načítání...


menu
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

E-kniha: Chirurgie -- 1. vydání – MUDr. Tomáš Pokrivčák; kolektiv

Chirurgie -- 1. vydání

Elektronická kniha: Chirurgie
Autor: MUDr. Tomáš Pokrivčák; kolektiv
Podnázev: 1. vydání

Publikace obsahuje nejdůležitější informace z fyziologie, klinických projevů, diagnostiky a terapie jednotlivých nemocnění. Je určena studentům posledních ročníků lékařských fakult i absolventům medicíny. ... (celý popis)
Titul je skladem - ke stažení ihned
Médium: e-kniha
Vaše cena s DPH:  169
+
-
5,6
bo za nákup

hodnoceni - 71.9%hodnoceni - 71.9%hodnoceni - 71.9%hodnoceni - 71.9%hodnoceni - 71.9% 80%   celkové hodnocení
4 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: TRITON
Dostupné formáty
ke stažení:
PDF, EPUB, MOBI, PDF
Upozornění: většina e-knih je zabezpečena proti tisku a kopírování
Médium: e-book
Rok vydání: 2014
Počet stran: 282
Rozměr: 20 cm + text ([4] s.)
Úprava: ilustrace
Vydání: 1. vyd.
Skupina třídění: Ortopedie. Chirurgie. Oftalmologie
Jazyk: česky
ADOBE DRM: bez
Nakladatelské údaje: Praha, Triton, 2014
ISBN: 978-80-738-7702-6
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis / resumé

Publikace obsahuje nejdůležitější informace z fyziologie, klinických projevů, diagnostiky a terapie jednotlivých nemocnění. Je určena studentům posledních ročníků lékařských fakult i absolventům medicíny.

Popis nakladatele

Publikace je určena studentům posledního ročníku lékařských fakult. S její pomocí si mohou zopakovat dosud získané znalosti před státní zkouškou z chirurgie. Využijí ji ale i čerství absolventi medicíny k upřesnění postupů při zajištění pacienta. Na relativně malém prostoru jsou přehledně shrnuty nejdůležitější informace z oblasti fyziologie, ale i popis klinických projevů, diagnostiky a terapie jednotlivých onemocnění. Součástí knihy je příloha, kterou tvoří seznam nejčastěji používaných antibiotik včetně jejich klinické indikace a dávkovaní.

Předmětná hesla
Zařazeno v kategoriích
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Tomáš Pokrivčák a kolektiv

Chirurgie


Tomáš Pokrivčák

a kolektiv

Stanislav Juhaňák – TRITON

1. vydání

chirurgie


Tomáš Pokrivčák

a kolektiv

Stanislav Juhaňák – TRITON

1. vydání

chirurgie


Vyloučení odpovědnosti vydavatele

Autoři i  vydavatel věnovali maximální možnou pozornost tomu, aby informace zde

uváděné odpovídaly aktuálnímu stavu znalostí v  době přípravy díla k  vydání. I  když

tyto informace byly pečlivě kontrolovány, nelze s  naprostou jistotou zaručit jejich

úplnou bezchybnost. Z  těchto důvodů se vylučují jakékoli nároky na  úhradu ať již

přímých, či nepřímých škod.

Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírována, rozmnožována ani jinak šířena bez

písemného souhlasu vydavatele.

© Tomáš Pokrivčák, 2014

© Stanislav Juhaňák – TRITON, 2014

Cover © Renata Brtnická, 2014

Vydal Stanislav Juhaňák –TRITON,

Vykáňská 5, 100 00 Praha 10

www.tridistri.cz

www.medicabaze.cz

ISBN 978-80-7387-702-6

Hlavní autor:

MUDr. Tomáš Pokrivčák

Klinika komplexní onkologické péče MOU, Brno

Spoluautoři:

MUDr. Zdeněk Chovanec

I. chirurgická klinika FN USA, Brno

MUDr. Tomáš Paseka

I. chirurgická klinika FN USA, Brno

MUDr. Alexandr Poprach

Klinika komplexní onkologické péče MOU, Brno

MUDr. Ján Buček

II. chirurgická klinika FN USA, Brno

Recenzent:

doc. MUDr. Václav Jedlička, Ph.D.

I. chirurgická klinika FN USA, Brno


7

Obsah

Předmluva .................................................... 13

OBeCNá ChIrUrgIe

1 Vyšetření chirurgického pacienta ............................... 16

1.1 Anamnéza ............................................ 16

1.2 Fyzikální vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

1.3 Paraklinická vyšetření .................................. 20

1.4 Předoperační příprava a vyšetření ........................ 21

2 Antisepse, asepse, způsoby sterilizace, dezinfekce ................. 23

3 Etiologie ran a proces hojení ................................... 24

4 Základy anesteziologie ........................................ 28

4.1 Lokální anestezie ...................................... 28

4.2 Celková anestezie ...................................... 31

4.3 Základy neodkladné resuscitace .......................... 33

5 Riziko operačního výkonu, klasifikace a charakter ................ 36

6 Základy operační techniky .................................... 37

6.1 Venesekce, koniotomie, tracheostomie .................... 40

6.2 Punkce tělních dutin, indikace, technika .................. 43

7 Pooperační péče ............................................. 46

8 Pooperační komplikace ....................................... 50

8.1 Respirační pooperační komplikace ....................... 50

8.2 Kardiální pooperační komplikace ........................ 52

8.3 Tromboembolické pooperační komplikace ................ 53

8.4 Pooperační poruchy funkce GIT a jater ................... 56

8.5 Pooperační poruchy funkce močového systému ............ 56

8.6 Pooperační hypertermie ................................ 57

8.7 Poruchy hojení a komplikace v operační ráně .............. 58


8

Chirurgie

9 Infekce v chirurgii ........................................... 60

9.1 Základy patogeneze .................................... 60

9.2 Diagnostika a terapie ................................... 62

9.2.1 Diagnostika infekce ............................. 62

9.2.2 Terapie infekce ................................. 63

9.3 Ranné infekce ......................................... 64

9.4 Anaerobní infekce ..................................... 68

10 Základy vodní a iontové bilance, šok ............................ 70

11 Základy transfúze a transplantace .............................. 77

12 Základy onkologie v chirurgii ................................. 83

12.1 Základy etiopatogeneze nádorového onemocnění .......... 83

12.2 Epidemiologie, prevence a diagnostika nádorových

onemocnění ........................................... 85

12.3 Organizace onkologické péče ............................ 87

13 Základy válečné chirurgie ..................................... 88

13.1 Soudobá válečná poranění, charakter a ošetřování .......... 88

13.2 Infekce u válečných poranění ............................ 91

14 Základy práva v chirurgii ..................................... 92

SPeCIálNí ChIrUrgIe

15 Chirurgie GIT ............................................... 96

15.1 Chirurgie jícnu ........................................ 96

15.1.1 Divertikly jícnu ................................. 96

15.1.2 Achalázie jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

15.1.3 Hiátová hernie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

15.1.4 Nádory jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

15.1.5 Poranění jícnu, mediastinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

15.2 Chirurgie žaludku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

15.2.1 Vředová choroba žaludku a duodena . . . . . . . . . . . . . 105

15.2.2 Operační výkony na žaludku, postresekční

syndromy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109


9

Obsah

15.2.3 Nádory žaludku ............................... 113

15.3 Chirurgie tenkého střeva ............................... 115

15.3.1 Chirurgická onemocnění duodena, poranění ...... 115

15.3.2 Poranění tenkého střeva ........................ 116

15.3.3 Nádory tenkého střeva, komplikace po operacích

tenkého střeva ................................. 118

15.3.4 Karcinoidy .................................... 119

15.4 Chirurgie tlustého střeva a anu .......................... 120

15.4.1 Divertikulární choroba a zánětlivá onemocnění

tlustého střeva ................................. 120

15.4.2 Idiopatické střevní záněty (IBD – inflammatory

bowel disease) ................................. 123

15.4.3 Nádory kolorekta .............................. 125

15.4.4 Kolorektální operace ........................... 131

15.4.5 Benigní onemocnění anu ....................... 132

15.4.5.1 Karcinom anu ........................ 140

15.5 Chirurgické přístupy do dutiny břišní .................... 140

15.6 Kýly ................................................. 143

15.6.1 Břišní kýly .................................... 143

15.6.2 Tříselná kýla .................................. 144

15.6.3 Stehenní kýla .................................. 146

15.6.4 Jiné kýly ...................................... 147

15.7 Chirurgická onemocnění retroperitonea ................. 148

16 Chirurgie hepatopankreatobiliární oblasti ...................... 150

16.1 Chirurgie jater ........................................ 150

16.1.1 Cysty a abscesy jater ............................ 150

16.1.2 Portální hypertenze ............................ 153

16.1.3 Nádory jater .................................. 154

16.1.4 Poranění jater ................................. 157

16.2 Chirurgie žlučníku a žlučových cest ..................... 159

16.2.1 Zánětlivá onemocnění žlučníku a žlučových cest ... 159

16.2.2 Cholelitiáza ................................... 162

16.2.3 Operační výkony na žlučníku a žlučových cestách .. 163

16.2.4 Nádory žlučovodů a Vaterovy papily .............. 166

16.3 Chirurgie pankreatu ................................... 167


10

Chirurgie

16.3.1 Akutní pankreatitida ........................... 167

16.3.2 Chronická pankreatitida ........................ 170

16.3.3 Nádory pankreatu ............................. 172

16.4 Chirurgie sleziny ...................................... 175

16.4.1 Slezina – kongenitální anomálie, záněty, poranění

a indikace ke splenektomii ...................... 175

16.4.2 Benigní a maligní hematologické onemocnění

sleziny ........................................ 177

17 Náhlé příhody břišní (NPB) .................................. 178

17.1 Náhlé příhody břišní (NPB) – dělení, klinický obraz

a diagnostika ......................................... 178

17.2 Akutní apendicitida ................................... 183

17.3 Peritonitida .......................................... 187

17.4 Ileus – klasifikace a patofyziologie ....................... 188

17.5 Mechanický ileus ..................................... 190

17.6 Neurogenní (funkční) ileus ............................. 193

17.7 Cévní ileus ........................................... 195

17.8 Bolestivé syndromy břicha ............................. 196

17.9 Masivní krvácení do GIT .............................. 198

17.10 Hemoperitoneum ..................................... 200

17.10.1 Syndrom neúrazového hemoperitonea ............ 200

17.10.2 Úrazové hemoperitoneum ...................... 201

18 Chirurgie hrudníku ......................................... 202

18.1 Vrozené vývojové vady ................................ 202

18.2 Onemocnění hrudní stěny ............................. 202

18.2.1 Infekce hrudní stěny ........................... 202

18.2.2 Nádory hrudní stěny ........................... 203

18.2.3 Nemoci pleury ................................ 204

18.2.4 Nádory pleury ................................. 211

18.3 Onemocnění plic ..................................... 212

18.3.1 Absces plic, bronchiektázie ...................... 212

18.3.2 Nádory plic ................................... 213

18.4 Poranění hrudníku .................................... 217

18.5 Onemocnění mediastina ............................... 220


11

Obsah

19 Kardiochirurgie ............................................ 222

19.1 Vrozené srdeční vady (VSV) ............................ 222

19.1.1 Defekt síňového septa (ASD = atrial septal defect) .. 223

19.1.2 Defekt atrioventrikulárního septa

(AVSD = atrioventricular septal defect) ........... 225

19.1.3 Defekt mezikomorového septa (VSD = ventricular

septal defect) .................................. 226

19.1.4 Otevřená tepenná dučej (PDA = patent ductus

arteriosus Botalli) .............................. 227

19.1.5 Koarktace aorty ................................ 229

19.1.6 Fallotova tetralogie ............................. 230

19.1.7 Transpozice velkých cév (TGA) .................. 231

19.1.8 Vrozené vady plicnice (stenóza plicnice) .......... 232

19.1.9 Anomálie hrudní aorty ......................... 233

19.2 Chirurgie srdečních chlopní ............................ 235

19.2.1 Aortální vady ................................. 235

19.2.2 Mitrální vady .................................. 238

19.2.3 Trikuspidální vady ............................. 239

19.2.4 Chlopenní protézy – náhrady srdečních chlopní ... 240 19.3 Infekční endokarditida (IE, infective endocarditis) ......... 241

19.4 Onemocnění perikardu ................................ 242

19.5 Nádory srdce ......................................... 244

19.6 ICHS a její chirurgická terapie .......................... 245

19.6.1 Mechanické komplikace ICHS a jejich chirurgická

terapie ........................................ 246

19.6.2 Poruchy srdečního rytmu a jejich chirurgická

terapie ........................................ 248

19.7 Ischemická choroba mozku ............................. 250

19.8 Transplantace srdce ................................... 252

19.8.1 Technika mimotělního oběhu ................... 254

19.8.2 Ochrana myokardu během kardiochirurgického

zákroku ...................................... 256

19.8.3 Mechanická srdeční podpora .................... 257

20 Cévní chirurgie ............................................. 259

20.1 Základy diagnostiky u cévních onemocnění .............. 259


12

Chirurgie

20.2 Základní způsoby rekonstrukce v cévní chirurgii .......... 261

20.3 Intervenční terapie tepenných uzávěrů a stenóz ........... 263

20.4 Akutní tepenné uzávěry ................................ 266

20.5 Uzávěry viscerálních tepen ............................. 267

20.6 Arteriální aneuryzmata ................................ 268

20.7 Ischemická choroba horních končetin (ICHKK) ........... 270

20.8 Vaskulogenní impotence ............................... 273

20.9 Chronická žilní insuficience a varixy dolních končetin ..... 273

20.10 Tromboembolická nemoc (TEN) ........................ 276

20.10.1 Flebotrombóza ................................ 276

20.10.2 Plicní embolie (PE) ............................ 278

20.11 Arteriovenózní píštěle ................................. 279

20.12 Cévní traumata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

20.12.1 Compartment syndrom ........................ 282


13

Předmluva Vážení čtenáři,

na začátku vzniku této knihy stála myšlenka vytvořit publikaci, která bude „průvodcem esenciálních chirurgických znalostí“. Jako inspirace pro vytvoření knihy mi posloužily zahraniční publikace typu Handbook of..., které na relativně malém prostoru dokážou podat nejdůležitější části fyzio­ logie, klinických projevů, diagnostiky a terapie jednotlivých nemocí. Zjed­ nodušeně: problém → podívám se do knihy → v  tu chvíli vím, jak k  pro­ blému přistoupit. Doufám, že se nám povedlo splnit tento cíl, kdy si budou moci studenti posledních ročníků medicíny zopakovat nabyté znalosti před státnicí z chirurgie a absolventi medicíny upřesnit postupy k zajištění svého pacienta.

Součástí knihy je také apendix s nejčastěji používanými antibiotiky, kde jsme se snažili o  zařazení podstatných praktických informací (dávkování, klinická indikace apod.). Jde o  první vydání, tak i  přes veškerou snahu se text nevyhne přítomnosti chyb. V  případě, že bude kniha dobře přijata a námi zvolený koncept se ukáže jako správný, pokusíme se ji v dalším vy­ dání vylepšit.

Chtěl bych tímto také poděkovat za finanční podporu Moravské onkolo­ gické iniciativě (MONKIN) a za laskavou oporu mojí rodině.

T. P.



OBECNÁ

CHIRURGIE


16

Obecná chirurgie

1 Vyšetření chirurgického pacienta

– představuje začátek péče o  nemocného a  má vést ke stanovení správné

diagnózy. Sestává se z  anamnézy, fyzikálního vyšetření a  doplňujících vyšetření (zobrazovací a laboratorní metody).

– jde o naprosto základní a nezbytný soubor postupů, který může vyšetřu­

jícího jak správně navést k cíli, tak zcela dezorientovat.

1.1 Anamnéza

– přímá (od nemocného) a nepřímá (příbuzný, doprovázející osoby, doku­

mentace)

– osobní data (jméno, datum narození, povolání)

– Nynější onemocnění – postup otázek by měl být vždy systematický,

aby nedošlo k  opomenutí potenciálně důležitých faktů. Všimněte si, že otázky směřují na obtíže „od hlavy k patě“ – Jaké máte obtíže? – popis, charakter, vyzařování – do zad pod lopatku (u biliární koliky), do třísla a genitálu (u renální koliky), do ramene (při dráždění subfrenia), páso­ vitě v nadbřišku a směrem do zad (u akutní pankreatitidy) • Jak dlouho? Měl jste podobné potíže již někdy předtím? – pokud cíle­

ně nepoložíte tuto otázku, mnohdy se po dlouhých minutách dozvíte,

že potíže jsou opakované a pacient zná diagnózu, pro kterou je sledo­

ván či léčen... • Jak se obtíže vyvíjejí od začátku? – periody bez obtíží, stálá bolest, po­

stupné zhoršování... • Pozorujete souvislost potíží se stravou či jinou činností? – zhoršování

večer po únavném dni, závislost na zátěži, konkrétních potravinách,

stresu... • Máte pocity na zvracení, zvracel jste? – nauzeu pacient mnohdy sám

není schopen definovat nebo se stydí za zvracení, je proto třeba se cí­

leně ptát.

§ charakter zvratků – kávová sedlina (krvácení do horního GIT),

žluč, fekulentní obsah – miserere (ileózní stav), nestrávená strava

• Míváte pálení žáhy, říhání? – pacient těmito symptomy může trpět

dlouhodobě a  nezmíní je sám (můžou svědčit pro GERD, VCHGD,


Vyšetření chirurgického pacienta

17

biliární koliku...). Jaký je charakter stolice? – průjem, zácpa, frekven­

ce, barva (meléna, enteroragie, acholická stolice...), změna proti nor­

málnímu stavu. Cílený dotaz, zda odcházejí plyny. • Máte potíže s močením? – bolesti, pálení, řezání, zápach moči (uroin­

fekt), barva (ikterus, krev) • Objevují se gynekologické potíže? – krvácení mimo cyklus, fluor,

dyskomfort. Vždy je třeba se ptát na fázi cyklu a  zda pacientka při­

pouští či vylučuje graviditu (GEU). Anamnéza HAK • V případě úrazu zjišťujeme: příčinu poranění, mechanismus úrazové­

ho děje, přítomnost stavu bezvědomí, amnézii

– Osobní anamnéza: plynule přecházíme k  otázkám předchozích one­

mocnění, pacient přechod nemusí zaznamenat, je plynulý, nenásilný. Pečlivý odběr anamnézy může značně usnadnit stanovení diagnózy, vy­ světlit příčiny potíží. • kardiovaskulární choroby (bolesti v  epigastriu, hrudníku, dušnost) –

dif. dg. angina pectoris, ischémie myokardu, plicní embolie • diabetes (pocení, změny vědomí, močení při dekompenzaci) – před­

poklad zhoršeného hojení ran, vyšší perioperační riziko • prodělaná infekční onemocnění – mohou vysvětlit poškození funkce

jater, přimět nás k úpravě dávek léků metabolizovaných játry • prodělané operace a úrazy • farmakologická anamnéza – zajímají nás zejm. NSAID (peptické vře­

dy), kortikoidy (vředy, zhoršení hojení), léky ovlivňující srážlivost

krve (salicyláty, warfarin...), antibiotika • pracovní anamnéza – může vysvětlit původ různých obtíží, chronic­

kých chorob • abúzus – kouření, alkohol, jiné drogy (cíleně se ptáme při sebemen­

ším podezření) • alergie – nestačí název léku, ale ptáme se na druh reakce na něj (často

se nejedná o pravé alergie, ale o nesnášenlivost – epistaxe po aspirinu,

křeče v břiše po ibuprofenu, nauzea po tramadolu...)


Obecná chirurgie

18 1.2 Fyzikální vyšetření – slouží k určení objektivních příznaků

• objektivní příznaky celkové (status generalis): změny vědomí (vyšet­

ření dle GCS), teploty, TK, dýchání, hydratace, poloha, celkový stav

pacienta apod.

• objektivní příznaky místní (status localis) a) pohled (aspekce) – celkové vzezření pacienta – vědomí alterace vědomí při sepsi, zchvácenost, neklid, zmatenost (hypo­

xická či jaterní encefalopatie)

• facies abdominalis: úzkostlivý výraz v obličeji, bledost – u NPB

• facies Hippocratica: vpadlé halonované oči, popelavá barva obličeje,

oschlé rty – u pokročilých stavů NPB

• facies mitralis: tvář s  červeným ruměncem a  známkami cyanózy rtů

nebo ušních boltců

– stav výživy a hydratace – poloha: na pravém či levém boku (při stejnostranném onemocnění po­

hrudnice) · na zádech s  flektovanými končetinami v  koleni a  kyčli (při

peritonitidě) · ortopnoická poloha vpolosedě (dušnost plicního nebo

kardiálního původu) · na břiše nebo vkleče na všech čtyřech končeti­

nách (při tumoru pankreatu) – změna barvy kůže: bledost kůže a sliznic (u anémie) · ikterus · cyanóza ·

hematomy · sufuze – změna typického tvaru částí těla (zánět, stagnace, nádor) – CAVe u  vyšetření břicha při suspekci na NPB – pohyb břišní stěny při

dýchání, vzedmuté břicho a  ztužování střevních kliček, kýly, jizvy po

operacích a úrazech – součástí je vyšetření čichem (zápach z  dechu, charakter exsudátu

u rány) · acetonový zápach (u acidózy) · hnilobný (u gangrény plic) · fe­

kulentní (u ileu) b) poklep (perkuse) – změna vzdušnosti vyšetřovaných míst

• jasný poklep (nad zdravou plicí) · hypersonorní poklep (pneumotho­

rax) – ve skutečnosti jsou oba klinicky velmi těžko odlišitelné · temný


Vyšetření chirurgického pacienta

19

poklep (nad nevzdušnými orgány – hemothorax, atelektáza) · bubín­

kový poklep (nad dutinou vyplněnou plynem) · diferencovaný bubín­

kový poklep (nad orgány dutiny břišní)

– bolestivost (Pleniesovo znamení při dráždění peritonea) – zvýšený odpor svalů břišní stěny (défense musculaire při dráždění peri­

tonea), může však chybět u starých sešlých pacientů s nižší svalovou silou c) poslech (auskultace) – diagnostika zvuků a vedlejších zvukových fenoménů (šplíchoty, přelévá­

ní obsahu, vysoké kovové tóny, padající kapka...) vycházejících z dutiny

hrudní, břišní apod. – důležitý u stanovení NPB (bouřlivá peristaltika při překonávaní překáž­

ky ve střevě, fenomén překážky až „mrtvé ticho“ u  paralytického ileu)

a náhlých příhod hrudních (šelest srdeční, poslech plic...) d) pohmat (palpace) – u  břicha se provádí v  poloze na zádech s  pokrčenými DK · začíná se

v místě vzdáleném od bolesti – povrchní palpace (vlastnosti kůže, bolestivost, svalové stažení břišní stě­

ny, přítomnost fluktuace, undulace, edému apod.) – hluboká palpace (charakteristika orgánu, přítomnost patologické rezis­

tence, bolestivost)

• Rowsingův příznak (bolestivost v místě McBurneyova bodu, asi 5 cm

od spina iliaca ant. sup. na spojnici s pupkem) po zatlačení a rychlém

oddálení ruky v levém podbřišku

• Blumbergovo znamení (bolest při rychlém oddálení prstů palpujících

břišní stěnu v místě zaníceného apendixu či jiného orgánu)

e) per rectum – vyšetřujeme v poloze na levém boku s nohama přetaženýma k bradě. Jen

pokud pacient není schopen zaujmout polohu, spokojíme se s  vyšetře­

ním na zádech. Vyšetření se provádí ukazovákem pravé ruky. – vyšetřujeme: pohledem okolí anu (záněty, tumory, píštěle, stopy krve,

hnisu...), tonus svěrače · obvod ampuly · bolest nebo vyklenutí v  Dou­

glasově prostoru (přítomnost hnisu nebo tekutiny) · u  mužů prostatu ·


Obecná chirurgie

20

u  žen děložní čípek · pátráme po patologických útvarech v  konečníku,

po přítomnosti krve, hlenů ve stolici ulpělých na rukavici

1.3 Paraklinická vyšetření

– laboratorní vyšetření

• je důležité pro: ujasnění diagnózy, poukazuje na aktuální nutriční

stav, stav zánětlivé odpovědi organismu, pomáhá určit rizika spojená s operačním výkonem a anestezií apod.

• před operačním výkonem se běžně vyšetřuje: KO, moč, ionty v séru,

kreatinin a urea v séru, glykémie, jaterní testy, koagulace, CRP

– zobrazovací metody

• RTG vyšetření – prostý nativní snímek vstoje!!! (v  traumatologii,

u NPB, náhlých hrudních příhod) k vyloučení pneumoperitonea. Ne­ ní­li pacient schopen stoje, pak by měl být proveden snímek bočním paprskem (laterogram) i AP projekce. § s použitím kontrastní látky (vylučovací urografie, irigografie) § tkáně, které absorbují více záření, vytvářejí na snímku zastínění

(snímek je negativ => oblast je „světlejší“) a tkáně, které méně ab­

sorbují, vytvářejí na snímku projasnění (oblast je „tmavší“)

• ultrazvukové vyšetření – vzhledem k  dostupnosti je dnes standardní

vyšetřovací metodou v diagnostice NPB § umožňuje určit objem léze, rozlišit solidní a  cystický útvar, zhod­

notit vývoj choroby § při popisu se používá termínů hyperechogenní (tkáně s  více roz­

hraními – na obraze světlejší), hypoechogenní (homogenní tkáně

– na obraze tmavší), izoechogenní (stejná echogenita) a  anecho­

genní (na obraze výrazně tmavá oblast – tekutiny) § je vhodné zejména k  odlišení volné tekutiny v  břišní či hrudní

dutině (krev, ascites, fluidothorax). Jeho výtěžnost snižuje vzduch

a obezita pacienta.

• tomografické metody

 CT (computed tomography)

§ přesné anatomické znázornění dává možnost posoudit změny ve

vnitřních orgánech § umožňuje vytvoření 3D obrazů struktur lidského těla


Vyšetření chirurgického pacienta

21

§ používá se k určení stagingu řady onemocnění § pomocí aplikace kontrastní látky lze zrekonstruovat obraz cév –

CT angiografie, tlustého střeva – CT kolonografie apod. § výsledný obraz představuje různé stupně denzity (hypodenzní =

na obraze tmavší, izodenzní, hyperdenzní = na obraze světlejší)

a  určuje se v  Hounsfieldových jednotkách (stupně denzity vyjád­

řené ve  stupních šedi, 2000 jednotek, –1000 = vzduch, 0 = voda,

+1000 = kost)

 PET (positron emission tomography)

§ sledujeme metabolismus látek označených radiofarmaky (např.

Glc), což umožňuje posoudit funkci některých orgánů § využívá se hlavně v oblasti onkologie a neurologie

 SPECT (single photon emission computed tomography)

• nukleární magnetická rezonance (MR)

§ detailně zobrazuje strukturu měkké tkáně (onemocnění mozku,

míchy, páteře a muskuloskeletálního systému) § umožňuje vytvoření 3D obrazů struktur lidského těla § podstata vyšetření spočívá v  krátkodobém vystavení lidského těla

silnému magnetickému poli, výsledkem jsou obrazy T1­vážená

sekvence a T2­vážená sekvence § různá intenzita signálu na obrazech je popisovaná jako hyperin­

tenzivní (hypersignální, ↑ intenzita signálu, na obrazech světlý),

hypointenzivní (hyposignální, ↓ intenzita signálu, na obrazech

tmavý), izointenzivní (izosignální, se stejnou intenzitou signálu)

a asignální (bez signálu, na obrazech černý)

1.4 Předoperační příprava a vyšetření

– příprava je

• obecná (všechna opatření sloužící k prevenci komplikací během ope­

race a po ní) § ochranný režim (vlídné zacházení, odpočinek, odstranění rušivých

faktorů)

CAVe před každou operací je nutné mít podepsaný souhlas nemocného

spolu s jeho poučením o charakteru operace


Obecná chirurgie

22

§ příprava operačního pole (umytí, oholení) § premedikace před operačním výkonem (zklidnění pacienta, potla­

čení vagové aktivity, utlumení reflexů a  neurovegetativních proje­

vů), tradičně je pacient před operací ponechán 6 hodin lačný (te­

kutiny maximálně 2 hodiny před operací) § před většími výkony se zavádí močový katétr, resp. centrální žilní

přístup

• speciální (zvláštnosti při operaci plic – vyšetření krevních plynů

a funkční vyšetření plic k určení možného rozsahu resekce plicní tká­ ně, tlustého střeva – vyprázdnění střeva pomocí osmoticky aktivních roztoků (např. FORTRANS) před výkonem, toxické strumy – tyreo­ statikum Carbimazol a sedativa)

– předoperační vyšetření

• interní vyšetření + EKG + rutinní laboratorní vyšetření krve a moči

• dle stavu pacienta se doplňuje RTG vyšetření · MR · CT · sonografie ·

funkční vyšetření ledvin apod.


23

2 Antisepse, asepse, způsoby sterilizace,

dezinfekce

– asepse

• všechna opatření bránicí kontaminaci operační rány mikroorganismy

• stav bez přítomnosti jakýchkoliv forem mikroorganismů docílíme ste­

rilizací => použití sterilních nástrojů, prostředí a oblečení

– sterilizace

• souhrn činností vedoucí k asepsi = usmrcení všech forem mikroorga­

nismů (včetně spor, hub, helmintů, virů)

• rozlišujeme fyzikální a chemické metody sterilizace

§ fyzikální metody

v vysoké teploty ve formě suchého tepla = horkovzdušná steriliza­

ce (nelze u textilií, gumy, plastických hmot)

v vysoké teploty ve formě vlhkého tepla (nasycená pára pod tla­

kem) = autoklávy (nejúčinnější a nejrychlejší způsob sterilizace ·

dokonalá sterilita – 134 °C, 200 kPa, 10 min · vhodné pro kovo­

vé nástroje, operační prádlo, sklo)

v gama záření = radioizotopy Co · předměty poškozované vyšší

teplotou – obvazový materiál, ostré nástroje

§ chemické metody

v páry formaldehydu, etylenoxidu a  kys. octové (persteril · plas­

mová sterilizace)

v termolabilní předměty

– antisepse

• proces ničení většiny choroboplodných mikroorganismů pomocí an­

tiseptik

• antiseptika

§ prostředky dezinfekce

§ svým působením zastavují množení a  vývoj mikrobů na živých

tkáních

§ nízká tkáňová toxicita (bez alergizujících, mutagenních, teratogen­

ních, kancerogenních a jiných dráždivých účinků)

– dezinfekce

• soubor opatření sloužících ke zneškodňování mikroorganismů

• slouží k ochraně vnímavého jedince před nákazou

– dezinfekční látky zastavují množení a vývoj mikrobů na neživých tkáních


24

Obecná chirurgie

3 Etiologie ran a proces hojení

– rána (vulnus) představuje narušení integrity kůže, sliznice nebo orgánů

těla

– dle stupně poškození rozlišujeme rány

• jednoduché (poškození kůže, podkožního vaziva, sliznice) • komplikované (poškození nervů, cév, vnitřních orgánů)

– proniká­li rána do tělních dutin, je označovaná jako penetrující

– u každé rány je nutné popsat: lokalizaci · velikost · hloubku · směr · tvar ·

okraje

– dle přítomnosti choroboplodných zárodků v ráně rozlišujeme

• aseptická (neinfikovaná operační rána · nedochází k infekci nebo zá­

nětu) • kontaminovaná (otevřená, čerstvá rána) • infikovaná (rány kousnutím, stará traumatická poranění s devitalizo­

vanou tkání)

CAVe riziko bakteriémie => sepse

– druhy ran podle způsobu vzniku

• rána řezná (vulnus scissum)

§ tahem a tlakem ostrého předmětu po kůži

§ okraje jsou obvykle ostré a hladké (lehce nerovné u tupých nástrojů)

§ nejhlubší je uprostřed

§ probíhá­li souběžně se štěpitelností, kůže je úzká, při šikmém nebo

kolmém průběhu se mohou okraje rozestoupit (tzv. žraločí tlama)

• rána sečná (vulnus sectum)

§ dopadem ostrého předmětu na povrch těla

§ klínovitý, úzký tvar (při šikmém dopadu laločnatý nebo obloukovi­

tý tvar)

§ obvykle v celém průběhu stejná hloubka

§ možné poškození hlubokých struktur (kosti => až amputace) • rána bodná (vulnus punctum)

§ proniknutím předmětu do hloubky těla (vbod · průbod · výbod)

§ tvar je typický dle tvaru zraňujícího předmětu

§ časté proniknutí do tělních dutin => infekční komplikace


25

Etiologie ran a proces hojení

§ zákeřný druh rány, který může způsobit výrazné vnitřní krvácení,

které nemusí být klinicky zřejmé

• rána střelná (vulnus sclopetarium)

§ zranění může být způsobeno projektilem nebo střepinou z granátu

(vstřel · střelný kanál · výstřel)

v průstřel = rána mající vstřel i výstřel

v zástřel = rána mající vstřel, výstřel chybí

v postřel = střelný kanál je navenek otevřený § rozsah závisí na kinetické energii pohybujícího se objektu § kolem střelného kanálu je zóna traumatické nekrózy § považujeme je za primárně infikované – neprovádí se sutura

• rána kousnutím (vulnus morsum)

§ dle vynaložené síly způsobené člověkem nebo zvířetem mohou mít

charakter drobného bodnutí (špičáky), kontuze nebo ztrátového

poranění § tvar závisí na charakteru chrupu: řezáky = obdélník · špičáky =

trojúhelník · stoličky = hranatý plošný útvar § obvykle jsou infikované a  špatně se hojící – vyžadují imobilizaci

končetiny a obvykle i celkovou ATB terapii CAVe – nikdy neprovádíme primární suturu vzhledem k  riziku in­ fekce!!!

• rána tržná (vulnus lacerum)

§ narušením integrity kůže působením tlaku § nepravidelný klikatý tvar s nerovnými okraji

• rána zhmožděná (vulnus contusum)

§ stlačením tkáně mezi pevný podklad a vlastní skelet § okraje jsou zhmožděné · časté hematomy a exkoriace § rána tržně zhmožděná (vulnus contusolacerum) = spojení tržné

a zhmožděné rány

– proces hojení

• primární (sanatio per primam intentionem)

§ průběh hojení není narušený jiným procesem § rána je klidná · nejsou přítomny známky infekce · okraje rány jsou

dobře adaptovány · nejsou přítomny poruchy cévního zásobení

a inervace

• sekundární (sanatio per secundam intentionem)


26

Obecná chirurgie

§ proces hojení je narušen: častá komplikace u  resekčních výkonů ·

při komorbiditách pacienta typu DM, nádorového onemocnění § v ráně se vytváří granulační tkáň · rána je prosycena serózní teku­

tinou (hromadí­li se v  uzavřeném prostoru, vzniká serom) · za­

schnutí serózní tekutiny na povrchu rány vytváří krustu · epiteli­

zuje­li rána od okrajů pomaleji, než je rychlost růstu granulační

tkáně, vytváří se hypergranulace, které je nutné odstraňovat· ná­

sledkem je hypertrofická postupně blednoucí jizva

• terciární (sekundární hojení s  tvorbou granulační tkáně následované

krytím a zhojením kožního autotransplantátu)

• v průběhu procesu hojení rozlišujeme fáze

§ exsudace (1.–3. den)

v od okamžiku poranění

v zástava krvácení => vznik a  slepení fibrinem => projevy záně­

tu (rubor, dolor, calor, tumor a functio laesa) => fagocytóza leu

v místě poranění + migrace monocytů = proces čištění

§ proliferace (4.–7. den)

v replikace fibroblastů (tvorba kolagenu – slepení okrajů rány)

a angiogeneze se projevuje jako tvorba granulační tkáně

§ diferenciace

v epitelizace povrchu rány

v uspořádání kolagenní tkáně => kontrakce rány => jizvení

– poruchy hojení viz 8.7 Poruchy hojení a komplikace v operační ráně

– ošetřování rány

• otevřené (bez obvazu – rány povrchové a malé) a zavřené (krytí rány

obvazem)

• prozatímní (dezinfekce · přiložení sterilního obvazu · stavění krváce­

ní · imobilizace končetiny = postupy v rámci první pomoci)

• definitivní (ve zdravotnickém zařízení v aseptických podmínkách)

§ očištění a dezinfekce okolí rány § zarouškování okolí rány § lokální anestezie § inspekce rány § excize okrajů rány – débridement § adaptace rány stehy dle typu rány (u rozsáhlých ran použití drénu)

po anatomických vrstvách


27

Etiologie ran a proces hojení

§ sterilní krytí, případně imobilizace

§ odstranění stehu: dle lokalizace – na obličeji (4.–6. den), na krku

(7.–8. den), na trupu a  končetinách (10.–15. den). Dále je třeba

přihlédnout k celkovému stavu pacienta a faktorům prodlužujícím

hojení (diabetes, kortikoidy, šok...)

CAVe prevence proti tetanu

– stehy můžeme dle času uplynutého od poranění rozlišovat na

• primární okamžitý (do 6 hod.) – při nízké pravděpodobnosti konta­

minace rány • primární odložený (do 5 dní) – u  podezření na kontaminaci rány

(rána střelná, rána kousnutím) • sekundární včasný (do 14 dní) – po zvládnutí infekce v ráně při dobré

pohyblivosti okrajů ran a možnosti je sblížit • sekundární pozdní – po zvládnutí infekce v  ráně s  nepohyblivými

okraji rány a nutnosti mobilizace excizí

– při ošetřování rány je nutné myslet na

• doprovodná zranění • stáří rány (možnost časného primárního stehu) • typ rány (kousnutí či střelné poranění – NE primární steh) • stav okrajů rány (rovný x nerovný – nebezpečí kontaminace) • lokalizace rány (rozdílné prokrvení a tendence k hojení)


Obecná chirurgie

28 4 Základy anesteziologie – anestezie: umožňuje toleranci chirurgického výkonu bez trvalého a ne­

příznivého působení na pacienta vyřazením senzitivního a bolestivého

čití – analgezie: je stav, kdy je vyřazeno pouze vnímaní bolesti – analgosedace: analgezie + nízký stupeň útlumu CNS, kdy je možné po

důraznějším impulzu navázat s pacientem kontakt – dle rozsahu rozdělujeme anestezii na

• lokální – reverzibilní blokádu vedení vzruchu nervovými vlákny

• celkovou – reverzibilní stav útlumu CNS navozený anestetiky – anestetika mohou být podána do organismu: inhalačně, intravenózně,

intramuskulárně, rektálně (výjimečně u dětí) 4.1 Lokální anestezie – cílem působení je pouze PNS s  navozením reverzibilní blokády vedení

vzruchu – umožňuje kontakt a spolupráci s pacientem – místní anestetika jsou

• látky dobře rozpustné v tucích

• při ↑ pH hůře pronikají tkání (zhoršené působení v místě zánětu)

• lze je podávat spolu s  vazokonstrikčně působícími látkami (snižu­

jí krvácení v  operačním poli · prodlužují působení · např. adrenalin

1 : 200 000)

– důležité je rozdělení dle chemické struktury na esterové (prokain)

a  amidové (bupivakain, trimekain, lidokain) látky. Nemají totiž zkříže­

nou alergickou reakci a  při známé alergii se tak dá podat anestetikum

z druhé skupiny. – komplikace

• toxická reakce

§ vzestup koncentrace anestetika v  CNS a  srdci z  důvodu přestupu

anestetika intravenózně, intrarteriálně nebo předávkováním

§ klinicky je přítomné: brnění jazyka a okolí úst, zmatenost, úzkost,

logorea, křeče až bezvědomí


29

Základy anesteziologie

• porucha srdeční činnosti · oběhová nestabilita · krevní výron v místě

podání anestetika · poruchy vyprazdňování močového měchýře apod.

– dle místa aplikace anestetik rozlišujeme anestezii

• topickou (slizniční)

§ aplikace anestetika na povrch, který je cílem anestezie

§ využití hlavně v ORL, očním lékařství, povrchové znecitlivění tra­

chey pro laryngoskopii a jiné

• infiltrační

§ infiltrace nervových vláken v místě operačního zákroku

§ využití hlavně u  excize a  exstirpace drobných kožních útvarů

(fibrom, névus)

• okrskovou

§ blokáda vedení vzruchu v malé vzdálenosti od místa operace = vy­

tvoření cirkulární oblasti okolo místa chirurgického zákroku

§ anestetikum se neaplikuje cíleně k nervovému vláknu

§ nejperifernější typ svodné anestezie • svodnou

§ cílená aplikace anestetika k příslušnému nervu nebo nervové plete­

ni (jednorázově nebo kontinuálně)

§ znecitlivění rozsáhlejších části těla (plexus brachialis, n. femoralis,

n. ischiadicus, mezižeberní blokády apod.)

• svodná perispinální anestezie

§ výkony gynekologické (císařský řez apod.) · urologické · ortopedic­

ké · v dolní části břicha (tříselné kýly apod.)

§ kontraindikace: poruchy hemostázy, výrazná hypovolémie, intra­

kraniální hypertenze, infekce v  okolí předpokládaného místa vpi­

chu, těžká aortální nebo mitrální stenóza

§ dle místa aplikace se rozlišuje epidurální anestezie • lokální anestetikum aplikujeme do oblasti epidurálního prostoru

(nejčastěji lumbální oblast páteře L3–L4) • pacient je vsedě s hlavou přitaženou k hrudníku („kočičí hřbet“) • vědomí a vnímání okolí není vyřazeno • přerušeno vedení nervového vzruchu v místě výstupu nervu z durál­

ního vaku (senzitivní, sympatické a motorické nervy)


Obecná chirurgie

30

1 – epidurální prostor

2 – dura mater

3 – arachnoidea mater

4 – subarachnoidální prostor

• identifikace epidurálního prostoru se v praxi provádí metodou

§ „visící kapky“ – z  důvodu přítomnosti podtlaku v  epidurálním

prostoru je kapka vsáta do kónusu jehly při proniknutí

§ „ztráty odporu“ – ztráta pružného odporu pístu stříkačky po pro­

ražení žlutého vazu a proniknutí do epidurálního prostoru

• oproti subarachnoidální anestezii jsou nežádoucí účinky menší

a množství podané látky větší

subarachnoidální anestezie

• lokální anestetikum aplikujeme do oblasti subarachnoidálního pro­

storu do míst, kde se v  páteřním kanálu již nenachází mícha (oblast

L1–L2) viz obr. 1

• poloha pacienta je stejná jako u epidurální anestezie

Obr. 1


31

Základy anesteziologie

• vědomí a vnímání okolí není vyřazeno • přítomnost jehly v subarachnoidálním prostoru se projeví odkapává­

ním mozkomíšního moku z kónusu jehly • dle typu anestetika a polohování pacienta měníme rozsah anestezie

§ izobarické anestetikum · zůstává v místě aplikace

§ hyperbarické anestetikum · pohyb dle gravitace • množství anestetika je oproti epidurální anestezii malé a  komplikace

mohou být závažné

4.2 Celková anestezie

– reverzibilní stav útlumu CNS navozený anestetiky (ztráta vědomí a veš­

kerého čití)

– jde o kombinaci analgezie + vyřazení vědomí (umělý spánek) + myore

laxace (reverzibilní relaxace svalstva · depolarizující = suxamethonium · nedepolarizující, NDMR = Norcuron, Arduran)

– dle místa podání anestetika rozlišujeme anestezii

• INHALAČNÍ

§ volatilní anestetika = oxid dusný (N

2

O, součást nosní směsi plynů

O

2

/N

2

O) · izofluran · sevofluran · halotan

§ hlavně u dětí • INTRAVENÓZNÍ

§ IVA = podávání anestetik i.v. + inhalačně

§ TIVA (totální intravenózní anestezie) = anestetika pouze i.v.

§ i.v. anestetika = barbituráty (thiopental) · imidazolové látky (eto­

midát) · alkylované fenoly (propofol) · fencyklidiny (ketamin)

– zahrnuje

• předoperační vyšetření

§ viz 1.4 Předoperační příprava a vyšetření

§ každý pacient je před anestezií vyšetřen anesteziologem

§ dle výsledku vyšetření se pacient zařazuje do rizikové skupiny dle

ASA (viz 5 Riziko operačního výkonu, klasifikace a charakter)

• premedikace

§ podává se v  den výkonu (prepremedikace – večer před výkonem

a v průběhu dne)


Obecná chirurgie

32

§ cílem je: anxiolýza, amnézie, lehká sedace, zamezení rozvoje aler­

gické reakce při anafylaktické predispozici, analgezie apod. § používají se

v benzodiazepiny = anxiolytikum, sedativum, antikonvulzivum

a myorelaxans (midazolam · Dormicum, flunitrazepam · Rohyp­

nol, bromazepam · Lexaurin)

v nebenzodiazepinová hypnotika = zopiklon (Imovane) · zolpidem

(Hypnogen, Stilnox)

v anticholinergika = profylaxe slinění, bradykardie a  bronchiální

hypersekrece (atropin)

v opioidy = analgezie, sedace (morfin · Morphin, petidin · Dolsin,

tramadol · Tramal)

v neuroleptika = sedativum, anticholinergikum, antiemetikum,

antihistaminikum (prometazin · Prothazin)

• úvod do celkové anestezie

§ žilní a  arteriální přístup · monitoring TK, TF, dechové frekvence,

pO

2

, EKG, arteriální kyslíková saturace Hb

§ preoxygenace (zvýší intrapulmonální rezervu kyslíku) § zajištění dýchacích cest: obličejová maska, laryngální maska, endo­

tracheální intubace § uvedení je možné realizovat

v inhalačně (děti)

v i. v. (propofol, thiopental, ketamin, midazolam)

v i. m. a rektálně pouze výjimečně

CAVe jde spolu s vyvedením z anestezie o nejrizikovější část anestezie

• vedení celkové anestezie

§ monitoring životních funkcí, hloubky a  kvality anestezie, dění

v operačním poli (krevní ztráta apod.) § znaky mělké anestezie: ↑ TK · ↑ TF · extrasystoly · pocení · slzení ·

překrvené spojivky · pohyby u nerelaxovaného pacienta a jiné § znaky příliš hluboké anestezie: ↓ TK · ↓ TF · hypotenze § vedení záznamu o průběhu

• ukončení anestezie

§ zastavení přívodu anestetik nebo podání antidot (opiáty · Nalo­

xon, antagonizace NDMR = „dekurarizace“ · neostigmin, pyrido­

stigmin)


33

Základy anesteziologie

• pooperační péče

§ viz 7 Pooperační péče

– komplikace anestezie

• chybná tracheální intubace · chyba v  obsluze anesteziologického pří­

stroje · aspirace · selhání přívodu kyslíku

• Mendelsonův syndrom

§ aspirace kyselého žaludečního obsahu (pH < 2,5, více než 0,8 ml/kg)

· cyanóza · hypoxémie · smrt

• maligní hypertermie

§ výskyt je vzácný (přibližně 1 : 250 000)

§ porucha výměny vápníku v  příčně pruhovaných svalech vede

k  dlouhotrvajícím kontrakcím (↑ aerobního a  anaerobního meta­

bolismu)

§ hyperkapnie · tachykardie · arytmie · hyperpyrexie · laktátová aci­

dóza · myoglobinurie · renální insuficience

§ spouštěčem mohou být volatilní anestetika

4.3 Základy neodkladné resuscitace

– představuje soubor postupů při stavech bezprostředně ohrožujících ži­

vot člověka (selhání dýchání, krvácení velké intenzity, porucha činnosti

srdce a jiné)

– dle rozsahu resuscitace rozlišujeme

• základní neodkladná resuscitace – BASIC lIFe SUPPOrT

§ může ji poskytnout i laik, není nutné použití pomůcek

§ zahrnuje

A – Airway = uvolnění dýchacích cest

v pro správnou průchodnost dýchacích cest je nutné odstranit

veškerá cizí tělesa, která by mohla bránit proudění vzduchu

(snímatelné protézy, zbytky soust, zvratky a jiné)

v při nemožnosti odstranění pevné překážky můžeme provést

úder mezi lopatky nebo Heimlichův manévr (ne u dětí, obézních,

těhotných)

v v  případě přítomnosti spontánního dýchání postačuje uložení

pacienta do stabilizované polohy


Obecná chirurgie

34

v v případě nepřítomnosti spontánního dýchání provedeme „tro­

jitý manévr“: záklon hlavy tlakem na čelo + předsunutí dolní če­

listi + otevření úst

CAVe v případě podezření na poranění páteře pouze předsuneme dol­

ní čelisti s otevřením úst

B – Breathing = dýchání v v  případě realizace dýchání z  „plic do plic“ většinou postupu­

jeme formou dýchání z  úst do úst (je možné provádět dýchání

z úst do nosu nebo u malých dětí z úst do úst a nosu);

frekvence vdechů by se měla pohybovat u  dospělých kolem

12/min, dětí do 8 let kolem 20/min a  u  novorozenců kolem

40/min C – Circulation = cirkulace (udržení cirkulace nepřímou srdeční

masáží)

v nepřímá srdeční masáž by se měla provádět u pacienta ležícího

na pevné podložce. Osoba, která resuscituje, by měla  mít nata­

žené spojené ruce, přes které přenese váhu svého těla na resus­

citovanou osobu v  místě hranice střední a  dolní třetiny kosti

hrudní v při správně prováděné intenzitě se hrudní kost přiblíží směrem

ku páteři asi o  5 cm u  dospělých a  dětí a  asi o  2 cm u  novoro­

zenců v frekvence stlačení by se měla pohybovat u  dospělých a  dětí

kolem 100/min, u novorozenců kolem 125/min

Při přítomnosti 1 nebo 2 zachránců je poměr stlačení hrudníku/vdech

u dospělého jedince 30/2,

u dítěte do 8 let 5/1,

u novorozence 3/1

• rozšířená neodkladná resuscitace – ADVANCe lIFe SUPPOrT

§ zahrnuje

A – Airway = uvolnění dýchacích cest B – Breathing = dýchání


35

Základy anesteziologie

C – Circulation = cirkulace (udržení cirkulace nepřímou srdeční

masáží)

D – Drugs = podání léků, náhradních roztoků, žilní vstup

e – eKG = diagnóza srdečního rytmu

F – Fibrilation treatement = zevní defibrilace


Obecná chirurgie

36

5 Riziko operačního výkonu, klasifikace

a charakter

– operace z hlediska načasování rozdělujeme na

• urgentní (odklad výkonu může ohrozit život nemocného)

• akutní (prováděná do několika hodin po přijetí)

• plánovaná (tzv. elektivní)

– na posouzení rizika operace se podílí chirurg + anesteziolog + internista

dle charakteru onemocnění a přidružených komorbidit

– dle Americké anesteziologické společnosti (ASA) můžeme pacienty roz­

dělit do 5 skupin spojených s různou perioperační mortalitou

riziková

skup.

Fyzický stav

Perioperační

mortalita

(1. týden)

1

zdravý pacient bez závažné systémové nemoci 0,1 %

2

pacient s mírnou až středně závažnou

systémovou nemocí – DM, esenciální hypertenze,

mírná obezita, latentní hyperthyreóza, lehká

bronchitida, mírné poruchy vodní a elektrolytové

rovnováhy apod.

0,5 %

3

pacient se závažnou i vícečetnou systémovou

nemocí – těžká hypertenze, infarkt myokardu,

těžké poruchy vodní elektrolytové a AB

rovnováhy apod.

4,4 %

4

pacient se závažným systémovým onemocněním

ohrožujícím život – polytrauma, šok,

dekompenzovaná funkce plic, ledvin, srdce apod.

23,5 %

5

moribundní pacient – operace jako poslední

možnost u pacienta, který by bez ní

pravděpodobně nepřežil 24 hodin (perforující

aneuryzma aorty)

50,8 %


37

Základy operační techniky

6 Základy operační techniky

– operace představuje iatrogenní zásah do organismu spojený s traumati­

zací tkáně

– snažíme se přiblížit atraumatickému operování, rozsah traumatizace zá­

visí na charakteru operačního nástroje, zkušenostech operatéra, rozsahu

a typu operace a jiné

• řezy

§ aseptické prostředí (sterilní roušky, vedení přes speciální průhled­

nou fólii)

§ esenciální je důkladná znalost anatomie

§ identifikace a šetření větších struktur (cévy, nervy), které se mohou

objevit při postupu do hloubky nebo v okolí operované struktury

§ kůže: v  místě přirozených vrásek a  kožních záhybů (linie štěpitel­

nosti dle Langera · nad klouby = obloukovité, příčné, „Z“ řezy · na prsech = cirkumareolární, submamární řezy · na tváři = výhodnější vertikální řezy

• stavění krvácení

§ důležité z  důvodu omezení krevních ztrát a  zamezení vzniku he­

matomu v sušení nebo komprese roušky, tampony navlhčené ve fyz. roztoku v podvaz (menší cévy => vstřebatelný materiál · větší cévy => ne­

vstřebatelný materiál) a koagulace (elektrokoagulační sondou) v opich (při nemožnosti s  jistotou identifikovat konec krvácející

cévy a riziku sklouznutí ligatury) v zašití defektu cévy, při kompletním přerušení tepny sutura obou

konců k sobě v při krvácení z kosti můžeme zastavit krvácení vtlačením Horsle­

yova vosku do spongiózy v při krvácení difúzním (např. parenchymatózní orgány) může­

me zastavit krvácení elektrokoagulací nebo aplikací fibrinové

pěny v při krvácení velké intenzity v hloubce operační rány nebo u ne­

přístupné krvácející cévy s nemožností použít dříve opomenuté

způsoby volíme tamponádu pomocí roušky nebo longety


Obecná chirurgie

38

§ sutura (sešití částí) a druhy stehů

§ šicí materiál

v podle původu rozdělujeme vlákna na: přírodní (kolagen, len,

hedvábí), kovová a  syntetická (polypropylen, polyester, poly­

amid, kyselina polyglykolová, polyglaktin, polyglykonát, poly­

dioxanon) v podle struktury rozdělujeme vlákna na: polyfilní (pletená, ska­

ná), monofilní, pseudomonofilní, pletené pásky v podle profilu degradace (vstřebavatelnosti) rozlišujeme vlákna

na: vstřebatelná vlákna (za určitou dobu jsou resorbována – viz

tabulka), nevstřebatelná vlákna (zůstávají v lidském těle natrva­

lo, patří sem vlákna vyrobená z oceli, polypropylenu a polyeste­

ru), pseudonevstřebatelná vlákna (ztrácejí svou pevnost v  tahu

během 2–3 let – vlákna z hedvábí, lnu a polyamidu)

Vlákna Udržení 50% pevnosti v tahu Kompletní vstřebání

rychle vstřebatelná 7 dní 42 dní

střednědobě

vstřebatelná

14–21 dní 2–3 měsíce

pomalu vstřebatelná 28–40 dní 6 měsíců

v důležitá je také správná kombinace jednotlivých parametrů v síla vlákna je uvedena v  jednotkách USP (americká lékopisná

jednotka) nebo v metrickém systému (Ph. Eur. označení je met­

rické a udává průměr nitě v 1/10 mm)

§ jehly

v atraumatická (vlákno zalisované do konce jehly) x traumatická

(vlákno se musí navléct do ouška jehly operatérem) v dle tvaru: rovná · zahnutá (1/2, 1/4, 3/8 kruhu) v dle profilu těla: kulatá · řezací

§ typy stehů

v uzlový (jednotlivý) – adaptační stehy (Donati, Allgower) (obr. 2) v pokračující – přehazovaný x nepřehazovaný v matracový (žíněnkový, „U“ steh) – u  sutur s  vyšším napětím

(obr. 3)


39

Základy operační techniky

Obr. 3

Obr. 4 Obr. 5

Obr. 2


Obecná chirurgie

40

v zdrhovací (tzv. tabáčkový) – k  uzávěru drobné rány kruhového

tvaru, k zanoření úseku dutého orgánu (obr. 4)

v intradermální pokračovací (obr. 5)

§ konce vláken nad uzlem by měly mít asi 5 m



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz – online prodej | ABZ Knihy, a.s.