Kniha: Infarkt myokardu – Rudolf Špaček; Petr Widimský

Obsah

PŘEDMLUVA......................................................................................................................... 11

1. ÚVOD (Rudolf Špaček).................................................................................................... 13

1.1. Definice infarktu myokardu ..................................................................................... 13

1.2. Epidemiologie infarktu myokardu........................................................................... 15

1.3. Názvosloví infarktu myokardu (Petr Widimský, Rudolf Špaček).......................... 18

1.3.1. Předběžná diagnóza při prvním vyšetření pacienta................................................ 18

Akutní infarkt s elevacemi ST (transmurální ischémie, STEIM)............................ 18

Akutní infarkt s depresemi ST (subendokardiální ischémie, NSTEIM) ................ 18

Akutní infarkt s jinými EKG změnami..................................................................... 18

Bolesti na hrudi bez čerstvých EKG změn .............................................................. 18

1.32. Definitivní diagnóza.......................................................................................................

Q-infarkt myokardu (transmurální infarkt)............................................................. 19

Non-Q-infarkt myokardu (netransmurální, subendokardiální,

intramurální infarkt).................................................................................................. 19

Minimální myokardiální léze (mikroinfarkt)........................................................... 19

2. ETIOLOGIE, PATOFYZIOLOGIE A PATOLOGIE INFARKTU MYOKARDU

(Rudolf Špaček)................................................................................................................ 21

2.1. Etiologie a patofyziologie infarktu myokardu.......................................................... 21

2.2. Patogeneze aterosklerózy...........................................................................................25

2.3. Histologie.................................................................................................................... 27

2.4. Rizikové faktory aterosklerózy....................................................................................28

2.5. Nestabilní plát............................................................................................................ 31

2.6. Trombóza..................................................................................................................... 35

2.7. Nekróza....................................................................................................................... 37

3. KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA INFARKTU MYOKARDU.............................. 39

3.1. Diferenciální diagnóza bolesti na hrudi (Rudolf Špaček)...................................... 39

3.2. Biomarkery průkazu nekrózy srdečního svalu (Rudolf Špaček)........................... 45

3.2.1. Kreadnkináza...............................................................................................................46

3.2.2. МВ-frakce kreatinkinázy.............................................................................................46

3.2.3. Izoformy CK-MB ..........................................................................................................47

3.2.4. Myoglobin....................................................................................................................48

8 Infarkt myokardu

3.2.5. Laktátdehydrogenáza.................................................................................................. 48

3.2.6. Troponiny....................................................................................................................48

3 3. Elektrokardiografie u infarktu myokardu (Rudolf Špaček, Petr Widimský)........ 52

3.3.1. Transmurální ischémie............................................................................................. 52

3.3.2. Subendokardiální ischémie........................................................................................58

3.3 3. Minimálni myokardiální léze (mikroinfarkt)........................................................... 58

3.3.4. Lokalizace a velikost ložiska infarktu myokardu..................................................... 58

3 3-5. Některé zvláštní typy infarktu myokardu v EKG obraze........................................ 59

3 3.6. Prognóza nemocného s IM....................................................................................... 60

3.4. Echokardiografie u infarktu myokardu (Rudolf Špaček)....................................... 62

3 5. Anatomie koronárních tepen, koronární průtok a perfuze myokardu

(Petr Widimský)......................................................................................................... 65

3 5.1. Normální anatomie koronárních tepen...................................................................65

3.5.2. Normální a patologická fyziologie koronárního průtoku....................................... 67

3.6. Koronarografie u infarktu myokardu (Petr Widimský).......................................... 70

3.6.1. Stanovení morfologické závažnosti koronárních stenóz........................................ 82

3.6.2. Kvalitativní popis koronografie................................................................................. 84

3.6.3. Indikace koronografie................................................................................................84

3 7. Hemodynamické monitorování v akutní fázi infarktu myokardu

(Petr Widimský)......................................................................................................... 86

3 7.1. Invazivní hemodynamické monitorování plovoucím katétrem

(Swanovým-Ganzovým)..............................................................................................86

Technika....................................................................................................................... 86

Komplikace................................................................................................................ 87

Interpretace změřených tlaků................................................................................... 87

Termodiluce.................................................................................................................87

3.7.2. Echokardiografie u kritických stavů.........................................................................88

4. KOMPLIKACE INFARKTU MYOKARDU AJEJICH LÉČBA........................................ 91

4.1. Arytmie (Rudolf Špaček)........................................................................................... 91

4.1.1. Supraventrikulární ary tmie.........................................................................................91

4.1.2. Komorové arytmie...................................................................................................... 93

4.1.3. Bradyarytmie a poruchy převodu............................................................................... 98

4.2. Srdeční selhání a kardiogenní šok (Petr Widimský, Rudolf Špaček).................. 101

4.2.1. Srdeční selhání........................................................................................................ 101

4.2.2. Kardiogenní šok....................................................................................................... 102

4.3. Infarkt pravé komory (Rudolf Špaček).................................................................. 105

4.4. Perikarditida u infarktu myokardu (Rudolf Špaček)............................................ 107

4.5. Mechanické komplikace po infarktu myokardu, patofýziologie remodelace

srdečních struktur (Rudolf Špaček)...................................................................... 109

4.5.1. Ruptura volné srdeční stěny.............................................................. 109

4.5.2. Ruptura mezikomorového septa............................................................................ 110

4.5.3. Akutní mitrální regurgitace .................................................................................... 111

4.5.4. Aneurysma a pseudoaneurysma levé komory srdeční......................................... 111

4.5 5. Remodelace levé komory po infarktu myokardu................................................. 113

5. POINFARKTOVÁ NESTABILNÍ ANGINA PECTORIS (Rudolf Špaček)................... 117

Obsah 9

6. INFARKT MYOKARDU U MLADŠÍ POPULACE A VE STÁŘÍ (Rudolf Špaček)...... 119

7. LÉČBA INFARKTU MYOKARDU S ELEVACEMI SEGMENTU ST

(STEIM) / Q-INEARKTU MYOKARDU........................................................................ 125

7.1. Cíle a strategie léčby akutního infarktu myokardu (Petr Widimský).................. 125

7.2. Přednemocniční fáze léčby infarktu myokardu (Petr Widimský)....................... 126

7.2.1. Organizace přednemocniční fáze........................................................................... 126

7.2.2. Diagnostické postupy v přednemocniční fázi....................................................... 128

7.2.3. Léčebná opatření v přednemocniční fázi.............................................................. 128

7.2.4. Časová doporučení pro přednemocniční fázi....................................................... 130

7.3. Organizace příjmů nemocných s podezřením na akutní infarkt myokardu

v nemocnici (Petr Widimský)................................................................................. 130

7.4. Revaskularizační léčba infarktu myokardu (Petr Widimský).............................. 132

7.4.1. Perkutánní koronární intervence (PCI)................................................................. 132

7.4.2. Koronární bypass (CABG) ...................................................................................... 134

7.4.3. Antitrombotická léčba před revaskularizací a po revaskularizaci....................... 135

7.5. Rozhodování o způsobu reperfuzní léčby (primární PCI nebo trombolýza)

při infarktu myokardu s elevaci ST (STEIM) (Petr Widimský)............................ 136

Úroveň prehospitalizační....................................................................................... 136

Nemocnice bez intervenční kardiológie............................................................... 136

Nemocnice s intervenční kardiológií.................................................................... 137

7.6. Primární perkutánní koronární intervence (Petr Widimský).............................. 137

7.6.1. Primární (přímá, direktní) perkutánní koronární intervence............................. 138

7.6.2. Záchranná perkutánní koronární intervence (»rescue« PCI).............................. 139

7.7. Trombolytická léčba infarktu myokardu s elevacemi ST (Rudolf Špaček)........ 139

Vztah mezi kouřením a prognózou po akutním

infarktu myokardu léčeném intravenózni trombolýzou,

tzv. »kuřácký paradox«............................................................................................ 144

78. Chirurgická léčba infarktu myokardu (Petr Widimský, Rudolf Špaček,

Zbyněk Straka)........................................................................................................ 148

7.8.1. Chirurgická revaskularizace pro rozvíjející se infarkt myokardu........................ 150

7.8.2. Chirurgická léčba kardiogenního šoku................................................................. 151

7.8.3. Chirurgická léčba mechanických komplikací infarktu myokardu....................... 152

7.8.4. Chirurgická léčba přetrvávající ischémie po infarktu myokardu........................ 152

7.9. Medikamentózni léčba, sekundární prevence a rehabilitační léčba infarktu

myokardu s elevacemi ST (STEIM)/Q-IM (Rudolf Špaček)................................. 157

7.91. Antiagregační léčba.................................................................................................. 157

7.9 2. Antikoagulační léčba................................................................................................ 161

7.9.3. Beta-blokátory......................................................................................................... 165

7.9.4. Inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin ................................................... 168

7.9.5. Hypolipidemika....................................................................................................... 172

7.9.6. Nitráty....................................................................................................................... 175

7.9 7. Léky ovlivňující metabolismus ischemického myokardu..................................... 177

7.9 8. Blokátory kalciových kanálů................................................................................... 180

7.9 9. Rehabilitace a fyzický trénink................................................................................. 183

10 Infarkt myokardu

8. PROGNOSTICKÁ RIZIKOVÁ STRATIFIKACE NEMOCNÝCH

S INFARKTEM MYOKARDU S ELEVACI ST (STEIM)/Q-IM (Rudolf Špaček)........ 185

9. INFARKT MYOKARDU BEZ ELEVACI SEGMENTU ST

(NSTEIM)/NON-Q-INFARKT MYOKARDU..................................................................195

9.1. Diagnostika NSTEIM/non-Q-infarktu myokardu (Rudolf Špaček)...................... 195

Diagnostické postupy (Rudolf Špaček)................................................................. 196

9.2. Stratifikace rizika u nemocných s NSTEIM/non-Q-infarktem myokardu........... 197

9 3- Léčba NSTEIM/non-Q-infarktu myokardu (Rudolf Špaček)................................ 201

9.3.1. Trombolytická, antikoagulační a antiagregační léčba......................................... 201

9-3-2. Ostatní medikamentózni léčba NSTEIM/non-Q-infarktu myokardu................... 204

9 3 3. Revaskularizační léčba non-Q-infarktu myokardu (Petr Widimský)................... 205

9.4. Strategie časného léčebného přístupu u NSTEIM (Rudolf Špaček)................... 206

9 5. Medikamentózni terapie nemocných s non-Q-infarktem myokardu

po propuštění (Rudolf Špaček).............................................................................. 209

10. ORGANIZAČNÍ DOPORUČENÍ PRO PÉČI O NEMOCNÉ

S INFARKTEM MYOKARDU (Petr Widimský)........................................................... 215

Organizace přednemocniční etapy..........................................................................215

Organizace příjmu v nemocnici .............................................................................. 215

Koronární jednotka.................................................................................................. 216

Návaznost na katetrizační laboratoř a na kardiochirurgii..................................... 216

Odpovědnost jednotlivých složek...........................................................................216

11. POPIS »IDEÁLNÍHO PŘÍPADU« LÉČBY

AKUTNÍHO INFARKTU MYOKARDU (Petr Widimský).......................................... 219

SEZNAM ZKRATEK........................................................................................................... 221

REJSTŘÍK............................................................................................................................. 227