Demence - Vladimír Pidrman

���������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������
���������������������������������� ����������������
����������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������������
������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� �����������
���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� �������������
����������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������
������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ���������
������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������
����������������������������������
���������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������������
������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� �����������
���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� �������������
����������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������
������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ���������
������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������





���������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������
���������������������������������������������������������������
���������������������������������� ����������������
����������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������
�������������������������������������������������������������������������������������
������� ������������ ������ �� ������������ ���������� ��������� ������������� �����������
���������� ����������� ����� ����������� ������ ������������ ����� �������������
����������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������������
��������������������������������������������������������������������������������
����������������������������������������������������������������������������
������� ��� ������������ ������������ ������ ������� �������������� ������� ���������
������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������
����������������������������������





doc. MUDr. Vladimír Pidrman, Ph.D.
DEMENCE
Vydala Grada Publishing, a.s.
U Prùhonu 22, 170 00 Praha 7
tel.: +420 220 386 401, fax: +420 220 386 400
www.grada.cz
jako svou 3045. publikaci
Odpovìdná redaktorka PhDr.Viola Lyèková
Sazba a zlom Milan Vokál
Poèet stran 184
Vydání 1., 2007
Vytiskla tiskárna PB tisk
Prokopská 8, Pøíbram 6
© Grada Publishing, a.s., 2007
Obrázek na obálce © doc. MUDr. Pavel Žáèek, Ph.D.
ISBN 978-80-247-1490-5





OBSAH
1. POJEM DEMENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.1 Vymezení pojmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.2 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2. DEMOGRAFIE A EPIDEMIOLOGIE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.1 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
3. IDENTIFIKACE SENIORÙ S PORUCHAMI KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ.
MÍRNÁ KOGNITIVNÍ PORUCHA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.1 Stárnutí a kognitivní funkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3.2. Mírná kognitivní porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.3 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4. DÌLENÍ DEMENCÍ, ALZHEIMEROVA NEMOC. . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.1 Primárnì degenerativní demence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.2 Sekundární a smíšené demence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.3 Alzheimerova nemoc (AN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4.3.1 Diagnostická kritéria pro AN (podle MKN-10) . . . . . . . . . . . . . 36
4.3.2 Rizikové faktory pro rozvoj AN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.3.3 Neurobiologické zmìny u Alzheimerovy nemoci . . . . . . . . . . . . 42
4.3.4 Zobrazovací metody v diagnostice Alzheimerovy nemoci. . . . . . . . 43
4.3.5 Genetické faktory v etiologii Alzheimerovy nemoci. . . . . . . . . . . 44
4.4 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
5. OSTATNÍ DEMENCE, DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA. . . . . . . . . . 51
5.1 Vaskulární demence (VaD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
5.1.1 Multiinfarktová demence (MID) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
5.1.2 Podkorová vaskulární demence (Binswangerova choroba) . . . . . . . 52
5.1.3 Demence pøi rozsáhlé CMP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.2 Demence s Lewyho tìlísky (LBD). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.3 Frontotemporální demence (FTD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.4 Demence u Parkinsonovy choroby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
5.5 Demence u Huntingtonovy choroby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
5.6 Demence pøi normotenzním hydrocefalu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
5.7 Alkoholová demence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
5. 8Demence pøi zánìtlivých onemocnìních CNS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
5.8.1 Creutzfeldtova-Jakobova nemoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
5.8.2 Demence pøi infekci HIV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
5.8.3 Demence pøi lues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
5.9 Metabolické demence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
5.9.1 Rozvoj demencí u vrozených metabolických poruch . . . . . . . . . . 58
5.9.2 Rozvoj demencí u získaných metabolických poruch. . . . . . . . . . . 59
5.10 Demence pøi kolagenózách . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
5.11 Posttraumatické demence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
verze osvit 1, Grada, Tuesday, 28th August, 2007





5.12 Demence pøi epilepsii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
5.13 Diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
5.13.1 Diferenciální diagnóza „4D“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
5.13.2 Deprese. Diferenciální diagnostika mezi depresí a demencí . . . . . . . 60
5.13.3 Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
5.14 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
6. PORUCHY CHOVÁNÍ VE STÁØÍ (BPSD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
6.1 Konsenzus BPSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6.2 Behaviorální symptomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.2.1 Bloudìní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.2.2 Agitovanost/agresivita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
6.3 Psychologické (psychiatrické) pøíznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.3.1 Bludy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.3.2 Halucinace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
6.4 Poruchy nálady. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.5 Poruchy spánku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.6 Etiopatogeneze BPSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.6.1 Genetické a neurobiologické faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.6.2 Psychologické a sociální faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
6.7 Posuzování BPSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
6. 8Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
7. LÉÈBA DEMENCE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
7.1 Nefarmakologická léèba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
7.1.1 Role nejbližších pøíbuzných a peèovatelù . . . . . . . . . . . . . . . . 96
7.1.2 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
7.2 Obecné zásady farmakoterapie seniorù. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
7.2.1 Nedostateèná nebo nadmìrná preskribce lékù u seniorù . . . . . . . . 103
7.2.2 Compliance seniorù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
7.2.3 Úskalí farmakoterapie seniorù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
7.2.4 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
7.3 Farmakoterapie demencí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
7.3.1 Farmakoterapie Alzheimerovy nemoci . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
7.3.2 Vedlejší a nežádoucí úèinky pøi léèbì IChE . . . . . . . . . . . . . . 121
7.3.3Farmakoterapeutické možnosti u dalších forem demencí . . . . . . . . 126
7.3.4Farmakoterapie poruch aktivit denního života u demence. . . . . . . . . 126
7.3.5 Možné pøídatné (podpùrné) léky v terapii demence . . . . . . . . . . 126
7.3.6 Léky ovlivòující pozitivnì metabolizmus CNS. . . . . . . . . . . . . 127
7.3.7 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
7.4 Farmakoterapie BPSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
7.4.1 Kognitivní farmakoterapie BPSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
7.4.2 Nekognitivní farmakoterapie BPSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
7.4.3 Léèba poruch spánku u seniorù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
7.4.4 Shrnutí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
7.4.5 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
6/ Demence





8. DEMENCE, VݎIVA A MALNUTRICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
8.1 Další faktory mající vliv na udržení správné výživy . . . . . . . . . . . . . . 157
8.1.1 Hygiena a kultura stolování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
8.1.2 Stav dutiny ústní. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
8.1.3 Pøíjem tekutin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
8.1.4 Obstipace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
8.1.5 Farmaka (polypragmazie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
8.2 Rozpoznání poruch výživy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
8.3 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
9. PÁDY SENIORÙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
9.1 Etiologie pádù. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
9.1.1 Pády z vnitøních pøíèin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
9.1.2 Pády z vnìjších pøíèin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
9.2 Dùsledky pádù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
9.3 Bludný kruh v procesu pádù seniorù . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
9.4 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
10. PØÍLOHY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
10.1 Mini-Mental State Examination (MMSE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
10.2 Škála deprese pro geriatrické pacienty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
10.3 Ischemické skóre Hachinského . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
10.4 Neuropsychiatrický dotazník (NPI). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
10.5 Test hodin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
10.6 Test instrumentálních všedních èinností . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
10.7 Test základních všedních èinností podle Barthelové . . . . . . . . . . . . . . 174
10. 8Algoritmus diagnostiky a léèby kognitivních poruch seniorù . . . . . . . . . 175
10.9 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
SEZNAM VYBRANÝCH ZKRATEK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
INTERNETOVÉ KONTAKTY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
REJSTØÍK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Obsah /7










1. POJEM DEMENCE
1.1 VYMEZENÍ POJMU
Demence je syndrom, který vznikl následkem onemocnìní mozku, obvykle
chronického nebo progresivního charakteru. Dochází k narušení vyšších korových
funkcí, vèetnì pamìti, myšlení, orientace, schopnosti øeèi, uèení a úsudku, pøitom vì -
domí není zastøené. Zhoršení uvedených funkcí je doprovázeno (nìkdy dokonce
pøedcházeno) zhoršením kontroly emocí, sociálního chování nebo motivace. Diagnózu
demence lze tudíž stanovit na základì klinického obrazu – psychiatrického
(neuropsychiatrického) a psychologického vyšetøení. K jejímu urèení nestaèí pouze
patologický nález zobrazovacích technik (CT, MR, PET, SPECT), nebo míra atrofie èi
funkèního postižení nemusí zákonitì korespondovat se stupnìm demence. CT a MR
mùže odhalit atrofické zmìny, v nìkterých pøípadech i v èasných stadiích. Metody
PET a SPECT mohou prokázat funkèní zmìny, napø. snížení metabolizmu v urèitých
regionech CNS. Ani tyto zmìny však nelze považovat za specifické. Pøesné definice
jednotlivých forem demencí uvedeme v následujících kapitolách. Tabulka shrnuje
obecná a základní kritéria demence.
Tab. 1.1Obecná kritéria demence
(Podle MKN-10)
Demenci lze chápat jako získanou poruchu kognitivních funkcí, která je natolik zá -
važná, že má zásadní vliv na další funkce a tím i život pacienta. Pøíznaky demence lze
z hlediska praktického i didaktického rozdìlit do tøí základních skupin, které nazýváme
A–B–C:
nnarušení kognitivních funkcí (C – cognition),
nnarušení aktivit denního života (A – activities of daily life),
nporuchy chování (B – behavior).
Pojem demence / 9
nZjevné zhoršení krátkodobé a dlouhodobé pamìti.
nDále alespoò jeden z faktorù:
narušení abstraktního myšlení,
narušení soudnosti,
narušení ostatních kognitivních funkcí,
zmìny osobnosti.
nTyto poruchy se manifestují v obvyklých pracovních èi sociálních procesech ve vztahu
k okolí.
nNejde souèasnì o poruchu vìdomí.





Z tìchto tøí skupin pøíznakù jsou základní a nejzávažnìjší z hlediska etiologického
pøíznaky kognitivní. Pro demenci je základním a charakteristickým rysem úbytek
kognitivních (tedy poznávacích) funkcí, a to pøedevším pamìti a intelektu. Demence
však zahrnuje i další symptomy:
n poruchy intelektu,
nporuchy pamìti,
nporuchy orientace,
nporuchy abstraktního myšlení,
nporuchy chápání,
nporuchy pozornosti a motivace,
nporuchy korových funkcí (apraxie, afázie),
nporuchy emotivity,
nporuchy chování,
nztráta sobìstaènosti,
nporuchy osobnosti,
nmohou se objevit psychotické pøíznaky.
Výsledkem procesu demence je globální deteriorace duševních schopností
nemocného, narušení jeho funkèních schopností, ztráta sobìstaènosti.
1.2LITERATURA
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Revised Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1995.
Blazer DG, Steffens CD, Busse E W. Textbook of geriatric psychiatry. American Psychiatric
Publishing, Inc., Washington, DC, 2004, p. 568.
Burns A, Craig S, Lawlor B.Assesment scales in old age psychiatry. Martin Dunitz, London,
1999, p. 302.
Cummings JL, Benson DF.Dementia: A Clinical Approach. Boston, Mass:
ButterworthHeinemann; 1992.
Forette B.Centenarians: health and frailty. In: Robine JM, Vaupel JW, Jeune B, Allard M.
(eds.)Longevity: To the Limits and Beyond. Berlin: Springer-Verlag; 1997:105–112.
Green RC.Alzheimer’s disease and other dementing disorders. In: Joynt R. (ed.) Clinical
Neurology. Philadelphia, Pa: Lippencott-Raven; 1995:1–84.
Green RC.Diagnosis and management of Alzheimer’s disease and other dementias.
Professional Communications, Inc., Caddo, 2005, p. 256.
Louhija J. Miettinen HE, Kontula K, Tikkanen MJ, Miettinen TA, Tilvis RS.Aging and genetic
variation of plasma apolipoproteins. Relative loss of the apolipoprotein E4 phenotype in
centenarians. Arteriosclerosis & Thrombosis. 14(7):1084–9, 1994.
Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Tangalos EG, Kokmen E.Mild cognitive
impairment:clinical characterization and outcome. [erratum appears in Arch Neurol 1999
Jun;56 (6):760]. Archives of Neurology. 56 (3):303–8, 1999.
10/ Demence





Powell A L. Senile dementia of extreme aging: a common disorder of centenarians. Dementia.
5(2):106–9, 1994.
Practice guidelines for treatment of psychiatric disorders. Compendium 2004. American
Psychiatric Association, Washington DC, 2004, p. 914.
Quick reference to the APA practice guidelines for treatment of psychiatric disorders.
Compendium 2004. American Psychiatric Association, Washington DC, 2004, p. 195.
Rùžièka E et al.Diferenciální diagnostika a léèba demencí. Galén, Praha, 2003, p.176.
Smolík P.Duševní a behaviorální poruchy. Prùvodce klasifikací, nástin nozologie,
diagnostika. Maxdorf, Praha, l996, p. 504
Pojem demence /11










2. DEMOGRAFIE A EPIDEMIOLOGIE
Populace v Èeské republice stárne. Stejnì je tomu i ve všech zemích západ -
ního svìta. Je to dáno trvale klesající porodností a zároveò snižující se úmrtností ve
všech vìkových skupinách. Dochází k prodlužování støední délky života. V ÈR byla
v roce 2002 støední délka života pøi narození pro ženy 78,7 roku a pro muže 72,1 roku.
Ve vìku 65 let byla pro ženy 17,1 roku a pro muže 13,7 roku.
Zvyšuje se absolutní poèet seniorù, zároveò narùstá jejich procentuální zastoupení
v populaci. Ve vìku nad 60 let bylo v naší republice v roce 2002 18,6 % populace, ve
vìku nad 65 let 13,9 %. 65 let se dožívá v souèasné dobì 88 % žen a 75 % mužù. Ve
vìkové skupinì nad 80 let je 71 % žen. Demografický vývoj populace v Èeské
republice ilustruje následující tabulka. Pøipomínáme, že jde o trend, který bude v ÈR i ve
svìtì nadále pokraèovat.
Tab. 2.1Demografické stárnutí populace ÈR v historickém vývoji a prognóze
Senioøi1950 1975 2000 2025 2050
Zastoupení osob nad 65 let 8,3 % 12,9 % 13,9 % 23,1 % 32,7 %
Zastoupení osob nad 80 let 1,0 % 1,7 % 2,5 % 5,3 % 9,5 %
Index stáøí *51,7 82,3 111,8 243,0 296,1
(World Population Aging 1950–2050. New York: United Nations, 2002, Zdravotnickároèenka
ÈR 2000, 2001, Praha)
*Index stáøí je poèet osob nad 65 let na 100 osob ve vìku 0–14 let.
Z hlediska zdravotního stavu je populace seniorù vysoce heterogenní. Vykazuje vyšší
celkovou morbiditu, která je specifická vysokým výskytem chronických a
degenerativních onemocnìní, ale i vyšším výskytem akutních stavù a náhlých dekompenzací
chronických onemocnìní. Nemocnost plynule narùstá až do nejvyšších vìkových
skupin, ženy všech vìkových kategorií vykazují vìtší poèet zdravotních potíží. U
seniorù ve vìku nad 80 let nalézáme vysokou polymorbiditu, v prùmìru se zde vyskytuje
3,5 diagnózy u 1 pacienta. Nejèastìjší choroby vyššího vìku jsou:
nkardiovaskulární choroby,
nnemoci pohybového aparátu,
nmetabolické choroby,
ngastrointestinální a respiraèní choroby,
nkognitivní poruchy a demence.
S narùstajícím vìkem se mìní spektrum nemocí. Pøibývá chronických degenerativ -
ních poruch – napø. osteoporóz, kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních chorob,
kognitivních poruch, demencí. Postižení jsou èasto kombinována, èímž se mohou
naDemografie a epidemiologie /13





vzájem potencovat nebo maskovat. Hodnotit zdravotní stav ve vyšším vìku není
vždy snadné, už i proto, že objektivní nálezy nebývají vždy typické a ani subjektivní
hodnocení nebývá standardní a dostateènì validní. Proto se stává, že nìkterá ménì
nápadná onemocnìní bývají nedostateènì diagnostikována. Toto se týká zejména
psychiatrických chorob seniorù, jako je deprese a demence. Do této skupiny patøí
napø. i chronické infekce, osteoporóza a inkontinence. Proto je tøeba vìnovat speci -
fickému obrazu prùbìhu nemocí ve stáøí náležitou pozornost. V následujících øádcích
se pokusíme upozornit na nejvýznamnìjší problémy.
U seniorù se setkáváme s mikrosymptomatologií. To znamená, že chorobné
pøíznaky jsou jen minimálnì zøetelné, jen skromnì vyjádøeny. Pøíkladem mùže být napø.
akutní bakteriální infekce. Z hlediska psychiatrického do této skupiny mùžeme zaøadit
zejména depresi, která zvláštì pro laika mùže probíhat velmi nenápadnì.
Další zvláštností je monosymptomatologie, nebo naopak oligosymptomatologie.
Jde o stav, kdy se nemoc neprojevuje obvyklými pøíznaky ve smyslu èetnosti, ale
pøítomen je pouze jeden z øady pøedpokládaných, nebo jen nìkolik z celé øady symptomù.
Tento stav je velice zrádný a zavádìjící.
Typickým pro onemocnìní ve vyšším vìku je i výskyt nespecifických pøíznakù,
které jsou povšechné, závažné, ale pøesto pøehlížené nebo nedocenìné. Máme na
mysli zejména únavu, hypobulii, anorexii, zvýšenou spavost, nebo naopak insomnii.
Závažné jsou tzv. symptomy druhotného postižení. Jde o èasto život ohrožující
stav, kdy na nìj reaguje zjevnì jiný než pøímo postižený orgán. Velmi èasto se jedná
o projevy na úrovni CNS. Jako pøíklad mohou sloužit delirantní stavy, které jsou
prvním pøíznakem øady dekompenzujících se somatických onemocnìní.
Dùležitou specificitou související s nemocností ve vyšším vìku a léèbou jsou
atypické lékové reakce. Ty mohou ohrozit pacienta zvýšeným úèinkem léku,
neoèekávaným úèinkem, nežádoucím èi nedostateèným úèinkem daného léku.
U seniorù dochází ke zhoršení zdravotního stavu i tím, že mají malou funkèní
rezervu organizmu. To je provázeno zvýšeným rizikem úmrtí. Nemoci ve vyšším vìku
mají i vysoký invalidizující potenciál. To znamená, že obdobné postižení ve støedním
vìku nevede zdaleka k takovému narušení sobìstaènosti, jak je tomu ve vìku vyšším.
Onemocnìní ve vyšším vìku, a to zejména psychiatrická onemocnìní, mají významný
sociální dopad. Mìní sociální statut nemocného, mùže dojít k pøedèasné invalidizaci,
k pøedèasné institucionalizaci, ztrátì výdìlku, ztrátì sobìstaènosti a závislosti na
pomoci jiných osob, neschopnosti samostatného žití a bydlení. To samozøejmì vede
k nárùstu stresu u nemocného jedince, v dùsledku ale jde o postižení nejenom
pacienta, ale i jeho nejbližšího sociálního okolí.
Pøi hodnocení prùbìhu nemoci u seniorù musíme brát na zøetel hierarchii ztráty
funkèních schopností. Nejdøíve bývá postižena schopnost provádìt komplexní
èinnost. Jde napø. o schopnost cestovat dopravními prostøedky, popøípadì schopnost øídit
vlastní vùz. Pøi t잚ím postižení však ztrácí pacient sobìstaènost, to znamená, že není
schopen sám chodit, koupat se, peèovat o sebe, pøipravit si potraviny èi samostatnì
používat toaletu. Nakonec ztrácí schopnost sám se najíst èi schopnost samostatného
pohybu na lùžku.
Onemocnìní demencí je dnes problémem globálním, pøestává se týkat pouze tzv.
vyspìlých zemí. Tento jev souvisí s prodlužováním délky života a s tím souvisejícím
obecným stárnutím populace. Zatímco poèet obyvatel planety vzrostl mezi lety 1980
14/ Demence





a 2000 o 35 %, za stejnou dobu se zvýšil poèet seniorù starších 60 let o 60 %. Pøitom
v této vìkové kategorii se výraznì zvyšuje riziko rozvoje demence: u jedincù starších
65 let je riziko 5%, v 75 letech stoupá na 10 %, u lidí osmdesátiletých je 20 %, v sou -
boru nad 90 let vìku nalezneme 50 % nemocných trpících zcela jasnými pøíznaky
demence. Jiní autoøi nárùst poètu dementních nemocných popisují tak, že ve vìku nad
65 let dochází každých 5 let ke zdvojnásobení pøípadù. Následující graf ukazuje
nárùst výskytu demence v Evropì na konci minulého století.
V souèasnosti je patrný další závažný trend: narùstá skupina nemocných, kteøí se
nacházejí ve støedním a tìžkém stadiu demence. Ménì je tìcXh, kteøí trpí mírnými
formami demence. Z uvedeného vyplývá, že velmi dùležitým krokem v péèi o
nemocné trpící demencí je její vèasný záchyt v nejrannìjších stadiích. Ukazuje se totiž,
že oddálení nástupu symptomù demence o 5 let vede ke snížení její prevalence o 50 %
v jedné generaci.
Demence pøedstavují i významné ekonomické náklady. Odhaduje se, že na jednoho
pacienta trpícího demencí v zemích západní Evropy se za jeden rok vydá pøibližnì
15 000 – 25 000 euro. V USA je tento odhad obdobný: 10 000–30 000 dolarù. V obou
údajích mùžeme vidìt znaèný rozptyl. Ten je dán rozdílnou metodikou sbìru v
rozdílných pracích, rozdílným vyhodnocováním dat, rovnìž tak obtížností zahrnout
všechny vstupní velièiny. Je však jasné, že nejvìtší položkou nejsou pøímé
zdravotnické náklady, ale náklady nepøímé. To znamená ošetøovatelská péèe, podpùrné
prostøedky, podpùrná komunitní a sociální péèe. Intenzivní péèe o nemocné s demencí
Demografie a epidemiologie /15
Prevalence demence v Evropì
Vìk (roky)
Pøípady (%)
6070 80 90
10
20
30
40
0
Graf 2.1Nárùst výskytu demence v Evropì na konci minulého století
(Podle: Murray. The global burden of disease, 1996)





èasto vede ke zhoršení pracovní výkonnosti jejich pøíbuzných, pokud plní funkci pe -
èovatele. Následujícím krokem bývá zhoršení jejich tìlesného, popøípadì duševního
zdraví. Dochází tudíž k signifikantnímu zhoršení kvality života. Pøitom jde o ukazatel,
který je obtížnì vyhodnotitelný a v øadì studií opomíjený.
Ekonomická nároènost je dána rovnìž stadiem demence. Celkové náklady s
progresí demence stoupají. Mìní se rovnìž jejich skladba. Pøímé zdravotní výdaje se
v prùbìhu rozvoje demence mìní jen málo, v nejt잚ích a finálních stadiích se dokonce
nìkdy snižují. Naopak s progresí onemocnìní výraznì rostou náklady na sociální
péèi a ošetøovatelskou péèi. Pokusíme-li se vyjádøit náklady na péèi o dementního
pacienta vztažené k hodnotì škály MMSE, pak pokles ve škále MMSE o jeden bod
pøedstavuje náklady pøibližnì 2 000 dolarù za jeden rok.
Hovoøit o nákladech, resp. o jejich snižování, pøi léèbì seniorù a pøi léèbì pacientù
s demencí má jedno velké riziko. Nelze popírat, že senioøi jsou rizikovou populací
z hlediska opomíjení èi neposkytnutí adekvátní zdravotní péèe. Jestliže budeme
snižovat dále náklady na péèi o tuto populaci, mùže úspora výdajù znamenat jen další
neposkytnutí adekvátních služeb. Ve zkratce tento jev mùžeme formulovat takto:
jestliže nikoho neléèíme, nevznikají nám ani žádné náklady.
Mezi seniory nacházíme vysoké procento tìch, kteøí trpí jiným zdravotním
postižením, a tìlesným, èi duševním. Pøitom doba pøežití nemocných s demencí je nižší,
než je tomu u stejnì starých jedincù, kteøí netrpí demencí. Po deseti letech sledování
je doba pøežití u dementních nemocných polovièní.
Zvýšené sociální, ekonomické a zdravotnické nároky na péèi o seniory formuluje
Evropská unie obecnì do pìti bodù:
nzajištìní ekonomické bezpeènosti pro seniory,
nudržení mezigeneraèní solidarity,
nvylouèení vìkové diskriminace,
nprovádìní dlouhodobé péèe v kontextu sociálnì-ekonomických zmìn,
nplnohodnotné a spoleèenské akceptování seniorù.
Nejvìtší díl demencí tvoøí demence atroficko-degenerativní, je jich pøinejmenším
60 %. Nejèastìjší z nich je demence u Alzheimerovy nemoci (AN). Demence vaskulární
nepøedstavují více než 20 %, z nich nejèastìjší je multiinfarktová. Sekundární de -
mence jsou zastoupeny 10 %. Smíšené formy pøedstavují podle rùzných zdrojù
10–15 %.Následující dva grafy tato fakta v pøehledu shrnují. Graf 2.2 ukazuje
rozdìlení demencí podle jedné (hlavní) diagnózy, graf 2.3 popisuje skuteènost reálnìji –
jsou zde zachyceny i smíšené formy demencí. Vidíme zcela jasnì, že primární
atroficko-degenerativní demence tvoøí nadpolovièní vìtšinu.
16/ Demence





2.1 LITERATURA
Aevarsson O, Skoog I.A population-based study on the incidence of dementia disorders
between 85 and 88 years of age.[see comment]. Journal of the American Geriatrics Society.
44 (12):1455–60, 1996.
Aronson MK, Ooi WL, Geva DL, Masur D, Blau A, Frishman W.Dementia. Age-dependent
incidence, prevalence, and mortality in the old old. Archives of Internal Medicine.
151 (5):989–92, 1991.
Bachman DL, Wolf PA, Linn RT, Knoefel JE, Cobb JL, Belanger AJ, White LR, D’Agostino
RB.Incidence of dementia and probable Alzheimer’s disease in a general population:
the Framingham Study. Neurology. 43(3 Pt 1):515–9, 1993.
Bowirrat A, Treves TA, Friedland RP, Korczyn AD.Prevalence of Alzheimer’s type dementia
in an elderly Arab population. European Journal of Neurology. 8(2):119–23, 2001.
Breitner JC, Wyse BW, Anthony JC, Welsh-Bohmer KA, Steffens DC, Norton MC, Tschanz JT,
Plassman BL, Meyer MR, Skoog I, Khachaturian A.APOE-epsilon4 count predicts age
Demografie a epidemiologie /17
Pouze
vaskulární
zmìny
Vaskulární
demence
se známkami
Alzheimerovy
choroby
Alzheimerova
choroba + známky
vaskulárního postižení
Alzheimerova
choroba
Ostatní
Demence
s Lewyho tìlísky
Lewyho tìlíska
a Alzheimerova
choroba
Graf 2.3Poruchy zpùsobující demenci – smíšené diagnózy
Vaskulární
demence
Alzheimerova
choroba
Ostatní
demence
Demence
s Lewyho tìlísky
Graf 2.2Poruchy zpùsobující demenci – základní diagnózy





when prevalence of AD increases, then declines: the Cache County Study. [erratum
appears in Neurology 2000 Jul 12;55(1):161–2]. Neurology. 53(2):321–31, 1999.
Ebly EM, Parhad IM, Hogan DB, Fung TS, Prevalence and types of dementia in the very old:
results from the Canadian Study of Health and Aging. [see comment]. Neurology.
44(9):1593–600, 1994.
Evans DA, Funkenstein HH, Albert MS, Scherr PA, Cook NR, Chown MJ, Hebert LE, Hennekens
CH, Taylor JO.Prevalence of Alzheimer’s disease in a community population of older
persons. Higher than previously reported. [see comment]. JAMA. 262(18):2551–6,
1989.
Farrer LA.Genetics and the dementia patient. The Neurologist. 1997;3:13–30.
Fratiglioni L, Grut M, Forsell Y, Viitanen M, Grafstrom M, Holmen K, Ericsson K, Backman
L, Ahlbom A, Winblad B.Prevalence of Alzheimer’s disease and other dementias in
an elderly urban population: relationship with age, sex, and education. Neurology.
41(12):1886–92, 1991.
Fukunishi I, Hayabara T, Hosokawa K.Epidemiological surveys of senile dementia in Japan.
International Journal of Social Psychiatry. 37(1):51–6, 1991.
Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Anreasen NC.New Oxford textbook of psychiatry. Oxford
University Press, New York, 2003, p. 2432
Hebert LE, Scherr PA, Beckett LA, Albert MS, Pilgrim DM, Chown MJ, Funkenstein HH,
Evans DA.Age-specific incidence of Alzheimer’s disease in a community population.
JAMA. 273(17):1354–9, 1995.
Hebert LE, Scherr PA, Bienias JL, Bennett DA, Evans DA.Alzheimer disease in the US
population: prevalence estimates using the 2000 census. [see comment]. Archives of
Neurology. 60(8):1119–22, 2003.
Hendrie HC, Ogunniyi A, Hall KS, Baiyewu O, Unverzagt FW, Gureje O, Gao S, Evans RM,
Ogunseyinde AO, Adeyinka AO, Musick B, Hui SL.Incidence of dementia and Alzheimer
disease in 2 communities: Yoruba residing in Ibadan, Nigeria, and African Americans
residing in Indianapolis, Indiana. [see comment]. JAMA. 285(6):739–47, 2001.
Johansson B, Zarit SH.Prevalence and incidence of dementia in the oldest old: a longitudinal
study of a population-based sample of 84–90 year-olds in Sweden. Int J Geriatr Psychiatry.
1995;10:359–366.
Jorm AF, Korten AE, Henderson AS.The prevalence of dementia: a quantitative integration of
the literature.[see comment]. Acta Psychiatrica Scandinavica. 76(5):465–79, 1987.
Katzman R, Kawas C.Epidemiology of dementia and Alzheimer disease. In: Terry RD, Katzman
R, Bick KL, eds.Alzheimer Disease. New York, NY: Raven Press, Ltd; 1994:105–122.
Maj M, Sartorius N.Dementia. John Wiley and Sons Ltd., Chichester, 2002, p. 398
Miech RA, Breitner JC, Zandi PP, Khachaturian AS, Anthony JC, Mayer L.Incidence of AD
may decline in the early 90s for men, later for women: The Cache County study.
Neurology. 58(2):209–18, 2002.
Murray CJL, Lopez AD.The global burden of disease. Cambridge, Harvard University Press,
l996.
O’Connor DW, Pollitt PA, Hyde JB, Fellows JL, Miller ND, Brook CP, Reiss BB, Roth M.The
prevalence of dementia as measured by the Cambridge Mental Disorders of the Elderly
Examination. Acta Psychiatrica Scandinavica. 79(2):190–8, 1989.
Pidrman V.Demence – základní diferenciální diagnostika a farmakoterapie. Postgraduální
medicína, pøíloha, 6, 2004, 3, 30–35.
18/ Demence
*





Pidrman V. Demence pro praktické lékaøe. Maxdorf, Praha, 2005, p. 96
Prince M, Acosta D, Chiu H, Scazufca M, Varghese M.10/66 Dementia Research Group.
Dementia diagnosis in developing countries: a cross-cultural validation study. [see
comment]. Lancet. 361(9361):909–17, 2003.
Ritchie K, Ledésert B, Touchon J.The Eugéria study of cognitive aging: who are the „normal“
elderly. Int J Geriatr Psychiatry. 1993;8:969–977.
Ritchie K, Kildea D.Is senile dementia „age-related“ or „ageing-related“? Evidence from
meta-analysis of dementia prevalence in the oldest old. [see comment]. Lancet. 346
(8980): 931–4, 1995.
Skoog I, Nilsson L, Palmertz B, Andreasson LA, Svanborg A.A population-based study of
dementia in 85-year-olds. [see comment]. New England Journal of Medicine. 328 (3):
153–8, 1993.
Topinková E. Geriatrie pro praxi.Galén, Praha, 2005, p. 270
Wernicke TF, Reischies FM.Prevalence of dementia in old age: clinical diagnoses in subjects
aged 95 years and older. Neurology. 44(2):250–3, 1994.
Wimo A, Winblad B, Aguero-Torres H, von Strauss E.The magnitude of dementia occurrence
in the world. Alzheimer Disease & Associated Disorders. 17(2):63–7, 2003.
World Population Aging 1950–2050. New York, United Nations, 2002.
Zdravotnická roèenka ÈR 2000, 2001, Praha, ÚSIZ, 2001, 2002.
Demografie a epidemiologie /19










3. IDENTIFIKACE SENIORÙ S PORUCHAMI
KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ.
MÍRNÁ KOGNITIVNÍ PORUCHA
Existují tøi cesty, jak úspìšnì identifikovat nemocného s pøíznaky kognitiv -
ního poškození:
npacient sám pøijde k lékaøi a stìžuje si na potíže s pamìtí a myšlením,
nrodina èi pøátelé nemocného upozorní lékaøe na problémy, kterých si všímají, aniž
by je na nì spontánnì upozornil pacient,
nlékaø èi zdravotnický personál pøi bìžném vyšetøení provádí jednoduchý
screeningový test, který odhalí dosud nepoznanou kognitivní poruchu.
Vèasné rozpoznání demence, její odlišení od jiných poruch, které jí mohou imitovat
èi zastírat, a posléze i nalezení její pøíèiny není vždy snadné. Proè tomu tak bývá,
ukazujeme v následujících bodech:
nnemocný nepøizná, že trpí poruchou pamìti, buï si to neuvìdomí, nebo si je toho
vìdom, ale deficit maskuje;
nmírné kognitivní dysfunkce jsou tolerovány okolím, protože jednání a chování
nemocného je ještì sociálnì pøimìøené èi akceptovatelné;
nzávažnìjší a zjevné kognitivní poruchy jsou nesprávnì považovány za projevy
bìžného stáøí, nejsou identifikovány jako porucha;
ndiskriminace seniorù;
nlékaø èi jiný zdravotnický personál neprovede alespoò jednoduché orientaèní
vyšetøení kognitivních funkcí: v prvotní hrubé diagnostice a kvantifikaci závažnosti
demence pomùže Test hodin, který je uveden v Pøíloze. Mohou se provést i jiná
jednoduchá vyšetøení – napøíklad zkouška v poèítání, zkouška èasové èi místní
orientace apod., která èasto jednoduše odhalí pøekvapivá kognitivní selhání.
Uvedeme nìkolik základních pravidel, kterými bychom se mìli øídit, pokud
vyšetøujeme nemocného s kognitivními poruchami.
nAnamnézu odebíráme jak od nemocného, tak od prùvodce. Anamnéza odebraná
od samotného pacienta není dostaèující. Vždy je nezbytná objektivní anamnéza,
kterou odebereme od blízkého pøíbuzného nebo ošetøující osoby. Zaèátek pøíznakù,
rychlost progrese, symptomy demence v chování a jednání, to vše bychom mìli
zjišovat aktivními dotazy.
Pøi fyzikálním vyšetøení nesmíme opomenout aktivnì pátrat po zámkách hypertenze,
vyhledávat zejména diskrétní patologické neurologické pøíznaky.
Identifikace seniorù s poruchami kognitivních funkcí. Mírná kognitivní porucha /21





n Poté provedeme hrubý test ke zjištìní stavu kognitivních funkcí – Test hodin. Pro
pøesnìjší hodnocení a orientaèní stanovení hloubky závažnosti demence slouží
MMSE (Mini Mental State Examination), sestávající ze tøiceti úkolù. Oba testy
jsou uvedeny v Pøíloze.
nSprávné je provést psychologické vyšetøení k pøesnému posouzení hloubky a
závažnosti postižení kognitivních funkcí a intelektu.
nMìli bychom aktivnì pátrat po dalších (nikoliv pouze kognitivních) symptomech
demence, jako jsou napø. zmìny osobnosti, poruchy chování ve stáøí a zmìny v
aktivitách denního života, které mohou být svým zpùsobem pro nemocného
nebezpeènìjší než základní symptomatologie kognitivní.
nLaboratorní a instrumentální vyšetøení zahrnují základní biochemická vyšetøení,
dále pak stanovení hladiny hormonù štítné žlázy, hladiny vitaminu B
12
(zejména
u mladších jedincù), samozøejmostí je vyšetøení EKG, stejnì tak CT mozku.
V indikovaných pøípadech je správné stanovit hladinu sérových lipidù, homocysteinu,
CRP, je vhodné provést sérologii na lues, AIDS, na místì je EEG, magnetická
rezonance mozku, popøípadì pozitronová emisní tomografie.
U vybraných jedincù je možné odebrat pøípadné markery demence, jako je tau-protein
v mozkomíšním moku èi APOE genotyp.
nNa konci vyšetøení bychom mìli alespoò orientaènì znát pravdìpodobnou etiologii
demence a mìli bychom se orientovat v míøe postižení – stadiu onemocnìní.
nPacienty, u nichž byla diagnostikována demence, bychom mìli pravidelnì
monitorovat, a to nejlépe v tøímìsíèních intervalech. To se týká i nemocných rizikových èi
nemocných s hranièními nálezy.
Pøi stanovení diagnózy demence bychom mìli postupovat po jednotlivých krocích:
nPrvním je vyhledání základních symptomù a jejich popis (napøíklad poruchy
pamìti, obtížné hledání slov, poruchy nálady).
nNásleduje hodnocení symptomù, jehož výsledkem je stanovení základních
syndromù (jako je delirium èi demence).
nZávìreèným kokrem je stanovení vlastní diagnózy – zda jde o AD, vaskulární nebo
další formy demencí, jak ukazuje tabulka. Takovýto hierarchický postup je správné
zachovat, sníží totiž riziko pøehlédnutí dùležitých faktù a tím i stanovení nesprávné
diagnózy na minimum.
22/ Demence





Tab. 3.1 Tøi kroky pøi klinickém hodnocení kognitivního deficitu
Symptomy(napø.) Ztráta pamìti
Obtíže s vyjadøováním
Potíže s øešením úkolù
Deprese / úzkost
Psychotické pøíznaky
Syndromy(napø.) Amnézie (izolovaná ztráta pamìti)
Delirium (fluktuace zmatenosti, agitace, výkyvy den/noc)
Demence (progresivní, komplexní kognitivní deficity)
Nemoci(napø.) Alzheimerova nemoc
Vaskulární nemoc
Demence s Lewyho tìlísky
Fronto-temporální degenerace
Mnohoèetné vzácné demence
Identifikace seniorù s poruchami kognitivních funkcí. Mírná kognitivní porucha / 23
Anamnéza, fyzikální vyšetøení,
neurologické vyšetøení,
vyšetøení mentálního stavu
Krevní testy, zobrazovací
metody, speciální testy
podle klinické indikace
Neuropsychologické
testování
Opìtovné zhodnocení
za 6–12 mìsícù
Není dementní
Podezøení
Kognitivní pokles ovlivòující
funkèní schopnosti?
Pokles funkcí?
Funkèní zhoršení?
Delirium nebo deprese?
Snížení pamìti
v nejménì jedné oblasti?
Demence
Urèit etiologii
Léèba
NE
NE
NE
NE
NE
ANO
ANO
ANO
ANO
ANO
Obr. 3.1Algoritmus rozhodovacího procesu pøi diagnostice demence
(Podle:Green RC. Prognosis and management of AD. CAPPO, 2005)





3.1 STÁRNUTÍ A KOGNITIVNÍ FUNKCE
Podle závažnosti nastalých zmìn lze kognitivní stárnutí rozdìlit do tøí stupòù:
núspìšné stárnutí,
nnormální stárnutí,
npatologické stárnutí.
Úspìšné stárnutí znamená zachování funkèních schopností, kognice je neporušena,
výkonnost je srovnatelná se støedním vìkem. Neobjevují se ani poruchy pamìti, cho -
vání èi motoriky.
Normální stárnutí znamená fyziologické zmìny v kognitivních a dalších
psychických schopnostech. Jsou to drobné abnormality, které se vyskytují u vìtšiny zdravé
populace. Jde o benigní stav zapomnìtlivosti, kdy nedochází k progresi. Jedinec si
stìžuje na drobné poruchy pamìti. Hovoøíme o vìkem podmínìném poklesu
kognitivních funkcí (Age-Associated Cognitive Decline – AACD). Jeho klinické
charakteristiky ukazujeme v tabulce.
Tab. 3.2Vìkem podmínìný pokles kognitivních funkcí – klinické charakteristiky
(Podle:Albert MS, Moss MB. Geriatric Neuropsychology, 1998)
Neurobiochemie fyziologického stárnutí zahrnuje zmìny metabolizmu monoaminù
a neuropeptidù, z dalších èinitelù napøíklad imunologické a endokrinologické zmìny.
Aktivita neurotransmitérù a øady enzymatických systémù se mìní, a to vesmìs ve
smyslu úbytku. Tyto fyziologické zmìny provázející stáøí jsou však zároveò provázeny
nìkterými kompenzaèními mechanizmy, které úbytek vyrovnávají. Jako pøíklad mù -
žeme uvést koncentrace 5-HIAA (5-hydroxyindoloctová kyselina) a 5-HT (serotonin).
Koncentrace 5-HT jsou považovány za možný marker množství 5-HT nervových
zakonèení, koncentrace 5-HIAA za marker metabolické aktivity. Ve stáøí nalézáme
snížení 5-HT, ale hladiny 5-HIAA se nemìní, což mùže být právì jeden z
kompenzaèních mechanizmù. Obdobnì tomu je u metabolizmu noradrenalinu, kde hladiny
vlastního noradrenalinu klesají s vìkem, ale koncentrace jeho metabolitu MHPG
(3-metoxy-4-hydroxy-fenylglykol) se nemìní.
Neurobiologické zmìny pøi demenci tìsnì souvisejí s novými pomìry
neuroanatomickými. Jde o zmìny v metabolizmu mozkových mediátorù, v prvé øadì o úbytek
24/ Demence
nVìk nad 50 let,
nsubjektivní potíže, zhoršení proti pùvodnímu stavu,
nobjektivnì prokazatelná porucha pamìti/dalších kognitivních funkcí pod 1 smìrodatnou
odchylku (SD) normy pro støední vìk,
nintelektuální výkonnost a sociální schopnosti odpovídající vìku, neomezují bìžné èinnosti
ani autonomii starší osoby,
nglobální testy na demenci v normì,
nnení zvýšené riziko pøechodu do demence,
nklinicky odpovídá stadiu 2 v Globální škále deteriorace.





aktivity acetylcholinu. Dále dochází ke snížení aktivity noradrenalinu, serotoninu,
dopaminu, GABA a dalších. Tyto procesy se odehrávají jak na synapsích, tak na
úrovni druhých poslù. Zmìna odpovìdi na podnìty je dána také zmìnou citlivosti
a hustoty receptorù. Závisí rovnìž na vzájemné vyváženosti jednotlivých systémù, na
udržitelnosti homeostázy. Je-li narušení metabolizmu nìkterého z uvedených sy -
stémù významné, kompenzaèní mechanizmy nejsou již schopny reagovat. Následnì je
narušena ona køehká homeostáza. Teprve pøi selhání tìchto kompenzaèních
mechanizmù dochází k patologickým neurobiologickým zmìnám, které mají svùj klinický
korelát. Pøehled zmìn vybraných neurotransmitérù a receptorù v CNS podmínìných
stáøím uvádí tabulka. Dochází-li k patologickým zmìnám, jsou kompenzaèní
mechanizmy vyèerpány, projevují se pak zcela zjevné chorobné stavy.
Tab. 3.3Fyziologické stáøím podmínìné zmìny nìkterých neurotransmitérù a
receptorù CNS
KortexHipokampus Ncl. caudatus Talamus
Cholin-acetyl transferázaÔÔÔ?
Muskarinové receptoryÔÔ0 Ó
Nikotinové receptoryÔÓÓÓ
SerotoninÔ 0 Ô 0
NoradrenalinÔÔ00
Dopamin0 ÔÔÔ
MAO-BÓÓÓÓ
GABAÓ ?0Ô
Ôsnížení aktivity, Ó zvýšení aktivity, 0 beze zmìny v aktivitì, ? není jednoznaènì známo
(Podle:Blazer, Steffens, Busse. Textbook of geriatric psychiatry, 2004)
3.2.MÍRNÁ KOGNITIVNÍ PORUCHA
V souèasném chápání pojmu pøedstavuje mírná kognitivní porucha (MCI)
heterogenní syndrom, který zahrnuje iniciální stadia rùzných demencí a je rizikovým
faktorem pro jejich vznik. Asi u jedné tøetiny postižených zùstává stacionární a ne -
pøechází do demence. Klinicky jde jednoznaènì o poruchu kognitivních funkcí, která
je významná a je výsledkem patologického procesu CNS. Nejsou však splnìna kritéria
pro demenci.
Identifikace seniorù s poruchami kognitivních funkcí. Mírná kognitivní porucha /25





Tab. 3.4 Diagnostická kritéria MCI
(Podle:Bennett. Mild cognitive impairment, 2004; Bruscoli, Lovestone. Is MCI really just
early dementia?, 2004)
Výskyt MCI v populaci nad 65 let se uvádí mezi 10 a 20 %. Dùležité je, že bìhem
5–7 let pøechází do demence 60 až 80 % nemocných s MCI. Rizika uvádíme v tabulce.
Tab. 3.5Rizikové faktory progrese MCI v demenci
(Podle:Bennett. Mild cognitive impairment, 2004; Bruscoli, Lovestone. Is MCI really just early
dementia?, 2004)
Dùsledky MCI jsou závažné: znamenají zvýšené riziko zdravotních, ale i spoleèenských
komplikací:
nomezení sobìstaènosti, sociální komunikace,
nzvýšené riziko pádù a úrazù (až 5×),
nsnížení schopnosti obsluhovat stroje (vèetnì jízdy na kole, øízení auta),
nomezení bìžných životních dovedností a funkcí,
nriziko CMP a vyšší mortalita,
nsnížení kvality života,
nzvýšení spotøeby zdravotnických i sociálních služeb.
26/ Demence
nZávažnost kognitivní poruchy,
klinicky (GDS, MMSE),
psychometricky (opoždìná výbavnost s nápovìdou, verbální fluence);
npostižení sebeobsluhy,
nvìk,
npozitivní rodinná anamnéza (výskyt demence),
nnízké vzdìlání,
npøidružená vaskulární nebo jiná patologie,
nnosièství alely apoliproproteinu E4,
natrofie temporálního laloku/hipokampu.
nPoruchapamìtinebojinýchkognitivníchfunkcísdìlenápacientemneborodinnýmpeèujícím,
nporucha objektivnì prokazatelná psychometrickými testy,
ngl