načítání...
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Hraniční porucha osobnosti a její léčba - Ján Praško; Aleš Grambal; Petra Kasalová

Hraniční porucha osobnosti a její léčba

Elektronická kniha: Hraniční porucha osobnosti a její léčba
Autor: ; ;

Publikace se věnuje jedné z častých poruch osobnosti, která výrazně zhoršuje kvalitu života – brání lidem ve studiu, v práci i kontaktu s vrstevníky, v navazování a udržování ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  331
+
-
11
bo za nákup

ukázka z knihy ukázka

Titul je dostupný ve formě:
elektronická forma tištěná forma

hodnoceni - 77.3%hodnoceni - 77.3%hodnoceni - 77.3%hodnoceni - 77.3%hodnoceni - 77.3% 95%   celkové hodnocení
2 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
EPUB, MOBI, PDF
Zabezpečení proti tisku a kopírování: ano
Médium: e-book
Rok vydání: 2017
Počet stran: 288
Rozměr: 24 cm
Úprava: tran : ilustrace
Vydání: Vydání 1.
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
ISBN: 978-80-247-5796-4
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis / resumé

Monografie se zabývá diagnostikou, etiopatogenezí a léčbou této závažné poruchy. Důraz je kladen také na popis komorbidity, diferenciální diagnostiky a na sociální aspekty včetně stigmatizace a sebestigmatizace. Významná část je věnována psychoterapeutickým přístupům k lidem trpícím hraniční poruchou osobnosti a farmakologické léčbě včetně současných algoritmů. Odborné popisy jsou doplněny četnými kazuistickými příběhy, které názorně ilustrují jak problémy lidí s touto poruchou osobnosti, tak principy psychoterapeutické intervence. Kniha je určena klinickým pracovníkům, zejména psychiatrům a klinickým psychologům, ale také poradenským pracovníkům, kteří se lidem s hraniční poruchou osobnosti věnují diagnosticky, terapeuticky nebo poradensky. Publikace se věnuje jedné z nejčastějších poruch osobnosti, která zhoršuje kvalitu života. Porucha se vyznačuje vysokou sebevražedností, labilními vztahy s blízkými lidmi, problémy s udržením zaměstnání a také vysokou psychiatrickou komorbiditou.

Popis nakladatele

Publikace se věnuje jedné z častých poruch osobnosti, která výrazně zhoršuje kvalitu života – brání lidem ve studiu, v práci i kontaktu s vrstevníky, v navazování a udržování partnerských vztahů. Vyznačuje se vysokou sebevražedností, labilními vztahy s blízkými i problémy s udržením zaměstnání.

Předmětná hesla
Zařazeno v kategoriích
Ján Praško; Aleš Grambal; Petra Kasalová - další tituly autora:
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Aleš Grambal, Ján Praško, Petra Kasalová

Hraniční porucha

osobnosti a její léčba


KATALOGIZACE V KNIZE - NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR

Grambal, Aleš

Hraniční porucha osobnosti a její léčba / Aleš Grambal, Ján

Praško, Petra Kasalová. -- Vydání 1. -- Praha : Grada, 2017.-

288 stran

ISBN 978-80-247-5796-4

616.89-008.485 * 616-02-092 * 616-07 * 616-08

- hraniční porucha osobnosti

- etiopatogeneze

- diagnostika (lékařství)

- terapie

- kolektivní monografie

616.89 - Psychiatrie [14]


Grada Publishing

Aleš Grambal, Ján Praško, Petra Kasalová

Hraniční porucha

osobnosti a její léčba


Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být

reprodukována ani šířena v  papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího

písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. MUDr. Bc. Aleš Grambal, Ph.D., prof. MUDr. Ján Praško, CSc., PhDr. Petra Kasalová HRANIČNÍ PORUCHA OSOBNOSTI A JEJÍ LÉČBA Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 www.grada.cz jako svou 6469. publikaci Recenzovali: PhDr. Miloš Šlepecký, CSc. Odpovědná redaktorka Mgr. Olga Kopalová Sazba a zlom Milan Vokál Zpracování obálky Ondřej Mikulecký Počet stran 288 Vydání 1., 2017 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2017 Cover Photo © allphoto.cz ISBN 978-80-271-9603-6 (ePub) ISBN 978-80-271-9602-9 (pdf ) ISBN 978-80-247-5796-4 (print)

————————————————— 5 ———

Obsah

Obsah

Úvod 9

1. Základní charakteristiky 10

1.1 Příběh 16

1.2 Epidemiologie 22

1.3 Průběh 22

1.4 Suicidialita 25

1.5 Násilné chování 31

1.6 Obětavé chování 32

1.7 Stigmatizace a sebestigmatizace 32

1.7.1 Stigma a internalizované stigma u hraniční poruchy osobnosti 34

1.7.2 Stigmatizace pacientů s hraniční poruchou osobnosti

v psychoterapeutické léčbě 36

1.7.3 Pohled psychiatrických sester na pacienty s hraniční poruchou

osobnosti 38

1.7.4 Reakce dalších odborníků na duševní zdraví na pacienty

s hraniční poruchou osobnosti 39

1.7.5 Reakce psychoterapeutů na pacienty s hraniční poruchou

osobnosti 40

1.7.6 Prožitá zkušenost pacientů s hraniční poruchou osobnosti 40

1.7.7 Diskuse ke stigmatizaci pacientů s hraniční poruchou osobnosti 41

2. Diagnóza 43

2.1 Diagnostická kritéria MKN-10 44

2.2 Diagnostická kritéria DSM-5 45

2.3 Diferenciální diagnóza 46

2.3.1 Afektivní poruchy 47

2.3.2 Posttraumatická stresová porucha 48

2.3.3 Porucha s bludy, schizofrenie, porucha nálady s psychotickými

příznaky 48

2.3.4 Poruchy osobnosti 48

2.3.5 Návykové poruchy 56 2.4 Komorbidita 56

2.4.1 Psychické komorbidní poruchy a efekt léčby 56

2.4.2 Somatická komorbidní onemocnění 59 2.5 Hodnocení a měření 61

——— 6 —————————————————

3. Psychologické vyšetření 64

3.1 Indikace psychologického vyšetření 65

3.2 Omezení psychologického vyšetření 66

3.3 Klinické metody vyšetření 67

3.4 Pozorování a protipřenos 68

3.5 Projektivní metody 71

3.5.1 Rorschachův test 71

3.5.2 Tematicko-apercepční test 81

3.5.3 Hand test 87 3.6 Dotazníky a inventáře 88

3.6.1 IPDE 89

3.6.2 TCI 90

3.6.3 PSSI 91

3.6.4 MMPI-2 92

3.6.5 Další dotazníkové metody 96 3.7 Kognitivní funkce a nestabilita u pacientů s HPO 97

3.7.1 Odlišení pacienta s HPO od pacienta s psychózou či neurotickou

organizací osobnosti klinickými metodami 99

3.7.2 Speciální diagnostika 103

3.7.3 Strukturovaná klinická interview 105 3.8 Ukázka psychologického vyšetření u pacienta s hraniční poruchou 107

4. Etiopatogeneze 110

4.1 Genetické a biologické faktory 110

4.1.1 Vrozené faktory 110

4.1.2 Struktura a funkce mozku 111

4.1.3 Neurotransmiterové a neuropeptidové systémy 113 4.2 Psychosociální faktory 115

4.2.1 Formativní vlivy v dětství 115

4.2.2 Partnerské vztahy 117 4.3 Okolnosti (rizikové faktory) 123

4.3.1 Precipitující faktory a spouštěče 123

4.3.2 Udržovací faktory 124 4.4 Etologický pohled 125

5. Klinické vedení pacienta 126

5.1 Terapeutický vztah 126

5.2 Psychofarmaka 127

5.3 Suicidialita 127

5.4 Hospitalizace u hraničních pacientů 129


————————————————— 7 ———

Obsah

6. Farmakoterapie 131

6.1 Antipsychotika 133

6.2 Antidepresiva 135

6.3 Stabilizátory nálady 136

6.4 Anxiolytika 138

6.5 Nové látky 138

6.6 Přehled farmakoterapie hraniční poruchy osobnosti 139

6.7 Jiná biologická léčba 141

7. Psychoterapie 142

7.1 Podpůrná psychoterapie 143

7.1.1 Hranice v psychoterapii 143

7.1.2 Edukace 144

7.1.3 Terapie 145

7.1.4 Přenos a protipřenos 146

7.1.5 Efektivita podpůrné psychoterapie 147 7.2 Egopsychologie a terapie zaměřená na přenos 148

7.2.1 Východiska 148

7.2.2 Terapie 153

7.2.3 Efektivita psychodynamické psychoterapie 155 7.3 Mentalizační terapie (terapie založená na mentalizaci) 158

7.3.1 Terapie 159

7.3.2 Efektivita mentalizační terapie 160 7.4 Gestalt terapie 161

7.4.1 Východiska 161

7.4.2 Terapie 163

7.4.3 Efektivita gestalt terapie 171 7.5 Kognitivně-behaviorální terapie 172

7.5.1 Klasický KBT model 172

7.5.2 Terapeutický vztah v KBT 174

7.5.3 Terapie 181

7.5.4 Efektivita kognitivně-behaviorální terapie 195 7.6 Dialektická behaviorální terapie (DBT) 197

7.6.1 DBT pohled na HPO 197

7.6.2 Terapie 199

7.6.3 Efektivita DBT 203 7.7 Terapie zaměřená na schémata 204

7.7.1 Východiska 205

7.7.2 Léčebný proces 224

7.7.3 Efektivita schématerapie 230

Závěr 231

Literatura 232

Rejstřík 275

————————————————— 9 ———

Úvod

Úvod

Lidí trápících se pro hraniční poruchu osobnosti v  posledních letech přibývá. Tento

trend může souviset s lepší diagnostikou, ale také s řadou dalších faktorů, jako je nižší

porodní, novorozenecká a dětská úmrtnost, vyšší zaměstnanost žen od časného věku

dítěte, přibývání neúplných rodin i nedostatek času zabývat se emocemi dítětev rodi

ně. S ohledem na závažnost problému získává diagnostika a léčba pacientů s hraniční

poruchou osobnosti oprávněně také více pozornosti. Při psaní této knihy jsme byli

vedeni snahou o vytvoření monografie, která bude užitečná širokému spektruodbor

níků pracujících v pomáhajících profesích, a to především psychiatrům, psychologům,

psychoterapeutům, kteří se s lidmi s touto diagnózou setkávají v klinické či poradenské

praxi nebo chtějí tomuto tématu více porozumět. Je pravděpodobné, že se kniha dostane

do rukou také lidem trpícím hraniční poruchou osobnosti. K tomu účelu však nebyla

vytvořena, na to obsahuje mnoho pohledů zvenčí, z nadhledu a méně „zevnitř“,z per

spektivy, jak „hraniční“ problémy prožívá jedinec, který jimi trpí. V příkladech v knize

jsou pro názornost užity často výraznější projevy, aby lépe demonstrovaly typické rysy

emoční nestability. Ovšem neznamená to, že jsou vyjádřeny a přítomny u všech pacientů

s hraniční poruchou osobnosti nebo v tak silné míře.

Cílem knihy bylo předat aktuální pohled na hraniční poruchu osobnosti, který odráží

také naši zkušenost z diagnostiky a léčby v ambulantních i ústavních podmínkách,z in

dividuální i skupinové terapie. Některé oblasti knihy budou srozumitelné a použitelné

spíše pro psychiatry, jiné pro psychology, další pro psychoterapeuty nebo pracovníky

jiných pomáhajících profesí. Kniha nemůže nahradit základní učebnice jednotlivých

oborů a předpokládá, že čtenář získal základní znalosti předchozím studiem nebo si je

pro svou potřebu doplní.

——— 10 —————————————————

1. Základní charakteristiky

Pro hraniční poruchu osobnosti je typická instabilita a nápadnosti v projevech chování,

afektivitě i  v  interpersonálních vztazích. Koncept hraniční poruchy osobnosti vznikl

během pozorování psychoanalytických terapeutů. Ti si všimli, že někteří pacientivyhle

dávají stále pomoc, podporu a mají problémy s udržováním hranic mezi seboua ostat

ními lidmi včetně terapeutů. Snadno v terapii regredují, zejména pokud je terapeutická

situace málo strukturovaná. Slovo „hraniční“ také odkazuje na někdy nejasnou hranici

mezi neurózou a psychózou, neboť v minulosti byli tito pacienti diagnostickyzařazo

váni k atypickým formám psychóz. Vzhledem k tomu, že tyto rysy osobnosti zůstávají

dlouhodobě stejné a k psychotickému vývoji nedochází, jsou tyto poruchy v aktuálních

klasifikacích řazeny mezi poruchy osobnosti. Dlouhodobý vývoj je dokonce u  těchto

pacientů příznivější, než se původně očekávalo, a  většina z  nich v  průběhu desetiletí

maladaptivní rysy osobnosti ztrácí. Někteří z nich však rozvíjejí afektivní poruchu nebo

se mohou vyvíjet směrem k jiným maladaptivním osobnostním rysům, jako jsounarcis

tické, histrionské nebo disociální.

Lidé s emočně nestabilní poruchou osobnosti se často projevují výraznounestabi

litou afektů a  tendencí jednat impulzivně bez uvážení následků. Schopnost plánovat

věci dopředu bývá u lidí trpících touto poruchou malá, plány často pod vlivem různých

okolností mění a  to následně potvrzuje jejich pocit vlastní nekompetence. Hlavním

emocionálním rysem je tedy afektivní dysregulace – neschopnost odložit emoční impulz,

který přinese úlevu, byť jen krátkodobě. Kognitivní vyhodnocení situace není schopno

dysfunkční emocionalitu korigovat, pod vlivem silných emocí je jeho využití omezeno,

navíc jsou popsány specifické kognitivní vzorce (dysfunkce), které často ke zkreslenému

vyhodnocení situace vedou. I když postižený může být schopen hodnotit své chování

a  jasně si uvědomit, že autodestruktivní čin byl vyprovokován kritikou druhé osoby

(nebo odmítáním, či dokonce vlastním sebehodnocením v průběhu hloubání o sobě),

přesto jej může pokládat za přiměřený (kognitivní narušení). Výbuchy silné zlosti mohou

vést k necílenému násilí nebo „explozivnímu“ chování. U emočně nestabilní poruchy

osobnosti rozlišuje klasifikace MKN-10 (1996) mezi impulzivním a hraničním typem.

V klasifikaci DSM-5 (2013) takové rozlišení není. U impulzivního typu převažuje emoční

nestálost a nedostatečná kontrola impulzivity. Běžné jsou výbuchy násilí nebo hrozivé

chování, zvláště je-li jedinec ostatními kritizován. U hraničního typu jsou přítomny

některé charakteristiky emoční nestálosti a  navíc má pacient nejasné nebo narušené

představy o sobě samém, svých cílech a vnitřních preferencích (včetně sexuálních), agresi

směřuje jak proti okolí, tak – na rozdíl od impulzivního typu – zejména proti sobě.U hra

ničního podtypu se objevují chronické pocity prázdnoty, které střídají prudké změny

afektivity a sebehodnocení. Příčinou opakovaných emočních krizí nebo epizod poruch

————————————————— 11 ———

Základní charakteristiky

chování bývají intenzivní, většinou nestálé interpersonální vztahy. Excesivní pokusyvyhnout se opuštěnosti mohou vést k sebevražedným vyhrůžkám nebo sebepoškozujícím

činům; pálení se cigaretou, bití se do holeně tyčí, leptání se kyselinou, pořezání kůže

ostrým předmětem, bušení končetinou nebo hlavou do zdi apod. Tyto projevy chování

se také mohou vyskytnout bez zjevných zevních či vnitřně reflektovaných příčin; ne že

by neexistovaly, ale člověk s emočně nestabilní osobností si je často neuvědomuje. Část

lidí s emoční nestabilitou se naučí emoce dobře potlačovat, a tak mohou být při běžném

klinickém vyšetření nenápadní, působit emočně ploše, odtažitě a nepřístupně, nebo být

korektní, milí. Emoční nestabilitu si dovolí projevit až v  určitém kontextu, například

po navázání vztahu s terapeutem či blízkou osobou v běžném životě. Často potřebují

emoční trýzeň „vybít“, „znecitlivět“ nebo „odvést od ní pozornost“.

Kazuistika

Slečna Gabriela, 22letá mladá dívka, si vyřezala do předloktí slovo „monstrum“. Řekla o tom:

„Cítila jsem se napjatá a  hrozně naštvaná na sebe, jako by ve mně byl uragán. Tak jsem se

soustředila na červené linky, které mi dělala žiletka na předloktí, začala jsem se cítit hned lépe.

Bolest přenesla moji pozornost na tělo a můj vztek a napětí odešly.“

K problémům se postižení často staví bezmocně, mohou si nevědomě vynucovat pomoc nebo problémy řeší zkratkovitě. Jejich řešení pro ně znamená „krizi“, proto je při kontrolách a v psychoterapii obtížné usměrnit téma od aktuálních problémůk hlubšímu porozumění příčinám potíží. Život se podobá dramaticky napsanému televiznímu seriálu (Praško et al., 2003) a  lidé v  pomáhajících profesích mají někdy tendenci pacien tům jejich příběhy nevěřit. Pacienti se mohou opakovaně a vehementně dožadovat hospitalizace, i když se to ze zdravotního hlediska nejeví jako indikované, nebo naopak při odchodu oznámit, že nevěří ve zlepšení, a naznačit suicidiální úmysl.

Kazuistika

Během noční služby byla v jedenáct hodin večer přivezena z urgentního příjmu 28letá žena

po předávkování sertralinem po hádce s přítelem. Byli spolu na mejdanu, kde přítel věnoval

svým známým více pozornosti než jí. To ji rozzuřilo. Udělala scénu na večírku, pak odešla

a  spolykala asi sedm tablet antidepresiva. Přítel ji dohonil, vynadala mu a  řekla, že raději

nebude žít. Následně zavolal sanitku, partnerka však odmítala nastoupit, křičela na urgentní

ambulanci, že raději chcípne, než aby žila v odporném světě. Střídavě plakala a křičela. I když

vypila předtím cca 4 dl vína, opilá nebyla, spíše nedokázala zvládat svoje bouřlivé emoce. Po

převezení na psychiatrii plakala a křičela na psychiatrický personál, ať ji ihned pustí, aby se

mohla jít zabít. Pak mladému psychiatrovi s pláčem vyprávěla svůj příběh, ve kterém se střídaly

slzy, křik a klení, bušení rukou do stolu a opakované vstávání s prohlášením, že hned odejde

a půjde se zabít. Psychiatr byl unavený, ale snažil se pacientce naslouchat. Sdělovala, že nikdy ——— 12 —————————————————

nebyla šťastná, už několik let často přemýšlí o sebevraždě, už dvakrát se předávkovala léky

a jednou už stála na zábradlí na mostě. První předávkování bylo po rozchodu s přítelem, se

kterým má 8letou dceru, druhé asi před třemi lety, kdy byla propuštěna z práce, kde mělakonflikty s nadřízenou, která byla „kráva“. O dceru se starají její rodiče, ale ona ji miluje, nicméně

nemůže ji zatěžovat svými problémy ani s ní bydlet v garsonce. Nemůže s ní také být u rodičů,

protože s matkou se pořád hádají. Matka si stále neuvědomuje, že už je dospělá a potřebuje si

žít svůj život. Teď žije čtvrt roku s novým přítelem, se kterým se právě teď rozešla. Ať si sbalí

věci a vypadne, nechce ho už ani vidět, protože je to „kretén“. Na večírku se bavil s kamarády

a s nějakou holkou, která vypadala příšerně, celý se před ní nakrucoval a ona ho „žrala“. To ji

naštvalo, seřvala je oba, pak i jeho kamarády a odešla, aby se šla zabít. Když se k tomu lékař

nevyjádřil, začala na něj křičet, že mu je to jedno, jak se ona trápí, že ji jen zavře na psychině

a nacpe lékama, jak se jí to už dvakrát stalo. Beztak s ní nikdo nic neřešil, pak ji za pár dní

pustili. To je všechno k ničemu. Lékař tiše seděl a poslouchal. Pak řekl, že se musela na tom

večírku cítit velmi špatně a asi také sama, že rozumí, že ji to naštvalo. Ptal se, zda ty ostatní

znala. Řekla, že trochu jednoho kluka, ale tu holku a další dva kluky neznala. Lékař jí řekl,

že docela rozumí tomu, že chtěla, aby se jí přítel věnoval a nebavil se tolik s druhými, že se

možná cítila sama, když je neznala. Vyjádření pochopení ji uklidnilo. Nakonec souhlasila,

že zůstane na oddělení do dalšího dne, aby mohla v klidu a s odstupem probrat celou situaci

a zvážit, co nejlépe dále udělat.

V následujícím textu budeme mluvit zejména o hraničním typu emočně nestabilní poruchy, protože je pro samotného jedince závažnější. Lidé s  hraničním typem mají větší tendenci se trápit sami, obracet násilí proti sobě, a proto jsou také mnohem častěji v kontaktu s psychiatrií. Léčba obou typů se opírá o stejné principy.

Lidé trpící emoční nestabilitou mají sklon k potlačování negativních emocí. Ty se hromadí a  intermitentně se projevují emočními výbuchy a  neschopností je ovládat. Dále pak trpí tendencí k hašteřivému chování a ke konfliktům s ostatními‚ zvláštějsou-li zkratkovité činy odmítány, kritizovány nebo potlačovány (Putnam a  Silk, 2005). Schopnost emoční regulace přitom nesouvisí s intelektem, a tak nepřekvapí, že pacienti jsou často velmi bystří lidé, kteří nedosahují očekávatelných úspěchů v životě. Typicky vyjadřují, že nevědí, kým ve skutečnosti jsou, ani jak se cítí, chybí jim pocit vnitřní konzistence. Hněv prožívají často a velmi intenzivně – jako zuřivost. Bývají iritabilní, k sobě i druhým nadměrně kritičtí. Jejich emocionální potřeby jsou obtížně nasytitelné, zároveň nadměrně vnímají nedostatečnou pozornost blízké osoby, a proto ve vztazích často prožívají frustraci a zklamání. Problémy v životě řeší zpravidla zjednodušeně podle černobílých pravidel; nadměrná simplifikace neodpovídá jejich intelektu.

Dalším povahovým rysem je snížená schopnost odložit akci, mají problémsublimovat své touhy a modulovat své pocity (Praško et al., 2003). Frekventovaně se objevuje tzv. acting out, kdy dochází k vybití pudového napětí pomocí nepřiměřenéhoimpulzivního činu (příkladem je opití se, promiskuita, výbuch vzteku, sebepoškození apod.).

————————————————— 13 ———

Základní charakteristiky

Acting out může být také zoufalým pokusem získat pozornost, péči nebo jiné zisky

(Sansone et al., 2011).

U řady z  těchto pacientů se objevuje intenzivní pronikavá a  všude se vyskytující úzkost – tzv. pananxieta. Vnitřně ji prožívají jako nesnesitelné napětí, následně vyžadují medikaci nebo se snaží zklidnit alkoholem či drogami. Napětí rovněž snižuje excesivní pohybová aktivita, přejídání se nebo sebepoškození.

Kazuistika

Pacientka Lenka přichází o víkendu do akutní ambulance pro depresi. Sděluje, že po rozchodu

s přítelem není schopna v práci fungovat; vztah trval asi rok, ale přítel si našel jinou. Poslední

týden se opíjí, aby na to nemusela myslet, jinak je v práci, ale už to nepomáhá. Neví, co má

dělat, po odstěhování se od něj si neví rady, žije teď s mámou, ta jí taky neumí pomoci.Bývalého přítele nenávidí, začala sledovat jeho přítelkyni, ví o ní všechno, ale vyčítá si to, myslí, že

se chová jako psychopat. Na druhou stranu by měl přítel trpět, zaslouží si to, protože ji zradil,

musí přijít odplata. Je s ní v kontaktu, to je pravda, pomáhá jí překonat tu krizi. Byli pro sebe

zrozeni, takový vztah dosud nezažila, jsou spolu zvláštním způsobem propojeni. V průběhu

rozhovoru s psychiatrem pacientka opakovaně mění způsob, jakým o příteli mluví, střídá se

nenávist, pocity křivdy, lítost, vztek na sebe. Po tom, co dostane podporu a je jí nabídnuta

krizová hospitalizace, odchází zklidněna. Hospitalizaci po zvážení odmítne. Psychiatr po

odchodu z ambulance zahlédne pacientku, jak ji kolem pasu drží přítel, se kterým se před

týdnem rozešla a kterého nenávidí i miluje.

Hraniční pacienti často reagují na známky nezájmu nebo odmítání panikou, emoční labilitou, pocitem nesnesitelné tenze, nevědomou manipulací, hněvem neboimpulzivitou (Shapiro, 1992; Praško et al., 2003). Pokud naváží dobrý terapeutický vztah, pak během období, kdy jsou klidní, vesměs dobře spolupracují. V zátěži, jako je vážnýkonflikt, ohrožení důležitého vztahu nebo tělesné onemocnění, se mohou objevit přechodné psychotické epizody, zpravidla trvající hodiny až dny. Při stresu, osamělosti nebo i při léčbě somatického onemocnění se mohou objevit krátkodobé afektivní reakce sesebeoškozujícím chováním, suicidiálními pokusy, ale také dlouhodobé dekompenzace ve formě epizod deprese, úzkostných, somatoformních nebo disociativních poruch (Praško, 2007). Hledání posílení vede tyto pacienty k překračování hranic terapie směremk teraeutovi. Na oddělení se mohou chovat nekonvenčně (kouří na toaletě), odcházejí v době vizity, komunity, jsou citliví na autoritativně vymáhaná pravidla apod.

Kazuistika

Monika, 47 let, je přijata k psychoterapeutickému pobytu pro projevy sociální fobie, které se

objevují zejména v práci, když má před kolegy přednést referát. Jednou se jí stalo, že měla

okno, pak se několikrát vymluvila, aby nemusela před ostatními mluvit, přestala s nimi chodit ——— 14 —————————————————

na obědy, začala se bát, že se ztrapní i při běžné konverzaci u cigarety. Potíže se objevily poté,

co začaly vážnější konflikty s manželem, které jí připomněly despotického otce z dětství. Po

přijetí pacientka zjišťuje, že na oddělení nelze kouřit a budova se uzavírá v devatenáct hodin.

Sděluje proto lékaři, že díky stresu silně kouří a v noci bez cigarety nedokáže být. Naznačuje,

že i když se bude snažit, asi to nezvládne, požaduje řešení po lékaři. Ten zopakuje pravidla

oddělení a s pacientkou se rozloučí. Dalšího dne staniční sestra referuje o porušení zákazu

kouření na oddělení pacientkou. Pacientka je upozorněna na hrozbu ukončení hospitalizace,

slibuje, že se pokusí vydržet. Od čtvrtého dne lékaři vítězoslavně sděluje, že už nekouří, ale

potřebuje mimořádnou propustku na celý den.

Interpersonální vztahy u lidí s hraniční poruchou osobnosti bývají intenzivní,nespokojené, často velmi divoké (Melges a Swartz, 1989; Marzialli a Munroe-Blum, 1995; Sansone a Sansone, 2012). Protože si pacienti nejsou jisti druhými lidmi, ale zároveň potřebují jejich přijetí a bojí se odmítnutí, vytvářejí buď závislé a těsné svazky, nebo se naopak chovají distancovaně a chladně. V prvním případě se velmi snaží, udělají prodruhého první poslední, vyhledávají neustále jeho společnost, jsou však zároveň nadměrně kritičtí, peskují, moralizují, vyčítají nebo jsou zlostní, nadávají, často hrubě. V druhém případě dávají najevo, že je jim vztah lhostejný, chovají se distancovaně a chladně,jakoby věcně sdělují, že si nejspíše najdou někoho jiného. Lidé s hraniční osobností druhé lidi prožívají buď jako dobré, nebo jako zlé a – stejně jako u sebe – většinou nedokáží vidět jedince jako někoho s přednostmi, ale i nedostatky. Ve vztahu s partnerem, rodiči i autoritami, kam patří i zdravotníci, se tyto póly mohou rychle střídat. Pro lidi, kteří se dostanou do kontaktu s takovýmto jedincem, je proto obtížné porozumět tomu, co se ve vztahu či dané situaci aktuálně děje. Sami mají i při dlouholetém vztahu problémy s chápáním partnerových pocitů a motivací (nedostatečná mentalizace), podobněnecháou, jak snadno se cítí dotčen i neutrálními podněty, útočí na partnera s přesvědčením, že jim záměrně ubližuje (Shapiro, 1992).

Kazuistika

Veronika v terapii sděluje, že už ji partner nemá rád. Všimla si, že jí na e-maily odpovídá po

delší době než před půl rokem, kdy si spolu začali, a e-maily jsou taky méně časté. Když se

ho na to opakovaně ptala, tak se tvářil, že toho má teď v práci hodně, právě mají nového šéfa,

více je hlídá, co dělají v pracovní době. Sama práci nemá, ale ví, že když jí partner odpoví až

po hodině, přestože je pořád na mailu, znamená to, že už ji nemiluje. O víkendu mu bylanevěrná, ale on byl přes víkend na nějakém firemním školení, kde prý nebyl přístup k internetu,

a tak jí nenapsal. Má teď pocity viny, ale na druhou stranu on si to zaslouží, když už ji nechce.

Bouřlivé hádky, které následují, vycházejí z pocitů zranění a bezmoci, a proto mohou snadno vyústit do suicidiální tenze nebo chování (Links et al., 2003; Bellino et al., 2010). Dokonce i když se tváří „nad věcí“ (odtažitý obránce – disociativní mechanismus, který

————————————————— 15 ———

Základní charakteristiky

chrání před silnými negativními emocemi) a sami razantně ukončují vztah, mohou se

záhy pokusit o sebevraždu, většinou pro pocity opuštěnosti, viny nebo „z pomsty“.

Kazuistika

Pacientka byla přijata po intoxikaci alprazolamem na JIP interní kliniky. Při konziliárním

vyšetření sděluje, že se včera pořezala na předloktí a pak snědla prášky, které má užívat. Je

to proto, že je jí partner nevěrný. Tuší to už delší dobu, ale on to pořád popírá. Včera, když

byla doma a on se nevracel jako obvykle, tak mu napsala SMS, kde je tak dlouho. Protože jí

neodpověděl, začala být nervózní a napsala mu po chvíli znovu. Když opět neodpověděl, tak

ji napadlo, že je určitě s nějakou courou, která jí ho přebrala. Začala vzpomínat na předchozí

partnerské nezdary a  napsala příteli, že je ubožák, když jí ani nedokáže říct na rovinu, že

někoho má, a  že se už nemusí vracet. Přítel zanedlouho přišel domů, SMS si ještě nestihl

přečíst, zatímco ona mu už ve dveřích vyčítala a obviňovala ho z nevěry. Unavený partner se

po hádce naštval a odešel do hospody na panáka. Sama si to pak vyčítala, měla na sebe vztek,

tak snědla zbytky alprazolamu, který občas užívá, a pořezala se na předloktí. Když ji přítel po

příchodu domů našel spavější a pořezanou, zavolal sanitku.

Rovněž pracovní prostředí může být jedním z kolbišť, kde se odehrává boj zazachování vlastní identity oddělené od identity ostatních kolegů (Janošíková a Daviesová, 1999). Konflikty s nadřízenými i kolegy jsou časté, lidé s emočně nestabilní osobností většinou bojují proti domnělému bezpráví, protekci, obviňují druhé z neschopnosti, nedostatku pracovitosti, výhod u nadřízených apod. Pracovní vzorce jsou charakteristické nestálostí, intenzivním zaujetím s následným náhlým ukončením činnosti, nedostatkem uspokojení z práce, problémy ve vztazích. Domnělé bezpráví a odsuzování spolupracovníky, kritika nadřízeného nebo kolegů, ocenění někoho jiného, to vše může být spouštěčem nebo posilovačem suicidiálních rozlad.

Kazuistika

Daniela si všimla, že si šéf v poslední době více všímá nové kolegyně Katky, pořád jí s něčím

pomáhá, všechno jí usnadňuje a na ranní poradě se na ni vždy usmívá. Dokonce chtěl poDaniele, aby jí s něčím taky pomohla. Vrcholem bylo, když ráno oceňoval všechny, co vystoupili

na poslední konferenci, a koukal u toho na Katku, ale Danielinu přednášku zvlášť nejmenoval,

přestože si na ní dala tak záležet a měla ji nejlepší. Řekla si, že už pro šéfa nic dělat nebude, ať

si trhne, začala hned hledat jiné nabídky práce v oboru. Do práce se už netěšila jako předtím,

nic ji nebavilo, večer se často posilnila několika panáky, aby na to nemusela myslet,o víkendech se opíjela. Postupně si více všímala nedostatků nové kolegyně a dávala prostor šéfovi,

aby si jich také mohl všimnout, mezi kolegy ji začala pomlouvat. Sama se snažila vypadat lépe

než předtím, pracovala více, nabízela nadřízenému pomoc, snažila se, aby si všiml i toho, že ——— 16 —————————————————

je žena. Katka nakonec z pracoviště odešla, ale po čase se objevila nová kolegyně, se kterou

se vše opakuje. Daniela přichází do terapie s pocity nespravedlnosti, marnosti, vyčerpaná.

Pacienti s emočně nestabilními rysy osobnosti jsou v léčbě někdy naštvaní až zlostní, vyžadují pozornost a péči, vehementně se dožadují „svých práv“. Pokud jsouhospitalizováni, často se dožadují lékaře i mezi vizitami. Někdy intervenuje celá rodina pacienta. Postižení mohou alternovat mezi přilnavou vděčností a otevřeným zneužíváním. Hledání posílení (a „dokrmení citového hladu“) vede tyto pacienty k překračování hranic terapie.

Kazuistika

Kamila byla přijata pro vyčerpání na psychoterapeutické oddělení, dále splňovala kritéria pro

GAD. V prvních dvou týdnech její stav kolísal, ale pak to vypadalo, že je vše na dobré cestě. Má

malé děti, na víkendy jezdívala domů, jako všichni pacienti, opakovaně byla spokojená. Před

jedním víkendem si všimla, že ji bolí v krku, požadovala změření teploty a dále ORLvyšetření. Teplotu měla 37,1 °C, na ORL nedoporučili ATB terapii, ale protože pacientka naléhala,

lékař v závěru doporučil odběry krve. Na oddělení psychiatr zhodnotil závěry ORL, klinický

stav a pacientku informoval o tom, že odběry neindikuje. Kamila se s tím na oko smířila, ale

vyhledala druhého lékaře oddělení, avšak zase neuspěla. Lékař doporučil o víkendu se šetřit,

a  pokud dojde k  progresi stavu, pak odběry zváží. Pacientka byla nespokojená, pomyslela

si své a hned v pondělí opět naléhala na odběry. Staniční sestra je po opětovné konzultaci

s lékaři odmítla, s tím se ale Kamila nesmířila a zaklepala na pracovnu lékaře, stěžovala si

na únavu a na to, že nezvládá rozcvičku. Opět neuspěla, byla poučena o tom, že se má šetřit,

na rozcvičku nemusí, byl jí doporučen teplý čaj a lůžko. Tentokrát už neskrývala naštvání,

bouchla dveřmi a cestou nadávala na psychiatry, kteří ani nejsou doktoři, takže jak jímůžou odpírat indikované vyšetření. Na sesterně pak svou frustraci ventilovala, až se mezi řečí

dozvěděla, že si může koupit test na CRP v lékárně za rohem. A tak si další den test koupila.

CRP ale nesvědčilo pro závažnější infekci a už neměla ani teplotu. Kamila nemohla křivdu

ale jen tak přejít. Mezitím měla bolesti v krku sousedka z pokoje, a tak začala bojovat také za

ni. Na oddělení nemohla spolupacienty neinformovat o tom, jak je špatně léčena stejně jako

ona. Veřejné mínění spolupacientů tak získala na svou stranu. Na ranní komunitě se pak více

pacientů přidalo ke kritice somatické péče na oddělení. Celé komunitní sezení se takvěnovalo otázce péče na oddělení, překračování hranic, pocitům křivdy některých pacientů apod. 1.1 Příběh Drobné kazuistické viněty mohou dobře ilustrovat problémové prožívání a  chování pacientů s hraniční poruchou osobnosti, neskýtají však dostatečně pochopení prožívání v extrémních emočních pólech, ani impulzivního chování či proměnlivosti vevztaho————————————————— 17 ———

Základní charakteristiky

vém rámci. K porozumění konkrétnímu pacientovi a pro individuální terapeutický plán

potřebujeme znát celý jeho příběh.

Kazuistika

„Nechte mě chcípnout, zasraný život, zasraní parchanti, zkurvení chocholoušci,“ řvala spoře

oblečená podnapilá dáma přivedená policií s  nápadnou tetováží na ramenou a  stehnech.

„Svlékla se a chodila po hraně mostu a řvala, že tam skočí,“ říká zasmušile mladý policista.

„Tak jsme ji přivezli k vám. Možná je opilá nebo zfetovaná, rvala se s námi.“ „Nejsem nalitá

ani zfetěná, jsem nasraná... nervala jsem se, ale bránila... když mě nepustíte, rozmlátím vám

to tady na cucky,“ vyhrožovala. „Vy musíte mít pořádný vztek,“ odtušil lékař. „To tedy mám,

chocholačku... a s nikým nebudu mluvit, to teda ne...“ „Rozumím, až se vám bude chtít...“ „To

tedy nebude, nejsem na vás zvědavá... pusťte mě ven. Zabiju se a bude pokoj...“ „Ježíši, vy jste

fakt naštvaná...“ „Co to na mě zkoušíš, jaký Ježíši..., ještě se za mě pomodli...“ „Vidím, že se

stále zlobíte...“ „Zlobíte, co to říkáš, jsem nasraná...“ „Nasraná... to se vám něco špatnéhomuselo stát...“ „Nezkoušej to na mě, mladej...“ „Možná, že by se vám mohlo ulevit, kdybyste měla

chuť o tom mluvit... jen pokud chcete... a až budete chtít...“ „Já tady nechci být, ve cvokhausu,

nejsem blázen, mám právo se zabít... a když mě nepustíte, zabiju se tady...“ „To vás musíme

hlídat... ale řekněte mi, proč se chcete zabít...?“ „Říkala jsem, že nechci s nikým mluvit... proč

se chci zabít? Ne, nechci tady řvát...“ „Někdo vám hodně ublížil? Pojďte se aspoň posadit, když

nechcete o tom mluvit... můžeme mluvit, o čem chcete...“ „Nechci o ničem mluvit...“ „Tak se

pojďte posadit, musíte být už unavená...“ Sedá si, vstává a zase sedá. Pláče. „Vidím, že je vám

moc smutno...“ „To teda je...,“ říká už s menší zlobou v hlase, „bolí to jako prase...“ „Odešel

a nechal mě s děckem... Já ji zabiju, jeho zabiju, sebe zabiju...“

Důvod přijetí: důvodem přijetí na psychiatrické oddělení byl suicidiální úmysl, při kterém

polosvlečená žena chodila po mostě, ze kterého chtěla skočit. K suicidiu se rozhodla poté, co

křičela na svého přítele, že ho zabije, protože se vyspal s její kamarádkou. Ta jí to „přátelsky“

oznámila, když se ve stejný den pohádaly v kavárně. Po prudké hádce přítel odešel z bytu.

Řekl, že od ní odchází. Vyházela mu věci z okna paneláku, řvala za ním na ulici četné nadávky,

pak doma brečela nebo zuřila a rozbíjela věci. Obě děti byly naštěstí u matky. Napadlo ji, že

nejlepší bude umřít. Chtěla sníst léky, ale našla poslední dvě tablety diazepamu. Spolkla je,

zapila vodkou a vyrazila v tričku a kalhotkách do únorové noci skočit z mostu. Chvíli váhala,

byla jí strašná zima, a pak ji chytli policajti. Rvala se s nimi, a tak ji odvezli na psychiatrii.

Chce zemřít, protože život nemá cenu. Všechny vztahy jí „krachly“, nesnáší se s  matkou.

Děti miluje, „...ale hovno je mi to platný, když se o ně nepostarám, nemám za co. Ať se o ně

postará někdo jiný.“

SPP: při přijetí v silné tenzi, střídá hněv a pláč, sebelítost a nenávist k celému světu. Mírně

intoxikovaná. Zpočátku odmítá komunikovat, sporadicky lékaři tyká, častuje jej úsměšky, pak

události líčí se vztekem v hlase a koprolalií, pak opět pláče, prožívá bezmoc. Emoce se rychle

——— 18 —————————————————

střídají podle obsahu řeči. Ve svém životě nevidí východisko. Hospitalizaci nejdříve vehementně odmítá, pak si jde sama lehnout na pokoj, kde pláče. Anamnestické údaje při přijetí

odebrány částečně, protože některé otázky ji rozčilují a odmítá na ně odpovídat. Somatické

vyšetření rezolutně odmítá, je eupnoická, tlak a pulz, které jí měří sestra, jsou v normě.Dechová zkouška i chování svědčí pro mírnou podnapilost. Anamnestické údaje jsou doplněny

následující den ráno, kdy je spolupráce mnohem lepší.

Rodinná anamnéza: otci je 55 let, pracuje jako mistr ve strojírenském závodě. Je zdravý,

někdy zlostný a výbušný. Od dětství z něho měla strach, nešlo mu moc říci, protože po ní

vyjel a začal po ní řvát. Když po něm cokoliv chtěla, zařval na ni, ať neotravuje. Od dětství jí

často říkal, že je „blbá jak troky“. Viděl se ve svých dvou synech, se kterými chodil na fotbal.

„Byla jsem pro něj buď vzduch, nebo otrava.“

Osobní anamnéza: matka měla v těhotenství problémy s ledvinami, ale porod byl normální.

V předškolním období nebývala nemocná, v nemocnici nebyla, mluvení a psychomotorický

vývoj v normě. Když byla malá, spadla z prvního patra (byly jí 2 roky) přímo na hlavu, měla

ji rozbitou. Zda byla v bezvědomí, neví, nezná ani další okolnosti. Do školky chodila, učitelka

jí vymyslela přezdívku „kuřátko“, z čehož byla nešťastná, doma brečela, brala to jako urážku,

ta přezdívka ji provázela celou základní školu, kdy jí říkali „kuře“, „slepice“, nebyla ve škole

moc oblíbená, nebyla moc průbojná, stále měla v hlavě maminčiny rady, nevyrušovala, pořád

se cítila sama, kamarádi ji nebrali. „Nedolízej,“ nadávali jí a dělali si z ní srandu. Když měla

dobrou kamarádku, druhá ji odvedla. Celý život se cítí sama a neví, kam patří. Dává si často

za vinu, proč je taková. Protože má „upištěný hlas“. Matka na ni řvala, „ať neřve“.

V dětství měla problémy se dvěma staršími bratry, kteří si s ní nechtěli hrát. Nejstarší ji psychicky týral, říkal, že jí rozbije hubu, všechno na ni sváděl. Celé dětství slyšela, jak je blbá, jak nic neumí. To říkali i rodiče i bratři. „Mně to ubližovalo, cítila jsem, že mě nikdo nemá rád.“ Proto má k dětem jiný postoj, ale někdy jí nervy ujedou, když syn zlobí, a pak na něj strašně ječí a sprostě mu nadává. Za to si pak dává sama pár facek.

Ve škole si moc nevěřila, měla „hrozný strach“ ze zkoušení, myslí si, že byla také dyslektik, neuměla počítat zpaměti, když něčemu nerozuměla, táta na ni hodně křičel. Dostávala takévýrask, ale nejvíce měla strach z toho, co se stane, když rodiče přijdou domů, když něco rozbili. Nejstarší bratr ji naváděl k nepravostem, když byli doma sami a nejstarší bratr je měl hlídat.

Když byla v  první třídě, nejstarší bratr (o tři roky starší) přišel jednou domů a  blbnul s ní. Prali se, povalil ji na zem, lehl si na ni, začal dělat pohyby, cítila jeho penis, trvalo to pár vteřin. Ptala se, co dělá, nechtěl z ní slézt. Bála se, že jí dá dolů tepláky. Druhý podobný zážitek měla o rok později. Byli jednou u babičky se sestřenicí a bratrancem a měli tam spát přes noc. Babička jim ustlala v manželské posteli. Bratranec ležel uprostřed a prali se, věděla, že něco se sestřenicí dělají pod peřinou, pak přestali, smáli se a najednou se otočil k ní a řekl, aby si lehla na záda, strkal jí prsty do rozkroku, pak ji nechal, udělal to párkrát, pak šli spát. Tehdy to nebylo nepříjemné, jen nevěděla, co se děje. Říkala si, že neví, co se děje.Traumatické to asi nebylo, až teď vzpomínání na to. V pubertě si ji odchytli spolužáci, když ji opřeli *

————————————————— 19 ———

Základní charakteristiky

o zeď a osahávali ji. Hrozně se styděla, bránila se, ale dvěma klukům se neubránila. Pak řekli

druhý den třídě, že se nebránila, že se jí to líbilo. První měsíčky dostala ve 14 letech; když

zjistila, že krvácí, zpanikařila, nevěděla, co má dělat, zavolala na matku. Nemyslí si, že tyto

zážitky byly pro ni nějak traumatizující, jen měla takový pocit, že je jakoby „nečistá“ nebo

„pošpiněná“, a tak se vlastně trochu cítí celý život. Vzpomínky se jí vracejí spíše na ošklivé

situace, které se staly později, jednak na nucení k sexu prvním přítelem, když jí bylo 18 let.

Byl agresivní, prakticky ji znásilňoval, držel jí ruce i nohy a nutil jí, co chtěl on sám. Taky se jí

vracejí vzpomínky na opakované znásilňování, které zažila v Praze, když ji nutili k prostituci.

Vzpomínky se vracejí někdy, když má bolesti břicha, ale také když se hádá s přítelem. Nezdá

se jí o tom. Pokud si nyní pamatuje nějaké sny, tak jsou to sny, že se jí „narodilo miminko,

a někdy je to hezké a někdy ošklivé“.

Po základní škole šla na rodinnou školu. Na to nerada vzpomíná, byla opět sama,spolužačky ji nebraly, že je „taková puťka“, byly tam ranařky, ostřílené, hodně sprosté, dělaly ve vyučování binec, nechtěla být jako ony. Nejvíce stresující byl první ročník, kdy tam sama dojížděla, musela dlouho čekat na autobus, bloudila po městě, bylo jí smutno, že tam nemá spřízněnou duši. Horší to bylo přes zimu. Ve druhém ročníku se však totálně změnila, začala dělat „blbiny“, mluvit sprostě, aby holky viděly, že není taková „sračka“. Puberta přišla později, ale podle ní proběhla „úplně v klidu“. Najednou měla hodně kamarádů, chodila na diskotéky, opíjela se, dávala si pravidelně marihuanu a občas perník. Byla tehdy divoká, šťastná, zmizela ta „ušláplá chudinka“. Doma byly ovšem prudké konflikty, rodiče jí nadávali, hlavně s otcem se hádala, říkal, že „by měla zvednout prdel, že na všechno sere“, tehdy se však spíše chtěla bavit. Rodiče jí celý život něco vyčítali. Nakonec nematurovala, neučila se dobře, měla čtyřky, kromě prvního ročníku, kdy se učila lépe, ve druhém a třetím na školu úplně „kašlala“. Učitelky ji urážely, říkaly, že je „blbá a má IQ houpacího koně“, tak tam přestala chodit. Do maturitního ročníku už nenastoupila, protože otec řekl, že je blbá a ať zapomene na maturitu. Užívala si ještě poslední prázdniny. Poznala muže, se kterým otěhotněla, rozešla se s ním, pak potratila. Mrzelo ji, že rodiče byli rádi, protože si chtěla dítě nechat, potrat si dosud vyčítá. Byla to její chyba, protože chodila na diskotéky i jako těhotná.

Další čtyři roky střídala zaměstnání, odjela jakoauair do Itálie, kde neuměla ani slovo italsky. Měla pocit, že ji zneužívají, musela hodně pracovat a  málo jí platili. Vrátila se do republiky, chvíli dělala číšnici v  kempu, pak prodavačku u  stánku, uklízečku v  nemocnici v Praze. Bydlela na ubytovně a měla málo peněz. „A tehdy mě dostaly, kurvy zasraný. To víte, jak se to dělá. Jeden luxusně oblečenej mě sbalil na diskotéce, odtáhl mě do bytu, tam mě ožral a zfetoval. Pak se na mně střídali a nepustili mě ven. Stále chlast a drogy. Jeden byl ,hodnej‘ a tak jsem pro ně začala makat. Ale ne jako obyčejná šlapka, to by mě museli zabít!“ Pak dělala „společnici“ bohatým klientům a jezdila „eskorty“ (týdenní i delší doprovod bohatého muže jako společnice na cestách), hlavně s Italy, protože italsky rozuměla. Za to období se stydí, ale jinak nemohla, protože nikdo jí nepomohl, a takto se nakonec postavila na vlastní nohy. Vydělala dost peněz a procestovala kus světa. „Nikdy jsem ale nebyla šlapka, vždy jsem byla v lepší společnosti! A taky jsem si už začala šetřit peníze, přestala chlastat a fetit, což jsem nikdy předtím nedokázala.“ Nakonec se do jednoho Itala zamilovala a on do ní. Odstěhovala se za

——— 20 —————————————————

ním do Itálie a rok žila v pronajatém bytě a čekala na něj. „Říkal, že mě miluje a rozvede se,

ale stále to odkládal. Hajzl si mě vydržoval jako milenku. Nakonec jsem se naštvala, řvala jsem

na něj. Poslal mě zpět do Prahy. Ale měl blbý svědomí, tak mi zařídil takový obchod na prodej

italského vína. Chvíli to fungovalo, ale mě to nebavilo. Ale už jsem byla rozumnější, tak jsem

si našetřila a pak se na to vykašlala.“ Před pěti lety si koupila byt na Moravě, kde žije dosud.

Našla si práci v baru a tam se seznámila se současným přítelem. „Strašně jsem se zamilovala.

Rozuměli jsme si ve všem. Názorama, v posteli, všechno jsme si řekli. Zůstal se mnou. Byla jsem

mu vděčná a  naprosto věrná. Přestala jsem sprostě mluvit. Prodala jsem svůj byt a  on svůj

a koupili jsme si větší.“ Po roce se jim narodil syn. „To bylo nejhezčí období v mém životě. Byla

jsem šťastná.“ Po dalších dvou letech dcera. „A to se všechno začalo zhoršovat.“ Začaly spory.

Chtěla, aby jí doma pomáhal, ale on říkal, že dělá v práci a nosí peníze. Asi dva roky mají

stále hádky a nesrovnalosti, protože přítel mluví sprostě a jí je z toho špatně. Ona taky mluví

sprostě, ale to proto, že je jí špatně. Jak sprostě? „Prostě říkám do prdele, kurva, píča  – jak

mluvil vždy můj otec.“ Přítel se změnil, je hodně zaměstnaný, stále v práci. Děti mu lezly na

nervy. Vyčítala mu a prosila ho, aby s ní byl častěji, chybělo jí objetí, měla velkou potřebu ho

mít u sebe. V poslední době se alespoň o víkendu snažila být s ním a bylo to lepší, protože

děti byly u matky a on doma. Už doufala, že se všechno zlepší, a teď tohle. Má na něj strašný

vztek, ale vůbec si bez něj neumí svůj život představit. Nejen ekonomicky, prostě ho potřebuje,

aby byl s ní. Jinak nic nemá cenu. Přitom by ho nejraději zabila. Jestli šel k „té kurvě“, tak ho

nechce ani vidět. Přitom stále čeká, že jí zavolá na mobil. Nevolá.

První porod před čtyřmi lety byl nekomplikovaný, hodně se na dítě těšila a  užívala si, že ho má v posteli. Na poporodní období vzpomíná jako na krásné. Druhý porod byl těžký, šest hodin čekala, dcera měla skoro 5 kg, nemohla dostat ven hlavičku. Po porodu jako by upadala do „transu“. Měla pocit, že omdlela a tři hodiny prospala, byly to však tři minuty. Byla vyčerpaná. Další dny se „zhroutila“, upadla, pak ji dovedli na pokoj, dali jí kapačku, od té doby se cítí špatně. Měla strach, chtěla utéct z porodnice za matkou. V šestinedělí doma moc nejedla, bylo jí stále špatně, bolel ji „celý spodek“. Byla zašitá, nemohla sedět, ležet, spát a do toho kojila. Byla strašně vyčerpaná. Matka jí tehdy čtrnáct dnů hodně pomáhala,vyrala, v noci k dceři vstávala. Jak ji teď chvílemi nesnáší, tak tehdy „byla matka zlatá“. Sama někdy neměla sílu stát na svých nohou. Matka jí do postele čtrnáct dnů dceru podávala. Pak začala jíst, pak začala fungovat normálně. Pak jí však začalo vadit, že se „matka do všeho míchá“. Starší bratr řekl „děcku se narodilo děcko“. Rodiče se jí do všeho pletli. „Kdo chtěl, tak si děti bral, aniž se mě ptali.“ Připadala si méněcenná a od té doby se cítí zbytečná, prázdná, neví, kam patří. „Dcera stále řvala, byla neklidná a plakala, lezlo mi to na nervy, její pláč mě znervózňoval. Měla jsem sny, že chodím po kuchyni s nožem a všechny je pobodám.“ Poslala je nakonec „do háje“, ale za cenu velkých hádek. To, že to udělala rázně, jí dodalo síly. Pak děti začala lépe zvládat a celkově se jí ulevilo.

Sexuální život – s přítelem při styku i po něm ji někdy bolí břicho. Ze strachu, že ji to bude bolet, to někdy ani nechce. Většinou v době před měsíčky. Ovšem v poslední době se ona sama dožaduje sexu častěji než přítel. Zjistila, že někdy jí to i pomůže, uvolní ji to. Většinou zažije

————————————————— 21 ———

Základní charakteristiky

orgasmus, ale to se s ní musí přítel „domazlit“ nebo se „udělám sama“. Někdy jí to pomůže

jít na záchod. Milují se v průměru dvakrát do měsíce.

Psychiatrická anamnéza: před dvěma lety, několik měsíců po druhém porodu, se objevily

silné pocity napětí v období kolem menstruace. Během menstruačního cyklu, někdy i týden

před a po je jí hodně špatně, bolí ji žaludek, má „hrozný strach“, jaká menstruace bude,pro

tože každý měsíc je jiný. Má před tím silné migrény, bolesti břicha, někdy se to změní a má

záchvaty: roztřesou se jí ruce, podlamují se jí kolena, má horkost do celého těla, v hlavě jí to

nepříjemně pracuje, má zvláštní pocity, nutí ji to myslet na to, že si něco udělá, proč si prášků

nevezme více a neukončí to, začíná ji nesnesitelně bolet hlava, má pocit, že jí hlava„vybouch

ne“, má „panickou hrůzu“, co se teď stane, bojí se, že upadne do bezvědomí (několikrát upadla)

a někdo ji najde. Bylo to hodněkrát, zpočátku každý den asi týden před menstruací. Od té

doby užívá léky, vystřídala několik antidepresiv, ale na napětí jí nejvíce pomáhá diazepam,

který týden před menstruací užívá téměř každý den. O antidepresivech si nemyslí, že by jí

nějak pomáhala, několikrát je vysadila, pak se k nim zase vrátila. Během dvou let vystřídala

prakticky všechny SSRI a venlafaxin. V posledních třech měsících je nebrala vůbec. Pomáhá

jí pouze diazepam, ale vždy jen na část dne. Ví, že je na něj závislost, ale v premenstruu jí

to pomáhá a musí jako matka fungovat. Kromě silného napětí kolem menstruace má občas

záchvaty větší úzkosti, psychiatr jí řekl, že je to panika, stačí se rozrušit, vidět něco„škaredé

ho, nebo slyšet něco nepěkného“, nebo když ji matka nebo přítel kritizují nebo když mladší

dítě dlouho pláče a neumí je utišit. Je toho na ni moc a někdy nezvládá všechno, co by měla.

V posledním roce je na tom vůbec špatně, měla před tím havárii, napadl ji pes a soused na ni

špatně mluvil. A do toho nevěra a odchod přítele a ztráta nejlepší kamarádky, které se mohla

se vším svěřit. Hrozně to bolí, protože to byl člověk, kterému důvěřovala a všechno jí říkala.

„Je to prostě svině, byla jsem blbá, že jsem ji neprohlédla.“

Má problém také s tím, že bývá hodně unavená, někdy vůbec nevstane z postele, jen děti

ji přinutí, aby jim dala najíst. O víkendu je dává často k matce. Ale vyslechne si to od ní. Když

uklidí byt, tak je nadměrně vyčerpaná. Uklízí proto jen občas. Přítel jí říká, že když nechodí do

práce, z čeho je unavená. Nebere, že má doma dvě malé děti. Vyčerpává ji to. Musí se strašně

rozčilovat, což jí nedělá dobře. Nehraje si s nimi, syn na ni stále naléhá a zlobí. Nyní se cítí

lépe sama než s  rodinou, částečně díky výčitkám. Zkoušela cvičit, ale měla bolesti břicha,

přestala cvičit, cca před čtyřmi roky. Má stále zácpu, velké bolesti břicha – všechno se tam

kupí a  nechce to povolit. Když nejde čtyři dny na záchod, „roztrhá se mi zadek, to hodně

bolí“, zkoušela spoustu léků, ale nepomáhá to. Gynekolog ji postrašil, že může mít rakovinu

děložního čípku, což ji srazilo na kolena. Nyní na vyšetření čeká.

Diagnóza: adaptační porucha, suicidiální pokus

hraniční porucha osobnosti

——— 22 —————————————————

1.2 Epidemiologie

Odhaduje se, že střední prevalence hraniční poruchy osobnosti se v  populaci pohy

buje od 1,6 % po 5,9 % (APA, 2013; Kessler et al., 2005; Alegria et al., 2010). HPO je

nejčastější porucha osobnosti v klinické péči. V zařízeních primární péče jeprevalen

ce hraniční poruchy osobnosti zhruba 6 %, v prostředí ambulantních pacientů klinik

duševního zdraví přibližně 10 % (27 % ambulantních pacientů s poruchou osobnosti),

mezi hospitalizovanými psychiatrickými pacienty tato míra činí cca 15–20 % (asi 51 %

hospitalizovaných pacientů s poruchou osobnosti) (Phillips a Gunderson, 1999; Bateman

a Fonagy, 2004; Oumaya et al., 2008; Sansone et al., 2011). Přibližně 75 % osob s HPO

jsou ženy (Gunderson, 2001; APA, 2013), což je v souladu s podstatně vyššími úrovněmi

negativní afektivity u žen ve srovnání s muži (Lynam a Widiger, 2007). Nicméně vyšší

prevalence podle pohlaví by také mohla být částečně vysvětlena faktem, že ženy častěji

vyhledávají psychiatrickou pomoc než muži a  představují celkově většinu klinických

vzorků i u jiných diagnóz (Hooley et al., 2012). Nicméně významný rozdíl prevalence

žen u HPO se objevuje také v komunitních studiích (Torgersen, 2012). U staršíchvě

kových skupin se prevalence hraniční poruchy osobnosti může snižovat. V  rodinách

pacientů se vyskytuje vyšší prevalence poruch nálady, disociálních poruch a závislostí

(APA, 2001; APA, 2013). Údaje o výskytu poruchy však mohou být nepřesné. Přestože se

jedná o nejčastější poruchu osobnosti, se kterou psychiatři přicházejí do styku, je shoda

na této diagnóze jedna z nejmenších.

1.3 Průběh

U osob s HPO je pravděpodobné, že jako děti byly emočně nestabilní, impulzivnía mož

ná v opozičním vzdoru (Johnson et al., 2001), ale je minimum longitudinálních studií

zkoumajících projevy dětí, které budou v dospělosti diagnostikovány jako emočněne

stabilní porucha. Navíc stanovit diagnózu na základě anamnestických údajů muže být

zavádějící (De Fruyt a De Clercq, 2012). V anamnézách se často objevuje, že pacienti

s hraniční poruchou osobnosti mívali už jako děti problémy s koncentrací pozornosti,

učením a chováním, které následně vedly k těžkostem ve škole. Už v dětství mohou být

vztahy s druhými lidmi komplikovány výbuchy vzteku a poruchami chování. Už jako

děti či adolescenti své vztahy často náhle ukončují a následně trpí pocity sociální izolace.

V adolescenci dochází ke zvýraznění osobnostních rysů. Většinou nejsou schopnido

končit zamýšlené vzdělání, pro které mají jinak dostatečné schopnosti, nebo opakovaně

mění školy, proto jsou pak postupně starší než spolužáci a opět hůře zapadají dokolek

tivu a trpí pocity studu. S rozpadem jejich původní rodiny nebo po opuštění domova se

dostávají do vztahů, které udržují a zhoršují jejich potíže (Robinson, 2003). V dospívání

————————————————— 23 ———

Základní charakteristiky

jejich intenzivní afektivita a impulzivita mohou přispívat k častému zapojování se do

skupin bojujících proti normám, pravidlům a všednosti, své transcendentní zaměření

častěji vyjadřují militantně (připoutání se ke kolejím před projíždějícím jadernýmodpadem, vypuštění kožešinových zvířat na svobodu), jsou ochotni se obětovat pro domnělé

nebo skutečné dobro. Začíná se objevovat již podobná psychopatologie jakov dospělosti. Bývají přítomny poruchy příjmu potravy, poruchy nálady, zneužívání návykových látek, sebepoškozování, promiskuita a další. HPO je někdy diagnostikována u dětí

a dospívajících, ale zde je potřeba značné opatrnosti, protože některé z příznaků HPO

(např. narušení identity, hostilita a nestabilní vztahy) se mohou objevovat i u normální

rebelie dospívajících nebo při normální adolescentní krizi identity (Gunderson, 2001;

Johnson et al., 2001). Hraniční poruchu osobnosti, stejně jako jiné poruchy osobnosti,

proto diagnostikujeme až v dospělosti.

Jako dospělí mohou lidé s HPO prodělávat opakované hospitalizace, kdy důvodem k přijetí bývají silné afektivní reakce na stres, krátké, psychóze podobné epizody,disociativní symptomatologie, sebepoškozování, suicidiální proklamace, sebevražedné tendence a pokusy různého typu (Hooley et al., 2012).

Přes původní podezření porucha zpravidla neústí ve schizofrenii. Ve vývoji hraniční poruchy osobnosti existuje značná variabilita. Nejrozšířenější vzorec tvoří chronická nestabilita v rané dospělosti s epizodami závažného zhoršení afektivníhoa impulzivního ovládání, kdy se značně zvyšuje využívání zdravotnických a psychiatrických zdrojů. Průběh bývá dramatický a kolísavý. Pro hraniční poruchu osobnosti je typické selhávání v sociálních i pracovních vztazích a nižší kvalita života. Časté jsou sebevražedné pokusy, sebepoškozování, deprese, somatoformní poruchy, přechodné psychotické poruchy,abúzus psychoaktivních látek, opakované ztráty zaměstnání, neukončená studia, rozchody nebo rozvody. Později v životě však většina jedinců dosáhne větší stability v sociálním i pracovním fungování (Zanarini et al., 2003). Je však nutné si uvědomit, že studie sledují pacienty s hraniční poruchou osobnosti, a ne populaci splňující kritéria pro hraniční poruchu. Psychiatři se klinicky a výzkumně setkávají a zaměřují na část populace, která vyhledává psychiatrickou pomoc a které je diagnostikována hraniční porucha. Jsou lidé, kteří by naplnili kritéria pro poruchu osobnosti, ale mají práci, rodinu a děti.Nejnápadnější projevy hraniční poruchy, stejně jako největší riziko suicidia jsou patrné zejména v rané dospělosti a s přibývajícím věkem postupně slábnou. I když nejsou změnyv pětiletých katamnézách velké (Pope et al., 1983), patnáctileté katamnézy v jedné studiiukázaly, že asi třetina pacientů po této době již nesplňuje diagnostická kritéria pro hraniční poruchu (Stone, 1993). V tomto čase však již kolem 10 % jedinců suicidovalo. Ačkoliv sklon k intenzivním emocím, impulzivitě a intenzitě ve vztazích často přetrvává v celém průběhu života, jedinci, kteří se podrobí psychoterapeutické péči, mnohdy zaznamenají zlepš



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2019 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist