E-kniha: Chirurgická léčba degenerativního postižení bederní páteře - Jiří Šrámek; kolektiv

Chirurgická léčba degenerativního postižení bederní páteře

Jiří Šrámek a kolektiv

Jiří Šrámek a kolektiv

Chirurgická léčba

degenerativního postižení

bederní páteře

Poděkování

Rád bych vyjádřil poděkování všem spoluautorům za spolupráci. Prof. Rudolfu Bertagnolimu

M.D., Ph.D., Andree Fenk-Mayer, M.D., Ph.D., prim. MUDr. Jiřímu Křížovi, Ph.D. a prim.

MUDr. Petru Gutwaldovi za odborné vedení a cenné rady v ortopedii a spondylochirurgii,

Hartmanu Habbichtovi Ph.D.  a  Márii Kafríkové za  obětavou pomoc při vyhledávání

odborné literatury, Walerichu Schätzovi, personálu Kreiskrankenhaus Bogen a  personálu

kliniky ProSpine za neutuchající podporu a své ženě Julii za trpělivost.

Jiří Šrámek

GRADA Publishing

Jiří Šrámek a kolektiv

Chirurgická léčba

degenerativního postižení

bederní páteře

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy

Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papí

rové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy

bude trestně stíháno. MUDr. Jiří Šrámek a kolektiv Chirurgická léčba degenerativního postižení bederní páteře Hlavní autor: MUDr. Jiří Šrámek – Klinika ProSpine, Bogen, BRD Fakulta biomedicínského inženýrství, České vysoké učení technické v Praze, ČR Kolektiv spoluautorů: MUDr. Petr Dušek, Ph.D. – Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze doc. MUDr. David Kachlík, Ph.D. – Ústav anatomie 3. LF UK v Praze MUDr. Vlasta Ritschelová – Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče 2. LF UK

a FN Motol v Praze

Mgr. Lenka Vinciková – Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Recenze: MUDr. Petr Šebesta MUDr. Josef Včelák, Ph.D. Vydání odborné knihy schválila Vědecká redakce nakladatelství Grada Publishing, a.s. © Grada Publishing, a.s., 2015 Cover Design © Grada Publishing, a.s., 2015 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 5802. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Jitka Straková Fotografie včetně obálky dodal autor. Ilustrace MUC. Zuzana Blažková Sazba a zlom Filip Bartiš – FLAdizajn Počet stran 160 + 2 strany barevné přílohy Vydání první, Praha 2015 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a.s. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění však pro autory ani pro nakladatelství nevyplývají žádné právní důsledky. ISBN 978-80-247-5362-1 ISBN 978-80-247-9001-5 (pro formát PDF)

Obsah

Obsah Přehled použitých zkratek 9 Preamble 11 Úvod 12 OBECNÁ ČÁST 1 Vývoj obratlů a páteře (Vlasta Ritschelová) 15

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2 Anatomie bederní páteře (David Kachlík) 17

2 .1 Bederní obratle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2 .2 Pátý bederní obratel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2 .3 Křížová kost . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2 .4 Variace a vrozené vady bederních obratlů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2 .5 Kloubní spojení bederních obratlů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2 .6 Začátky a úpony vazů a svalů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2 .7 Svaly bederní páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2 .8 Nervy v bederní krajině . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

2 .9 Topografie bederní páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

2 .10 Páteřní kanál v bederní oblasti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3 Biomechanika bederní páteře (Jiří Šrámek) 30

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

4 Degenerativní postižení páteře (Jiří Šrámek) 33

4 .1 Patofyziologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

4 .2 Zobrazovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

4 .3 Terminologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

5 Neurologické vyšetření bederní páteře (Petr Dušek, Lenka Vinciková) 45

5 .1 Klinické vyšetření . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

5 .1 .1 Vyšetření kostních, kloubních, vazivových

a svalových struktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

5 .1 .2 Funkční vyšetření bederní páteře . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

5 .1 .3 Vyšetření nervových struktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

5 .2 Elektrofyziologické pomocné vyšetřovací metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

5 .2 .1 Jehlová elektromyografie a kondukční studie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

5 .2 .2 Evokované potenciály . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

5 .3 Interpretace nálezů a syndromy v lumbosakrální oblasti . . . . . . . . . . . . . 51

5 .3 .1 Lumbago bez postižení nervových struktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Chirurgická léčba degenerativního postižení bederní páteře

5 .3 .2 Radikulární syndromy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

5 .3 .3 Syndrom míšního konu, epikonu a kaudy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

5 .3 .4 Neurogenní klaudikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

5 .4 Diferenciální diagnostika lumbalgií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

6 Implantáty (Jiří Šrámek) 57

6 .1 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

6 .2 Transpedikulární fixátory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

6 .3 Mezitělová fúze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

6 .4 Nefúzní implantáty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

6 .5 Ostatní implantáty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

7 Operační přístupy a techniky (Jiří Šrámek) 66

7 .1 Zadní střední a paramediální transmuskulární operační přístup . . . . . . 66

7 .2 Transpedikulární stabilizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

7 .3 Laminektomie, foraminotomie, techniky PLIF a TLIF . . . . . . . . . . . . . . . 68

7 .4 Přední operační přístup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

7 .5 Technika XLIF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

7 .6 Odběr a implantace kostních štěpů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 SPECIÁlNí ČÁST 8 Chirurgická léčba degenerativního postižení meziobratlové

ploténky (Jiří Šrámek) 81

8 .1 Výhřez meziobratlové ploténky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

8 .2 Degenerace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 9 Chirurgická léčba spondylolýzy a istmické spondylolistézy (Jiří Šrámek) 92

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 10 Chirurgická léčba degenerativního postižení s převahou

spondyloartrózy (Jiří Šrámek) 100

10 .1 Spondyloartróza a stenóza páteřního kanálu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

10 .2 Degenerativní spondylolistéza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

10 .3 Ostatní degenerativní deformity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 11 Chirurgická léčba polysegmentálního degenerativního postižení

různých typů (Jiří Šrámek) 111

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Obsah

12 Možnosti chirurgické léčby failed back surgery syndrom (Jiří Šrámek) 120

12 .1 Selhání instrumentace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

12 .2 Epidurální fibróza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

12 .3 Nedostatečná dekomprese a recidivující výhřez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

12 .4 Syndrom přiléhajícího segmentu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 13 Komplikace chirurgických výkonů na páteři (Jiří Šrámek) 139

Literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2 Rejstřík 143 Souhrn 149 Summary 151

9

Přehled použitých zkratek

Přehled použitých zkratek

AAOS American Academy of Orthopedic Surgeons

ADAMTS a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs

ALIF anterior lumbar interbody fusion

ALPA anterolateral transpsoatic approach

ASD syndrom přiléhajícího segmentu (adjacent segment disease)

ASNR American Society of Neuroradiology

ASSR American Society of Spine Radiology

ATDR umělá náhrada meziobratlové ploténky (artificial total disc replacement)

BAK Bagbyho a Kuslichova klec

BMI body mass index

BMP kostní morfogenetický protein (bone morphogenetic protein)

CFRP carbon fiber-reinforced polymer

CILP cartilage intermediate layer protein

CMAP sumační svalový akční potenciál (compound muscle action potential)

CT výpočetní tomografie (computed tomography)

DSCA dural sac cross-sectional area

EMG elektromyografie

EPLIF extraforaminal posterior lumbar interbody fusion

FBSS syndrom neúspěšné operace zad/syndrom přetrvávající bolesti zad

(failed back surgery syndrom)

IL interleukin

LT lordosis tilt

MMP matrix metaloproteináza

MRI magnetická rezonance (magnetic resonance imaging)

MSU Michigan State University

NASS North American Spine Society

ODI oswestry disability index

PEEK polyeter-eterketon

PI pelvic incidence

PL plumb line

PLA kyselina poly-L-mléčná (polylactid acid)

PLC posterior ligamentous complex

PLIF posterior lumbar interbody fusion

RTG rentgenový (skiagrafický) snímek

SRS Scoliosis research society

SS sacral slope

SSEP somatosenzitivní evokované potenciály (somatosensory evoked potentials)

SVA sagittal vertical axis

TLIF transforaminal lumbar interbody fusion

TNF-α tumor nekrotizující faktor alfa (tumor-necrosis factor alpha)

UHMWPE ultra high molecular weight polyetylene

VAS vizuální analogová škála (visual analogue scale)

VSP variable screw placement

WHO Světová zdravotnická organizace (World health organisation)

XLIF extreme lateral interbody fusion

ZCQ Zürich claudication questionnaire

Úvod

Preamble Degenerative Disc Disease is an increasing problem affecting more and more patients in various age groups.

Therefore a lot of physicians out of different disciplines are putting a lot of attention on this disease complex in their clinical practice. The prevalence of back pain is thought to be associated with degenerative changes in the disc and represent major epidemiological problems. In a lot of countries, degenerative disc related problems and symptoms are one of the leading reasons for physician’s visits, sick days and early retirements.

Although only a small percentage requires surgical interventions there is no consensus within the spine surgical communities in treatment algorithms of DDD.

In this textbook my talented fellow spine surgeon, Dr.  Jiri Sramek is showing the right patient selection criteria and different surgical solutions. Dr.  Jiri Sramek is demonstrating with case examples modern solutions of surgical state of the art treatment options of DDD conditions that we offer at my institution ProSpine, Germany.

Prof. Rudolf Bertagnoli, M.D., Ph.D.

12

Chirurgická léčba degenerativního postižení bederní páteře

Úvod S  bolestmi zad se v  životě potká téměř každý z  nás, a  proto jsou často považovány za  civilizační chorobu. Při vzniku bolestí zad hraje roli velké množství faktorů a zjevná organická příčina s jasně korelujícími obtížemi je nalézána pouze u menší části pacientů. Velmi důležitým faktorem je i psychosociální problematika a motivace pacienta. S  tím souvisí i  individuálně velmi rozdílný práh bolesti. V  diagnostickém procesu je dále problematické, že se vzrůstajícím věkem je možné najít případný organický zdroj obtíží, tedy zejména degenerativní postižení páteře, u většiny pacientů. To vše ztěžuje nastavení optimální konzervativní i chirurgické léčby.

Za standardní konzervativní léčbu bolestí zad je v akutní fázi považována medikamentózní terapie, většinou léky ze skupiny nesteroidních antiflogistik v kombinaci s myorelaxancii, podávaná v perorální či intravenózní formě po dobu několika dnů až týdnů. Důležitou podpůrnou roli při eradikaci bolestí mohou hrát i různé obstřiky páteře kortikoidy. Po  ústupu akutních obtíží by měla následovat fyzioterapeutická fáze léčby s důrazem na nácvik správných pohybových stereotypů a edukaci pacienta k pravidelnému dlouhodobému cvičení. Vhledem k již zmíněné multifaktoriálnosti bolestí zad nelze opomenout ani některé z  pohledu západní medicíny alternativní metody, které mohou u  části pacientů přinést výrazné zlepšení bolestí – například akupunkturu. Pokud nevede konzervativní terapie v řádu měsíců ke zlepšení obtíží, je možné zvážit operační terapii.

Chirurgickou léčbou chorob a  úrazů páteře se zabývá obor spondylochirurgie. Jistým specifikem (celosvětově) je postgraduální vzdělávání v  tomto oboru, neboť spondylochirurgií se zabývají chirurgové absolvující velmi odlišné vzdělávací kmeny, a  to ortopedický, nebo neurochirurgický. To, stejně jako zvyklosti jednotlivých pracovišť, je v některých případech zdrojem značně rozdílných pohledů na celý indikační proces a načasování chirurgické intervence.

S rozvojem operačních metod a vývojem nových implantátů je, stejně jako i v jiných oborech lidské činnosti, spojován optimismus ohledně jednodušší a efektivnější léčby pacienta trpícího bolestmi zad. Zlepšující se metody a implantáty ale mají samozřejmě své meze. Nižší invazivita výkonů a ergonomičnost implantátů sice umožňují postupně výsledky chirurgické léčby mírně zlepšovat, avšak stěžejním faktorem nadále zůstává erudice nejen operatéra, ale i  všech zúčastněných v  diagnosticko-terapeutickém procesu. Pouze zvolení vhodné operační techniky a precizní provedení operace spolu s  kvalitní pooperační fyzioterapeutickou léčbou může přinášet významný ústup obtíží a spokojenost pacientů.

Tato publikace si klade za cíl přiblížit studentům medicíny i odborné veřejnosti v příbuzných medicínských oborech možnosti současné spondylochirurgie v oblasti degenerativního postižení bederní páteře.

MUDr. Jiří Šrámek

Obecná část

15

Vývoj obratlů a páteře 1

1 Vývoj obratlů a páteře

Vlasta Ritschelová

Tkáňovým základem pro všechny druhy tkání pohybové soustavy je mezenchym. Skládá se z pluripotentních mezenchymových buněk s dlouhými výběžky, tvořícími prostorovou síť, a  mezibuněčné hmoty, která je zpočátku amorfní, polotekutá a  postupně se proměňuje v mezibuněčnou hmotu vaziva, chrupavky a kosti. V další diferenciaci jsou vlastním základem pro obratle a páteř prvosegmenty (somity), které se vytvářejí v hlavové oblasti pod kraniálním koncem chorda dorsalis (notochordu), první pár vzniká 20. den vývoje (obr. 1.1 a 1.2 v barevné příloze). Utváření jednotlivých párů postupuje kraniokaudálním směrem rychlostí tři prvosegmenty za den. Koncem 5. týdne je vytvořeno 42–44 párů prvosegmentů (4 týlní, 8 krčních, 12 hrudních, 4 bederní, 5 křížových a 8–10 kostrčních). Týlní a první krční prvosegment se podílejí na vzniku části týlní kosti a lebeční spodiny. Proto je počet obratlů nižší, než je počet prvosegmentů. Počátkem 4. týdne se mezenchym každého prvosegmentu diferencuje ve tři části: sklerotom pro vývoj osové kostry, myotom pro vývoj kosterního svalstva a dermatom pro vývoj škáry a podkožního vaziva.

Během 4. týdne mezenchymové buňky pravostranného a levostranného sklerotomu cestují na obvod budoucí míchy a chorda dorsalis a spojují se s buňkami druhostranného sklerotomu. Tak vznikne kolem neurální trubice souvislý obal osového (axiálního) mezenchymu. Toto segmentové uspořádání skrytě trvá a  je naznačeno průběhem intersegmentových tepen. S pokračujícím vývojem prochází sklerotom každého prvosegmentu dějem resegmantace a  diferencuje se ve  dvě části – kraniální a  kaudální. Tyto části se odlišují uspořádáním mezenchymu. V kraniální části zůstává mezenchym řídce uspořádán, v kaudální části dochází k jeho zahuštění (kondenzaci). Zahuštěná kaudální část každého sklerotomu se posune kraniálně do  výše středu po  straně uloženého myotomu a  v  ní se diferencuje meziobratlová ploténka. Zbytek každého kaudálního úseku sklerotomu se spojuje s  kraniální polovinou níže ležícího sklerotomu a  vytvoří základ pro jeden obratel. Tak je každý obratel tvořen spojením kaudální poloviny jednoho prvosegmentu s  kraniální polovinou následujícího prvosegmentu. Přeskupením tkáně sklerotomu při diferenciaci základů obratlů dojde k tomu, že myotomy překračují meziobratlovou ploténku a  upínají se na  dva budoucí obratle. Tímto uspořádáním je umožněn pohyb jednoho obratle proti druhému.

Základ obratle je tvořen převážně méně zahuštěným kraniálním úsekem sklerotomu. Jeho rozpínavým růstem kraniálním a ventrálním směrem se vytvoří tělo obratle. V oblasti obratlových těl zcela zaniká chorda dorsalis. V oblasti meziobratlové ploténky přetrvává, zvětšuje se a vytvoří nucleus pulposus, který je později obklopen vazivovým prstencem (anulus fibrosus). Dorzálním směrem po  stranách neurální trubice vybíhá ze základu obratle párový výběžek – pars dorsalis sclerotomi (processus neuralis; neurapofýza), který po splynutí s druhostranným tvoří základ pro obratlový oblouk (arcus vertebrae). Ventrolaterálně, do prostoru mezi myotomy, vybíhá párový výběžek – pars lateralis sclerotomi (processus costalis; pleurapofýza).

+

1 Chirurgická léčba degenerativního postižení bederní páteře

Ve 4. týdnu vývoje obratlů nastupuje chrupavčitá přeměna – chondrifikace. Probí

há ze tří párů chondrifikačních center – z jednoho páru v základu těla obratle po stranách chorda dorsalis a po jednom páru v pleurapofýzách a neurapofýzách. Chrupavčitou přeměnou neurapofýz, které prorůstají dále dorzálním směrem kolem neurální trubice, vznikne obratlový oblouk. Na něm se zakládá osm výběžků: kraniálně processus articularis superior, kaudálně processus articularis inferior, laterálně processus transversus, dorzálně processus laminaris. Pravostranný a levostranný processus laminaris zahýbají mediálním směrem a vytvoří lamina arcus vertebrae a ve střední čáře se spojí se samostatně založeným blastémem, z něhož se dorzálně vyvíjí processus spinosus. Výjimkou jsou obratle krční části páteře, jejichž trnový výběžek vzniká pokračujícím růstem obou processus laminares dorzálním směrem po jejich spojení ve střední čáře. Trnový výběžek krčních obratlů je tedy oproti ostatním založen párově, což se projevuje po ukončení vývoje jeho vidlicovým zakončením.

Kostnatění – osifikace obratlů náleží k chondrogennímu (endochondrálnímu) typu

osifikace. Začíná kolem 9. týdne a  je ukončeno okolo 25. roku života. Vychází ze tří primárních osifikačních center: z  párového osifikačního centra, po  jednom pro každou polovinu obratlového oblouku, a nepárového osifikačního centra pro obratlové tělo. V době narození se každý obratel skládá ze tří kostěných úseků, odpovídajících oběma polovinám obratlového oblouku, které jsou dosud spojeny s tělem obratle chrupavkou (s výjimkou kostrčních obratlů). Osifikace obratlového oblouku je dovršena v průběhu prvního roku života. V období puberty se zakládá pět sekundárních osifikačních center, a to po jednom pro každý konec příčného výběžku, jedno pro hrot trnového výběžku a dvě prstencová (anulární, epifyzární) centra, která se zakládají při okraji horní a dolní plochy těla obratle (tedy pod krycí ploténkou). Osifikace je ukončena do 25. roku života.

Vytvoření kraniokaudální osy je regulováno homeotickými geny. Pro ně je typic

ká jejich homeodoména, která váže sekvenci DNA, homeobox. Tyto geny kódují transkripční faktory, které aktivují kaskádu řídící takové jevy, jako je segmentace a tvorba kraniokaudální osy zárodku. Většina homeotických genů je spojena do homeotických skupin. U člověka jsou čtyři komplexy Hox genů (HOXA, B, C, D) umístěné na čtyřech různých chromozomech. Jejich exprese je odlišná v čase i prostoru, jsou aktivní jen v určitých obdobích vývoje. Literatura

1 . M OORE, L., PERSAUD, T. Review of Medical Embryology. 6th ed. Philadelphia:

Elsevier Health Sciences, 2003. 192 s.

2. SADLER, T., LANgMAN, J. Langman’s medical embryology. 12th ed. Philadelphia:

Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2011. 400 s.

3. SCHOENWOLf, g., LARSEN, W., BLEYL, S., BRAUER, B. Larsen’s human embryo

logy. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone/Elsevier, 2008. 712 s.

4. VACEK, Z. Embryologie. Praha: grada Publishing, 2006. 255 s.

Anatomie bederní páteře 2

2 A natomie bederní páteře

D avid Kachlík

Bedro (latinsky lumbus) označuje část těla na  trupu mezi hrudníkem a  pánví. Anatomicky se zde vymezuje bederní krajina (regio lumbalis) jako součást větší zádové krajiny (regio dorsalis). Termín lumbus poprvé použil Claudius Galén ve 2. století, termín vertebra pochází ze slovesa verto (otáčím) a v roce 30 n. l. ho Aulus Cornelius Celsus použil k obecnému označení kloubu. 2.1 B ederní obratle Bederní část páteře je vypuklá (konvexní) dopředu a vytváří bederní vklenutí (lordózu; lordosis lumbalis), jež má vrchol mezi třetím a čtvrtým bederním obratlem a v raném dětství mizí při položení, trvalým se stává až činností hlubokého zádového svalstva, tedy v době, kdy se dítě učí sedět, stát a chodit (po šestém roce). Bederní část páteře sestává z pěti bederních obratlů (vertebrae lumbales; L1–L5), které lze od obecné stavby obratle odlišit několika znaky: větší velikost, chybění kloubních jamek pro hlavičky žeber (foveae costales corporis vertebrae) a chybění příčných výběžků obratlů (processus transversi). Obratlové tělo (corpus vertebrae) je příčně širší a vyšší v přední části (výjimkou je obratel L5, který je příčně širší v zadní části), jeho horní a dolní meziobratlová plocha (krycí ploténka, endplate, facies intervertebralis) má ledvinovitý tvar. Obratlový otvor (foramen vertebrale) je trojúhelníkový, příčný rozměr je větší než u  hrudních obratlů, ale menší než u  krčních obratlů. Pohlavní rozdíly mezi muži a  ženami nebyly nalezeny [3] – kromě příčných rozměrů, jež byly ve všech úrovních bederní páteře přibližně o 1–1,5 mm větší u mužů [9].

Stopky obratlových oblouků (pediculi arcus vertebrae, pedikly, v doslovném překladu nožičky, pravděpodobně vzhledem k podobnosti s tvarem chodidla na příčném řezu) jsou krátké a tlusté a odstupují z dorzokraniální strany obratlového těla. Jejich šířka se kaudálním směrem zvětšuje. Trnové výběžky (trny, processus spinosi) míří téměř vodorovně vzad, jsou obdélníkového (destičkového) tvaru a jsou zesíleny na zadním a dolním okraji. Nad stopkou je mělký horní obratlový zářez (incisura vertebralis superior), pod ní naopak hluboký dolní obratlový zářez (incisura vertebralis inferior), jež mezi dvěma sousedními obratli společně vytvářejí meziobratlový otvor (foramen, foramen intervertebrale), určený pro výstup bederního míšního nervu (nervus lumbalis, n. L) a žíly (vena spinalis) a vstup tepny (ramus spinalis arteriae lumbalis).

Krátká a tlustá ploténka obratlového oblouku (lamina, lamina arcus vertebrae) nese vzadu silný trnový výběžek a je nižší než obratlové tělo, vynechávajíc tak prostor mezi sousedními obratli. Ploténky obratlových oblouků se nepřekrývají tak výrazně jako ploténky hrudních obratlů. Horní kloubní výběžky (processus articulares superiores, zygapophyses superiores) mají svislou kloubní plochu vpuklou (konkávní) a  otočenou dorzomediálně; dolní kloubní výběžky (processus articulares inferiores, zygapophyses inferiores) mají svislou kloubní plochu vypuklou (konvexní) a otočenou ventromediálně. Plošky pravé a levé strany se rozbíhají dozadu, jednotlivě jsou roviny meziobratlových kloubů (articulationes zygapophysiales) odkloněny od mediální roviny v rozmezí 40–50°. Tohoto postavení dosahují původně rovné a  přísně frontálně otočené kloubní plochy

18

2 Chirurgická léčba degenerativního postižení bederní páteře

nerovnoměrným růstem těsně prenatálně nebo dokonce až po narození. V meziobratlo

vých kloubech jsou dolní kloubní výběžky obemknuty zakřivenými plochami horních

kloubních výběžků následujícího obratle. Dále jsou zřejmé pohlavní rozdíly v úhlu na

klonění (inklinace) a hloubce zahnutí horních kloubních ploch všech bederních obratlů,

navíc doprovázené značnou nesouměrností, neboť jsou největší u  prvního bederního

obratle a kaudálním směrem se zmenšují.

Část obratlové ploténky mezí horním a  dolním kloubním výběžkem se klinicky na

zývá mezikloubní pilíř (pars interarticularis vertebrae, isthmus vertebrae). Žeberní výběž

ky (processus costales, processus costiformes) jsou tenké a  dlouhé, pouze u  pátého beder

ního obratle jsou zesílené. Jsou často nesprávně označovány jako příčné (transverzální)

Obr. 2.1 S chéma obratle: a) shora, b) zezadu, c) zboku

obratlové tělo – corpus vertebrae (cv), horní meziobratlová plocha – horní krycí ploténka,

facies intervertebralis superior (fis), dolní meziobratlová plocha – dolní krycí ploténka,

facies intervertebralis inferior (fii), stopka – pedikl, pediculus arcus vertebrae (p), horní

obratlový zářez – inscisura vertebralis superior (ivs), dolní obratlový zářez – inscisura ver

tebralis inferior (ivi), horní kloubní výběžek – processus articularis superior (pas), dolní

kloubní výběžek – processus articularis inferior (pai), žeberní výběžek – processus costalis

(pc), trnový výběžek – processus spinosus (ps), obratlový otvor – foramen vertebrale (fv)

a

fis

fii ivi pai ps

ps

cv

pc

pai

p

pc

pas

fis ivs

cv

ps

pas

pas

p

fv

b c

pc

pas

19

Anatomie bederní páteře 2

výběžky (transverzy), ale vývojově se jedná o zakrnělá žebra (costae). Vlastní příčné vý

běžky naopak zakrněly a zůstaly po nich pouze větší přídatné výběžky (processus acces

sorii) na dorzokaudální straně odstupu žeberního výběžku a menší brdečkové výběžky

(processus mammillares), kulaté hrbolky na zadní straně horního kloubního výběžku,

sloužící jako místo začátku musculi multifidi. Žeberní výběžky jsou předozadně oploš

tělé a směřují dorzolaterálně. Jejich délka se od prvního ke třetímu bedernímu obratli

prodlužuje a pak opět zkracuje až k pátému (obr. 2.1).

U  dospělé a  stárnoucí kostry se šířka bederních obratlů zvyšuje s  věkem, u  mužů

se relativně snižuje výška zadní části obratlového těla, u  obou pohlaví se výška před

ní části obratlového těla relativně snižuje vzhledem k  šířce obratlového těla. Dochází

rovněž ke  snižování hustoty kostní tkáně (kostní denzity) obratlových těl, převážně

kvůli zmenšování příčných kostních trámců (zřetelnější u žen), spojené se zvětšujícím

se průměrem a  vpuklostí (konkavitou) jejich povrchů přiléhajících k  meziobratlovým

ploténkám.

2.2 P átý bederní obratel

Pátý bederní obratel (vertebra lumbalis quinta) se vyznačuje silným žeberním výběž

kem, plynule navazujícím na stopku obratlového oblouku a přecházejícím na obratlové

tělo. Tělo je obvykle největší ze všech bederních obratlů a výrazně vyšší v přední části.

Touto nesouměrností významně přispívá k  vytvoření bedrokřížového úhlu (angulus

lumbosacralis). Trnový výběžek pátého bederního obratle je ze všech nejmenší a  jeho

hrot je kulatý a  míří dolů. Žeberní výběžek pátého bederního obratle není oploštělý

a  směřuje dorzokraniolaterálně. Jeho dolní okraj je prohnutý a  celý výběžek vykazuje

větší zahnutí vzhůru, než je tomu u čtvrtého bederního obratle. Úhel na dolním okraji

zřejmě představuje vrchol původního žeberního prvku a laterální konec vrchol původ

ního příčného výběžku.

2.3 K řížová kost

Křížová kost (os sacrum) má tvar rovnoramenného trojúhelníku a vznikla srůstem pěti

křížových obratlů (vertebrae sacrales). Vytváří dorzokraniální stěnu malé pánve vklíně

ním mezi obě pánevní kosti, s nimiž je spojena křížokyčelním kloubem (articulatio sa

croiliaca) a dvěma syndesmózami – křížotrnovým a křížohrbolovým vazem (ligamen

tum sacrospinale et sacrotuberale). Její tupý kaudální hrot (apex ossis sacri) je symfýzou

(pomocí meziobratlové ploténky) spojen s kostrčí (os coccygis). Kraniální široká základ

na (báze, basis ossis sacri) je spojena s  bederní páteří a  vytváří s  ní tzv. bedrokřížový

(lumbosakrální) přechod.

Mezi základnou křížové kosti a pátým bederním obratlem se nachází několik kloub

ních spojení: jednak nepárová meziobratlová spona (symphysis intervertebralis) mezi

těly obou kostí, tvořená velkou meziobratlovou ploténkou (s pevně lnoucími podélnými

vazy), vyšší ventrálně, a jednak párový bedrokřížový kloub (articulatio lumbosacralis)

mezi kloubními výběžky obou kostí. Bedrokřížový přechod znamená změnu bederní

lordózy na křížovou kyfózu, jež mezi sebou svírají bedrokřížový úhel (angulus lumbo

sacralis). Křížová kost je prohnutá konvexitou dorzálně (kyphosis sacralis), její přední

plocha (facies pelvica) je konkávní a zvětšuje tak objem malé pánve. Z hrotu žeberního