načítání...
menu
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii - Vladimír Tesař; Ondřej Viklický; kolektiv; Sylvie Dusilová Sulková

Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii

Elektronická kniha: Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii
Autor: Vladimír Tesař; Ondřej Viklický; kolektiv; Sylvie Dusilová Sulková

Vynikající didaktická pomůcka určená pro pre- i postgraduální studium, a to zejména pro nefrology, internisty, pediatry, praktické lékaře. Je vhodná jak pro nemocniční, tak ambulantní ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  319
+
-
10,6
bo za nákup

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Grada
Dostupné formáty
ke stažení:
PDF
Zabezpečení proti tisku a kopírování: ano
Médium: e-book
Rok vydání: 2010
Počet stran: 192
Rozměr: 24 cm
Úprava: ilustrace
Vydání: 1. vyd.
Skupina třídění: Patologie. Klinická medicína
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
Nakladatelské údaje: Praha, Grada, 2010
ISBN: 978-80-247-3227-5
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Vynikající didaktická pomůcka určená pro pre- i postgraduální studium, a to zejména pro nefrology, internisty, pediatry, praktické lékaře. Je vhodná jak pro nemocniční, tak ambulantní provozy, ocení ji i studenti medicíny. Obsahuje řadu přehledných tabulek, schémat a diagramů. Čtenář tak získá informaci o základním správném postupu velmi rychle – což je mimořádně potřebné jak pro rozhodování na příjmových "emergencyy" nemocnic, tak u lůžka nemocného na oddělení nebo v ambulantním provozu.

Předmětná hesla
Zařazeno v kategoriích
Vladimír Tesař; Ondřej Viklický; kolektiv; Sylvie Dusilová Sulková - další tituly autora:
Renální osteopatie Renální osteopatie
Predialýza Predialýza
Klinická nefrologie -- 2., zcela přepracované a doplněné vydání Klinická nefrologie
Hereditatis petitio české nefrologie Hereditatis petitio české nefrologie
 (e-book)
Transplantace ledviny v klinické praxi Transplantace ledviny v klinické praxi
 (e-book)
Klinická nefrologie -- 2., zcela přepracované a doplněné vydání Klinická nefrologie
Kaleidoskop vzpomínek Kaleidoskop vzpomínek
Farmakoterapie v těhotenství a při kojení Farmakoterapie v těhotenství a při kojení
Biosimilars Biosimilars
Průvodce klinickou nefrologií a dialýzou pro internisty Průvodce klinickou nefrologií a dialýzou pro internisty
Biologická a cílená léčba Biologická a cílená léčba
Moderní farmakoterapie v nefrologii Moderní farmakoterapie v nefrologii
 
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Ondřej Viklický, Vladimír Tesař, Sylvie Dusilová Sulková a kolektiv

DOPORUČENÉ POSTUPY A ALGORITMY V NEFROLOGII

Editoři knihy:

Prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc.

Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA

Prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc., MBA

Autorský kolektiv:

MUDr. Vladimíra Bednářová, CSc. – Klinika nefrologie UK, 1. LF a VFN Praha

MUDr. Jan Beran, Ph.D. – Pracoviště radiodiagnostiky a intervenční radiologie, IKEM Praha

MUDr. Petr Bouček – Klinika diabetologie, Centrum diabetologie, IKEM Praha

MUDr. Marcela Bürgelová, Ph.D. – Klinika nefrologie, Transplantcentrum, IKEM Praha

Prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc., MBA – Klinika nefrologie, Transplantcentrum, IKEM Praha

MUDr. Helena Filipová – Pracoviště radiodiagnostiky a intervenční radiologie, IKEM Praha

MUDr. Doubravka Frausová – Klinika nefrologie UK, 1. LF a VFN Praha

MUDr. Libor Janoušek, Ph.D. – Klinika transplantační chirurgie, Transplantcentrum, IKEM Praha

MUDr. Dana Kautznerová – Pracoviště radiodiagnostiky a intervenční radiologie, IKEM Praha

MUDr. Michaela Kubišová – Klinika gerontologická a metabolická, FN Hradec Králové

Doc. Ing. František Lopot, CSc. – Dialyzační středisko, Interní oddělení Strahov, VFN Praha

MUDr. Ladislava Lyerová, CSc. – Klinika nefrologie, Transplantcentrum, IKEM Praha

Prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph.D. – 1. interní klinika UK, LF Plzeň

MUDr. Jiří Novotný – Pracoviště radiodiagnostiky a intervenční radiologie, IKEM Praha

MUDr. Alena Paříková, Ph.D. – Klinika nefrologie, Transplantcentrum, IKEM Praha

MUDr. Ladislava Pavlíková – Ústav chemické biochemie a diagnostiky, FN Hradec Králové

Prof. MUDr. Jan Peregrin, CSc. – Pracoviště radiodiagnostiky a intervenční radiologie, IKEM Praha

MUDr. Eva Pokorná, CSc. – Transplantcentrum, IKEM Praha

Doc. MUDr. Jana Reiterová, Ph.D. – Klinika nefrologie UK, 1. LF a VFN Praha

Doc. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., FASN – 2. interní klinika UK, 3. LF a FNKV Praha

Doc. MUDr. Romana Ryšavá, CSc. – Klinika nefrologie UK, 1. LF a VFN, Praha

MUDr. Michaela Ságová – Dialyzační středisko Fresenius – Praha-Motol

MUDr. Janka Slatinská – Klinika nefrologie, Transplantcentrum, IKEM Praha

MUDr. Jan Svojanovský – II. interní klinika LF Masarykovy univerzity Brno

MUDr. Roman Šafránek, Ph.D. – Klinika gerontologická a metabolická, FN Hradec Králové

Doc. MUDr. Jan Šochman, CSc. – Klinika kardiologie, Kardiocentrum, IKEM Praha

MUDr. Roman Štilec, Ph.D. – Klinika gerontologická a metabolická, FN Hradec Králové

Prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. – Klinika nefrologie, Transplantcentrum, IKEM Praha

Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA – Klinika nefrologie UK, 1. LF a VFN, Praha

Prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. – Klinika nefrologie, Transplantcentrum, IKEM Praha

Recenze:

Prof. MUDr. Václav Monhart, CSc.

MUDr. Petr Svačina, CSc.

Publikaci doporučuje časopis Postgraduální medicína.

© Grada Publishing, a.s., 2010

Cover Photo © fotobanka allphoto, 2010

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, Praha 7

jako svou 4127. publikaci

Odpovědný redaktor Mgr. Luděk Neužil

Sazba a zlom Václav Juda

Počet stran 192

1. vydání, Praha 2010

Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Názvy produktů, fi rem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými

známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno.

Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny

s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné

právní důsledky.

Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či

rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 978-80-247-3227-5


5

Obsah

Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1 Nefrologie založená na důkazech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1.1 Jak pracovat s odbornou literaturou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.2 Medicína založená na důkazech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2 Klinická nefrologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2.1 Měření a odhad glomerulární fi ltrace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.2 Poruchy metabolismu vody a minerálů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2.2.1 Hyponatremie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

2.2.2 Hypernatremie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2.2.3 Hypokalemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.2.4 Hyperkalemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

2.2.5 Hypokalcemie, hyperkalcemie a hyperfosfatemie . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.3 Hypertenze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

2.3.1 Hypertenze u nemocí ledvin a po transplantaci ledviny . . . . . . . . .

– defi nice, příčiny a diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

2.3.2 Terapie hypertenze u nemocných s onemocněním ledvin

a po transplantaci ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

2.3.3 Renovaskulární hypertenze: etiologie, diagnostika a léčba . . . . . . . 33 2.4 Proteinurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 2.5 Renální biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 2.6 Nefrotický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 2.7 Primární glomerulonefritidy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

2.7.1 Nefrotický syndrom s minimálními změnami glomerulů . . . . . . . . 40

2.7.2 Fokálně segmentální glomeruloskleróza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

2.7.3 Membranózní nefropatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

2.7.4 IgA nefropatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

2.7.5 Henochova-Schönleinova purpura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

2.7.6 Membranoproliferativní glomerulonefritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

2.7.7 Akutní glomerulonefritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 2.8 Sekundární glomerulopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

2.8.1 Lupusová nefritida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

2.8.2 Antifosfolipidový syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

2.8.3 ANCA-asociovaná renální vaskulitida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

2.8.4 Antirenální glomerulonefritida a Goodpastureova nemoc . . . . . . . 56

2.8.5 Hemolytickouremický syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

2.8.6 Diabetická nefropatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

2.8.7 Amyloidóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 2.9 Vrozené nemoci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

2.9.1 Cystická onemocnění ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

2.9.2 Nemoci kolagenu IV – Alportův syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 2.10 Dna a postižení ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 2.11 Kontrastová nefropatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 2.12 Infekce močových cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 2.13 Urolitiáza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 2.14 Otravy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

3 Komplikace chronických onemocnění ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

3.1 Progrese chronické renální insufi cience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 3.2 Kostní a minerálová porucha při selhání ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 3.3 Renální anemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 3.4 Hyperlipidemie a dyslipidemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

4 Akutní selhání ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

4.1 Diagnostický přístup a principy léčby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 4.2 Hemoeliminační metody v léčbě akutního selhání ledvin u kriticky

nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

5 Konzervativní terapie chronického selhání ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

5.1 Konzervativní terapie pokročilého chronického onemocnění

selhání ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 5.2 Diety u renálních onemocnění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 5.3 Edukace a příprava pacienta pro léčbu RRT chronického selhání ledvin

mimotělní eliminační metodou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 5.4 Indikace k zahájení dialyzačního léčení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 5.5 Nezařazení a vyřazení z dialyzačního programu;

paliativní postupy v léčbě chronického selhání ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 5.6 Zvláštnosti chirurgických výkonů u nefrologických nemocných . . . . . . . . 112

6 Transplantace ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

6.1 Zařazení na čekací listinu k transplantaci ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

6.1.1 Načasování přípravy transplantace ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

6.1.2 Vyšetření nemocného před zařazením do čekací listiny . . . . . . . . . 115 6.2 Dárci ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

6.2.1 Indikace a kontraindikace potenciálního dárce k odběru orgánů . 119

6.2.2 Diagnostika smrti mozku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

6.2.3 Vyšetření žijícího dárce ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

6.2.4 Sledování žijícího dárce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 6.3 Výběr imunosupresivního režimu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 6.4 Profylaktické protiinfekční režimy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 6.5 Pooperační sledování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 6.6 Komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

6.6.1 Diagnostika rejekce transplantované ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

6.6.2 Antirejekční terapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

6.6.3 Infekce u nemocných po transplantaci ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

7 Hemodialýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

7.1 Trvalé cévní přístupy pro hemodialýzu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 7.2 Dočasný cévní přístup k hemodialýze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 7.3 Adekvátnost hemodialýzy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

7.4 Antikoagulace při hemodialýze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

7.5 Cestování pacienta léčeného RRT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

7.6 Malnutrice u chronicky hemodialyzovaných pacientů . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

7.7 Péče o pacienta v pravidelném dialyzačním programu . . . . . . . . . . . . . . . . 152

7.8 Bolest a její léčba u dialyzovaných nemocných . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

7.9 Obecné zásady péče o hemodialyzovaného pacienta za hospitalizace . . . . 158

7.10 Příprava k chirurgickému zákroku, perioperační

a pooperační péče u chronicky hemodialyzovaného pacienta. . . . . . . . . . . 160

7.11 Akutní komplikace hemodialýzy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

7.12 Infekce u nemocných léčených hemodialýzou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 8 Peritoneální dialýza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

8.1 Indikace a kontraindikace peritoneální dialýzy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

8.2 Implantace peritoneálního katétru a periimplantační péče . . . . . . . . . . . . . 170

8.3 Zahájení pravidelné dialyzační léčby, nastavení režimu peritoneální

dialýzy, edukace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

8.3.1 Adekvátnost peritoneální dialýzy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

8.4 Infekční komplikace u peritoneální dialýzy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 9 Zobrazovací metody v nefrologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

9.1 Sonografi e, nativní snímek a vylučovací urografi e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

9.2 CT ledvin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

9.3 Magnetická rezonance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

9.4 Angiografi e a intervence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 10 Lékové interakce v nefrologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Seznam zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Předmluva Nefrologie je obor, který se v posledních letech dramaticky rozvíjí. Pokroky v dialyzačních technikách, imunosupresivní terapii po transplantacích i v léčbě nefropatií vedly ke zlepšení přežívání pacientů s onemocněním ledvin. Informací o léčbě nefrologických nemocných přibývá geometrickou řadou, vedle monografi í, přehledných článků a původních prací se stále více uplatňují také internetové zdroje, které obsahují více či méně kvalitní informace. V nefrologii jsou publikována doporučení k léčbě, která jsou založená na důkazech ( KDIGO), anebo jsou více založené na doporučení expertů (K/DOQI, EBPG). Tato doporučení představují často stovky stránek textu, ve kterých jsou doporučení uvedena a komentována. Často ale konkrétní návod, jak postupovat u lůžka nemocného anebo v ambulanci, ve skutečnosti chybí. Domníváme se, že existuje velký nedostatek krátkých informací a návodů jak řešit tu kterou klinickou situaci v nefrologii.

Ideální formou těchto zhuštěných in

formací jsou terapeutická schémata nebo tabulky, které jsou doprovázeny jen krátkým vysvětlujícím textem a upozorněním na Achillovy paty problematiky. Dobré zkušenosti právě s tímto formátem učeb

ního materiálu nás inspirovaly k sepsání

rozsáhlejšího textu, který pokryje většinu

problematiky nefrologie včetně transplan

tologie. V těchto schématech již jsou ob

sažena některá mezinárodní doporučení,

ale jsou pojednána i témata, kterých se

publikovaná doporučení zatím netýkají a

která tak vlastně představují doporučení

autora. Proto jsme o sepsání jednotlivých

kapitol požádali erudované praktikující

lékaře a specialisty v dané problematice.

Z povahy věci vyplývá, že jsme se věnovali

jenom praktickým doporučením „co dělat“

a v této publikaci nenaleznete odpovědi na

otázku, „proč“ které onemocnění vzniká.

Věříme, že tato knížka bude nápo

mocna lékařům pečujícím o nemocné

s chorobami ledvin. Je tedy určena nefro

logům, ale i diabetologům, všeobecným

internistům i praktickým lékařům. Vzhle

dem k absenci recentních vydání nefro

logických monografi í tato práce doplní

a aktualizuje terapeutické části monografi í

„Klinická nefrologie“, „Dialýza“ a „Trans

plantace ledviny v klinické praxi“ a věříme,

že ji čtenáři přijmou za svou. Vzhledem

k tomu, že jde o první takto pojatou publi

kaci v českém písemnictví, budeme vděčni

za komentáře a připomínky.

Srpen 2010

Ondřej Viklický, Vladimír Tesař,

Sylvie Dusilová Sulková

editoři



11

1.1 Jak pracovat s odbornou literaturou Ondřej Viklický V záplavě informací je důležité vybrat si pro své vzdělávání informace takové, které jsou věrohodné a které prošly oponenturou. Běžné internetové zdroje včetně Wikipedie za takové považovat nelze, stejně jako za ně nelze považovat původní (vědecké) sdělení uveřejněné v nerecenzovaných časopisech (je jedno, zda-li jsou napsány v češtině nebo v angličtině). Určitým vodítkem může být indexování časopisu v Medline – zdarma je dostupná jeho verze PubMed (www.pub- med.com) nebo Cochrane database. V této databázi jsou uvedeny časopisy, které vycházejí několik let a které jsou recenzované systémem peer review (redakce časopisů zasílá články k připomínkám anonymním oponentům-specialistům v dané problematice). Důležitým vodítkem může být také impact factor časopisu. Ten udává, kolikrát byly články za rok citovány (IF 4 znamená, že průměrně každý uveřejněný článek je za rok citován 4krát). V nefrologii je časopisem s nejvyšším faktorem Journal of Americal Society of Nephrology (JASN), který má IF 7,5, na druhém místě je Kidney International (IF 6,0). Většina nefrologů dostává Nephrology Dialysis and Transplantation (IF 3,5), v transplantologii vede American Journal of Transplantation (IF 6,9) a Transplantation (IF 3,9). Autoři přispívající do těchto časopisů předpokládají, že jejich výsledky jsou natolik důležité, že snesou přísná srovnání. Většinou tomu tak ale není a tyto časopisy odmítají 80 % zaslaných příspěvků, většinou právě na základě peer review. 1 Nefrologie založená na důkazech

I když budeme studovat výše uvedené

časopisy, je vhodné příspěvky podrobit

svému vlastnímu kritickému pohledu a

v případě vlastní sžíravé kritiky se pokusit

představit si, co vedlo editory k jeho uve

řejnění. V časopisech jsou uveřejňovány

dva typy studií – (1) klinický výzkum a (2)

základní (laboratorní) výzkum. Klinické

studie mohou být monocentrické, a pak

svědčí spíše pro zkušenosti jednoho cen

tra, a nebo multicentrické, které jsou věro

hodnější. Retrospektivní studie je obtížné

hodnotit pro zaujatost autorů, ale mohou

sloužit k provedení prospektivních studií.

Prospektivnost studií je zaručena tím, že

jsou před zahájením a schválením regis

trovány v některém z registrů (např. www.

clinicaltrials.gov), EUDRA (European

Union Drug Regulatory Authorities) atd.

Prospektivní studie by měly být randomi

zované, to znamená, že se pacienti rozdělí

do skupin podle léčby náhodným výbě

rem. Studie by měly být monitorované, což

znamená nezávislou kontrolu nad dodržo

váním protokolu studie a kontrolu zdro

jových dat (chorobopisů). Přesto mohou

být i výsledky prospektivních randomi

zovaných studií ovlivněné chybami v de

signu. Ten může způsobit tlak zadavatele

(fi rmy, výzkumné organizace) na získání

pozitivních výsledků a rovněž snaha inves

tigátorů (řešitelů) nabírat do studií nekom

plikované nemocné. V neposlední řadě je

třeba upozornit na neblahý trend tzv. ghost

writing, což znamená, že článek ve skuteč

nosti nenapsal první autor ale placený za

městnanec zadavatele studie. Plagiátorství

většinou zjistí recenzenti a editoři dobrých

časopisů a vymyšlené výsledky často pro

věří až neschopnost ostatních dosáhnout

jich nebo udání vlastních kolegů. Kvalitní

1


Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii

12

1

velké prospektivní randomizované studie stejně jako inovativní pozorování nebo intervence publikované v prestižních časopisech (např. New England Journal of Medicine IF 50, Lancet...) jsou následně základem léčebných doporučení ( KDIGO, EBPG). Přehled o aktuálních novinkách naleznete v Postgraduální nefrologii, která vychází pod hlavičkou ČNS a ČTS již několik let a je dostupná i na www.nefrol.cz nebo www.transplant.cz.

Kromě časopisů je dobré studovat také

odborné monografi e vydávané ve známých nakladatelstvích. Novinky vždy najdete

na kongresech, kde je nakladatelství často

i prodávají. České monografi e stojí za to také

číst pro získání rychlého přehledu, detaily

v nich ale nehledejte. Česky psané odborné

časopisy jsou vhodné spíše pro začátečníky

k rychlému seznámení se s problematikou,

řada z nich je také recenzována.

Kongresová sdělení je nutné brát pouze

jako upoutávky na budoucí publikace.

Cenu mají ale přehledová sdělení předne

sená specialisty na významných meziná

rodních fórech. Stejně je ale pro pochopení

problematiky nutné původní články nebo

přehledy (review) přečíst. 1.2 Medicína založená na důkazech

Sylvie Dusilová Sulková

Termín „evidence-based medicine“ (EBM), neboli „medicína založená na důkazech“, vešel do povědomí v 90. letech 20. století, i když princip „kritického hodnocení“ v medicíně se datuje již do 17. století. EBM znamená co nejpečlivější, nejpřesnější a nejúplnější aplikaci získaných informací v diagnostice, prevenci a léčbě nemocí.

Nejcennějším zdrojem informací jsou

kontrolované prospektivní randomizované studie. Přijatelné jsou i observační, průřezové, retrospektivní či historické studie, pokud se závěry opírají o dostatečně velký soubor validně statisticky zpracovaných dat. Observační studie zaznamenávají pozorování bez intervence. Průřezové studie mapují výskyt sledovaného jevu jedno

CAVE:CAVE:

• Kvalitní medicínu nelze praktikovat bez neustálého vzdělávání. Výběr materiálů ke studiu

je v době informačního boomu zásadní.

rázově („cross-section“). Retrospektivní

studie vyhledávají výskyt jevu v minulém

období. Historické studie zpracovávají vý

skyt jevu rovněž zpětně, ale v předem defi -

novaných dokumentačních systémech, do

kterých uvedený jev již byl vřazen.

Od takto koncipovaných studií je třeba

rozlišit klinické hodnocení léčiv, při kte

rém se rovněž někdy užívá termín „klinická

studie“ a které má za cíl prokázat a ověřit

léčivé účinky a bezpečnost látky-léčiva

podle pevně stanovených a velmi přísně

kontrolovaných postupů v souladu s nad

národní i národní legislativou a pravidly

tzv. správné klinické praxe (good clinical

practice – GCP). V klinickém hodnocení

léků rozlišujeme čtyři fáze:

Fáze I – zjišťuje se chování látky v or

ganismu (farmakokinetika). Jde o první

podání lidským subjektům (obvykle dob

rovolníkům), vstupní dávky se extrapolují

z předchozích experimentů na zvířeti.

Nefrologie založená na důkazech 1

Fáze II – ověřují se léčebné účinky a lé

čebné schéma, monitoruje se i snášenlivost.

Fáze III – na velkém počtu pacientů se

prokazuje účinnost a bezpečnost léčiva ve zvoleném způsobu podávání. Pokud lék projde úspěšně touto fází, může podstoupit proces registrace.

Fáze IV – v klinické praxi se sledují

další informace, mj. o účincích při dlouhodobé léčbě (včetně dat o ovlivnění morbidity a mortality), o výskytu nežádoucích účinků, o podávání speciálním skupinám osob (děti, staré osoby) aj.

Klinické hodnocení léčiv je přesně de

dikováno danému léčebnému přípravku, nikdy není retrospektivní a vždy podléhá legislativě o lécích. Naproti tomu studie přinášející doklady pro správnou klinickou praxi zahrnují vědecké práce, obvykle nejsou zaměřeny na jeden lék, ale mají širší zaměření, například srovnání komplexnějších či kombinovaných postupů. Zcela rozdílné je východisko těchto dvou typů studií – uvedení a ověření léku jako nové substance a zkoumání určitého jevu či postupu.

Pro praxi je třeba souběžně s poznatky

EBM zvážit širší okolnosti, včetně hierarchického uspořádání získaných důkazů. Výstupem EBM jsou mimo jiné i doporučení pro klinickou praxi (clinical practice guidelines, clinical practice recommendations). Jejich sestavení má čtyři stupně: – stanovení problému a jeho přesné po

jmenování,

– detailní a systematické studium zdro

jových dat (v publikované podobě) se

vztahem k defi novanému problému,

– kritické vyhodnocení veškerých získa

ných informací,

– sestavení doporučení, která zohledňují

získané exaktní informace i klinickou

odbornou zkušenost na nejvyšší možné

úrovni.

V nefrologii jsou známy iniciativy

NKF-DOQI (Dialysis Outcome Quality

Initiative) resp. KDOQI (Kidney Disease

Outcome Quality Initiative). V počátcích

stály analýzy neuspokojivých výsledků

léčby selhání ledvin v polovině 90. let mi

nulého století s cílem zlepšit kvalitu léčby

(snížení nemocnosti a prodloužení délky

aktivního života). Postupně byla zpraco

vána více než desítka témat, z toho některá

opakovaně.

V Evropě jsou doporučení sestavována

v rámci iniciativy EBPG (European Best

Practice Guidelines), nedávno přejmeno

vané na ERBP (European Renal Best Prac

tice). Existuje i celá řada národních a dalších

nadnárodních aktivit. V roce 2003 vznikla

zastřešující aktivita KDIGO (Kidney Di

sease: Improving Global Outcome).

Při sestavování doporučení se při stu

diu literatury vyhodnocují nejen získaná

data, ale i způsob, jakým byla získána, tj.

metodika výzkumu. Pro posouzení kvality

důkazu existuje tzv. systém GRADE. Má

4 kroky. V prvním kroku se určí, zda je kva

lita důkazu vysoká či nikoliv. Randomizo

vané kontrolované studie poskytují důkaz

vysoké kvality. Ostatní studie (observační)

poskytují důkaz nízké kvality. V druhém

kroku se posuzuje konzistence a jistota vý

sledků. Pokud jsou pochybnosti, snižuje se

hodnocení o jeden až dva stupně. Ve třetím

kroku se posuzuje síla důkazu (existence či

neexistence interferujících faktorů). Pokud

je prokazatelná, hodnocení se navyšuje.

Posledním krokem je konečné označení

kvality důkazu.

Každá pracovní skupina předem volí me

todické postupy pro svou práci (kritéria pro

volbu zpracovávaných studií – například

požadavky na minimální velikost souboru,

nepodkročitelnou délku sledování; pří

padně i požadavky na průkaznost dat). Pro

„opinion based evidence“ platí, že skutečně

jde o zkušenost expertní.

Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii

14

1

Výslednému textu doporučení sestave

ného na podkladě EBM je vždy přiřazen symbol, označující sílu a kvalitu důkazu, přičemž použité označení je v jednotlivých pracovních skupinách variabilní a při aplikaci doporučení pro praxi je třeba toto značení znát.

Pro ilustraci – KDIGO používá cel

kem 8 kategorií (1A, 1B, 1C, 1D; 2A, 2B, 2C a 2D). Úroveň 1 znamená silné a přímé doporučení („we recommend ... should“), úroveň 2 znamená návrh („we suggest ...

might“), neboli slabší oporu v EBM. Kvalita

důkazu je hodnocena čtyřmi písmeny od A

(nejvyšší – tj. opírající se o průkazné rando

mizované kontrolované studie s exaktním

protokolem i zpracováním) až po D (retro

spektivní studie či někdy názor expertů).

Medicína založená na důkazech je zcela

nezbytným prvkem pro správnou klinic

kou praxi. Její implementace však vždy

musí zohlednit i konkrétní situaci, a to na

podkladě širokých teoretických i praktic

kých znalostí a dovedností. Literatura 1. ATKINS, D., BEST, D., BRISS, PA., et al. Grading quality of evidence and strength of

recommendations. BMJ, 2004, 328, p. 1490.

2. GUYATT, GH., OXMAN, AD., KUNZ, R., et al. Going from evidence to recommen

dations. BMJ, 2008, 336, p. 1049–1051.

3. LEVIN, N., EKNOYAN, G., PIPP, M., et al. National Kidney Foundation: Dialysis Out

come Quality Initiative – Development of metodology for clinical practice guidelines.

Nephrol. Dial. Transplant., 1997, 12, p. 2060–2063.

4. www.sukl.cz 5. www.emea.org 2.1 Měření a odhad glomerulární fi l t r a c e Vladimír Teplan Vyšetření glomerulární fi ltrace (GF) patří k základním metodám posouzení funkce ledvin. V současné době užíváme ke stanovení GF metod přímých (spojených se sběrem moči) vycházejících z měření vylučování látky, která prochází do glomerulárního fi ltrátu ve stejné koncentraci, jakou má v plazmě, a v tubulech není resorbována ani secernována (GF = UV/P), či častěji metod výpočtových vycházejících z hodnoty sérového kreatininu a dalších proměnných faktorů (věk, pohlaví, rasa, hmotnost, urea, albumin event. dalších). Metody přímého měření se sběrem moče Stanovení korigované renální clearance (endogenního) kreatininu spočívá ve sběru moče za přesně stanovené časové údobí a stanovení poměru mezi vyloučeným množstvím kreatininu do moči a jeho sérovou koncentrací. Nadhodnocuje hodnotu GF až o 10 % vzhledem k sekreci kreatininu v distálním tubulu.

Renální clearance močoviny významně

závisí na diuréze a lze ji k odhadu GF užít, pokud je diuréza větší než 2 ml/min. Lze ji též užít k výpočtu reziduální renální funkce při konzervativním léčení (pokud je nižší než 10 l/24 h nelze bezpečně pokračovat a musí být bezprostředně zahájena dialyzační léčba).

Renální clearance inulinu je nejpřesnější

metodou stanovení GF, neboť inulin či polyfruktozan volně procházejí glomerulární membránou bez další resorpce či sekrece 2 Klinická nefrologie

v tubulech. Vyšetření vyžaduje infuzní po

dání inulinu (polyfruktozanu), jeho stabi

lizované hladiny 20–30 mg% a přesný sběr

moči alespoň 2 hodiny.

Izotopové metody

99m

Tc-DTPA,

51

Cr

-EDTA,

125

I-iothalamat a

99m

Tc-MAG3

Při dynamické scintigrafi i ledvin se

používá především

99m

Tc-MAG3 (merkap

toacetyltriglycin) a

99m

Tc-DTPA (dietylentri

aminpentaacetát).

99m

Tc-MAG3 je vylučován

především tubulární sekrecí. Vzhledem

k tomu, že 90 % této sloučeniny je v plazmě

vázáno na transportní bílkoviny, je podíl

glomerulární fi ltrace na celkové exkreci

nevýznamný. Při jednom průtoku plazmy

je ledvinami vychytáno více než 50 %

z množství, které přitéká renální arterií.

Naopak

99m

Tc-DTPA je chelát vylučo

vaný pouze glomerulární fi ltrací. Tomu

odpovídá, že při jednom průtoku radiofar

maka ledvinou je vyloučeno do moči asi

20 % z přitékajícího množství.

Při srovnání obou radiofarmak je tedy

zřejmé, že vylučování

99m

Tc-MAG3 je rych

lejší, a proto je výsledná koncentrace to

hoto radiofarmaka v ledvinách i moči vyšší

než po podání

99m

Tc-DTPA.

Metody přímého měření bez sběru moče

Sérová koncentrace cystatinu C vychází

z předpokladu, že polypeptid cystatin C

volně prochází glomerulární membránou

a je kompletně metabolizován v tubulár

ních buňkách. Očišťování extracelulární

tekutiny od cystatinu C je přímo úměrné

velikosti GF. Vzhledem k tomu, že sérové

hladiny cystatinu C se bezprostředně zvy

šují již při malém poklesu GF, je považován

za citlivější metodu rychlých změn GF, než

sérový kreatinin. GF je možno odhadnout

2+


Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii

16

2

podle vzorce na podkladě znalosti koncentrací cystatinu C.

Sérová koncentrace kreatininu je vý

znamně ovlivněna množstvím svalové hmoty a dietním příjmem proteinů a aminokyselin. Proto samotná slouží pouze k odhadovanému prediktivnímu posouzení GF. Její výhoda tkví ve všeobecné dostupnosti a snadném opakování stanovení. Je proto využívána i v metodách výpočtových. Vzhledem k distribuci kreatininu v CTV má zvýšení jeho hladiny ve srovnání s cystatinem C zpoždění. Metody výpočtové Cílem všech výpočtových metod stanovení GF je predikce glomerulární fi ltrace bez sběru moče pomocí vzorců (neboť v dnešním hyperkinetickém světě představuje přesný sběr moči největší zdroj chyb). • Predikce GF podle Cockcroft a a Gaulta: Hodnota C

kr

je udávána v ml/s, věk v ro

cích, tělesná hmotnost v kg a S

kr

v μmol/l.

U žen se takto vypočítaná hodnota

násobí koefi cientem 0,85. Od používání

tohoto vzorce se již upustilo, protože nere

spektuje změny ve složení tělesných tkání

(obezita) především u vyšších věkových

kategorií.

• Predikce GF podle MDRD (Modifi ed

Diet in Renal Disease):

Základní veličinou je sérový kreatinin,

který má být alespoň ve 2 měřeních v in

tervalu 2 měsíců stabilní.

Vzorce a výpočet je k dispozici napří

klad online: www.nephron.com/mdrd/de-

fault.html

V současné době se stále posuzuje, jak

dalece takto vypočítaná GF odpovídá re

ferenční hodnotě (přesně změřené GF za

různých patologických stavů). Podle vlast

ních nálezů tato metoda poskytuje přesnější

odhad GF než metoda Cockcroft ova a Gaul

tova, avšak nemůže nahradit přesné změření

GF např. na podkladě clearance inulinu.

Vzhledem k tomu, že vzorec navazuje

na rozdělení nemocných s CKD do stadií

1–5 a základní veličinou je sérový kreati

nin, představuje jeho užití zvláště u star

ších žen s malou svalovou hmotou možný

zdroj chybného zařazení.

• Všechny metody stanovení GF vyžadují odběry krve nalačno.

• Při sběrech moči je nutné kontrolované přesné změření objemu za danou časovou jed

notku.

• Stanovení clearance inulinu a podobné izotopové metody vyžadují speciální laboratoř

a přesného a zkušeného specialistu.

• Největším zdrojem chyb je stanovení kreatininu (různé metody stanovení s či bez Jaffe

-pozitivních látek či stanovení enzymatickou metodou apod.), a to i s ohledem na klinický

stav nemocného včetně hydratace.

• Výpočtová formule MDRD je zdrojem nepřesnosti při malém počtu vložených veličin,

a to i při korekci, a může vyústit v nesprávné zařazení do stadia CKD.

CAVE:CAVE:

(140 – věk) × tělesná hmotnost

C

kr

= 49 S

kr

GF =


17

Klinická nefrologie 2

Literatura

1. DIM, WH., DIM, EM., MCDO

NALDS, S. Lean body mass-adjusted Cockcroft and Gault formula improves the estimation of glomerular fi ltration rate in subjects with normal-range serum creatinine. Nephrology, 2006, 11, p. 250–256.

2. SCHÜCK, O., TEPLAN, V., MAREC

KOVA, O., SKIBOVA, J., STOLLOVÁ, M. Estimation of glomerular fi ltration rate based on the Modifi cation of Diet in Renal Disease equation in patients with chronic renal failure. Kidney Blood Pressure Res., 2005, 28(1), p. 63–67.

3. UCHIDA, K., GOTOH, A. Measure

ment of cystatin C and creatinine in urine. Clin. Chem. Acute, 2002, 332, p. 121–128.

4. ZIMA, T., TEPLAN, V., TESAŘ, V., et

al. Doporučení České nefrologické společnosti a České společnosti klinické bio chemie ČLS JEP k vyšetřování glomerulární fi ltrace. Aktuality v nefrologii, 2009, 15, s. 129–139.

Schéma 1 Měření a odhad GF – algoritmus

stanovení

Základní stanovení sérového kreatininu

• zhodnocení klinického stavu, především nutrice a hydratace

• zhodnocení laboratorních parametrů, především elektrolytů

a urey

• při zvýšené hodnotě další přesnější měření celé GF

Vyšetření GF metodikou se sběrem moči

• pro všechny metodiky zajistit přesný sběr moči

• zohlednit faktor věku, pohlaví a tělesné hmotnosti

• zohlednit anamnézu, klinický stav a příjem potravy

Vyšetření GF metodikou výpočtovou

• zkontrolovat, kolik faktorů pro výpočet bylo vloženo

• pokud jich bylo méně jak 3, výpočet může být nepřesný

a značně se lišit od předchozích metod

Vyšetření clearance inulinu

• ve zvláště indikovaných případech vyžadujících přesné posou

zení GF (např. dárci orgánů či kombinované transplantace)

• přesné laboratorní postupy a stanovení

laboratorních i klinických dat

Doporučené postupy a algoritmy v nefrologii

18

2

2.2 Poruchy metabolismu vody a minerálů 2.2.1 Hyponatremie Vladimír Tesař Normální koncentrace sodných iontů v séru je 135–145 mmol/l. Za hyponatremii pokládáme pokles koncentrace sodných iontů pod 135 mmol/l. Mírná hyponatremie je u (zejména starších) hospitalizovaných pacientů častá, je obvykle asymptomatická, klinicky se hyponatremie projevuje obvykle až při poklesu koncentrace sodíkových iontů pod 125 mmol/l.

Z hlediska patogeneze rozlišujeme

hypo natremie se sníženým (hypovolemické), zvýšeným (hypervolemické) a normálním (euvolemické) objemem extracelulární tekutiny (tab. 2.1).

U těžké hypovolemie dochází k vo

lumoreceptory stimulované zvýšené tvorbě ADH, která není potlačena ani poklesem sérové osmolality. Zvýšená produkce ADH u chronického srdečního selhání a ascitické jaterní cirhózy je také stimulována volumoreceptory (snížený efektivní arteriální volum).

U pacientů s těžkou hyperlipidemií

(sérové triglyceridy > 20 mmol/l) a hyperproteinemií (> 100 g/l) může být přítomna pseudohyponatremie, která mizí po korekci natremie na plazmatickou vodu (hyponatremie není provázena hypoosmolalitou).

Klinické projevy má hyponatremie

teprve při poklesu koncentrace sodíkových iontů pod 125 mmol/l, pokud je akutní. Chronická hyponatremie bývá často poměrně dobře tolerována a klinicky se může projevit až při poklesu natremie pod 110 mmol/l. Klinické projevy jsou vyvolány edémem mozku při poklesu osmolality a bývají zhoršovány současně přítomným poklesem pO

2

. Typickými klinickými pro

jevy jsou bolesti hlavy, apatie, u starších

pacientů může dominovat zmatenost. Zá

važnější formy se projevují křečemi a kó

matem. Klinicky je také třeba hodnotit stav

hydratace pacienta

Z laboratorních vyšetření je vhodné

doplnit vyšetření osmolality (normální

u pseudohyponatremie), koncentraci kalia

a magnézia (hypokalemie a hypomagneze

mie stimulují výdej ADH), osmolalitu moči,

ztráty sodíku do moči (nízké, < 20 mmol/l

u extrarenálních ztrát, vysoké, > 40 mmol/l

u SIADH, hodnocení je obtížné, pokud

pacient užívá diuretika), event. vyšetření

TSH a ranního kortizolu (při podezření na

hypotyreózu a Addisonovu chorobu).

Diagnóza SIADH je obtížná. Pacient

by měl být euvolemický (pokud neužívá

diuretika), s normální renální, adrenální

a tyreoidální funkcí, močová osmola

lita je minimálně 100 mosm/l, často >

300 mosm/l, koncentrace Na v moči je mi

nimálně 20 mmol/l. SIADH je nutno odlišit

od ztrát soli z mozkových příčin (cerebral

salt wasting), kde v důsledku zvýšené se

krece BNP (brain natriuretic peptide) ob

vykle po úrazu hlavy, nebo v souvislosti

se subdurálním hematomem či nádorem

mozku, dochází ke zvýšeným ztrátám soli

a volumové depleci.

V riziku hyponatremie jsou zejména

pacienti léčení diuretiky, alkoholici a paci

enti v chronické malnutrici. Hyponatremie

se vyskytuje častěji u premenopauzálních

žen (estrogeny zvyšují citlivost k ADH).

Terapie hyponatremie

U pacientů s mírnou hyponatremií je nutná

monitorace, vysazení diuretik a léků, které

mohou vyvolat SIADH, zastavení hypoto

nických infuzí a korekce případné hypoka

lemie a hypomagnezemie.

U asymptomatických hypervolemic

kých a euvolemických pacientů je základ

ním opatřením omezení příjmu tekutin

Klinická nefrologie 2

(< 1 litr denně), u euvolemických pacientů event. v kombinaci se zvýšeným perorálním příjmem soli (navíc o 2,5–5 g soli) a malou dávkou furosemidu (20–40 mg denně). U hypovolemických pacientů je nutné doplnit volum infuzemi izotonického roztoku NaCl. U SIADH je kauzálním řešením podání inhibitorů V

2

-receptorů vazopresinu

(tolvaptan, lixivaptan, konivaptan).

U pacientů s těžkou hyponatremií s kli

nickými projevy encefalopatie je vhodné pacienta léčit na jednotce intenzivní péče. Vzhledem k riziku dalšího (ireverzibilního) poškození CNS (centrální pontinní myelinolýzy) musí být korekce hyponatremie pomalá, zejména pokud je chronická (v tomto případě by korekce měla trvat déle než 48 hodin). Symptomy encefalopatie obvykle ustupují již po mírném zvýšení natremie o 3–7 mmol/l. Natremie by neměla stoupat o více než 2 mmol/l za hodinu u akutní hyponatremie a o více

než 0,5 mmol/l/h u chronické hyponat

remie – celkově v obou případech ne více

než 10 mmol/l/den. Korekci obvykle za

jišťujeme podáním hypertonického (3%)

roztoku NaCl nejlépe centrálním žilním

katétrem se současným podáváním malých

dávek furosemidu (např. 20 mg každých

8 hodin), abychom zabránili převodnění.

Kalkulace

Změnu sérové koncentrace sodíku po po

dání koncentrovaného roztoku NaCl lze

odhadnout podle vzorce:

na každých 1000 ml infundovaného roz

toku koncentrovaného NaCl (3% roztok

NaCl obsahuje v 1 litru 513 mmol Na). Literatura 1. ELLISON, DH., BERL, T. Th e syndrome of inappropriate antidiuresis. N. Engl. J. Med.,

2007, 356, p. 2064–2072.

2. ADROGUÉ, HJ., MADIAS, NE. Hyponatremia. N. Engl. J. Med., 2000, 342, p. 1581

–1589.

3. HOORN, EJ., ZIETSE, R. Hyponatremia revisited: translating physiology to practice.

Nephron. Physiol., 2008, 108, p. 46–59.

• U pacientů s těžkou hyponatremií je vhodné pacienta léčit na jednotce intenzivní

péče.

• Vzhledem k riziku dalšího (ireverzibilního) poškození CNS (centrální pontinní myelino

lýzy) musí být korekce závažné hyponatremie pomalá.

CAVE:CAVE:

+ 1,

(koncentrace Na v podávaném

roztoku – koncentrace sodíku

v séru)

celková tělesná voda

(60 % hmotnosti u muže,

50 % hmotnosti u ženy)

změna Na =




       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2019 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist