

nálně uvažující člověk. Svoboda jako favorizovaná hodnota zdaleka neplatí ani tehdy,

když se v  závažných situacích rozhodují zcela zdraví lidé. Překvapivě spoléháme na

schopnost pacientů rozhodovat se racionálně i tehdy, když jsou nemocní, a to přesto,

že každý lékař na základě své zkušenosti ví, že nemoc (zejména vážná) u nich vyvolává

celý řetězec emocí, který každé rozhodnutí komplikuje. Lze opravdu důvodně předpo

kládat, že se každý nemocný může a vždy chová racionálně a je schopen vyjádřit svou

vůli svobodně a konkrétně: vážně, určitě a jednoznačně? Vzhledem k tomu, že někdy

ano a někdy ne, měli bychom věnovat pozornost těm jednotlivcům nebo skupinám ne

mocných, u kterých emoce ovládly ratio. Evidentním příkladem může být »svobod

né« odmítání léčby anorektiček, stejně jako »svobodné« rozhodnutí pro odmítání kau

zální léčby nebo pro (u  nás nepovolenou) asistovanou sebevraždu (Haškovcová in

Ptáček 2012, s. 24–31).

34

Informovaný souhlas – etické, právní, psychologické a klinické aspekty

K závažné a opomíjené problematice emocí se výstižně vyjádřil i význačný americký chirurg a spisovatel Sherwin Bernard Nuland (1930–2014) takto: »Již od dob Hippokratových jsou lékaři často obviňováni, že nevěnují dostatek pozornosti emocionálním potřebám nemocných. Dost možná, že ona profesionální neosobnost je obzvláště charakteristická pro technologickou éru, v  níž žijeme. Avšak chlad a  odstup některých lékařů býval zrovna tak intenzivně probírán na stezkách v  okolí Kósu, jako bývá diskutován dnes v obytných čtvrtích New Yorku«. (Nuland 2000, s. 43) Redukce důvěry Už bylo opakovaně konstatováno, že prosazované partnerství lékařů a pacientů je mýtus. Když člověk trpí zdravotními obtížemi, je celý bolavý, má strach a neví, jak se jeho zdravotní situace bude vyvíjet dál, vyhledává v plné důvěře lékaře právě pro jeho odbornou a lidsky účastnou pomoc. Pak ale nezřídka dostává bez náležitého ústního vysvětlení k podpisu »lejstra« a brzy pochopí, že jejich obsah je komplikovaný a stále více slouží k ochraně lékaře. K vzájemné důvěře to rozhodně nepřispívá. V každém případě má lékař a  pacient společně bojovat proti nemoci, v  současném systému právního purismu však nezřídka stojí proti sobě. Takovému neblahému trendu nahrává plíživý, ale zřetelný přechod k spotřebitelskému (klientskému) modelu zdravotnických služeb, v němž je redukována důvěra k lékařům i dalším ošetřujícím. Informovaný souhlas jmenovitě v písemné formě se obrátil proti svému základnímu smyslu. Vytlačil také celou nosnou a lékaři po celá staletí funkčně využívanou situační etiku, ve které s respektem k situaci konkrétního nemocného uplatňovali ohleduplnou komunikaci a podle potřeby modifikovali svá sdělení (včetně pia fraus, pravdy po kapkách, a terapeutického minima). Pokles důvěry je patrný a je častou příčinou nespokojenosti pacientů i zneklidněné laické veřejnosti.

Na tomto místě je nutné uvést funkční praxi praktických lékařů. Ti písemný informovaný souhlas totiž nepoužívají. Výjimku představují pouze písemné souhlasy s očkováním nebo s provedením vyšetření na HIV pozitivitu. Patrně není náhodné, že lidé v nejrůznějších a opakovaných anketách dlouhodobě, dokonce bez ohledu na politický systém, vyjadřují spokojenost s péčí praktických lékařů a ani v případě možnosti je nechtějí měnit. Lze se důvodně domnívat, že na takové kladné hodnocení má vliv nejen zachovaný dyadický vztah mezi nimi a pacienty, ale i diskrétní používání písemných informovaných souhlasů.

Jeden z posledních reprezentativních výzkumů týkající se názorů a postojů občanů České republiky k všeobecným praktickým lékařům provedl S. Býma se svými spolupracovníky. Vyplývá z něj, že 96 % občanů je se svými praktickými lékaři spokojeno, pouhé 1 % nikoliv (zbytek se jednoznačně nevyjádřil) (Býma 2016). Zajímavé jsou též výsledky výzkumu, který v roce 2016 realizovalo Centrum pro výzkum veřejného mínění Sociologického ústavu Akademie věd na téma Názory občanů na zdravotnictví v  ČR. Vzhledem k  probíranému tématu uveďme, že ti nemocní, kteří považují svůj zdravotní stav za velmi dobrý, jsou s informacemi, které jim lékaři poskytují, spokojeni v 67 %. Ti občané, kteří hodnotí svůj stav jako špatný a lze předpokládat, že trpí vážnou nebo dlouhodobou nemocí, mají pocit nedostatku potřebných informací o svém zdravotním stavu, a to v 43 % (Pilecká 2017). To jistě není příznivý výsledek, uvážíme-li, kolik času a energie je věnováno informovaným souhlasům.

Lékaři ve velkých zdravotnických zařízeních jsou však v  jiné pozici, provádějí náročné diagnostické a léčebné výkony a v daném právním prostředí se nemohou spo

35

Informovaný souhlas: proč, jak a co dál?

lehnout jen na ústní nebo konkludentní souhlasy nemocných. V návaznosti na motto

této stati je třeba dodat, že lékaři dodržují stanovená pravidla, která jsou konstruována

a uplatňována sice spravedlivě, ale nutně nepřinášejí dobro jejich pacientům, tedy těm,

jejichž zájmu by příslušná, tj. zdravotnická legislativa měla sloužit především.

Konflikt strategií

»Každý zákrok, který není kryt informovaným souhlasem, je protiprávní«. Přesto má ale

pacient právo »nebýt informován«

1

. Řešením je jeho možnost delegovat toto právo,

včetně rozhodovacích pravomocí, na někoho jiného, ať již je to osoba příbuzná nebo

nepříbuzná. Pak může být sice i neinformovaný pacient léčen, ale základní smysl in

formovaného souhlasu se »ztrácí«. Pravomoc přenesená na jinou osobu pro ni může

představovat velkou psychickou zátěž, protože si v řadě situací není jista, zda skutečně

rozhodne v intencích přání pacienta. Je známo, že jsou to nezřídka senioři, kteří oče

kávají paternalistický přístup lékařů, a proto využívají poměrně často delegování svých

pravomocí na někoho jiného. Neumějí nebo se nechtějí sami rozhodovat o své situaci

a spoléhají na to, že lékař »má vždy pravdu« a vybere pro ně nejlepší způsob léčby. O his

torické změně, že dnes o léčbě nerozhoduje lékař (i když ji navrhuje), ale pacient,

mnozí lidé, a nejen senioři, nevědí, nebo ji nejsou schopni akceptovat.

Požadavek kvalifikovaného souhlasu

Obsah pojmu »kvalifikovaný«, který je podmínkou pacientova platného souhlasu s léč

bou, nebývá ke škodě věci předmětem odborných úvah. Patrně proto, že informace