E-kniha: Farmakoterapie v gastroenterologii - Petr Dítě

Upozornění

Všechna práva vyhrazena.

Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové,

elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele.

Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Galén

Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5

www.galen.cz

© Galén, 2012

Petr Dítě et al.

FARMAKOTERAPIE

V GASTROENTEROLOGII

GALÉN

Bez názvu-12 3Bez názvu-12 3 2.8.2011 15:57:512.8.2011 15:57:51

Hlavní autor a pořadatel

prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.

Interní hepatogastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

Recenzent

prof. MUDr. Jiří Ehrmann, CSc.

II. interní gastroenterologická a hepatologická klinika FN Olomouc

Petr Dítě et al.

FaRmakoteRaPie v gastRoenteRologii

První vydání v elektronické verzi

Vydalo nakladatelství Galén, Na Bělidle 34, 150 00 Praha 5

Editor PhDr. Lubomír Houdek

Šéfredaktorka PhDr. Soňa Dernerová

Odpovědná redaktorka Mgr. Jarmila Prokešová

Obrazová dokumentace z archivu autorů

Sazba Mgr. Kateřina Dvořáková

Určeno odborné veřejnosti

G301028

Všechna práva vyhrazena.

Tato publikace ani žádná její část nesmí být reprodukována, uchovávána v rešeršním systému nebopřenášena jakýmkoli způsobem (včetně mechanického, elektronického, fotografického či jiného zá zna mu) bez

písemného souhlasu nakladatelství.

Autoři i nakladatel vynaložili značné úsilí, aby informace o léčivech odpovídaly stavu znalostí v dobězpracování díla. Nakladatel za ně nenese odpovědnost a doporučuje řídit se údaji o doporučeném dávkování

a kontraindikacích uvedených výrobci v příbalovém letáku příslušného léčivého přípravku. Týká se to

především přípravků vzácněji používaných nebo nově uváděných na trh.

V textu jsou používány ochranné obchodní známky léků a dalších výrobků. Absence symbolů ochran ných

známek (

®

,

TM

ap.) neznamená, že se jedná o nechráněné názvy a značky.

© Galén, 2011

isBn 978-80-7262-929-9 (PDF)

isBn 978-80-7262-930-5 (PDF pro čtečky)

5

Hlavní autor a pořadatel

prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc.

Interní hepatogastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

Autoři

prof. MUDr. Jan Bureš, CSc.

II. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové

MUDr. Milan Dastych

Interní hepatogastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D.

II. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové

prof. MUDr. Petr Hůlek, CSc.

II. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové

prof. MUDr. Petr Husa, CSc.

Klinika infekčních chorob LF MU a FN Brno

MUDr. Libuše Husová, Ph.D.

Interní hepatogastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

MUDr. Bohuslav Kianička, Ph.D.

II. interní klinika FN u sv. Anny Brno

Seznam autorů

Bez názvu-12 5Bez názvu-12 5 2.8.2011 15:57:522.8.2011 15:57:52

6 Farmakoterapie v gastroenterologii

MUDr. Michal Konečný, Ph.D.

II. interní gastroenterologická a hepatologická klinika FN Olomouc

doc. MUDr. Marcela Kopáčová, Ph.D.

II. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové

MUDr. Radek Kroupa, Ph.D.

Interní hepatogastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

prof. MUDr. Jan Lata, CSc.

Interní klinika LF OU a FN Ostrava

MUDr. Karel Lukáš, CSc.

IV. interní klinika – klinika gastroenterologie a hepatologie 1. LF UK a VFN Praha

MUDr. Jan Martínek, Ph.D.

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

MUDr. Ivo Novotný, CSc.

Interní hepatogastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

doc. MUDr. Vlastimil Procházka, Ph.D.

II. interní gastroenterologická a hepatologická klinika FN Olomouc

prof. MUDr. Stanislav Rejchrt, Ph.D.

II. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové

MUDr. Svatopluk Solař

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

MUDr. Karel Starý

Interní hepatogastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

MUDr. Václav Šafka, Ph.D.

II. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové

MUDr. Jiří Tomášek

Klinika komplexní onkologické péče LF MU, Masarykův onkologický ústav Brno

MUDr. Tomáš Vaňásek, Ph.D.

II. interní klinika LF UK a FN Hradec Králové

MUDr. Ing. Filip Závada, Ph.D.

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D.

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

doc. MUDr. Vladimír Zbořil, CSc.

Interní hepatogastroenterologická klinika LF MU a FN Brno

Bez názvu-12 6Bez názvu-12 6 2.8.2011 15:57:522.8.2011 15:57:52

7

Obsah

SEZNAM AUTORŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1. FARMAKOTERAPIE REFLUXNÍ NEMOCI JÍCNU . . . . . . . . . . . . . 13

(Radek Kroupa)

1.1. Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1.1.1. Etiopatogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

1.2. Farmakoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1.2.1. Režimová a dietní opatření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

1.2.2. Antacida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.2.3. Inhibitory protonové pumpy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.2.4. H

2

-blokátory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1.2.5. Prokinetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

1.2.6. Nové možnosti farmakoterapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

1.2.7. Ostatní možnosti léčby refluxní nemoci jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

1.3. Terapie ve specifické situaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

1.3.1. Terapie mimojícnových příznaků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

1.3.2. Noční reflux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

1.3.3. Barrettův jícen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

1.3.4. Alkalický/biliární reflux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

1.3.5. Obtížně léčitelný/refrakterní GERD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

1.3.6. Terapie GERD v těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

1.3.7. GERD a Helicobacter pylori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

1.4. Rizika dlouhodobé léčby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Bez názvu-12 7Bez názvu-12 7 2.8.2011 15:57:522.8.2011 15:57:52 Farmakoterapie v gastroenterologii 2. FARMAKOTERAPIE NEMOCÍ TENKÉHO STŘEVA . . . . . . . . . . . . 29

(Jan Bureš, Stanislav Rejchrt, Marcela Kopáčová) 2.1. Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.2. Celiakie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.3. Crohnova choroba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.4. Enteropatie z nesteroidních antiflogistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.5. Exsudativní enteropatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.6. Syndrom bakteriálního přerůstání v tenkém střevě . . . . . . . . . . . . . . 32 2.7. Syndrom krátkého střeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.8. Cévní léze tenkého střeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 2.9. Chronická postiradiační enteritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 2.10. Whippleova choroba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 2.11. Chronická mezenteriální ischémie (meiopragia intestinalis) . . . . . . . 40 2.12. Dietní léčba a umělá výživa u chorob tenkého střeva . . . . . . . . . . . . . 40 2.13. Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 3. FARMAKOTERAPIE IDIOPATICKÝCH STŘEVNÍCH ZÁNĚTŮ . . . 43

(Vladimír Zbořil) 3.1. Léčebná strategie idiopatických střevních zánětů . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.2. Farmakoterapeutické modality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3.2.1. Aminosalicyláty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 3.2.2. Kortikosteroidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 3.2.3. Imunosupresiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 3.2.4. Azathioprin/6-merkaptopurin v léčbě ulcerózní kolitidy . . . . . . . . . . . . . 56 3.2.5. Cyklosporin v léčbě ulcerózní kolitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 3.2.6. Biologická terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4. NEMOCI ANOREKTÁLNÍ OBLASTI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

(Michal Konečný) 4.1. Anatomicko-fyziologické poznámky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 4.2. Symptomatologie nemocí anorektální oblasti a vyšetřovací metody . . . 70 4.3. Onemocnění anální oblasti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 4.3.1. Hemoroidy (hemoroidální nemoc) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 4.3.2. Řitní trhlina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 4.3.3. Sfinkteritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 4.3.4. Kryptitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 4.3.5. Abscesy a píštěle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 4.3.6. Karcinom anu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 4.3.7. Perianální kondylomata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 4.3.8. Prolaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 4.3.9. Řitní inkontinence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 4.3.10. Řitní svědivka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Bez názvu-12 8Bez názvu-12 8 2.8.2011 15:57:532.8.2011 15:57:53

Obsah 9

4.4. Onemocnění rekta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

4.4.1. Iritační proktitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

4.4.2. Postiradiační proktitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

4.4.3. Infekční a parazitární proktitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

4.4.4. Ulcus recti cryptogenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

4.4.5. Ischemická proktitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

4.4.6. Anorektální bolesti (proktalgie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

5. LÉČENÍ EXOKRINNÍ PANKREATICKÉ NEDOSTATEČNOSTI. . . 85

(Petr Dítě, Bohuslav Kianička) 5.1. Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 5.2. Význam exokrinní pankreatické sekrece v klinice . . . . . . . . . . . . . . . . 87 5.3. Použití léku s obsahem pankreatických enzymů . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 5.4. Charakteristika léků s pankreatinem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 5.5. Selhání léčby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 6. FARMAKOTERAPIE KRVÁCENÍ PŘI PORTÁLNÍ HYPERTENZI. . . 93

(Tomáš Fejfar, Tomáš Vaňásek, Václav Šafka, Petr Hůlek) 6.1. Jícnové varixy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 6.1.1. Terapie akutního krvácení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 6.1.2. Selhání léčby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 6.1.3. Primární prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 6.1.4. Sekundární prevence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 6.2. Žaludeční varixy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 6.3. Rektální varixy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 6.4. Ektopické varixy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 6.5. Portální hypertenzní gastropatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 6.6. Budoucnost léčby portální hypertenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 6.7. Terapie krvácení při prehepatální portální hypertenzi . . . . . . . . . . . 109 6.7.1. Terapie krvácení při extrahepatální obstrukci portální žíly . . . . . . . . . . 110 6.7.2. Terapie krvácení při izolované trombóze lienální žíly . . . . . . . . . . . . . . 111 7. FARMAKOTERAPIE VIROVÝCH HEPATITID. . . . . . . . . . . . . . . . 115

(Petr Husa, Libuše Husová) 7.1. Akutní virové hepatitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 7.1.1. Profylaxe virových hepatitid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 7.1.2. Terapie akutních virových hepatitid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 7.2. Chronické virové hepatitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 7.2.1. Terapie chronické hepatitidy B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 7.2.2. Terapie chronické hepatitidy C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Bez názvu-12 9Bez názvu-12 9 2.8.2011 15:57:532.8.2011 15:57:53

10 Farmakoterapie v gastroenterologii

8. FARMAKOTERAPIE ONEMOCNĚNÍ JATER

A BILIÁRNÍCH CEST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

(Tomáš Vaňásek, Jan Lata) 8.1. Metabolická onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 8.1.1. Genetická hemochromatóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 8.1.2. Wilsonova choroba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 8.1.3. Nealkoholická steatóza a nealkoholická steatohepatitida jater . . . . . . . . 130 8.2. Autoimunitní hepatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 8.3. Překryvné syndromy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 8.4. Primární biliární cirhóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 8.5. Primární sklerózující cholangitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 8.6. Intoxikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 8.7. Jaterní poškození způsobené alkoholem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 8.8. Onemocnění žlučníku a žlučových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 8.8.1. Cholelitiáza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 8.8.2. Akutní cholecystitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 8.8.3. Extrahepatální cholestáza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 8.8.4. Cholangitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 8.8.5. Parazitární cholangitidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 8.8.6. Funkční poruchy žlučových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 8.8.7. Biliární dyskineze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 8.8.8. Dysfunkce Oddiho svěrače . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 9. TERAPIE ASCITU A HEPATORENÁLNÍHO SYNDROMU. . . . . . 155

(Jan Lata) 9.1. Ascites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 9.1.1. Terapie nekomplikovaného ascitu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 9.1.2. Terapie refrakterního ascitu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 9.2. Hepatorenální syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 10. TERAPIE FUNKČNÍCH PORUCH TRÁVICÍHO ÚSTROJÍ . . . . . 167

(Karel Lukáš) 10.1. Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 10.2. Klasifikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 10.3. Symptomatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 10.4. Etiologie a patogeneze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 10.5. Definice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 10.6. Rozdělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 10.6.1. Funkční dyspepsie horní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 10.6.2. Funkční dyspepsie dolní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Bez názvu-12 10Bez názvu-12 10 2.8.2011 15:57:532.8.2011 15:57:53

Obsah 11

10.7. Diagnóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

10.8. Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

10.9. Prognóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

11. PANKREATICKÁ BOLEST A JEJÍ LÉČBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

(Petr Dítě, Ivo Novotný) 11.1. Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 11.2. Příčiny pankreatické bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 11.3. Charakteristika pankreatické bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 11.4. Terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 12. FARMAKOLOGICKÁ LÉČBA AKUTNÍ PANKREATITIDY. . . . . . 195

(Jan Martínek, Svatopluk Solař, Filip Závada, Miroslav Zavoral) 12.1. Hydratace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 12.2. Korekce poruch vnitřního prostředí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 12.3. Terapie bolesti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 12.4. Antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 12.5. Nutriční podpora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 12.6. Komplexní léčba multiorgánového selhání . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 12.7. Farmakologické intervence se sporným přínosem . . . . . . . . . . . . . . . 203 13. FARMAKOTERAPIE U OSOB S AKUTNÍM NEVARIKÓZNÍM

KRVÁCENÍM DO HORNÍ ČÁSTI GIT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

(Vlastimil Procházka) 13.1. Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 13.2. Klinický obraz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 13.3. Diagnosticko-terapeutické postupy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 13.4. Léky ovlivňující tvorbu žaludeční HCl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 13.5. Léčiva ovlivňující hemostázu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 13.6. Léčiva s vazoaktivními účinky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 13.7. Závěr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 14. VÝŽIVA NEMOCNÝCH S ONEMOCNĚNÍM

TRÁVICÍHO ÚSTROJÍ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

(Milan Dastych) 14.1. Nespecifické střevní záněty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 14.1.1. Ulcerózní kolitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 14.1.2. Crohnova choroba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 14.2. Syndrom krátkého střeva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 14.2.1. Pooperační období . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 14.2.2. Období adaptace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 14.2.3. Terapie komplikací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

Bez názvu-12 11Bez názvu-12 11 2.8.2011 15:57:532.8.2011 15:57:53

12 Farmakoterapie v gastroenterologii

14.3. Akutní pankreatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

14.4. Chronická pankreatitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

14.5. Stavy po resekci žaludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

14.6. Výživa u onemocnění jater . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

15. FARMAKOTERAPIE NEUROENDOKRINNÍCH TUMORŮ. . . . . 237

(Karel Starý, Jiří Tomášek)

15.1. Úvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

15.2. Somatostatin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

15.2.1. Somatostatinové receptory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

15.2.2. Analoga somatostatinu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

15.3. Interferony . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

15.4. Postavení chemoterapie v léčbě neuroendokrinních nádorů . . . . . . . 242

15.4.1. Chemoembolizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

POUŽITÉ ZKRATKY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

REJSTŘÍK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

Bez názvu-12 12Bez názvu-12 12 2.8.2011 15:57:532.8.2011 15:57:53

13

1. Farmakoterapie

refluxní nemoci jícnu

RADEK KROUPA

1.1. Úvod

Refluxní nemoc jícnu je chronické onemocnění způsobené nadměrným návratemžaludečního obsahu do jícnu, tzv. gastroezofageálním refluxem. Do určité míry jde

o stav fyziologický, který není nijak nepříjemně vnímán. Onemocnění je všakdefinováno přítomností opakovaných a obtěžujících potíží a/nebo vznikem komplikací.

Jako minimální frekvenci obtíží lze označit výskyt pálení žáhy dvakrát týdně, nebo

jednu noční epizodu potíží týdně. Refluxní nemoc jícnu patří mezi nejčastějšíonemocnění v gastroenterologické praxi s prevalencí cca 6–20 % v dospělé populaci.

Refluxní nemoc jícnu zahrnuje jak případy s makroskopicky či mikroskopickypatrným poškozením sliznice jícnu – tzv. refluxní ezofagitidu (erozivní refluxní nemoc jícnu) a mikroskopickou ezofagitidu, tak i pacienty s normálním endoskopickýmnálezem a opakovanými obtěžujícími symptomy, tzv. endoskopicky negativní (neerozivní) refluxní nemoc jícnu (NERD). Refluxní potíže patří k nejčastějšímgastroenterologickým symptomům. Prevalence pyrózy je odhadována na 10–30 % dospělých. Refluxní nemoc jícnu se vyskytuje u 2–10 % populace, ale jen část nemocných vyhledálékařské vyšetření a léčbu.

Refluxní ezofagitida je charakterizována zarudnutím okrsků poškozené sliznice, které mohou splývat do obrazu podélných lineárních ulcerací postihujících různou část obvodu distálního jícnu. Dle makroskopického endoskopického obrazu jemožnost refluxní ezofagitidu klasifikovat do několika stupňů (Los Angeles A–D, Savary Miller I–IV apod.). Působení patologického gastroezofageálního refluxu vyvolává též charakteristické změny v histologickém obrazu jícnové sliznice (prodloužení papil, hypertrofie bazální vrstvy epitelu, smíšený zánětlivý infiltrát).

Bez názvu-12 13Bez názvu-12 13 2.8.2011 15:57:532.8.2011 15:57:53

14 Farmakoterapie v gastroenterologii

Neerozivní refluxní nemoc jícnu zahrnuje až 50 % pacientů s refluxní nemocíjícnu. Bohužel není jednoznačná závislost mezi rozsahem patologického refluxu, přítomností potíží, endoskopickými a histologickými změnami a komplikacemi.

Typické jícnové symptomy pro refluxní nemoc jícnu jsou pyróza a regurgitace.Současný výskyt opakující se pyrózy a regurgitací tvoří základ pro symptomatické určení

diagnózy. Atypické příznaky z oblasti jícnu zahrnují bolest na hrudi (po vyšetřeníoznačena jako nekardiální), dysfagie, odynofagie, říhání, zvracení a bolesti v epigastriu.

U těchto symptomů není vždy jasná příčinná souvislost. Reflux může způsobovat

i symptomy mimojícnové – extraezofageální z oblasti dýchacích cest, hlavy a krku.Mechanismus jejich vzniku zahrnuje přímé dráždění refluktujícím obsahem a reflexní

vagové změny. Asociace s patologickým refluxem byla kauzálně prokázána uchronického kašle, laryngitidy, asthma bronchiale a vzniku erozí zubní skloviny.Předpokládaná asociace je i u chrapotu, pocitu chronického dráždění v krku (globus,faryngitis), recidivujících infekcí dýchacích cest (záněty paranazálních dutin a středního

ucha, hlavně u dětí), zápachu z úst a idiopatické plicní fibrózy. U řady těchtosymptomů není reflux jediným vyvolavatelem potíží, ale je na něj třeba v diferenciálnídiagnostice myslet a případná antirefluxní léčba pak ovlivní i zdánlivě nesouvisejícíprojevy (tab. 1.1.).

Mezi komplikace gastroezofageálního refluxu patří stenóza jícnu, Barrettův jícen

a adenokarcinom jícnu.

1.1.1. Etiopatogeneze

Refluxní nemoc jícnu vzniká při nadměrném návratu žaludečního obsahu do jícnu.

Ten je vyvolán nerovnováhou mezi agresivními faktory a antirefluxními mechanismy.

Prorefluxně působí agresivita žaludečního obsahu tvořená nejen kyselinou solnou

a pepsinem, ale někdy i příměsí solí žlučových kyselin a pankreatických enzymů při

současném duodenogastrickém refluxu. Míra vystavení jícnu kyselině je úměrná tíži

poškození sliznice jícnu. Anatomické změny (mechanická insuficience dolníhojícnového svěrače, hiátová hernie, abdominální přetlak při obezitě) vznik refluxu významně

Tab. 1.1. Klasifikace jícnových symptomů dle Montrealské definice GERD 2006

Symptomy/syndromy GER

Jícnové

• typické jícnové symptomy (pyróza, regurgitace)

• atypické jícnové symptomy – refluxem vyvolaná bolest na hrudi, dysfagie

Mimojícnové

• prokázaná asociace (kašel, laryngitida, astma, zubní eroze)

• předpokládaná asociace (sinusitida, plicní fibróza, faryngitida, recidivující otitismedia)

Bez názvu-12 14Bez názvu-12 14 2.8.2011 15:57:532.8.2011 15:57:53

Farmakoterapie refluxní nemoci jícnu 15

usnadňují. Vznik subjektivních potíží a poškození sliznice jícnu je důsledkeminterak

ce i mnoha dalších faktorů – poruchy motility a očišťovací schopnosti jícnu, zhoršené

evakuace žaludku, individuální tkáňové rezistence a prahu senzorického vnímání ve

sliznici jícnu. U pacientů s refluxní chorobou jícnu je prokázán významně vyšší výskyt

přechodných relaxací dolního jícnového svěrače (TLESRs) – jako vagového reflexu

spuštěného žaludeční distenzí nebo i podprahovou faryngeální stimulací. Vznik avý

voj refluxních potíží ovlivňují ještě zevní vlivy – skladba jídelníčku, stravovací režim,

léky snižující tlak dolního jícnového svěrače (aminofyliny, antagonisté kalcia, nitráty),

kouření, kofein, zvedání břemen, těhotenství a řada dalších. U každého nemocného je

pak výsledný klinický obraz dán kombinací všech uvedených vlivů a dle převažujících

faktorů je možné individualizovat léčebný postup.

Diagnostika refluxní nemoci jícnu se opírá převážně o přítomnost symptomů.

U mladších nemocných do 40–45 let věku s přítomností typických symptomů(pyró

za a/nebo regurgitace) a při absenci tzv. alarmujících symptomů (váhový úbytek,dys

fagie, anemizace, bolesti břicha, náhlý vznik a rychlá progrese potíží) je na místěpro

vedení terapeutického testu podáváním plné dávky inhibitoru protonové pumpy na

2 týdny a zhodnocení jeho efektu. Při vymizení obtíží lze dále pokračovat v léčbě.

V případě dlouhodobých potíží, není-li adekvátní reakce na zavedenou terapii nebo

při výskytu alarmujících příznaků či podezření na komplikace, je indikovánaendo

skopie. V diferenciální diagnostice potíží je přínosné využití pH-metrie. Doplňková

vyšetření zahrnují RTG pasáž, manometrii jícnu, kombinované měření pH +impe

dance, intragastrický záznam pH a výjimečně i další.

1.2. Farmakoterapie

Shrnutí základních principů

Léčebná strategie je stanovena na podkladě přítomnosti a charakteru potíží, jejich

časovém průběhu, reakci na dosavadní léčbu, endoskopickém nálezu a výsledcíchdo

plňkových vyšetření. Léčba refluxní nemoci jícnu zahrnuje režimová a dietní opatření,

farmakoterapii a léčbu chirurgickou. I když je gastroezofageální refluxcharakterizova

ný narušením normální motility a koordinace posunu žaludečního obsahu distálním

směrem, je farmakologická terapie převážně založena na snížení produkce a agresivity

žaludečních šťáv. Zlepšení vyprazdňovací schopnosti jícnu a žaludku lékyovlivňující

mi motilitu má jen doplňkový význam. Cílem léčby je ovlivnit potíže, dosáhnout

úpravy slizničního poškození jícnu a zabránit recidivám. Důsledná kontrola refluxu

může minimalizovat vznik komplikací. Léčba je používána jako akutní – krátkodobá

(6–12 týdnů) ke zhojení ezofagitidy a potlačení symptomů. Na ni ve většině případů

navazuje léčba udržovací – dlouhodobá, trvalá i intermitentní, se záměrem udržet

dosažené zlepšení stavu bez výskytu rekurencí. K recidivě symptomů po ukončení

léčby dochází až u 80 % pacientů. Indikací dlouhodobé léčby je i přetrvávání části

Bez názvu-12 15Bez názvu-12 15 2.8.2011 15:57:532.8.2011 15:57:53

16 Farmakoterapie v gastroenterologii

symptomů, nehojící se slizniční léze a výskyt komplikací včetně Barrettova jícnu.

Udržovací léčbu je někdy nutné podávat mnoho let, i doživotně. V současnosti je

dominantní terapie systémem »step down«, tzn. začít s nejefektivnějšími léky kvyhojení ezofagitidy a úlevě obtíží s následným pozvolným snižováním dávky v udržovací

léčbě (tab. 1.2.).

1.2.1. Režimová a dietní opatření

Úprava stravovacích návyků podpoří i efekt podávání léků. Většina pacientů stypickými projevy nemoci zná, která jídla a činnosti jim způsobují potíže. Samotná režimová

opatření většinou nestačí, ale mají velký význam při snižování dávky udržovací terapie

a prevenci recidivy potíží. Přísné dietní omezení většinou nebývá nutné. Rozhodující

je uspořádání jídla během dne (optimálně doporučováno 5–6× denně v menšíchporcích, naopak nejhorší je hlavní velké jídlo večer po prakticky celodenním lačnění).

Důležité je k dostatečnému vyprázdnění žaludku zachování intervalu mezi posledním

jídlem a ulehnutím či prací v předklonu alespoň 3 hodiny i více. Efekt má i redukce

hmotnosti a omezení kouření a kávy. Je vhodné upozornit na »rizikové« potraviny

snižující tlak dolního jícnového svěrače, zpomalující žaludeční vyprazdňování aprovokující reflux (tab. 1.3.). U nemocných s převažující noční regurgitací je někdynutTab. 1.2. Principy léčby refluxní nemoci jícnu

Režimová a dietní opatření

• změna stravovacího stylu (častěji v menších porcích)

• vyvarovat se večerního jídla před ulehnutím

• redukce váhy

• vyloučení potravin a nápojů dle individuální snášenlivosti (kyselé, sladké, tučnépokrmy)

• elevace hlavové části lůžka

Medikamentózní léčba

• antacida – působí symptomatickou úlevu

• prokinetika – upravují poruchu motility

• léky tlumící žaludeční sekreci (inhibitory protonové pumpy, antagonisté H

2

-receptorů)

– potlačují agresivitu refluxátu

Časový průběh léčby

1. krátkodobá – akutní – v trvání 6–12 týdnů (podle tíže onemocnění: symptomů aendoskopického nálezu)

2. dlouhodobá – udržovací

a) kontinuální

b) při potížích (on demand nebo v krátkodobých léčebných kúrách)

Chirurgická léčba

• antirefluxní operace – fundoplikace

Bez názvu-12 16Bez názvu-12 16 2.8.2011 15:57:542.8.2011 15:57:54

Farmakoterapie refluxní nemoci jícnu 17

ná zvýšená poloha horní části postele ke zmírnění a prevenci potíží. Samotnárežimová opatření dokážou dlouhodoběji upravit potíže jen u cca 20 % pacientů.

1.2.2. Antacida

Většina pacientů přichází již se zkušeností s užíváním antacid, která jsou volně dostupná k prodeji. Antacida přímo neutralizují žaludeční kyselinu a vedou kekrátkodobé symptomatické úlevě. Efekt nastupuje velmi rychle po požití a trvá 30–60minut. Z toho plyne nutnost častého podávání. Antacida nezajistí prevenci recidiv

potíží a zlepšení slizničního nálezu v jícnu. V domácnostech je tradičně k dispozici

jedlá soda a stále je jako »první pomoc« využívána. Na trhu jsou dostupné přípravky

na bázi hydroxidu aluminia a magnezia v pevné i tekuté formě. I když jde o velmi

bezpečné léky, mohou při častějším užití způsobovat zácpu či průjem a snižovatvstřebávání jiných farmak. Tekutá suspenze alginátu s bikarbonátem vytváří po požitíviskózní vrstvu na hladině žaludečních šťáv a působí i dočasnou mechanickou bariéru

v kontaktu s jícnovou sliznicí. Antacida lze využít pro samoléčbu mírných foremrefluxu s řídkou frekvencí obtíží převážně ve vazbě na dietní chybu. Výjimečně jsou

používána jako doplňková léčba při »průlomových« potížích například při zahájení

antisekreční terapie.

1.2.3. Inhibitory protonové pumpy

Základem medikamentózní terapie refluxní nemoci jícnu jsou inhibitory protonové

pumpy (PPI).

Mechanismem jejich efektu je ovlivnění konečného stupně v tvorbě žaludečníkyseliny – enzymu H

+

/K

+

ATP-ázy, tzv. protonové pumpy, v apikální membráněparietálních buněk. Inhibují tak bazální i stimulovanou produkci kyseliny. PPI jsoupodávány ve formě neúčinné prodrug (chemicky jde o slabé báze s disociační konstantou

(pAk) kolem 4), jsou vstřebávány v tenkém střevě, transportovány krví do žaludeční

sliznice a díky svým chemickým vlastnostem dosahují nejvyšších koncentrací vkanaTab. 1.3. »Rizikové« potraviny zhoršující refluxní projevy

• čokoláda

• máta a peprmint

• cibule

• česnek

• alkohol, nejvíce víno

• sycené nápoje

• kofein – káva, silný čaj

• kynuté pečivo, více sladké a čerstvé

• větší porce tučných jídel

Bez názvu-12 17Bez názvu-12 17 2.8.2011 15:57:542.8.2011 15:57:54

Farmakoterapie refluxní nemoci jícnu 19

likulárních prostorech secernující parietální buňky. Zde jsou v kyselém prostředíaktivovány na účinnou formu a kovalentní vazbou blokují aktivované protonové pumpy.

Tento farmakologický mechanismus je důležitý v praxi. Největšího účinku léku je

dosaženo, když v okamžiku aktivace pumpy již koluje v krevní plazmě. A kmaximální aktivaci protonových pump dochází prvním ranním jídlem po nočním lačnění.

Podání PPI minimálně 30 minut před snídaní zajistí optimální efekt; v případě dvou

denních dávek má být večerní požita raději před večeří než na noc. Protože PPIinhibují jen aktivní protonové pumpy, úvodní dávka má jen částečný efekt, ale sopakovaným podáváním se zvyšuje, jak jsou neaktivní enzymy postupně opakovaněaktivovány. Jednorázové podání tak může mít klinicky nedostatečný efekt. K vyrovnanému

stavu dochází po 4–5denním podávání. Po vysazení léčby trvá až 48 hodin, než dojde

k plnému návratu produkce kyseliny. Eliminační poločas používaných PPI v plazmě

je v rozmezí 0,5–2 hodiny po podání. Klinický efekt udržující žaludeční pH nad 4,0

trvá 11–16 hodin. Paradoxně molekula PPI je kyselinou v žaludku rozkládána a musí

být chráněna enterosolventním obalem. V klinické účinnosti není mezi dostupnými

preparáty výraznější rozdíl; pantoprazol a lansoprazol mají méně potenciálních interakcí

s jinou medikací než původní omeprazol. Pantoprazol též neinterferuje s metabolismem

clopidogrelu a nevede ke snížení jeho dostupnosti a antiagregační účinnosti. Mírně

výhodnější některé parametry mají u nás t.č. nedostupné esomeprazol a rabeprazol.

Efektivita inhibitorů protonové pumpy byla prokázána v mnoha studiích sbenefitem oproti léčbě H

2

-blokátory v léčbě refluxní ezofagitidy i v potlačení symptomů

(obr. 1.1.). I z ekonomického hlediska při zohlednění celkových nákladů na léčbu

vychází příznivěji užití PPI. V našich podmínkách jsou prakticky dostupné preparáty

s omeprazolem, lanzoprazolem a pantoprazolem.

U refluxní ezofagitidy by léčba plnou dávkou (2× 20 mg omeprazol, 2× 30 mglanzoprazol, 2× 40 mg pantoprazol) měla trvat 4–8 týdnů s následným podáváním 1×

Obr. 1.1. Efekt terapie refluxní nemoci jícnu (souhrnně upraveno dle metaanalýz apřehledných článků)

100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %

8 %

15 %

52 %

40 %

83 %

56 %

placebo H

2

-blokátory PPI

zhojení ezofagitidy

kompletní ústup potíží

Bez názvu-12 19Bez názvu-12 19 2.8.2011 15:57:572.8.2011 15:57:57

20 Farmakoterapie v gastroenterologii

denně. U těžšího poškození sliznice jícnu je vhodné zkontrolovat zhojeníendoskopic

ky s odstupem cca 3 měsíců. V léčbě neerozivní refluxní nemoci se řídíme symptomy.

Léčba v řadě případů dostačuje v jedné denní dávce ráno (20 mg omeprazol nebo

30 mg lanzoprazol nebo 40 mg pantoprazol) po dobu 4–6 týdnů s následnýmsnižová

ním dle potíží. Nicméně odpovídavost symptomů na léčbu je u NERD nižší než upa

cientů s refluxní ezofagitidou. Pokud léčba jedním preparátem nemá předpokládaný

efekt, je možné vyzkoušení jiného inhibitoru protonové pumpy.

Jídlo stimuluje produkci kyseliny a ráno užitý inhibitor účinně zablokujeaktivova

né protonové pumpy. Večerní podávání by mělo být rezervováno jen pro převažující

noční potíže a samotná dávka večer může být podkladem nižší účinnosti léčby.Udr

žovací dávka zahrnuje podávání jednou denně, v některých případech dostačuje iob

den. Obecným principem je snaha o dosažení co nejnižší ještě účinné dávky během

pozvolného snižování s případným návratem na předchozí účinné dávkování.Celko

vá doba léčby je individuální, u některých nemocných je možné terapii na dlouhou

dobu vysadit s návratem jen při mimořádných situacích a obtížích. Jsou však ipacien

ti s denní závislostí na medikaci, kteří špatně tolerují byť jen jednodenní vysazení

léku. U nekomplikovaného průběhu NERD a lehkých forem refluxní ezofagitidy

s možností redukce dávky antisekreční léčby je možná i intermitentní udržovací léčba.

Tzv. on demand podání inhibitoru protonové pumpy při vzniku potíží a v několika

dnech poté (celkem minimálně 4) vede k dosažení úlevy a dostatečnému potlačení

žaludeční sekrece. Je možnou alternativou zvláště u mladších nemocných s předchozí

rychlou odpovědí na iniciální terapii. Při správném využití vede tento způsob i kre

dukci nákladů. Je důležité nemocné upozornit, že jednorázové užití inhibitoruproto

nové pumpy nemá dostatečný efekt. Naopak u pacientů s předchozí těžší refluxní

ezofagitidou může při on demand či intermitentním podávání dojít k recidivěsliznič

ního postižení častěji. K nepravidelnému užívání udržovací medikace po několika

měsících přejde řada nemocných i spontánně bez doporučení, pokud nemajívýraz

nější potíže.

1.2.4. H

2

-blokátory

Užití antagonistů H

2

-receptorů (ranitidin, famotidin) je limitováno jejich menšíúčin

ností a rizikem poklesu efektu při delším podávání vlivem tachyfylaxe. Nežádoucí

účinky nejsou časté, význam mají možné interakce s jinou medikací. H

2

-blokátory

mohou být využity v léčbě lehčích forem refluxu v epizodickém podávání. Nižšídáv

ky patří mezi volně prodejné léky a mohou být někdy používány jako iniciálnísamo

léčba, bohužel s nevýrazným efektem. Standardní předepisované dávky (ranitidin

150–300 mg 2× denně, famotidin 20–40 mg 2× denně) jsou účinnější (viz obr. 1.1.).

Zvláštní indikací je pozdní večerní dávka H

2

-blokátoru přidaná k 2× denněpodáva

nému inhibitoru protonové pumpy v terapii refrakterních obtíží. Tato kombinace

může zlepšit přetrvávající noční symptomy.

Bez názvu-12 20Bez názvu-12 20 2.8.2011 15:57:572.8.2011 15:57:57

Farmakoterapie refluxní nemoci jícnu 21

1.2.5. Prokinetika

Prokinetika, tj. léky stimulující motilitu trávicího ústrojí prográdním směrem,nema

jí samotné dostatečný účinek k potlačení gastroezofageálního refluxu. Stimulují vy

prazdňování žaludku zvýšením amplitudy kontrakcí a antroduodenální koordinaci.

Nejefektivnější zástupce této skupiny cisaprid byl již před lety stažen z trhu pro riziko

závažných nežádoucích účinků. Použití prokinetik je převážně pro léčbu symptomů

asociovaných s předpokládanou poruchou motility – regurgitace, pocit nadmutí,

postprandiální plnosti, nauzea. I mimojícnové projevy a NERD jsou prokinetikypří

znivě ovlivněny. Pokud nedosáhneme jasného symptomatického efektu a poukonče

ní medikace pacient nepozoruje zhoršení stavu, pak nemá význam pokračovat v jejich

neúčelné preskripci. Dobrý symptomatický efekt i v kombinaci s antisekreční léčbou

může mít itoprid s převážným působením na zlepšení evakuace žaludku. Standardní

dávka 3× 50 mg před jídlem je někdy ke zlepšení účinku i navyšována. Metoclopramid

(3× 10 mg) a domperidon (3× 10 mg) mají vyšší výskyt nežádoucích účinků a jejich

využití v léčbě refluxní nemoci je limitované. Vždy je třeba uvážit individuální přínos

léku pro pacienta, sledovat případné nežádoucí účinky a neindikovat léčbu jen pro

možný teoretický efekt. Prokinetika mohou mít též efekt, pokud se refluxní potíže

překrývají s funkční dyspepsií, což není vzácná situace.

1.2.6. Nové možnosti farmakoterapie

U pacientů s refluxní nemocí jícnu byl pozorován zvýšený výskyt TLESR. Jejichvý

skyt je redukován až o 30 % agonistou pro GABA-B (gamma aminobutyric acid – typ

B) receptor baklofenem. Tento lék je tradičně využíván pro myorelaxační efekt v léčbě

centrální spasticity. V léčbě GERD je přínosný převážně u symptomů spojených se

slabě kyselým a alkalickým refluxem, ale je výrazně limitován tlumivými aneuropsy

chickými nežádoucími účinky. Standardní dávkování 3× 5–10 mg je jen omezeněpo

užitelné v praxi u pracovně aktivních osob. Pokračuje vývoj jeho derivátů s lepším

bezpečnostním profilem pro léčbu refluxu. V roce 2009 byly prezentovány prvnírela

tivně příznivé zkušenosti s preparátem lesogaberan.

Nová formulace inhibitorů protonové pumpy tzv. IR immediate release PPl se jeví

přínosná v léčbě nedostatečně kontrolovaných nočních potíží. Omeprazol je zde bez

enterosolventního obalu ale s přidaným bikarbonátem. Bikarbonát jej částečně chrání

neutralizací prostředí a zároveň vede ke zpětnovazebnému uvolnění gastrinu aaktiva

ci protonových pump. Při podání před ulehnutím dochází k rychlému potlačeníse

krece kyseliny s dostatečně prolongovaným efektem. Efekt je nezávislý na příjmustra

vy. Ve vývoji je i několik modifikovaných molekul inhibitorů protonové pumpy.

Nadějný by mohl být tenatoprazol s výrazně prodlouženým plazmatickým poločasem

(cca 9 hodin) i efektem na kyselou produkci. Blokátory draslíkových kanálů H

+

K

+

ATPázy zatím příliš efektivní nejsou.

Bez názvu-12 21Bez názvu-12 21 2.8.2011 15:57:572.8.2011 15:57:57

22 Farmakoterapie v gastroenterologii

1.2.7. Ostatní možnosti léčby refluxní nemoci jícnu

Chirurgická léčba je indikována u nemocných s nedostatečným efektemfarmakotera

pie, přetrvávajících regurgitacích a extraezofageálních příznacích, v případěkompli

kací (Barrettův jícen, vředy, stenóza apod.) a při kombinaci s anatomickýmiabnor

malitami, nejčastěji větší hiátovou hernií. Je možná i jako alternativa účinné léčby

konzervativní u mladších pacientů s předpokladem nutnosti dlouhodobéfarmakote

rapie. Indikace k operaci by měla být dána dlouhodobým průběhem onemocnění,

potvrzením adekvátní konzervativní terapie (compliance) a řádným vyšetřením pa

cienta (endoskopie, pH-metrie, manometrie jícnu ve sporných případech). Nikdy by

neměla být metodou první volby. Hlavně v přítomnosti dominantně atypickýchsym

ptomů a nedostatečného efektu medikamentózní léčby je na místě velká opatrnost.

Pacient by měl být poučen o charakteru a principech výkonu, možných komplikacích

a omezeních v období po operaci. Nejvýrazněji může být pacientem vnímána nutnost

přizpůsobení stravovacích návyků novým poměrům v jícnu a žaludku vyžadujícído

statek času a pravidelné rozložení jídel. Méně častými problémy po operaci mohou

být dysfagie a nadměrný meteorismus. Principem operace je laparoskopické vytvoření

manžety ze žaludečního fundu kolem abdominálního úseku jícnu – fundoplikace

a úprava anatomických poměrů hernie a bráničního hiátu. Dlouhodobý efektkonzer

vativní terapie inhibitory protonové pumpy a antirefluxní chirurgie je srovnatelný.

Endoskopická léčba je založena na principu endoskopicky provedeného zřasenísliz

nice v oblasti kardie (»vnitřní plikace«), aplikaci expandibilních materiálů nebovyso

kofrekvenčních proudových impulsů do oblasti dolního jícnového svěrače. Poiniciál

ní expanzi v rámci klinických studií a hlavně marketingu nedokázala splnit očekávání

dostatečné účinnosti a bezpečnosti a její rozvoj byl utlumen.

1.3. Terapie ve specifické situaci

1.3.1. Terapie mimojícnových příznaků

Mimojícnové projevy GER (kašel, laryngitida, astma, zubní eroze, sinusitida a další)

jsou nespecifické, reflux může být jen jednou z mnoha příčin. Až 60 % pacientů smi

mojícnovými symptomy má současně i typické jícnové symptomy a až 20 %ezofagi

tidu. Hodnocení kauzality bývá obtížné a efekt antirefluxní terapie ji podporuje.Me

chanismus vzniku mimojícnových potíží zahrnuje přímý škodlivý vliv žaludeční štávy

na sliznice dutiny ústní, horních a dolních dýchacích cest a aktivaci reflexů. Zasažené

oblasti nemají účinné antirefluxní očišťovací mechanismy a i jednorázový reflux může

iritovat, působit potíže a poškození. Léčba může být zahájena na podkladě anamnézy

a úvahy o možnosti mimojícnových projevů. Empirická léčba inhibitory protonové

pumpy 2× denně po dobu 2–3 měsíců je vhodná při současné přítomnosti jícnových

příznaků. Pokud nemá dostatečný efekt nebo jícnové příznaky vůbec nejsoupřítom

Bez názvu-12 22Bez názvu-12 22 2.8.2011 15:57:572.8.2011 15:57:57

Farmakoterapie refluxní nemoci jícnu 23

ny, je na místě došetření jícnovou pH-metrií či multikanálovou impedancí. Nálezy je

třeba hodnotit uvážlivě. Současně zachycený výskyt refluxu nepotvrzuje příčinný

vztah. Relativně spolehlivý je negativní výsledek v přítomnosti potíží, který vlivreflu

xu takřka vylučuje. Farmakoterapie astmatu může sama působit prorefluxně (viz výše).

Z antirefluxní terapie profitují převážně pacienti se současnými typickými symptomy,

obtížně léčitelným astmatem a nočními symptomy. Lepšího efektu je dosahováno

vyšší dávkou PPI než při typických symptomech, ale ani účinná antirefluxní terapie

nemusí ovlivnit projevy respiračního onemocnění.

Mimojícnové příznaky GER jsou obtížněji léčitelné než typické jícnové. Kespoleh

livému hodnocení efektu by standardní léčba vyšší dávkou inhibitorů protonové

pumpy měla trvat několik měsíců. Aditivně lze využít prokinetika a alginát. U obtížně

léčitelných potíží s prokázanou spoluúčastí GER je vhodné zvážení možnostiantire

fluxní operace.

1.3.2. Noční reflux

U některých nemocných je standardní léčbou dosaženo dostatečného ústupu potíží

během dne, ale zůstávají obtěžující potíže noční. Noční reflux kyseliny do jícnu je

závažnější a vede k většímu slizničnímu postižení. Vyskytuje se u 20–50 % nemoc

ných. K nočním problémům kromě typických refluxních symptomů patří i kašel,ne

příjemné pocity v hrdle a ústech při probouzení a pravděpodobně i syndromspánko

vé apnoe. Nejjednodušším krokem je podání inhibitoru protonové pumpy 2× denně

– před snídaní a před večeří. Fenomén NAB (noctural acid breaktrough) je stav, kdy

dochází k poklesu žaludečního pH pod 4,0 na dobu delší než 1 hodinu v noci i při

podávání PPI ve dvou denních dávkách. Zčásti jde o fyziologický stav danýfarmako

kinetikou medikace. Není synonymem ani podmínkou pro noční refluxní potíže, ale

může je doprovázet. Dalším stupněm k dosažení lepší kontroly nočního refluxu je

přidání dávky H

2

-blokátoru před ulehnutím. Tato léčba by vzhledem ke vznikutole

rance měla být podávána intermitentně s přerušením přibližně po týdnu.Kombino

vaná léčba s prokinetikem a empirický výběr preparátu s nejlepším účinkem může být

též přínosná.

1.3.3. Barrettův jícen

Jako Barrettův jícen označujeme přestavbu jícnového epitelu – metaplazii, náhradu

dlaždicového epitelu epitelem cylindrickým s intestinální metaplazií. K metaplazii

vede dlouhodobé dráždění gastroezofageálním refluxem. Přítomnost Barrettova jícnu

nelze odhalit jinak než endoskopickým vyšetřením s odběry bioptických vzorků.Pa

radoxně ani tito nemocní nemusí mít anamnesticky výraznější refluxní potíže. Vteré

nu metaplastického epitelu mohou při přetrvávajícím dráždění vznikat dysplastické

Bez názvu-12 23Bez názvu-12 23 2.8.2011 15:57:572.8.2011 15:57:57

24 Farmakoterapie v gastroenterologii

přednádorové změny a může dojít k vývoji adenokarcinomu jícnu. Pacienti sBarret

tovým jícnem vyžadují dlouhodobou účinnou antisekreční léčbu i bez ohledu naab

senci potíží. Cílem léčby je omezením refluxu snížit dráždění metaplastického epitelu

se stimulací k vývoji dysplazie. Standardní léčba zahrnuje podávání inhibitorůproto

nové pumpy 2× denně dlouhodobě. Ve vývoji Barrettova jícnu má svou roli i dráždění

alkalickým refluxátem pocházejícím z duodena. Teoreticky příznivý vliv mohou mít

i prokinetika, ale efekt nebyl potvrzen. Neexistují bohužel jasné důkazy o tom, že

antirefluxní terapie sníží riziko vzniku adenokarcinomu. Potenciálně příznivý efekt

léčby PPI i fundoplikace je nepřímo předpokládán dle dostupných dat. Reverzibilita

Barrettova jícnu po léčbě je opakovaně epizodicky popisována, ale není častá apřed

vídatelná.

Jediným ověřeným přístupem je dispenzarizace nemocných s časným ošetřenímza

chycené high-grade dysplazie a časného karcinomu. U většiny případů lze využíten

doskopické ablační a resekční metody.

1.3.4. Alkalický/biliární reflux

Ryze alkalické dráždění jícnu se slizničním postižením se vyskytuje u pacientů pore

sekcích žaludku a achlorhydrií. Smíšený reflux s příměsí duodenálního obsahu ažlu

čových šťáv je přítomen i u pacientů s klasickými refluxními příznaky při porušemo

tility jícnu, žaludku i žlučových cest. Při zachovaném žaludku může mít efekt přidání

prokinetik k antisekreční terapii. Empiricky lze vyzkoušet působení sukralfátuvázající

ho žlučové soli (maximální dávka 4× 2 tbl. à 500 mg, udržovací dle symptomů,obvyk

le 2× 500 mg, vždy s odstupem od jídla). Při současné absenci kyseliny vytváří méně

kompaktní krycí film než při klasickém podání, ale symptomatický efekt bývázacho

ván. Opatrnosti je třeba u pacientů s chronickým selháním ledvin pro rizikoakumu

lace alumina. Ostatní látky vázající žlučové kyseliny (cholestyramin) nebo pokrývající

sliznici jícnu (antacida, alginát) mohou mít též efekt. Při selhání farmakoterapie lze

uvažovat o fundoplikaci (pokud je žaludek intaktní nebo zachován v dostatečném

rozsahu), výjimečně je nutná reoperace se změnou anastomózy na Roux kličku.

1.3.5. Obtížně léčitelný/refrakterní GERD

Refrakterní refluxní nemoc jícnu je charakterizována přetrváváním či horšenímsym

ptomů, nebo nedostatečným hojením ezofagitidy při léčbě inhibitory protonové

pumpy v plné dávce 2× denně. Při standardní udržovací terapii PPI v jedné ranní

dávce dochází k selhání léčby a obnovení symptomů až v 30 %. Za refrakterníone

mocnění lze označit stav, kdy ani plná dávka PPI 2× denně nemá dostatečný efekt

(tab. 1.4.). Možnosti terapie nočních symptomů a alkalického refluxu byly zmíněny

výše. Vždy je nutné přezkoumat, jakým způsobem a v jaké dávce pacientdoporuče

Bez názvu-12 24Bez názvu-12 24 2.8.2011 15:57:572.8.2011 15:57:57

Farmakoterapie refluxní nemoci jícnu 25

nou medikaci opravdu užívá. Řada zdánlivě refrakterních potíží má podklad ve špatné

compliance, nesprávném užívání léků (např. jen večer, s jídlem nebo po něm) a vnedostatečném dávkování. U pacientů s refrakterními potížemi je důležitá správnádiferenciální diagnostika k odlišení jiných onemocnění (tab. 1.5.). K tomu pomůžepodrobné doplnění anamnézy, opakování endoskopie s odběry biopsie, pH-metrie,

impedance a manometrie jícnu. Relativně dostupná pH-metrie pomůže posoudit

vztah symptomů a současného refluxu a v případě vyšetření při medikaci iadekvátnost účinku medikace na elevaci pH nad 4,0. Ve spojení s multikanálovou impedancí

umožní zachytit i slabě kyselé (pH 4–7) a nekyselé (pH > 7) epizody refluxu adetekovat přetrvávající návrat žaludečního obsahu do jícnu i při potlačení agresivityrefluxátu. Je-li to asociováno s potížemi pacienta, máme k dispozici důležitý podklad pro

indikaci případné operace. V léčbě refrakterní refluxní nemoci jícnu je důležité idodržování režimových stravovacích opatření. Ve farmakoterapii můžeme vyzkoušet

změnu preparátu PPI i dočasné znásobení dávky, přidání H

2

-blokátoru na noc,prokinetik, výjimečně i antacid či sukralfátu v kombinaci při průlomových potížích. Jsou-