načítání...
menu
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Imunosupresiva v léčbě idiopatických střevních zánětů - Vladimír Zbořil; kolektiv

Imunosupresiva v léčbě idiopatických střevních zánětů

Elektronická kniha: Imunosupresiva v léčbě idiopatických střevních zánětů
Autor: Vladimír Zbořil; kolektiv

Shrnutí poznatků o terapii imunosupresivy v léčbě idiopatických střevních zánětů, současné možnosti léčebného využití v gastroenterologické praxi. ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  169
+
-
5,6
bo za nákup

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
PDF
Zabezpečení proti tisku a kopírování: ano
Médium: e-book
Rok vydání: 2007
Počet stran: 126
Rozměr: 21 cm
Úprava: ilustrace
Vydání: 1. vyd.
Skupina třídění: Patologie. Klinická medicína
ADOBE DRM: bez
Nakladatelské údaje: Praha, Grada, 2007
ISBN: 978-80-247-1563-6
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis / resumé

Shrnutí poznatků o terapii imunosupresivy v léčbě idiopatických střevních zánětů, současné možnosti léčebného využití v gastroenterologické praxi.

Popis nakladatele

Imunosupresiva jsou vnímána jako skupina více či méně přesahujicí konvenční farmakoterapii a jejich využití je posouváno do větších gastroenterologických center. Vzhledem k relativně nízké incidenci ulcerózní kolitidy a Crohnovy nemoci je tento přístup jistě správný, ovšem v praxi vede k tomu, že s imunosupresivní terapií se spíše vyčkává a mnohdy je indikována pozdě. Léčebné výsledky pak samozřejmě nejsou optimální, a tím diskreditují samu podstatu léčby. Tento přístup je umocněn relativně malými zkušenostmi gastroenterologů s používáním imunosupresivní terapie a obavami z jejich nežádoucích účinků. Z těchto důvodů se autoři publikace pokusili shrnout současné poznatky o terapii imunosupresivy v léčbě idiopatických střevních zánětů v rovině teorie, literárních referencí a vlastních zkušeností tak, aby přispěli k prosazení reálného pohledu na současné možnosti jejich léčebného využití.

Předmětná hesla
Idiopatický zánět střev
imunosupresivní terapie
imunosupresiva
Zařazeno v kategoriích
Vladimír Zbořil; kolektiv - další tituly autora:
 (e-book)
Mikroflóra trávicího traktu -- Klinické souvislosti Mikroflóra trávicího traktu
Idiopatické střevní záněty Idiopatické střevní záněty
 
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

IMUNOSUPRESIVA V LÉČBĚ IDIOPATICKÝCH

STŘEVNÍCH ZÁNĚTŮ

Hlavní autor:

Doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc.

Autorský kolektiv:

MUDr. Marie Pazourková

MUDr. Lucie Prokopová

MUDr. Jana Řádková

Doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc.

Recenzovala:

Doc. MUDr. Zdeňka Zádorová, CSc.

Publikace vznikla s podporou grantu NR/8071-3.

© Grada Publishing, a.s., 2007

Obrázky dodali autoři.

Cover Photo © profimedia.cz, 2007

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 2784. publikaci

Odpovědná redaktorka Mgr. Jana Maláčková

Sazba a zlom Josef Lutka

Počet stran 128

1. vydání, Praha 2007

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo re

gistrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem

vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování

a apli kaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale

nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky.

Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem repro

dukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 978-80-247-1563-6


Obsah Seznam zkratek ............................................................. 7

1 Historie imunosupresivní terapie idiopatických střevních

zánětů (V. Zbořil) ........................................................ 9

2 Imunosupresivní terapie (V. Zbořil) .................................. 17

2.1 Defi nice imunosupresivní terapie ................................ 17

2.2 Dělení imunosupresivní terapie .................................. 18

2.3 Mechanizmy účinku imunosupresiv v terapii idiopatických střevních zánětů ................................... 24

3 Imunosupresiva v terapii idiopatických střevních zánětů

(V. Zbořil, L. Prokopová, J. Řádková, M. Pazourková) ............... 37

3.1 Kortikosteroidy .................................................... 37

3.2 Azathioprin, 6-merkaptopurin, 6-thioguanin .................... 39

3.3 Metotrexát ......................................................... 41

3.4 Cyklosporin ........................................................ 43

3.5 Takrolimus – FK506 .............................................. 45

3.6 Mykofenolát mofetil .............................................. 45

3.7 Cyklofosfamid ..................................................... 45

3.8 Thalidomid ......................................................... 46

3.9 Jiné léky a léčebné postupy s imunosupresivními účinky ...... 46 4 Konvenční a nekonvenční imunosuprese v terapii idiopatických střevních zánětů (V. Zbořil) ........................... 56

5 Imunosupresiva v léčbě ulcerózní kolitidy (V. Zbořil) .............. 59

5.1 Indikace a kontraindikace ......................................... 59

5.2 Imunosupresiva v indukci remise ulcerózní kolitidy ........... 65

5.3 Imunosupresiva v profylaxi ulcerózní kolitidy .................. 67

5.4 Imunosupresiva v léčbě komplikací ulcerózní kolitidy ......... 69

6 Imunosupresiva v léčbě Crohnovy nemoci (V. Zbořil) ............. 74

6.1 Indikace a kontraindikace ......................................... 74

6.2 Imunosupresiva v indukci remise Crohnovy nemoci ........... 77

6.3 Imunosupresiva v profylaxi Crohnovy nemoci ................. 79

6.4 Imunosupresiva v léčbě komplikací Crohnovy nemoci ........ 80

7 Rezistence na imunosupresivní terapii (V. Zbořil) .................. 85

8 Zvláštní situace při použití imunosuprese v léčbě idiopatických střevních zánětů (V. Zbořil, L. Prokopová) .......... 89

8.1 Imunosupresiva a chirurgická terapie ............................ 89


8.2 Imunosupresiva a očkování ....................................... 91

8.3 Imunosupresiva a fertilita, gravidita ............................. 92

9 Nežádoucí účinky imunosupresivní terapie

(V. Zbořil, L. Prokopová) ................................................ 95

9.1 Klasifi kace nežádoucích účinků medikamentózní terapie ...... 95

9.2 Kortikosteroidy .................................................... 97

9.3 Azathioprin/6-merkaptopurin ..................................... 100

9.4 Metotrexát .......................................................... 102

9.5 Cyklosporin ........................................................ 103

9.6 Takrolimus – FK506 .............................................. 105

9.7 Mykofenolát mofetil .............................................. 105

9.8 Thalidomid ......................................................... 106

9.9 Cyklofosfamid ..................................................... 107

10 Perspektivy imunosupresivní terapie (V. Zbořil) ................... 113

10.1 Kombinovaná imunosuprese ..................................... 113

10.2 Imunosuprese v kombinaci s dalšími terapeutickými

postupy ............................................................. 119

10.3 Vysokodávkovaná imunosuprese ................................. 121

Rejstřík ....................................................................... 124


Seznam zkratek

ACTH adrenokortikotropní hormon

ATG antithymocytární globulin

AZA azathioprin

CAI Colitis Activity Index

CD Crohnova nemoc (Crohn‘s disease)

CDAI Crohn‘s Diseases Activity Index

CyA cyklosporin

GCS glukokortikosteroidy

GVHD Graft Versus Host Disease (resekce štěpu proti hostiteli)

IBD idiopatické střevní záněty (infl ammatory bowel disease)

MTX metotrexát

NÚL nežádoucí účinky léčiv

SLE systémový lupus erythematodes

UC ulcerózní kolitida (ulcerative colitis)

6MP 6-merkaptopurin

Seznam zkratek 7


Historie imunosupresivní terapie idiopatických střevních zánětů 9

1 Historie imunosupresivní terapie

idiopatických střevních zánětů

Imunosupresivní léčba, chápaná jako zásahy do průběhu chorob a chorobných reakcí již vzniklých, která spočívá v potlačování nežádoucích aktivit imunitního systému, vstoupila do léčby IBD skupinou kortikosteroidů v roce 1951.

Do padesátých let spadá počátek transplantací ledvin s použitím GCS, še desátá

a sedmdesátá léta charakterizují imunosupresivní cytostatika. Tyto lé ky převládaly konstantně až do objevu CyA, který dominuje v imunosupresi let osmdesátých. Devadesátá léta 20. století až do současnosti jsou poznamenána biologickou léčbou, jejíž vývoj předznamenala příprava antilymfocytového globulinu v polovině šedesátých let a monoklonálních protilátek anti-CD3 v letech osmdesátých. Na této cestě lze postihnout směřování ke stále více cílenému zásahu do imunitních pochodů refl ektující postupně se rozvíjející poznatky o imunitních reakcích. Navíc nově vyvíjené prostředky nepřinášejí obvykle v klinické praxi negaci prostředků dříve užívaných, spíše upřesňují jejich indikace. V následujícím přehledu se stručně věnujeme historii léčby IBD imunosupresivními léky (tab. 1). Tab. 1 Historie užití základních imunosupresiv v terapii IBD – časový přehled

Imunosupresivum Rok prvního

použití

Autoři

Kortikosteroidy 1954 Truelove, Witts

Azathioprin, 6-merkaptopurin 1962 Bean

Metotrexát 1989 Kozarek

Cyklosporin 1984 Gupta Kortikosteroidy Historie léčby IBD kortikosteroidy začíná v roce 1951, kdy Elliot a spol. (1) referovali o použití adrenokortikotropního hormonu v léčbě UC, nicméně další běh času a zejména studie Kaplanova (2), Powell-Tuckova (3) a Meyersova (4) vyřadily ACTH z terapie IBD. Kortizon v léčbě UC použili s úspěchem Truelove a Witts nejprve v předběžném sdělení z roku 1954 (5) a následně v rozsáhlé klinické studii z roku 1955 (6). Výsledkem práce byl také zrod tzv. Truelovových kritérií pro hodnocení aktivity UC. True love rovněž použil hydrokortizon hemisukcinát v lokální terapii distálního tvaru UC (7) a věnoval se možnosti kombinace lokální a systémové kortiko steroidní terapie (8). Nabarro a spol. (9) použili v roce 1957 v nálevech u distální UC hydrokor


10 Imunosupresiva v léčbě idiopatických střevních zánětů

tizon acetát, McGivney a Paterson (10) použili v roce 1959 hydrokortizon

acetát ve formě rektálních čípků a v roce 1973 Scherl a spol. (11) poprvé refe

rovali o lokální léčbě UC formou pěny – hydro kortizon acetát foam. Matts (12)

v roce 1960 uveřejnil v Lancetu první práci s použitím prednizolon-21-fosfátu

v rektální formě u distální kolitidy. Dalším GCS, který našel použití v terapii

IBD, se stal betametazon-17-valerát, hodnocený v roce 1971 v multicentrické

studii publikované v Br. Med. J. (13). Bylo prokázáno, že jeho účinky jsou srov

natelné při dávce 1× 5 mg/den s prednizolon-21-fosfátem v dávce 1× 20 mg/den.

Dominantní skupinu GCS v terapii IBD dnes představují prednizon, pred

nizolon a 6- metylprednizolon. První větší kontrolovanou studii v léčbě UC

prednizonem ve srovnání s placebem představili Lennard-Jones a spol. v roce

1960 (14). Během tří týdnů dosáhli remise u 68,4 % léčených oproti 16,6 %

ve skupině s placebem. Powell-Tuck a spol. (15) použili prednizolon v dávce

40 mg/den ve skupině 23 nemocných. Především v léčbě aktivní CD, jak o tom

informovala European Crohn‘s Disease Study u 215 nemocných z roku 1984,

nalezl uplatnění 6- metylprednizolon (16). Při této studii také vzniklo Malchow

ovo schéma dávkování GCS v akutní fázi CD. Rok 1965 přináší zrod skupiny

GCS s výraznými protizánětlivými účinky, kam patří dexametazon, triamci

nolon a betametazon. Tyto GCS daly základ skupině tzv. topických GCS, které

vstoupily do terapie IBD v roce 1985. Patří k nim budesonid, tixokortol pivalát,

flutikazon dipropionát a beklometazon dipropionát, o jehož léčebném potenci

álu pojednávala již práce Harrise v roce 1975 (17). Protože tyto preparáty jsou

utvářeny tak, aby jejich systémové účinky byly co možná nejmenší, mají mini

mální imunosupresivní potenciál a naše sdělení se jimi nezabývá. Vysokodáv

kované režimy, event. v tzv. pulzní terapii (např. „malé pulzy“, tj. 3–5× 125 mg

metylprednizolonu i.v., „velké pulzy“, 3–5× 1000 mg metylprednizolonu i. v.)

byly v terapii IBD použity v menších souborech na otevřených studiích (18).

Protože efektivita tohoto postupu nebyla nijak přesvědčivá, v praxi nedoznal

většího rozšíření.

Azathioprin, 6-merkaptopurin

Použití AZA a 6MP v terapii IBD začalo v 70. letech minulého století, takže

současně u obou chorobných jednotek. Bean (19) referoval v roce 1962

poprvé o použití 6MP v terapii UC. První kontrolovaná studie Jewella a True

lova byla publikována v roce 1974 (20), měla však velmi nevhodný design,

protože nástup remise byl hodnocen po velmi krátké době jednoho až dvou

měsíců léčby navíc v akutní atace. Hawthornova studie z roku 1992 (21) již

jasně prokázala v průběhu 12 měsíců terapie dávkou 100 mg/den významnou

účinnost v léčbě UC. Tzv. steroid-šetřicí efekt prokázaly práce Rosenberga

(22) a Kirka (23). Sandbornova práce z roku 1995 (24) uvádí možnost zrych

lit nástup klinické účinnosti AZA až na dobu 14 dnů tím, že na počátku je

podán AZA parenterálně. Použití AZA u CD zřejmě uškodily závěry National

Cooperative Crohn‘s Disease Study (NCCDS) (25) o jeho neúčinnosti v léčbě

CD. Právem bylo této studii vyčítáno, že sledování probíhalo pouze 17 týdnů

(což je velmi krátká doba s ohledem k nástupu léčebné aktivity AZA) a pouze


Historie imunosupresivní terapie idiopatických střevních zánětů 11

35 nemocných z 59 studii dokončilo. V letech 1971–1993 proběhlo podle

Lukáše (26) u CD celkem 9 dvojitě slepých, kontrolovaných studií, z nichž 5

prokázalo jasně lepší efekt na průběh nemoci než placebo. Lemannova práce

z roku 1994 (27) se domnívá, že po pětileté terapii AZA se snižuje počet

relapsů při CD dvoj- až trojnásobně oproti neléčeným. Významné postavení

mají tato imunosupresiva v terapii perianálních fistulací s 65% léčebnou

responzibilitou píštělí, na což poukázal jako první Present (28).

Metotrexát

MTX (ametopterin) podával v roce 1989 Kozarek (29) 7 pacientům s UC a 14

pacientům s CD. Baronova práce z roku 1993 (30) představila nerandomi

zovanou a nekontrolovanou klinickou zkoušku u 8 pacientů s UC a 11 s CD

v délce 18 týdnů s týdenní dávkou 15 mg MTX per os. Kontrolovaná studie

Orenova (31) byla randomizovaná, dvojitě slepá a placebem kontrolovaná se

zaměřením na efektivitu MTX u chronicky aktivní UC. Výsledky v placebové

skupině a u léčených MTX byly po devíti měsících shodné. U CD proběhla

řada nekontrolovaných studií, zejména Lémanova (32) u souboru 39 pacientů

a Chungova (33) ve skupině 70 léčených nebo Mackova (34), zaměřená na

dětské pacienty. Tyto studie prokázaly asi 60% responzibilitu na léčbu MTX.

Efektivitu léčby CD pomocí MTX, s preferencí parenterální formy léčby, pro

kázaly dvě kontrolované studie, a to Feagenova z roku 1995 (35) a Orenova

z roku 1997 (36).

Cyklosporin

První kazuistické sdělení o použití CyA v léčbě UC pochází od Gupty z roku

1984 (37). V roce 1990 publikoval Lichtinger a spol. (38) práci o efektivitě

intravenózního CyA u nemocných, u nichž selhala desetidenní terapie injekč

ními GCS. Tentýž autor pak v roce 1994 uveřejnil dvojitě slepou, kontrolova nou

studii s použitím intravenózního CyA v terapii akutní těžké ataky UC nereagu

jící na terapii GCS. Actis a spol. (39) srovnávali efektivitu intravenózního CyA

v dávce 2 mg/kg/den s orální mikroemulzí. Dnes je považován intravenózní

CyA za lék volby při toxickém megakolon, které je nejzávažnější komplikací

fulminantní UC (40). Sami jsme učinili pozitivní zkušenosti s terapií orálním

CyA u chronicky aktivní UC, předtím nerespondující na terapii GCS a aminosa

licyláty (41). První větší soubor 15 nemocných s CD refrakterní na GCS pub

likoval Peltekian v roce 1988. Brynskovová (42) v roce 1991 uveřejnila multi

centrickou, randomizovanou a dvojitě slepou studii s použitím CyA u souboru

71 pacientů s CD. Po třech měsících léčby došlo u 59 % pacientů ke statisticky

významnému zlepšení, které však trvalo jen po dobu léčby. Evropská multicen

trická studie Stangeho a spol. (43) byla dvanáctiměsíční a týkala se chronicky

aktivní CD, přičemž neukázala výhody kombinované terapie GCS a CyA oproti

GCS monoterapii. V roce 1994 Present a Lichtinger (44) referovali o souboru

16 nemocných s perianálními píštělemi, u nichž parenterální podání CyA vedlo

k významnému zlepšení až vyhojení píštělí.


12 Imunosupresiva v léčbě idiopatických střevních zánětů

Takrolimus (FK 506) Většina studií s použitím takrolimu v léčbě IBD je nekontrolovaná, vytvořená na menších souborech. Většina autorů jej kombinuje s GCS, AZA či 6MP (45, 46). Slibné jsou první pozitivní zkušenosti u crohnovských fistulací, např. Lowryho z roku 1999 (47), či starší Sandbornova (48). Mykofenolát mofetil Z hlediska IBD je předmětem zájmu otázka, zda je v kombinaci s GCS efektivnější v terapii relapsů než AZA. V případě CD neshledali Neurath (49) a Present (50) žádné výhody na straně mykofenolátu. K podobným závěrům dospěla Orthova nekontrolovaná 12měsíční studie (51) u souboru 24 nemocných s chronicky aktivní UC. Thalidomid V denní dávce 50–300 mg/den byl efekt thalidomidu ověřen jako efektivní v léčbě slizničních lézí u CD a dokonce i v terapii fistulací (52, 53, 54). Cyklofosfamid Zkušenosti jsou prozatím minimální, nicméně první z nich ukazují na možnou efektivitu při léčebně rezistentní CD (55).

Shrnutí:

Přestože klinické použití imunosupresivní terapie v léčbě IBD dozná

vá širšího použití teprve v posledním desetiletí, jeho historie je poměr

ně starého data. Kortikosteroidy vstoupily do léčby CD a UC již v roce

1951, přičemž první větší kontrolovaná studie s prednizonem proběh

la již v roce 1960. Druhá nejstarší v léčbě IBD je historie azathiopri

nu, poprvé použitého již v roce 1962 Beanem. Bohužel nevhodný design

kontrolované studie Jewella a Truelova z roku 1974 vytvořil despekt

k tomuto imunosupresivu a trvalo téměř dvacet let, než studie z posled

ního desetiletí, zejména Hawthornova a Lémanova, ukázaly na neza

stupitelný význam azathioprinu a 6-merkaptopurinu zejména v profy

laxi IBD. Další imunosupresiva mají v terapii IBD již kratší historii:

cyklosporin od roku 1984, metotrexát od roku 1989 a teprve v posled

ním desetiletí 20. století se objevují na scéně takrolimus, cyklofosfamid

a thalidomid. Literatura 1. ELLIOT, JM., KIEFER, ED., HURXTHAL, LK: The treatment of ulcerative

colitis with adrenocorticotropic hormone ( ACTH). N. Engl. J. Med., 1951,

245, p. 288–292.


Historie imunosupresivní terapie idiopatických střevních zánětů 13

2. KAPLAN, HP., PORTNOY, B., BINDER, HJ., et al.: A controlled evaluation

of intravenous adrenocorticotropin hormone and hydrocortisone in the treat

ment of acute ulcerative colitis. Gastroenterology, 1975, 69, p. 91–95. 3. POWELL-TUCK, J., BUCKELL, NA., LENNARD-JONES, JE.: A controlled

trial of corticotropin and hydrocortisone in the treatment of severe proctocoli

tis. Scan. J. Gastroent., 1977, 12, p. 971–975. 4. MEYERS, S., SACHAR, DB., GOLDBERG, JD., et al.: Corticotropin versus

hydrocortisone in the intravenous treatment of ulcerative colitis. A prospecti

ve, randomized, double-blind clinical trial. Gastroenterology, 1983, 85, p. 351

–357. 5. TRUELOVE, SC., WITTS, LJ.: Cortisone in ulcerative colitis. Preliminary

report on a therapeutic trial. Br. Med. J., 1954, 2, p. 375–378. 6. TRUELOVE, SC., WITTS, LJ.: Cortisone in ulcerative colitis: fi nal report on

a therapeutic trial. Br. Med. J., 1955, 2, p. 1041–1048. 7. TRUELOVE, SC.: Treatment of ulcerative colitis with local hydrocortisone

hemisuccinate podium. A report on controlled therapeutic trial. Br. Med. J.,

1958, 2, p. 1072–1077. 8. TRUELOVE, SC.: Systemic and local corticosteroid therapy in ulcerative

colitis. Br. Med. J., 1960, 1, p. 1267–1272. 9. NABARRO, JDN., MOXHAM, A., WALKER, G., et al.: Rectal hydrocortiso

ne. Br. Med. J., 1957, 2, p. 272–274. 10. PATTERSON, M., McGIVNEY, J.: The treatment of nonspecifi c ulcerative

colitis by the topical administration of the corticosteroids. Gastroenterology,

1959, 36, p. 480–486. 11. SCHERL, ND., SCHERL, BA.: Adjunctive use of a steroid rectal foam in the

treatment of ulcerative colitis. Dis. Col. Rect., 1973, 16, p. 149–151. 12. MATTS, SGF.: Local treatment of ulcerative colitis with prednisolone-21-

-phosphate enema. Lancet, 1960, 1, p. 517–519. 13. Multicentric Trial. Betamethasone-17-valerate and prednisone-21-phosphate

retention enema in proctocolitis. Br. Med. J., 1971, 3, p. 84–86. 14. LENNARD-JONES, JE., LONGMORE, AJ., NEWELL, AC., et al.: An asse

ssment of prednisone, salazo-sulfapyridine and topical hydrocortisone hemi

succinate used as out-patient treatment for ulcerative colitis. GUT, 1960, 1,

p. 217–222. 15. POWELL-TUCK, J., BOWN, RL., LOENNARD-JONES, JE.: A comparison

of prednisolone given as single or multiple daily doses for active proctocolitis.

Scan. J. Gastroent., 1978, 13, p. 833–837. 16. MALCHOW, H., EWE, K., BRANDES, JW., et al.: European Crohn‘s Disease Stu

dy (ECCDS): results of drug treatment. Gastroenterology, 1984, 86, p. 249–266. 17. HARRIS, DM.: Clinical pharmacology of beclomethasone dipropionate. In

MYGIND, N., CLARK, THJ. (Eds). Topical steroid treatment for asthma and

rhinitis. London : Balliére Tindall, 1980, p. 34–47. 18. ROSENBERG, W., IRELAND, A., JEWELL, DP.: High-dose methylpredni

solone in the treatment of active ulcerative colitis. J. Clin. Gastroent., 1990,

12, p. 40–41.


14 Imunosupresiva v léčbě idiopatických střevních zánětů

19. BEAN, RHD.: The treatment of chronic ulcerative colitis with 6-mercatopuri-

ne. Med. J. Aust., 1962, 2, p. 592. 20. JEWELL, DP., TRUELOVE, SC.: Azathioprine in ulcerative colitis: fi nal report

on controlled therapeutic trial. Br. Med. J., 1974, 4, p. 627–630. 21. HAWTHORNE, AB., LOGAN, RFA., HAWKEY, CJ., et al.: Randomised con

trolled trial of azathioprine withdrawal in ulcerative colitis. Br. Med. J., 1992,

305, p. 20–22. 22. ROSENBERG, JI., WALL, AJ., LEVIN, B., et al.: A controlled trial of azathio

prine in the management of chroniculcerative colitis. Gastroenterology, 1975,

69, p. 96–99. 23. KIRK, AP., LENNARD-JONES, JE.: Controlled trial of azathioprine in chro

nic ulcerative colitis. Br. Med. J., 1982, 284, p. 1291–1292. 24. SANDBORN, WJ., van OS, EC., ZINS, BJ., et al.: An intravenous loading dose

of azathioprine decreases the time to response in patients with infl ammatory

and fi stulous Crohn‘s disease. Gastroenterology, 1995, 108, Suppl.: A910. 25. KLEIN, M., BINDER, HJ., MITCHELL, M., et al.: Treatment of Crohn‘s

disease with azathioprine: A controlled evaluation. Gastroenterology, 1974,

66, p. 916–920. 26. LUKÁŠ, M.: Idiopatické střevní záněty. Nejistoty, současné znalosti a klinický

přístup. Praha : Galén, 1998, p. 258. 27. LEMANN, M., TAI, R., BOUHNIK, Y.: Long term outcome of patients with

Crohn‘s disease successfully treated with azathioprine or 6-mercaptopurine.

Gastroenterology, 1994, 106, Suppl.: A719. 28. PRESENT, DH., KORELITZ, BI., WISH, JL., GLASS, JL., SACHAR, DB.,

PASTERNAK, BS.: Treatment of Crohn‘s Disease with 6-mercaptopurine.

N. Engl. J. Med., 1980, 302, p. 981–987. 29. KOZAREK, RA., PATTERSON, DJ., GELFAND, MD., et al.: Methotrexate

induces clinical and histological remission in patients with refractory infl am

matory bowel disease. An. Int. Med., 1989, 110, p. 353–356. 30. BARON, TH., TRUSS, CD., ELSON, CO.: Low-dose oral methotrexate

in refractory infl ammatory bowel disease. Dig. Dis. Science, 1993, 38, 10,

p. 1851–1856. 31. OREN, R., ARBER, N., ODES, S.: Methotrexate in chronic active ulcerative

colitis: a double-blind, randomized, Israeil multicenter trial. Gastroenterology,

1996, 110, p. 1416–1421. 32. LÉMAN, M., CHAMOIT-PRIEUR, C., MESNARD, B., et al.: Methotrexate

for the treatment of refractory Crohn‘s disease. Alim. Pharm. Ther., 1996, 10,

p. 309–314. 33. CHONG, RY., HANAUER, SB., COHEN, RD.: Methotrexate in Crohn‘s disease:

How is it doing? Digestive Disease Week, New Orleans, 1998, Suppl.: A812. 34. MACK, DR., YOUNG, R., KAUFMAN, SS., et al.: Methotrexate in patients

with Crohn‘s disease after 6-mercaptopurin. The Journal of Pediatrics, 1998,

132, 5, p. 830–835. 35. FEAGAN, BG., ROCHON, J., FEDORAK, RN., et al.: Methotrexate for the

treatment of Crohn‘s disease. A. Engl. J. Med., 1995, 332, p. 292–297.


Historie imunosupresivní terapie idiopatických střevních zánětů 15

36. OREN, R., MOSHKOWITZ, M., ODES, S., et al.: Methotrexate in chronic

active Crohn‘s disease: a double-blind, randomized, Israeli multicenter trial.

Am. J. Gastroent., 1997, 12, p. 2203–2209. 37. GUPTA, S.: Sandimmun in ulcerative colitis: a case report. Lancet, 1984, 2,

p. 1277–1280. 38. LICHTINGER, S., PRESENT, DH., KORNBLUTH, A., et al.: Cyclosporin in

severe active ulcerative colitis refractory to steroid therapy. A. Engl. J. Med.,

1994, 330, p. 1841–1845. 39. ACTIS, GC., AIMO, G., PRIOLO, G., et al.: Effi cacy and effciency of oral

microemulsion cyclosporine versus intravenous and sof gelatin cyclosporine

in the treatment of severe steroid-refractory ulcerative colitis: an open-label

retrospective trial. Infl amm. Bow. Dis, 1998, 4, p. 276–279. 40. ZBOŘIL, V.: Toxické megakolon. In ŠEVČÍK, P. a kol.: Akutní stavy ve vnitř

ním lékařství, Praha : Galén, 2000, s. 151–154. 41. ZBOŘIL, V., PROKOPOVÁ, L., POKORNÝ, A. a kol.: Cyklosporin A v léčbě

chronicky aktivních nespecifi ckých zánětů střevních. Čsl. gastroent. a hep.,

2001, 1, s. 5–10. 42. BRYNSKOV, J., FREUND, L., RASMUSSEN, SN., et al.: A placebo-control

led, double-blind, randomised trial of cyclosporine therapy in active chronic

Crohn‘s disease. A. Engl. J. Med., 1989, 321, p. 845–850. 43. STANGE, EF., MODIGLIANI, R., PENA, AS., et al.: European Study Group

of cyclosporin in chronic active Crohn‘s disease: a 12 mounth study. Gastroen

terology, 1995, 109, p. 774–782. 44. PRESENT, DH., LICHTINGER, S.: Effi cacy of cyclosporin treatment of fi stu

la in Crohn‘s disease. Dig. Dis. Science, 1994, 39, p. 374–380. 45. REYNOLDS, JC., TREILLS, DR., ABU-ELMAGD, K., et al.: The rationale for

FK506 in infl ammatory bowel disease. Can. J. Gastroent., 1993, 7, p. 208–210. 46. FELLERMANN, K., LUDWIG, D., STAHL, M., et al.: Steroid-unresponsive

acute attacs of infl ammatory bowel disease: immunomodulation by tacrolimus

(FK506). Am. J. Gastroenterol., 1998, 93, p. 1860–1866. 47. LOWRY, PW., WEAVER, AL., TREMAINE, WJ., et al.: Combination therapy

with oral tacrolimus (FK506) and azathioprine or 6-mercaptopurine for treat

ment-refractory Crohn‘s disease perianal fi stulas. Infl amm. Bow. Dis., 1999,

5, p. 239–245. 48. SANDBORN, WJ.: Preliminary report on the use of oral tacrolimus (FK506)

in the treatment of complicated proximal small bowel and fi stulizing Crohn‘s

disease. Am. J. Gastroent., 1997, 92, p. 876–879. 49. NEURATH, MF., WANITSCHKE, R., PETERS, M., et al.: Randomized trial

of mycophenolate mofetil versus azathioprine for treatment of chronic active

Crohn‘s disease. GUT, 1999, 44, p. 625–628. 50. PRESENT, DH.: Is mycophanolate mofetil a new alternative in the treatment of

infl ammatory bowel disease? GUT, 1999, 44, p. 625–628. 51. ORTH, T., PETERS, M., SCHLAAK, JF., et al.: Mycophenolate mofetil versus

azathioprine in patients with chronic active ulcerative colitis: a 12-month pilot

study. Am. J. Gastroent., 2000, 95, 5, p. 1201–1207.


16 Imunosupresiva v léčbě idiopatických střevních zánětů

52. EHRENPREIS, ED.: Thalidomide therapy for patients with refractory Crohn‘s

disease: an open-label trial. Gastroenterology, 1999, 117, p. 1271–1277. 53. VASILIAUSKAS, EA.: An open-label pilot study of low-dose thalidomid in

chronically active, steroid-dependent Crohn‘s diseas. Gastroenterology, 1999,

117, p. 1278–1287. 54. FACCHINI, S., CANDUSSO, M., MARTELOSSI, S., et al.: Effi cacy of long

term treatment with thalidomide in children and yong adults with Crohn‘s

disease: preliminary results. J. Ped. Gastroent. Nutr., 2001, 32 (2), p. 178

–181. 55. STALLMACH, A., WITTING, BM., MOSER, C., FISCHINGER, J., DUCH

MANN, R., ZEITZ, M.: Safety and effi cacy of intrvenous pulse cyclophospahmi

de in acute refraktory infl ammatory bowel disease. GUT, 2003, 52, p. 377–382.


Imunosupresivní terapie 17

2 Imunosupresivní terapie 2.1 Definice imunosupresivní terapie Problematika léčby imunosupresivy u IBD je do značné míry ovlivněna otázkou jejich defince a klasifikace. Imunosuprese je součástí imunomodulace, tedy zásahů, které modulují imunitní reaktivitu člověka. Krejsek a Kopecký (1) nabízejí dělení imunomodulace jako preventivního a léčebného ovlivnění imunity na skupiny imunopotenciace, imunosuprese, imuno optimalizace a imunosubstituce. Toto dělení dokumentuje tabulka 2. Tab. 2 Přehled imunomodulace dle Krejska, Kopeckého (1)

Imunomodulace

Imunopotenciace – preventivní nebo léčebné zesílení obranných funkcí

imunitního systému

• preventivní opatření

aktivní imunizace

• léčebný zásah

pasivní imunizace

aplikace imunopotenciačních léčiv

Imunosuprese – léčebné omezení nežádoucí (poškozující) aktivity imunitní

ho systému

• působení ionizujícího záření a UV záření

• působení imunosupresivních léčiv

• deplece humorálních faktorů a buněk

Imunooptimalizace

1. indukce imunologické tolerance

• orální tolerizace

• alergenová imunoterapie

2. modulace aktivit imunoregulačních subsetů Th

1

a Th

2

T-lymfocytů

• alergenová imunoterapie

• protizánětlivé cytokiny

• optimalizace působením intravenózních gamaglobulinů

Imunosubstituce – léčebná aplikace intravenózních imunoglobulinů hypo

-agamaglobulinemickým pacientům


18 Imunosupresiva v léčbě idiopatických střevních zánětů

Klasická defi nice z publikace Strejčka a Lokaje (2) defi nuje imunosupre

si jako zásahy do průběhu chorob a chorobných reakcí již vzniklých, které tkví v potlačování imunity. Většina dalších defi nic (3, 4) se obsahově s již citovanou kryje.

Obtížnější je otázka klasifi kace imunosupresiv, která se měnila především

s vývojem této terapie. 2.2 Dělení imunosupresivní terapie Přestože většina autorů se při dělení imunosupresiv odvolává na hledisko mechanizmu účinku, lze pozorovat jistou linii mezi pojetím klinického dělení a imunologickým pohledem, zejména pokud se týká postavení monoklonálních protilátek proti povrchovým znakům lymfocytů.

Strejček a Lokaj v Základech klinické imunologie z roku 1985 (2) použi

li podobné hledisko jako Bartůňková (5) v roce 1999 a v podstatě identický postoj k imunosupresivům zaujímá obsáhlá monografi e Stitese a spol. (6) z roku 1991. Pro ilustraci uvádíme jednotlivá dělení v časové posloupnosti.

Ve Strejčkově a Lokajově (1985) klasifi kaci prakticky chybí skupina mono

klonálních protilátek, zato zde fi guruje velmi komplexní pojetí, včetně chirurgické imunosuprese splenektomií, thymektomií a drenáží ductus thoracicus (tab. 3). Tab. 3 Dělení imunosupresiv dle Strejčka a Lokaje (1985) (2)

Farmaka

Glukokortikosteroidy

Antimetabolity

• Antagonisté purinového metabolizmu

6-merkaptopurin

Azathioprin

• Antagonisté kyseliny listové

Amethopterin

Alkylující látky

Cyklofosfamid

Cytostaticky účinkující antibiotika

Aktinomycin D

Mitomycin C


Imunosupresivní terapie 19

Pokračování tabulky 3

Jiné látky

Penicilamin

Cyklosporin A

Biologické preparáty

Antilymfocytový gamaglobulin

Alfa-2-makroglobulin

Ionizující záření

Chirurgické zásahy

Stites, Terr a spol. (1991) použili ve své monografi i v kapitole o imuno

supresivech prostý výčet léčiv a metod. Zajímavé je zařazení plazmaferézy mezi imunosupresivní mechanizmy (tab. 4). Tab. 4 Dělení imunosupresiv dle Stitese a Terra (1991) (6)

Kortikosteroidy

Cytotoxické léky

Azathioprin

Cyklofosfamid

Methotrexát

Chlorambucil

Cyklosporin

Celkové ozáření lymfoidní tkáně

Plazmaferéza

Intravenózní gamaglobulin

Antilymfocytární protilátky

Polyklonální protilátky

Monoklonální protilátky

Abychom však citovali novější klasifi kaci, která nebude výrazněji limito

vána stupněm současného poznání, uvádíme dělení podle Bartuňkové z roku 1999 (tab. 5).

*




       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2019 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist