načítání...


menu
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Doba jedová 10 -- Méně medicíny-více zdraví – Gilbert H. Welch

Doba jedová 10 -- Méně medicíny-více zdraví

Elektronická kniha: Doba jedová 10
Autor: Gilbert H. Welch
Podnázev: Méně medicíny-více zdraví

– Více zdravotní péče rovná se lepší zdraví? Ne! Právě naopak. Tvrdí to a v této knize dokazuje profesor v oboru medicíny H. Gilbert Welch. Podle něj až příliš mnoho lidí podstupuje screeningové testy a vyšetření se všemi škodlivými ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  189
+
-
6,3
bo za nákup

ukázka z knihy ukázka

Titul je dostupný ve formě:
elektronická forma ELEKTRONICKÁ
KNIHA

hodnoceni - 79.9%hodnoceni - 79.9%hodnoceni - 79.9%hodnoceni - 79.9%hodnoceni - 79.9% 100%   celkové hodnocení
2 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: TRITON
Dostupné formáty
ke stažení:
EPUB, MOBI, PDF
Upozornění: většina e-knih je zabezpečena proti tisku a kopírování
Médium: e-book
Rok vydání: 2018
Počet stran: 269
Rozměr: 20 cm
Vydání: 1. vydání
Spolupracovali: přeložil Václav Petr
Skupina třídění: Patologie. Klinická medicína
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
ISBN: 978-80-755-3564-1
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Více zdravotní péče rovná se lepší zdraví? Ne! Právě naopak. Tvrdí to a v této knize dokazuje profesor v oboru medicíny H. Gilbert Welch. Podle něj až příliš mnoho lidí podstupuje screeningové testy a vyšetření se všemi škodlivými dopady. Na základě nepřiměřených, zbytečně poplašných diagnóz pak absolvují léčbu, kterou nepotřebují – a která jim v lepším případě neprospěje a v horším ublíží. Lidem se vnucuje představa, že vyhledávání zdravotní péče je nejdůležitějším prostředkem zachování zdraví a životní pohody. Welch upozorňuje, že s výjimkou akutní zdravotní péče je všechno jinak:

  • více informací někdy škodí (protože dotyčného vyděsí),
  • včasná diagnóza může ze vcelku zdravého jedince udělat předčasného pacienta,
  • snaha omezit rizika paradoxně vytváří rizika nová,
  • nové metody léčby nemusejí být nutně lepší (jsou jen nebezpečnější),
  • přehnané úsilí vyhnout se smrti může člověku zkazit celý život.
(prevence, diagnostika, screening, testy. Méně medicíny - více zdraví)
Předmětná hesla
Zařazeno v kategoriích
K elektronické knize "Doba jedová 10 -- Méně medicíny-více zdraví" doporučujeme také:
 (e-book)
Doba jedová 6 -- Špína, hygiena, imunita, alergie Doba jedová 6
 (e-book)
Doba jedová 8 - Infekční šílenství Doba jedová 8
 (e-book)
Doba jedová 7 - Elektrosmog Doba jedová 7
 
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Doba jedová 10

Vyšlo také v tištěné verzi

Objednat můžete na

www.tridistri.cz

www.e-reading.cz

www.palmknihy.cz

Gillbert Welch

Doba jedová 10 – e-kniha

Copyright © TRITON, 2018

Všechna práva vyhrazena.

Žádná část této publikace nesmí být rozšiřována

bez písemného souhlasu majitelů práv.


TRITON

Praha / Kroměříž


Dr. H. Gilbert Welch

Doba jedová 

Méně medicíny — více zdraví


KATALOGIZACE V KNIZE - NÁRODNÍ KNIHOVNA ČR Welch, Gilbert H. [Less medicine, more health. Česky]

Doba jedová 10. Méně medicíny - více zdraví : prevence, diagnostika,

screening, testy / H. Gilbert Welch ; přeložil Václav Petr. -- 1. vydání.

-- V Praze : Stanislav Juhaňák - Triton, 2018 Přeloženo z angličtiny ISBN tištěné verze 978-80-7553-564-1 61 * 159.9 * 616-084 * 616-07 * 616-07-084 * 615.8 * (0.062) - lékařství -- psychologické aspekty - prevence onemocnění - diagnostické metody - screening (lékařství) - alternativní medicína - populárně-naučné publikace 616 - Patologie. Klinická medicína [14]

Dr. H. Gilbert Welch

Doba jedová 

Méně medicíny — více zdraví

Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírována, rozmnožována ani jinak šíře

na bez písemného souhlasu vydavatele.

Copyright ©  by Dr. H. Gilbert Welch

All rights reserved.

© Stanislav Juhaňák – TRITON, 8

Translation © Václav Petr, 

Cover © Renata Brtnická, 8

Vydal Stanislav Juhaňák – TRITON,

Vykáňská ,   Praha ,

www.tridistri.cz

ISBN 978-80-755-3564-1 (tištěná kniha)

ISBN 978-80-755-3630-3 (ePDF)

ISBN 978-80-755-3631-0 (ePUB)

ISBN 978-80-755-3632-7 (Mobi) Věnováno všem pacientům

ÚVOD

Naše nadšení pro všechno

medicínské

Uvažuji o transplantaci mozku.

Technologicky to ještě tak docela zvládnuté není, ale bude. Vím to od svého přítele Haddada, neurochirurga a experta na psychiatrické pozadí poruch kognitivních funkcí – jednoho ze tří v tomto státě (myslím tím počet odborníků v dané specializaci, ne počet svých přátel). Svěřil jsem se mu se svými potížemi neuropsychiatrického a kognitivního rázu. Býval jsem zvyklý vstávat ráno ve tři hodiny a hned se pustit do práce. Dnes toho nejsem schopen. Býval jsem bezstarostný. Dnes jsem starostlivý. Zvládal jsem také mnoho činností najednou, jenže když mám dnes na počítači otevřeno příliš mnoho oken, musím některá zavřít. Běžně jsem si pamatoval všechny svoje piny a hesla. Dnes si je nepamatuji. Jména lidí jsem si nepamatoval nikdy. Musím se přiznat, že i tohle bych chtěl dát do pořádku.

Haddad tvrdil, že transplantací určité části mozku se to spraví. Vysvětloval mi, že je to něco na způsob zvýšení kapacity paměti RAM, procesoru či pevného disku – toho všeho najednou. Ubezpečil mě, že se tím posílí moje synaptická plasticita. Zní to dobře. Přál bych si mít plastičtější synapse. Přál bych si vlastnit nový mozek. A chtěl bych ho mít pokud možno co nejdřív. Nechci, aby se potíže příliš zhoršovaly. K čemu by mi byl vysoce funkční nový mozek, který by si nedělal starosti se světem, kdyby se z něj stárnoucí tělo už nemohlo radovat?  Doba jedová 10 / Méně medicíny – více zdraví 

Řekl bych, že tato procedura přinese i jeden docela prospěšný vedlejší účinek: sníží se riziko onemocnění mozkovým nádorem. V poslední době jsem se ho docela obával, neboť některá akademická lékařská centra vybízela ke zvýšení „informovanosti o rakovině mozku“ – a nabízela zdarma screening magnetickou rezonancí. Když jsem brouzdal po internetu, záhy jsem zjistil, že s narůstajícím věkem se nebezpečí rozvoje tumorů zvyšuje.

Usoudil jsem: dárcův mozek bude nejspíš mladší než můj, čímž se riziko mozkového nádoru sníží. Uvědomuji si, že ještě bude nutné překonat jisté technické překážky. Zajištění přísunu krve by mělo být snadné – jde v podstatě o řemeslnou práci. Zajistit napojení na míchu a dvanáct kraniálních nervů bude problematičtější. Haddad nyní pracuje s nervovým růstovým faktorem, stimulujícím vytvoření těchto spojů. Říká, že vtip je ve správném zapojení. Souhlasím. Nechtěl bych něco vyslovit a pak s hrůzou zjišťovat, že to bylo zmatené, netaktní, urážlivé nebo nesmyslné (i když právě to se mi dnes stává).

Cítím se všemi, kteří sdílejí podobné potíže. Těm z vás, kteří se těšili na literaturu faktu, se omlouvám. Výše uvedené skutečnosti existují jen v mé představivosti; následující řádky se však reality už opravdu týkat budou (z pochopitelných důvodů mohou být jen pozměněna osobní a zeměpisná jména a informace potenciálně vedoucí k identifikaci).

A pokud by se to někomu zdálo přitažené za vlasy, zamyslete se nad současnými federálními investicemi do mapování neurologické aktivity. Projekt výzkumu mozku s pomocí pokročilých novátorských neurotechnologií (Brain Research through Advancing Innovative Neurotechnologies) má v angličtině zkratku BRAIN (tedy „mozek“). Je považován za jakousi obdobu projektu Lidský genom. Místo mapování genomu navrhuje iniciativa zmapovat mozek. Bezpochyby nám připraví vskutku excelentní barevné snímky mozkové činnosti. (Původně se uvažovalo o názvu Mapa mozkové činnosti – Brain Activity Map – než si někdo uvědomil, že zkratka BAM může v angličtině vzbuzovat nežádoucí asociace... „dutý náraz“.)

 Úvod 

Ať už se však projekt nazývá jakkoli, je někdo, kdo si neumí představit, že to povede k propagování prospěšnosti mapování mozku? O reklamní kreativitě ani nemluvě?

Máte chmurné myšlenky? Nechcete zjistit, proč to tak je, a cítit se

lépe? – Nechte si zmapovat mozek!

Máte potíže s pamětí? Možná máte překřížené obvody. – Nechte

si zmapovat mozek!

Postrádá vaše hlava jasné myšlení? Možná mají vaši přátelé prav

du: měli byste se nechat vyšetřit. – Nechte si zmapovat mozek!

A kdo by si nepředstavil následující „lékařský průlom“? Lék, stimulans, implantovatelný přístroj, či dokonce chirurgický zákrok, jehož zásluhou se mapování zpřesní? Všichni si umíme představit, že mnozí z nás budou chtít něco průlomového vyzkoušet. (Zda bude „průlom“ odůvodněný, je už jiná otázka.) My Američané konzumujeme zdravotní péči ve velkém. Z určitého pohledu tvoříme nejmedikalizovanější společnost na světě. Stále více vyspělých států nám v tom ovšem úspěšně konkuruje.

Zdravotní péče je finančně nákladná, což se dnes často považuje za její největší problém. Poukazuje se také na to, že zdravotní pojištění je příliš drahé, příliš nerovnoměrné, příliš složité – a že se kvůli němu musí vyplnit příliš mnoho formulářů. Ústředním problémem nicméně je, že příliš mnoho zdravotní péče není příliš prospěšné. Je zřejmé, že se potýkáme s nadměrnou zdravotní péčí. Tento problém se ovšem netýká každého a zcela jistě nelze popřít, že některým lidem se lékařské péče naopak nedostává. Stále více si však uvědomujeme, že bychom se měli obávat nejen toho, čeho je „příliš málo“, ale i čeho je „příliš mnoho“.

Podle federálního průzkumu uskutečněného mezi lékaři primární péče a zveřejněného v časopise Archives of Internal Medicine téměř  Doba jedová 10 / Méně medicíny – více zdraví  polovina dotazovaných uvedla, že je pacientům poskytována nadměrná lékařská péče []. Nepřehlédněte, prosím, fakt, že to uvedli samotní lékaři. Umíte si představit, že by něco takového řekl zubař? Nebo veterinář pro mazlíčky? A výrazem „příliš mnoho péče“ není míněna jen péče zbytečná, ale i škodlivá.

V tomto směru se snažím zvyšovat informovanost již celá léta. Jsou však lékaři, kteří ji nepotřebují, neboť se v této problematice vyznají lépe než já. Jeden z nich, syn pana Nadeaua, za mnou přišel po vizitě v nemocnici Cincinnatské univerzity a vyprávěl mi jistý příběh. Netýkal se jeho pacienta, ale jeho otce.

Panu Nadeauovi bylo pětaosmdesát let a těšil se znamenitému zdraví. Jednou zašel za svým praktickým lékařem na rutinní pravidelnou kontrolu. Lékař jej důkladně prohlédl. Všechno bylo v naprostém pořádku, jen v břiše pana Nadeaua nahmatal jakousi bulku. Mohlo jít o výduť břišní aorty (aneuryzma abdominální aorty). Aneuryzma znamená vydutí, rozšíření krevní cévy. Když se céva rozšíří, roztáhne se a její stěna se ztenčí: hrozí nebezpečí, že praskne. Aorta je největší krevní cévou v těle. Začíná v srdci, směřuje vzhůru hrudníkem, zásobuje krví hlavu a paže a pak se stáčí dolů do břicha, kde odevzdává krev trávicí soustavě, ledvinám a nohám. Protržení abdominální aorty může vést k obrovské ztrátě krve a náhlému úmrtí. Vyvolává znepokojení. Lékař proto navrhl ultrasonografické vyšetření břicha, jež dobře znají budoucí rodičky. Ultrazvuk nicméně ukázal, že je Nadeauova aorta v pořádku – nebylo to aneuryzma abdominální aorty. Test však naznačil, že je potřeba se obávat něčeho jiného. Odhalil totiž cosi abnormálního na slinivce břišní.

Radioložka pojala podezření, že jde o malý nádor. Neměl nic společného s bulkou, kterou lékař zjistil pohmatem; byl příliš malý, než aby ho bylo možné nahmatat. I tak však mohlo jít o rakovinu. Radioložka proto doporučila provést výpočetní tomografii (CT) břicha, tedy vyšetření, které kombinuje rentgenové paprsky a počítačovou techniku a poskytuje detailnější snímky než ultrazvuk. Cétéčko nicméně prozradilo, že je slinivka v pořádku. Odhalilo však cosi jiného, co mohlo zavdávat důvod k obavám – jakési ložisko na Nadeauových

 Úvod 

játrech. Radioložka rozhodla, že je nutné provést biopsii, aby se zjistilo, oč jde (mohlo jít koneckonců také o rakovinu). Aby gastroenterolog mohl odebrat vzorek živé jaterní tkáně, musel do ložiska proniknout jehlou kůží a játry. A aby byl vzorek dostatečně velký pro patologa, který jej následně zkoumá pod mikroskopem, musel gastroenterolog použít dostatečně velkou jehlu, tloušťkou odpovídající malé pletací jehlici. Patolog diagnostikoval hemangiom, nezhoubný nádor z krevních cév. Vzhledem k tomu, že malá pletací jeh lice musela proniknout spletí krevních cév, následek výkonu stěží překvapí. Pan Nadeau začal krvácet a strávil týden v nemocnici. Potřeboval deset krevních jednotek (jeho syn lékař měl co dělat, aby je spočítal). Trpěl také velkými bolestmi a lékaři mu museli podávat morfin. Jakmile pacienti dostanou utišující léky a jsou upoutáni na lůžko, dostaví se další potíže. Pan Nadeau nebyl výjimkou: nemohl močit. Bylo nezbytné zavést mu močový katétr. Prožíval muka. Ne zemřel sice, ale měl namále: názorná ukázka nadměrné zdravotní péče.

Člověk by byl v pokušení někoho za to obvinit – někoho, kdo se dopustil omylu. Třeba gastroenterologa, který měl místo biopsie spíše zvolit sledování onoho ložiska. Nebo radioložku, která měla poznat, že jde o hemangiom. Nebo praktického lékaře, který možná prohmatával pacientovi břicho zbytečně. Nebo pana Nadeaua za to, že vůbec na kontrolní prohlídku přišel. Nebo nás všechny, protože lpíme na svých předsudcích souvisejících s tím, co od zdravotní péče očekáváme.

Pokud si myslíte, že je příběh pana Nadeaua v rámci škodlivé lékařské péče ojedinělý, navrhuji vám navštívit vlastního praktického lékaře nebo lékařku a zeptat se na jejich zkušenosti. Vsadím se, že uslyšíte podobné příběhy. Existuje až příliš mnoho lidí, kteří byli přinuceni bát se nemocí, jimiž nikdy netrpěli – lidí, jimž hrozilo jen průměrné riziko, že těmito chorobami budou trpět v budoucnosti. Možná si řeknete, že jim to neublížilo, ale uvědomte si, že zdraví nespočívá jen v tělesném zdravotním stavu – záleží i na stavu mysli.

Testům se podrobuje až příliš mnoho lidí. Během vyšetřování jsou vystaveni různým škodlivým vedlejším účinkům, mezi něž se  Doba jedová 10 / Méně medicíny – více zdraví  řadí stres z falešného poplachu a nejednoznačných, nejasných nálezů – „Nemocný nejste, ale v pořádku to není!“ –, o komplikacích během diagnostických procedur ani nemluvě. Až příliš mnoho lidí podstupuje léčbu, kterou nepotřebují a z níž nemohou mít žádný prospěch. Léčebné zásahy mohou organismu citelně ublížit, mohou vznikat nepříznivé reakce na medikamenty, komplikace po chirurgickém zákroku. Pacient také může zemřít. Jak jsme se do této fáze vůbec dostali?

Na tuto otázku lékaři standardně odpovídají, že to mají na svědomí právníci. Říkáme tomu defenzivní medicína. Částečně v tom hrají roli obavy z možného obvinění ze zanedbání lékařské péče. Těm svým kolegům, kteří ze všeho viní právníky, však říkám, aby zvážili jednoduchý myšlenkový experiment: vymizely by potíže s nadměrnou lékařskou péčí, kdyby se ze světa ztratili právníci? Tehdy si lékař obvykle uvědomí, že ve skutečnosti je ve hře závratné množství faktorů.

Pokud má na tuto otázku odpovědět ekonom, standardně – a překvapivě – odpoví, že příčiny jsou ekonomické. Vidí to asi takhle: lékaři se platí víc za to, když udělá víc, a většinu účtu zaplatí pojišťovna, ne pacient. Vzhledem k tomu, že lékař dostane za každou službu zaplaceno, je povzbuzován k tomu, aby vykonal větší počet vyšetření a procedur. Pacienti jsou do značné míry chráněni před splácením nákladů třetí stranou (pojišťovnou), a tak nejsou příliš stimulováni k důkladnému přezkoumávání hodnoty poskytovaných služeb. Jinými slovy, účinný recept na rozvoj nadměrné lékařské péče spatřují ekonomové v kombinaci poplatku za služby a poplatku pro zmiňovanou třetí stranu.

Napadá mě také, že může jít i o problém typu „strava zdarma“. Za mých mladých let běžně poskytovaly nemocnice stravu zdarma nejen svým sloužícím lékařům, ale i prostým studentům medicíny. Ne že by byla tak výtečná; v tehdejší době se pojem „nemocniční strava“ blížil pojmu „školní strava“. Byla však poskytována zdarma. Místo abych si vybíral ze dvou nabízených jídel, vyzkoušel jsem vždy obě. A oba chody jsem snědl. Navíc se vždycky našel alespoň jeden

 Úvod 

člen nemocničního personálu, který slavil narozeniny, a tak se mi pokaždé podařilo sehnat na sesterně moučník zdarma. Dnes mám týž problém na lékařských konferencích. Strava je zajisté zdravější – méně tuku, méně cukru, méně průmyslově zpracovaných potravin –, ale je stále zdarma (přesněji řečeno je zahrnutá v registračním poplatku). Výsledek je nicméně shodný: jím příliš mnoho. A nechtějte po mně, abych se rozhovořil o bufetech typu „všechno, co můžete sníst“ – „All you can eat!“. Všimněte si prostě, že se problém „strava zdarma“ vynořuje i v podmínkách bez stimulu v podobě poplatku za služby. Představte si stravu zdarma a zároveň poplatek za to, že vám kuchař naloží na talíř větší porci. Přejídali byste se? Ekonomové mají pravdu v tom, že na stimulu záleží. Je v tom však háček. Lékařskou péči si nemůžete naložit na talíř a jít. Vyžaduje čas – a vyznačuje se jistými mrzutými vlastnostmi. Obvykle tak dobře nechutná. Příčina úspěšnosti nadměrné zdravotní péče tedy musí být oproti stravě zdarma složitější.

Poplatky třetí straně za nadměrnou lékařskou péči by nikdy nemohly fungovat, pakliže by lidé nevkládali pevnou víru v hodnotu obdrženého zboží. Trpíme předsudky, jež stimulují širokou veřejnost k nadužívání lékařské péče. Patří mezi ně například představa, že zbavit se potíží je vždycky lepší, představa, že čím dříve, tím lépe nebo čím novější, tím lepší nebo že nikdy neuškodí opatřit si více informací. Neviním z toho širokou veřejnost. Mnohé z těchto předsudků se bezprostředně formují na základě informací, jež obyvatelstvu poskytují média, různé talk show, reklamy, píárové kampaně, svépomocná pacientská sdružení, podpůrné skupiny, veřejná oznámení či samotní lékaři. Bez ohledu na zdroj tyto předsudky v lidech posilují neobyčejně optimistický názor na zdravotní péči. Takový názor vede k tomu, že člověk vyhledává – ba „vyžaduje“, popřípadě prostě „přijímá“ – nadměrnou zdravotní péči. K naší škodě a újmě na zdraví jsou tyto předsudky důvodem, proč se veřejná politika ubírá stejným směrem.

Stále více lékařů si nyní uvědomuje, že převládající předsudky jsou motorem nadměrné zdravotní péče. Někteří z nich – prostřed Doba jedová 10 / Méně medicíny – více zdraví  nictvím toho, co napsali a zkoumali – do této knihy přispěli. A i když si stále více lékařů nebezpečí těchto předsudků uvědomuje, řídí se tím, čím se řídí pacienti. Pravdou je, že pro lékaře je mnohem snazší plout s hlavním proudem než tyto předsudky vyvracet.

Předložená kniha tyto předsudky vyvrací – a pokouší se nám všem pomoci vyhnout se nadměrné zdravotní péči. Pracuji jako lékař primární péče. Mám atestaci z interny, ale spíše se zaměřuji na praktické lékařství a rodinnou medicínu. Jako stážista jsem v nemocnicích rotoval mezi pediatrií, porodnictvím, chirurgií a internou. Pracoval jsem jako hlavní lékař Služby veřejného zdraví v Bethelu na Aljašce (je to neuvěřitelné, ale vedl jsem celou chirurgii). Dočasně jsem zastával celou řadu míst, místem lodního lékaře na lodi Národního úřadu pro oceán a atmosféru NOAA Oceanographer (od australského Townsville až po washingtonský Seattle) až po pracoviště Sborů Národní zdravotní služby (National Health Service Corps) v západovirginském uhelném revíru (v části Virginie ležící západně od Západní Virginie). Jako klinický pracovník jsem se příliš nepohyboval ve velkých akademických lékařských centrech, ale spíše jsem tíhl k malým odlehlým venkovským nemocnicím. Proto jsem také přibližně posledních dvacet let strávil jako lékař na poliklinice patřící pod Správu pro záležitosti válečných vysloužilců (Veterans Affairs, VA) ve White River Junction ve státě Vermont.

I když jsem s přibývajícími lety trávil vyšetřováním pacientů stále méně a méně času (a v době, kdy čtete tyto řádky, jsem s ním možná úplně skončil), zajímám se stále o lékařskou problematiku obecně a o její celkový obraz. Medicínu mám rád a jsem přesvědčen, že může pro lidi udělat opravdu mnoho dobrého. A mám rád lidi. Nelíbí se mi ale, když medicína dělá lidem špatné věci. Považuji se za výzkumníka v oblasti zdravotní služby; někdo by mě mohl označit za epidemiologa zdravotní péče. To znamená, že mě v rámci časoprostorových souřadnic zajímají vzorce zdravotní péče. Z toho důvodu jsem také nastoupil na Dartmouth – pro tento typ práce je to znamenitá škola. Ve své výzkumné kariéře jsem se především

 Úvod 

soustředil na problémy, jež vznikají v důsledku včasné diagnózy, zejména screeningu v rámci prevence nádorových onemocnění. Zároveň přednáším studentům. Než jsem nastoupil na lékařské škole, vyučoval jsem na vyšší střední škole matematiku. Krátce po svém vstupu do pedagogického sboru Dartmouthské lékařské školy jsem byl požádán, abych zde vyučoval statistiku. Během následujících dvou desetiletí jsem výuku rozšířil o epidemiologii, experimentální design klinických studií a zdravotní politiku. Rovněž kategorie posluchačů, jimž přednáším, se rozšířily; dnes zahrnují dartmouthské diplomanty, studenty veřejného zdravotnictví, studenty medicíny a odborníky na středně pokročilé úrovni.

V této knize čerpám ze zkušeností ze všech tří svých zaměstnání. Myšlenka se nicméně zrodila z práce v univerzitní učebně a na základě doporučení děkana obchodní školy. Nu ano, opravdu děkana obchodní školy.

Před pár lety byl na Dartmouthu jmenován nový rektor, jehož přáním bylo vybudovat novou vědní disciplínu, kterou nazval věda o poskytování zdravotní péče. Měl v úmyslu propojit na Dartmouthu dvě značně rozdílné vzdělávací instituce: Dartmouthský institut pro zdravotní politiku a klinickou praxi (což je instituce, která se více než čtvrtstoletí snažila řešit nepříjemné otázky stavu americké zdravotní péče a která pravidelně vydává Dartmouthský atlas zdravotní péče a stala se mým zaměstnavatelem) a Obchodní školu Amose Tucka (která byla založena jako vůbec první manažerská škola na světě – odvážný to krok Dartmouthu učiněný v roce  – a která od té doby trvale nabízí vrcholné manažerské studijní MBA programy). Prostředníkem propojení těchto dvou vzdělávacích institucí se stal program výuky řídících pracovníků ve zdravotnictví na středně pokročilé úrovni, kteří se měli naučit, jak vést zdravotní péči efektivněji. Vedoucím tohoto programu se stal děkan Obchodní školy Amose Tucka, Bob Hansen.

Když jsem se s Bobem setkal poprvé, stavěl jsem se k projektu více než skepticky (Bob byl koneckonců z obchodní branže). Ukázalo se, že pochází z Horního poloostrova, jemuž se říká prostě UP  Doba jedová 10 / Méně medicíny – více zdraví  (Upper Peninsula), chladného kusu země ve Wisconsinu, jižně od Hořejšího jezera, který z jakéhosi důvodu patří státu Michigan. To mě zaujalo (už jsem vysvětloval, že jsem vždy tíhl k odlehlým oblastem). Ještě zajímavější bylo, že Bob nechtěl, abych vyučoval obvyklé předměty: statistiku a experimentální design klinických studií. Četl některé moje výzkumné práce a věděl o mé snaze podělit se o výsledky s veřejností. Přál si, abych vedl studenty k odlišnému pohledu na lékařskou péči – abych jim vyvracel převládající předsudky a osvětlil znepokojující skutečnosti. Jsem si jist, že za tím z jeho strany částečně stálo zaujetí pro marketing (je koneckonců z obchodní branže). Přesto to byla zajímavá výzva. Existuje více předsudků (a znepokojivých pravd), než s kolika vás seznámím na stránkách této knihy. Zde se soustředím pouze na předsudky, jež jsou mezi pacienty a jejich rodinami nejvíce rozšířené. Neobjeví se zde tedy předsudky lékařů – např. že „riziko zanedbání lékařské péče je jedinou příčinou zvyšujících se nákladů na zdravotní péči“ – ani předsudky politických činitelů – např. že „postupy pro hodnocení kvality spolehlivě měří kvalitu“.

Tato kniha vás může přimět utvořit si na zdravotní péči kritičtější názor – kritičtější, než jaký zastává většina lidí. Neočekávám (a ani nechci), že budete souhlasit se vším, co zde říkám. Abych se vyjádřil jasně: lékařská rozhodnutí se nerodí z čiré vědy, ale zahrnují také hodnotové soudy. Pokud se knihou prokoušete, vsadil bych se, že porozumíte její základní tezi a zjistíte, že naše společnost přeceňuje prospěšnost zdravotní péče a podceňuje její škodlivou stránku. Nejspíš zjistíte, že méně zdravotní péče prospěje zdraví víc.

Doufám, že se lékaři o obsah této knihy s pacienty podělí, zejména ti, kteří chtějí, aby pacienti pochopili, proč jim méně lékařské péče může ve skutečnosti prospět. Upřímně řečeno, cesta k pochopení bude těžká, zvlášť v disciplínách, jako je anatomie, fyziologie, epidemiologie, lékařský výzkum a klinická medicína. Všechna tato odvětví jsou důležitá pro náležité pochopení toho, co se vlastně v lékařské praxi děje. Stejně tak doufám, že se s obsahem této knihy svěří pacienti svému lékaři. Je možné, že váš lékař už na problém

 Úvod 

nahlíží z širší perspektivy; možná ne. V každém případě i drobný podnět od pacienta může pomoci, aby i další lékař učinil správnou věc.

Věřím, že upozornění na předsudky o prospěšnosti zdravotní péče poslouží jako klíčový prostředek k vybudování udržitelnějšího systému zdravotní péče. Pokud by se vám nelíbilo slovo „udržitelnějšího“, dosaďte si „dostupnějšího“ nebo „takového, který bude odčerpávat méně zdrojů z ostatních nezbytných společenských statků“ nebo „takového, který nepřivede na mizinu naše děti a děti jejich dětí“. Podle mého názoru je ještě důležitější to, že upozorněním na předsudky získáme významný nástroj k šíření zdravějších názorů mezi lidmi a potažmo i zdravější populaci. Co je tedy řešením hlavolamu nákladů na zdravotní péči a cestou k samotnému zdraví? Omlouvám se, že to bude znít jako slogan prodejce ojetých automobilů: všichni obyvatelé Ameriky a západní Evropy – a koneckonců celého světa – by si měli koupit (a přečíst) tuto knihu!

Je nutné hovořit o problémech, jež jsou tak obrovské, že o nich nikdo nechce ani slyšet. Pár kritiků se domnívá, že chci jen prodat svoji knihu. Níže uvádím e-mail, který mi poslal ortoped z Floridy (poté, co jsem v New York Times zveřejnil svůj komentář):

Jak je možné, že jako nesmírně vzdělaný člověk můžete na náš zdra

votní systém nahlížet tak naivně? Vaše články nemají žádný jiný účel,

než vnímat ve veřejnosti rozruch. Z prodeje knih vám nejspíš kyne víc

peněz.

Dobrá. Řekl bych, že místo „vnímat“ mělo být „vyvolat“, ale proč se v tom šťourat. Z kritiky si člověk nemá tropit žerty. Navíc je smysluplná. Musím s politováním uznat, že v mojí profesi měly a mají peníze vždycky velkou váhu. Medicínu stále více ovládají finanční zájmy. Zdá se, že až příliš mnoho lékařů nepovažuje medicínu za poslání, ale spíše za investiční příležitost. Někteří rutinně působí jako konzultanti ve firmách vyrábějících léčiva a zdravotnickou přístrojovou techniku (někteří poskytují své služby hned několika  Doba jedová 10 / Méně medicíny – více zdraví  společnostem najednou). Jsou i jiné příležitosti, jak si vydělat, třeba zakládáním nových biotechnologických společností, lektorskou činností či psaním knih.

Veškerý finanční výtěžek z této knihy nicméně půjde na charitu. Nemám na mysli širokou definici charity, kterou zavedl federální daňový úřad a která zahrnuje dary v oblastech, jež zajímají jen zámožné občany, jako jsem já (třeba dary pro moji alma mater nebo na akce v zájmu ochrany půdy v blízkosti mého domu). Míním tím naopak to, co měli na mysli moji rodiče, když použili slovo „charita“: snahu pomáhat těm lidem, kteří pomoc opravdu potřebují. Autorský honorář bude konkrétně připsán na konto místních charitativních organizací v Upper Connecticut Valley ve státech New Hampshire a Vermont, organizací, jež opravují staré byty a domy, zajišťují přístřeší, získávají a distribuují potraviny, pomáhají chudým s neočekávanými výdaji, například s opravou automobilu, aby mohli dojíždět do zaměstnání, nebo s dodávkou topných olejů pro přečkání zimní sezóny v severní Nové Anglii. Tím nereaguji na současnou kritiku; tak standardně postupuji vždycky. Na tyto charitativní organizace jsem beze zbytku převedl autorské honoráře za svoje první dvě knihy (Měl bych se nechat testovat na rakovinu? – Should I Be Tested for Cancer? – a Přehnaně poplašná diagnóza: jak z lidí usilujících o zdraví udělat nemocné – Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health).

Až do nedávné doby jsem tyto skutečnosti nechtěl zveřejňovat. Nejsem si jist, zda přesně vím proč – nejspíš jsem se nechtěl holedbat výkřikem, že jsem „svatější než ti druzí“ (což rozhodně nejsem a Eee, JB, K-dog a MAN – moji kumpáni z vyšší střední – by vám mohli dlouze vyprávět o pravém opaku). Nechci navíc vzbudit dojem, že vydělávání peněz psaním knih považuji za cosi špatného. Pro mnoho autorů je to jediný zdroj příjmů. Já sám mám dobře placené zaměstnání. Popravdě řečeno, když jsem se před více než deseti lety poprvé setkal s literárním agentem, dostal jsem radu: „Važte si toho, že máte zaměstnání“ (ne že bych vážně uvažoval o změně místa). Mohu si dopřát luxus žít ze svého platu.

 Úvod 

Ještě důležitější bylo, že jsem nechtěl vydělávat na kontroverzním a znepokojujícím poselství. Chtěl jsem napsat takovou knihu, která by lidem pomohla udělat si zdravější úsudek o zdravotní péči. Zdravotní péče není ani číhající pohromou, ani všelékem. Vzhledem k tomu, že se většina lidí kloní k posledně jmenovanému názoru, zaměřím se zde na to, co se může v medicíně zvrtnout. A dám vám několik prostých strategických rad, jež zde nazývám recepty, jak se nadměrné zdravotní péči vyhnout. Předem upozorňuji, že to, co se může zvrtnout, může být znepokojující. Ve znepokojování lidí si nelibuji. Jeden z mých přátel, radiolog hodnotící mamogramy, nedávno hořekoval, že jsem ženy vyděsil natolik, že přestaly docházet na preventivní vyšetření. To zabolí. (Nebyl jsem dostatečně pohotový, takže jsem nezdůraznil, že jeho kolegové děsili ženy přes třicet let, aby na screening docházely, ale o tom až později.)

Děsit nechci, ale chci, abyste problém viděli z obou úhlů pohledu. Nepochybně jste již uvykli tomu, že se výraz medicínský pojí s výrazy zázrak nebo průlom. Poučovali vás o tom, že zdravotní péče je cestou ke zdraví. Říkali vám „navštivte svého lékaře“. V zájmu vyváženého pohledu na zdravotní péči je nezbytné věnovat pozornost i druhé straně mince. Nechci však znepokojovat příliš, abyste se pak nevyhýbali lékařské péči za každou cenu. K mání je mnoho dobré zdravotní péče, zejména ve chvíli, kdy jde o akutní onemocnění nebo úraz. Tuto skutečnost jsem si připomenul, když jsem knihu začal psát.

Moje manželka Linda strávila jeden parný červnový den venku, kde pracovala na oplocení. Večer se ochladilo, ale jí stále bylo vedro. Přičítal jsem to náběhu na úžeh. Přesto se chovala nezvykle a valnou část příštího dne proležela v posteli. Když jsem dorazil z práce domů, celá hořela a vypadala nemocně. Oprášili jsme skleněný teploměr mojí matky – právě ten, který mi vrazili do úst pokaždé, když jsem se chtěl vyhnout vyučování (tedy ten, který nikdy příliš velkou teplotu nenaměřil). Změřil jsem Lindě teplotu. Rtuťový sloupec se  Doba jedová 10 / Méně medicíny – více zdraví  vyšplhal nad  stupňů. Na dospělého je to slušná horečka. Následujícího rána teplota klesla a Linda navštívila lékaře, který nebyl jejím manželem. Na klinice jí naměřili téměř normální teplotu. Bývá to typické – běžte za lékařem a potíže zmizí. Lékař usoudil, že horečka nejspíš stoupla v důsledku virové infekce a že se ženě patrně brzy udělá lépe. Navrhl proto taktiku čekat, uvidí se. (Mimochodem, k tomu bych se klonil i já, ale s úlevou jsem tíhu rozhodnutí vložil na bedra někoho jiného...)

Dostavil se další slunný den. A Lindino auto stálo na slunci několik hodin se zavřenými okny. Podle Stanfordské studie „uzavřených motorových vozidel“ to znamenalo, že vnitřní teplota automobilu stoupla na padesát až šedesát stupňů. Jistě, klimatizace už řadu měsíců nefungovala. (Ne že by byla po celou tu dobu zapotřebí – ve Vermontu je po většinu roku naopak nutné topit.) Linda ujela pětadvacetikilometrovou trasu domů, aniž otevřela okno. V medicíně to považujeme za „podstatnou“ součást klinické anamnézy. Okno v přehřátém autě neotevřela z prostého důvodu: byla jí zima. To znamenalo, že jí opět začala stoupat teplota. Znovu vyhledala teploměr a sloupec se zase vyšplhal na  stupňů. Zavolala lékaři. Lékař byl překvapen. Linda mi poslala do práce e-mail. V kolonce „subject“ stálo: „Přijeď, prosím, domů.“ Za více než pětadvacet let manželství jsem něco takového ještě nezažil. Ohromilo mě to.

Manželka byla nemocná – nemocná jako dosud nikdy. Měla vysokou horečku a měla dokonce potíže myslet a mluvit (což je obvykle můj problém, ne její). Dostal jsem strach. Ale systém zdravotní péče se rozjel přesně tím způsobem, jaký od něj všichni očekáváme. Mašinerie nabrala obrátky. Lékař odebral krev na stanovení krevního obrazu a jaterní testy. Hladina bílých krvinek klesla pod normál, koncentrace krevních destiček se snížila a objevily se příznaky hepatitidy. Bylo zřejmé, že Linda onemocněla a že neonemocněla z běžných bakteriálních příčin, o nichž bych za normálních okolností uvažoval, tedy ne v důsledku infekce močových cest, zánětu plic či infekce břišní dutiny. Lindin praktický lékař nicméně zareagoval přesně tak, jak bych zareagoval já – požádal o pomoc. A v tomto

23

 Úvod 

případě mohl relevantní pomoc žádat jen od specialisty na infekční

onemocnění. Akutní vracející se horečka, málo bílých krvinek, málo

destiček, mírná forma hepatitidy a nepřítomnost vyrážky u dospělé

ho člověka, který tráví značnou část dne venku v našem regionu, to

jsou příznaky zatraceně vzácného infekčního onemocnění přenáše

ného klíšťaty – lidské granulocytické anaplasmózy. Je to nemoc

vskutku vzácná: podle Střediska pro kontrolu a prevenci nemocí

(CDC) jí onemocní šest lidí z milionu. Neměl jsem šanci k takové

diagnóze dospět sám. Nebyla ani v silách lékařů primární péče, po

kud se ještě s případem onemocnění lidskou granulocytickou ana

plasmózou nesetkali.

Dobrou zprávou bylo, že infekci lze pohodlně vyléčit antibioti

kem, jež bylo vyvinuto už koncem šedesátých let, doxycyklinem.

Během čtyřiadvaceti hodin se Lindě udělalo podstatně lépe a o tý

den později se již zcela zotavila. Osobně tuto příhodu považuji za

ukázku zdravotní péče v její nejlepší podobě: navzdory tomu, že

máte tu smůlu, že se něco akutním způsobem zvrtne, těžíte z výho

dy, že vás vyšetří ohleduplný, angažovaný a kompetentní praktický

lékař, který zjistí, že potíže spočívají ve vzácném typu onemocnění,

a pohotově zajistí pomoc specialisty. Pokud bych měl říci, co bych

osobně od systému zdravotní péče vyžadoval nejvíce, odpověděl

bych, že za prioritu považuji vybudování systému, který exceluje

v akutní péči a léčbě akutních onemocnění a úrazů. Pokud bych

dostal vysokou horečku vyvolávající febrilní křeče, nebo srdeční zá

chvat, nebo kdyby mě postihla střevní obstrukce či obstrukce močo

vých cest, nebo kdybych utrpěl úraz při dopravní nehodě – vděčně

bych vyhledal lékařskou pomoc. Akutní pomoc představuje nejdůle

žitější stránku zdravotní péče; není však její hlavní součástí. Větší

díl zdravotní péče prokazatelně k lepšímu zdravotnímu stavu ne

vede.

PŘEDSUDEK Č. 

Každé riziko lze omezit

Zneklidňující skutečnost: ne každé riziko lze omezit – a snahy o omezení

rizika nás mohou ohrozit samy o sobě Musím se k něčemu přiznat: trpím nadváhou. Opravdu. Není to nijak vážné, ale vážně to myslím, když říkám, že trpím nadváhou. Dnes ráno činil můj BMI – index tělesné hmotnosti – ,. Podle amerického Národního institutu pro výzkum onemocnění srdce, plic a krve trpí nadváhou každý, jehož BMI dosahuje číselné hodnoty  a více. A odborníci jasně upozorňují, že nejde jen o kosmetický problém (což je dobré, neboť trpím množstvím jiných kosmetických problémů, jež mi dělají starosti). V důsledku nadváhy se „výrazně zvyšuje“ riziko infarktu myokardu, srdečního selhání, mozkové mrtvice, diabetu a rakoviny. Vsadil bych se, že jde o genetickou záležitost – moje matka také trpěla nadváhou.

Jsem si jist, že si říkáte: „To je tragédie.“ Ale bez obav, odhaduji, že více než polovina osazenstva Nejvyššího soudu také trpí nadváhou. A vypadá to, že se jí daří dobře. Bezpochyby také znám některé kuřáky, kteří netrpí ani rakovinou plic, ani kardiovaskulárním onemocněním. Znamená to, že kouření není příčinou těchto onemocnění?

Jsme vystaveni matoucí informační kanonádě upozorňující na nebezpečí, jež hrozí našemu zdraví. Měli bychom se slunečního svitu obávat jako příčiny rakoviny – nebo bychom měli slunce vyhledávat, protože je zdrojem vitaminu D? Zvyšuje pití vína riziko vzniku rakoviny prsu – nebo snižuje hrozbu rozvoje kardiovaskulárních onemocnění? Vyvolávají mobilní telefony růst mozkových nádorů –

 Každé riziko lze omezit 

nebo jsou údajně neškodná elektromagnetická pole ve skutečnosti využitelná v terapii? Snižuje čokoláda riziko mozkové mrtvice – nebo je příčinou pálení žáhy, zubního kazu, tloustnutí a diabetu? Měli bychom se nadbytku těchto věcí vyvarovat – nebo je naopak spíše vyhledávat?

Všude kolem nás se vyskytuje tolik šumu, tolik pozornosti věnované zprávám o triviálních nebo neexistujících nebezpečích, že někdy podléhám dojmu myslet si, že je to všechno jakési spiknutí, jehož záměrem je odvrátit naši pozornost od základního signálu – od věcí, na nichž opravdu záleží. Mnohem pravděpodobnějším vysvětlením je však toto: téma zdravotního rizika pomáhá zvyšovat prodej časopisů, nutí diváka sledovat večerní zpravodajství a přivádí zájemce na nejrůznější webové stránky – a potažmo pomáhá prodávat zdravotní péči.

Dokonce i samotné slovo riziko je matoucí. Z historického hlediska se tento výraz pojí s možností ztráty, úrazu nebo jiné nepříznivé či nevítané okolnosti. Ve finančnictví naznačuje, že můžete přijít o peníze. Ve statistice jednoduše znamená pravděpodobnost, že by v budoucnosti případně mohlo dojít k určité události. V souvislosti s lidským zdravím se však představa možnosti či pravděpodobnosti obvykle vytrácí a z rizika se stává hrozba – hrozba, jíž je nutné se s pomocí zdravotní péče zbavit. Jednotlivá zdravotní rizika nejsou rovnocenná. Některá jsou reálná; další možná vůbec neexistují. Některá jsou opravdu významná; jiná nadsazená. A zatímco se zdá, že snaha o snížení reálného, významného rizika vždycky dává smysl, ukazuje se, že těmito pokusy se vytvářejí rizika nová.

Základní signál: rizika, jež jsou podstatná

Před pár lety jsem měl tu čest přednášet na sjezdu Montanského lékařského spolku v hlavním městě státu. Rozjel jsem se do Heleny z východu přes náhorní planiny nad korytem řeky Missouri lemovaným pohořím – je to krásná krajina. Meriwether Lewis a William Clark prozkoumali tuto oblast v roce  a vzhledem k tomu, že si  Doba jedová 10 / Méně medicíny – více zdraví  zde poručík Clark zabodl do nohy množství kaktusových trnů, pojmenovali přilehlý potok a údolí Pichlavá hruška – Prickly Pear.

U silnice se nalézala stará usedlost a historické návěstidlo. Musel jsem si ho prohlédnout. Mělo všechny klasické westernové náležitosti: kus masivního, hnědě natřeného kmene s bíle vybarvenými vytesanými písmeny. Ohlašovalo, že farma patří Jonathonovi a Elmiře Manlovovým, kteří se spolu se svými dvěma malými dětmi stali prvními trvalými osadníky v údolí Prickly Pear.

Když jsem návěstidlo obešel a ohlédl jsem se, s nesmírným překvapením jsem zjistil, že bylo později znovu využito. Na opačné straně byla vytesána podobná písmena, jen barva již nápadně vybledla. Nápis pocházel z . let minulého století a odrážela se v něm agilnost amerického maloměsta. Upozorňoval návštěvníky, že město, jež vyrostlo podél potoka Prickly Pear – East Helena –, je velice významné zásluhou tehdejších tří velkých zaměstnavatelů. Nápis hlásal:

Americká společnost pro tavení a rafinaci vyrábí z rud dovážených

z Idaha, Montany, Newfoundlandu, Kanady, Jižní Ameriky

a Austrálie olověné ingoty.

Společnost Anaconda vyrábí ze strusky Americké společnosti pro tave

ní a rafinaci oxid zinečnatý.

Společnost American Chemet ve městě East Helena zpracovává pro

dukty z olovnatého zinku a montanského mastku na pigment pro vý

robu barev v továrnách společnosti Columbia Paints.

Návštěvníky navíc vřele vyzýval:

Městský park je tu pro vaše potěšení, vybaven stoly, lavicemi, místy

pro odpočinek, brouzdalištěm a dětským hřištěm.

Pochybuji, že se vám poštěstí uvidět podobná návěstidla ještě někde jinde. Spojení olověných barev s dětským hřištěm – či dokonce

27

 Každé riziko lze omezit 

těžkých kovů s brouzdalištěm – nevykresluje příliš žádoucí obraz

tehdejší komunity. Zvlášť když se znovu otočíte a zrak vám spočine

na obrovských haldách na břehu potoka Prickly Pear, jež tvoří kon

taminované strusky. Přibližně před třiceti lety se staly jednou z prv

ních lokalit – Superfund sites – určených k dekontaminaci na fede

rální náklady. Olovo patřilo mezi první látky, o nichž se vědělo, že

znečišťují životní prostředí. Toxicita tohoto kovu byla odhalena již

během řecko-římského období a stala se častým předmětem zájmu

lékařské literatury počátku . století. Člověk jí byl v dějinách vy

staven v důsledku pití vody z poolověných trubek či lihovin z po

olověných destilačních přístrojů a v nedávnější době v důsledku vde

chování výparů olovnatého benzinu a požití odlupující se olov naté

barvy. Akutní otrava olovem je dramatická, provázená bolestmi hla

vy a křečemi. Končí oslepnutím, paralýzou a smrtí. Chronická otra

va je méně nápadná, ale stále rozpoznatelná: je patrná na pokožce,

zubech a dásních, pod mikroskopem na červených krvinkách a s vy

užitím rentgenových paprsků také na kostech. Chro nickou otravou

olovem jsou výrazně nepříznivě ovlivněny kognitivní schopnosti,

inteligence a chování. Je to jasné – olovo člověku nesvědčí.

Jsme tedy v pokušení se těmto městským poutačům Montany

. let vysmát. Než tak však učiníme, měli bychom něco vědět o lé

kařích ve státě Massachusetts v . letech: většina z nich kouřila [].

Aby bylo jasné, není důvod myslet si, že na lékařích státu Mas

sachusetts bylo něco zvláštního – až na to, že jeden z nich se v roce

 iniciativně ujal úkolu prozkoumat jejich kuřácké návyky.

Lékaři kouřili na celém světě. Ve skutečnosti vůbec nejdůležitější

potvrzení toho, že kouření vyvolává rakovinu plic, přineslo sledo

vání kouřících britských lékařů. Již v prvním desetiletí . století

bylo zřejmé, že prudce stoupá úmrtnost na rakovinu plic ve vyspě

lých zemích: v Austrálii, Velké Británii, Kanadě, Dánsku, Japonsku,

Švýcarsku, Turecku a Spojených státech amerických. Část tohoto

nárůstu se sice připisovala kvalitnější praxi při jeho zjišťování, ale

jeho neobyčejná míra – mezi britskými muži byl tento vzestup více

než desetinásobný – vyžadovala pátrání po jiných příčinách.  Doba jedová 10 / Méně medicíny – více zdraví  Všeobecný nárůst kouření tabáku představoval hlavní hypotézu, ne však jedinou.

Během posledních patnácti let využívám tento příběh jako úvod do studia epidemiologie – vědy o souvislostech výskytu a příčin nemocí – pro studenty medicíny, veřejného zdraví a diplomanty. Vždycky se jich v této chvíli zeptám, zda vědí, o kterou alternativní hypotézu tehdy šlo. Jen hrstka to ví: všeobecný úpadek kvality zemské atmosféry. Důvodem je částečně to, že dnes je kauza cigarety již dávno uzavřená. Tehdy však uzavřená nebyla ani zdaleka. Když byli massachusettští lékaři v roce  dotazováni, zda souhlasí s tvrzením, že jsou „silní kuřáci ohroženi rakovinou plic“, přibližně třetina z nich odpověděla záporně – jen do odpovědi vložili slovíčko „možná“. Domnívám se však, že dalším důvodem, proč studenti neznají konkurenční hypotézu, je skutečnost, že nemají ani tušení, jak citelně tehdy bylo ovzduší planety znečištěné. Obvykle dnes máme tendenci stěžovat si na katastrofálně znečištěné životní prostředí, jež potenciálně ohrožuje naše zdraví. Zde je na místě připomenout si historický kontext. V polovině . století byla kvalita vzduchu daleko horší než dnes. Pittsburgh mohl posloužit jako názorná ukázka: rozkládal se na soutoku dvou řek ve dvou úzkých údolích, s množstvím oceláren a sazemi zaneseným centrem, v němž byla tma i v pravé poledne []. Chcete-li se pokochat, navštivte stránku Smoke Control Lantern Slide Collection, na níž Pittsburská univerzita nedávno vystavila dobové fotografie. Nešlo však jen o Pittsburgh a ocelárny; šlo o industrializaci, zejména o síru ze spalování uhlí, která zamořila ovzduší všude ve vyspělých zemích. Jakmile nad městy začaly vzdušné masy stagnovat, bezprostředně se dostavily i zdravotní potíže: lidé začali umírat, zvlášť jedinci, kteří již měli kardiovaskulární a plicní problémy. „Smrtící smog“ vedl v roce  k úmrtí desítek lidí v nedaleké Donoře v Pensylvánii, v roce  k úmrtí stovek lidí v New York City a téhož roku k úmrtí tisíců obyvatel Londýna.

Můžeme tedy konstatovat, že hypotéza zhoršené kvality ovzduší představovala přesvědčivé a přijatelné vysvětlení epidemie rakoviny plic. Přesto byla chybná. Podstatou epidemiologie je především

 Každé riziko lze omezit 

umění rozhodnout, které konkurenční vysvětlení příčiny rychle se šířícího onemocnění je správné. Epidemiolog tradičně zkoumá relevantní expozice infekčnímu onemocnění, vodními zdroji počínaje, jako v případě epidemie cholery v polovině . století, a potravinami konče, jako v případě současné epidemie salmonelózy. V polovině . století se epidemiologie začala pokoušet o objasnění expozice v případech chronických onemocnění. Epidemie rakoviny plic se nabízela jako vhodný kandidát pro zahájení výzkumu. Pokud byste se zeptali epidemiologů, komu vděčíme za posun od infekčních chorob k chronickým onemocněním – a za uzavření případu kouření cigaret a přeměnu disciplíny v seriózní vědu –, všichni se bez výjimky zmíní o dvou Angličanech: Dollovi a Hillovi.

Sir Richard Doll a sir Austin Bradford Hill (královna je samozřejmě uvedla do rytířského stavu až po letech) se delší dobu zabývali epidemií rakoviny plic. V roce  zveřejnili jednu z prvních případových studií, v níž porovnali kuřáckou anamnézu pacientů hospitalizovaných v londýnských nemocnicích s rakovinou plic s pacienty stejného věku a pohlaví přijatými do ošetřování ve stejných nemocnicích, avšak s jinou diagnózou (tj. porovnali je s kontrolní skupinou). Ukázalo se, že pacienti trpící rakovinou plic byli s větší pravděpodobností kuřáci, avšak pro lékaře bylo nové uspořádání studie nepochybně matoucí, a tudíž nepříliš přesvědčivé.

Pak však dostali Doll a Hill geniální nápad: zkoumat lékaře samotné. Podobně jako jiné velké myšlenky i tato byla prostá. V roce  rozeslali britským lékařům krátký dotazník, v němž jim položili několik otázek souvisejících s užíváním tabáku. Odpovědělo zhruba  tisíc lékařů a  tisíc lékařek. Doll a Hill počkali čtyři roky a začali zjišťovat, kdo z dotazovaných zemřel a proč.

Proč byl nápad studovat lékaře geniální? Po taktické stránce šlo o ideální populaci, pokud chtěli Doll a Hill lékaře přesvědčit, že je kouření cigaret nebezpečné []. Ještě důležitější však nejspíš bylo, že tato populační studie měla praktickou výhodu. Sledovat čtyřicet tisícovek lidí po dobu čtyř let nebyl pro dva badatele nikterak snadný úkol (zvlášť když si nemohli vzít na pomoc Facebook nebo LinkedIn).  Doba jedová 10 / Méně medicíny – více zdraví  Lidé se stěhují. Britští lékaři nicméně již sledováni byli – sledovala je britská Národní zdravotní služba a Britská lékařská společnost. Tyto instituce vedly záznamy o tom, kde který lékař právě bydlí a kdy který lékař zemřel. Doll a Hill potřebovali jen úmrtní list s vyznačenou příčinou úmrtí. Zjistili, že zemřelo asi  mužů a  žen.

Ženy příliš nekouřily – a příliš neumíraly, takže nemohly poskytnout dostatek užitečných informací. Mezi  tisíci lékaři se nicméně našlo  tisíc kuřáků a  tisíc nekuřáků. Pokud bychom vzali v úvahu kouření lékařů, Britové Američany předčí. Během čtyř let sledování zemřelo  mužů na rakovinu plic. Třiaosmdesát z nich kouřilo, jeden byl nekuřák. Vážení pánové, dovolte, abych to nyní statisticky vyhodnotil. Když porovnám  úmrtí na rakovinu plic u  tisíc kuřáků ( :  ) s jedním úmrtím na  tisíc nekuřáků ( : ), dostanu poměr zhruba  : . To znamená, že britští lékaři, kteří kouřili, byli vystaveni osmnáctkrát vyššímu riziku, že zemřou na rakovinu plic, než lékaři, kteří nekouřili. Výsledek vzbudil pozornost lékařů.

Doll a Hill zpracovali získaná data podrobněji a ukázali, že čím víc lékař kouřil, tím větší nebezpečí úmrtí na rakovinu plic mu hrozilo. Těm, kteří kouřili víc než balíček denně, hrozilo oproti nekuřákům více než třicetinásobné riziko, že zemřou na rakovinu plic. Badatelé rovněž dokázali, že kouření škodilo ve stejné míře lékařům žijícím v čistém ovzduší anglického venkova i lékařům žijícím ve smogem souženém Londýně. Tím zároveň potvrdili, že příčinou epidemie onemocnění nebylo znečištěné ovzduší. A Doll a Hill dospěli ještě k jednomu důležitému zjištění: u lékařů, kteří s kouřením skoncovali, trvale klesalo riziko, že zemřou na rakovinu plic. Pokud přestali nedávno, riziko se snížilo jen trochu; pokud přestali již dávno, riziko se snížilo výrazně.

Olovo a cigarety reprezentují velmi reálná a závažná zdravotní rizika. Odhalit nebezpečí toxicity olova bylo jednodušší, neboť jeho účinky byly zřejmé a daly se během let snadněji měřit jak v životním prostředí, tak u pacientů. A nikdo nebyl stižen otravou olovem, pokud nebyl vystaven působení olova. V případě cigaret bylo doka

31

 Každé riziko lze omezit 

zování obtížnější, neboť cigaretami nejsou vyvolávány zjevné akutní

potíže a měření expozice cigaretovému dýmu závisí na kuřákově

ochotě vypovídat. K tomu přistupuje problém, že rakovinou plic ně

kdy onemocní i lidé, kteří nikdy nekouřili. Doll a Hill nicméně pří

pad uzavřeli. Olovo a cigarety představují velmi reálná a závažná

zdravotní rizika, jež je možné úspěšně snížit. Odstraněním olova

z benzinu a barev jsme zjevně učinili jeden z nejdůležitějších zásahů

do životního prostředí v zájmu ochrany lidského zdraví. (A pokud

zahrneme do nejdůležitějších zásahů do životního prostředí také

základní hygienická opatření na ochranu pitné vody, vyneseme

trumfové eso.) Je jasné, že pokud chceme chránit lidské zdraví,

představuje skoncování s kouřením rozhodně jeden z nejvýznam

nějších zásahů do našeho chování.

Šum: triviální a neexistující rizika

Od Dollovy a Hillovy práce se epidemiologové začali zabývat chro

nickými chorobami ve velké míře. O nebezpečí, jež nám hrozí při

kouření cigaret, jsme se dozvěděli mnohem víc – nejde totiž jen o ra

kovinu plic. Roste i riziko rozvoje jiných typů nádorových, kardiovas

kulárních a plicních onemocnění. Oproti nekuřákům umírají v dů

sledku kumulativního účinku všech těchto potíží ti, kteří pravidelně

kouří, téměř dvojnásobným tempem. Epidemiologie chronických

onemocnění nás poučila i o nebezpečí azbestózy, onemocnění z ozá

ření, o tom, že příčinou některých typů nádorových onemocnění

mohou být viry i o tom, že vysoká hladina cholesterolu a vysoký krev

ní tlak představují závažné faktory pro rozvoj kardiovaskulárních

onemocnění. Upozornila též na souvislosti mezi lidským zdravím

a způsobem stravy, pitím alkoholu, tělesným cvičením, příjmy, vzdě

láním a příslušností ke společenské třídě. To však není nic nového.

Co je nového? V době, kdy píši tyto řádky, je to: „Riziko rozvoje ra

koviny se zvyšuje s rostoucí tělesnou výškou.“ [] Zdá se, že s každým

decimetrem navíc se o  % zvyšuje riziko rozvoje nádorového one

mocnění. Tak to alespoň stojí v odborném časopise Cancer Epi de­  Doba jedová 10 / Méně medicíny – více zdraví  miology, Biomarkers, and Prevention. Stěží vybrat názornější ukázku šumu. Prosím o odpuštění. Přiznávám: netrpím pouze nadváhou. Jsem také vysoký:  cm. Ušetřím vás všech metodologických námitek, jež mě vedou k pochybnostem o správnosti této studie. I kdyby totiž byla metodologicky správná, jsem nucen položit dvě zásadní otázky:

No, a co na tom? Třináctiprocentní nárůst je nicotný. Ani zdaleka

nejde o dvojnásobné zvýšení rizika, což je hranice, u které bych celou

věc začal považovat za hodnou pozornosti. Aby taková situace na

stala, musel bych být vyšší než basketbalista Shaq (Jao Ming). Vlastně

mnohem vyšší: musel bych měřit nejméně dva metry sedmdesát.

Pokud se použije procentuální nárůst, působí účinky impozantněji:

dvojnásobné riziko znamená nárůst o  %. Pravidelným kouřením

cigaret se zvyšuje riziko úmrtí na rakovinu plic –násobně – to

znamená nárůst o – %. I kdyby tedy byla studie metodolo

gicky správná, riziko nevzroste ani ,násobně.

Co z toho vyplývá? Co si mají vysocí lidé s takovou informací po

čít? Běžet za lékařem a nechat si osnímkovat celé tělo? Zmenšit se?

Přestat nosit vysoké podpatky? Dbát na to, aby jejich děti málo jedly?

Nedělejte to, protože jsem narazil také na článek: „Malá postava se

pojí s rizikem rozvoje onemocnění věnčitých tepen“ []. (Možná si

myslíte, že jsem si to vymyslel, ale není tomu tak.)

Vítejte do moderního světa epidemiologie chronických onemocnění, v němž lze ze záplavy dat vyčíst zanedbatelná rizika a poskytnout zbytečné informace. Je to svět, v němž se zveřejňuje jen to, co je nesmírně nedůležité. A mluví se o tom: káva je prý pro člověka „rozhodně trošičku prospěšná“ nebo je „rozhodně trošičku škodlivá“; neexistuje možnost, že by neměla alespoň nějaký účinek.

Epidemiologie chronických onemocnění jako věda v současné době nepřispívá ke zdraví obyvatel prakticky ničím. Vždycky samozřejmě zůstává prostor pro některá upozornění zásadního charakteru – například že se držením střelných zbraní v domácnosti zvyšuje

33

 Každé riziko lze omezit 

riziko úmrtí v důsledku zastřelení nebo že se pomalejším řízením

motorových vozidel snižuje riziko úmrtí v důsledku dopravní neho

dy (zda tyto postřehy opravňují ke změně legislativy, je jiná otázka,

ale nelze pochybovat, že pro veřejnost představují důležitou infor

maci). Velká rizika pro lidské zdraví nicméně již byla převážně odha

lena, neboť je lze detekovat poměrně snadno. Jsem si jist, že již ne

objevíme rizikový faktor takového typu, jakým bylo kouření cigaret.

Příčiny jsou až příliš zřejmé. V současnosti disponujeme menší ar

mádou epidemiologů, kteří studují rozsáhlé databáze a pátrají

v nich po nenápadných jevech. Ony zanedbatelné účinky, jež tito

badatelé nacházejí, často nebývají důsledkem postulovaného fakto

ru, nýbrž důsledkem jiných faktorů, jež se neměří nebo jsou nemě

řitelné. Do hry posléze vstupuje selektivní tlak. Výzkumníci komuni

kují selektivně: s větší pravděpodobností píší o zjištění účinku,

nikoli o zjištění, že žádný účinek neexistuje. K problému navíc při

spívá, že se v lékařských časopisech rovněž publikuje selektivně:

upřednostňují se studie, jejichž výsledky naznačují, že bychom se

měli něčeho obávat nebo že nás něco před něčím chrání, ne studie,

jejichž výsledky ukazují, že žádné souvislosti mezi tím či oním ne

existují. Média to vposledku dovršují selektivním zpravodajstvím,

neboť nevěnují pozornost všedním zjištěním (například že se kávy

nemusíme obávat), nýbrž těm dramatickým. A nemyslete si, že se

tento problém vyřeší, když se epidemiologové přeškolí na studium

genetiky. Genetická epidemiologie trpí naprosto shodnými potížemi.

Jeden epidemiolog zaměstnaný v Americké onkologické společnosti

shrnul současnou situaci slovy: „S pomocí epidemiologie lze na zá

kladě něčeho hodně velkého rozpoznat něco značně nevýznamné

ho. Je však nesmírně těžké rozpoznat něco značně nevýznamného

na základě ničeho.“ A to bylo téměř před patnácti lety.

Náhody se stávají

Před pár lety byl zveřejněn fascinující výzkum sledující souvislost

mezi astrologickým znamením pacienta a hospitalizací []. Pro ty  Doba jedová 10 / Méně medicíny – více zdraví  z vás, kteří nežijete ve věku Vodnáře a nejste na svém AM rádiu neustále vystaveni singlu skupiny 

th

Dimension, podotýkám, že astro

logická znamení zastupují dvanáct sektorů ekliptiky se začátkem v bodě jarní rovnodennosti. Podle toho, kde se slunce ve zvířetníku nacházelo onoho dne, kdy jste se narodili, jste buď Beran, Býk, Blíženec, Rak, Lev, Panna, Váhy, Štír, Střelec, Kozoroh, Vodnář nebo Ryby.

Já jsem Býk. Podle tohoto výzkumu ti z nás, kteří jsme se narodili v době, kdy se slunce nacházelo ve zvířetníku mezi . a . stupněm, čel



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz – online prodej | ABZ Knihy, a.s.