E-kniha: Demence – Vladimír Pidrman

doc. MUDr. Vladimír Pidrman, Ph.D.

DEMENCE

Vydala Grada Publishing, a.s.

U Průhonu 22, 170 00 Praha 7

tel.: +420 220 386 401, fax: +420 220 386 400

www.grada.cz

jako svou 3045. publikaci

Odpovědná redaktorka PhDr.Viola Lyčková

Sazba a zlom Milan Vokál

Počet stran 184

Vydání 1., 2007

Vytiskla tiskárna PB tisk

Prokopská 8, Příbram 6

Š Grada Publishing, a.s., 2007

Obrázek na obálce Š doc. MUDr. Pavel Žáček, Ph.D.

ISBN 978-80-247-1490-5

OBSAH

1. POJEM DEMENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.1 Vymezení pojmu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.2 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2. DEMOGRAFIE A EPIDEMIOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2.1 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3. IDENTIFIKACE SENIORŮ S PORUCHAMI KOGNITIVNÍCH FUNKCÍ.

MÍRNÁ KOGNITIVNÍ PORUCHA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.1 Stárnutí a kognitivní funkce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3.2. Mírná kognitivní porucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3.3 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

4. DĚLENÍ DEMENCÍ, ALZHEIMEROVA NEMOC . . . . . . . . . . . . . . . . 31

4.1 Primárně degenerativní demence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 4.2 Sekundární a smíšené demence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 4.3 Alzheimerova nemoc (AN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

4.3.1 Diagnostická kritéria pro AN (podle MKN-10) . . . . . . . . . . . . . 36

4.3.2 Rizikové faktory pro rozvoj AN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

4.3.3 Neurobiologické změny u Alzheimerovy nemoci . . . . . . . . . . . . 42

4.3.4 Zobrazovací metody v diagnostice Alzheimerovy nemoci. . . . . . . . 43

4.3.5 Genetické faktory v etiologii Alzheimerovy nemoci. . . . . . . . . . . 44 4.4 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

5. OSTATNÍ DEMENCE, DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA . . . . . . . . . . 51

5.1 Vaskulární demence (VaD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

5.1.1 Multiinfarktová demence (MID) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

5.1.2 Podkorová vaskulární demence (Binswangerova choroba) . . . . . . . 52

5.1.3 Demence při rozsáhlé CMP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 5.2 Demence s Lewyho tělísky (LBD). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 5.3 Frontotemporální demence (FTD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 5.4 Demence u Parkinsonovy choroby. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 5.5 Demence u Huntingtonovy choroby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 5.6 Demence při normotenzním hydrocefalu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 5.7 Alkoholová demence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 5. 8Demence při zánětlivých onemocněních CNS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

5.8.1 Creutzfeldtova-Jakobova nemoc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

5.8.2 Demence při infekci HIV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

5.8.3 Demence při lues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 5.9 Metabolické demence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

5.9.1 Rozvoj demencí u vrozených metabolických poruch . . . . . . . . . . 58

5.9.2 Rozvoj demencí u získaných metabolických poruch. . . . . . . . . . . 59 5.10 Demence při kolagenózách . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 5.11 Posttraumatické demence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

verze osvit 1, Grada, Tuesday, 28th August, 2007

5.12 Demence při epilepsii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 5.13 Diferenciální diagnostika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

5.13.1 Diferenciální diagnóza „4D“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

5.13.2 Deprese. Diferenciální diagnostika mezi depresí a demencí . . . . . . . 60

5.13.3 Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 5.14 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

6. PORUCHY CHOVÁNÍ VE STÁŘÍ (BPSD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

6.1 Konsenzus BPSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 6.2 Behaviorální symptomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

6.2.1 Bloudění . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

6.2.2 Agitovanost/agresivita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 6.3 Psychologické (psychiatrické) příznaky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

6.3.1 Bludy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

6.3.2 Halucinace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 6.4 Poruchy nálady. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 6.5 Poruchy spánku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 6.6 Etiopatogeneze BPSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

6.6.1 Genetické a neurobiologické faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

6.6.2 Psychologické a sociální faktory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 6.7 Posuzování BPSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 6. 8Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

7. LÉČBA DEMENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

7.1 Nefarmakologická léčba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

7.1.1 Role nejbližších příbuzných a pečovatelů . . . . . . . . . . . . . . . . 96

7.1.2 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 7.2 Obecné zásady farmakoterapie seniorů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

7.2.1 Nedostatečná nebo nadměrná preskribce léků u seniorů . . . . . . . . 103

7.2.2 Compliance seniorů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

7.2.3 Úskalí farmakoterapie seniorů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

7.2.4 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 7.3 Farmakoterapie demencí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

7.3.1 Farmakoterapie Alzheimerovy nemoci . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

7.3.2 Vedlejší a nežádoucí účinky při léčbě IChE . . . . . . . . . . . . . . 121

7.3.3 Farmakoterapeutické možnosti u dalších forem demencí . . . . . . . . 126

7.3.4 Farmakoterapie poruch aktivit denního života u demence. . . . . . . . . 126

7.3.5 Možné přídatné (podpůrné) léky v terapii demence . . . . . . . . . . 126

7.3.6 Léky ovlivňující pozitivně metabolizmus CNS. . . . . . . . . . . . . 127

7.3.7 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 7.4 Farmakoterapie BPSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

7.4.1 Kognitivní farmakoterapie BPSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

7.4.2 Nekognitivní farmakoterapie BPSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

7.4.3 Léčba poruch spánku u seniorů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

7.4.4 Shrnutí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

7.4.5 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

6 / Demence

8. DEMENCE, VݎIVA A MALNUTRICE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

8.1 Další faktory mající vliv na udržení správné výživy . . . . . . . . . . . . . . 157

8.1.1 Hygiena a kultura stolování . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

8.1.2 Stav dutiny ústní. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

8.1.3 Příjem tekutin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

8.1.4 Obstipace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

8.1.5 Farmaka (polypragmazie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 8.2 Rozpoznání poruch výživy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 8.3 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

9. PÁDY SENIORŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

9.1 Etiologie pádů. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

9.1.1 Pády z vnitřních příčin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

9.1.2 Pády z vnějších příčin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 9.2 Důsledky pádů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 9.3 Bludný kruh v procesu pádů seniorů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 9.4 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

10. PŘÍLOHY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

10.1 Mini-Mental State Examination (MMSE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 10.2 Škála deprese pro geriatrické pacienty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 10.3 Ischemické skóre Hachinského . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 10.4 Neuropsychiatrický dotazník (NPI). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 10.5 Test hodin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 10.6 Test instrumentálních všedních činností . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 10.7 Test základních všedních činností podle Barthelové . . . . . . . . . . . . . . 174 10. 8Algoritmus diagnostiky a léčby kognitivních poruch seniorů . . . . . . . . . 175 10.9 Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 SEZNAM VYBRANÝCH ZKRATEK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 INTERNETOVÉ KONTAKTY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 REJSTŘÍK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Obsah / 7

1. POJEM DEMENCE

1.1 VYMEZENÍ POJMU

Demence je syndrom, který vznikl následkem onemocnění mozku, obvykle

chronického nebo progresivního charakteru. Dochází k narušení vyšších korových funkcí, včetně paměti, myšlení, orientace, schopnosti řeči, učení a úsudku, přitom vědomí není zastřené. Zhoršení uvedených funkcí je doprovázeno (někdy dokonce předcházeno) zhoršením kontroly emocí, sociálního chování nebo motivace. Diagnózu demence lze tudíž stanovit na základě klinického obrazu – psychiatrického (neuropsychiatrického) a psychologického vyšetření. K jejímu určení nestačí pouze patologický nález zobrazovacích technik (CT, MR, PET, SPECT), nebo míra atrofie či funkčního postižení nemusí zákonitě korespondovat se stupněm demence. CT a MR může odhalit atrofické změny, v některých případech i v časných stadiích. Metody PET a SPECT mohou prokázat funkční změny, např. snížení metabolizmu v určitých regionech CNS. Ani tyto změny však nelze považovat za specifické. Přesné definice jednotlivých forem demencí uvedeme v následujících kapitolách. Tabulka shrnuje obecná a základní kritéria demence. Tab. 1.1 Obecná kritéria demence

(Podle MKN-10)

Demenci lze chápat jako získanou poruchu kognitivních funkcí, která je natolik závažná, že má zásadní vliv na další funkce a tím i život pacienta. Příznaky demence lze z hlediska praktického i didaktického rozdělit do tří základních skupin, které nazýváme A–B–C: n narušení kognitivních funkcí (C – cognition), n narušení aktivit denního života (A – activities of daily life), n poruchy chování (B – behavior).

Pojem demence / 9

n Zjevné zhoršení krátkodobé a dlouhodobé paměti.

n Dále alespoň jeden z faktorů:

narušení abstraktního myšlení,

narušení soudnosti,

narušení ostatních kognitivních funkcí,

změny osobnosti.

n Tyto poruchy se manifestují v obvyklých pracovních či sociálních procesech ve vztahu

k okolí.

n Nejde současně o poruchu vědomí. Z těchto tří skupin příznaků jsou základní a nejzávažnější z hlediska etiologického příznaky kognitivní. Pro demenci je základním a charakteristickým rysem úbytek kognitivních (tedy poznávacích) funkcí, a to především paměti a intelektu. Demence však zahrnuje i další symptomy: n poruchy intelektu, n poruchy paměti, n poruchy orientace, n poruchy abstraktního myšlení, n poruchy chápání, n poruchy pozornosti a motivace, n poruchy korových funkcí (apraxie, afázie), n poruchy emotivity, n poruchy chování, n ztráta soběstačnosti, n poruchy osobnosti, n mohou se objevit psychotické příznaky. Výsledkem procesu demence je globální deteriorace duševních schopností nemocného, narušení jeho funkčních schopností, ztráta soběstačnosti.

1.2 LITERATURA

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,

Revised Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association; 1995. Blazer DG, Steffens CD, Busse E W. Textbook of geriatric psychiatry. American Psychiatric

Publishing, Inc., Washington, DC, 2004, p. 568. Burns A, Craig S, Lawlor B. Assesment scales in old age psychiatry. Martin Dunitz, London,

1999, p. 302. Cummings JL, Benson DF. Dementia: A Clinical Approach. Boston, Mass: Butterworth

Heinemann; 1992. Forette B. Centenarians: health and frailty. In: Robine JM, Vaupel JW, Jeune B, Allard M.

(eds.) Longevity: To the Limits and Beyond. Berlin: Springer-Verlag; 1997:105–112. Green RC. Alzheimer’s disease and other dementing disorders. In: Joynt R. (ed.) Clinical

Neurology. Philadelphia, Pa: Lippencott-Raven; 1995:1–84. Green RC. Diagnosis and management of Alzheimer’s disease and other dementias. Professio

nal Communications, Inc., Caddo, 2005, p. 256. Louhija J. Miettinen HE, Kontula K, Tikkanen MJ, Miettinen TA, Tilvis RS.Aging and genetic

variation of plasma apolipoproteins. Relative loss of the apolipoprotein E4 phenotype in

centenarians. Arteriosclerosis & Thrombosis. 14(7):1084–9, 1994. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Tangalos EG, Kokmen E. Mild cognitive impair

ment: clinical characterization and outcome. [erratum appears in Arch Neurol 1999

Jun;56 (6):760]. Archives of Neurology. 56 (3):303–8, 1999. 10 / Demence Powell A L.Senile dementia of extreme aging: a common disorder of centenarians. Dementia.

5(2):106–9, 1994. Practice guidelines for treatment of psychiatric disorders. Compendium 2004. American Psy

chiatric Association, Washington DC, 2004, p. 914. Quick reference to the APA practice guidelines for treatment of psychiatric disorders. Com

pendium 2004. American Psychiatric Association, Washington DC, 2004, p. 195. Růžička E et al. Diferenciální diagnostika a léčba demencí. Galén, Praha, 2003, p.176. Smolík P. Duševní a behaviorální poruchy. Průvodce klasifikací, nástin nozologie, diagnos

tika. Maxdorf, Praha, l996, p. 504

Pojem demence / 11

2. DEMOGRAFIE A EPIDEMIOLOGIE

Populace v České republice stárne. Stejně je tomu i ve všech zemích západ

ního světa. Je to dáno trvale klesající porodností a zároveň snižující se úmrtností ve všech věkových skupinách. Dochází k prodlužování střední délky života. V ČR byla v roce 2002 střední délka života při narození pro ženy 78,7 roku a pro muže 72,1 roku. Ve věku 65 let byla pro ženy 17,1 roku a pro muže 13,7 roku.

Zvyšuje se absolutní počet seniorů, zároveň narůstá jejich procentuální zastoupení

v populaci. Ve věku nad 60 let bylo v naší republice v roce 2002 18,6 % populace, ve věku nad 65 let 13,9 %. 65 let se dožívá v současné době 88 % žen a 75 % mužů. Ve věkové skupině nad 80 let je 71 % žen. Demografický vývoj populace v České republice ilustruje následující tabulka. Připomínáme, že jde o trend, který bude v ČR i ve světě nadále pokračovat. Tab. 2.1 Demografické stárnutí populace ČR v historickém vývoji a prognóze

Senioři 1950 1975 2000 2025 2050

Zastoupení osob nad 65 let 8,3 % 12,9 % 13,9 % 23,1 % 32,7 %

Zastoupení osob nad 80 let 1,0 % 1,7 % 2,5 % 5,3 % 9,5 %

Index stáří * 51,7 82,3 111,8 243,0 296,1

(World Population Aging 1950–2050. New York: United Nations, 2002, Zdravotnická ročenka

ČR 2000, 2001, Praha)

*Index stáří je počet osob nad 65 let na 100 osob ve věku 0–14 let. Z hlediska zdravotního stavu je populace seniorů vysoce heterogenní. Vykazuje vyšší celkovou morbiditu, která je specifická vysokým výskytem chronických a degenerativních onemocnění, ale i vyšším výskytem akutních stavů a náhlých dekompenzací chronických onemocnění. Nemocnost plynule narůstá až do nejvyšších věkových skupin, ženy všech věkových kategorií vykazují větší počet zdravotních potíží. U seniorů ve věku nad 80 let nalézáme vysokou polymorbiditu, v průměru se zde vyskytuje 3,5 diagnózy u 1 pacienta. Nejčastější choroby vyššího věku jsou: n kardiovaskulární choroby, n nemoci pohybového aparátu, n metabolické choroby, n gastrointestinální a respirační choroby, n kognitivní poruchy a demence. S narůstajícím věkem se mění spektrum nemocí. Přibývá chronických degenerativních poruch – např. osteoporóz, kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních chorob, kognitivních poruch, demencí. Postižení jsou často kombinována, čímž se mohou na

Demografie a epidemiologie / 13

vzájem potencovat nebo maskovat. Hodnotit zdravotní stav ve vyšším věku není vždy snadné, už i proto, že objektivní nálezy nebývají vždy typické a ani subjektivní hodnocení nebývá standardní a dostatečně validní. Proto se stává, že některá méně nápadná onemocnění bývají nedostatečně diagnostikována. Toto se týká zejména psychiatrických chorob seniorů, jako je deprese a demence. Do této skupiny patří např. i chronické infekce, osteoporóza a inkontinence. Proto je třeba věnovat specifickému obrazu průběhu nemocí ve stáří náležitou pozornost. V následujících řádcích se pokusíme upozornit na nejvýznamnější problémy.

U seniorů se setkáváme s mikrosymptomatologií. To znamená, že chorobné příznaky jsou jen minimálně zřetelné, jen skromně vyjádřeny. Příkladem může být např. akutní bakteriální infekce. Z hlediska psychiatrického do této skupiny můžeme zařadit zejména depresi, která zvláště pro laika může probíhat velmi nenápadně.

Další zvláštností je monosymptomatologie, nebo naopak oligosymptomatologie. Jde o stav, kdy se nemoc neprojevuje obvyklými příznaky ve smyslu četnosti, ale přítomen je pouze jeden z řady předpokládaných, nebo jen několik z celé řady symptomů. Tento stav je velice zrádný a zavádějící.

Typickým pro onemocnění ve vyšším věku je i výskyt nespecifických příznaků, které jsou povšechné, závažné, ale přesto přehlížené nebo nedoceněné. Máme na mysli zejména únavu, hypobulii, anorexii, zvýšenou spavost, nebo naopak insomnii.

Závažné jsou tzv. symptomy druhotného postižení. Jde o často život ohrožující stav, kdy na něj reaguje zjevně jiný než přímo postižený orgán. Velmi často se jedná o projevy na úrovni CNS. Jako příklad mohou sloužit delirantní stavy, které jsou prvním příznakem řady dekompenzujících se somatických onemocnění.

Důležitou specificitou související s nemocností ve vyšším věku a léčbou jsou atypické lékové reakce. Ty mohou ohrozit pacienta zvýšeným účinkem léku, neočekávaným účinkem, nežádoucím či nedostatečným účinkem daného léku.

U seniorů dochází ke zhoršení zdravotního stavu i tím, že mají malou funkční rezervu organizmu. To je provázeno zvýšeným rizikem úmrtí. Nemoci ve vyšším věku mají i vysoký invalidizující potenciál. To znamená, že obdobné postižení ve středním věku nevede zdaleka k takovému narušení soběstačnosti, jak je tomu ve věku vyšším.

Onemocnění ve vyšším věku, a to zejména psychiatrická onemocnění, mají významný sociální dopad. Mění sociální statut nemocného, může dojít k předčasné invalidizaci, k předčasné institucionalizaci, ztrátě výdělku, ztrátě soběstačnosti a závislosti na pomoci jiných osob, neschopnosti samostatného žití a bydlení. To samozřejmě vede k nárůstu stresu u nemocného jedince, v důsledku ale jde o postižení nejenom pacienta, ale i jeho nejbližšího sociálního okolí.

Při hodnocení průběhu nemoci u seniorů musíme brát na zřetel hierarchii ztráty funkčních schopností. Nejdříve bývá postižena schopnost provádět komplexní činnost. Jde např. o schopnost cestovat dopravními prostředky, popřípadě schopnost řídit vlastní vůz. Při t잚ím postižení však ztrácí pacient soběstačnost, to znamená, že není schopen sám chodit, koupat se, pečovat o sebe, připravit si potraviny či samostatně používat toaletu. Nakonec ztrácí schopnost sám se najíst či schopnost samostatného pohybu na lůžku.

Onemocnění demencí je dnes problémem globálním, přestává se týkat pouze tzv. vyspělých zemí. Tento jev souvisí s prodlužováním délky života a s tím souvisejícím obecným stárnutím populace. Zatímco počet obyvatel planety vzrostl mezi lety 1980 14 / Demence a 2000 o 35 %, za stejnou dobu se zvýšil počet seniorů starších 60 let o 60 %. Přitom v této věkové kategorii se výrazně zvyšuje riziko rozvoje demence: u jedinců starších 65 let je riziko 5%, v 75 letech stoupá na 10 %, u lidí osmdesátiletých je 20 %, v souboru nad 90 let věku nalezneme 50 % nemocných trpících zcela jasnými příznaky demence. Jiní autoři nárůst počtu dementních nemocných popisují tak, že ve věku nad 65 let dochází každých 5 let ke zdvojnásobení případů. Následující graf ukazuje nárůst výskytu demence v Evropě na konci minulého století.

V současnosti je patrný další závažný trend: narůstá skupina nemocných, kteří se

nacházejí ve středním a těžkém stadiu demence. Méně je těcXh, kteří trpí mírnými formami demence. Z uvedeného vyplývá, že velmi důležitým krokem v péči o nemocné trpící demencí je její včasný záchyt v nejrannějších stadiích. Ukazuje se totiž, že oddálení nástupu symptomů demence o 5 let vede ke snížení její prevalence o 50 % v jedné generaci.

Demence představují i významné ekonomické náklady. Odhaduje se, že na jednoho

pacienta trpícího demencí v zemích západní Evropy se za jeden rok vydá přibližně 15 000 – 25 000 euro. V USA je tento odhad obdobný: 10 000–30 000 dolarů. V obou údajích můžeme vidět značný rozptyl. Ten je dán rozdílnou metodikou sběru v rozdílných pracích, rozdílným vyhodnocováním dat, rovněž tak obtížností zahrnout všechny vstupní veličiny. Je však jasné, že největší položkou nejsou přímé zdravotnické náklady, ale náklady nepřímé. To znamená ošetřovatelská péče, podpůrné prostředky, podpůrná komunitní a sociální péče. Intenzivní péče o nemocné s demencí

Demografie a epidemiologie / 15

Prevalence demence v Evropě

Věk (roky)

Případy (%)

60 70 80 90

10

20

30

40

Graf 2.1 Nárůst výskytu demence v Evropě na konci minulého století (Podle: Murray. The global burden of disease, 1996)

+

často vede ke zhoršení pracovní výkonnosti jejich příbuzných, pokud plní funkci pečovatele. Následujícím krokem bývá zhoršení jejich tělesného, popřípadě duševního zdraví. Dochází tudíž k signifikantnímu zhoršení kvality života. Přitom jde o ukazatel, který je obtížně vyhodnotitelný a v řadě studií opomíjený.

Ekonomická náročnost je dána rovněž stadiem demence. Celkové náklady s progresí demence stoupají. Mění se rovněž jejich skladba. Přímé zdravotní výdaje se v průběhu rozvoje demence mění jen málo, v nejt잚ích a finálních stadiích se dokonce někdy snižují. Naopak s progresí onemocnění výrazně rostou náklady na sociální péči a ošetřovatelskou péči. Pokusíme-li se vyjádřit náklady na péči o dementního pacienta vztažené k hodnotě škály MMSE, pak pokles ve škále MMSE o jeden bod představuje náklady přibližně 2 000 dolarů za jeden rok.

Hovořit o nákladech, resp. o jejich snižování, při léčbě seniorů a při léčbě pacientů s demencí má jedno velké riziko. Nelze popírat, že senioři jsou rizikovou populací z hlediska opomíjení či neposkytnutí adekvátní zdravotní péče. Jestliže budeme snižovat dále náklady na péči o tuto populaci, může úspora výdajů znamenat jen další neposkytnutí adekvátních služeb. Ve zkratce tento jev můžeme formulovat takto: jestliže nikoho neléčíme, nevznikají nám ani žádné náklady.

Mezi seniory nacházíme vysoké procento těch, kteří trpí jiným zdravotním postižením, a tělesným, či duševním. Přitom doba přežití nemocných s demencí je nižší, než je tomu u stejně starých jedinců, kteří netrpí demencí. Po deseti letech sledování je doba přežití u dementních nemocných poloviční.

Zvýšené sociální, ekonomické a zdravotnické nároky na péči o seniory formuluje Evropská unie obecně do pěti bodů: n zajištění ekonomické bezpečnosti pro seniory, n udržení mezigenerační solidarity, n vyloučení věkové diskriminace, n provádění dlouhodobé péče v kontextu sociálně-ekonomických změn, n plnohodnotné a společenské akceptování seniorů.

Největší díl demencí tvoří demence atroficko-degenerativní, je jich přinejmenším 60 %. Nejčastější z nich je demence u Alzheimerovy nemoci (AN). Demence vaskulární nepředstavují více než 20 %, z nich nejčastější je multiinfarktová. Sekundární demence jsou zastoupeny 10 %. Smíšené formy představují podle různých zdrojů 10–15 %. Následující dva grafy tato fakta v přehledu shrnují. Graf 2.2 ukazuje rozdělení demencí podle jedné (hlavní) diagnózy, graf 2.3 popisuje skutečnost reálněji – jsou zde zachyceny i smíšené formy demencí. Vidíme zcela jasně, že primární atroficko-degenerativní demence tvoří nadpoloviční většinu. 16 / Demence

2.1 LITERATURA

Aevarsson O, Skoog I. A population-based study on the incidence of dementia disorders bet

ween 85 and 88 years of age.[see comment]. Journal of the American Geriatrics Society.

44 (12):1455–60, 1996.

Aronson MK, Ooi WL, Geva DL, Masur D, Blau A, Frishman W. Dementia. Age-dependent

incidence, prevalence, and mortality in the old old. Archives of Internal Medicine.

151 (5):989–92, 1991.

Bachman DL, Wolf PA, Linn RT, Knoefel JE, Cobb JL, Belanger AJ, White LR, D’Agostino

RB. Incidence of dementia and probable Alzheimer’s disease in a general population:

the Framingham Study. Neurology. 43(3 Pt 1):515–9, 1993.

Bowirrat A, Treves TA, Friedland RP, Korczyn AD.Prevalence of Alzheimer’s type dementia

in an elderly Arab population. European Journal of Neurology. 8(2):119–23, 2001.

Breitner JC, Wyse BW, Anthony JC, Welsh-Bohmer KA, Steffens DC, Norton MC, Tschanz JT,

Plassman BL, Meyer MR, Skoog I, Khachaturian A. APOE-epsilon4 count predicts age

Demografie a epidemiologie / 17

Pouze

vaskulární

změny

Vaskulární

demence

se známkami

Alzheimerovy

choroby

Alzheimerova

choroba + známky

vaskulárního postižení

Alzheimerova

choroba

Ostatní

Demence

s Lewyho tělísky

Lewyho tělíska

a Alzheimerova

choroba

Graf 2.3 Poruchy způsobující demenci smíené diagnózy

Vaskulární

demence

Alzheimerova

choroba

Ostatní

demence

Demence

s Lewyho tělísky

Graf 2.2 Poruchy způsobující demenci základní diagnózy

when prevalence of AD increases, then declines: the Cache County Study. [erratum

appears in Neurology 2000 Jul 12;55(1):161–2]. Neurology. 53(2):321–31, 1999. Ebly EM, Parhad IM, Hogan DB, Fung TS, Prevalence and types of dementia in the very old:

results from the Canadian Study of Health and Aging. [see comment]. Neurology.

44(9):1593–600, 1994. Evans DA, Funkenstein HH, Albert MS, Scherr PA, Cook NR, Chown MJ, Hebert LE, Hennekens

CH, Taylor JO. Prevalence of Alzheimer’s disease in a community population of older

persons. Higher than previously reported. [see comment]. JAMA. 262(18):2551–6,

1989. Farrer LA. Genetics and the dementia patient. The Neurologist. 1997;3:13–30. Fratiglioni L, Grut M, Forsell Y, Viitanen M, Grafstrom M, Holmen K, Ericsson K, Backman

L, Ahlbom A, Winblad B. Prevalence of Alzheimer’s disease and other dementias in

an elderly urban population: relationship with age, sex, and education. Neurology.

41(12):1886–92, 1991. Fukunishi I, Hayabara T, Hosokawa K. Epidemiological surveys of senile dementia in Japan.

International Journal of Social Psychiatry. 37(1):51–6, 1991. Gelder MG, Lopez-Ibor JJ, Anreasen NC. New Oxford textbook of psychiatry. Oxford Uni

versity Press, New York, 2003, p. 2432 Hebert LE, Scherr PA, Beckett LA, Albert MS, Pilgrim DM, Chown MJ, Funkenstein HH,

Evans DA. Age-specific incidence of Alzheimer’s disease in a community population.

JAMA. 273(17):1354–9, 1995. Hebert LE, Scherr PA, Bienias JL, Bennett DA, Evans DA.Alzheimer disease in the US popu

lation: prevalence estimates using the 2000 census. [see comment]. Archives of Neuro

logy. 60(8):1119–22, 2003. Hendrie HC, Ogunniyi A, Hall KS, Baiyewu O, Unverzagt FW, Gureje O, Gao S, Evans RM,

Ogunseyinde AO, Adeyinka AO, Musick B, Hui SL. Incidence of dementia and Alzheimer

disease in 2 communities: Yoruba residing in Ibadan, Nigeria, and African Americans

residing in Indianapolis, Indiana. [see comment]. JAMA. 285(6):739–47, 2001. Johansson B, Zarit SH. Prevalence and incidence of dementia in the oldest old: a longitudinal

study of a population-based sample of 84–90 year-olds in Sweden. Int J Geriatr Psychiatry.

1995;10:359–366. Jorm AF, Korten AE, Henderson AS.The prevalence of dementia: a quantitative integration of

the literature.[see comment]. Acta Psychiatrica Scandinavica. 76(5):465–79, 1987. Katzman R, Kawas C. Epidemiology of dementia and Alzheimer disease. In: Terry RD, Katzman

R, Bick KL, eds.Alzheimer Disease. New York, NY: Raven Press, Ltd; 1994:105–122. Maj M, Sartorius N. Dementia. John Wiley and Sons Ltd., Chichester, 2002, p. 398 Miech RA, Breitner JC, Zandi PP, Khachaturian AS, Anthony JC, Mayer L. Incidence of AD

may decline in the early 90s for men, later for women: The Cache County study. Neuro

logy. 58(2):209–18, 2002. Murray CJL, Lopez AD. The global burden of disease. Cambridge, Harvard University Press,

l996. O’Connor DW, Pollitt PA, Hyde JB, Fellows JL, Miller ND, Brook CP, Reiss BB, Roth M.The

prevalence of dementia as measured by the Cambridge Mental Disorders of the Elderly

Examination. Acta Psychiatrica Scandinavica. 79(2):190–8, 1989. Pidrman V. Demence – základní diferenciální diagnostika a farmakoterapie. Postgraduální

medicína, příloha, 6, 2004, 3, 30–35. 18 / Demence