načítání...
nákupní košík
Košík

je prázdný
a
b

Bolest a regenerace v medicíně - Cyril Höschl; Richard Rokyta

Bolest a regenerace v medicíně
-16%
sleva

Kniha: Bolest a regenerace v medicíně
Autor: ;

Kniha přináší výběr pozoruhodných přednášek, které zazněly na celostátních kongresech České lékařské akademie, jež se konaly v letech 2013 a 2014. Vzhledem k mimořádnému zájmu ...
Titul doručujeme za 3 pracovní dny
Vaše cena s DPH:  530 Kč 445
+
-
rozbalKdy zboží dostanu
14,8
bo za nákup
rozbalVýhodné poštovné: 39Kč
rozbalOsobní odběr zdarma

hodnoceni - 75.7%hodnoceni - 75.7%hodnoceni - 75.7%hodnoceni - 75.7%hodnoceni - 75.7% 100%   celkové hodnocení
1 hodnocení + 0 recenzí

Specifikace
Nakladatelství: » Axonite
Médium / forma: Tištěná kniha
Rok vydání: 02.12.2015
Počet stran: 288
Rozměr: 22 cm
Úprava: tran : ilustrace (převážně barevné), portréty
Vydání: První vydání
Jazyk: česky
Vazba: kniha, vázaná vazba
ISBN: 9788088046035
EAN: 9788088046035
Ukázka: » zobrazit ukázku
Popis

Kniha přináší výběr pozoruhodných přednášek, které zazněly na celostátních kongresech České lékařské akademie, jež se konaly v letech 2013 a 2014.
Vzhledem k mimořádnému zájmu publika o tato témata se autoři - editoři této knihy - rozhodli zpracovat obsah setkání knižně a zpřístupnit jej tak širší odborné veřejnosti. Kniha přináší na 288 stranách celkem 40 příspěvků, na jejichž zpracování se podílelo 51 autorů. Je členěna na tři hlavní části: první obsahuje příspěvky zaměřené zejména na léčbu bolesti, druhá se věnuje převážně regenerativní medicíně a v závěrečné části jsou představeni jednotliví autoři.
Mohutný záběr a sestava velmi různorodých autorů, povětšinou předních odborníků a všeobecně známých osobností, činí tuto knihu atraktivní pro všechny lékaře a mediky bez rozdílu zaměření.

Předmětná hesla
algeziologie
Bolest
Terapie bolesti
regenerační medicína
Kniha je zařazena v kategoriích
Cyril Höschl; Richard Rokyta - další tituly autora:
Recenze a komentáře k titulu
Zatím žádné recenze.


Ukázka / obsah
Přepis ukázky

Bolest

a regenerace

v medicíně

Česká lékařská akademie

editoři:

Richard Rokyta

Cyril Höschl


Richard Rokyta, Cyril Höschl (eds.)

Bolest a regenerace v medicíně

Vyloučení odpovědnosti

Autoři, recenzenti i vydavatel věnovali maximální možnou péči správnosti informací uvedených v  této knize

– všechny byly kontrolovány a uváděny do souladu s aktuálním stavem znalostí v době přípravy díla. Přesto

však nelze s naprostou jistotou zaručit absolutní bezchybnost. Z těchto důvodů se vylučují jakékoliv nároky na

úhradu přímých, či nepřímých škod.

Tato kniha ani žádná její část nesmí být kopírována, rozmnožována ani jinak šířena bez písemného souhlasu

vydavatele.

Editoři

prof. MUDr. Richard Rokyta, DrSc., FCMA

prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych, FCMA

© Richard Rokyta, Cyril Höschl, 2015

© Axonite CZ, s.r.o., 2015

Šéfredaktor a koordinátor projektu: Mgr. Jiří Široký

Marketing manager: Mgr. Hana Frycová

Grafická úprava: GES

Jazyková redakce: Mgr. Martin Tarant

Obrázek na titulce: Patrik Höschl

Tisk: Marten spol. s r. o.

Vydalo nakladatelství Axonite CZ (www.axonite.cz) jako svou čtrnáctou publikaci

První vydání, Praha 2015

Vyšlo v edici axonite Review

ISBN 978-80-88046-03-5


ÚVOD

11

Úvod

Vážené čtenářky a vážení čtenáři, kolegyně a kolegové,

předkládáme vám soubor přehledných článků, jež vznikly na základě přednášek na kongresech České lékařské akademie v letech 2013 a 2014. V roce 2013 se konal VI. K ongres ČLA v Karlových Varech s názvem Bolest je všudypřítomná a v roce 2014 VII. K ongres s názvem Současný stav a perspektivy regenerativní medicíny v Marián ských Lázních. Tato publikace je pokračováním dvou předchozích svazků. První s názvem Emoce v medicíně 1 vydala Academia Medica Pragensis v roce 2012. Další vydalo pod titulem Emoce v medicíně 2 a 3 nakladatelství Mladá fronta v roce 2014. Za současné vydání děkujeme Nakladateství a vydavatelství Axonite a jmenovitě jejímu řediteli, Mgr. Jiřímu Širokému. Jemu a jeho spolupracovníkům patří naše velké uznání.

Panu Patriku Höschlovi děkujeme za obrázek na titulní stránce, který nám zdarma věnoval.

Věříme, že naše publikace významně podpoří jeden z hlavních cílů České lékařské akademie, kterým je mezioborová spolupráce v tématech, jež jsou většině lékařských oborů společná. Domníváme se, že tento náš přístup je důležitý v době, kdy převážná většina kongresů, konferencí a seminářů je úzce specializovaná a je zaměřena monotematicky. To je do značné míry jistě nutné, ale transdisciplinární pohled na medicínu je nyní více než žádoucím doplňkem takového vývoje, zejména ve vztahu k potřebám pacientů.

Proto vám přejeme, abyste se při čtení a studiu naší publikace poučili a abyste se radovali i z toho, kam ve svých možnostech současná medicína dospěla.

Richard Rokyta a Cyril Höschl

editoři


EMOCE V ALGEZIOLOGICKÉ PRAXI BOLEST

kapitola

12

1

1 Emoce v algeziologické praxi

František Neradilek

Algeziologie – teorie a praxe

multidisciplinární léčby bolesti

Účinná pomoc člověku s neztišitelnou bolestí je úkolem přesahujícím zpravidla síly

lékaře disponujícího znalostmi a  dovednostmi pouze jedné odbornosti. Proto začala

vznikat ve druhé polovině minulého století ve vyspělých západních zemích pracoviště

s kmenovými týmy odborníků více lékařských i nelékařských profesí, schopná komplexně

řešit souvislosti mnohorozměrného fenoménu bolesti. Podnět k takovému spojování sil

dal nedlouho po skončení II. světové války John J. Bonica (1917–1994), anesteziolog

italského původu v  severoamerickém Seattlu. Svými pracemi upozorňoval lékařskou

i laickou veřejnost na zarmucující skutečnost, že v době velkého rozvoje vědy a techniky

trpí mnoho lidí bolestí, od které se jim nedostává očekávané pomoci.

Jeho iniciativa nalezla globální odezvu, zejména v souvislosti s probuzením zájmu o vý -

zkum mechanismů bolesti. Nové poznatky věd o chování, ale především vrátková teorie

bolesti kanadského psychologa Ronalda Melzacka a britského neurofyziologa Patricka

D. Walla (1925–2001), publikovaná v roce 1963, zásadně změnily pohled na bolest.Postupně přestala být chápána jen jako biomedicínský symptom, ale jako multidimenzionální

fenomén zahrnující biologické, psychologické, sociální a spirituální souvislosti.

Definice bolesti

Bonicou a dalšími založenáMezinárodní společnost pro studium bolesti

(International Association for The

Study of Pain – IASP) ve spolupráci se

Světovou zdravotnickou organizacídospěly posléze k  definici bolesti, která

umožnila klinicky akceptovat i stížnost

na bolest bez dostatečného objektivního

podkladu: „Bolest je nepříjemný tělesný

a emoční zážitek, spojený se skutečným

nebo hrozícím poškozením tkání, nebo

který je termíny takového poškození

popisován, je výsledkem faktorů tělesných, psychických a  sociálních. Bolest

je vždy subjektivní.“

Tab. 1 – Vzorce akutní a chronické bolesti

AKUTNÍCHRONICKÁ

< 3 měsíce > 3 měsíce

TFnespavost

TOnechutenství

TKintolerance bolesti

DFobstipace

šířka zornicpodrážděnost

potivost dlaníbolestivé chování

neklidsociální izolace

ANXIOZITADEPRESE

PLACEBO A BOLEST BOLEST

2 kapitola

21

2 Placebo a bolest

Cyril Höschl

Placebo je zpravidla medikament bez obsahu farmakologicky účinné látky. Výrazpo

chází z latinského „placebo Domino in regione vivorum“ a původně tak byli ve Francii

označování „paraziti“ předstírající zármutek na pohřbech, aby dostali jídlo a pití. Jednou

z nejčastějších oblastí medicíny, kde se placebo uplatňovalo experimentálněi terapeu

ticky, je tlumení bolesti, jež má vždy také výraznou afektivní složku.

Základy porozumění účinku placeba v  moderní medicíně položil zejména Henry

K. B eecher ve svých spisech „The Powerful Placebo“ a „Surgery as placebo. A quantitative

study of bias“ (Beecher 1955, 1961). Rozhodujícím pro pochopení mechanismu účinku

placeba je schéma shrnující experimenty s  otevřeným, resp. maskovaným podáváním

různých analgetik a placeba nemocným s pooperační torakální bolestí (obr. 1; přehled

viz Colloca a Benedetti, 2005).

Obr. 1  – Nesprávná interpretace čistého analgetického účinku analgetika jakožto rozdílu mezi

zjištěným účinkem aktivní látky a placeba (a) a správná interpretace nálezu jako důsledku farma­

kologického působení aktivní látky na dráhy očekávání (psychiku). Je­li podání aktivní látky

maskováno, nevyvolá účinek ani jako placebo (b). (Upraveno podle Colloca a Benedetti, 2005).

Shora–dolůShora–dolů

Zdola–nahoruZdola–nahoru

Bez léčbyPlacebo

a b

Placebo Placebo

Maskovaný CCK antagonista

Špatná interpretaceSprávná interpretace

CCK

antagonista

Dráhy

očekáváni

Dráhy

bolesti

Dráhy

bolesti

CCK

antagonista

CCK

antagonista

Redukce bolesti

Redukce bolesti

Dráhy

očekáváni

0 –

-1 –

-2 –

-3 –

0 –

-1 –

-2 –

-3 –

Bolest Bolest

+

VZTAH MEZI VNÍMÁNÍM BOLESTI A VNÍMÁNÍM VLASTNÍHO TĚLA BOLEST

3 kapitola

25

3 Vztah mezi vnímáním bolesti

a vnímáním vlastního těla

Anna Yamamotová

„Takový zub, to dovede bolet, o jej.“

Pro člověka, který trpí, je jen ta bolest a nic jiného;

sebe sama si uvědomuje jen tou bolestí;

to, co nebolí, to nejsem já...

„Vypláchnout,“ hučí doktor jakoby

z dálky a ukazuje v kleštích něco bělavého.

Proboha, to ten zub nebyl větší?

Karel Čapek: O lidech

O zánětu okostice, 1929

Tělo by mělo být pro člověka zdrojem uspokojení a  slasti, tedy pocitů, které nám

dovolují se těšit ze života a činit jej příjemným. Na druhé straně bolest, ale i nespoko -

jenost s vlastním tělem mohou stupňovat utrpení. Bolest musíme chápat jako komplexní

fenomén, který má svou senzorickou, afektivní, kognitivní a motorickou komponentu.

Bolestivý podnět je však na rozdíl od jiných senzorických modalit nepříjemný už při

prahových intenzitách.

Smysly nás občas klamou. Především zrak. Umístíme-li dvě stejně velké postavy do

obrazu se znázorněnou hlubokou perspektivou, bude se nám zdát postava v dáli výrazně

větší než postava nacházející se blíž. Mohou podobné iluze poskytovat i jiné smyslové

orgány? Jak vnímáme vlastní tělo, když nás něco bolí a jak mohou pozměněné tělesné

rozměry ovlivnit vnímání bolesti? Ukazuje se, že bolestivé stavy mění představuo vlastním těle.

Bolest a tělesné schéma

Tělesné schéma je tvořeno multimodálními senzorickými vstupy zahrnujícímiprorioceptivní, vestibulární, somatosenzorické, interoceptivní a  zrakové informace ve

vzájemné souhře s pohybovým systémem. Významnou integrační komponentoupodílející se na utváření tělesného schématu je parietální lalok mozkové kůry. V gyrus


VZTAH MEZI VNÍMÁNÍM BOLESTI A VNÍMÁNÍM VLASTNÍHO TĚLA BOLEST

kapitola

26

3

postcentralis se lokalizují somatosenzorické podněty, parieto-temporo-okcipitální

oblast je specializovaná na detekci polohy těla ve vztahu k okolnímu prostoru a spe -

ciální extrastriátová oblast pro tělo nacházející se v laterální okcipito-temporální kůře

bývá zpravidla aktivována pohledem na celou postavu nebo její části, méně obličejem.

Mezi další důležité struktury patří insula, která zpracovává především interoceptivní

podněty z  těla (nociceptivní i  nenociceptivní povahy) detekované prostřednictvím

mechano-, termo-, chemo-, osmo- nebo baroreceptorů. Propojení přední insuly

s přední cingulární kůrou umožňuje jejich následné emoční zpracování.

Tělesné schéma je citlivé na poškození centrálních struktur ovlivňujících motoriku (motorická kůra, bazální ganglia, mozeček), avšak vliv periferního systému je prozatím méně jasný. Centrální reprezentace tělesného schématu může být periferními faktory významně modifikována. Změněné představy o vlastním těle bývají nejčastěji popisovány u fantómových bolestí vznikajících po amputaci končetin nebo u regionálníhobolestivého syndromu. Osoby takto postižené vnímají svou neexistující nebo bolestivoukončetinu jako výrazně rozměrově pozměněnou, v  abnormální bizarní pozici vůči tělu, dokonce i  s  rozdílnou texturou nebo teplotou kůže. Ukazuje se, že nejen silná bolest zkresluje velikost postižené části těla (viz citát Karla Čapka), ale také po anestezii se mění velikost znecitlivěné oblasti. Např. při anestezii palce nebo rtů (Gandevia, Phegan, 1999) lidé neztrácejí představu o jejich rozměrech, ale naopak je pociťují jako větší. Obdobnou distorzi tělesných rozměrů lze pozorovat i  při bolesti. Vzhledem k  tomu, že distorze tělesného rozměru se neprojevuje jen na anestezované nebo bolestivé části těla, ale může Obr. 1 – Hypotetické schéma vztahu mezi intenzitou aferentního nocicepčního vstupu a dis­ torzí tělesného rozměru.

Zkreslený

rozměr

Normální

rozměr

AnestezieNormální vnímání Akutní bolest


ÚLOHA CYTOKINŮ A CHEMOKINŮ

V INDUKCI PERIFERNÍ NEUROPATICKÉ BOLESTI A JEJICH MOŽNÉ OVLIVNĚNÍ BOLEST

kapitola

30

4

4 Úloha cytokinů a chemokinů

v indukci periferní

neuropatické bolesti

a jejich možné ovlivnění

Petr Dubový

Neuropatická bolest (NB) je definována jako forma maladaptivní bolesti, která vzniká jako přímý důsledek poškození nebo choroby postihující somatosenzorický systém (Treede et al., 2008). Hlavními příčinami vzniku periferního typu NB je fokální nebo systémová neuropatie. Na rozdíl od nociceptivní bolesti, která má protektivní charakter a mizí nejčastěji po zániku příčin, které ji vyvolaly, nemá NB ochranný charaktera nevyžaduje přímou aktivaci nociceptivních (bolestivých) receptorů. V  klinické praxi se často vyskytují případy, kdy některé chronické bolestivé syndromy mohou mítnociceptivní i neuropatickou komponentu.

Periferní NB vzniká nejčastěji po traumatickém nebo iatrogenním poškození perifer - ního nervu v důsledku postižení nervu při jiných onemocněních, jako je HIVa diabetická neuropatie, postherpetická neuralgie nebo neuropatie indukovaná cytostatiky. Dysbalance v somatosenzorickém systému nemusí být způsobena pouze přímýmpoškozením aferentních axonů, ale jak ukazují výsledky experimentálních modelů, může být vyvolána také buněčnými a molekulárními změnami, které vznikají v periferním nervu po selektivním poškození pouze motorické inervace. Například po poškození ventrálních kořenů spinálních nervů, které obsahují převáženě motorická nervová vlákna, vznikají patofyziologické mechanismy spojené s  indukcí periferní NB. Neuropatická bolest je rezistentní na klasická analgetika, ale také doporučená léčba adjuvantními analgetiky (antidepresivy a antiepileptiky) má řadu nežádoucích vedlejších účinků. Lepší poznání patofyziologie NB je proto výzvou pro preklinický výzkum, který může pomoci hledání nových léčebných postupů. Patofyziologie neuropatické bolesti

Patofyziologické mechanismy způsobující indukci a udržení NB jsou multifaktoriální a v mnohých oblastech nejsou dosud zcela objasněné. Mezi ně patří i role zánětových mediátorů, zejména cytokinů.

TRP IONTOVÉ KANÁLY – MOLEKULÁRNÍ DETEKTORY BOLESTI BOLEST

5 kapitola

37

5 TRP iontové kanály –

molekulární detektory bolesti

Viktorie Vlachová

Teplotně citlivé iontové kanály skupiny TRP

aktivované bolestivými podněty

Nejnovější směry neurofyziologického výzkumu mechanismů vzniku a přenosu bolesti

procházejí podobně jako řada jiných biologických oborů „postgenomickým“ obdobím,

v němž je již známa molekulární identita mnoha klíčových receptorů a iontových kanálů,

není však dosud objasněn jejich skutečný fyziologický a  funkční význam. Z  hlediska

vyhledávání účinných látek s potenciálním analgetickým účinkem jsou intenzivněstu

dovány farmakologické a strukturní vlastnosti receptorů, které se v hojné míře nacházejí

na periferních zakončeních primárních nociceptivních neuronů, kde zprostředkovávají

odpověď na akutní bolestivé, dráždivé a pálivé podněty. Mimořádnou pozornost mezi

takovými receptory upoutala v posledním desetiletí skupina strukturně příbuznýchtep

lotně citlivých iontových kanálů označených termo-TRP (transient receptor potential).

Patří mezi ně zejména kapsaicinový, také zvaný vaniloidní receptor TRPV1, iontový

kanál aktivovaný dráždivým alkaloidem obsaženým v pálivých paprikách, jehožmoleku

lární identifikace patří mezi hlavní historické mezníky ve výzkumu funkcea charakte

ristických vlastností polymodálních nociceptivních neuronů. Množství studií získaných

o TRPV1 receptoru umožnilo o několik let později využít mnoho analogií při výzkumu

funkčních vlastností strukturně příbuzného ankyrinového receptoru TRPA1, iontového

kanálu, který má v nocicepčních drahách podobně jako TRPV1 důležitou úlohu v detekci

různorodého spektra dráždivých a  potenciálně ohrožujících podnětů. Tento receptor

bývá také někdy nazýván „wasabi receptorem“ podle charakteristického aktivátoruizo

thiokyanátu obsaženém v silně pálivém wasabi, ale také v křenu a hořčici. Stále seroz

šiřuje množina poznatků, které experimentálně potvrzují aktivní zapojení jednotlivých

termo-TRP receptorů v  mechanismech převodu bolesti. Přibývají genetické, funkční

a  farmakologické studie, které odhalují a  popisují překvapivé vlastnosti nových látek

z hlediska účinků na TRP kanály; některé z těchto studií již pokročily do různých fází

preklinických studií. Účinné ligandy TRPV1  a  TRPA1  receptorů jsou velmi slibnými

látkami testovanými v souvislosti léčení neuropatické a zánětlivé bolesti, včetně periferní

diabetické neuropatie, bolesti vyvolané chemoterapií, osteoartritické a  postoperativní

bolesti, ale i chronického kašle a pruritu. Klíčovou snahou současnéhoneurofyziologic

kého výzkumu v  této oblasti studia je proto na základě přesné funkční a  strukturní

KAPSAICIN A JEHO RECEPTORY V LÉČBĚ BOLESTI BOLEST

6 kapitola

41

6 Kapsaicin a jeho receptory

v léčbě bolesti

Jiří Paleček

Chronické a  akutní bolestivé stavy jsou závažným léčebným problémem s  velkým sociálním a ekonomickým dopadem na pacienty i celou společnost. Výzkumu a vývoji nových látek s analgetickým účinkem je proto věnována řadu let velká pozornostvědeckých pracovišť i farmaceutických firem. Přesto bylo do klinické praxe v posledních letech zavedeno pouze minimum analgetik s novým mechanismem účinku. Stále tak přetrvává využití látek známých a využívaných již několik desetiletí, jako jsou nesteroidníprotizánětlivé látky s analgetickým účinkem a opioidy. Tato analgetika mají ovšem celou řadu nežádoucích účinků, které často brání jejich efektivnímu využití při tlumení bolestivých stavů. Je proto potřeba lépe objasnit mechanismy vzniku bolestivých stavů a následně vyvinout a zavést nová analgetika s dobrým profilem nežádoucích vedlejších účinků. Kapsaicin a TRPV1 receptory

Kapsaicin byl identifikován jako hlavní pálivá složka paprik již v polovině 19. století. Začátkem 20. století pak byla zjištěna jeho chemická struktura (8-methyl-N-vanilyl - -6-noneamid). Kapsaicin je od té doby intenzivně využíván při experimentálním výzkumu i při léčbě bolesti. Zvýšený zájem o analgetické účinky kapsaicinu přinesla detailní charakterizace jeho specifických TRPV1 receptorů v roce 1997 (TRPV – transientreceptor potential vanilloid). Tyto receptory patří do skupiny teplotně citlivých, ligandemaktivovaných neselektivních iontových kanálů propustných pro kationty. Kromě kapsaicinu jsou tyto receptory aktivovány teplem nad 42 ºC, kyselým prostředím a  celou řadou endogenních látek, jako je například anandamid nebo různé metabolity kyseliny arachido nové, jako N-arachidonoyl-dopamin (NADA), n-oleoyl-dopamin (OLDA) a meta b olity kyseliny linoleové. TRPV1 receptory aktivuje také celá řada dalšíchrostlinných látek vyvolávajících pocit pálivosti, jako je reziniferatoxin izolovaný z  kaktusu, piperin přítomný v černém pepři nebo zingerol obsažený v zázvoru.

Pro vnímání a modulaci bolestivých podnětů mají největší význam TRPV1 receptory přítomné v malých neuronech spinálních a trigeminálních ganglií. Receptory jsouexrimovány v periferních výběžcích neuronů, v nociceptivních periferních zakončeních subpopulace C a Aδ periferních nervových vláken. V periferních nociceptorech slouží za kontrolních podmínek zejména k detekci tepelných podnětů nad 42 ºC. V centrálních výběžcích spinálních neuronů jsou přítomny v  presynaptických zakončeních, kde se

JAKÁ ANALGETIKA VOLIT U BĚŽNÉ AKUTNÍ BOLESTI? BOLEST

7 kapitola

47

7 Jaká analgetika volit

u běžné akutní bolesti?

Miloslav Kršiak

Laici i lékaři znají různá analgetika vhodná pro nezávažné běžné akutní bolesti (hlavy,

zad, kloubů, zubů apod.) trvající několik hodin, nejvýše několik dní. Málokdo je však

zná důkladně. V tomto sdělení se pokusíme stručně uvést hlavní poznatky o účinnosti

a bezpečnosti různých analgetik používaných u běžných bolestí – možná pomohouzba

vit se některých osobních představ a setrvačnosti v názorech na ně a v jejich používání.

Zaměříme se na dvě doporučení. Za prvé doporučíme znát rozdíly v analgetickéúčin

nosti jednotlivých analgetik. Za druhé doporučíme znát „triky“, jak zvýšit analgetickou

účinnost jednotlivých analgetik. Obě tato doporučení by mohla zvýšit úspěšnost tlumení

běžné akutní bolesti.

Obr. 1 – Pravděpodobnost úlevy od akutní bolesti po jednotlivých analgetikách podle oxford­

ské ligy analgetik (Moore et al., 2011; Derry et al., 2013). Dávky jsou v mg per os u dospělých.

Metamizol 500

Diklofenak 50

Ibuprofen 400

Naproxen 500/550

Paracetamol 1000

Tramadol 100

Placebo

Kodein 60

Morfin 10 i. m.

Procento pacientů s více než 50% úlevou akutní bolesti

10  20  30  40  50  60  700

ENDOKANABINOIDNÍ SYSTÉM A BOLEST BOLEST

8 kapitola

55

8 Endokanabinoidní systém

a bolest

Alexandra Šulcová

Kanabinoidy a endokanabinoidní systém

Kanabinoidy byly původně známy jako chemické látky rostlinné, obsažené kromě

Cannabis sativa L. (marihuana), také např. v Cannabis indica, Echinacea purpurea,

Echinacea angustifolia, Echinacea pallida, Acmella oleracea, Helichrysum umbraculige­

rum, R adula marginata. Po stránce interakcí s organismy obratlovců, včetně člověka,

jsou nejprozkoumanější kanabinoidy marihuany, jejíž kultivace byla známa v Číně již

před 6000  lety a  využívání jejího působení na lidský organismus je popisováno od

období 2000  let před Kristem také z  Egypta, Indie, Řecka a  islámského světa. Bez

ohledu na popsané účinky hlavních kanabinoidů marihuany nebylo nic známo o jejich

farmakologických mechanismech. Takové zkoumání mohlo začít až po izolaci čisté

formy psychotropně působícího kanabinoidu delta-9  tetrahydrokanabinolu (THC)

v roce 1964 a určení jeho struktury v roce 1967 v izraelských laboratořích prof. Raphaela

Mechoulama (Mechoulam et al., 2014). Ve stejných laboratořích bylo zahájeno pátrání,

jak jsou popsané účinky THC vyvolávány, a v roce 1988 byla prokázána jejich vazba

na specifická místa organismu – kanabinoidní receptory, které byly začátkem 90. let

klonovány s velkou identitou u potkana i člověka. Český vědec Lumír Hanuš potépřispěl v izraelské laboratoři k dalšímu velmi významnému objevu existenceendogenních ligandů těchto receptorů. Jako první tam izolovali z prasečího mozkuN-arachidonoylethanolamid, nazvaný anandamid podle slovníku sanskrtu: ananda = blaho

(1992). Poté byla postupně potvrzována existence dalších endokanabinoidů: 2-AG

(2-arachidonoyl glycerol), NADA (N-arachidonoyl-dopamin), noladin (2-arachi-

donoyl glyceryl ether), virodhamin (O-arachidonoyl-ethanolamine),ARA-S (N-arachidonoyl serin), zvažovány jsou rovněž v této funkci např. HEA(homo-linolenylethanolamid), DEA (docosatetraenylethanolamid), PEA (palmitoylethanolamid), OEA

(oleoylethanolamid) a pokračuje výzkum farmakologických mechanismů tohotoendokanabinoidního systému, jeho fyziologických a patofyziologických rolí. Je analyzováno

specifické působení endokanabinoidů, fytokanabinoidů a  také nových syntetických

kanabinoidů na dosud identifikovaných podtypech receptorů, z nichž dosudnejprozkoumanější jsou receptory nazvané CB1, CB2, TRPV1 („Transient ReceptorPotential cationt channels; podrodina V, člen 1“, zvaný též „kapsaicinový receptor“ nebo

„vaniloidní receptor 1“) a receptory spřažené s „orphan“Groteiny: GPR 18, GPR55,

BOLEST V OROFACIÁLNÍ OBLASTI BOLEST

9 kapitola

59

9 Bolest v orofaciální oblasti

Jiří Mazánek, Josef Šebek

Úvod

Bolest je fyziologickou reakcí organismu na nežádoucí podnět, je nepříjemným až nesnesitelným smyslovým a  emočním počitkem, který je spojen se skutečným nebo potenciálním poškozením tkání. Bolest má řadu podob, varuje jedince před možným nebezpečím anebo signalizuje existenci patologického procesu.

Vnímání bolesti je komplexním počitkem, který je značně subjektivní a značně indivi - duální. Ve vnímání bolesti kromě složek anatomických, fyziologických, biochemických a farmaceutických hrají významnou roli i faktory psychologické a filozofické, psychologický faktor se projevuje v emocionální sféře. Bolestivá reakce je závislá i na mnoha dalšíchčinitelích, např. na osobnosti jedince, jeho životním prostředí a životních zkušenostech, naetnickém a kulturním zázemí. Bolesti v orofaciální oblasti se vykytují poměrně často, protože tato anatomická oblast je bohatá na volná nervová zakončení (zubní pulpa, periost,periodoncium, svaly a fascie, sliznice ústní dutiny, temporomandibulární kloub, kůže tváře apod.). Patofyziologie bolesti

Z pohledu neurofyziologie lze uvést, že centripetálně jsou bolestivé vzruchy z percepčního pole vedeny až do úrovně zadních rohů míšních dvojím typem nervových vláken:

a) silnějšími myelinizovanými vlákny A-delta (průměr 2–5 mikrometrů, rychlostvedení impulsu 10–20  m/s) – těmito vlákny je vedená ostrá bolest, která se vyznačuje nízkým prvkem dráždivosti a jenom velmi krátkým následujícím výbojem;

b) tenkými nemyelinizovanými vlákny typu C (průměr 2 mikrometry, rychlost vedení vzruchů 0,5–3 m/s) – tato vlákna vedou tupou bolest, která má delší latenci bolestivého počitku, vyšší práh, dlouhý následný efekt, těžší lokalizovatelnost bolestivého podnětu a pálivý nebo penetrující charakter.

Z chemických látek se na vyvolání bolesti podílejí Lewisova „P-látka“ (uvolňuje se při ischemii ze svalu a v určité koncentraci vyvolává bolest, je totožná s ionty draslíku, popř. s  kyselinou mléčnou), dále somatostatin, ATP, VIP, enkefalin, 5-HT, dynorfin a  další látky. Na vyvolání bolesti se zřejmě podílejí i histamin z žírných buněk a serotoninz rozadajících se krevních destiček. Diagnostika

Z pohledu klinického je při řešení problematiky bolesti nejdůležitější fází stanovení

přesné diagnózy. Příčinou chybných diagnóz je zpravidla nesprávné hodnocení údajů

nemocného a výsledků klinického vyšetření. Pečlivá a přesná anamnéza je důležitým


PRINCIPY NEUROMODULAČNÍCH TECHNIK – NEUROPATICKÁ BOLEST BOLEST

10 kapitola

63

10 Principy neuromodulačních

technik – neuropatická bolest

Václav Masopust, Richard Rokyta

Chirurgie neuropatické bolesti – historie

Historie neurochirurgie je spjata s léčbou bolesti od jejího prvopočátku. Neuropatická bolest je neurochirurgii nejbližší. Nejenom že pro strukturálně myslícího chirurga obecně, který hledá lézi systému, je nejlépe pochopitelná, ale zároveň nejvíce vybízí k  nápravě dané poruchy. Některé neuropatické bolesti mohou vzniknout na základě provedeného chirurgického výkonu. Hledání patofyziologických souvislostí tedy může pomoci nejenom nalézt vhodné metody léčby, ale zároveň být podkladem pro preventivní opatření před vznikem léze.

Definice neuropatické bolesti podle Mezinárodní asociace pro studium bolesti (IASP): „pain initiated or caused by a  primary lesion or dysfunction in the nervous system“ (Merskey and Bogduk, 1994).

Tato definice byla zrevidována v roce 2008 a v současnosti dle IASP zní: „pain arising as a direct consequence of a lesion or diseaase affecting the somatosensory system.“

Prvotní entusiasmus v chirurgii bolesti, který vládl při vytváření samostatnýchneurochirurgických pracovišť v  padesátých letech a  přetrvával až do let sedmdesátých, byl následně nahrazen útlumem této subspecializace. Jako příklad aktivity z doby entusiasmu jmenujme alespoň první stimulaci zadních provazců v  Československu (Beneš et al., 1973) a monografii Šourkovu (Šourek, 1981).

V osmdesátých letech postupně začal útlum této oblasti. Příčin bylo mnoho. Jednou z nich byl rozvoj farmakologie, ale také změna přístupu k preskripci opioidníchpreparátů. Dalšími byla invazivita neurochirurgických postupů, které samy o soběpředstavovaly nejenom riziko z hlediska peroperačních a pooperačních komplikací, ale takémožnost trvalé neurologické léze. Největším problémem však bylo, že se ve většině případů jednalo o neurodestruktivní léze, které dřív nebo později vyvolávaly centralizaci bolesti a  zhoršení stavu pacienta. Doba od neurochirurgického výkonu k  centralizaci bolesti byla dána místem vytvořené léze. Proto neurodestruktivní výkony přestaly být doporučovány u  chronické nenádorové bolesti. V  léčbě nádorové bolesti pro tyto výkony, s rozvojem opioidní terapie, také nebylo místo. A z rozsáhlého množstvíneurochirurgických výkonů zůstaly jen zlomky těchto metod, které jsou užívány v léčbě.

Prvním skutečně rekonstrukčním výkonem v léčbě bolesti se stala mikrovaskulárnídekomprese. Následně začaly do neurochirurgie pronikat neuromodulace, které lze vzhledem

PERIFERNÍ NERVOVÁ STIMULACE BOLEST

11 kapitola

71

11 Periferní nervová stimulace

Iv an Vr b a

Historie a mechanismus působení

V  lékařství poprvé využil elektrický proud pro stimulací velkých nervů se vznikem analgezie a anestezie v roce 1859 Althaus. Wall a Sweet zavedli v roce 1965 na podkladě převratné vrátkové teorie Melzacka a Walla elektrodu ke stimulaci periferního nervu pro bolesti u pěti pacientů s posttraumatickými neuralgiemi. Původní elektroda byla ve tvaru manžety a vycházela z tvaru elektrod používaných pro transkutánní elektrickou nervovou stimulaci (TENS). Výsledky s ní byly nejdříve povzbudivé, ale v průběhu léčby se objevily komplikace. Manžetový tvar elektrod vyvolával otoky a zjizvení nervu. Novépatofyziologické poznatky a  použití plochých a  oválných elektrod v  80. letech obnovily zájem o použití periferní nervové stimulace (PNS) a též i opětný rozvoj TENS (Hassenbusch, 1996). Rozšíření použití PNS nastalo zejména v posledním desetiletí.

Efekt PNS se vysvětluje účinkem jak periferního, tak centrálního protibolestivého pů - sobení. Počítá se též s pozitivním vlivem mnoha mediátorů, které při stimulaciprokazatelně vznikají. Přesný mechanismus účinku však zůstává stále ne přesně poznanýa vysvětlený. Indikace výběru nemocných k PNS

Indikace k výběru se v zásadě neliší od všeobecných podmínek pro neurostimulační (neuromodulační) léčbu (Vrba a Kozák, 2002). Navíc zde má určitou výpovědní hodnotu, i když ne všemi studiemi potvrzenou, účinná analgetická blokáda postiženého perifer - ního nervu místním anestetikem nebo působením TENS.

PNS se nabízí jako léčebný přístup ve stavech poškození nervu či nervových plexů, jestliže pacientovy obtíže jsou lokalizovány zejména nebo plně v distribuci danéhoperiferního nervu či pleteně (Hassenbusch, 1996). Hlavními indikacemi k použití PNS jsou neuropatické bolesti, např. komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS), zejména II. typu, částečná avulze plexu, neuropatie na podkladě chronických úžinových syndromů (entrapment nervu), následky pooperačních a dalších traumat. V poslední době se indikace rozšířily o jinak nezvládnutelné bolesti v oblasti dolních zad, sakrální oblasti či bolesti hlavy. Podobně jako při použití stimulační terapie v míše musí být k úspěšné stimulaci nutné zachování alespoň částečné nervové vodivosti. Proto je potřebnédostatečně kvalitní a  validní senzorické otestování postižené oblasti, např. pomocí elektromyografie (EMG) či somatosenzorických evokovaných potenciálů (SSEP) a  zjištění přesné etiologie a úrovně nervového poškození. Souhrnně lze konstatovat, že dobrých výsledků PNS může být dosaženo za těchto předpokladů (Vrba a Kozák, 2002):

MÍŠNÍ STIMULACE (SPINAL CORD STIMULATION) BOLEST

kapitola

78

12

12 Míšní stimulace

(Spinal Cord Stimulation)

Jiří Kozák

Úvod

Spinal Cord Stimulation (SCS) patří mezi instrumentální neuromodulační metody, které zajišťují nedestruktivní a reverzibilní přístup k léčbě velmi silných, jinakneovlivnitelných chronických bolestí s využitím elektrického proudu.

SCS elektrody se zavádějí epidurálně ve všech míšních etážích, v krční, hrudníi bederní oblasti dle lokalizace bolestí. Klasickou indikací pro SCS je neuropatická bolest u FBSS (Failed Back Surgery Syndrome). U FBSS je zaváděna jedna nebo dvě elektrody do dolních segmentů Th páteře, elektroda do krční oblasti je indikována u  závažných chronických bolestí v oblasti horních končetin a krku, méně pro bolesti hlavy. V horní oblasti hrudní páteře se implantace SCS provádí nejčastěji u neztišitelných stenokardií. Z hlediska indikací je možné použití neurostimulace u více typů bolesti, nejenu neuroatické, ale i u viscerální bolesti a funkčních poruch.

Neurostimulace znamená ovlivnění přenosu bolesti stimulací nervových tkání čistruktur definovaným elektrickým proudem. Je využívána nízkonapěťová elektrická stimulace nervů, mozku a zvláště dorzálních míšních provazců (SCS), kde se blokuje přenosnervových signálů bolesti do mozku. Odhaduje se, že v současné době jsou neurostimulační zařízení zaváděna 15 000–18 000 pacientům ročně, z toho je asi 5000–6000 implantací v Evropě, a všeobecně se nejvíce používají stimulace zadních provazců míšních (SCS). Metoda vyžaduje vysoké náklady, a proto rozhodnutí o implantaci je prováděno zapřísných výběrových kritérií. SCS se používá u chronických bolestivých stavů nenádorového původu, jen výjimečně se tyto metody provádějí u onkologických diagnóz.

V současné době jsou neuromodulační metody velmi rozšířené a celosvětově počet neurostimulačních výkonů narůstá. Při použití neuromodulačních metod je průměrná úleva od bolesti o 50–70 % u 80 % zaimplantovaných nemocných (Kozák et al., 2012).

Neuromodulace nabízejí alternativu v  léčbě těch případů, kde méně invazivní terapie nejsou účinné nebo jsou zatíženy nezvládnutelnými vedlejšími účinky,kauzální terapie není možná a nejsou indikované neurodestruktivní výkony. Proúspěšnou léčbu neuromodulačními technikami je podstatné, aby byla stanovena přesná diagnóza, zjištěna etiologie chronické bolesti a  určen její typ. Neuropatický typ bolesti lépe odpovídá na léčbu neurostimulačními technikami než bolesti nociceptivní (Kozák et al., 2012).

HLUBOKÁ MOZKOVÁ STIMULACE U NEZTIŠITELNÉ BOLESTI BOLEST

kapitola

86

13

13 Hluboká mozková stimulace

u neztišitelné bolesti

Dušan Urgošík

Úvod

Hluboká mozková stimulace (deep brain stimulation/DBS) je metodou stereotaktické

neurochirurgie používanou pro léčbu funkčních neurologických onemocnění, při které

se používá chronická elektrická stimulace v hlubokých mozkových strukturách pomocí

stereotakticky zavedených intracerebrálních permanentních elektrod a neurostimulátoru

(obr. 1). Cílem léčby pomocí DBS je především okruh chorob shrnutých pod pojem

extrapyramidové poruchy pohybu (movement disorders) – Parkinsonova nemoc (PN),

esenciální tremor (ET) a generalizované dystonie. Méně často je DBS používána i u léčby

neztišitelné bolesti (intractable pain).

Vznik a rozvoj DBS byl a je těsně spojen s rozvojem samotné stereotaktické neuro -

chirurgie. Stereotaxe z řecko-latinského stereo (trojrozměrný) a tact (dotek) jeneurochirurgická disciplína, při které je možnéz minimálního přístupu bez přímé zrakové kontroly

zasáhnout libovolnou oblast mozku a  tím provést léčebný zákrok. Tomu ovšem předcházízaměření vybraného cíle. Zaměření probíhá pomocí speciálního stereotaktického rámu (obr. 2)

a adekvátních zobrazovacích vyšetření. Pokud se

nebudeme zabývat experimenty na zvířatech,

můžeme za vznik humánní stereotaktickéneurochirurgie považovat sestrojení stereotaktického

přístroje „stereoencefalotomu“ Spiegelema Wycisem v  roce 1946

(Spiegel et al., 1947). Je pak

následovaly další, již zdokonalené systémy,

a aniž bychom si činili nárok na úplný výčet, byly

spojeny se jmény Leksella, Talairacha, Guiota,

Riecherta a Mundingera. U nás jsou začátkystereotaxe reprezentované Vladykou

(Vladyka,

1960) s Kuncem a Nádvorníkem. Prostereotaktickou neurochirurgii byly neméně důležitéi výběry cílů – nervových struktur, které je třeba Obr. 1  – Implantovaný systém pro hlubokou mozkovou stimulaci se za­ vedenou intracerebrální elektrodou, spojovacími kabílky a  neurostimulá­ torem.

TENS, RTMS A TDCS NEINVAZIVNÍ STIMULACE MOZKU

V LÉČBĚ CHRONICKÉ BOLESTI BOLEST

kapitola

94

14

14 TENS, rTMS a tDCS

neinvazivní stimulace mozku

v léčbě chronické bolesti

Jitka Fricová

Úvod

TENS (transkutánní elektrická nervová stimulace), rTMS (repetitivní transkraniální magnetická stimulace) a tDCS (transkraniální stimulace stejnosměrným proudem)patří mezi neintervenční stimulační metody používané v algeziologii. TENS je jednoduchá a  poměrně málo využívaná metoda, která má několik možných mechanismů účinku úlevy od bolesti. Hypotézy popisují účinky na senzitivní nervy, aktivaci endogenního opioidního systému, stimulaci uvolňování enkefalinů a endorfinů. Od roku 2000 se začala více využívat repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) pro různéneurologické poruchy včetně léčby chronických bolestivých stavů. rTMS je neinvazivnímetoda, která nemá téměř žádné nežádoucí účinky. V USA byla v roce 2008 stimulace rTMS levého dorzolaterálního prefrontálního kortexu schválena pro léčbu deprese. Navýsledném efektu se podílejí různé mechanismy včetně změn připomínajících synaptickéexerimentální dlouhodobé deprese (LTD-long term depression) a  dlouhodobé poten - ciační mechanismy (LTP-long term potentiation), stejně jako změny v  neuronální vzrušivosti, aktivace zpětnovazebních smyček nebo pulsy aktivovaná metaplasticita. Mezi další neinvazivní a  jednoduché neurostimulační techniky patří tDCS (transkraniální stimulace stejnosměrným proudem), která používá systém katody a anody, která sepřiloží na hlavu a nízkým proudem se stimuluje přímo na povrchu lebky. Jedná seo transkraniálně aplikovaný stejnosměrný proud. Anodová stimulace zvyšuje kortikálnívzrušivost, zatímco katodová stimulace ji snižuje. tDCS je slibnou metodou v léčbě chronické bolesti, která je cenově dostupná a jednoduchá na použití. TENS (transkutánní nervová elektrická stimulace)

TENS je jednoduchá a poměrně málo využívaná metoda, která má několikpravděpodobných mechanismů účinku úlevy od bolesti. Hypotézy zahrnují účinky na senzitivní nervy, aktivaci endogenního opioidního systému, stimulaci a  uvolňování enkefalinů a endorfinů. TENS zvyšuje průtok krve v ošetřených oblastech. U TENS se stimulační elektrody přikládají na kůži a  periferní nervový systém je stimulován nepřímo. Proto

KDYŽ BOLÍ JÁTRA BOLEST

15 kapitola

99

15 Když bolí játra

Petr Popov

Úvod

Užívání alkoholu je celosvětově třetím nejrizikovějším faktorem z hlediskapředčasných úmrtí a zdravotních postižení a Zpráva WHO o alkoholu (WHO, 2011) je dává do

přímé souvislosti se 4 % všech úmrtí. Česká republika patří dlouhodobě mezi zeměs nejvyšší spotřebou alkoholu v Evropě i ve světě (obr. 1). Na každého člověka staršího 15 let

vychází v ČR celková průměrná roční spotřeba po započtení alkoholických nápojů,pocházejících z nelegálních zdrojů, 16,45 litru čistého alkoholu.

Alkoholické onemocnění jater a bolest

Alkohol je v příčinném vztahu u řady vážných onemocnění, např. u jaterní cirhózy

a relativní rizika jsou při tom přímo úměrná množství konzumovaného alkoholu (Rehm

et al., 2010; obr. 2). V roce 2012 bylo podle údajů ÚZIS v ČR pro alkoholické onemocnění

jater (K70) a pro fibrózu a cirhózu jater (K74) hospitalizováno 6043 pacientů a zemřelo

1866 osob. Více než 50 % případů jaterní cirhózy v ČR je způsobeno nemírnoukonzumací alkoholických nápojů. Jaterní cirhóza může dlouho probíhat bez příznaků, oblíbený

20

18

16

14

12

10

8

6

4

197019721974197619781980198219841986198819901992199419961998200020022004200620082010

Itálie

Německo

Španělsko

Velká Británie

Polsko

Česká republika

Obr. 1 – Spotřeba alkoholu v litrech.


SPECIFIKA BOLESTI U DĚTÍ BOLEST

kapitola

108

16

16 Specifika bolesti u dětí

Zuzana Urbanová

Bolest má mnoho definic: „Bolest je nepříjemný smyslový a citový prožitek spojený se skutečným nebo hrozícím poškozením tkání“, „Bolest je to, co říká pacient, a existuje vždy, když to pacient tvrdí“, „Bolest je spojení obranné reakce a vlastní zkušenosti s utr - pením“. Bolest v  dětském věku byla donedávna velmi podceňovaná. Teprve koncem sedmdesátých let minulého století se objevují publikace upozorňující na tutoproblematiku. Bylo to zřejmě proto, že bolest je velmi subjektivní vjem, dá se velmi těžkopostihnout objektivními ukazateli a u dětí, které nemají dostatek zkušeností, ani prostředků k vyjádření pocitů, se informace o charakteru bolesti dovídáme zprostředkovaně přes rodiče. Tradovaly se mýty, že malé děti nevnímají bolest, že si ji nepamatují a že dítě není schopno podat diagnosticky využitelnou informaci o bolesti. Přitom děti cítí bolest stejně jako dospělí, i když mají nezralé fyziologické mechanismy k potlačení bolesti. Nevýhodou pro zvládání bolesti u dětí na rozdíl od dospělosti je také to, že dítě je k lékaři přiváděno často proti své vůli, není schopno odhadnout příčinu bolesti a má obtíže vyjádřit kvalitu a časový průběh bolesti. V současné době máme v pediatrii zcela jiný přístup k hodnocení a léčbě bolesti u dětí, i když v praxi vidíme, že ne všechna pracoviště se důsledně touto problematikou zabývají. Stále některé děti trpí bolestí, která není včas rozpoznánaa léčena. Příčiny nedostatečné léčby bolesti u dětí

Informovanost zdravotníků o vnímání, projevech a léčbě bolesti není dostatečná. Je také omezená schopnost malých dětí vyjádřit bolest slovy a  děti mají i  psychologické zábrany o bolesti hovořit a dožadovat se důsledně léčby. Setkáváme i s mnoha předsudky o bolesti v dětství. Říká se, že dětský nervový systém je nezralý, že čím je dítě menší, tím méně vnímá bolest a že indikátory jsou jen laboratorní ukazatele. Že dítě si bolestnepamatuje a není schopno podat informaci o své bolesti. Že je zbytečné na bolest dítěpřiravovat. Při léčbě že dítě metabolizuje analgetika jinak než dospělý, a  proto je u  něj velké riziko drogové závislosti. Dalším předsudkem je, že dítě není schopno rozhodovat o tlumení bolesti, přitom kontrolovaná analgezie se používá od 5 let. Specifika bolesti v jednotlivých věkových obdobích Bolest u novorozenců a kojenců

V  druhém trimestru těhotenství je fetus vybaven anatomickými neurochemickými mechanismy umožňujícími cítit bolest. I nedonošení vnímají bolest a reagují na ni hor - monálně metabolickými a kardiorespiračními změnami. Od 6 měsíců je vytvořena paměť

NEUROPATICKÁ KOMPONENTA BOLESTÍ ZAD BOLEST

17 kapitola

115

17 Neuropatická komponenta

bolestí zad

Josef Bednařík

Význam problematiky, epidemiologie

Bolesti zad jsou snad nejčastější klinický syndrom vůbec – celoživotní prevalence je odhadována na > 70 % a momentální prevalence 30 %. Současně jsou bolesti zadpravděodobně nejčastějším klinickým syndromem s  neuropatickou bolestí (Berger et al., 2004). Asi u pětiny nemocných s bolestmi zad se na bolesti podílí neuropatickákomponenta a může tak postihovat až 6 % populace (Freynhagen et al, 2006a; Freynhagen a Baron, 2009; Schmidt et al., 2008; Wenig et al., 2009).

Chronické bolesti zad, kde je častá neuropatická komponenta, jsou spojenys významnými komorbiditami (úzkost, deprese, poruchy spánku) a  významně zhoršují kvalitu života. Diagnostika neuropatické komponenty bolestí zad je svízelná a je důvodem faktu, že je silně poddiagnostikována, což vede k suboptimální léčbě!

Náklady na léčbu bolestí zad s  neuropatickou komponentou jsou o  50 % vyšší než léčba průměrného pacienta s bolestí zad a o 70 % vyšší než léčba pacienta bezneuropatické komponenty. Patofyziologie neuropatické komponenty bolestí zad

Bolesti zad představují prototyp smíšené bolesti s podílem neuropatické a nociceptivní komponenty („mixed pain“). Patofyziologie neuropatické bolesti je komplexní a na jejím vzniku se mohou podílet rozdílné mechanismy. Typickým představitelem vertebrogenní neuropatické bolesti jsou radikulární syndromy. Neuropatická bolest u komprese kořene může být způsobena mechanickou kompresí kořene nejčastěji výhřezem disku nebo osteofytem (mechanická neuropatická kořenová bolest), ale také efektem zánětlivých mediátorů (cytokinů a chemokinů), které se uvolňují z degenerovaného disku (zánětlivá neuropatická kořenová bolest – viz obr. 1). Tyto zánětlivé mediátory mohou postihnout nejen komprimovaný kořen, ale i kořeny sousední. Opakovaná mechanická a chemická iritace může vyvolat  synergickou produkci mediátorů zánětu (prostaglandinu E2), vzniká  senzitizace na úrovni kořene a  sekundárně senzitivních míšních neuronů, což způsobí chronifikaci neuropatické bolesti.

Otázkou je, zda neuropatická komponenta je přítomna i u bolestí s atypickou iradiací

(pseudoradikulární syndromy), případně s čistě lokalizovanou bolestí, což jsoudominující klinické typy bolestí zad. U  pseudoradikulární bolesti či syndromu vzniká bolest


BOLEST V HEMATOLOGII BOLEST

122

18 Bolest v hematologii

Pavel Klener

Klinická hematologie patří mezi disciplíny, ve kterých problematika bolesti a jejíterapie nepatří mezi priority, nicméně existuje řada situací, kde algický syndrom provází

základní hematologické onemocnění a kde se musí hematolog na prevenci a léčběalgického syndromu podílet. Všimněme si, jakými bolestivými symptomy mohou býtprovázena některá hematologická onemocnění.

Bolest při poruchách červené složky

Anémie

Pokles hemoglobinu a počtu červených krvinek a snížená saturace arteriální krve kys -

líkem se může u nemocných s ischemickou chorobou srdeční projevit ischemií myokardu

s bolestí na hrudi. Korekce anémie je v těchto případech nutným doplňkemkardiologické léčby. U hemolytické anémie se může objevit bolest břicha ve formě biliární koliky

vznikající na podkladě hyperbilirubinémie. Vzácně, při splenomegalii, může vzniknout

infarkt sleziny, s bolestí v levém podžebří propagující se do levého ramene. Bolesti břicha

mohou provázet také paroxysmální noční hemoglobinurii.

Polycytémie

Kromě charakteristické symptomatologie může být relativně častým příznakem bolest

hlavy.

Bolest u myeloproliferačních onemocnění

Myeloproliferační onemocnění charakterizovaná zvýšenou myeloidní krvetvorbou se

mohou projevit bolestmi v kostech, popisovaných zejména u akutní myeloidní leukémie.

U jiných myeloproliferací, jako je chronická myeloidní leukémie nebo primárnímyelofibróza, působí bolest břicha tlak narůstající splenomegalie. Po intenzivní léčběmyeloroliferačních onemocnění bez nedostatečné profylaxe hyperurikémie nemusí býtvzácností ani renální kolika.

Bolest u lymfoproliferačních onemocnění

Lymfoproliferační onemocnění tvoři značně různorodou skupinu klinických jednotek

se značně pestrou symptomatologií. Bolest hlavy bývá projevem infiltrace mening

u akutní lymfoblastické leukémie nebo u nehodgkinských lymfomů. Bolesti břicha působí

nejčastěji zvětšená slezina, která může dosahovat extrémní velikosti u chronickélymfatické leukémie a vlasatobuněčné leukémie. Méně výrazná je splenomegalie u Hodgkinova

kapitola18

ÚČINNÝ

V LÉČBĚ

PRŮLOMOVÉ

BOLESTI

VÁŠ PARTNER V LÉČBĚ BOLESTI

ZKRÁCENÁ INFORMACE O LÉČIVÉM PŘÍPRAVKU INSTANYL

NÁZEV PŘÍPRAVKU: Instanyl 50 mikrogramů/v jedné dávce, Instanyl 100 mikrogramů/v jedné dávce, Instanyl 200 mikrogramů/v jedné dávce. LÉKOVÁ FORMA: Nosní sprej, čirý, bezbarvý roztok.

SLOŽENÍ: Jeden ml roztoku obsahuje fentanyli citras a odpovídá fentanylum 500 mikrogramů, 1000 mikrogramů nebo 2000 mikrogramů. Jedna dávka (100 mikrolitrů obsahuje fentanylum 50mikrogramů, 100 mikrogramů nebo 200 mikrogramů). TERAPEUTICKÉ INDIKACE: Instanyl je určen pro dospělé pacienty k léčbě průlomové bolesti, kteří jsou již současně léčeni opioidy z důvodu chronické

nádorové bolesti. Průlomová bolest je charakterizována jako přechodné zesílení stávající bolesti, které se může objevit na podkladě jinak kontrolovaného perzistujícího bolestivého stavu. Dále je určen

pacientům, kteří jsou již léčeni opioidy a již užívají morfin nejméně 60 mg denně perorálně, nebo fentanyl nejméně 25 mikrogramů za hodinu transdermálně nebo oxycodein nejméně 30 mg denně

nebo hydromorfon 8 mg perorálně denně nebo equianalgetickou dávku jiného opioidu po dobu jednoho týdne a déle. DÁVKOVÁNÍ A ZPŮSOB PODÁNÍ: Instanyl je určen k nosnímu podání. Léčba

by měla být zahájena a vedena pod dohledem lékaře, který má zkušenosti s léčbou opioidy u pacientů s karcinomem. Lékař musí mít na paměti možnost zneužití fentanylu. Dávka přípravku by měla

být individuálně titrována pro každého pacienta, aby bylo úspěšně dosaženo dostatečné analgézie a s výskytem takových nežádoucích účinků, které jsou ještě v toleranci pacienta. Pacient musí být

pečlivě sledován v průběhu titrace dávky. Titrace dávky: Počáteční dávka by měla být jedna dávka 50 mikrogramů do jednoho nosního průduchu, postupně lze zvyšovat dávku podle potřeby v rozsahu

dostupných dávek (50, 100 a 200 mikrogramů). Jestliže není dosaženo dostatečné úlevy od bolesti, stejná dávka může být aplikována nejdříve po 10 minutách od předešlé aplikace. Každý postup

titrace (síla dávky) má být hodnocen v průběhu několika epizod bolesti. Udržovací léčba: Je-li titrací dosaženo dostatečné léčebné dávky, pacient užívá tuto dávku i při dalších epizodách průlomové

bolesti. Přerušení léčby: Léčba přípravkem Instanyl má být ihned přerušena, jestliže pacient neudává další výskyt epizod průlomové bolesti. KONTRAINDIKACE: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo

na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku. Použití u pacientiů bez udržovací léčby opioidy, proto zde existuje zvýšené riziko respirační deprese. Závažná respirační deprese nebo závažnéobstrukční onemocnění plic. Léčba jiné akutní bolesti než bolesti průlomové. Předchozí radioterapie obličeje. Opakované epizody epistaxe. ZVLÁŠTNÍ UPOZORNĚNÍ: Podání fentanylu může u některýchpacientů vyvolat klinicky významnou respirační depresi, pacient proto musí být sledován. U pacientů s CHOPN může fentanyl vyvolat více nežádoucích účinků. Fentanyl může vyvolat bradykardii, proto

by měl být používán s opatrností u pacientů s předchozími nebo stávajícími bradyarytmiemi. Opatrnost se doporučuje při současném podání přípravku Instanyl s léčivými přípravky, které ovlivňují

serotonergní neurotransmiterové systémy. V případě podezření na serotoninový syndrom je nutno ukončit léčbu přípravkem Instanyl. Po opakovaném podání se může vyvinout tolerance a fyzická

a/nebo psychická závislost. Výskyt abstinenčních příznaků může být významně ovlivněn použitím opioidních antagonistů (např. naxolon), nebo smíšených opioidních agonistů/antagonistů např.

pentazocin, butorfanol, buprenorfin, nalbufin). NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY: Při použití přípravku Instanyl je třeba očekávat typické nežádoucí účinky charakteristické pro opioidy. Většina z nich obvykle

ustane nebo se zmírní při kontinuálním používání přípravku. Mezi nejzávažnější nežádoucí účinky patří útlum dýchání (který může vést až k apnoi či zástavě dechu), dekompenzace oběhu, hypotenze

a šok. Všichni pacienti musí být pečlivě sledováni z hlediska výskytu těchto nežádoucích účinků. Časté: spavost, závratě, bolest hlavy, zčervenání, návaly horka, podráždění v hrdle, nevolnost, zvracení,

hyperhidróza. Po transmukozním podání fentanylu byly pozorovány abstinenční příznaky z vysazení opioidů.* Ostatní viz SPC. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí

účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků účinků na adrese: Státní ústav pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10 nebo na webových stránkách: www.sukl.cz/

nahlasit-nezadouci-ucinek. PŘEDÁVKOVÁNÍ: Očekává se, že symptomy předávkování fentanylem budou odpovídat zesíleným farmakologickým účinkům fentanylu, např. letargie, koma a těžký

útlum dýchání. INTERAKCE: Souběžné podávání fentanylu se serotonergní látkou, jako je inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu

(SNRI) nebo inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), může zvýšit riziko serotoninového syndromu. Instanyl by neměl byt používán u pacientů, kteří v průběhu předchozích 14 dnů užívali inhibitory

monoaminooxidázy (MAO). Při podávání opioidních analgetik bylo zaznamenáno závažné a nepředvídatelné zesílení účinku inhibitorů MAO. Současné používání Instanylu se silnými inhibitoryCY>P3A4 (např. ritonavir, ketokonazol, itrakonazol, troleandomycin,klarithromycin a nelfinavir) nebo středně silnými inhibitory CYP3A4 (např. amprenavir, aprepitant, diltiazem, erytromycin, flukonazol,

fosamprenavir a verapamil) může vyvolat závažné nežádoucí reakce včetně fatálního respiračního útlumu. Účinnost přípravku Instanyl může být snížena současným podáváním oxymetazolinu.

Současné používání nosních dekongestantů se nedoporučuje. Současné podávání jiných látek tlumících centrální nervový systém včetně opioidů, sedativ či hypnotik, celkových anestetik, fenotiazinů,

sedativ, myorelaxancii, antihistaminik se sedativním účinkem a alkoholu může vyvolat zesílení těchto účinků. Nedoporučuje se současné podávání smíšených agonistů/antagonistů opioidů (např.

buprenorfin, nalbufin, pentazocin). TĚHOTENSTVÍ A KOJENÍ: Instanyl by neměl být během těhotenství podáván, pokud to není nezbytně nutné. Nedoporučuje se podávat fentanyl během průběhu

porodu a vybavení plodu (včetně císařského řezu). Kojící ženy by neměly fentanyl používat a kojení by neměly znovu zahájit dříve než 5 dní po posledním podání fentanylu.* DOBA POUŽITELNOSTI:

Instanyl 50 mikrogramů – 3 roky, Instanyl 100 mikrogramů – 3,5 roku, Instanyl 200 mikrogramů – 4 roky. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO UCHOVÁVÁNÍ: Uchovávejte při teplotě do 30 °C. Chraňte před

mrazem. Uchovávejte lahvičku ve vzpřímené poloze. DRUH OBALU A VELIKOST BALENÍ: Lahvička s dávkovacím zařízením a ochranným krytem uložena v pouzdře s dětským bezpečnostnímuzávěrem. ZVLÁŠTNÍ OPATŘENÍ PRO LIKVIDACI: Z důvodu možného zneužití fentanylu a možného zbytku roztoku, používaný i nepoužívaný roztok v nosním spreji musí být vždy znovu uložen v pouzdře

s dětským bezpečnostním uzávěrem a musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky nebo vrácen do lékárny. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI: Takeda Pharma A/S, Dybendal Alle 10,

DK-2630 Taastrup, Dánsko. REGISTRAČNÍ ČÍSLA: EU/1/09/531/001-003, EU/1/09/531/004-006, EU/1/09/531/007-009. DATUM REVIZE TEXTU: 5. 3. 2015.

Přípravek Instanyl je vázán na lékařský předpis s modrým pruhem. Přípravek je hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Před předepsáním se seznamte s úplným zněním Souhrnu

údajů o přípravku.

*Všimněte si prosím změny v informacích o léčivém přípravku.

Takeda Pharmaceuticals Czech Republic s.r.o.

Škrétova 490/12, 120 00 Praha 2, Česká republika, Tel.: +420 234 722 722, Fax: +420 234 722 733, www.takeda.cz MCO/FENN/1504/0001


BOLEST A EMOCE V DIABETOLOGICKÉ AMBULANCI BOLEST

19 kapitola

125

19 Bolest a emoce

v diabetologické ambulanci

Silvie Lacigová

Souhrn

Cílem sdělení je prezentovat dvě diametrálně odlišné situace z diabetologickéambulance. První část kapitoly je věnovaná typické chronické neuropatické bolesti, kterou se může projevit diabetická neuropatie. Bolest postihuje nejčastěji dolní končetiny. Léčba bolesti je i při kombinaci doporučených preparátů až ve 30 % neúspěšná. Můževyvolat deprese a významně zhoršuje kvalitu živo



       
Knihkupectví Knihy.ABZ.cz - online prodej | ABZ Knihy, a.s.
ABZ knihy, a.s.
 
 
 

Knihy.ABZ.cz - knihkupectví online -  © 2004-2018 - ABZ ABZ knihy, a.s. TOPlist