načítání...


menu
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Gastroenterologie – Jan Lata; Jan Bureš; Tomáš Vaňásek

Gastroenterologie

Elektronická kniha: Gastroenterologie
Autor: Jan Lata; Jan Bureš; Tomáš Vaňásek

– Publikace si neklade za cíl být vyčerpávající monografií postihující v plné šíři problematiku gastroenterologie a hepatologie, ale chce být přehledným a uceleným zdrojem informací pro rychlou orientaci v klinické praxi. Poslouží také jako ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  189
+
-
6,3
bo za nákup

ukázka z knihy ukázka

Titul je dostupný ve formě:
elektronická forma ELEKTRONICKÁ
KNIHA

hodnoceni - 79.9%hodnoceni - 79.9%hodnoceni - 79.9%hodnoceni - 79.9%hodnoceni - 79.9% 100%   celkové hodnocení
2 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Galén
Dostupné formáty
ke stažení:
PDF, PDF
Upozornění: většina e-knih je zabezpečena proti tisku a kopírování
Médium: e-book
Rok vydání: 2010
Počet stran: 256
Rozměr: 23 cm
Úprava: ilustrace (převážně barevné)
Vydání: 1. vyd.
Skupina třídění: Patologie. Klinická medicína
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
Nakladatelské údaje: Praha, Galén, 2010
ISBN: 978-80-726-2692-2
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Publikace si neklade za cíl být vyčerpávající monografií postihující v plné šíři problematiku gastroenterologie a hepatologie, ale chce být přehledným a uceleným zdrojem informací pro rychlou orientaci v klinické praxi. Poslouží také jako základní přehled pro lékaře jiných specializací a jako aktuální shrnutí potřebných znalostí pro pregraduální i postgraduální studenty medicíny. Stručná a moderní příručka, koncipovaná s ohledem na studenty lékařských fakult a lékaře, kteří potřebují nové a přehledně utříděné poznatky o tomto významném oboru medicíny. Dlouhodobé odborné a pedagogické zkušenosti brněnských a královéhradeckých lékařů dávají záruku, že se publikace stane nejen oblíbenou učebnicí oboru, ale i základní praktickou příručkou pro všeobecné lékaře prvního kontaktu. ISBN PDF 978-80-7262-746-2 ISBN PDF pro čtečky 978-80-7262-747-9

Předmětná hesla
Zařazeno v kategoriích
Jan Lata; Jan Bureš; Tomáš Vaňásek - další tituly autora:
Gastroenterologie Gastroenterologie
Česká demokracie po roce 1989 -- Institucionální základy českého politického systému Česká demokracie po roce 1989
Občanské fórum Občanské fórum
Vnitřní lékařství  - komplet 1+2 Vnitřní lékařství
 (e-book)
Česká demokracie po roce 1989 -- Institucionální základy českého politického systému Česká demokracie po roce 1989
 (e-book)
Gastroenterologie Gastroenterologie
Zákon o státním zastupitelství -- Komentář Zákon o státním zastupitelství
 
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Věnováno památce

MUDr. Žofi e Latové a prof. MUDr. Jaroslava Vaňáska, CSc.


GASTROENTEROLOGIE

Jan Lata

Jan Bureš

Tomáš Vaňásek et al.

Galén


Hlavní autoři a pořadatelé

prof. MUDr. Jan Lata, CSc.

Interní klinika LF OU a FN Ostrava

prof. MUDr. Jan Bureš, CSc.

2. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové

MUDr. Tomáš Vaňásek, Ph.D.

2. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové

Recenzent

prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc.

II. interní klinika LF UP a FN Olomouc

Jan Lata, Jan Bureš, Tomáš Vaňásek et al.

GASTROENTEROLOGIE

První vydání

Vydalo nakladatelství Galén, Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5

Editor PhDr. Lubomír Houdek

Šéfredaktorka PhDr. Soňa Dernerová

Redakční spolupráce Jana Šedová

Dokumentace z archivu autorů

Ilustrace Karel Vávra

Sazba Petra Veverková, DTP Galén

Tisk FINIDR, s. r. o., Lipová 1965, 737 01 Český Těšín

Určeno odborné veřejnosti

G 301023

Všechna práva vyhrazena.

Tato publikace ani žádná její část nesmí být reprodukována, uchovávána v rešeršním systému nebo

přenášena jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, elektronického, fotografi ckého či jiného záznamu)

bez písemného souhlasu nakladatelství.

© Galén, 2010

ISBN 978-80-7262-692-2

G L

É N 

# * @

A

Tato publikace je vydána i v elektronické verzi.


| 5

AUTORSKÝ KOLEKTIV

Hlavní autoři a pořadatelé

prof. MUDr. Jan Lata, CSc.

Interní klinika LF OU a FN Ostrava

prof. MUDr. Jan Bureš, CSc.

2. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové

MUDr. Tomáš Vaňásek, Ph.D.

2. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové

Autoři

MUDr. Milan Dastych

Interní hepatogastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.

Interní hepatogastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

MUDr. Jiří Dolina, Ph.D.

Interní hepatogastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

doc. MUDr. Marcela Kopáčová, Ph.D.

2. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové

MUDr. Radek Kroupa

Interní hepatogastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

MUDr. Ivo Novotný, CSc.

Chirurgická klinika LF MU a FN Brno

MUDr. Jitka Prokešová

Interní hepatogastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

MUDr. Lucie Prokopová, Ph.D.

Interní hepatogastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

doc. MUDr. Stanislav Rejchrt, Ph.D.

2. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové

MUDr. Karel Starý

Interní hepatogastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

MUDr. Jan Trna, Ph.D.

Interní hepatogastroenterologická klinika FN Brno

doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc.

Interní hepatogastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

MUDr. Anna Žáková, Ph.D.

Interní hepatogastroenterologická klinika FN Brno


| 7

OBSAH

1. Nemoci jícnu (Jiří Dolina, Radek Kroupa, Jitka Prokešová) ......................................15

1.1. Morfologie a fyziologické poznámky .................................................................15

1.2. Poruchy motility jícnu ..........................................................................................16

1.2.1. Krikofaryngeální achalázie ......................................................................18

1.2.2. Achalázie jícnu ..........................................................................................18

1.2.3. Difúzní jícnový spazmus .........................................................................20

1.2.4. Louskáčkovitý jícen (nut-cracker oesophagus) ....................................20

1.2.5. Hypertenzní LES .......................................................................................21

1.2.6. Sekundární dysmotilita při systémových chorobách pojiva ...............21

1.3. Refl uxní choroba jícnu .........................................................................................21

1.4. Další ezofagitidy ....................................................................................................27

1.4.1. Infekční ezofagitidy ..................................................................................27

1.4.2. Korozivní ezofagitida ...............................................................................27

1.5. Hiátové hernie .......................................................................................................28

1.6. Divertikly jícnu ......................................................................................................29

1.7. Malloryho-Weissův syndrom ..............................................................................29

1.8. Nádory jícnu a Barrettův jícen ............................................................................29

1.8.1. Benigní nádory jícnu................................................................................29

1.8.2. Maligní nádory jícnu................................................................................30

1.8.3. Barrettův jícen ...........................................................................................32

2. Nemoci žaludku (Jan Bureš) ..........................................................................................35

2.1. Morfologie a fyziologické poznámky .................................................................35

2.2. Vyšetřovací metody ...............................................................................................36

2.2.1. Anamnéza a fyzikální vyšetření ..............................................................36

2.2.2. Laboratorní vyšetření ...............................................................................36

2.2.3. Gastroskopie ..............................................................................................36

2.2.4. Abdominální ultrasonografi e a endoskopická ultrasonografi e ..........37

2.2.5. Rentgenologické vyšetřovací metody ....................................................37

2.2.6. Vyšetření žaludečního chemismu ..........................................................37

2.2.7. Dechové testy ............................................................................................37

2.2.8. Elektrogastrografi e ...................................................................................37


GASTROENTEROLOGIE8 |

2.3. Helicobacter pylori .................................................................................................38

2.4. Gastritida ................................................................................................................39

2.4.1. Akutní gastritida .......................................................................................40

2.4.2. Chronická gastritida .................................................................................40

2.5. Peptický vřed a vředová choroba žaludku a duodena ......................................42

2.6. Stavy po operaci žaludku......................................................................................46

2.6.1. Průjem a achylický syndrom ...................................................................46

2.6.2. Porucha žaludečního vyprazdňování .....................................................46

2.6.3. Časný dumpingový syndrom (časný postprandiální syndrom) .........46

2.6.4. Pozdní dumpingový syndrom (pozdní postprandiální syndrom) .....47

2.6.5. Syndrom přívodné kličky (aff erent loop syndrome) ...........................47

2.6.6. Rekurentní vřed ........................................................................................47

2.6.7. Neoplazie ...................................................................................................47

2.6.8. Ostatní problémy po gastrektomii .........................................................47

2.7. Nádory žaludku .....................................................................................................47

2.7.1. Adenokarcinom žaludku .........................................................................48

2.7.2. Žaludeční lymfomy ..................................................................................51

2.7.3. Endokrinně aktivní nádory .....................................................................53

2.7.4. Gastrointestinální stromální tumory .....................................................53

2.8. Gastropatie .............................................................................................................54

2.8.1. Ménétrierova choroba ..............................................................................54

2.8.2. Gastropatie z nesteroidních antifl ogistik ...............................................55

2.8.3. Gastropatie při portální hypertenzi ......................................................55

2.8.4. Gastropatie podmíněné vaskulárními poruchami ...............................55

2.9. Funkční poruchy žaludku ....................................................................................55

2.10. Poruchy gastrické motility ...................................................................................56

2.10.1. Funkční dyspepsie ....................................................................................56

2.10.2. Merycismus a ruminace ..........................................................................56

2.10.3. Gastroparéza .............................................................................................56

3. Nemoci tenkého střeva (Marcela Kopáčová) ................................................................59

3.1. Morfologie a fyziologické poznámky .................................................................59

3.2. Malasimilační syndrom ........................................................................................64

3.2.1. Malabsorpční syndrom ............................................................................66

3.2.2. Celiakie ......................................................................................................67

3.2.3. Crohnova choroba ....................................................................................71

3.2.4. Enteropatie z nesteroidních antifl ogistik ...............................................72

3.2.5. Syndrom bakteriálního přerůstání .........................................................72

3.2.6. Syndrom krátkého střeva .........................................................................74

3.2.7. Postiradiační postižení střeva .................................................................76

3.2.8. Vzácné příčiny malasimilace (giardióza, Whippleova choroba,

IgA defi cit, metabolické choroby) ...............................................................78

3.2.8.1. Giardióza ......................................................................................78


| 9Obsah

3.2.8.2. Whippleova choroba ..................................................................80

3.2.8.3. Selektivní defi cit IgA ...................................................................81

3.2.8.4. Metabolické choroby ..................................................................81

3.3. Divertikly tenkého střeva .....................................................................................82

3.3.1. Divertikly duodena ..................................................................................82

3.3.2. Divertikly jejuna a ilea .............................................................................83

3.3.3. Meckelův divertikl ....................................................................................83

3.4. Cévní léze tenkého střeva .....................................................................................83

3.5. Nádory tenkého střeva .........................................................................................84

3.5.1. Převážně benigní nádory .........................................................................85

3.5.2. Maligní nádory .........................................................................................86

3.6. Méně častá onemocnění tenkého střeva ............................................................88

3.6.1. Exsudativní enteropatie (protein-losing enteropathy) ........................88

3.6.2. Behçetova choroba ...................................................................................89

3.6.3. Lékové postižení tenkého střeva .............................................................89

4. Nemoci tlustého střeva (Vladimír Zbořil, Lucie Prokopová) .....................................91

4.1. Morfologie a fyziologické poznámky .................................................................91

4.2. Idiopatické střevní záněty – ulcerózní kolitida .................................................92

4.3. Idiopatické střevní záněty – Crohnova nemoc ..................................................99

4.4. Ischemické poruchy tlustého střeva ..................................................................102

4.5. Vaskulitidy ............................................................................................................106

4.6. Benigní nádory tlustého střeva ..........................................................................106

4.7. Maligní nádory tračníku – kolorektální karcinom .........................................108

4.8. Divertikulární nemoc .........................................................................................111

4.9. Dráždivý tračník ..................................................................................................112

5. Nemoci slinivky břišní (Petr Dítě, Jan Trna) ...............................................................117

5.1. Morfologie a fyziologické poznámky ..............................................................117

5.2. Akutní pankreatitida ...........................................................................................118

5.3. Chronická pankreatitida ....................................................................................124

5.4. Karcinom pankreatu ...........................................................................................130

6. Nemoci jater (Jan Lata, Tomáš Vaňásek) .....................................................................135

6.1. Morfologie a fyziologické poznámky ...............................................................135

6.2. Vyšetřovací metody .............................................................................................136

6.3. Ikterus ...................................................................................................................138

6.3.1. Familiární nekonjugované hyperbilirubinémie ..................................139

6.3.1.1. Gilbertův syndrom ....................................................................139

6.3.1.2. Criglerův-Najjarův syndrom ...................................................140

6.3.2. Familiární konjugované hyperbilirubinémie ......................................140

6.3.2.1. Dubinův-Johnsonův syndrom .................................................140

6.3.2.2. Rotorův syndrom ......................................................................141

6.4. Cholestáza ............................................................................................................141


GASTROENTEROLOGIE10 |

6.5. Portální hypertenze .............................................................................................142

6.6. Akutní selhání jater .............................................................................................143

6.7. Jaterní cirhóza ......................................................................................................146

6.8. Komplikace jaterní cirhózy ................................................................................147

6.8.1. Krvácení z jícnových varixů ..................................................................148

6.8.2. Ascites ......................................................................................................150

6.8.3. Spontánní bakteriální peritonitida .......................................................151

6.8.4. Jaterní encefalopatie ...............................................................................152

6.8.5. Hepatorenální syndrom .........................................................................154

6.9. Chronické virové hepatitidy ..............................................................................155

6.9.1. Histologická klasifi kace .........................................................................155

6.9.2. Virová hepatitida B .................................................................................155

6.9.3. Virová hepatitida C ................................................................................157

6.9.4. Virová hepatitida D ................................................................................158

6.10. Nevirové infekční choroby jater ........................................................................158

6.11. Jaterní steatóza a steatohepatitida .....................................................................159

6.12. Alkoholové a toxické jaterní poškození............................................................160

6.12.1. Alkoholové poškození ............................................................................160

6.12.2. Toxická poškození ..................................................................................161

6.13. Metabolické nemoci jater a porfyrie .................................................................162

6.13.1. Wilsonova choroba .................................................................................162

6.13.2. Hemochromatóza ...................................................................................164

6.13.3. Jaterní porfyrie ........................................................................................165

6.14. Autoimunitní jaterní choroby ............................................................................166

6.14.1. Autoimunitní hepatitida ........................................................................166

6.14.2. Primární biliární cirhóza .......................................................................167

6.14.3. Primární sklerozující cholangoitida .....................................................168

6.15. Vaskulární choroby vyvolávající poškození jater ............................................170

6.16. Jaterní nádory ......................................................................................................170

6.16.1. Benigní nádory........................................................................................170

6.16.2. Maligní nádory........................................................................................171

6.16.3. Metastatické nádory ...............................................................................171

6.17. Transplantace jater ..............................................................................................171

6.18. Játra a těhotenství ................................................................................................172

6.18.1. Játra při normální graviditě ...................................................................172

6.18.2. Jaterní poruchy vyvolané těhotenstvím ...............................................172

6.18.2.1. Hyperemesis gravidarum .......................................................172

6.18.2.2. HELLP syndrom (Hemolysis-Elevated Liver

Enzymes-Low Platelet count-syndrome).............................173

6.18.2.3. Rekurentní cholestáza těhotných (icterus gravidarum) ....173

6.18.2.4. Akutní těhotenská steatóza jater ...........................................174

6.18.3. Jaterní nemoci, při nichž dojde k těhotenství .....................................175


| 11Obsah

7. Nemoci žlučníku a žlučových cest (Ivo Novotný) .......................................................177

7.1. Morfologie a fyziologické poznámky ...............................................................177

7.2. Diagnostické metody ..........................................................................................178

7.3. Onemocnění Vaterovy papily ............................................................................180

7.3.1. Stenóza Vaterovy papily .........................................................................180

7.3.2. Nádory .....................................................................................................181

7.3.3. Jiná onemocnění Vaterovy papily .........................................................182

7.4. Dyskineze žlučových cest ...................................................................................182

7.5. Cholelitiáza ..........................................................................................................183

7.5.1. Cholecystolitiáza .....................................................................................183

7.5.2. Choledocholitiáza a hepatikolitiáza .....................................................186

7.6. Akalkulózní cholecystitida .................................................................................187

7.7. Chronická cholecystitida ....................................................................................188

7.8. Postcholecystektomický syndrom .....................................................................189

7.9. Cholangoitidy ......................................................................................................190

7.9.1. Akutní cholangoitida .............................................................................190

7.9.2. Chronická cholangoitida .......................................................................191

7.9.3. Sklerozující cholangoitida .....................................................................191

7.10. Nádory žlučníku a žlučových cest .....................................................................191

7.10.1. Nádory žlučníku .....................................................................................191

7.10.2. Nádory žlučových cest ...........................................................................193

8. Dyspepsie a funkční poruchy gastrointestinálního traktu (Stanislav Rejchrt) ....195

8.1. Klasifi kace dyspepsie ..........................................................................................195

8.2. Principy léčby ......................................................................................................197

8.2.1. Psychoterapie ..........................................................................................197

8.2.2. Dietní opatření ........................................................................................198

8.2.3. Farmakoterapie .......................................................................................198

8.2.4. Zvláštní situace .......................................................................................199

8.3. Prognóza ...............................................................................................................199

9. Diferenciální diagnóza bolestí břicha (Petr Dítě) .....................................................201

9.1. Anamnéza ............................................................................................................201

9.2. Lokalizace .............................................................................................................202

9.3. Diagnóza ...............................................................................................................204

9.3.1. Morfologické vyšetření ..........................................................................204

9.3.2. Biochemická vyšetření ...........................................................................204

10. Poškození gastrointestinálního traktu léky (Jan Bureš, Marcela Kopáčová) .....207

10.1. Léky způsobené slizniční eroze, vředy a krvácení z trávicího ústrojí ...........208

10.2. Léky indukovaná akutní pankreatitida .............................................................208

10.3. Nežádoucí účinky antibiotik ..............................................................................208

10.4. Cytostatiky indukovaná enterotoxicita .............................................................210

10.4.1. Průjmy ......................................................................................................210


GASTROENTEROLOGIE12 |

10.4.2. Zácpa ........................................................................................................210

10.4.3. Cytostatiky indukované kolitidy ...........................................................210

10.4.4. Perforace střeva při léčbě cytostatiky ...................................................211

10.5. Nežádoucí účinky nesteroidních antifl ogistik .................................................211

10.5.1. Nežádoucí účinky nesteroidních antifl ogistik na jícen .....................211

10.5.2. Gastropatie z nesteroidních antifl ogistik .............................................212

10.5.3. Nežádoucí účinky nesteroidních antifl ogistik na tenké střevo .........212

10.5.4. Kolopatie z nesteroidních antifl ogistik ................................................213

10.5.5. Další komplikace léčby nesteroidními antifl ogistiky .........................214

10.5.6. Rizika podání aspirinu v primární a sekundární prevenci

kardiovaskulárních chorob ....................................................................214

10.5.7. Výhledy do budoucna ............................................................................215

11. Krvácení do gastrointestinálního traktu (Stanislav Rejchrt) ................................217

11.1. Terminologie a klasifi kace ..................................................................................217

11.2. Příčiny krvácení do gastrointestinálního traktu .............................................218

11.3. Přístup k nemocnému s akutním krvácením do gastrointestinálního

traktu a principy léčby ........................................................................................219

11.3.1. Odhad závažnosti krvácení ...................................................................219

11.3.2. Zajištění žilního přístupu ......................................................................219

11.3.3. Objednání transfúzí ...............................................................................220

11.3.4. Orientační anamnéza .............................................................................220

11.3.5. Rizikoví nemocní ....................................................................................220

11.3.6. Vstupní farmakoterapie .........................................................................220

11.3.7. Hospitalizace ...........................................................................................220

11.3.8. Podání transfúzí ......................................................................................221

11.3.9. Organizace endoskopie ..........................................................................221

11.4. Možnosti endoskopické léčby ............................................................................221

11.4.1. Termokoagulační techniky ....................................................................221

11.4.2. Elektrotermokoagulační techniky ........................................................221

11.4.3. Injekční metody ......................................................................................222

11.4.4. Mechanické metody ...............................................................................222

11.5. Následná léčba .....................................................................................................222

11.6. Stabilizační léčba .................................................................................................223

11.7. Prevence opětovného krvácení ..........................................................................223

11.8. Prognóza ...............................................................................................................223

12. Enterální a parenterální výživa (Anna Žáková, Milan Dastych) ..........................225

12.1. Enterální výživa ...................................................................................................225

12.1.1. Indikace a kontraindikace .....................................................................225

12.1.2. Druhy enterální výživy ..........................................................................226

12.1.2.1. Enterální přípravky nutriční ..................................................226

12.1.2.2. Enterální přípravky léčebné ...................................................227

12.1.3. Cesty podání ...........................................................................................227


| 13Obsah

12.1.4. Komplikace ..............................................................................................228

12.2. Parenterální výživa ..............................................................................................229

12.2.1. Indikace a kontraindikace .....................................................................229

12.2.2. Cesty podání a formy .............................................................................230

12.2.3. Složení roztoků a dávky živin ................................................................230

12.2.4. Monitorace...............................................................................................232

12.2.5. Komplikace ..............................................................................................232

13. Prekancerózy nádorů gastrointestinálního traktu –

rizikové stavy (Vladimír Zbořil) .................................................................................235

13.1. Nádory jícnu ........................................................................................................237

13.2. Nádory žaludku ...................................................................................................238

13.3. Nádory pankreatu ...............................................................................................238

13.4. Nádory jater .........................................................................................................239

13.5. Nádory žlučníku a žlučových cest .....................................................................239

13.6. Nádory tenkého střeva .......................................................................................240

13.7. Nádory tlustého střeva a konečníku .................................................................240

13.8. Nádory anu ..........................................................................................................241

14. Neuroendokrinní nádory (Karel Starý) .....................................................................243

14.1. Defi nice a obecné informace .............................................................................243

14.2. Karcinoid ..............................................................................................................244

14.3. Gastrinom (Zollingerův-Ellisonův syndrom) .................................................246

14.4. Inzulinom .............................................................................................................246

Zkratky .................................................................................................................................249

Rejstřík .................................................................................................................................251


GASTROENTEROLOGIE14 |


| 15

1. NEMOCI JÍCNU

1.1. MORFOLOGIE A FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY Jícen je svalová trubice, přibližně 20 cm dlouhá, lokalizována v  zadním mediastinu. Funkčně je rozdělen do 3 částí – horní jícnový svěrač (UES), tělo jícnu a dolní jícnový svěrač (LES). Sliznice jícnu je pokryta mnohovrstevným dlaždicovým epitelem. Svalovina jícnu se skládá z vnitřní cirkulární vrstvy a podélné vnější vrstvy. V horní třetině se na skladbě svaloviny podílejí vlákna příčně pruhovaná, ve střední jsou přítomna vlákna jak hladká, tak příčně pruhovaná a v distální části jen hladká svalová vlákna.

Cirkulární svalovina v oblasti přechodu jícnu do žaludku tvoří LES, který je tzv. funkční svěrač a nikoliv přesně anatomicky defi novatelná struktura. LES uzavírá kardii a zabraňuje, společně s dalšími strukturami – bráničním hiátem, fundem žaludku, atd., zpětnému toku obsahu žaludku do jícnu. V průběhu jícnu jsou tři fyziologická zúžení: první (15 cm od  řezáků) v  místě přechodu hltanu do  jícnu. Druhé zúžení (24 cm od řezáků) je v místě bifurkace trachey. Jícen je zde uložen mezi arcus aortae, tracheou a levým bronchem. Třetí (35–40 cm od řezáků) je v místě průchodu jícnu bránicí.

Inervace jícnu je zabezpečena IX., X. a XII. nervem a ganglion cervicale superior. Polykání je řízeno převážně z jader n. vagus v prodloužené míše. Příčně pruhovaná svalovina v  horní části jícnu je inervována přímo na  cholinergní nervosvalové ploténce. Naproti tomu k hladkým svalům, které tvoří větší část těla jícnu a oblast dolního jícnového svěrače, vedou pregangliová vlákna n. vagus, která se přepojují na neuronech myenterického plexu.

Z cévního zásobení jsou klinicky významné vv. oesophageae odvádějící krev do vv. thyreoideae inf., v. azygos, v. hemiazygos, vv. gastricae. V dolní části jícnu vzniká spojení s řečištěm v. portae. Při portální hypertenzi se zde vytvářejí významné kolaterály vedoucí k tvorbě jícnových varixů s rizikem krvácení.

V mediastinu tvoří okolí jícnu řídké vazivo, které při poranění jícnu (perforace, ruptura divertiklu, poleptání ap.) tvoří jen minimální bariéru vůči šíření infekce do okolí. Onemocnění sousedících orgánů v mediastinu se může projevovat přeneseně i na jícnu mechanickým útlakem, prorůstáním či tvorbou píštěle.


GASTROENTEROLOGIE16 |

Mízní cévy z krčního oddílu směřují do nn. lymphatici cervicales prof., z hrudního oddílu do  nn. lymphatici mediastinales post. a  tracheobronchiales, z  břišního oddílu do nn. lymphatici gastrici sin.

Hlavní funkcí jícnu je transport potravy do  žaludku, bariérová antirefl uxní funkce a v případě potřeby umožnění zvracení nežádoucího žaludečního obsahu. Polykací akt je souhrn refl exních mechanismů, v průměru trvá 8–10 s a skládá se ze tří navzájem navazujících fází – ústní, hltanové a jícnové. Základním projevem motility jícnu je koordinovaná kontrakce a relaxace cirkulární a longitudinální svaloviny jícnu vedoucí k peristaltické vlně posunující sousto směrem do žaludku se simultánní relaxací dolního jícnového svěrače. 1.2. PORUCHY MOTILITY JÍCNU Poruchy motility jícnu (dysmotilita) jsou charakterizovány narušením fyziologické motorické funkce jícnu. Klasifi kace se řídí klinickými potížemi a nálezem při manometrii jícnu.  Symptomatologie Nejčastějším projevem dysmotility je dysfagie  – pocit váznutí polknutého sousta. Někdy je přítomna bolest na  hrudi při polykání, ale i  mimo ni. Důsledkem poruchy motility může být i pyróza – pálení žáhy či regurgitace.

Dysfagii lze rozdělit podle délky trvání na stálou, intermitentní nebo paroxysmální (záchvatovitou), podle lokalizace na  horní (orofaryngeální), kdy vázne posun z  úst do hltanu až do horní třetiny jícnu s rizikem aspirace, a tzv. dolní dysfagii, kdy sousto vázne v distálních dvou třetinách jícnu. Pro hodnocení je důležitý též vývoj polykacích potíží v čase.

Nejčastějším podkladem progredující dysfagie, kterou je třeba v  diferenciální diagnostice odlišit, je organicky podmíněná stenóza jícnu. Příčina může být z lumen (např. nádor, fi brózní stenóza při refl uxu či po poleptání), expanze ve stěně (leiomyom) nebo útlakem z okolí (lymfadenopatie mediastina, bronchogenní karcinom, krční osteofyty, struma, zvětšená levá síň ap.).

Zvláštním typem je dysfagie tzv. paradoxní, kdy vázne polykání tekutin, nikoliv tuhé stravy. Bývá spíše projevem neuromuskulárních poruch a na podkladě psychogenním. S alterací psychického stavu může rovněž souviset pocit cizího tělesa v krku, označovaný jako tzv. globus hystericus. Jedná se o setrvalý nepříjemný pocit, mnohdy až charakteru »knedlíku« v krku. Kromě psychogenních poruch však může být jediným projevem například i refl uxní choroby jícnu.

Dysmotilitu jícnu lze dělit na primární, kam je řazena krikofaryngeální dysfunkce, achalázie jícnu, difúzní spazmus, louskáčkovitý jícen, hypertenzní dolní jícnový svěrač a tzv. nespecifi cká dysmotilita jícnu (tab. 1.1.).

Mezi sekundární poruchy motility jícnu řadíme dysmotilitu při systémových onemocněních pojiva (sklerodermie a dermatomyozitida), dysmotilitu u DM, alkoholismu, onemocněních neuromuskulárních a CNS (myastenie, bulbární poliomyelitida, pseudobulbární paralýza, amyotrofi cká laterální skleróza, sclerosis multiplex, syringomyelie,


Nemoci jícnu | 17

parkinsonismus a mozkové nádory) a při vertebropatiích (tab. 1.2.). Sekundární změny

motility mohou vznikat také nad překážkou nebo v důsledku infi ltrace nervosvalových

struktur jícnu. U  pacientů ve  vysokém věku se může vyskytovat nespecifi cké narušení

motility jícnu, většinou s oslabením efektivity kontrakcí, tzv. presbyezofagus.

V diagnostice poruch motility jícnu je základním vyšetřením k posouzení morfolo

gického obrazu fl exibilní endoskopie a RTG pasáž jícnem. Endosonografi e jícnu zobra

zí hloubku postižení stěny jícnu, expanze nenarušující slizniční kryt a lymfatické uzliny

v okolí. Není-li zřejmá organická příčina potíží a předpokládá-li se porucha motility, je

indikováno provedení manometrie jícnu. Manometrie umožní přesnější klasifi kaci

poruchy motility (obr. 1.1.).

Tab. 1.1. Primární dysmotilita jícnu

Horní jícnový svěrač Střední část jícnu Dolní jícnový svěrač

Krikofaryngeální dysfunkce difúzní spazmus jícnu

louskáčkovitý jícen

difúzní spazmus jícnu

achalázie

hypertenzní dolní jícnový svěrač

Tab. 1.2. Sekundární dysmotilita jícnu

Systémová onemocnění

pojiva

systémová skleróza (sklerodermie), polymyozitida/dermatomyozitida,

systémový lupus erythematodes, překryvné syndromy, Sjögrenův syndrom

Malignity difúzní neuropatie

Vertebropatie

Chronický alkoholismus alkoholická neuropatie

Amyloidóza

Diabetes mellitus autonomní neuropatie

Primárně neurologická

onemocnění

iktus, poliomyelitida, sklerosis multiplex, Parkinsonova choroba,

Huntingtonova choroba, amyotrofická laterální skleróza

Myopatie myasthenia gravis, myotonická dystrofie, svalová dystrofie

Rozdělení poruch motilit jícnu dle manometrie

Difúzní spazmus Louskáčkovitý jícenNorma Hypertenzní

LES

Achalázie

Tlak v jícnu

Obr. 1.1. Manometrie jícnu


GASTROENTEROLOGIE18 |

Doplňující informace o narušení průchodu sousta jícnem může přinést dynamická scintigrafi e – vyšetření polykacího aktu.

V případě diagnostických pochybností je nutné k vyloučení refl uxní choroby jícnu použít 24h pH-metrii (obr. 1.2.) či nověji v kombinaci s multikanálovou impedancí jícnu (určenou k detekci charakteru refl uxátu).

Bohužel ani výrazné klinické potíže nemusí mít odpovídající patologický manometrický nález a  naopak. Okolní struktury a  jejich vztah k  jícnu pomůže zobrazit CT vyšetření. 1.2.1. Krikofaryngeální achalázie Příčinou mohou být poruchy CNS i  periferních nervů, hypertrofi e nebo idiopatický spazmus krikofaryngeálního svalu, iritace cizím tělesem nebo postoperační změny. Klinicky se projevuje tzv. horní dysfagií. Častější příčinou horní dysfagie jsou neurologická onemocnění nebo jen domnělý pocit váznutí, tzv. globus. V  manometrickém obraze je charakterizována zvýšeným tlakem a chyběním nebo neúplnou relaxací horního jícnového svěrače při polknutí.

Terapie: dilatace, myotonie, je-li výrazná dysfagie, aspirace nebo pokles váhy. 1.2.2. Achalázie jícnu Achalázie je primární porucha motility jícnu neznámé etiologie charakterizována narušenou relaxací dolního jícnového svěrače (LES), chyběním peristaltiky a u většiny pacientů zvýšeným klidovým tlakem LES. Všechny tyto faktory vedou k  funkční obstrukci distálního jícnu s  městnáním stravy a  slin nad překážkou a  následnému rozvoji dilatace jícnu. Nejčastější obtíže pacientů s achalázií jsou dysfagie, regurgitace stagnačního obsahu, pocit bolesti či tlaku za hrudní kostí, často ve vazbě na polykání a pokračující váhový úbytek. Vývoj potíží trvá někdy mnoho let. Jde o relativně vzácné onemocnění s odhadovanou incidencí 0,5–2 na 100 000 osob za rok, které se vyskytuje

Obr. 1.2. pH-metrie


Nemoci jícnu | 19

ve  všech věkových skupinách. Termínem pseudoachalázie bývá označován podobný

klinický obraz na podkladě jiné choroby – nejčastěji karcinomu jícnu. V našich oblas

tech se nevyskytuje achalázie na podkladě infekce Trypanosoma cruzi tzv. Chagasova

nemoc, jinak endemická v Jižní Americe. Vigorózní achalázie je manometricky defi no

vanou podskupinou s vyššími amplitudami simultánních kontrakcí v těle jícnu a pře

važujícími bolestmi na hrudi. Histologickým vyšetřením jícnu u achalázie byl prokázán

zánětlivý infi ltrát a ireverzibilní degenerativní změny v plexus myentericus s převažují

cím postižením inhibičních neuronů. Bohužel i nadále je jasná příčina nemoci z velké

části neznámá. V korelaci klinických, histopatologických a imunologických nálezů lze

jako možný mechanismus vzniku onemocnění uvažovat o akutním zánětu myenteric

kého plexu jako reakci na vnější podnět (například virovou infekci). U disponovaných

jedinců pak může dojít k tvorbě autoprotilátek proti strukturám myenterického plexu,

které se mohou podílet na chronickém zánětu v okolí gangliových buněk (ganglionitis),

degenerující v pokročilém stadiu onemocnění a jsou následně nahrazeny vazivem s kli

nickým obrazem klasické achalázie s postižením peristaltiky a relaxace LES.

 Klinický obraz

Postupně progredující dysfagie, ezofagitida – stagnační, regurgitace s možnou aspirací

a  následnou pneumonií, bolesti na  hrudi, hubnutí, pyróza, singultus. Jícen pojme až

2 litry tekutiny.

 Diagnóza

RTG polykací akt – typicky rozšířený jícen s hladinkou a kónickým zúžením distálně

tvaru »ptačího zobáku« (obr. 1.3.), typický obraz při jícnové manometrii (chybění peri

staltiky v těle jícnu a vysoký tlak dolního jícnového svěrače). Endoskopie je v počáteč

ních stadiích onemocnění dlouho normální.

V diferenciální dg. se musíme zaměřit na vyšetření a vyloučení: nádorové infi ltrace

(zvláště žaludečního fundu – provedení endosonografi e a  CT), infekce (Chagasova

choroba), sekundární dysmotilitu jícnu při systémových chorobách, postvagotomickou

achalázii, sarkoidózu, amyloidózu, komplikace diabetes mellitus. K úvaze o achalázii by

měly vést dlouhodobé dysfagické potíže, někdy s  převažující regurgitací stagnačního

obsahu při chudém či normálním endoskopickém nálezu.

Obr. 1.3. RTG pasáž jícnu


GASTROENTEROLOGIE20 |

 Terapie

Vzhledem k neznámé příčině onemocnění neexistuje kauzální léčba. Veškerá současná

léčebná opatření jsou pouze symptomatická, slouží k  obnovení volné pasáže jícnem.

Cílem léčby je snížení tlaku v oblasti LES a tím uvolnění funkční stenózy. Podání nit

rátů nebo blokátorů Ca kanálu (nifedipin) má pouze částečný a dočasný efekt. Lze jej

využít k překlenutí do doby jiné léčby. Endoskopická aplikace botulotoxinu je bezpeč

ná alternativa u  starších nemocných. Nevýhodou je vyšší cena a  odeznívání účinku

v  čase. Balónková dilatace (riziko perforace 1–5 %) vedená pod skiaskopickou kont

rolou nebo endoskopicky je efektivnější metoda s přetrváváním účinku u 40–70 % pa

cientů po 5 letech. U mladších pacientů jako metoda volby a při nedostatečném efektu

jiné léčby při nízkém operačním riziku je indikováno provedení Hellerovy myotomie.

V  současnosti je v  jedné operační době s  myotomií prováděna antirefl uxní opera

ce  – fundoplikace tak, aby byl jícen dostatečně uchráněn od  patologického působení

refl uxátu. Po  pneumatické dilataci či botulotoxinu je preventivně podávána antire

fl uxní léčba inhibitory protonové pumpy. I po úspěšné obnově polykání jsou pacienti

s  achalázií ve  zvýšeném riziku vzniku spinocelulárního karcinomu jícnu vznikajícím

v dlouhodobě iritované sliznici. Je vhodná pravidelná endoskopická dispenzarizace.

1.2.3. Difúzní jícnový spazmus

Etiologie je nejasná, klinicky je většinou přítomna neprogredující a nepravidelná dys

fagie, bolest na  hrudi, odynofagie, lehká intermitentní regurgitace. Časté je zhoršení

obtíží po stresu, horkých nebo studených nápojích, překotném polykání. Manometric

ky jsou prokazovány simultánní spastické kontrakce, nasedající i na zcela fyziologickou

peristaltickou aktivitu se zachovalou relaxací LES.

Terapie: úprava diety (pomalu, kousat, zapíjet), nitráty a Ca-antagonisté jsou větši

nou bez efektu, balónková dilatace i myotomie jako »ultimum refugium«. Důležité je

pacienty pravidelně sledovat pro přechod v achalázii jícnu.

1.2.4. Louskáčkovitý jícen (nut-cracker oesophagus)

Porucha motility charakterizovaná »nadměrnou peristaltikou« s  vysokými a  dlouho

trvajícími amplitudami kontrakcí. Klinicky se projevuje bolestí na  hrudi i  bez vaz

by na  polykání a  zaseknutím sousta. Manometrická diagnostika: peristaltické vlny

v  distální části s  amplitudami > 180 mm Hg, s  prodlouženou dobou kontrakcí > 6 s.

RTG diagnostika: většinou normální nález při polykacím aktu, při záchvatu terciární

kontrakce, často hiátová hernie.

 Terapie

Dietní opatření, myorelaxancia, Ca-blokátory, nitráty, při neúspěchu dilatace a  myo

tomie.


Nemoci jícnu | 21

1.2.5. Hypertenzní LES

Je charakterizován izolovaným zvýšením tlaku dolního jícnového svěrače nad

45 mm Hg s normální či mírně narušenou relaxací po polknutí a zachovanou peristal

tikou. Projevem bývá dysfagie, někdy intermitentní.

 Terapie

Je symptomatická, Ca-blokátory, nitráty jsou možné, avšak málo účinné. Stav nutno

sledovat pro možný přechod do jiného typu dysmotily např. achalázie.

1.2.6. Sekundární dysmotilita při systémových chorobách pojiva

Vyskytují se nejčastěji u  systémové sklerodermie a  překryvných syndromů jako nej

častější viscerální projev, mnohdy i  před rozvojem kožního postižení. Stav může být

potencován nedostatečnou produkcí exokrinních slinných žláz. U idiopatických zánět

livých myopatií (dermatomyositis nebo polymyositis) je přítomna i  faryngeální dys

fagie. Snížené množství slin s  dysmotilitou jícnu vede k  potřebě zapíjet tuhá sousta,

regurgitaci žaludečního obsahu a rozvoji refl uxní ezofagitidy s možnou aspirací. Čas

té jsou kandidové infekce, krvácení, dlouhodobé dráždění sliznice podmiňuje vznik

striktur. Časné funkční postižení prokáže manometrie, pozdější organické endoskopie

a kontrastní RTG vyšetření. Manometrický obraz nemusí být typický, častější je difúzně

snížená peristaltika a  abnormality dolního jícnového svěrače. Na  klinických potížích

(a následně i na dysmotilitě) se často podílí současný gastroezofageální refl ux.

 Terapie

Podáváme antacida, blokátory protonové pumpy, cytoprotektiva, prokinetika cíleně,

podle stavu je indikována i dilatace. Některé studie přinášejí informace o zlepšení pro

pulzivní síly jícnu při včasné terapii a potlačení aktivity primárního onemocnění.

1.3. REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU

Gastroezofageální refl ux je defi nován jako zpětný tok žaludečního obsahu do  jícnu.

Do určité míry jde o stav fyziologický, který není nijak nepříjemně vnímán. Patologic

kým se stává, když vyvolává opakované a obtěžující potíže nebo vede k poškození sliz

nice jícnu i bez doprovodných symptomů. Z pohledu 24hodinové pH-metrie hovoříme

o refl uxu tehdy, když je zaznamenán pokles pH v jícnu pod 4 – tzv. kyselý refl ux, ale

může se jednat o refl ux slabě kyselý (pH 4–7) a nekyselý – alkalický, když je zazname

nán vzestup pH nad 7.

Refl uxní choroba jícnu (GORD nebo GERD-Gastro – (O)esophageal-Refl ux-Disease)

je onemocnění, které je způsobeno patologickým gastro-ezofageálním refl uxem. V pří

padě, že jsou přítomny již makroskopické známky zánětu v distální části jícnu, hovoří


GASTROENTEROLOGIE22 |

me o refl uxní ezofagitidě. Pokud jsou známky zánětu prokazatelné pouze v histologických odběrech z jinak makroskopicky normální části jícnu (mikroskopická ezofagitida) a jsou přítomny opakované symptomy, odlišujeme tzv. endoskopicky negativní refl uxní nemoc jícnu (NERD – z angl. Non Erosive Refl ux Disease). NERD představuje významnou část pacientů s refl uxní nemocí jícnu. Normální endoskopický nález při recidivujících refl uxních obtížích bývá přítomen až u 50 % pacientů.

Bohužel není přímá úměra mezi rozsahem patologického refl uxu, přítomností potíží a  endoskopickými a  histologickými změnami sliznice jícnu vyvolanými refl uxem. Potkáváme pacienty s  letitými typickými symptomy, aniž by u  nich byly přítomné endoskopické změny. Naopak někteří nemocní s výraznou ezofagitidou nebo i komplikacemi (krvácení, stenóza, Barrettův jícen) nemají aktuálně významnější refl uxní obtíže a jen někdy jsou schopni vzpomenout na období refl uxních symptomů v minulosti.

Refl uxní potíže patří k nejčastějším gastroenterologickým symptomům. Prevalence pyrózy je odhadována na 10–30 % dospělých. Refl uxní nemoc jícnu se vyskytuje u 2 až 10 % populace, ale jen část nemocných vyhledá lékařské vyšetření a léčbu.  Patogeneze Refl uxní nemoc jícnu vzniká při nadměrném návratu žaludečního obsahu do  jícnu. Ten je vyvolán nerovnováhou mezi mnohočetnými agresivními faktory a  antirefl uxními mechanismy. Povaha refl uxátu je závažným faktorem etiopatogeneze. Hlavními faktory, které zřejmě určují poškození sliznice jícnu, je pH refl uxátu a  doba expozice. Refl uxát v jícnu není monokomponentní, ale je složený z více složek trávicích šťáv a enzymů, které jeví značnou variabilitu v účinnosti vzhledem k pH. Poruchy motility GIT jsou významnou příčinou refl uxní choroby jícnu. Předpokládá se, že tonus dolního jícnového svěrače (LES) je významnou bariérou refl uxu. Nicméně existuje výrazná variabilita a překryv hodnot tlaku LES mezi zdravými osobami a nemocnými s těžkou ezofagitidou. U pacientů s refl uxní chorobou jícnu je prokázán významně vyšší výskyt přechodných relaxací dolního jícnového svěrače (TLESRs – Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxations) – jako vagového refl exu spuštěného buď žaludeční distenzí nebo i podprahovou faryngeální stimulací a integrovaného v mozkovém kmeni. Porucha antropylorické koordinace, která vede ke  zpomalené žaludeční evakuací, usnadňuje vznik refl uxu. Hiátová hernie může být významný zhoršující faktor, ale i  zcela nezávislé onemocnění jícnu. Její přítomnost, rozsah a fi xovanost však jistě ovlivní naše rozhodnutí v terapii refl uxní nemoci jícnu.

Mezi antirefl uxní bariéry řadíme dolní jícnový svěrač, dostatečnou délku intraabdominální části jícnu, bránici, frenoezofageální ligamenta, slizniční rozetu, Hissův úhel. Porušení těchto složek, bránicích patologickému refl uxu, je významným faktem i pro rozhodování, kdy pacienta ještě léčit konzervativně a  kdy již přistoupit k  chirurgické léčbě. Luminální očista je další součástí jícnové obrany, tvoří ji sekrece slin, primární peristaltická aktivita, navozená polknutím bolusu jídla i sekundární aktivita při refl uxu. Snížení amplitud primárních kontrakcí jícnu je často měřenou veličinou při perfúzní jícnové manometrii.


Nemoci jícnu | 23

K  tomu se přidávají ještě zevní vlivy  – skladba jídelníčku, stravovací režim, léky

snižující tlak dolního jícnového svěrače (aminofyliny, antagonisté kalcia, nitráty), kouření, kofein, zvedání břemen, těhotenství a řada dalších.  Symptomatologie Příznaky refl uxní choroby jícnu jsou velmi heterogenní. Obecně je lze dělit na jícnové a mimojícnové (tab. 1.3.).

Za  typické jícnové symptomy patologického refl uxu je považována pyróza »pálení

žáhy« (výskyt u 73–83 %) a regurgitace šťáv. I když jsou tyto příznaky specifi cké, vykazují malou senzitivitu pro diagnózu. Atypické příznaky z oblasti jícnu zahrnují dysfagie (až ve 40 %), bolest na hrudi (po vyšetření označena jako nekardiální), odynofagie, říhání, zvracení a bolesti v epigastriu (jednotlivě nepřesahují 5 %). U těchto symptomů není vždy jasná příčinná souvislost s  gastroezofageálním refl uxem, ale mohou jej doprovázet. V poslední době se zlepšením diagnostických možností nabývají na významu symptomy mimojícnové – extraezofage



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz – online prodej | ABZ Knihy, a.s.