načítání...
menu
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

Kniha: Diabetes mellitus v primární péči - Igor Karen; Štěpán Svačina

Diabetes mellitus v primární péči
-7%
sleva

Kniha: Diabetes mellitus v primární péči
Autor: Igor Karen; Štěpán Svačina

Jedná se o již druhé rozšířené a aktualizované vydání velmi úspěšné knihy Diabetes mellitus v primární péči. Tato monografie, vznikla díky kolegiální mezioborové spolupráci ... (celý popis)
Titul doručujeme za 5 pracovních dní
doručujeme do Vánoc
Vaše cena s DPH:  500 Kč 465
+
-
rozbalKdy zboží dostanu
15,5
bo za nákup
rozbalVýhodné poštovné: 49Kč
rozbalOsobní odběr zdarma

hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%hodnoceni - 0%   celkové hodnocení
0 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Axonite
Médium / forma: Tištěná kniha
Rok vydání: 2014
Počet stran: 264
Rozměr: 148x210
Úprava: ilustrace (převážně barevné), portréty
Vydání: 2., rozš. vyd.
Skupina třídění: Patologie. Klinická medicína
Jazyk: česky
Datum vydání: 13.10.2014
Nakladatelské údaje: Praha, Axonite CZ, 2014
ISBN: 978-80-904899-8-1
EAN: 9788090489981
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Jedná se o již druhé rozšířené a aktualizované vydání velmi úspěšné knihy Diabetes mellitus v primární péči. Tato monografie, vznikla díky kolegiální mezioborové spolupráci diabetologů a praktických lékařů a reaguje na současný stav péče o diabetiky u nás, kdy je její část svěřena do rukou všeobecných praktických lékařů. Publikace výraznou měrou rozšiřuje Doporučený postup DM v primární péči a je jeho nadstavbou, která podrobně vysvětluje mnohá fakta týkající se pacientů s diagnózou diabetes mellitus. Oproti prvnímu vydání z roku 2011 je druhé vydání podstatně rozsáhlejší (264 stran oproti předchozím 196). Obsahuje řadu kapitol, které v prvním vydání nebyly zařazeny (diabetes mellitus 1. typu, využití technologií - monitorování glykemií, inzulinové pumpy, informace o transplantaci, očkování u diabetiků, psychologické aspekty diabetu aj.) a hlavně je text velmi aktualizován. Tato fakta dokládají i rychlý vývoj oboru, což vyplývá zejména z doplnění nových poznatků v oblasti terapie diabetu. Monografie tudíž přináší pro potřeby lékaře aktuální informace, které může využívat v každodenní praktické péči o pacienty s diabetem. Je zdrojem pro přemýšlení nad pacientem, neboť právě diabetes mellitus je dobrým příkladem onemocnění, u něhož se uplatňuje individualizovaná medicína, tedy medicína orientovaná na daného pacienta. Kniha tak jistě přispěje ke zdárné a přitom složité péči o diabetiky a neměla by chybět v knihovně žádného praktického lékaře, který léčí své pacienty s diagnózou diabetes mellitus.

Předmětná hesla
Kniha je zařazena v kategoriích
Igor Karen; Štěpán Svačina - další tituly autora:
Poruchy metabolismu a výživy Poruchy metabolismu a výživy
Obezita a psychofarmaka Obezita a psychofarmaka
 (e-book)
Metabolický syndrom -- Nové postupy Metabolický syndrom
 (e-book)
Klinická dietologie Klinická dietologie
 (e-book)
Jak na obezitu a její komplikace Jak na obezitu a její komplikace
Léčba obézního diabetika Léčba obézního diabetika
 
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Diabetes mellitus

v primární péči

2. rozšířené vydání

Igor Karen

Štěpán Svačina

a kol.

Generální partner

Hlavní partner


15

EPIDEMIOLOGIE DIABETU Z. Hamouz

1kapitola

1 Epidemiologie diabetu Z. Hamouz Diabetes mellitus 2 typu (DM2) je považován za metabolickou pandemii 21 století Vzhledem k narůstající industrializaci spojené s klesající fyzickou aktivitou a díky dobré dostupnosti potravin dochází k explozi obezity centrálního typu a s ní spojeného metabolického syndromu, který lze považovat za předstupeň pro rozvoj DM2 V roce 1955 trpělo v Čechách diabetem 0,5 % obyvatel, v roce 1983 již 2,6 % obyvatel (375 262 nemocných v celém tehdejším Československu) Podle počtu nemocných a při současném počtu obyvatel v ČR činí aktuální prevalence 7,99 % V ČR bylo k 31 12 2012 léčeno pro diabetes celkem 841 227 osob, z toho 393 839 mužů a 442 388 žen V roce 2012 bylo evidováno o 40 000 více osob než v roce 2010! Nově diagnostikováno bylo 37 534 žen a 34 529 mužů Nejvyšší počet nových záchytů na 1000 obyvatel byl v Praze (8,6) a nejméně na Pardubicku (5,0) V průběhu roku zemřelo 23 886 diabetiků, přičemž jako příčina smrti

100 000

200 000

300 000

400 000

500 000

600 000

700 000

800 000

900 000

199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012

DM 2. typu (E11)

DM 1. typu (E10)

Sekundární DM (E13)

Obr. 1.1 – Vývoj počtu léčených diabetiků podle typu onemocnění (obě pohlaví)


16

EPIDEMIOLOGIE DIABETU Z. Hamouz

kapitola 1

byl diabetes uveden v 2247 případech

Z toho je přítomen DM1 v 7 %, DM2

v 91,6 % a zbytek (1,4 %) tvoří ostatní

formy diabetu Vrchol incidence DM2 je

u mužů mezi 45–65 lety a u žen mezi 50–55

lety Vývoj počtu diabetiků a změny v jejich

léčbě v posledních 30 letech ukazuje obrá

zek 1 1 (zdroj: údaje ÚZIS ČR)

Prevalence v Evropě se nyní blíží 10 %

u osob do 70 let věku, stejné číslo platí pro

USA Zde je rovněž uváděno, že až 26 %

populace trpí dalšími poruchami metabo

lismu glukózy

V roce 2011 bylo na světě zhruba 360 mi

lionů nemocných diabetem, z toho 95 %

s DM2 Je předpoklad, že do roku 2030

stoupne počet nemocných na 552 milionů Ještě nedávno byl zvažován počet

diabetiků v roce 2025 ve výši 380 milionů

Tab. 1.1 – Prevalence roste s věkem

Věk Prevalence diabetu

20–39 3,2 %

40–59 11,5 %

≥ 60 20,4 %

Tab. 1.2 – Prevalence roste s BMI

BMI Prevalence diabetu

< 18,5 4,5 %

18,5–24,9 7,6 %

25–29,9 12,8 %

≥ 30 18,5 %

Tab. 1.3 – Diabetologické ordinace – pracovníci a činnosti

2005 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Počet diabetologických ordinací 490 486 481 485 502 513 510

Počet odevzdaných výkazů 485 481 474 475 482 487 487

Lékaři

Fyzické osoby 603 603 602 637 634 652 648

Úvazky včetně

smluvních pracovníků

313,84 323,39 323,37* 333,14* 346,64* 358,00* 360,83*

ZPBD

Fyzické osoby 573 561 552 565 580 590 586

Úvazky včetně

smluvních pracovníků

365,55 364,45 368,11* 373,30* 384,96* 394,44* 396,51*

Počet ošetření a

vyšetření

(počet návštěv)

celkem – absolutně

2 150

656

2 132

384

2 099

662

2 121

121

2 156

638

2 233

003

2 204

822

na 1000 obyvatel 210 207 201 202 205 213 210

na 1 úvazek lékaře 6853 6594 6493* 6376* 6222* 6237* 6110*

na 1 léčeného

pacienta

2,9 2,8 2,7 2,7 2,7 2,7 2,6

* Od roku 2008 průměrný roční přepočtený počet pracovníků včetně smluvních


54

KOMPLIKACE DIABETES MELLITUS J. Olšovský | T. Sosna

kapitola 7

(intenzivnější terapie) diabetu vliv na oddálení manifestace a zpomalení progrese

mikrovaskulárních komplikací, bylo jednoznačně prokázáno v dlouhodobých pro

spektivních studiích Pro diabetes mellitus 1 typu to prokázala studie DCCT a pro

diabetes mellitus 2 typu potom studie UKPDS na počátku onemocnění a například

studie ADVANCE i po několika letech trvání onemocnění

Jak už bylo řečeno, zásadním faktorem v rozvoji cévních komplikací je dlou

hodobá hyperglykemie. U pacientů s DM 2 typu se však značnou mírou podí

lejí také dyslipidemie, obezita, arteriální hypertenze a kouření Dlouhodobá

hyperglykemie se podílí na rozvoji cévních změn hlavně dvěma mechanismy,

a to oxidačním stresem a neenzymovou glykací proteinů Dále se uplatňuje

aktivace polyolové cesty, aktivace proteinkinázy C a aktivace hexosaminové

cesty Oxidační stres představuje nerovnováhu mezi antioxidačními mechanismy

a tvorbou reaktivních forem kyslíku Mezi antioxidační systémy patří řada slo

žek – enzymy kataláza, superoxiddismutáza, glutathionreduktáza, vitaminy C,

E a další Tyto systémy se při oxidačním stresu aktivují, ale pokud k jejich ak

tivaci nedojde nebo je nedostatečná, potom se oxidační stres zvyšuje a vede ke

tkáňovému poškození Ke tvorbě reaktivních forem kyslíku (superoxidový anion

a hydroxylový radikál) dochází intracelulárně, zejména v mitochondriích

Závažnost mikrovaskulárních komplikací je ovlivněna stavem kompenzace dia

betu, krevního tlaku, dyslipidemie, délkou trvání diabetu a také genetickou pre

dispozicí pacientů U pacientů s DM 2 typu mohou být mikrovaskulární kom

plikace přítomny již při záchytu diabetu s ohledem na často dlouhodobý latentní

průběh Proto je potřeba aktivně po nich pátrat, provést vyšetření cílená na

časnou detekci při manifestaci diabetu a periodicky je potom opakovat Do kom

plexní péče o pacienta s diabetem 2 typu tak patří nejen komplexní ovlivnění

všech metabolických odchylek (hyperglykemie, dyslipidemie), obezity, hyper

tenze a hyperkoagulačního stavu, ale také cílené pátrání po přítomnosti i těchto

komplikací Toto je potřebné nejen pro další intenzifikaci terapie, ale má i vliv

také na prognózu pacienta, je důležité k posouzení pracovní schopnosti atd

Triádě mikrovaskulárních komplikací, tedy diabetické nefropatii, diabetické re

tinopatii a diabetické neuropatii, bude věnována pozornost následně v samo

statných kapitolách Přítomnost těchto komplikací významně ovlivňuje kvalitu

života, ale také prognózu nemocných

7.2.1 Diabetická retinopatie

Diabetická retinopatie (DR) je nejčastější příčinou slepoty produktivního věku

prakticky ve všech industriálně vyspělých zemí Přes veškeré pokroky, které byly

učiněny v diagnostice i léčbě, je nárůst slepoty následkem DR stálý V roce 2012

bylo v České republice evidováno 100 662 diabetiků s DR Z toho nejzávažnější,


55

KOMPLIKACE DIABETES MELLITUS T. Sosna

7kapitola

proliferativní forma DR (PDR) byla zjištěna u 25 % diabetiků postižených DR

V témže roce bylo registrováno 2230 slepých diabetiků

Zvládnutí DR je založeno především na její prevenci, tedy optimální kompenzaci

diabetu i dalších rizikových faktorů

Patofyziologie onemocnění

Společným patogenním agens DR pro oba typy diabetu je kolísání hladiny cukru,

ale především hyperglykemie Zvýšení koncentrace hexózy v krvi diabetika pod

poruje biochemickou teorii o hyperglykemii jako základním článku vzniku DR

Buněčná membrána je pro sorbitol prakticky neprostupná, což vede k jeho tká

ňové akumulaci a patologickým změnám onkotického tlaku Excesivní hroma

dění pokročilých produktů glykace (advanced glycation endproducts – AGE)

přispívá také k mikrovaskulárním změnám sítnicových cév Tyto produkty mo

hou svým přímým působením měnit cévní rigiditu, ale i poškodit pojivovou

tkáň Oxidační stres, který provází hyperglykemii, má za následek nerovnováhu

mezi volnými radikály a buněčným antioxidačním obranným mechanismem

Vznikající pseudohypoxie může porušit buněčnou membránu denaturací pro

teinů, poškozením DNA, přeměnou glukózy na toxický peroxid a oxoaldehyd

Na podkladě dlouhodobé hyperglykemie snížené množství glukózového trans

portéru 1 vede k paradoxnímu buněčnému glukózovému hladovění a následné

buněčné apoptóze Diacylglycerol (DG) spolu s Ca

2+

a dalšími látkami tvoří kom

plex aktivující proteinkinázu C (PKC) DG je prekurzorem při syntéze prostaglan

dinů Enzymová aktivita PKC a DG je zřetelně vyšší právě u diabetiků Je zjištěno,

že PKC významně ovlivňuje nejenom cévní permeabilitu, ale i kontraktilitu,

krevní průtok i angiogenezi Ovlivňuje též intracelulární adhezivní molekuly

a cytokiny jako transforming growth factor-ß (transformační růstový faktor – PKC-ß)

Pro vaskulogenezi důležitý vascular endothelial growth factor (vaskulární endo

telový růstový faktor – VEGF) je aktivován také PKC při těžké hypoxii

Hemoreologické změny Dlouhodobá hyperglykemie vede dalšími mechanismy

k poruše sítnicové mikrocirkulace Ta je provázena kapilární hyperpermeabili

tou Hyperglykemie zvyšuje krevní viskozitu a mění koncentraci plazmatických

proteinů Současně se zvyšuje trombocytární agregace, na které se podílí vý

razně i leukocyty, leukostázou Změny rigidity a flexibility erytrocytů způsobují

mikrotraumatizaci endotelu kapilár

Histopatologické změny První neurodegenerativní změny v sítnici se projevují

již ve velmi raných stadiích diabetu Je zvýšena buněčná apoptóza a změněná

gliální reaktivita vedoucí k zániku Müllerových buněk neuroepitelu Primární

histopatologické změny nacházíme v kapilárním řečišti Tyto změny se týkají

především zanikajících pericytů, buněk endotelu a bazální membrány


56

KOMPLIKACE DIABETES MELLITUS T. Sosna

kapitola 7

Dynamika patogenetických změn Dlouhodobá hyperglykemie vede k pozdním

mikrocirkulačním změnám Projevují se kapilární dilatací, kapilární hyperper

meabilitou a vaskulární okluzí Tato triáda rozvíjí DR Ta je charakterizována

vznikem typických klinických projevů na sítnici

Klinické projevy DR

První známkou DR je tvorba mikroaneurysmat (MA) Jejich dekompenzací či

prasknutím změněných kapilár sítnice vznikají mikrohemoragie (MH) a větší he

moragie (HM), které bývají uloženy v různých vrstvách sítnice Inkompetence

MA, ale i kapilární stěny vede k prosakování séra a ke vzniku exsudátů, které

obsahují převážně lipoproteiny Tyto změny však nejsou specifické pro DR Na

cházíme je i u jiných systémových onemocnění Rozdíl je však v jejich dynamice

a distribuci Pokračující DR vede na cévách k převážně venózním změnám, které

nazýváme diabetická flebopatie Vzniku nejzávažnější formy – proliferativní formy

DR – většinou předchází rozvoj intraretinálních mikrovaskulárních abnormalit

(IRMA) Změny jsou charakterizovány dilatovanými a teleangiektatickými, tor

tuózními kanály mezi diabetem poškozenými arteriolami a venulami Následná

ischemie střední periferie vede k rozvoji neovaskularizací (obr. 7.4 až 7.6).

Podle jejich lokalizace je dělíme na neovaskularizace na papile zrakového nervu

(NVD) či na sítnici (NVS) Oba typy může doprovázet fibrózní tkáň Ta trakcí

vede k masivnímu krvácení do sklivce – hemoftalmu či k odchlípení sítnice Jak

již bylo řečeno, proliferace cév sítnice je zcela specifický jev, který se nevyskytuje

u jiných orgánů v těle

Diabetický retinální edém Základní dělení diabetického retinálního edému je

na fokální a difuzní, extracelulárání a intracelulární Podstatou edému je zhrou

cení zevní, ale i vnitřní hematookulární bariéry Je řízen Starlingovými silami

filtrace a resorpce V zóně makuly se zvyšuje hydrostatický tlak, klesá onkotický

tlak plazmy a zvyšuje se koloidně osmotický tlak, na který mají zásadní vliv

bílkoviny v krevní plazmě Posléze vzniká sterilní zánět s následnou fibrotizací

intersticia a s ireverzibilními změnami v oblasti makuly Pokud edém zasáhne

centrální část sítnice, tedy makulární krajinu, hovoříme o diabetické makulopa

tii, jež je příčinou výrazného poklesu zrakové ostrosti

Klasifikace DR

Na základě dynamických sítnicových změn rozlišujeme následující základní

klinická stadia a formy DR: neproliferativní DR (NPDR), proliferativní DR

(PDR) a diabetickou makulopatii (DMP) NPDR dále v zásadě dělíme na počí

nající, středně pokročilou a pokročilou formu Makulární edém je definován jako

retinální ztluštění (prosáknutí) či tvrdé exsudáty v dosahu l papilárního průměru


57

KOMPLIKACE DIABETES MELLITUS T. Sosna

7kapitola

(1500 mikronů) od centra makuly Klinicky signifikantní makulární edém (KSME) je pak jednoznačně definovaný výraz pro zdůraznění makulárního edému, který bezprostředně ohrožuje foveu a centrální zrakovou ostrost Ten již je indikací k laserové koagulaci Rizikové faktory DR Kompenzace DM Naprosto zásadní vliv na diabetickou retinopatii má kompenzace DM Je jasně doloženo, že časná a těsná kompenzace diabetu je účinná v prevenci rozvoje a progrese DR Uplatňuje se tzv metabolická paměť Nejvyšší nároky na těsnost kompenzace (HbA

1c

pod

45 mmol/mol) jsou, nezávisle na typu diabetu, v období těsně po záchytu onemocnění a u osob s nízkým kardiovaskulárním rizikem (nemocní s krátce trvajícím diabetem, bez kardiovaskulárních příhod v anamnéze a aktuálními hodnotami HbA

1c

asi

do 70 mmol/mol) U osob s přidruženými závažnými chorobami, u nichž hypoglykemie zvyšují riziko kardiovaskulárních komplikací, je přísnost menší (HbA

1c

pod 60 mmol/mol)

Zásadním požadavkem je bezpečnost léčby, tedy nepřítomnost hypoglykemií Při snaze o snížení hyperglykemie nezáleží na volbě hypoglykemizují

Obr. 7.4 až 7.6 – Rozvoj diabetické retinopatie

do proliferativní formy u mladého dekompenzo

vaného diabetika 1. typu s nekorigovanou hy

pertenzí a nefropatií. Na druhém a třetím ob

rázku jsou patrné laserové koagulační stopy.

64

KOMPLIKACE DIABETES MELLITUS T. Sosna | J. Vachek, V. Tesař

kapitola 7

ke specifickým okolnostem u jednotlivých nemocných podle příslušných vy

hlášek

Definice nevidomosti Nevidomost je ireverzibilní pokles centrální zrakové

ostrosti pod 3/60 až na světlocit

Praktická nevidomost:

a) pokles centrální zrakové ostrosti pod 3/60 do 1/60 včetně,

b) binokulární zorné pole menší než 10

o

, ale větší než 5

o

kolem centrální fixace

Skutečná nevidomost:

a) pokles centrální zrakové ostrosti pod 1/60 až světlocit,

b) binokulární zorné pole 5

o

a méně i bez porušení centrální fixace

Plná slepota:

Světlocit s chybnou světelnou projekcí až do ztráty světlocitu (amauróza)

7.2.2 Diabetická nefropatie

Diabetická nefropatie je závažná mikrovaskulární komplikace diabetu a celo

světově vedoucí příčina chronického selhání ledvin Významně zhoršuje životní

prognózu nemocného, vede ke snížení kvality života a zásadně zvyšuje výskyt

dalších komplikací, především kardiovaskulárních Proto je třeba u diabetiků po

onemocnění ledvin aktivně pátrat a pokusit se o přesnější diagnózu a časný

terapeutický zásah

Již v úvodu textu považujeme za nutné zdůraznit, že ne každé onemocnění

ledvin u diabetiků se musí nutně vyskytovat v příčinné souvislosti s diabetem

I diabetik může trpět jiným onemocněním ledvin, které nesouvisí s diabetem

– může jít např o chronickou glomerulonefritidu, tubulointersticiální nefri

tidu, hypertenzní/ischemickou nefropatii, polycystickou chorobu ledvin, po

škození ledvin po podání kontrastní látky a další Nověji se proto můžeme

setkat s označením diabetické onemocnění ledvin (DOL), což je širší termín,

který zastřešuje kromě diabetické glomerulosklerózy všechna onemocnění

ledvin, která se mohou vyskytnout u diabetiků, a to i bez přímé souvislosti

s diabetem

Pokud zvažujeme i jiné onemocnění ledvin než diabetické etiologie, diferenciální

diagnóza v těchto případech nebývá jednoduchá a definitivní rozhodnutí přinese

pouze renální biopsie, která je však pro pacienta zatěžující a spojena s určitými

riziky Je zřejmé, že v mnoha případech není onemocnění ledvin správně zařa

zeno Pro další osud pacienta má však odlišení diabetické nefropatie od jiných

onemocnění ledvin zásadní význam, protože terapie jiných nefropatií je zpravi

dla zcela odlišná V dalším textu pojmem diabetická nefropatie označujeme

podle dosavadních zvyklostí onemocnění ledvin související přímo se zpravi

dla déletrvajícím diabetem

KOMPLIKACE DIABETES MELLITUS J. Vachek, V. Tesař

7kapitola

Pro diabetickou nefropatii v užším slova smyslu svědčí: pozvolný nárůst mikroalbuminurie, přítomnost diabetické retinopatie, delší osobní anamnéza diabetu a pozitivní rodinná anamnéza diabetu Jiný než očekávaný průběh nemoci a přítomnost neobvyklých nálezů svědčí spíše pro přítomnost jiného onemocnění ledvin než diabetické nefropatie Například chybění albuminurie/proteinurie prakticky vylučuje diabetickou nefropatii jako příčinu renální insuficience V případě podezření na jiné onemocnění ledvin než způsobené diabetem je třeba nemocného co nejrychleji předat nefrologovi, který by měl tuto možnost posoudit a event indikovat renální biopsii nebo jiná speciální vyšetření, například stanovení některých protilátek K nefrologovi je též třeba odeslat v každém případě pacienta s poklesem glomerulární filtrace; nejpozději při dosažení eGFR 30 ml/min (0,5 ml/s), což orientačně odpovídá sérovému kreatininu nad 180–200 μmol/l Při kvalitní nefrologické péči lze oddálit další navazující komplikace chronického onemocnění ledvin, jako např renální anemii nebo renální kostní nemoc Dále je možné stále častěji pacienta indikovat k preemptivní transplantaci ledviny, což mu umožní úplně se vyhnout dialýze I pokud to není možné, jsou vyhlídky již nefrologicky dispenzarizovaných pacientů vstupujících do dialyzační léčby po náležité přípravě podstatně příznivější než u nemocných přicházejících tzv z ulice Indicie pro přítomnost jiného onemocnění ledvin než diabetické nefropatie shr nuje tabulka 7 12 Diabetická nefropatie se vyvine u 20–40 % pacientů s diabetem V její patogenezi se uplatňuje hyperglykemie, která vede ke změnám struktury a funkce glomerulů, tubulárních buněk, cév a intersticia Při progresi se uplatňuje několik hlavních rizikových faktorů (tab 7 13)

Tab. 7.12 – Nálezy netypické pro diabetickou nefropatii

• Erytrocyturie, především nález deformovaných erytrocytů nebo válců

• Rychlý vzestup proteinurie

• Velmi vysoká proteinurie (> 6 g/24 h)

• Náhlý vzestup sérového kreatininu

• Výrazný vzestup sérového kreatininu (≥ 20%) po nasazení ACE inhibitorů nebo sartanu

• Abnormální sonografický nález (cysty, svráštělé ledviny, rozdílná velikost ledvin)

• Známky systémového onemocnění

• Doba trvání diabetu méně než pět let

• Nepřítomnost retinopatie, především u DM 1. typu

• Nepřítomnost albuminurie, progrese renální insuficience bez doprovodné mikro- nebo makroalbuminurie

Minimální

zásah do terapie

Maximální

benefit z léčby

PRESTARIUM

NEO FORTE

66

KOMPLIKACE DIABETES MELLITUS J. Vachek, V. Tesař

kapitola 7

Diagnózu diabetické nefropatie stanovíme po zjištění nadhraniční albumin urie/ proteinurie, popřípadě snížené renální funkce Kromě toho má mnoho pacientů též hypertenzi a retinopatii Základními diagnostickými procedurami jsou: • stanovení albuminurie (nebo proteinurie), k orientačnímu posouzení postačuje

jednoduché vyšetření speciálním testačním proužkem (dipstick), pro pacienta

rovněž nezatěžující je vyšetření poměru albumin/kreatinin ve vzorku ranní

moči, • měření TK (v ambulanci, domácí měření nebo 24hodinové ambulantní měření

– ABPM), • stanovení úrovně renální funkce pomocí odhadované úrovně glomerulární

filtrace (eGFR) na základě hodnoty sérového kreatininu; toto dnes často provádí

biochemické laboratoře automaticky, pro validní výsledek je nutné doplnit

hmotnost a výšku pacienta V současnosti jde o preferovaný způsob zjištění

úrovně renální funkce, sběr moči je často zatížen chybou na straně pacienta

a jde o podstatně méně komfortní způsob vyšetření K výpočtu se používají

různé vzorce, z nichž je v současnosti nejvíce doporučován vzorec CKD-EPI Užíváme i další vyšetřovací metody v intervalech doporučených Českou diabetologickou společností, a to: EKG, vyšetření očního pozadí, močový sediment, lipidogram, screening na neuropatii, inspekce dolních končetin s vyšetřením periferních pulzací Diabetickou nefropatii tradičně rozdělujeme do pěti stadií podle Mogensena Ukazuje se však, že ačkoli toto dělení je dobře použitelné u diabetu 1 typu, v případě DM 2 typu neplatí absolutně Proto bylo navrženo nové rozdělení (tab 7 14) Prevence a léčba diabetické nefropatie vyžaduje komplexní přístup Často je zapotřebí péče multidisciplinárního týmu Základními pilíři terapie jsou těsná kompenzace diabetu, léčba arteriální hypertenze a dieta s omezením bílkovin Vždy však bereme v potaz i očekávanou životní prognózu pacienta

Tab. 7.13 – Rizikové faktory vzniku a progrese diabetické nefropatie

Neovlivnitelné rizikové faktory Ovlivnitelné rizikové faktory

Mužské pohlaví Hyperglykemie, resp. nedostatečná kompenzace diabetu

Genetická výbava Arteriální hypertenze

Doba trvání diabetu Vysoký příjem bílkovin stravou

Věk Nikotinismus

Přítomnost retinopatie Dyslipidemie

Pozitivní rodinná anamnéza Nadváha/obezita


69

KOMPLIKACE DIABETES MELLITUS J. Vachek, V. Tesař

7kapitola

Dobré kompenzace diabetu dosahujeme nefarmakologickými opatřeními (dieta

a fyzická aktivita) a farmakologickými prostředky O těch je pojednáno v pří

slušné kapitole, zde je však třeba zdůraznit, že při snížené glomerulární filtraci

nelze užít metformin, u derivátů sulfonylurey a gliptinů může být nutné redu

kovat dávku léčiva U polymorbidních a rizikových pacientů, stejně jako u ne

mocných s očekávanou krátkou dobou života bereme v úvahu i rizika plynoucí

z hypoglykemie a neusilujeme o tak přísnou kompenzaci DM Z pohledu nefro

loga je třeba ještě upozornit na to, že pacienti v pokročilejším stadiu diabetické

nefropatie s již přítomným snížením renální funkce mají kratší dobu životnosti

erytrocytů, a proto u nich má vyšetření glykovaného hemoglobinu nižší výpo

vědní hodnotu

Tab. 7.14 – Stadia diabetické nefropatie

Stadium

Definice

Albuminurie

[mg/l]

Glomerulární

filtrace

[ml/min/1,73 m

2

],

v závorce uvedeno

v [ml/s/1,73 m

2

]

Charakteristika

1

Poškození ledvin se zachovalou filtrační funkcí

(bez renální insuficience)

Sérový kreatinin v normě

Dyslipidemie

1a Mikroalbuminurie 20–200

> 90 (> 1,5)

TK – normotenze

nebo hypertenze

1b Makroalbuminurie > 200

Progrese mikro

a makrovaskulárních

komplikací diabetu

2

Poškození ledvin s poklesem filtrační funkce

(přítomnost renální insuficience)

Sérový kreatinin zvýšený

Progrese komplikací diabetu,

progrese ischemické choroby

srdeční

2a

Lehké snížení funkce

ledvin

> 200 60–89 (1–1,5)

Rozvoj anemie chronických

chorob

2b

Středně těžké snížení

funkce ledvin

30–59 (0,5–1) Rozvoj kostní nemoci

2c

Těžké snížení funkce

ledvin, příprava

k náhradě funkce

ledvin

15–29 (0,25–0,5)

2d

Konečné selhání ledvin,

dialýza/transplantace

< 15 (< 0,25)

Zkrácená informace o přípravku Prestarium

®

NEO / NEO FORTE. Dlouhodobě působící inhibitor ACE. SLOŽENÍ**: Jedna potahovaná tableta obsahuje

perindoprilum argininum 5 mg nebo 10 mg. Obsahuje laktózu jako pomocnou látku. INDIKACE**: Hypertenze: Léčba hypertenze. Stabilní ischemická choroba srdeční: Snížení rizika kardiálních příhod u pacientů s anamnézou infarktu myokardu a/nebo revaskularizace. Srdeční selhání (Prestarium Neo): Léčba symptomatického srdečního selhání. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ**: Jedna tableta denně ráno před jídlem. Hypertenze: Doporučená úvodní dávka je 5 mg jednou denně ráno, po jednom měsíci léčby může být dávka zvýšena na 10 mg jednou denně. U pacientů, kteří jsou současně léčeni diuretikem, podávat s opatrností. U pacientů se silně aktivovaným systémem renin-angiotensin-aldosteron zahájit léčbu dávkou 2,5 mg/den. Starší pacienti: Léčba by měla být zahájena dávkou 2,5 mg, může být zvýšena na 5 mg po jednom měsíci a pak až na 10 mg. Stabilní ICHS: Léčba by měla být zahájena v dávce 5 mg jednou denně po dobu dvou týdnů, pokud je tato dávka dobře tolerována, měla by být zvýšena na 10 mg jednou denně s ohledem na funkci ledvin. Starší pacienti: Léčba by měla být zahájena dávkou 2,5 mg, může být zvýšena na 5 mg po jednom měsíci a pak až na 10 mg. Srdeční selhání: Léčba se zahajuje dávkou 2,5 mg denně. Pokud je tato dávka tolerována, může být zvýšena po 2 týdnech na 5 mg jednou denně. U závažného srdečního selhání a u dalších pacientů s vysokým rizikem by léčba měla být zahájena pod pečlivým lékařským dohledem. Poškození funkce ledvin: Dávkování je nutno přizpůsobit clearance kreatininu. ClCr ≥ 60 ml/min: 5 mg denně, 30 < ClCr < 60 ml/min: 2,5 mg denně, 15 < ClCr < 30 ml/min: 2,5 mg obden, hemodialyzovaní pacienti: ClCr < 15 ml/min, 2,5 mg v den dialýzy. Pediatrická populace: Nedoporučuje se. KONTRAINDIKACE**: Hypersenzitivita na léčivou látku, na kteroukoli pomocnou látku nebo na jiný inhibitor ACE, anamnéza angioneurotického edému souvisejícího s předchozí terapií inhibitory ACE, dědičný nebo idiopatický angioneurotický edém, 2. a 3. trimestr těhotenství (viz ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ*, TĚHOTENSTVÍ*, KOJENÍ*),současné použití s Aliskirenem u pacientů s diabetem nebo poškozením funkce ledvin (GFR <60 ml/min/1,73 m²)*. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ A OPATŘENÍ**: Přecitlivělost/angioedém/ intestinální angioedém: vysadit léčbu a monitorovat až do úplného vymizení symptomů. Anafylaktoidní reakce u pacientů dialyzovaných pomocí vysoce propustných membrán: použít jinou dialyzační membránu nebo jinou skupinu antihypertenziv. Anafylaktoidní reakce během aferézy nízkodenzitních lipoproteinů (LDL) nebo během desenzibilizace: reakcím lze předejít vysazením léčby inhibitory ACE před testy. Neutropenie/agranulocytóza/trombocytopenie/anémie: extrémní opatrnost a periodické monitorování počtu leukocytů se doporučuje u pacientů s kolagenovým vaskulárním onemocněním, imunosupresivní léčbou a s léčbou allopurinolem a procainamidem. Těhotenství: ukončit léčbu. Pokud je to vhodné, zahájit alternativní léčbu. Hypotenze: léčba by měla být zahájena a dávkování upravováno pod pečlivým dohledem u pacientů se zvýšeným rizikem symptomatické hypotenze (se snížením cirkulujícího objemu, se závažnou renin-dependentní hypertenzí nebo se symptomatickým nebo městnavým srdečním selháním) nebo s ischemickou chorobou srdeční nebo s cerebrovaskulárním onemocněním. Přechodná hypotenzní odpověď není kontraindikací pro podávání dalších dávek, jakmile krevní tlak stoupl po zvýšení objemu. Aortální a mitrální stenóza/hypertrofická kardiomyopatie: podávat s opatrností. Stabilní ischemická choroba srdeční: pokud dojde k epizodě nestabilní anginy pectoris během prvního měsíce léčby perindoprilem, mělo by být provedeno pečlivé zhodnocení poměru přínosu a rizika před pokračováním léčby. Renální insuficience: monitorovat draslík a kreatinin. U pacientů se stenózou renální artérie nebo s renovaskulární hypertenzí by měla být léčba zahájena pod pečlivým lékařským dohledem, malými dávkami s opatrným zvyšováním dávek. Jaterní selhání: pokud se rozvine žloutenka nebo výrazné zvýšení jaterních enzymů, ukončit léčbu. Pacienti černošské rasy: perindopril může být méně účinný a může častěji vyvolat angioedém ve srovnání s jinými rasami. Neproduktivní kašel. Operace/anestezie: vysadit léčbu jeden den přede zákrokem. Hyperkalémie: časté monitorování hladiny draslíku v krvi v případě renální insuficience, zhoršení renálních funkcí, věku > 70 let, diabetes mellitus, dehydratace, akutní srdeční dekompenzace, metabolické acidózy a současného užívání kalium-šetřících diuretik nebo draselných solí. Diabetici: monitorování glykémie během prvního měsíce. Transplantace ledvin: žádné zkušenosti. Intolerance galaktózy/glukózo-galaktózový malabsorpční syndrom/vrozená deficience laktázy: neužívat. INTERAKCE**: Kontraindikováno: Aliskiren (u pacientů s diabetes mellitus nebo zhoršením funkce ledvin)*. Nedoporučuje se: Aliskiren (u ostatních pacientů)*, blokátory receptoru angiotensinu*, estramustin*, současné použití s kalium-šetřícími léky, kalium-šetřícími diuretiky (triamteren, amilorid......), s doplňky draslíku nebo doplňky obsahujícími soli draslíku a s lithiem. Podávat se zvláštní opatrností: antidiabetika (inzulíny, perorální antidiabetika)*, baklofen*, kalium-nešetřící diuretika*, kalium-šetřící diuretika (eplerenon, spironolakton)*, nesteroidní antiflogistika (NSAID) včetně aspirinu ≥ 3 g/den. Podávat s určitou opatrností: antihypertenziva, vazodilatancia, gliptiny (linagliptin, saxagliptin, sitagliptin, vildagliptin)*, tricyklická antidepresiva, antipsychotika, anestetika, sympatomimetika, zlato. Některé léky nebo terapeutické třídy mohou zvýšit výskyt hyperkalémie: aliskiren, soli draslíku, draslík šetřící diuretika, inhibitory ACE, antagonisté receptorů angiotensinu II, NSAID, hepariny, imunosupresiva jako cyklosporin nebo takrolimus, trimetoprim. Kombinace těchto léků zvyšuje riziko hyperkalémie*. TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ**: podávání se nedoporučuje během prvního trimestru těhotenství a během kojení. Podávání přípravku je kontraindikováno během druhého a třetího trimestru těhotenství. ŘÍZENÍ A OBSLUHA STROJŮ**: U některých pacientů může vzniknout individuální reakce způsobená poklesem krevního tlaku. NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY**: Časté: závratě, bolesti hlavy, parestézie, vertigo, poruchy vidění, hučení v uších, hypotenze, kašel, dyspnoe, bolest břicha, zácpa, průjem, poruchy chuti, dyspepsie, nauzea, zvracení, svědění, vyrážka, svalové křeče, asténie. Méně časté: eozinofilie*, hypoglykémie*, hyperkalémie*, hyponatrémie*, poruchy nálady, poruchy spánku, somnolence, synkopa, palpitace, tachykardie, vaskulitida, bronchospasmus, sucho v ústech, kopřivka, angioedém tváře, končetin, rtů, sliznic, jazyka, glotis a/nebo hrtanu, fotosenzitivní reakce*, pemfigoid*, hyperhidróza*, atralgie*, myalgie*, renální insuficience, erektilní dysfunkce, bolest na hrudi*, nevolnost*, periferní edém*, pyrexie*, zvýšené hladiny urey*, kreatininu v krvi*, pád*. Vzácné: zvýšené hladiny bilirubinu v krvi, zvýšení jaterních enzymů. Velmi vzácné: agranulocytóza, pancytopenie, snížení hemoglobinu a hematokritu, leukopenie/ neutropenie, hemolytická anémie u pacientů s vrozenou nedostatečností G-6PDH, trombocytopenie, zmatenost, angina pectoris, arytmie, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, eozinofilní pneumonie, rinitida, pankreatitida, cytolytická nebo cholestatická hepatitida, erythema multiforme, akutní renální selhání. PŘEDÁVKOVÁNÍ**. VLASTNOSTI**: Perindopril je inhibitor enzymu, který konvertuje angiotensin I na angiotensin II (ACE). Konvertující enzym, kináza, umožňuje přeměnu angiotensinu I na vazokonstrikční angiotensin II a zároveň způsobuje rozklad vazodilatační látky bradykininu na neaktivní heptapeptid. Perindopril snižuje celkový periferní cévní odpor, vede ke snížení krevního tlaku a snižuje srdeční práci snížením preloadu a afterloadu. BALENÍ**: Velikost balení: 30 a 90 tablet přípravku Prestarium Neo / Neo Forte. Uchovávání: Uchovávejte v dobře uzavřené tubě, aby byl přípravek chráněn před vlhkostí. Držitel rozhodnutí o registraci: LES LABORATOIRES SERVIER, 50, rue Carnot, 92284 Suresnes cedex, Francie. Registrační čísla: 58/162–163/05-C. Před předepsáním přípravku si přečtěte Souhrn údajů o přípravku. Datum poslední revize textu: 11. 8. 2013. Přípravek je k dispozici v lékárnách na lékařský předpis. Přípravek je částečně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. * všimněte si prosím změn v informaci o léčivém přípravku **pro úplnou informaci si prosím přečtěte celý Souhrn údajů o přípravku Servier s. r. o., Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1. Tel.: +420 222 118 307; www.servier.cz

LÉČBA DIABETU Š. Svačina

8kapitola

8 Léčba diabetu Š. Svačina (8.1 Režimová opatření a edukace pacienta, 8.2 Léčba perorálními antidiabetiky, 8.4 Kombinovaná terapie diabetu, 8.5 Lékové interakce u diabetika), J. Olšovský (8.3. Inzulinová terapie u DM 2. typu), I. Karen (8.6 Doporučující postup při léčení a dispenzarizaci diabetu), M. Prázný, I. Karen (8.7 Pacient s diabetem 1. typu v ambulanci praktického lékaře), M. Prázný (8.8 Technologie v diabetologii), Z. Hamouz (8.9 Cíle terapie diabetu) 8.1 Režimová opatření a edukace pacienta 8.1.1 Obecné principy edukace Prakticky u každého onemocnění platí, že poučení o příčinách onemocnění a principech léčby je součástí péče o každého pacienta (tab 8 1) Edukace diabetika je specifická z několika důvodů: • Jde o velmi závažné onemocnění, které je bez výrazné spolupráce pacienta

samotného prakticky neléčitelné • Diabetes „nebolí“ a jeho projevy jsou po poměrně dlouhou dobu jen labora

torní, a proto je motivace pacienta dosažitelná jen opakovanou edukací U ji

ných onemocnění nutí pacienta ke spolupráci v léčbě symptomy, jako např

bolest, teplota či jiné subjektivní příznaky onemocnění, jichž by se chtěl ne

mocný zbavit, a tím je motivován • Diabetes je příkladem onemocnění, které je typicky kontinuálně den ode dne

monitorováno, ať už např jde o monitoring glykemií, pohybu, hmotnosti • Nemocný zodpovídá za každodenní samostatné rozhodování o léčbě (úpravy diety,

úpravy dávek inzulinu apod ) Pacientova rozhodnutí o léčbě jsou vlastně pro

dloužením působnosti lékaře mimo ordinaci prostřednictvím edukace pacienta

Tab. 8.1 – Co by měl obsahovat zápis o edukaci v dokumentaci

• Obsah edukace, čemu se edukace věnovala

• Individuální zhodnocení edukace u pacienta a co z edukace vyplynulo

• Stanovení cíle edukace, resp. cíle léčby

• Zhodnocení výsledků minulé edukace


124

LÉČBA DIABETU Š. Svačina

kapitola 8

6,25 mg do 25 mg Jde o vysoce selektivní DPP-4 inhibitory, které zvyšují

endogenní hladinu inkretinů GLP-1 a GIP Stimulace Langerhansových

os trůvků nastává jen u diabetiků U osob bez diabetu nezvyšují sekreci inzu

linu a nesnižují glykemii, a nevyvolávají tedy hypoglykemie Gliptiny také

snižují (modulují) sekreci glukagonu, a zvyšují tak také senzitivitu alfa-buněk

ke glukóze Snižují proto nalačno i po jídle jaterní produkci glukózy Hlavním

efektem je ale především zlepšení funkce a fyziologičtější reaktibilita alfa

a beta-buněk pankreatu a úprava patologicky zvýšené sekrece glukagonu

a snížené sekrece inzulinu

Tab. 8.11 – Základní antidiabetika; možnost použití při chronickém onemocnění ledvin

(podle stupňů CKD) na základě SPC jednotlivých přípravků

Lehká RI

(CKD2)

Střední RI

(CKD3)

Těžká RI

(CKD4)

Selhání

ledvin/dialýza

(CKD5)

clearance kreatininu [ml/min] 60–90 30–60 15–30 0–15

clearance kreatininu [ml/s] 1,0–1,5 0,5–1,0 0,25–0,5 0–0,25

metformin

gliclazid MR

glimepirid

gliquidon (pouze 5 % ledvinami)

glibenclamid

glipizid Dávkování konzervativní, zvyšování dávky obezřetně

repaglinid (pouze 8 % ledvinami) Postupovat opatrně při titraci

pioglitazon

sitagliptin

Snížit dávku na 50 mg

jednou denně

Snížit dávku na 25 mg

jednou denně

vildagliptin Snížit dávku na 50 mg jednou denně

saxagliptin Snížit dávku na 2,5 mg jednou denně

linagliptin (pouze 5 % ledvinami)

exenatid

Dávka 5 μg 2× denně,

zvyšování dávky

obezřetně

liraglutid

akarbóza

inzulinová analoga Riziko hypoglykemie – úpravy dávky jsou nutné

inzulin humánní Riziko hypoglykemie – úpravy dávky jsou nutné

Pozn.: RI – renální insuficience

n Plná dávka bez úprav

n Nutná úprava dávky, upozornění pro použití

n Podávání kontraindikováno, případně nedoporučeno pro nedostatek zkušeností

FLEXIBILNÍ POUŽITÍ

V INDIKACÍCH

1

12-2015-DIAB-1108710-0000

© Copyright Merck Sharp & Dohme s.r.o., 2014. Všechna práva vyhrazena.

Merck Sharp & Dohme s.r.o., Evropská 2588/33a, 160 00 Praha 6, tel.: +420 233 010 111

www.msd.cz

Reference: 1. SPC Januvia.

ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU A VYBRANÉ BEZPEČNOSTNÍ INFORMACE

Januvia® 100 mg potahované tablety (sitagliptinum)

inDiKaCe: U pacientů s diabetem mellitUs 2. typU je janUvia indikována ke zlepšení kontroly glykémie: v monoterapii U pacientů, U kterých úprava stravy a cvičení samotné neposkytUjí

dostatečnoU kontrolU glykémie a U kterých metformin není vhodný v důsledkU kontraindikací nebo nesnášenlivosti; v DvoJKombinační perorální terapii v kombinaci s metforminem

v případech, kdy úprava stravy a cvičení při soUčasném Užívání metforminU samotného nezajistí dostatečnoU úpravU glykémie; v kombinaci se sUlfonylUreoU v případech, kdy úprava

stravy a cvičení při soUčasném Užívání maximální tolerované dávky sUlfonylUrey samotné nezajistí dostatečnoU úpravU glykémie a kdy je metformin nevhodný kvůli kontraindikacím

nebo nesnášenlivosti; v kombinaci s agonistoU receptorU aktivovaného peroxisomovým proliferátorem gama (pparg) (tj. thiazolidindionem), kdy poUžití agonisty pparg je vhodné

a kdy úprava stravy a cvičení plUs agonista pparg samotné neposkytUjí dostatečnoU kontrolU glykémie; v troJKombinační perorální terapii v kombinaci se sUlfonylUreoU

a metforminem v případech, kdy úprava stravy a cvičení při dvojkombinační terapii těmito léčivými látkami nezajistí dostatečnoU úpravU glykémie; a v kombinaci s agonistoU pparg

a metforminem, kdy poUžití agonisty pparg je vhodné a kdy úprava stravy a cvičení plUs dvojkombinační terapie těmito léčivy neposkytUje dostatečnoU kontrolU glykémie. přípravek

janUvia je rovněž indikován jako dodatečná terapie k léčbě inzUlinem (s metforminem nebo bez něj), pokUd úprava stravy a cvičení plUs stabilní dávka inzUlinU neposkytUjí odpovídající

kontrolU glykémie. DávKování: dávka přípravkU janUvia 100 mg jednoU denně. je nUtno zachovat dávkování metforminU nebo agonisty pparγ a sitagliptin podávat soUběžně. v kombinaci

se sUlfonylUreoU nebo inzUlinem je možné zvážit nižší dávkU sUlfonylUrey nebo inzUlinU, aby se snížilo riziko hypoglykémie. U starších jedinců je vyžadována opatrnost. U pacientů

s mírnoU porUchoU fUnkce ledvin (clearance kreatininU [crcl] ≥50 ml/min) není nUtno dávkU přípravkU janUvia Up r av o vat. U pacientů se středně těžkoU porUchoU fUnkce ledvin (crcl

≥30 až <50 ml/min) je dávka přípravkU janUvia 50 mg jednoU denně. U pacientů s těžkoU porUchoU fUnkce ledvin (crcl <30 ml/min) nebo s terminálním onemocněním ledvin (esrd)

vyžadUjícím hemodialýzU nebo peritoneální dialýzU je dávka přípravkU janUvia 25 mg jednoU denně. přípravek janUvia lze podávat bez ohledU na načasování dialýzy. KontrainDiKaCe:

přípravek janUvia je kontraindikován U pacientů s hypersenzitivitoU na kteroUkoli složkU tohoto přípravkU. interaKCe: účinky jiných léků na sitagliptin: riziko klinicky významných

interakcí při podávání sitagliptinU je nízké. metformin: soUčasné opakované podávání metforminU v dávce 1 000 mg spolU se sitagliptinem v dávce 50 mg dvakrát denně nevedlo U pacientů

s diabetem 2. typU k významné změně farmakokinetiky sitagliptinU. cyklosporin: soUčasné perorální podání jediné 100mg dávky sitagliptinU a jediné 600mg perorální dávky cyklosporinU

zvýšilo hodnotU aUc sitagliptinU, tyto změny ve farmakokinetice sitagliptinU nebyly považovány za klinicky významné. nedošlo k významné změně renální clearance sitagliptinU.

proto se ani U jiných inhibitorů p-glykoproteinU nepředpokládají významné interakce. upoZornĚní: janUvia se nemá podávat pacientům s diabetem 1. typU nebo poUžívat k léčbě

diabetické ketoacidózy. po Uvedení přípravkU na trh byla jako nežádoUcí účinek spontánně hlášena akUtní pankreatitida. pacienty je nUtno poUčit o charakteristickém symptomU akUtní

pankreatitidy: přetrvávající, těžké bolesti břicha. po vysazení sitagliptinU (s podpůrnoU léčboU nebo bez ní) byl pozorován ústUp pankreatitidy, nicméně byly hlášeny velmi vzácné případy

nekrotizUjící nebo hemoragické pankreatitidy a/nebo úmrtí. v případě podezření na pankreatitidU se mUsí přípravek janUvia a další potenciálně podezřelé léčivé přípravky vysadit. pokUd

byl sitagliptin přidáván k sUlfonylUree nebo inzUlinU, incidence hypoglykémie byla zvýšena nad úroveň incidence U placeba. ke snížení rizika hypoglykémie lze tUdíž zvážit podávání

nižších dávek sUlfonylUrey nebo inzUlinU. pacienti mUsí být Upozorněni na riziko hypoglykémie, pokUd se přípravek janUvia poUžívá v kombinaci s deriváty sUlfonylmočoviny nebo

s inzUlinem. vyšetření fUnkce ledvin se doporUčUje před zahájením a pravidelně v průběhU léčby přípravkem janUvia. U pacientů se středně těžkoU a těžkoU porUchoU fUnkce ledvin

a U pacientů s terminálním onemocněním ledvin, kteří vyžadUjí hemodialýzU nebo peritoneální dialýzU, se doporUčUje nižší dávkování. při zvažování poUžití sitagliptinU v kombinaci

s jiným antidiabetikem je nUtno kontrolovat podmínky poUžití takového antidiabetika U pacientů s porUchoU fUnkce ledvin. přípravek janUvia se nedoporUčUje podávat dětem mladším

18 let vzhledem k nedostatkU údajů týkajících se její bezpečnosti a účinnosti. přípravek janUvia nesmí Užívat těhotné a kojící ženy. neŽáDouCí ÚčinKy: byly hlášeny závažné nežádoUcí

účinky, včetně pankreatitidy a hypersenzitivních reakcí. v kombinaci se sUlfonylmočovinoU a inzUlinem byla hlášena hypoglykémie (4,7 až 13,8 % U sUlfonylmočoviny, 9,6 % U inzUlinU).

frekvence výskytU nežádoUcích účinků zjištěných v placebem kontrolovaných klinických stUdiích a po Uvedení přípravkU na trh: sitagliptin v monoterapii: infekce horních dýchacích

cest, nazofaryngitida, hypoglykémie, bolest hlavy, osteoarteitida, bolest v končetinách (časté), točení hlavy, zácpa (méně časté); sitagliptin s metforminem: hypoglykémie, naUzea,

flatUlence, zvracení (časté), ospalost, průjem, zácpa, bolest v horní části břicha, pokles glUkózy v krvi (méně časté); sitagliptin se sUlfonylUreoU: hypoglykémie (časté); sitagliptin

se sUlfonylUreoU a metforminem: hypoglykémie (velmi časté), zácpa (časté); sitagliptin s agonistoU pparg (pioglitazon): hypoglykémie, flatUlence, periferní edém, pokles glUkózy

v krvi (časté); sitagliptin s agonistoU pparg (pioglitazon) a metforminem: hypoglykémie, periferní edém (časté); sitagliptin s inzUlinem (+/-) metformin): chřipka, hypoglykémie, bolest

hlavy (časté), sUcho v ústech, zácpa (méně časté). zkUšenosti po Uvedení přípravkU na trh: byly hlášeny následUjící nežádoUcí účinky (četnost není známa): reakce přecitlivělosti

včetně anafylaxe, intersticiální plicní nemoc, zvracení, pankreatitida, angioedém, vyrážka, kopřivka, kožní vaskUlitida a exfoliativní kožní stavy včetně stevens-johnsonova syndromU,

artralgie, myalgie, bolesti v končetinách a zádech, zhoršení renálních fUnkcí, včetně akUtního selhání ledvin. další údaje o nežádoUcích účincích naleznete v úplném soUhrnU údajů

o přípravkU. léKová Forma: potahovaná tableta. uChovávání: nevyžadUje žádné zvláštní podmínky Uchovávání. DrŽitel roZhoDnutí o registraCi: merck sharp & dohme ltd.,

hertford roa d, hoddesdon, hertfordshire n11 9bU, velká británie. registrační číslo: 100 mg – 28 tbl. eU/1/07/383/014; 98 tbl. eU/1/07/383/017. Datum posleDní reviZe teXtu spC:

19. 7. 2013.

Dříve neŽ přípraveK přeDepíšete, seZnamte se, prosím, s Úplným souhrnem ÚDa Jů o přípravKu.

tento přípraveK Je váZán na léKařsKý přeDpis a Je částečnĚ hraZen Z prostřeDKů veřeJného ZDravotního poJištĚní.

Silné výsledky, prokázaná

zkušenost u vhodných pacientů

s diabetem 2. typu

1


126

LÉČBA DIABETU Š. Svačina

kapitola 8

Několik let je již používán i čtvrtý zástupce této lékové skupiny linagliptin, který se nevylučuje renálně, může být proto podáván i u pacientů s renální insuficiencí i při dialýze v neredukovaných dávkách Lze ho podávat i u pacientů s hepatopatií Ostatní gliptiny je nutno v renální insuficienci podávat v poloviční dávce Dávkování antidiabetik při renální insuficienci je uvedeno v tabulce 8 11 Jak bylo uvedeno, tyto léky se využívají i ve fixní kombinaci s metforminem V roce 2007 byly zveřejněny analýzy dat z klinických studií, které ukázaly častější elevaci jaterních enzymů (ALT a AST více než 3× nad normu) u pacientů, kteří byli léčeni vildagliptinem v dávce 1× 100 mg denně, proto bylo dávkování upraveno na 2× 50 mg Gliptiny při dlouhodobém podávání snižují glykovaný hemoglobin o asi 10 mmol/mol v monoterapii Pokud jde o kombinace s metforminem, bylo nejprve prokázáno, že léky jsou v účinku na HbA

1c

prakticky ekvivalentní s metfor

minem V dalších studiích bylo u pacientů nedostatečně kompenzovaných metforminem v monoterapii prokázáno, že přidání např linagliptinu, vildagliptinu či sitagliptinu vede k poklesu HbA

1c

znovu o zhruba 1 % během půlroční léčby

Překvapivým zjištěním bylo, že gastrointestinální vedlejší příznaky byly nejčastější u pacientů léčených samotným metforminem oproti pacientům léčeným kombinací Ve studiích SAVOR a EXAMINE byla prokázána kardiovaskulární bezpečnost saxagliptinu a alogliptinu, očekávají se výsledky dalších studií s ostatními gliptiny, které jsou v těchto prospektivních KV studiích srovnávány s placebem Linagliptin je navíc jako jediný gliptin porovnáván v prospektivní KV studii se sulfonylureou Gliptiny je možno podávat v následujících kombinacích: • s metforminem u pacientů nedostatečně kompenzovaných při maximální to

lerované dávce v monoterapii s metforminem,

• s derivátem sulfonylurey zejména u pacientů s nedostatečnou kompenzací při

maximální dávce derivátu sulfonylurey, u kterých je metformin nevhodný

z důvodu kontraindikace nebo nesnášenlivosti,

• s thiazolidindionem u pacientů s nedostatečnou kompenzací, u kterých je

vhodná léčba thiazolidindiony,

• v kombinaci s inzulinem Inkretinová analoga Endogenní glucagon like peptid-1 se rychle rozkládá endogenní dipeptidylpep- tidázou-4 Kromě výše uvedené blokády DPP-4 a prodloužení efektu endogenního GLP-1 je možné podávat látky rezistentní k dipeptidáze a zachovávající si efekt GLP- 1 Prvním takovým inkretinovým mimetikem se stal injekčně podávaný

Adresa:

Boehringer Ingelheim, spol. s r.o.

Na Poříčí 1079/3a

110 00 Praha-Nové Město

telefon: +420 234 655 111

http://www.boehringer-ingelheim.cz

Adresa:

Eli Lilly ČR, s.r.o.

Pobřežní 394/12

186 00 Praha-Karlín

telefon: +420 234 664 111

http://www.lilly.cz

Zlepšení kontroly

Zlepšení péče

PRO VAŠE PACIENTY

S DIABETEM 2.TYPU

Toto je obchodní sdělení.

DPP-4 inhibitor

s pouze 5% vylučováním ledvinami

1

Fixní kombinace

linagliptinu a metforminu

2

Reference: 1. SPC Trajenta 2. SPC Jentadueto


129

LÉČBA DIABETU Š. Svačina

8kapitola

exenatid, následoval liraglutid a v únoru 2014 se dostal na trh i třetí preparát

lixisenatid, který má obdobné účinky

Exenatid (syntetický exendin-4) patří mezi tzv inkretinová mimetika Je v kli

nickém užívání již několik let v USA, od roku 2009 i u nás Byl zachycen ve

slinách americké ještěrky Gila monster, kde pravděpodobně působil jako inkre

tin Je dobře tolerován a snižuje nejen výrazně glykemie bez vyvolání hypogly

kemie, ale zlepšuje i sekreci endogenního inzulinu

Liraglutid je inkretinový analog modifikovaný přidáním lipidového řetězce

Oba léky je nutno podávat injekčně, exenatid 2× denně, liraglutid l× denně U při

bližně poloviny pacientů vyvolávají dyspeptický syndrom, který však během

několika týdnů mizí a jen ojediněle je nutno lék vynechat Snižují lačné i post

prandiální glykemie nejméně čtyřmi mechanismy – inzulinotropním efektem

závislým na glukóze, supresí vysokých hladin glukagonu, zpomaleným vyprazd

ňováním žaludku a snížením příjmu jídla Na sekreci inzulinu působí jen v případě

elevace glykemie Sekrece inzulinu trvá, pokud je glykemie zvýšena, a pak se

ztratí Ani exenatid, ani liraglutid tak nevyvolávají hypoglykemie a jsou schopny

upravit i tzv časnou fázi sekrece inzulinu, která chybí u diabetika 2 typu

Zpomalují rovněž kinetiku žaludku – u zdravých i u diabetiků 2 typu prodlužují

setrvání stravy v žaludku a snižují tak postprandiální glykemie S tímto půso

bením souvisí i nejčastější vedlejší účinek nauzea

Exenatid i liraglutid podle studií snižují příjem potravy až o 20 % a výrazně

snižují hmotnost Efekt na redukci hmotnosti přetrvává a hmotnost klesá i v tří

letých studiích s exenatidem na rozdíl od efektu na kompenzaci diabetu, kdy

HbA

1c

po snížení už dále neklesá Pod vlivem exenatidu dochází k regeneraci

a neogenezi beta-buněk a zároveň i snížení jejich apoptózy, čímž se zvětšuje

i jejich celková hmotnost V experimentu na zvířatech byly pečlivě sledovány

Langerhansovy ostrůvky a bylo zjištěno, že nedochází ke vzniku jejich nádorů

ani k jejich hyperplazii

V tříleté studii s exenatidem došlo k udržení poklesu HbA

1c

, který klesl po

12 týdnech o 1,1 % a udržel se po 3 roky na poklesu 1,0 % Oproti tomu hmotnost

dále klesala až na celkový pokles 5,3 ± 0,4 kg za 3 roky

Za léčby exenatidem nebyly zaznamenány jakékoliv změny kardiopulmonální

funkce, EKG ani laboratorních nálezů Z experimentů na zvířatech se zdá, že

exenatid i liraglutid pravděpodobně mají pouze pozitivní kardiovaskulární

účinky

Indikací exenatidu a liraglutidu je léčba diabetu 2 typu v kombinaci s metfor

minem anebo sulfonylureou, tedy v dvoj- či trojkombinaci u pacientů, u kterých

není dosaženo dostatečné kontroly glykemie při podávání maximálních tolero

vaných dávek perorálních přípravků

Adresa:

Boehringer Ingelheim, spol. s r.o.

Na Poříčí 1079/3a

110 00 Praha-Nové Město

telefon: +420 234 655 111

http://www.boehringer-ingelheim.cz

Adresa:

Eli Lilly ČR, s.r.o.

Pobřežní 394/12

186 00 Praha-Karlín

telefon: +420 234 664 111

http://www.lilly.cz

Toto je obchodní sdělení.

ZZTRA038_052013

Zkrácená informace o léčivém přípravku: Trajenta 5 mg potahované tablety Jedna tableta obsahuje linagliptinum 5 mg. Indikace*: Přípravek Trajenta je indikován při léčbě diabetu II. typu ke zlepšení kontroly glykémie u dospělých pacientů: jako monoterapie u pacientů s nedostatečnou kompenzací diabetu samotnou dietou a tělesným cvičením, u kterých je nevhodný metformin z důvodu nesnášenlivosti či kontraindikován kvůli poruše funkce ledvin. Jako kombinovaná terapie v kombinaci s metforminem, v kombinaci se sulfonylureou a metforminem a v kombinaci s inzulinem a metforminem nebo bez metforminu, jestliže dieta a tělesné cvičení spolu s kombinovanou terapií těmito léčivými přípravky nepostačují k přiměřené kontrole glykémie. Dávkování a způsob podávání*: Dávka linagliptinu je 5 mg jednou denně. Pokud je linagliptin přidán k metforminu, dávkování metforminu je nutno zachovat a linagliptin podávat současně. Pokud je linagliptin podáván v kombinaci se sulfonylureou nebo inzulinem, lze zvážit nižší dávku sulfonylurey nebo inzulinu za účelem snížení rizika vzniku hypoglykémie. Přípravek Trajenta lze užívat kdykoliv v průběhu dne spolu s jídlem nebo bez jídla. Pokud je nějaká dávka opomenuta, je třeba ji užít ihned, jakmile si na ni pacient vzpomene. Nelze užívat dvojitou dávku v týž den. U pacientů s poruchou funkce ledvin není nutná žádná úprava dávky přípravku Trajenta. Studie farmakokinetiky naznačují, že není nutná úprava dávky u pacientů s poruchou funkce jater, ale klinické zkušenosti u takových pacientů chybí. Není nutná žádná úprava dávky s ohledem na věk, klinické zkušenosti u pacientů starších 80 let jsou však omezené, a proto je při léčbě této populace nutná opatrnost. Bezpečnost a účinnost linagliptinu u dětí a dospívajících nebyla dosud stanovena. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku. Zvláštní upozornění*: Přípravek Trajenta nesmí být podáván u pacientů s diabetem I. typu nebo při léčbě diabetické ketoacidózy. O derivátech sulfonylurey a inzulinu je známo, že způsobují hypoglykémii. Z tohoto důvodu je nutná opatrnost, pokud je linagliptin užíván v kombinaci spolu se sulfonylureou a/nebo inzulinem. Po uvedení na trh byl u linagliptinu spontánně hlášen nežádoucí účinek akutní pankreatitida. Pacienti musí být informováni o typickém příznaku akutní pankreatitidy. Ústup pankreatitidy byl pozorován po ukončení podávání linagliptinu. Pokud existuje podezření na pankreatitidu, je nutno podávání přípravku Trajenta ukončit. Interakce: Klinické údaje naznačují, že riziko klinicky významných interakcí se současně podávanými léčivými přípravky je nízké. Současné podání jednotlivé perorální dávky 5 mg linagliptinu a opakovaných perorálních dávek 200 mg ritonaviru, silného inhibitoru glykoproteinu P a CYP3A4, zvýšilo AUC linagliptinu přibližně dvojnásobně a Cmax linagliptinu přibližně trojnásobně. Tyto změny ve farmakokinetice linagliptinu nebyly považovány za klinicky významné. Opakované podávání 5 mg linagliptinu s rifampicinem, silným induktorem glykoproteinu P a CYP3A4, vedlo k 39,6% poklesu AUC respektive 43,8% poklesu Cmax linagliptinu a k přibližně o 30% snížené inhibici DPP-4 v době minimálních (trough) koncentrací. Plného účinku linagliptinu v kombinaci se silnými induktory P-gp by tedy nemuselo být dosaženo. V klinických studiích neměl linagliptin klinicky významný účinek na farmakokinetiku metforminu, glyburidu, simvastatinu, warfarinu, digoxinu nebo perorálních antikoncepčních přípravků, což poskytuje in vivo důkaz o nízké tendenci k vyvolání lékových interakcí se substráty CYP3A4, CYP2C9, CYP2C8, glykoproteinu P a přenašeče organických kationtů. Nežádoucí účinky*: V souhrnné analýze placebem kontrolovaných studií byl celkový výskyt nežádoucích účinků u pacientů léčených placebem podobný linagliptinu v dávce 5 mg (63,1% versus 60,3%). Přerušení terapie z důvodu nežádoucích účinků bylo vyšší u pacientů užívajících placebo v porovnání s linagliptinem 5 mg (4,4% versus 3,3%). Nejčastěji hlášeným nežádoucím účinkem byla hypoglykémie pozorovaná při trojkombinaci linagliptin plus metformin plus sulfonylurea, a to ve 14,6% oproti 7,6% při placebu. Pankreatitida byla hlášena častěji u pacientů randomizovaných k linagliptinu (5 případů na 4302 pacientů užívajících linagliptin versus 1 případ na 2364 pacientů užívajících placebo). Na základě zkušeností po uvedení na trh byly u linagliptinu identifikovány analýzou hlášení ze spontánních zdrojů jako dodatečné nežádoucí účinky angioedém (četnost vzácné), kopřivka (četnost vzácné) a kožní vyrážka (četnost méně



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2019 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist