načítání...
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Generalizovaná úzkostná porucha v klinické praxi - Ján Praško; Marie Ocisková

Generalizovaná úzkostná porucha v klinické praxi

Elektronická kniha: Generalizovaná úzkostná porucha v klinické praxi
Autor: ;

Kniha je věnována jedné z nejčastějších chronických neurotických poruch, se kterými se potýkají jak samotní pacienti, tak jejich nejbližší okolí. Pacientům je často stanovena mylná ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  339
+
-
11,3
bo za nákup

ukázka z knihy ukázka

Titul je dostupný ve formě:
elektronická forma tištěná forma

hodnoceni - 69.2%hodnoceni - 69.2%hodnoceni - 69.2%hodnoceni - 69.2%hodnoceni - 69.2% 80%   celkové hodnocení
2 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
EPUB, MOBI, PDF
Zabezpečení proti tisku: ano
Médium: e-book
Počet stran: 262
Rozměr: 24 cm
Úprava: tran
Vydání: Vydání 1.
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
ISBN: 978-80-247-5822-0
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis / resumé

Publikace se zabývá diagnostikou a léčbou generalizované úzkostné poruchy (GAD), též farmakoterapií, konvenční kognitivně-behaviorální terapií (KBT), psychodynamickou psychoterapií a integrativní psychoterapií.

Popis nakladatele

Kniha je věnována jedné z nejčastějších chronických neurotických poruch, se kterými se potýkají jak samotní pacienti, tak jejich nejbližší okolí. Pacientům je často stanovena mylná diagnóza a jejich léčba se zaměřuje na různé tělesné symptomy, místo aby jim byla poskytnuta specializovaná psychiatrická péče.

Předmětná hesla
generalizovaná úzkostná porucha
Diagnostika (lékařství)
Terapie
Zařazeno v kategoriích
Ján Praško; Marie Ocisková - další tituly autora:
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Marie Ocisková, Ján Praško

Generalizovaná

úzkostná porucha

v klinické praxi


KATALOGIZACE V KNIZE - NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR

Ocisková, Marie

Generalizovaná úzkostná porucha v klinické praxi /

Marie Ocisková, Ján Praško. -- Vydání 1. -- Praha :

Grada Publishing, 2017. -- 264 stran. -- (Psyché)

ISBN 978-80-247-5822-0

616.89-008.441 * 616-07 * 616-08

- generalizovaná úzkostná porucha

- diagnostika (lékařství)

- terapie

- kolektivní monografie

616.89 - Psychiatrie [14]


Grada Publishing

Marie Ocisková, Ján Praško

Generalizovaná

úzkostná porucha

v klinické praxi


Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být

reprodukována ani šířena v  papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího

písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno. PhDr. Marie Ocisková, Ph.D. prof. MUDr. Ján Praško, CSc. GENERALIZOVANÁ ÚZKOSTNÁ PORUCHA V KLINICKÉ PRAXI Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 www.grada.cz jako svou 6544. publikaci Recenzovala: prof. MUDr. Klára Látalová, Ph.D. Odpovědná redaktorka Olga Kopalová Sazba a zlom Milan Vokál Zpracování obálky Ondřej Mikulecký Počet stran 264 Vydání 1., 2017 Vytiskla Tiskárna v Ráji, s.r.o., Pardubice © Grada Publishing, a.s., 2017 Cover Photo © allphoto.cz ISBN 978-80-271-9713-2 (ePub) ISBN 978-80-271-9712-5 (pdf ) ISBN 978-80-247-5822-0 (print)

————————————————— 5 ———

Obsah

Obsah

Úvod 9

1. Historie diagnózy a léčby generalizované úzkostné poruchy 14

2. Incidence, prevalence a průběh generalizované úzkostné poruchy 22

2.1 Incidence a prevalence generalizované úzkostné poruchy 22

2.2 Průběh generalizované úzkostné poruchy 23

3. Diagnostika a klasifikace generalizované úzkostné poruchy 25

3.1 Příznaky generalizované úzkostné poruchy 25

Příběh 25 3.2 Klasifikace MKN-10 a DSM-5 38 3.3 Diferenciální diagnóza generalizované úzkostné poruchy 41

Tělesná onemocnění 41

Psychické poruchy 43 3.4 Komorbidita u generalizované úzkostné poruchy 50

Psychické poruchy 50

Tělesná onemocnění 54 3.5 Suicidialita u generalizované úzkostné poruchy 58 3.6 Zvláštní situace 61

GAD u dětí 61

Těhotenství 62

Vyšší věk 68

4. Biologické pohledy na generalizovanou úzkostnou poruchu 70

4.1 Genetika generalizované úzkostné poruchy 70

4.2 Okruhy úzkosti 71

4.3 Neurozobrazovací nálezy u generalizované úzkostné poruchy 72

Studie morfologie mozku 72

Výzkumy funkce mozku u GAD 72 4.4 Neurochemické nálezy 73

——— 6 —————————————————

5. Psychosociální pohledy na generalizovanou úzkostnou poruchu 75

5.1 Psychologické pohledy na generalizovanou úzkostnou poruchu 75

Psychoanalytický a psychodynamický pohled na GAD 76

Kognitivní a behaviorální modely GAD 77

Kognitivně-behaviorální model 81

Deficity ve zpracování sociálních situací a emocí u GAD 84 5.2 Sociální aspekty generalizované úzkostné poruchy 84

Interpersonální faktory generalizované úzkostné poruchy 85

Vliv životních událostí 85 5.3 Generalizovaná úzkostná porucha, stigmatizace a sebestigmatizace 86 5.4 Generalizovaná úzkostná porucha a kvalita života 88 5.5 Etologický model 88

6. Hodnocení generalizované úzkostné poruchy 90

6.1 Diagnostický rozhovor 90

Explorace pomocí otevřených otázek, empatie a pozitivního posilování 90

Upřesnění pomocí zacílených otázek 91 6.2 Psychologické vyšetření 92

Indikace psychologického vyšetření 92

Psychodiagnostické metody užitečné u pacientů s GAD 94 6.3 Tělesné a laboratorní vyšetření 96 6.4 Formulace (konceptualizace) případu 96

7. Léčba generalizované úzkostné poruchy 108

7.1 Základy klinického vedení pacienta s generalizovanou úzkostnou

poruchou 108

Klinické vedení 108

Cíle léčby 112

Volba léčebného přístupu 113 7.2 Podpůrná psychoterapie u pacientů s generalizovanou úzkostnou poruchou 113

Vyslechnutí pacienta, empatie 115

Informace o tom, co je generalizovaná úzkostná porucha 117

Povzbuzení a posílení naděje na vyléčení, vysvětlení možností léčby 117

Edukace o tělesných příznacích stresové reakce 118

Nácvik relaxace 119

Ujasnění souvislostí stresujících událostí s rozvojem a udržováním

poruchy 124

Podpora adaptivních způsobů řešení problémů v životě 124

————————————————— 7 ———

Obsah

8. Psychofarmaka u generalizované úzkostné poruchy 127

8.1 Anxiolytika 130

Praktická doporučení při léčbě benzodiazepiny 131

Nežádoucí účinky při užívání benzodiazepinů 132 8.2 Antidepresiva 132

Praktická doporučení při léčbě antidepresivy 134

Vysazování antidepresiv 135 8.3 Antipsychotika 135

Praktická doporučení při léčbě quetiapinem 135

Nežádoucí účinky antipsychotik 136 8.4 Jiné léky při léčbě generalizované úzkostné poruchy 136

Antikonvulziva 136

Buspiron 137

Antihistaminika 138

Kombinace antidepresiv s benzodiazepiny 138 8.5 Fáze farmakologické léčby 140

Akutní léčba 140

Pokračovací léčba 141

Ukončení léčby 141

Profylaktická léčba a sekundární prevence 141

Postupy při rezistenci na léčbu 142

Léčba GAD u somaticky nemocných pacientů 144

Léčba GAD u dětí 145

Léčba GAD v těhotenství 145

Léčba GAD ve vyšším věku 147 8.6 Srovnávání účinnosti léčby u GAD 148

9. Psychoterapie generalizované úzkostné poruchy 151

9.1 Psychoanalýza 151

Psychodynamická psychoterapie u GAD 151

Skupinová psychodynamická psychoterapie 153 9.2 Kognitivně-behaviorální terapie 157

Praktický přístup v KBT 160

Psychoedukace v rámci kognitivně-behaviorální terapie 160

Monitorování epizod obav a starostí 161

Kognitivní restrukturalizace 163

Relaxace 176

Expozice obavám 181

Behaviorální experimenty 183

Plánování aktivity 186

Akomodace jádrových schémat a podmíněných předpokladů 191

Učení se novému chování a dovednostem 205

Řešení problémů v životě 209

KBT ve skupině 221

Další strategie KBT vhodné u vybraných pacientů 221

9.3 Integrované terapeutické přístupy 224

10. Doporučený postup léčby 226

10.1 Akutní léčba 226

10.2 Pokračovací léčba 227

Závěr 228

Literatura 229

Rejstřík 261


————————————————— 9 ———

Úvod

Úvod

Generalizovaná úzkostná porucha bývala označována za „jádrovou“ úzkostnouporuchu (Rapee, 1991). Lidé trpící GAD mívají nadměrné starosti a obavy z katastrof, které

se mohou týkat všech možných oblastí života (financí, zdraví rodiny, vlastního zdraví,

vztahů s okolím, jejich přijetí apod.). Příznačné pro ně je zejména opakované očekávání

nejhoršího, přehnaný odhad rizika a přehlížení vlastních předností a silných stránek.

Emoční doprovod úzkostných myšlenek je u jedinců s touto poruchou méně intenzivní

než u paniky a projevuje se spíše celodenními proměnlivými vlnami úzkostnéhoprožívání. Také tělesné příznaky bývají mírné, zato však vytrvalé. Pacient je pociťuje velmi

často, někdy kontinuálně po celý den (Praško et al., 2008).

Kazuistika

Paní Vendula pracuje jako úřednice v kanceláři. Má velmi přísnou nadřízenou, kterápodřízené často napomíná a upozorňuje na chyby, které dělají. Vendula každodenně chodí do

práce s obavami, co jí vedoucí řekne. Snaží se plnit své povinnosti co nejlépe, ale nikdy si není

jistá, že vše udělala dobře. Běžně se jí už od probuzení objevují myšlenky na to, jak to bude

zase v práci nepříjemné: „Zase si něco najde!“ „Bude nepříjemná!“ „Já to už dále nevydržím!“

Vendulu často bolí hlava, hůře se jí dýchá, nadměrně se potí a motá se jí hlava. „Co když jsem

vážně nemocná?! Něco mi musí být, ty příznaky z něčeho být musí!“ Neuvědomuje si souvislost

s obavami, které se objevují každodenně. Samotné tělesné příznaky stresu se už staly zdrojem

obav. Proto i o víkendu, kdy nemusí do práce, často napjatě sleduje své tělesné prožívánía zjišťuje, že i tehdy se příznaky objevují. Už nedokáže vůbec odpočívat. Stále je napjatá, v pozoru,

aby se nestalo nic špatného. Doma nervózně popochází po bytě, nedokáže zůstat na místě,

stále se vrtí, škrábe, poposedává. Snadno se dostává do konfliktu s manželem, vše ji vydráždí.

Pak si to vyčítá, protože si uvědomuje, že vybuchuje pro maličkosti. Zklidní se, když se napije

alkoholu nebo když se přejí. Alkohol popíjí už téměř každý večer. Manželovi to začíná vadit...

Kazuistika

Paní Marie je 35letá matka 11leté Evy a 15letého Jakuba. Pracuje jako staniční sestra nachirurgickém oddělení. Před 8 lety, po návratu z mateřské dovolené, se cítila nadměrně unavená,

podrážděná, trpěla bolestmi hlavy, závratěmi a hůře spala. Měla obavy, jak zvládne práci na

oddělení, nicméně během roku se na přechod z domova do práce adaptovala a dalších 6 let

se cítila dobře. Před 2 roky byla povýšena na staniční sestru oddělení. Viděla v  tom samé

výhody: přestala sloužit na směny, večer se mohla pravidelně věnovat dětem i naplánovat si

divadlo s manželem. Nicméně posléze začala být nadměrně podrážděná a neklidná. Každou ——— 10 —————————————————

chvíli se rozzlobila na sestry, své dřívější kolegyně. Zpočátku měla problémy jim to říci, proto

dělala některé věci za ně. Postupně si však dovolila něco jim vytknout a sestry na to reagovaly

s nevolí. Od té doby některé věci raději dále dělá za ně. Má dojem, že se dostatečně nevěnují

svým povinnostem. Neví, jak jim to má říci, aby se polepšily. Stěžovat vrchní sestře si nechce,

nakonec by to vrhlo nepříznivé světlo i na ni, že tam nemá pořádek. Chodí do práce napjatá, už

předem doma má obavy, co ji zase čeká. Po práci často myslí na to, co komu řekla, co udělala,

co jí kdo řekl a udělal. Má pocit, že jí sestry přerůstají přes hlavu. Obává se, že se z toho brzy

složí. Starosti má však také o svoje děti. Neučí se tak dobře, jak by si představovala. Eva má

jít nyní na 8leté gymnázium – určitě zkoušky neudělá, protože je líná se učit. Jakub už sice na

gymnáziu je, ale také se neučí. A co s gymnáziem, když se nedostane na vysokou školu. Marie

se trápí tím, co z nich bude. Co když nedostudují? Co když se dají do party a na drogy? Stále

se dívají jen na televizi, je to nezdravé! Nemají žádné zájmy! Jak jednou zvládnou manželství?

Rovněž má starosti o své manželství. Trochu přibrala a manžel je stále fešák. Dokonce chodí do

posilovny. Jen aby si nenašel jinou! Má stále takový zájem o sex a ona má teď menší chuťa občas ho odmítne. Taky neví, jak to bude s financemi. Dluhy žádné sice nemají, ale nevydělávají

dohromady až tak moc. A děti budou mít větší nároky, jak budou starší. A co kdyby nedej bože

někdo z nich onemocněl. Nemají žádné peníze v zásobě pro případ náhlých větších výdajů.

Marie nemůže večer usnout. Převaluje se dvě, tři hodiny v posteli a o všem z toho přemýšlí.

Vzteká se na muže, který v klidu chrápe. Pak začne uvažovat nad tím, že zítra bude v práci

nevyspaná a jak zvládne další den. Zlobí se na sebe, že stále tak přemýšlí. Chtěla by ty myšlenky

zastavit, ale nejde to. Stále přicházejí. Někdy má silný strach, že se z toho úplně zhroutí. Nebo

onemocní. Ze stresu přece lidé snadno onemocní. A ona je stále ve stresu. Na druhou stranu

má pocit, že je dobře, že o tom všem přemýšlí. Manžel si žádné starosti nedělá. Kdyby to bylo

na něm, určitě by to dopadlo špatně. Jak může být tak lehkomyslný...

Jsou chvíle, kdy na tyto věci nemyslí. Většinou, když se musí soustředit na něco jiného,

když se věnuje šití nebo když se baví s přítelkyní o její rodině. Také v práci, pokud je velký

„šrumec“, na obavy zapomene. Ovšem když dělá jakoukoliv rutinní činnost, jako je žehlení

nebo práce na zahradě, je obavami a starostmi zaplavená a její mysl přechází z jednoho neštěstí

na druhé. Naskakují jí představy, že ji vyhodí z práce, že se dětem nebo manželovi něco stane

(třeba spadnou pod auto) nebo že někdo onemocní a ona to nezvládne. Doma jí říkají, že je

stále podrážděná, vybuchuje pro maličkosti a vše vidí černě. Nechtějí ji už poslouchat, nebo

si z  ní dělá manžel legraci. Často se v  poslední době hádají. Na její obavy začíná reagovat

podrážděně, ale ona nedokáže mu je neříkat.

Úzkost, která je pro tuto poruchu typická, je nepříjemný emoční stav, jehož příčinu není možné přesněji definovat. Je to pocit, jako by se mělo stát něco ohrožujícího, ale člověk jí trpící si neuvědomuje, co by to vlastně mělo být. Je ve stavu připravenosti na nebezpečí a prožívá stresovou reakci. Zato strach můžeme definovat jako emočnía fyziologickou reakci na konkrétní nebezpečí. Intenzita úzkosti i strachu může být různá. Může se projevit jen mírnou nepohodou nebo nervozitou, nebo na druhé straně i stavem zahlcující hrůzy a paniky.

————————————————— 11 ———

Úvod

Tab. 1 Typické příznaky úzkosti

Psychické příznaky Somatické příznaky

• pocit ohrožení

• pocit napětí

• strach

• nadměrné obavy a starosti

• obtíže s koncentrací pozornosti

• nespavost

• nadměrná bdělost a ostražitost

• ospalost

• lekavost

• podrážděnost

• pocit vnitřního chvění

• depersonalizace a derealizace

• pocit únavy

• neschopnost odpočívat

• záchvaty panické hrůzy

• anticipační úzkost

• napětí ve svalech

• zkrácení dechu, hyperventilace

• bolesti hlavy, zad, svalů

• třes, cukání, roztřesenost

• zvýšená unavitelnost

• vegetativní hyperaktivita

• tachykardie

■ pocení

■ červenání nebo blednutí

■ studená akra

■ časté močení

■ průjem nebo zácpa

■ meteorismus

■ sucho v ústech

■ tlaky v žaludku

■ regurgitace

■ nauzea

• parestezie

• obtíže s polykáním

• „knedlík v krku“

• pocit víření v žaludku

• píchání u srdce, sevření na hrudi

Úzkost může „volně plynout“ bez omezení na zvláštní okolnosti, nebo se projevovat

v záchvatech. Pokud se objeví náhle a bez zjevné příčiny, mluvíme o spontánní úzkosti,

případně spontánním záchvatu paniky. Pokud se týká konkrétních situací, kterých se

běžně lidé nebojí, jde o fobii, a hovoříme tedy o strachu. Pokud se rozvine při očekávání

ohrožující situace, mluvíme o anticipační úzkosti.

Úzkost má pro organismus adaptivní funkci a podobně jako strach patří k důležitým

emocím. Oba pocity vyostřují smysly, mobilizují energii a pomáhají organismu ubránit

se, utéct nebo se vyhnout, když se objeví nebezpečí. Problém začíná tam, kde se úzkost

či strach objevují v nepřiměřených situacích nebo příliš často, trvají příliš dlouho

a jejich intenzita je vzhledem k situaci, která je spustila, příliš velká. V  těchto pří

padech zpravidla negativně zasahují do života jedince. Mírné obavy a úzkost jsou tedy

zcela normální a prožívá je v životě každý. Jsou užitečné a důležité, pokud nepřekročí

určitý práh.

Kazuistika

Lucie a Mirka jsou spolužačky a kamarádky. Obě jsou chytrá děvčata a nyní jsou na vysoké

škole – studují medicínu. Mají podobné zájmy a rozumí si. Lucie byla vždy perfekcionistická ——— 12 —————————————————

a mívala na základní i střední škole samé jedničky. Přestože nemusela, učila se vždy spíše až

moc. Mirka se učívala hůře a odjakživa byla spíše „pohodář“. Známky mívala rovněž slušné,

ale často „se štěstím“. Nyní mají obě před zkouškou z anatomie.

Mirka se během roku příliš neučí, když jí však začne „hořet“ termín zkoušky, má obavy,

že to nemusí zvládnout. Tyto obavy ji aktivují a motivují k vyššímu výkonu, takže nakonec

se toho stihne v krátké době dost naučit a zkoušku zvládne docela dobře.

Lucie má obavy ze zkoušky celý semestr. Snaží se učit, ale obavy jí brání se plně soustředit.

Přesto během semestru látku docela umí. Na začátku zkouškového období se začíná učit jen

nejlehčí otázky, doufá, že se její soustředění zlepší, ty těžší nechává na konec. To, že nemá

naučené ty nejtěžší, ji udržuje v obrovském napětí. S blížícím se termínem zkoušky napětí

i obavy rostou. Čtrnáct dnů před termínem přestává v noci spát a je naprosto vyčerpaná. Učit

se už téměř nedokáže. Protože ví, že na zkoušku neumí perfektně, odloží termín o čtrnáct

dnů. To znamená dalších čtrnáct dnů téměř beze spánku a na pokraji vyčerpání. Lucie váhá,

zda nepřerušit ročník. Generalizovaná úzkostná porucha (GAD) je chronická a vysoce komorbidní porucha charakterizovaná nadměrnými a nekontrolovatelnými obavami. Zpravidla začíná později než ostatní typy úzkostných poruch (Kessler et al., 2005) a je spojena s výkyvyv závažnosti příznaků v čase a stupni narušení, které přináší (Wittchen et al., 2000). Neléčená může s kolísavou intenzitou probíhat celý život (Schweizer, 1995). Pouze třetina jedinců trpících GAD bývá adekvátně léčena. Často je nacházíme mezi klientelou kardiologů, neurologů, otorinolaryngologů či jiných specialistů. K psychiatrovi se pacient dostane spíše až tehdy, když rozvine komorbidní úzkostnou poruchu nebo depresi, než když má jen příznaky GAD (Wittchen et al., 2002).

Pro tuto poruchu je typická relativně nízká pravděpodobnost spontánní remise (32–58  %) a  vysoká pravděpodobnost recidivy i  po zlepšení stavu (45–52  %) v hodnocených obdobích 2–12 let (Rodriguez et al., 2006). GAD je spojena s  významným zdravotním postižením a  narušením fungování v  životě srovnatelnými s  depresivní poruchou (Hoffman et al., 2008). Může být více postihující než závislost na návykových látkách, většina úzkostných poruch a poruchy osobnosti, a to dokonce i po odfiltrování vlivu sociodemografických proměnných a komorbidních poruch (Grant et al., 2005).

Jedinci s GAD zpravidla nečelí svým stálým obavám zcela bezmocně, ale snaží se posílit pocit kontroly nad situací a svou připravenost na očekávané negativní důsledky nebo scénáře nejhoršího možného vývoje. Skenují prostředí na možná nebezpečía interpretují neutrální nebo dvojznačné podněty jako ohrožující a nebezpečné (Mathews a MacLeod, 1994). Protože se špatně soustředí na přítomný okamžik, mají sklonyignorovat informace z bezprostředního okolí nebo situace, které by mohly zkorigovat zkreslené myšlení (Borkovec a Newman, 1998). To je také součástí jejich emocionálního strádání. Prožívaná emocionální tíseň je spojená s  řadou doprovodných somatických projevů, jako jsou neklid, únava, podrážděnost, obtíže s koncentrací pozornosti, svalové napětí, vegetativní příznaky a poruchy spánku. Celkově lze říci, že GAD je vážná a nákladná

————————————————— 13 ———

Úvod

psychická porucha, protože kromě úzkosti souvisí se závažným zdravotním postižením,

zhoršením produktivity práce, častou invaliditou a významně sníženou kvalitou života

(Newman, 2000).

V této monografii budeme diskutovat o několika empiricky zavedených přístupech

k léčbě GAD, včetně farmakoterapie, konvenční kognitivně-behaviorální terapie (KBT),

psychodynamické psychoterapie a integrativní psychoterapie. ——— 14 ————————————————— 1. Historie diagnózy a léčby

generalizované úzkostné

poruchy

Zkušenost strachu a úzkosti je pro lidský druh v průběhu historie všech kulturuniverzální. Snad první literární popisy stavů úzkosti jsou zaznamenány v sumerském eposu

O  Gilgamešovi (3. tisíciletí před Kristem), kde jsou popsány obavy ze smrtelnosti. Ve

starověké literatuře se však jinak objevují výrazy vyjadřující úzkost a strach vzácně. Snad

proto, že odvaha byla pokládána za jednu z největších ctností. Naproti tomu v Bibli se

lze dočíst o strachu, hrůze a úzkosti poměrně často. Bibličtí hrdinové nejsou tak odvážní

jako ti antičtí. Spíše mají pocity úzkosti a viny, trpí bázní a strachem z Boha (Vymětal et

al., 1999). Biblická úzkost je spojena s hříchem, neschopností vyrovnat se s odpovědností

a vědomím vlastní malosti ve srovnání s Bohem (Berrios a Link, 1995).

Řada myslitelů zařadila úzkost a  strach mezi centrální zkušenosti lidského života a existence. Dánský myslitel a teolog S. Kierkegaard (1813–1855) ve svých dílech Strach a děs (1843) a Pojem úzkosti (1844) zdůraznil, že člověk, který je vytrháván z věčnosti do času, z  nekonečnosti do konečnosti a  z  nevyhnutelnosti do svobody, se ocitá nad propastí, která ho plní neustálou úzkostí a vede k nábožnosti. V náboženství všaknespatřoval dostatečné řešení této úzkosti, protože v něm jen prohlubuje vědomí úzkosti vyplývající z  nemožnosti překročit propast, oddělující časovou konečnost člověka od věčné nekonečnosti. Aby člověk zapomněl na věčnost, zaměřuje pozornost na záležitosti své individuální existence a nalézání v nich odůvodnění svého konání. Později na jeho myšlenky navázali existencialisté, jako jsou Nietzsche, Heidegger, Jaspers, Sartre, Marcel a u nás Patočka, v psychoterapii pak daseinsanalýza.

V druhé polovině 19. století už byly úzkostné stavy rozeznány, zejména jejichintenzivní a perzistentní formy, a našly si své místo v psychiatrické nozologii. V Německu Wilhelm Griesinger (1817–1868) vnímal psychické a somatické nemoci jako kontinuum. Předpokládal neuropatologické příčiny psychických poruch. Byl však také přesvědčen, že pro rozvoj psychické poruchy je důležitá zranitelná osobnost, jejíž součástí jenevyrovnaný temperament. Na jedné straně předpokládal, že i úzkostné stavy musí vycházet z „organické“ podstaty, na druhé straně sdílel romantickou představu svých předchůdců, že silné afekty jsou schopny spustit psychickou nemoc. Ta se objevuje kvůli konfliktu, který souvisí s potlačováním sexuálních pudů (Griesinger, 1861). Podobnou teorii, která o generaci před Freudem předznamenávala vznik psychoanalýzy, ve stejné době vyslovil

————————————————— 15 ———

Historie diagnózy a léčby generalizované úzkostné poruchy

Heinrich Wilhelm Neumann (1814–1884). Neumann se díval na psychickou poruchu

jako na dynamický proces. Za normálních okolností se osobnost rozvíjí směrem k větší

svobodě, a  to díky postupnému rozvoji svých schopností. V patologii je harmonický

rozvoj narušován neklidem pudů, obzvláště sexuálních. Pokud pudy nejsou saturovány,

dochází k rozvoji úzkosti. Pokud jsou navíc ohroženy některé životní funkce, instinktivní

potřeby se začnou objevovat ve vědomí zamaskované jako nadměrné obavy a starosti

nebo zdánlivě bezdůvodné tělesné projevy. Neumannova teorie tak předchází Freudově

teorii úzkosti z roku 1923, kdy Freud poprvé hovořil o „signální úzkosti“.

Sigmund Freud (1956–1939), zakladatel psychoanalýzy, se zabýval nevědomými procesy a psychickými obrannými mechanismy (např. vytěsněním, racionalizací nebo popřením). Základní motivace člověka podle něj vychází z hlubin nevědomí, kde jsou lokalizovány základní pudové síly – pud sexuální (libido) a pud destruktivní (thanatos). Zpočátku Freud chápal úzkost jednoduše jako fyziologický následek nevybitéhosexuálního napětí. Později ji spojil se separací od matky. Nakonec ji začal vnímat jako reakci ega na zvýšené pudové nebo emoční napětí pocházející z vnitřního konfliktu. Podle Freuda vývoj libida prochází řadou fází (orální, sadisticko-anální, falickou, Oidi povým/ /Elektřiným komplexem, obdobím latence a normální genitální sexualitou). Člověk se v prvních letech života socializuje ve vztahu k nejbližším, a to tím, že se učí zvládat své pudové potřeby. Nevědomé potřeby vedou k vytváření napětí – puzení, které se dostává do konfliktu s požadavky okolí. Primárně máme tendenci vyhledávat příjemné a libé (princip slasti) a vyhnout se nepříjemnému, což podléhá kontrole okolí (hrozbě trestu za tato přání). Proto se postupně učíme sytit své pudy společensky přijatelným způsobem.

Libido a požadavky vyplývající ze sexuálního pudu se dostávají do konfliktu sespolečenskými, mravními a  estetickými normami společnosti. Proto je vědomé já musí pomocí cenzury ovládnout a  vytěsnit zpět do nevědomí. Pro souhrn norem zavedl Freud pojem Superego, pudový základ nazval Id a  regulující instanci, komunikující s realitou, Egem. Freud pokládal vnitřní konflikt mezi nevědomými pudovými, zvláště sexuálními, tendencemi a zvnitřněnou morálkou (tedy mezi Superegem a Id) za zdroj napětí, úzkosti a neuróz vůbec.

Freud použil termín „úzkostná neuróza“ poprvé roku 1895. Sám upozornil, že tento termín už dva roky předtím použil Ewald Hecker. Freud však odlišil úzkostnou neurózu a neurastenii jako dvě odlišné entity, což jeho předchůdce neudělal. Do Freudovykoncepce úzkostné neurózy patřila: a) všeobecná podrážděnost, b) úzkostné očekávání, které může mít formu pedanterie, skrupulóznosti nebo váhavosti, c) celkové napětí, d)rudimentární úzkostné záchvaty, e) nespavost a noční můry, f ) závratě, g) fobie z hadů, tmy apod. Kromě toho do ní zařadil i h) agorafobii, i) trávicí potíže, j) parestezie a konečně k) chronické stavy, jako je stálý pocit únavy. Úzkostnou neurózu a neurastenii počítal mezi tzv. aktuální neurózy. Mezi psychoneurózy naopak zařadil hysterii, fobickouneurózu a obsedantní neurózu. Popsal také dva základní typy příznaků úzkostné neurózy: příznaky úzkostného očekávání a přemílání starostí (dnešní generalizovaná úzkostná porucha) a příznaky úzkostných atak charakterizované náhlým vznikem strachu,naru——— 16 ————————————————— šením dechových funkcí, kardiálními příznaky, tremorem, vertigem, průjmy, nespavostí nebo pocením (dnešní panická porucha). Freud si také povšiml, že se u některýchpacientů oba typy příznaků vyskytují současně (dnes mluvíme o komorbiditě), častěji se však objevují odděleně. Popsal i další znaky úzkostné neurózy, jako jsou vyhýbavé chování a vysoký stupeň komorbidity s depresí a „hysterií“. Předpokládal, že hereditárnía biologické faktory u těchto lidí interagují s osobní historií, zejména s vývojem v raném dětství.

Podle Karen Horneyové (1895–1952) je úzkostné chování podmíněno poruchami v  lidských vztazích v  dětství, ale i  širšími sociálními a kulturními faktory. Na rozdíl od ortodoxních psychoanalytiků, od kterých se oddělila, položila důraz na naučené chování. Za základní potřeby člověka považovala reakce mající vztah k  uspokojení a  bezpečí a  snahu po „vnitřní jednotě individua“. Byla přesvědčena, že „láska a  teplo domova“ umožní člověku vyhnout se neurotickým konfliktům a  úzkosti. Podle Horneyové všichni zažíváme to, co němečtí filozofové nazývali Angst der Kreatur (strach živé bytosti). Jde o poznání, že tváří v tvář obrovským a nekontrolovatelným silám přírody se v  zásadě cítíme bezmocní a  zranitelní. Tento normální typ úzkosti často zažíváme v dětství. Láskyplná péče rodičů nám pomáhá se s ní vyrovnat. Bez optimální péče se však může rozvinout bazální úzkost a bazální hostilita. Podle Horneyové jsou neurózy způsobené vzorci chování, které se dítě naučilo v rodině – v přísném nebo odmítavém chování rodičů k dítěti. To vede k bezmoci, pocitům izolace a úzkosti. Pokud dítěnedostává potřebné množství lásky, uznání a vřelosti, objevují se u něj agresivní pocity, které vedou k  pocitům viny. Dítě se totiž zároveň bojí ztráty rodičů, pokud by dalo hněvu volný průchod. Konflikt těchto ambivalentních tendencí nakonec vede k vytvoření třech možných neurotických postojů: a) podrobivosti, b) stažení se do sebe, c) útočnosti. Tyto neurotické postoje vedou k chování, které ústí do dalších konfliktů a vzniku problémů, čímž se bludný kruh opakuje a udržuje i v dospělém vztahu. Úzkost a hostilita vedou k tomu, že lidé, kteří jimi trpí, věří, že se musí chránit a opatrovat své bezpečí. Projevit strach znamená ukázat svou slabost. Dát najevo hněv přináší riziko potrestání, ztráty lásky a bezpečí. Potlačováním agresivních emocí dále roste bazální napětí, které vede k  intenzivní potřebě náklonnosti. To se projevuje mj. požadováním bezpodmínečné lásky a opakovaným testováním lásky a oddanosti druhého. Pokud požadavek absolutní a nekolísající lásky není uspokojen (a potřeba je tak nadměrná, že ani uspokojena být nemůže), narůstá tenze i hostilita. Hostilita však musí být potlačena pro riziko ztráty vztahu. Napětí tak dále roste.

Podle Horneyové nejsou konflikty ani zdaleka neurotické. Lidé často mají různá přání. Musí se rozhodovat mezi protichůdnými touhami, mezi několika druhy hodnot (Horneyová, 1945). Člověk, který byl láskyplně vychováván, tyto konflikty zvládá bez větší úzkosti. Bazální úzkost a hostilita však u neurotické osoby vytvářejí vlastní konflikt navíc – konflikt mezi potřebou bezpečí a potřebou projevení základních emocía myšlenek, potřebou přežít versus potřebou být. Proto se lidé s neurotickými rysy pokoušejí zvládnout bazální anxietu a hostilitu různými strategiemi.

————————————————— 17 ———

Historie diagnózy a léčby generalizované úzkostné poruchy

Potlačení

hostility

z obavy ze

ztráty lásky

a bezpečí

Hostilita

a hněv kvůli

zlému

zacházení

Napětí

z difuzní zlosti

a nevyjádřené

hostility

Bazální úzkost

bazální hostilita

(opakované posilování

pokračováním kruhu

úzkosti, hostility

a potlačení)

a

Potřeba potlačit

hostilitu, jinak

hrozí ztráta

lásky a bezpečí

Silná potřeba

náklonnosti

a požadavek

bezpodmínečné

lásky

Reakce na

odmítnutí

a narůstání

hostility

Nadměrné požadavky

nejsou uspokojeny,

objevuje se

pocit odmítání

Nedostatek

základní

rodičovské

vroucnosti

a náklonnosti

Obr. 1 Základní bludný kruh neurózy

Zdroj: podle Horneyové, 1945.

Jednou z možností je rozvoj idealizovaného sebeobrazu. Většinou jde o nevědomý

obraz sebe samého jako nositele neohraničených sil a nadřazených kvalit. Nositelzpra

vidla opovrhuje svým skutečným Já, protože to selhává při plnění excesivních požadavků

idealizovaného sebeobrazu. Systém sebevědomí se pak skládá ze dvou fenoménů:neu

rotické hrdosti a sebenenávisti. Neurotická hrdost je falešná hrdost, protože ji jedinec

investuje do věcí, které podporují idealizovaný sebeobraz. V chování se projevujezby

tečnými konflikty v situacích, v nichž jsou spíše destruktivní než řešící. Místo naplnění

potřeby přijetí pak člověk zažívá odmítání. Pocit nedostatečnosti způsobený nároky

idealizovaného sebeobrazu vede k nenávisti sebe samého. Každé selhání sebenenávist

zvyšuje a  navíc zvětšuje tlak na dosažení idealizovaného sebeobrazu. V  dalším úsilí

o  podporu idealizovaného sebeobrazu si tito lidé obvykle vytvářejí sérii přesvědčení

„měl bych“, tj. řadu přehnaných požadavků na sebe. To, že tyto požadavky pak nejsou

schopni zvládat, je dále frustruje a vrací do úzkosti.

Jinou možností je externalizace – připisování vlastních selhání jiným osobám, které

působí domnělé potíže. Doprovodným jevem je odcizení Self, kdy je idealizovanýsebe

obraz nepodobný skutečnému Já a externalizace je jeho popřením. Lidé skrzeexternali

zaci věří, že jsou za jejich těžkosti zodpovědní druzí. Na jejich přátelské projevy nemohou ——— 18 ————————————————— reagovat, i když někdy vnímají, že by to bylo správné. O co více energie je investováno do systému „neurotické hrdosti“, o to méně je k dispozici pro konstruktivní směřování k seberealizaci. Neurotická hrdost zabraňuje rozpoznání, že jedinec je sám iniciátorem vlastního chování, neumí za ně převzít odpovědnost, ale ani ho není schopen změnit.

Podle Horneyové (1945) si lidé vytvářejí vztah k jiným lidem třemi základnímizpůsoby: a) držením se v pozadí za účelem dosáhnout lásky, b) expanzí za účelem získání dominance, c) rezignovaným odtahováním od druhých při hledání samostatnosti. Lidé používají všechny tyto styly, i když některý v určitých situacích preferují. Jedinci, kteří nedokážou zvládnout bazální anxietu, si však rigidně osvojí jeden z těchto stylů, který se pak stává „jejich jediným řešením“ neurotického konfliktu.

Harry Stack Sullivan (1892–1949) se díval na úzkost jako na „základní příznak“, na kterém může vzniknout další psychopatologie, jako jsou poruchy chování. Vznik úzkosti chápe v kontextu vztahů mezi lidmi. Tenze vytváří kontinuum, kde na jednom konci je úplná relaxace a na druhém totální napětí. Tenze mobilizuje energii k získávánízákladních potřeb. K základním potřebám podle Sullivana patří potřeba uspokojení (spíše biologicky daná) a potřeba bezpečí (spíše interpersonálně podmíněná). Při jejichkonfliktu dochází k úzkosti. Úzkost se podle Sullivana přenáší na dítě z jeho matky. Pokud je matka sama úzkostná, a může se to projevit verbálně i mimoverbálně (pohledem, gestem, tónem hlasu), dítě se pokouší vyhnout se všemu, co by úzkost mohlo vyprovokovat. Může unikat do spánku (somnolentní odloučení), přizpůsobovat se v chování přáním a požadavkům rodičů, nebo se snažit zbavit úzkosti tzv. „selektivní nepozorností“, kdy jsou zážitky vyvolávající úzkost z vědomí vytěsňovány. Tato selektivní nepozornost může být užitečná, pokud jde o věci, na kterých moc nezáleží, ale pokud ignorujeme takové, na kterých záleží, postupně se můžeme naučit vyřazovat více a více informací, až můžeme ztratit schopnost učit se ze zkušeností. Tím ztrácíme předvídavost a schopnost směřovat chování adaptivním způsobem. To vede k novým konfliktům, které selektivně nechceme vidět, a k dalšímu narůstání úzkosti, jejímž kořenům pak nedokážeme rozumět.

Horneyová i Sullivan byli praktikující psychoterapeuti a své koncepce stavěli nazákladě vlastních pozorování a závěrů s pacienty. Nevytvářeli hypotézy, které by pak testovali v experimentech. Proto tyto koncepce nemají výzkumnou verifikaci. Na druhé straně upozornili na sociální zakotvenost člověka a souvislost úzkostných stavů s maladaptivní sociální interakcí. Tím předznamenali další systematičtější terapeutické přístupy,zejména pak interpersonální psychoterapii. Jejich koncepce výrazně ovlivnily také zakladatele kognitivní terapie A. T. Becka a Youngovu terapii orientovanou na schémata.

Výzkum, který přispěl k alespoň částečnému potvrzení některých koncepcípsychoanalýzy, se týkal připoutání či rané vazby (attachment). Většina původních prací natomto poli byla vykonána psychoanalytikem Johnem Bowlbym v padesátých a šedesátých letech minulého století. Podle této teorie souvisí selhání dítěte při utváření bezpečného připoutání v raném věku s potížemi ve vytváření blízkých vztahů v dospělosti.Připoutáním je myšlena tendence dítěte (nebo mláděte) k vyhledávání určitých lidí a pocit větší jistoty v  jejich blízkosti. Tato tendence byla prokázána u  různých živočišných druhů



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2018 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist